DECLARAÇÃO DE ENCARGOS DE FAMÍLIA PARA FINS DE IMPOSTO DE RENDA

NOME DO DECLARANTE:..................................................................................................Nº MATR.:....................

Em obediência à legislação do Imposto de Renda, venho pela presente informar-lhes que tenho, como encargo(s)
de família, a(s) pessoa(s) abaixo relacionada(s):

Dependentes Considerados como Encargos de RELAÇÃO DE CPF DATA DE

Família DEPENDÊNCIA (Obrigatório para NASCIMENTO
NOME COMPLETO DOS DEPENDENTES todos os dependentes)

Declaro, sob as penas da Lei nº 85.450/80, Art. Nºs 524, 525 e 526, que as informações aqui prestadas são
verdadeiras e de minha inteira responsabilidade, não cabendo a V.S.a(s) (fonte pagadora) qualquer
responsabilidade perante a fiscalização.

.....................................................,.............de.............................de ............

.......................................................................................................................
Assinatura do Declarante

Orientações para preenchimento:

Sempre que ocorrer alteração nesta Declaração, a mesma deverá ser renovada.

Podem ser considerados dependentes para imposto de renda:

a) Cônjuge, filho menor ou inválido, filha solteira até 21 anos, etc;

b) filhos maiores, até 24 anos, que estejam cursando estabelecimento de ensino superior ou escola técnica de
segundo grau e não possuam rendimentos próprios;

c) filha viúva, sem arrimo ou abandonada sem recursos pelo marido; ascendentes, irmão e irmã incapacitados
para o trabalho; descendentes menores de 21 anos ou inválido sem arrimo dos pais;

d) menor de 21 anos, pobre, que o contribuinte crie e eduque ou maior até 24 anos que ainda esteja cursando
estabelecimento de ensino superior, ou escola superior.

OBS.: Constitui crime de sonegação fiscal: prestar declaração falsa ou omitir, total ou parcialmente, informações
que deva ser produzida a agentes das pessoas jurídicas de direito público interno, com intenção de eximir-se,
total ou parcialmente, do pagamento de tributos, taxas e quaisquer adicionais devidos por lei, fornecer ou emitir
documentos graciosos ou alterar despesas, majorando-as, com o objetivo de obter dedução de tributos.