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tratamento do transtorno bipolar do humor

geraldo j. ballone - ú ltima revisão 2001


os avanç os na pesquisa clínica, biológica e neurofisiológica conduziram
às melhorias muito significativas no diagnóstico e tratamento do
transtorno bipolar, oferecendo aos pacientes e familiares uma
esperanç a de prognóstico muitíssimo melhor.
antes de qualquer coisa, é fundamental termos a convicção de que o
transtorno bipolar é uma doenç a recorrente e de curso irregular. assim
sendo, pode ser difícil determinar, exatamente, se o paciente melhora
com o tratamento ou devido à manifestação do curso naturalmente
oscilante da doenç a. de qualquer forma, sem tratamento nenhum o
prognóstico é muito pior e a vida em sociedade é severamente
prejudicada.
em segundo lugar, devemos ter em mente que os objetivos
terapê uticos para um paciente com o transtorno bipolar são;
tratar a depressão ou a mania aguda e impedir retornos depressivos ou
maníacos. como nenhum agente é completamente eficaz isoladamente
para todos os pacientes com o transtorno bipolar, o que se pretende, é
elaborar um menu de opç õ es terapêuticas que ofereç a esquemas
eficientes de tratamento individualizado para cada paciente.
apesar de muitas dificuldades em controlar o transtorno bipolar, a
importância do tratamento é inquestionável.
embora não se possa falar em cura do transtorno bipolar com a
medicação e com as terapias coadjuvantes, a severidade dos episódios
pode ser substancialmente diminuída (normalmente até abolidos) e a
qualidade de vida dos pacientes e familiares consideravelmente ser
melhoradas.
entre as diversas estraté gias de tratamento, o chamado sistema
colaborativo, onde se estabelece uma alianç a terapêutica muito forte
entre o paciente, o clínico e a família tem sido o modelo mais eficaz.
que é transtorno bipolar?
o transtorno bipolar, conhecido també m como ao transtorno maníaco-
depressivo (antiga pmd – psicose maníaco-depressiva), é um
transtorno psiquiátrico comum e tratável. esta doenç a afeta
aproximadamente 1% da população geral e é associada com um
prejuízo significativo da função do indivíduo e um risco aumentado de
suicide. o transtorno bipolar é caracterizado por períodos de
elevação anormal do humor, freqüentemente com episódios de
depressão. tais episódios afetivos extremos têm, freqüentemente, um
substancial impacto negativo nos pacientes e em seus familiares,
podendo comprometer as finanç as da família, os relacionamentos, a
capacidade funcional social e ocupacional e a qualidade de vida (veja
transtorno bipolar no dsm.vi e no cid.10).
o transtorno bipolar do humor (tbh) se manifesta clinicamente sob a
forma denominada tipo i (predomínio de episódios de mania), que
corresponde a uma incidê ncia de cerca de 0,8% da população geral, e a
forma tipo ii (predomínio de episódios depressivos), em cerca de 0,5%
da população geral.
o humor elevado é diagnosticado como mania, hipomania, ou um
estado misto, onde os pacientes experimentam mania e depressão. um
episódio maníaco é caracterizado por humor elevado que dura uma
semana ou por muito mais tempo e, freqüentemente junto com outros
sintomas, tais como sensação de energia aumentada, pensamentos
rápidos, ego inflado, necessidade diminuída de sono, irritabilidade
anormal, euforia, o juízo crítico deficiente, e comportamento de risco
aumentado.
embora muitos indivíduos experimentem os sintomas iniciais de mania
como prazeroso, um episódio maníaco pode ser perigoso. o julgamento
do indivíduo é severamente prejudicado e as aç õ es são realizadas sem
uma consideração cuidadosa do potencial de risco, do eventual impacto
negativo na saúde, nas finanç as, na carreira ou nos relacionamentos
(veja humor elevado em afetividade).
mania severa, freqüentemente pode ser acompanhada de
comportamento psicótico, os indivíduos podem experimentar
alucinaç õ es, ilusõ es, paranóia, ou delírio humor-congruente. a
hipomania é um grau menor e menos exuberante que a mania e se
caracteriza por um período do humor anormalmente elevado, associado
à sintomas psicomotores (ansiedade, inquietação, eloqüê ncia, etc) que
podem durar desde alguns dias até muitos meses. a mania e a
hipomania são diferenciadas, geralmente, pelo grau de
comprometimento das funç õ es cotidianas do indivíduo, tais como seus
inter-relacionamentos e/ou desempenho no trabalho (veja episódio
maníaco no dsm.vi e no cid.10).
a depressão é , pois, um transtorno mé dico e psiquiátrico que dura no
mínimo 2 semanas e produz uma combinação de sintomas físicos e
emocionais com prejuízo em múltiplos domínios do funcionamento da
pessoa. o sintoma básico da depressão costuma ser a perda do prazer
nas atividades que previamente agradáveis, juntamente com
sentimentos de tristeza, de desesperanç a e pessimismo. este sintoma
básico é acompanhado por uma variedade de sintomas físicos, tais
como, alteraç õ es do sono, da concentração e da memória, baixa
energia e mudanç as no apetite (veja os quadros onde existe a depressão).
sistema colaborativo
este sistema estabelece uma forte alianç a terapêutica que inclua o
clínico, o paciente, e os membros da família do paciente, todos com o
propósito de promover a participação ativa e adesão do paciente a seu
tratamento. acredita-se que os membros da família que investem em
trabalhar com o médico podem ser mais receptivos a aprender como
fornecer ao paciente uma sustentação emocional e um auxílio eficaz.
o sistema colaborativo é baseado no princípio que cada membro do
sistema de sustentação do paciente, incluindo ele próprio, ocupa uma
posição de responsabilidade para fazer contribuiç õ es valiosas ao
tratamento, cada um dentro de seu papel. para tal, é importante
discutir, numa reunião do grupo, o respeito à responsabilidade de cada
um de maneira clara, mais ou menos da seguinte forma:
1. - normalmente o clínico é responsável pela oferta do
conhecimento té cnico, pela elaboração das opç õ es de tratamento
seguro, eficaz e adequado a cada caso individualizado. É
responsável ainda pelo atendimento em momentos excepcionais
(fora do dia agendado para a consulta) razoavelmente solicitadas
em caráter de urgê ncia.
2. - o paciente, por sua vez, é responsável pelo esforç o em se
interessar e compreender as informaç õ es apresentadas por seu
mé dico e pela escolha e aceitação da opção de tratamento mais
razoável. deve ainda, responsabilizar-se pela tomada da
medicação e aceitação, dentro do possível discutido em reunião,
das demais opç õ es coadjuvantes de tratamento.
3. - os membros da família, por sua vez, são responsáveis pela
compreensão do caráter patológico e pela tolerância de
determinados comportamentos do paciente. são responsáveis
ainda pela supervisão das tomadas de medicação, pela detecção
dos pródromos de eventuais novos episódios de mania ou
depressão, bem como pelo pronto encaminhamento do caso para
atendimento nessas circunstâncias.
as ferramentas que viabilizam essas reuniõ es clínico-paciente-familiares
incluem o uso de um manual de instruç õ es sobre a patologia em
linguagem bastante acessível, transparê ncias, slides ou videocassete
informativos. juntos, os pacientes e suas famílias prestam atenção à
explanação didática, esclarecem dúvidas e colocam a problemática
eventual de cada caso.
o contrato das responsabilidades das partes deve constar por escrito
dos folhetos e/ou manual de tratamento. este contrato pode incluir o
acordo que se o paciente indicar determinados sintomas (por exemplo,
não dormindo, despesa descontrolada, dirigir sem cautela, etc.), os
membros da família entrarão em contacto com o médico do paciente.
mé dico deve então decidir pela hospitalização ou não do paciente, se
este estiver em perigo ou oferecer riscos à outra pessoa. como é
necessária a plena capacidade de julgamento do paciente para a
aquiescê ncia dessas regras, tal contrato-reunião deve proceder-se fora
das crises agudas e não nos períodos de instabilidade afetiva.
nessa ocasião, então, com a plena capacidade de julgamento do
paciente, este deve autorizar (no manual/folheto) os membros de sua
família e o clínico a agirem em seu interesse durante eventuais períodos
agudos da doenç a.
estratégia multifase
o transtorno bipolar é uma doenç a recorrente e são observadas
elevadas as taxas de recaídas entre pacientes que interrompem o
tratamento antes que o episódio agudo seja resolvido, portanto, é
importantíssimo que os pacientes recebam o tratamento durante um
período apropriado.
assim sendo, durante a fase aguda do episódio de humor alterado
(mania ou depressão), o objetivo do tratamento é estabilizar o mais
rapidamente possível o paciente e assegurar sua seguranç a e
ressocialização.
no caso de um episódio agudo de mania, o tratamento começ a
retirando o paciente das circunstâncias desencadeantes e estressoras,
eliminando eventuais substâncias capazes de elevar o humor (drogas,
álcool, café , etc) e iniciar as farmacoterapias específicas para controle
dos sintomas agudos.
se o paciente já estava em tratamento, 3 situaç õ es, em ordem
decrescente de freqüê ncia, podem ter ocorrido:
1. o paciente interrompeu a medicaç ão;
2. o paciente não está mais respondendo à dose que usava;
3. houve um estressor psicossocial muito importante.
tratamento farmacológico do episódio maníaco
inicia-se, em geral com estabilizadores do humor. atualmente o
divalproato de só dio tem sido recomendado como primeira escolha
no transtorno bipolar, seguido pelo lítio e pela carbamazepina. na
falta do divalproato, pode-se tentar o valproato de sódio (Ácido
valpróico).