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OriginalPaper
A tomada de decisão participativa melhora
o autocuidado da hipertensão
Comportamentos e resultados?
Alex H. Cho, MD;1,2 Corrine I. Voils, PhD;1 William S. Yancy Jr, MD, MHS;1,2
Eugene Z. Oddone, MD, MHS;1,2,3 Hayden B. Bosworth, PhD1,2,3,4
Este estudo examinou as percepções dos pacientes sobre o
estilo de tomada de decisão participativa (PDM) de seus
provedores e os comportamentos e resultados de autocuidado
da hipertensão. Quinhentos e cinquenta e quatro veteranos com
hipertensão inscritos no Estudo de Veteranos para Melhorar o
Controle da Hipertensão avaliaram os estilos de PDM
dos provedores usando um instrumento validado de 3 itens.
Os comportamentos avaliados incluíram a presença de
monitor de pressão arterial domiciliar, frequência de
monitoramento e adesão autorreferida à medicação anti-
hipertensiva. No geral, os veteranos com hipertensão
classificaram os prestadores como altamente participativos. Nas
análises ajustadas, uma pontuação mais baixa no PDM foi
associada à diminuição das chances de ter um monitor
doméstico (razão de chances, 0,90 por decréscimo de 10
pontos na pontuação do PDM; intervalo de confiança de 95%,
0,83–0,98), mas não à frequência de monitoramento,
adesão ou controle da pressão arterial. O envolvimento dos
pacientes pelos profissionais de saúde na tomada de decisões, refletido nas
tomada
classificações
Do Centro de Pesquisa de Serviços de Saúde em Atenção
Primária, Veterans Affairs Medical Center Durham;1 e da Divisão
de Medicina Interna Geral, Departamento de Medicina,2 do
Centro para Envelhecimento e Desenvolvimento Humano,3 e do
Departamento de Psiquiatria e Ciências do Comportamento,4
Universidade Duke, Durham, Carolina do Norte
Endereço para correspondência: Alex
H. Cho, MD,
Centro de Pesquisa de Serviços de Saúde em Atenção Primária, Veterans
Affairs Medical Center Durham,
508 Fulton Street (152), Durham, Carolina do Norte 27705
E-mail: alex.cho@duke.edu
Artigo recebido em 2 de janeiro de 2007;
revisado em 15 de fevereiro de 2007;
aceito em 1º de março de 2007
www.lejacq.com
330 A REVISTA DE HIPERTENSÃO CLÍNICA
O Journal of Clinical Hypertension® (ISSN 1524-6175) é publicado mensalmente pela Le Jacq, uma marca da Blackwell Publishing, localizada em Three Enterprise Drive, Suite 401, Shelton, CT 06484. Copyright ©2007 de Le Jacq . Todos os direitos reservados.
Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida ou transmitida de qualquer forma ou por qualquer meio, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou qualquer sistema de armazenamento e recuperação de informações, sem permissão por
escrito dos editores. As opiniões e ideias expressas nesta publicação são de responsabilidade dos autores e não refletem necessariamente as dos Editores ou da Editora. Para cópias acima de 25 ou para fins comerciais, entre em contato com Karen Hurwitch
em KHurwitch@bos.blackwellpublishing.com ou 781-388-8470.
pode ser importante para garantir a participação dos
pacientes nos seus próprios cuidados, mas por si só este factor
parece insuficiente. Não foi observada relação entre o escore
do PDM e o controle da pressão arterial. (J Clin Hypertens.
2007;9:330–336) ©2007 Le Jacq
Nos Estados Unidos,
diagnóstico primárioa comumente
hipertensão codificado
é a doençapara
maisuma visita ao
consultório, afetando mais de 60 milhões de americanos.1,2
As consequências da hipertensão não controlada estão bem
documentadas e incluem risco aumentado de infarto do miocárdio,
insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e doença renal.
No entanto, o controlo da pressão arterial elevada ainda está
abaixo dos 40% a nível nacional, muito menos do que a meta de
50% da Pessoas Saudáveis para 2010.3
A tomada de decisão participativa (PDM), também conhecida
como tomada de decisão partilhada, refere-se a um estilo de
de decisões
do estilo
sobrePDM,
cuidados de saúde centrado no
paciente, no qual os prestadores apresentam aos pacientes as
melhores evidências disponíveis; considerar explicitamente os
valores, objetivos e capacidades dos próprios pacientes; oferecer
opções; e negociar com os pacientes para chegar a planos de
tratamento mutuamente acordados.4 Demonstrou-se que ter um
maior grau de PDM na relação paciente-provedor melhora os
resultados relacionados à saúde em uma série de doenças
crônicas, incluindo hipertensão.5– 10 Em um estudo no qual foi
solicitado aos pacientes hipertensos que classificassem o nível
de PDM que ocorreu em uma determinada consulta, pontuações
mais altas de PDM foram correlacionadas com pressões arteriais
mais baixas na próxima consulta de acompanhamento.10
Não se sabe exatamente como o estilo PDM melhora os
resultados das doenças crónicas.11 Envolver os pacientes nos
seus próprios cuidados pode torná-los mais vigilantes sobre a
sua saúde e potencialmente melhorar a adesão aos medicamentos
e outros cuidados pessoais.
ID: 6489
VOL. 9 NÃO. 5 DE MAIO DE 2007
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4.017 pacientes identificados

2000 Selecionado aleatoriamente

para inscrição no estudo

1179 Carta de estudo recebida 87 Excluído 734 Elegível, mas não

por correio necessário para estudar

816 Contactado por 363 Não foi possível entrar em contato

telefone ou pessoalmente

588 inscritos 190 Recusado 38 Excluído

554 Concluído 34 Não

Instrumento PDM completou

Figura. Inscrição no Estudo de Veteranos para Melhorar o Controle da Hipertensão (V-STITCH). PDM indica
tomada de decisão participativa.
comportamentais.12 O objetivo deste estudo foi explorar a relação associado ao melhor controle da pressão arterial.13,14 Também
entre o estilo de PDM do provedor e a participação real dos examinamos se os escores do PDM estavam relacionados ao
pacientes no cuidado de doenças crônicas, identificando possíveis controle da pressão arterial no início do estudo.
conexões entre as classificações globais de PDM dos provedores Até onde sabemos, este estudo é o primeiro a examinar a
pelos pacientes e as práticas específicas dos pacientes na relação entre o PDM do provedor e a hipertensão entre veteranos
hipertensão. que recebem cuidados no sistema de saúde VA. Os veteranos
No início de um ensaio em andamento de uma intervenção representam uma população importante nos Estados Unidos para
multifacetada para melhorar os resultados da hipertensão no estudar os efeitos das relações paciente-provedor porque potenciais
Departamento de Assuntos de Veteranos (VA) dos EUA fatores de confusão relacionados ao acesso desigual aos cuidados
Veterans Health Administration, os participantes foram convidados e à falta de cobertura para medicamentos e equipamentos são
a avaliar os seus prestadores de cuidados primários em termos de grandemente atenuados.15
estilo PDM. Eles também foram questionados sobre uma série de
comportamentos relevantes para a hipertensão, incluindo se tinham
monitores de pressão arterial em casa, com que frequência usavam MÉTODOS
esses monitores e se aderiam aos regimes de medicação anti- Design de estudo
hipertensiva prescritos. Em seguida, testamos as associações Os dados para este estudo transversal foram obtidos do Estudo
entre as classificações de PDM dos participantes e esses dos Veteranos para Melhorar o Controle da Hipertensão (V-
comportamentos, que por si só podem ser STITCH), um ensaio clínico randomizado de 4 anos de uma
intervenção de serviços de saúde para

VOL. 9 NÃO. 5 DE MAIO DE 2007 A REVISTA DE HIPERTENSÃO CLÍNICA 331

O Journal of Clinical Hypertension® (ISSN 1524-6175) é publicado mensalmente pela Le Jacq, uma marca da Blackwell Publishing, localizada em Three Enterprise Drive, Suite 401, Shelton, CT 06484. Copyright ©2007 por Le Jacq . Todos os direitos reservados.
Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida ou transmitida de qualquer forma ou por qualquer meio, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou qualquer sistema de armazenamento e recuperação de informações, sem permissão por
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Tabela I. Características Gerais da Amostra V-STITCH

Participantes, não. 554

Idade média, (DP), y 63,1 (11,2)

Masculino, 98

% Raça, %
Branco 57
Não branco 43

Casado, % 68

Pontuação média do REALM* 58

Alguma faculdade, % 51

Diabetes, % 36

pressão arterial média de 12 meses antes do estudo, (DP), mm Hg†

Média sistólica 140,6 (14,7)

Média diastólica 76,9 (9,9)

Ter monitor de pressão arterial domiciliar, % 60

Frequência de monitoramento domiciliar, %

Diário 14

Semanalmente
26

Por mês 10

Não tenho monitor/não sei/sem resposta 50

Aderente a medicamentos anti-hipertensivos, %‡ 65

Pressão arterial basal, (DP), mm Hg §

Média sistólica 138,0 (17,6)

Média diastólica 75,6 (11,3)

Pressão arterial “fora de controle”, %|| 55

Pontuação PDM

Média (DP) 85,4 (20,7)

Mediana 96,3

V-STITCH indica Estudo de Veteranos para Melhorar o Controle da Hipertensão; REALM, Estimativa Rápida de Alfabetização de Adultos em Medicina; e PDM,
tomada de decisão participativa. * Pontuação de um total de 66 pontos possíveis. Dezenove participantes (3%) não completaram a medida REALM. †Esses dados
não estavam disponíveis para 3 participantes (1%). ‡Avaliado por instrumento validado de autorrelato de 4 perguntas.19 Os participantes foram considerados não
aderentes se respondessem “concordo” ou “concordo totalmente” a qualquer uma das 4 afirmações. §Vinte participantes (4%) não tiveram a pressão arterial
medida na visita inicial do estudo. ||Conforme definido pelas diretrizes do Sexto Relatório do Comitê Nacional Misto de Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento
de Pressão Arterial Elevada como <140/90 mm Hg para pacientes não diabéticos, <130/85 mm Hg para pacientes diabéticos.

melhorar o controle da pressão arterial. O desenho geral do estudo
e as práticas de recrutamento foram descritos em outro lugar.15,16
A população do estudo para o V-STITCH consistiu em 4.017
participantes potenciais identificados usando o banco de dados
ambulatorial do VA Medical Center (VAMC) Durham (Figura).
Esses indivíduos tinham diagnóstico de hipertensão, foram
encaminhados a um prestador de cuidados primários em uma das
clínicas ambulatoriais do VAMC Durham e receberam prescrição
de 1 ou mais medicamentos anti-hipertensivos nos últimos 12
meses. Os assistentes de pesquisa abordaram 816 pacientes
selecionados aleatoriamente que eram elegíveis para participar do
estudo: 190 recusaram, 38 foram excluídos devido a doença
concomitante ou comprometimento funcional grave e 588 foram
inscritos (taxa de recrutamento de 76%).
Esses 588 participantes foram atendidos por 30 prestadores de
cuidados primários diferentes: 22 de nível de atendimento
médicos, 2 enfermeiras de prática avançada e 6 médicos
assistentes.15
Após o consentimento por escrito ter sido recebido, os
participantes preencheram uma pesquisa abrangendo dados
demográficos, características e comportamentos, ambiente social
e médico e relacionamento com seus prestadores de cuidados primários.
Isto foi administrado por assistentes de pesquisa treinados, não
envolvidos de outra forma no cuidado dos veteranos participantes
em uma consulta de atenção primária já agendada.
Os participantes foram informados de que suas respostas não
seriam compartilhadas com seus provedores. A amostra utilizada
para este estudo é composta pelos 554 veteranos que responderam
às 3 questões do PDM. Este estudo foi aprovado pelo conselho de
revisão institucional do VAMC Durham.
Medidas
As percepções dos participantes sobre os estilos de PDM de seus
provedores foram avaliadas usando um modelo validado de 3 itens

332 REVISTA DE HIPERTENSÃO CLÍNICA VOL. 9 NÃO. 5 DE MAIO DE 2007

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Tabela II. Relação não ajustada entre PDM e resultados de cuidados de hipertensão*
VARIÁVEL DEPENDENTE OU (IC 95%)* 0,89 (0,82–0,97) 0,94 (0,87–1,02) 0,99 (0,98–1,01) P

Ter um monitor de pressão arterial domiciliar 0,006

Frequência do monitoramento domiciliar .14

Frequência do monitoramento domiciliar .28

(aqueles sem monitores domésticos excluídos)†

Adesão aos medicamentos 1,02 (0,94–1,11) .61

Pressão arterial “sob controle” 1,09 (1,00–1,19) .04

PDM indica tomada de decisão participativa; IC, intervalo de confiança. *Odds ratio (OR) foram calculados por diminuição de 10 unidades na pontuação do
PDM. †Devido ao grande número de participantes que relataram não possuir monitor de pressão arterial domiciliar, a questão da frequência de monitoramento
foi analisada de duas maneiras: (1) Utilizando pacientes sem monitores como grupo de referência e (2) excluindo aqueles sem monitores e usando a categoria
mensal como referência. Neste último caso, n=334.

medida desenvolvida por Kaplan e Greenfield.4–10
Os três itens são: (1) Qual é a probabilidade de seu médico envolvê-lo
nas decisões de tratamento?, (2) Qual é a probabilidade de seu médico
lhe dar uma sensação de controle sobre seus cuidados médicos?, e
(3) Qual é a probabilidade de seu médico lhe dar uma sensação de
controle sobre seus cuidados médicos? Seu médico deve pedir que
você assuma alguma responsabilidade por seus cuidados? Os
entrevistados foram instruídos a responder tendo em mente o seu
prestador de cuidados primários; suas respostas foram pontuadas em uma escalaconsideradas
de 1 a 10. diversas maneiras diferentes de examinar as
As pontuações de cada um dos três itens foram então somadas
e essa pontuação bruta foi transformada linearmente em uma
escala de 100 pontos.4 A consistência interna da medida foi
ÿ=0,73.
A adesão aos regimes de medicação anti-hipertensiva foi
determinada usando um instrumento de autorrelato de 4 itens,
que demonstrou ter boa validade concorrente e preditiva para
medir a adesão real.17 Os participantes foram solicitados a
responder a 4 afirmações: (1) Eu às vezes esqueço de tomar
meu remédio para pressão arterial, (2) às vezes sou descuidado
ao tomar meu remédio para pressão arterial, (3) Quando me
sinto melhor, às vezes paro de tomar meu remédio para pressão
arterial, e (4) Se me sinto pior quando Eu tomo remédio para
pressão, às vezes deixo de tomar. As 5 opções de resposta
variavam de “concordo totalmente” a “discordo totalmente”. Para
maximizar a sensibilidade, os participantes foram considerados
não aderentes se respondessem “concordo fortemente” ou
“concordo” a qualquer uma das 4 questões; caso contrário, eram
considerados aderentes.
A oportunidade de monitoramento domiciliar da pressão
arterial foi avaliada por meio de uma única pergunta perguntando
se os pacientes tinham ou não monitor de pressão arterial domiciliar.
A frequência do monitoramento domiciliar foi relatada como
diária, semanal ou mensal. O controle basal da pressão arterial
foi avaliado usando medidas de pressão arterial obtidas na clínica
no mesmo dia da inscrição no estudo; participantes sendo
classificados como “dentro” ou “fora” de controle de acordo com
as diretrizes do Sexto Relatório do Comitê Nacional Misto de
Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento de Pressão
Arterial Elevada (JNC 6) (em controle sendo pressão arterial
<140/90 mm Hg para pacientes sem diabetes e <130/85 mm Hg
para pacientes com diabetes).18 Este estudo começou antes da
publicação do relatório JNC 7.
Análises
A regressão logística foi utilizada para realizar análises não
ajustadas da relação entre o PDM e cada desfecho de interesse.
Dadas as preocupações sobre os efeitos do teto, foram
classificações do PDM, além de uma variável escalonada e
contínua, incluindo a dicotomização acima e abaixo de algum
valor limite e o uso de quartis ou decis. No final, a primeira
abordagem foi rejeitada por ser demasiado arbitrária, porque se
considerou que não havia base para estabelecer tal limiar de
uma forma clinicamente significativa. E a última abordagem
retornou resultados semelhantes aos obtidos ao usar as
classificações do PDM como variável contínua.
Assim, são apresentados apenas os dados das análises que
utilizam as classificações do PDM como variável contínua.
Além disso, devido ao grande número de participantes que
relataram não possuir monitor de pressão arterial domiciliar,
nossas análises da questão de frequência do monitoramento
domiciliar foram realizadas de duas formas: primeiramente,
utilizando aqueles sem monitor domiciliar ou pacientes que não
responderam a questão como grupo de referência (ou seja,
definido como nenhum monitoramento) e, em segundo lugar,
excluindo totalmente esse grupo (ou seja, apenas veteranos com
monitor domiciliar foram analisados, sendo o grupo de referência
aqueles que relataram monitoramento mensal). Nesta segunda
análise, o tamanho da amostra foi de 334 participantes.
Em seguida, foram estimados modelos de regressão logística
multivariável para examinar a relação entre o escore do PDM e o
controle da pressão arterial, a adesão à medicação autorreferida
e a presença de um monitor de pressão arterial domiciliar. Foi
utilizada regressão logística multinomial para frequência de
monitoramento, tendo como grupo de referência pessoas que
não possuíam monitores domiciliares.
Idade, raça (branca em comparação com não branca), estado
civil (casado ou não), estimativa rápida

VOL. 9 NÃO. 5 DE MAIO DE 2007 A REVISTA DE HIPERTENSÃO CLÍNICA 333

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Tabela III. Modelos de regressão multivariável de resultados de tratamento de PDM e hipertensão*

VALOR P GERAL OU (IC 95%) PARA VALOR P
VARIÁVEL DEPENDENTE N (MODELO) ESTATÍSTICA R2 C MAX-RESCALADA PDM† PARA PDM

Ter um monitor 532 0,007 0,07 0,63 0,91 .03

doméstico (0,83, 0,99)

Frequência de 532 <0,0001 0,07 0,62 0,97 0,45

monitoramento (0,89, 1,05)

Adesão à medicação 532 .11 0,03 0,60 1.02 0,64

(0,93, 1,12)

Controle da pressão arterial‡ 514 <0,0001 0,19 0,71 1.09 .09

(0,99, 1,20)

IC indica intervalo de confiança. *Idade, raça, estado civil, pontuação da Estimativa Rápida de Literacia de Adultos em Medicina (REALM), nível de escolaridade,
estado de diabetes e pressão arterial média de 12 meses antes da entrada no estudo foram incluídos como covariáveis em todos os modelos.
Dezenove participantes não completaram a medida REALM; 3 não tinham leituras de pressão arterial registradas antes da entrada no estudo. †Odds ratio (OR) foram
calculados por redução de 10 unidades na pontuação da tomada de decisão participativa (PDM). ‡Vinte participantes não tiveram a pressão arterial medida na
consulta clínica inicial.

da pontuação de Alfabetização de Adultos em Medicina (REALM),19
nível de escolaridade (alguma faculdade vs nenhuma), presença de
diabetes e pressão arterial média de 12 meses antes da entrada no
estudo foram incluídos como covariáveis em todos os modelos.
Todos estes são factores que também foram considerados
relacionados com as diversas medidas de resultados examinadas
neste estudo.20–22
Os escores de comorbidade de Charlson também foram calculados.
O R2 redimensionado máximo e a estatística c foram calculados
para cada modelo para avaliar a proporção da variância explicada e
o ajuste do modelo, respectivamente.
Além disso, foram realizados testes de fatores de inflação de
variância e análises de estrutura para buscar evidências de
colinearidade; nenhum foi encontrado. Todas as análises foram
realizadas com o SAS versão 9.1 (SAS Institute, Cary, NC).
RESULTADOS
probabilidades de ter um monitor de pressão arterial em casa e uma
maior probabilidade de ter a pressão arterial controlada. A pontuação
do PDM, no entanto, não foi associada à frequência de monitoramento
domiciliar (quando aqueles sem monitores foram incluídos como
grupo de referência e quando foram totalmente excluídos) ou à
adesão medicamentosa autorreferida.
Os resultados das análises ajustadas reflectiram em grande parte
os das análises não ajustadas. Uma pontuação mais baixa no PDM
foi associada à diminuição das chances de ter um monitor doméstico.
Para cada diminuição de 10 pontos na pontuação do PDM, houve
uma diminuição de 9% nas chances de ter um monitor de pressão
arterial em casa (OR, 0,91; IC 95%, 0,83–0,99; P = 0,02) (Tabela
III ) . De interesse, no entanto, foi o fato de que, depois de levar em
conta outros fatores, uma pontuação mais baixa no PDM não estava
mais significativamente associada a maiores chances de controle
da pressão arterial (OR, 1,09; IC 95%, 0,99–1,20; P) . = 0,09).

As características demográficas e clínicas da amostra do estudo são
apresentadas na Tabela I. A média de idade ± DP foi de 63,1±11,2
anos; quase todos os participantes eram homens. A pontuação
média do PDM ± DP foi 85,4±20,7.
A mediana da pontuação do PDM foi de 96,3; 46% deram aos seus
fornecedores a pontuação mais alta possível. Trinta e quatro dos
588 participantes originais do V-STITCH (6%) não responderam a
todas as três questões do PDM; os 554 restantes constituíram a
amostra do nosso estudo. Os respondedores incompletos eram
vários anos mais velhos (idade média ± DP 68,0 ± 13,2 anos vs 63,1
± 11,2 anos; P = 0,02) e tinham pontuações REALM ligeiramente
mais baixas (52,6 ± 12,1 em comparação com 57,9 ± 11,3 DP, de
um total possível de 66 pontos; P = 0,02). Eles também tinham
menor probabilidade de ter frequentado a faculdade (odds ratio [OR],
2,9; intervalo de confiança [IC] de 95%, 1,3–6,3; P=0,006).
Entretanto , os escores de comorbidade de Charlson entre os dois
grupos não foram significativamente diferentes (P = 0,10).
Nas análises não ajustadas (Tabela II), uma pontuação mais
baixa no PDM foi significativamente associada à diminuição
Finalmente, como nas análises não ajustadas, o estilo PDM não foi
significativamente associado à frequência de uso do monitor
domiciliar (OR, 1,02; IC 95%, 0,93-1,12; P = 0,45) ou à adesão auto-
relatada aos medicamentos anti-hipertensivos (OR, 0,97; IC 95%,
0,89–1,05; P = 0,64).
DISCUSSÃO
A autogestão do paciente, que inclui um espectro de atividades de
autocuidado dirigidas ao paciente, como automonitoramento e
adesão a regimes de medicação, é um componente-chave do
cuidado eficaz de doenças crônicas.32 O estilo PDM descreve até
que ponto os pacientes são encorajados pelos prestadores de
cuidados de saúde a envolverem-se na gestão dos seus próprios
cuidados de saúde. Poder-se-ia, portanto, esperar que um estilo de
prestador mais participativo estivesse associado a uma maior
autogestão do paciente e vice-versa. Este estudo, o primeiro a
examinar a DPM e a hipertensão em veteranos, encontrou apenas
evidências limitadas de tal relação.

334 REVISTA DE HIPERTENSÃO CLÍNICA VOL. 9 NÃO. 5 DE MAIO DE 2007

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No geral, os veteranos neste estudo classificaram os seus
prestadores como altamente participativos. Os participantes que
avaliaram seus prestadores de serviços com menor avaliação em
termos de PDM também tiveram menores chances de ter
monitores de pressão arterial em casa. Essa constatação pode
ser entendida da seguinte forma: Ter monitor em casa é um
comportamento “controlado pelo prestador”, pois no VA os
monitores são dispensados mediante prescrição do prestador.
Assim, as características do fornecedor, como o PDM, são bastante
influentes. Por outro lado, a frequência real de monitoramento
domiciliar e a adesão medicamentosa autorreferida, aspectos do
cuidado da hipertensão mais “controlados pelo paciente”, não
parecem estar relacionados ao estilo de PDM. Estes
comportamentos mais controlados pelos pacientes dependem
claramente das ações dos próprios pacientes e, intuitivamente,
seria de esperar que fossem menos influenciados pelas
características dos prestadores.
Estudos de outras doenças crónicas, como asma, diabetes e
VIH, encontraram tendências semelhantes. O estilo PDM tem sido
associado a certos aspectos do cuidado controlados pelo
provedor, como a duração das consultas e o fornecimento de
planos de ação para a asma, mas não com outras atividades mais
controladas pelo paciente, como o automonitoramento da glicemia
ou a adesão a terapia antirretroviral.7,9,23 Na osteoartrite, os
pacientes com pontuações mais altas no PDM tiveram uma
probabilidade ligeiramente menor de relatar não adesão aos
medicamentos.24
Ao contrário de um estudo anterior sobre PDM e hipertensão,5
nosso estudo não encontrou relação entre o estilo do PDM e o
principal desfecho clínico, a pressão arterial.
Na verdade, pontuações mais baixas no PDM foram associadas a
um melhor controle da pressão arterial em uma análise não
ajustada, mas não no modelo multivariável final que levou em
consideração a gravidade basal da hipertensão dos participantes.
Poderíamos explicar essas descobertas contra-intuitivas se
os pacientes com doenças mais refratárias procurassem seus
provedores com mais frequência e, como resultado, desenvolvessem
relacionamentos mais próximos e mais participativos com eles. Os
pacientes cuja pressão arterial já estava bem controlada, por outro
lado, podem ter exigido menos interação com os seus prestadores
e, como resultado, percecionam as suas relações com eles como
sendo menos participativas. Há algumas evidências observacionais
que sugerem que este é o caso em ambientes de cuidados
ambulatoriais: um estudo com profissionais de saúde familiar
descobriu que eles têm maior probabilidade de facilitar o PDM
quando atendem pacientes com necessidades médicas
complexas.25 É claro que a possibilidade de um erro tipo II não
pode ser ignorado; isto é, não detectamos uma diferença que
realmente estivesse presente devido ao tamanho da amostra ou
outros fatores.
Os principais pontos fortes do estudo incluem o uso de uma
amostra considerável de cuidados primários. Uma grande proporção
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os participantes não eram brancos e tinham rendimentos
relativamente baixos, o que aumenta a generalização dos nossos
resultados. Além disso, foram avaliados vários comportamentos e
resultados importantes relacionados com a hipertensão, o que nos
deu a oportunidade de obter alguns insights sobre possíveis
mecanismos de como o PDM influencia os cuidados com doenças
crónicas, estando simultaneamente conscientes das limitações
discutidas abaixo.
Finalmente, potenciais fatores de confusão relacionados ao acesso
desigual aos cuidados e à falta de cobertura para medicamentos
e monitores de pressão arterial domiciliares foram um problema
menor neste estudo porque todos os veteranos que recebem
cuidados no VAMC têm a mesma cobertura básica de seguro
saúde.
As limitações deste estudo incluem a população estudada:
veteranos dos EUA, quase todos homens. A amostra em si foi
composta por participantes de um estudo de uma intervenção para
melhorar os resultados da hipertensão no VAMC Durham e pode
não ser representativa dos veteranos hipertensos em geral. Além
disso, muitos veteranos deram aos seus prestadores de cuidados
primários a classificação de PDM mais elevada possível,
produzindo um efeito teto que também foi observado noutros
locais.23 Esta distribuição distorcida pode ter atenuado as relações
entre o estilo de PDM e os resultados. As explicações podem
incluir alta satisfação com o atendimento, porque descobriu-se que
as classificações do PDM estão correlacionadas com a
satisfação.26 Além disso, no VAMC, a satisfação com o
atendimento é significativamente maior do que em ambientes
privados.27,28 Observou-se também que os entrevistados mais
velhos também usar excessivamente a extremidade superior das
escalas de resposta, o que diminuiria ainda mais a variabilidade
das respostas.29
Outras limitações incluem não ter observado diretamente até
que ponto os prestadores de cuidados primários avaliados neste
estudo eram participativos na prática real. O instrumento relatado
pelo paciente utilizado aqui, entretanto, foi validado e amplamente
utilizado em outros lugares.4,6,8,9
Mais importante ainda, capta as percepções dos próprios
pacientes sobre as suas relações com os seus prestadores de
cuidados, que provavelmente terão uma influência maior no
comportamento dos pacientes do que uma avaliação dessas
relações por terceiros. Também não avaliamos as preferências de
participação dos pacientes, que podem interagir com o PDM para
afetar comportamentos e resultados de saúde. Há evidências, por
exemplo, de que o efeito do PDM na satisfação com o cuidado é
mediado pelas preferências de participação do próprio paciente.26,30
Nem todos os pacientes desejam ser participantes ativos.31
A adesão também não foi medida diretamente; em vez disso,
usamos um instrumento de autorrelato validado.17
CONCLUSÕES
As descobertas deste estudo parecem ser consistentes com as de
estudos anteriores sobre PDM e doenças crônicas
A REVISTA DE HIPERTENSÃO CLÍNICA 335
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comportamentos de autogestão. Embora os estilos de PDM dos
provedores (conforme refletido nas avaliações dos pacientes)
possam produzir ganhos em um aspecto controlado pelo
provedor das práticas de autogestão dos pacientes na hipertensão
(ter monitores domiciliares), um estilo de PDM altamente
participativo por si só pode não ser suficiente para garantir que
os pacientes 'envolvimento em aspectos de seus cuidados e
resultados mais controlados pelo paciente. Nos cuidados de
doenças crónicas em geral, tanto os prestadores como os
pacientes enfrentam uma variedade de obstáculos, tais como o
tempo limitado do prestador e as restrições nos recursos dos
pacientes, que frustram a tradução do incentivo do prestador à
participação do paciente num determinado encontro em
mudanças reais nos comportamentos de saúde. iors.25,33
Provavelmente serão necessárias outras medidas de apoio que
ajudem a ativar os pacientes para ampliar o impacto de encontros altamente
Agradecimentos e divulgações: Agradecemos a Tara Dudley por seu apoio
estatístico. Uma versão anterior deste trabalho foi apresentada como pôster na
28ª Reunião Anual da Sociedade de Medicina Interna Geral (11 a 14 de maio de
2005). Dr. Cho é apoiado por uma bolsa de treinamento AHRQ 5-T32-HS00079.
Dr. Yancy é apoiado pelo Prêmio VA HSR&D de Desenvolvimento de Carreira
RCD 02–183–1. O Estudo de Veteranos para Melhorar o Controle da Hipertensão
(V-STITCH) é apoiado por uma bolsa de pesquisa iniciada pelo investigador (20–
034) concedida ao Dr. Bosworth pelo Departamento de Assuntos de Veteranos,
Administração de Saúde de Veteranos, Serviço HSR&D (Washington , DC). As
opiniões expressas neste manuscrito são de responsabilidade dos autores e não
representam necessariamente as opiniões do Departamento de Assuntos de
Veteranos.
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