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La nica religion principal que se revel en el siglo 20. Mira video! | Scientology.es 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Organizacin de los contenidos Radiologa torcica estndar Imgenes elementales Principales usos de la TC de trax Patologa Patrones radiolgicos y diagnstico diferencial Patologa de la pared torcica Bibliografa

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Este texto ha sido elaborado con la intencin de facilitar el aprendizaje de los elementos fundamentales en la interpretacin de la radiografa de trax a mdicos, estudiantes de medicina, tcnicos radilogos, y todos aquellos que estn dando sus primeros pasos en el fascinante y complejo mundo de las imgenes. ORGANIZACIN DE LOS CONTENIDOS PRIMERA PARTE: INTRODUCCIN A LA RADIOLOGA PULMONAR Exploracin radiolgica del trax Imgenes elementales. Signos radiolgicos: el signo de la silueta, el signo del broncograma areo. Otros signos: crvico-torcico, traco- abdominal, del hilio oculto, de lesin extrapleural. El efecto Mach. SEGUNDA PARTE: ANATOMA RADIOLGICA NORMAL Radiografa de trax pstero-anterior, perfil y oblicuas. Segmentacin broncopulmonar: Anatoma lobar. Cisuras principales y accesorias. Anatoma segmentaria. Numeracin de Boyden. Identificacin de los bronquios segmentarios y segmentos pulmonares en la radiografa de trax F y P. Identificacin de la trquea, bronquios fuente, bronquios segmentarios, segmentos pulmonares y cisuras principales en la TC de trax. Mediastino: Lmites. Contenido. Lneas mediastinales. Divisin. Espacios mediastinales. Estructuras viscerales, vasculares y linfticas. Identificacin en radiografas y TC. Pleura, pared torcica y diafragma: Esqueleto y msculos del trax. Axila: paredes y contenido. Pleura costal. Diafragma. Identificacin en radiografas y TC. TERCERA PARTE: PATOLOGA PUNTO 1: PATRONES RADIOLGICOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL PUNTO 1.A. AUMENTO DE LA DENSIDAD PULMONAR Atelectasia: Causas. Signos directos e indirectos. Patrones de atelectasia lobular. Identificacin en radiografas y TC. Enfermedad del espacio areo: Criterios radiolgicos. Caractersticas. Patrones radiolgicos: 1) Densidades segmentarias y lobares. Causas. Neumonas bacterianas. 2) Densidades difusas confluentes. Causas. Edema agudo de pulmn. Identificacin en radiografas y TC. Enfermedad intersticial: Anatoma del intersticio pulmonar. Patrones radiolgicos de enfermedad intersticial difusa: 1) lineal, 2) nodular, 3) reticular, 4) retculo-nodular. Con nombre propio: lneas de Kerley, panal de abejas, patrn miliar. Caractersticas radiolgicas. Causas. Neumonas atpicas. Neumoconiosis. Ndulos y masas pulmonares: Caractersticas radiolgicas. Causas. Ndulo pulmonar solitario: caractersticas radiolgicas. Causas. Algoritmo de estudio. Cncer de pulmn. PUNTO 1.B. DISMINUCIN DE LA DENSIDAD PULMONAR: Sndrome cavitario: lesiones cavitadas de pared gruesa y fina. Caractersticas. Causas. Evolucin radiolgica. Cavidades con masa adentro: causas y caractersticas. Pseudocavidades. Tuberculosis.
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Hiperclaridad pulmonar uni o bilateral: Causas. Enfisema: tipos, caractersticas radiolgicas. Bronquiectasias: clasificacin, causas. PUNTO 2: PA TOLOGA DEL MEDIASTINO Patologa vascular. Adenopatas. Tumores benignos y malignos. Mediastinitis. Neumomediastino. Caractersticas radiolgicas. Causas. PUNTO 3: PA TOLOGA DE LA PLEURA, PARED TORCICA Y DIAFRAGMA Pleura: Derrame pleural. Tipos y caractersticas radiolgicas. Causas. Quilotrax. Neumotrax: caractersticas radiolgicas y causas. Hidroneumotrax. Fibrosis pleural localizada y generalizada. Calcificacin pleural. Tumores primarios y secundarios de la pleura. Pared torcica: Anomalas seas. Caractersticas radiolgicas. Tumores primarios y secundarios. Diafragma: Alteraciones en la posicin o en el movimiento, uni o bilaterales. Causas. Hernias, eventracin. PRIMERA PARTE: INTRODUCCIN A LA RADIOLOGA PULMONAR EXPLORACIN RADIOLGICA DEL TRAX 1) RADIOLOGA TORCICA ESTNDAR Radiografas bsicas: Trax Frente. Trax Perfil. Radiografas complementarias: Oblicuas. Lordtica o descentrada de vrtices. Par fisiolgico: inspiracin / espiracin. Maniobras de V alsalva / Mueller Decbito lateral con rayo horizontal. Con Potter-Bucky Alto kilovoltaje. Radiografa en situaciones especiales: Trax en decbito o sentado. 2) TCNICAS COMPLEMENTARIAS: Radioscopa.
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Tomografa lineal. Esofagograma. Broncografa. Angiografa. En la actualidad, es preferible recurrir a tcnicas que brinden mayor cantidad de informacin, como la TC. RADIOLOGA TORCICA ESTNDAR: TRAX FRENTE O RADIOGRAFA DE TRAX EN PROYECCIN PSTERO-ANTERIOR: CRITERIOS DE CALIDAD: El sujeto debe estar rigurosamente de frente: los extremos internos de las clavculas deben estar a la misma distancia con respecto a la lnea formada por las apfisis espinosas. La radiografa de trax de rutina se realiza en apnea, y preferentemente en condicin de capacidad pulmonar total (inspiracin mxima). Se debe visualizar por lo menos hasta el sexto arco costal anterior por encima de las cpulas diafragmticas. Los omplatos deben proyectarse fuera de los campos pulmonares. Penetracin (kilovoltaje): la columna cervical debe verse bien, la columna dorsal vislumbrarse por detrs del mediastino y perderse en el abdomen. Nitidez: no debe haber ningn tipo de movimiento. Debe incluir los vrtices pulmonares y los senos costofrnicos laterales completos. Como resultado de convertir un objeto tridimensional (el trax) en una imagen bidimensional (la radiografa) existe una superposicin de estructuras en el trayecto del haz de rayos X que interfieren entre s. En la imagen final, va a predominar aquella estructura anatmica que tenga mayor densidad. Esta caracterstica inherente a la radiologa convencional causa: PUNTOS CIEGOS Y REGIONES "PELIGROSAS" EN EL TRAX FRENTE: Regiones retrodiafragmticas. Regiones pre y retromediastinales. pices. Regiones retroclaviculares. Regiones pre y retrohiliares. Regiones retromamarias o pectorales. Parte superior de la axila. La prdida de informacin que puede producirse en estas zonas se compensa generalmente utilizando dos proyecciones perpendiculares (frente y perfil), o bien radiografas oblicuas. TRAX PERFIL:
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CRITERIOS DE CALIDAD: El sujeto est de perfil estricto cuando las lneas contiguas de los arcos costales posteriores guardan una distancia de 1 a 1,5 cm entre ellas. A menos que haya una asimetra torcica, si los arcos costales posteriores estn superpuestos, el sujeto no est de perfil estricto. La placa debe mostrar los vrtices pulmonares y los senos costofrnicos anterior y posterior completos. La radiografa de trax de perfil siempre es un complemento de la radiografa de frente, ya sea para localizar una imagen, para buscar elementos semiolgicos particulares, o para la correcta visualizacin de algunas zonas. NO OLVIDAR PEDIR UN PERFIL PARA EV ALUAR: Lquido en las cisuras. Patologa del lbulo medio o de la lngula. El segmento anterior de los lbulos superiores. Mediastino anterior y posterior. Relleno esofgico. Hernias diafragmticas. RADIOGRAFAS DE TRAX OBLICUAS: Son tiles en la localizacin de algunas lesiones y especialmente en radiologa cardiolgica. Dividen el pulmn en cuatro cuadrantes alrededor del corazn. OAD: para regin pulmonar posterior derecha. Secundariamente: anterior izquierda. OAI: para regin pulmonar posterior izquierda. Secundariamente: anterior derecha. OPD: para regin pulmonar anterior derecha. Secundariamente: posterior izquierda. OPI: para regin pulmonar anterior izquierda. Secundariamente: posterior derecha. El grado de oblicuidad de la placa vara en funcin de la regin que se desea estudiar. Puede ir desde una oblicuidad discreta (por ejemplo, para las reas paravertebrales) hasta una pronunciada (55 para los hilios y zonas perihiliares). Puede realizarse una radioscopa previa localizadora. RADIOGRAFA DESCENTRADA DE VRTICES: En esta radiografa se logra proyectar las clavculas por encima de los vrtices pulmonares. Tambin permite confirmar una atelectasia del lbulo medio que no se vea claramente en el trax frente. SE UTILIZA PARA EV ALUAR: pices pulmonares y vrtices del trax. Regiones retroclaviculares.
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Mediastino superior. Lbulo medio y lngula. Par fisiolgico: inspiracin-espiracin: Las radiografas comparativas obtenidas en capacidad pulmonar total (inspiracin mxima) y volumen residual pulmonar (espiracin mxima) sirven fundamentalmente para evaluar condiciones de atrapamiento areo, ya sea local o generalizado. En la placa en espiracin, las cpulas diafragmticas se sitan a la altura del sexto arco costal posterior. PODEMOS UTILIZARLAS EN: Neumotrax. Atrapamiento areo generalizado (enfisema). Atrapamiento areo localizado (enfisema lobar, bullas). Estimacin de desplazamiento del mediastino. V aloracin de los movimientos diafragmticos. Extensin y movilidad de hernias diafragmticas. La placa espiratoria simula enfermedad en una persona normal cuando la disminucin de la aireacin del pulmn produce aumento de su opacidad, y el corazn, elevado por el diafragma, aparece ms grande. Contrariamente, es muy til en el diagnstico de atrapamiento areo, y menos til en el diagnstico de neumotrax. MANIOBRAS DE V ALSALV Y DE MUELLER: A El objetivo de estas maniobras es determinar si una masa ocupante torcica es de origen vascular o no. V alsalva: espiracin a glotis cerrada. Si el pulmn es normal, el calibre de los vasos disminuye. Mueller: inspiracin a glotis cerrada. Si el pulmn es normal, el calibre de los vasos aumenta. Radiografa en decbito lateral con rayo horizontal: En esta radiografa el paciente se acuesta sobre uno de sus lados y el haz de rayos es paralelo al piso. SE UTILIZA PARA: Visualizar pequeos derrames pleurales (lado afectado hacia abajo). Visualizar neumotrax (lado afectado hacia arriba). Evaluar cuerpos libres o nivel hidroareo intracavitario. Como sustituto de la placa en espiracin, sobre todo en nios, para demostrar atrapamiento areo: el fundamento es que se limita el movimiento del hemitrax afectado ponindolo contra la mesa. Es de esperar que el hemitrax declive se vea ms denso que el contralateral, situacin que no ocurrir si hay atrapamiento areo. RADIOGRAFA DE TRAX CON POTTER-BUCKY: La utilizacin de una parrilla (Potter- Bucky) tiene como objeto disminuir la radiacin secundaria cuando se hacen placas en algunas reas del organismo. Normalmente, la radiografa de trax se hace sin parrilla, porque el pulmn produce escasa radiacin secundaria. Puede ser til para definir mejor una lesin pleural o
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pulmonar grosera, o el esqueleto torcico. RADIOGRAFA DE TRAX CON ALTO KILOVOLTAJE: Permite "armonizar" la densidad de las estructuras seas que cubren un 80 % de los pulmones y mediastino, disminuyendo su contraste, pero sin borrarlas. El esqueleto aparece con una densidad similar a la de las estructuras intratorcicas. Pueden pasarse por alto: TBC miliar, calcificaciones tenues. 120 Kv con 6 mAs TRAX FRENTE EN DECBITO SUPINO: El rtulo "decbito supino" debe figurar obligatoriamente en la placa para evitar interpretaciones errneas. Se realiza en los nios o en adultos gravemente enfermos. El haz de rayos sigue una direccin ntero-posterior. Debido a que la distancia foco-pelcula es menor, la silueta cardaca, el mediastino y los vasos pulmonares superiores se vern agrandados. La radiografa pstero-anterior con el paciente de pie es preferible a la radiografa ntero-posterior en supino porque: Hay menos magnificacin y la imagen es ms ntida. El paciente inspira ms profundamente mostrando ms parnquima pulmonar. Es ms fcil detectar la presencia de lquido y aire en la pleura. TCNICAS COMPLEMENTARIAS: radioscopa Si bien la radioscopa no es un mtodo que permita por s mismo alcanzar un diagnstico, aporta datos valiosos como complemento de la radiografa, especialmente en caso de imgenes complejas y de difcil interpretacin. Sus principales ventajas son: Observacin del movimiento. Posicionamiento del paciente. Es imprescindible que el paciente tenga una placa de trax frente y perfil. Para obtener mayores beneficios del examen radioscpico, es aconsejable seguir una serie de pasos: 1. 2. 3. 4. Inspeccin general del trax. Localizacin de la lesin. Inspeccin detallada del trax. Evaluacin de los movimientos diafragmticos y mediastnicos.

Inspeccin general del trax: el paciente est de frente, con el trax pegado a la pantalla para evitar la magnificacin de la imagen. Se realiza un reconocimiento del trax en su totalidad. Sombras normales que pueden confundir: pezn, bordes espinales de las escpulas, msculos del cuello, cartlagos costales, etc. Localizacin de la lesin: la localizacin exacta de una lesin puede hacerse tomando radiografas en diversas posiciones, pero la radioscopa es capaz de alcanzar el
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mismo objetivo en forma ms rpida y econmica. FACTORES PARA TENER EN CUENTA: La lesin se ve ms pequea y ntida cuando el lugar donde est localizada est ms cerca de la pantalla. Ley del crculo: rotando al paciente en el sentido de las agujas del reloj, si la lesin es anterior se mueve de derecha a izquierda (en la misma direccin que el esternn); si la lesin es posterior se mueve de izquierda a derecha (en la misma direccin que la columna). Una lesin perifrica se mueve ms rpido que una central al hacer girar al paciente. Para diferenciar una imagen costal de una imagen pulmonar: en la inspiracin las costillas se mueven hacia arriba y el pulmn hacia abajo. Inspeccin detallada del trax: desde los pices pulmonares hacia abajo, comparando ambos lados por sectores, en inspiracin profunda. No olvidar el rea subdiafragmtica y la cmara gstrica. Evaluacin de los movimientos diafragmticos y mediastnicos: Movimiento diafragmtico: Normal. Aumentado (aleteo). Reducido. Ausente (parlisis uni o bilateral). Movimiento paradjico (fenmeno de Kienbock): el hemidiafragma normal baja con la inspiracin y el paralizado se eleva. En la espiracin sucede lo contrario. Movimiento mediastnico: en todos los casos, el mediastino se mueve hacia el pulmn con presin intratorcica disminuida (= menor cantidad de aire = ms oscuro) y se aleja del pulmn que tiene presin intratorcica aumentada (= mayor cantidad de aire = ms iluminado). Radioscopa en casos especiales: Para evaluar una masa pulstil: rara vez la radioscopa puede diferenciar los latidos propios de los transmitidos. Esofagograma: indispensable en lesiones del mediastino medio y posterior. Deteccin de niveles: un verdadero nivel se mantendr siempre paralelo al piso cuando inclinemos al paciente. Para distinguir ndulos de vasos: 1) Maniobra de V alsalva. 2) Rotar al paciente: el vaso se elongar o desaparecer; el ndulo, en cambio, no cambiar de forma. Bocio endotorcico: se pide al paciente que trague. Si la masa sube con la deglucin y luego baja, est en estrecha relacin con la trquea. El bocio endotorcico es una de las lesiones ms frecuentes del mediastino superior que presenta estas caractersticas. Neumotrax: el paciente debe exhalar el aire. El pulmn se oscurece facilitando la deteccin de neumotrax pequeos. Derrame pleural: al acostar al paciente el lquido libre sube, opacificando el hemitrax previamente claro con el paciente de pie. TOMOGRAFA LINEAL:
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Para conseguir una mejor visin de un plano determinado del trax, se "borran" los planos supra y subyacentes a travs del movimiento simultneo del tubo de rayos X y de la placa en direcciones opuestas. Cuanto ms amplio es el ngulo de movimiento del tubo, ms fino es el corte. La tomografa lineal de trax se utiliza para estudiar a) el parnquima pulmonar y el rbol traqueo-bronquial, b) las estructuras mediastnicas y c) los hilios. A su vez, los cortes pueden realizarse en proyeccin ntero-posterior, lateral y oblicua. El paciente debe tener placas de trax frente y perfil previas. Tomografa pulmonar total en proyeccin ntero-posterior: puede realizarse con tcnica para evaluar parnquima pulmonar o mediastino, dependiendo de la patologa a estudiar. Se realizan los tomogramas empezando 7 cm por encima de la superficie de la mesa hasta alcanzar los 15 cm. Generalmente los intervalos entre los cortes son de 2 cm, pero pueden ser menores. Tomografa oblicua de los hilios a 55: el paciente se encuentra en posicin oblicua posterior, con el lado de inters ms prximo a la mesa y el rayo centrado de manera que abarque el hilio. El ngulo de 55 se refiere al que forma el dorso del paciente con la superficie de la mesa. Los tomogramas se realizan en forma similar a la descripta anteriormente, a intervalos de 1 cm. En los casos en los que no se disponga de TC, existen dos indicaciones principales para la tomografa lineal de trax: Precisar las caractersticas morfolgicas de una lesin que se observa en la radiografa simple: por ejemplo, cavidades pulmonares y presencia de calcio en ndulos. Visualizar estructuras que no pueden distinguirse con claridad en la radiografa por la superposicin de imgenes: por ejemplo, los bronquios y los hilios pulmonares. ESOFAGOGRAMA: El "trago de Bario" es imprescindible en el estudio de lesiones mediastnicas. INDICACIONES: Evaluar tumores del mediastino. Descartar lesiones esofgicas. Confirmar aspiracin. Detectar adenopatas (especialmente mama, pulmn y linfoma). V alorar el agrandamiento de las cavidades cardacas izquierdas. V alorar anomalas vasculares. BRONCOGRAFA: Consiste en el relleno del rbol bronquial con una sustancia de contraste. Su principal indicacin era la demostracin de bronquiectasias, pero ha sido reemplazada por la TC. Angiografa: Abarca todos los procedimientos basados en la inyeccin de contraste en los vasos torcicos para investigar una enfermedad determinada. IMGENES ELEMENTALES Interpretacin de la radiografa de trax: Primero, algunos consejos...
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- Mire tantas radiografas de trax como pueda. - Las placas anteriores tienen una gran importancia en la atencin del paciente. Haga todo lo posible por conseguirlas. Si la placa no est disponible, trate de ubicar los informes o la historia clnica. - Consulte con el especialista en radiologa cuando tenga alguna duda. Muchas veces esto evitar el pedido de estudios complementarios. - Lo que debe estar y no est, es lo ms difcil de detectar. - La lectura ms comn de un estudio radiolgico es "normal" o "variante normal". La nica forma de capacitarse es ver muchas placas normales. - No existe un mtodo de observacin universal de una radiografa de trax. Cada observador desarrolla su propia estrategia, lo nico importante es hacer un anlisis metdico y no dejar ninguna estructura afuera. - Recuerde los "puntos ciegos" de la radiografa: pices, regin retrocardaca, rea subdiafragmtica, hilios, etc. - Una prctica muy til es explorar las distintas regiones del trax en forma bilateral y comparativa. Se sugiere completar con... Si usted no ve lo que necesita en una placa, es posible que tenga que indicar alguna otra cosa. Aprender a sugerir correctamente el prximo paso puede llevar mucho tiempo de entrenamiento. Se puede pedir: Diferente proyeccin: como se explic anteriormente la mayora de los exmenes radiolgicos estndar consisten en dos placas perpendiculares entre s. Por qu pedir otra proyeccin? Para evitar la superposicin de estructuras. Para localizar una lesin. Porque algunas cosas se ven en ciertas proyecciones y no en otras (por ejemplo, los trazos de fractura). Diferente tiempo: es necesario insistir sobre la importancia de poder ver las placas anteriores. No dude en pedir placas y copias de historias clnicas a otras instituciones. Este principio debe aplicarse no solamente a la radiologa convencional, sino tambin a la ecografa, TC, RMN y a los centellogramas. Diferente grado de estrs: las placas con estrs son tiles para evaluar las articulaciones. Por ejemplo: columna con flexo-extensin. Diferente contraste: agregar un medio de contraste es imprescindible cuando deseamos evaluar vsceras huecas. Diferente mtodo de imgenes: lo que no se puede evaluar con un mtodo se puede ver bien con otro. Algunas veces diferentes mtodos revelan nuevos aspectos de una patologa; otras veces son fuentes de confusin y de dudas diagnsticas. Cundo pedir una TC: Bsicamente, cuando la radiografa simple no puede mostrar lo que necesitamos ver. Las principales ventajas de la TC son el evitar la superposicin de estructuras y su mayor poder de resolucin (10:1 en relacin con la placa simple).
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PRINCIPALES USOS DE LA TC DE TRAX: Ndulo pulmonar: est?, dnde?, es nico?, tiene calcio?. Caracterizacin de tumores pulmonares. MTS: 1) buscarlas, 2) seguirlas. Masas hiliares y mediastinales. EPOC y otras lesiones del parnquima pulmonar. Descripcin de hallazgos radiogrficos: Por falta de experiencia o de cultura radiolgica son muchos los mdicos que dependen del informe del radilogo. La interpretacin y transmisin de la placa requieren una calidad tcnica perfecta, un conocimiento semiolgico profundo y una redaccin clara y precisa. Hay que cuidarse tanto de un excesivo laconismo como de caer en una profusin de detalles, de trminos imprecisos y de usar un lenguaje demasiado personal. La terminologa empleada debe traducir exactamente las imgenes observadas, y poseer un significado iconogrfico real que elimine la posibilidad de interpretaciones subjetivas por parte del mdico que recibe el informe. HALLAZGO RADIOLGICO NO ESPECFICO UNA IMAGEN: V ARIAS ETIOLOGAS. UNA ENFERMEDAD: V ARIAS IMGENES. Ninguna imagen radiolgica permite concluir con seguridad una etiologa especfica, por lo tanto los informes radiolgicos son esencialmente descriptivos. Con respecto al diagnstico, puede sugerirse con las correspondientes reservas ("compatible con", "podra corresponder a"), o bien se puede sealar una serie de diagnsticos diferenciales entre los cuales la clnica y otros mtodos de exploracin aportarn los elementos de certidumbre. Pero ser descriptivo no significa ser superficial. Hay que desechar tanto las deducciones atrevidas e injustificadas, como las imprecisiones voluntarias que tratan de ocultar nuestra ignorancia. El radilogo se compromete a travs del informe. El lenguaje radiolgico incluye un conglomerado de trminos prestados por otras ramas de la medicina, como la anatoma, la patologa o la clnica. Son trminos que suelen describir una imagen radiolgica implicando sus presuntos aspectos antomo-patolgicos (consolidacin segmentaria) y ocasionalmente apuntan a un diagnstico definido (tumor). Otros problemas son el diferente significado que se atribuye a un mismo trmino (infiltrado), los distintos trminos que significan lo mismo (miliar, micronodular, nodulillar) y la frecuencia con que se emplean trminos francamente errneos (periostitis). Dado que no existe una clasificacin totalmente satisfactoria de las imgenes radiolgicas usaremos la tabla que sigue como gua para nuestras descripciones. La base de la clasificacin es la densidad que presentan las imgenes, a las que podemos dividir en: 1) radiopacas, 2) radiolcidas o radiotransparentes, y 3) mixtas.
IM GENES RADIOPACAS a) Forma y tamao: Linear. M iliar. Nodular. IM GENES RADIOLCIDAS a) Forma y tamao: Linear. Cavitaria. Qustica.
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Segmentaria, lobar, total. Lmite: Perifrico. M ediastnico. Diafragmtico. b) Grado de densidad.

Segmentaria, lobar, total. Lmite: Perifrico. M ediastnico. Diafragmtico. b) Grado de lucidez.

c) Homogeneidad (patrn estructural). c) Homogeneidad (patrn estructural). d) Localizacin y distribucin (nica o mltiple). e) Efectos sobre reas adyacentes: Locales. Generales. f) Informacin adicional: M aniobras fisiolgicas. Cambios de posicin. Procedimientos especiales. g) Evolucin radiolgica: Progresiva. Estacionaria. Regresiva. h) Hallazgos radiogrficos asociados: Torcicos. Extratorcicos.

Explicacin de la Tabla: 1) IMGENES RADIOPACAS: Linear: existe un patrn linear bsico en los campos pulmonares cuya distribucin es esencialmente arborescente. Es la representacin radiolgica de lo que se conoce como trama broncovascular. Las opacidades lineares anormales pueden ir desde una simple acentuacin de este patrn normal, hasta una imagen de marcado engrosamiento e irregularidad con bandas, estriaciones, etc. Estas lneas pueden ser localizadas o difusas, variar de densidad, y formar un patrn ramificado o no. En
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algunas condiciones, existe una transicin entre opacidades lineares y miliares cuyos lmites no son claros. Miliar: comprende densidades de pocos milmetros de dimetro. Puede haber unas pocas lesiones o muchas, individualizadas o formando grupos, distribuidas simtrica o asimtricamente. Su tamao y su densidad pueden ser uniformes o variados. Pueden ser ntidas o mal definidas. Nodular: lesiones bien o mal circunscriptas, nicas o mltiples, localizadas o diseminadas. Su estructura puede ser homognea o moteada, muy densa o poco densa. Confinada a un segmento, a un lbulo o a todo el pulmn: simples, mltiples, uni o bilaterales, a veces con repercusin sobre las estructuras vecinas. Lmites: hay opacidades que estn relacionadas con la pared torcica, con el mediastino o con el diafragma, y que se proyectan sobre el pulmn adyacente. Frecuentemente sus contornos son netos y convexos hacia el parnquima. 2) IMGENES RADIOLCIDAS: Linear: bandas radiolcidas se observan en las bronquiectasias, enfisema subcutneo, etc. Cavitaria o Qustica: se diferencian por el grosor de su pared. Su tamao, nmero, distribucin y estructura son variables. Confinada a un segmento, a un lbulo, o a todo el pulmn: excepto por el caso de un tromboembolismo pulmonar sin infarto, este hallazgo se observa en los distintos tipos de enfisema. El enfisema obstructivo segmentario, si bien ocurre patolgicamente, raramente se puede demostrar en la radiografa. Lmites: cuando estn adyacentes a la pared torcica, al mediastino o al diafragma estas lesiones pueden variar de forma y tamao, y tener o no niveles aire-lquido. 3) EFECTOS DE LA LESIN SOBRE REAS ADYACENTES: Locales: Una lesin puede comprimir, desplazar y estirar los vasos y bronquios vecinos. Generales: aumento o disminucin de volumen del hemitrax, desplazamiento del mediastino, ensanchamiento o estrechamiento de los espacios intercostales, elevacin o depresin del diafragma, desplazamiento de las cisuras. 4) INFORMACIN ADICIONAL: Incluye los cambios producidos en la imagen por maniobras fisiolgicas (V alsalva, Mueller, tos, etc), cambios de posicin, y los detalles aportados por procedimientos especiales (esofagograma, tomografa lineal, etc.). 5) EVOLUCIN RADIOLGICA DEL PROCESO: Puede evaluarse a travs de radiografas de seguimiento o comparativamente con radiografas previas. Deben determinarse dos aspectos: a) la estabilidad de la lesin (progresiva, regresiva, estacionaria), y b) el tiempo de cambio (horas, das, semanas, meses). 6) LIMITES: Radiopacidades que limitan con la pared torcica: Derrame pleural. Tumor pleural. Engrosamiento pleural. Lesiones de la pared torcica: tumorales, inflamatorias.
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Radiopacidades que limitan con el diafragma: Diafragma elevado: eventracin, parlisis, patologa subdiafragmtica. Herniacin de vscera slida. Contorno diafragmtico anormal: lquido, tumor, tienda diafragmtica, digitaciones. Radiopacidades que limitan con el mediastino: Tumores de mediastino anterior, medio y posterior. Radiolucideces que limitan con la pared torcica: Neumotrax. Hidroneumotrax. Radiolucideces que limitan con el mediastino: Neumomediastino. Herniacin del pulmn. Herniacin de vscera hueca. Abscesos. Quistes congnitos. Patologa digestiva. Radiolucideces que limitan con el diafragma: Eventracin o rotura del diafragma. Hernia de vscera hueca. Absceso subfrnico. Imgenes elementales: OPACIDAD: proyeccin radiolgica de una estructura que atena los rayos X con mayor eficacia que los elementos vecinos. Habitualmente, este trmino se utiliza para designar las colecciones pulmonares (lquidos, tejidos) cuya atenuacin es mayor que la del pulmn normal. TRAMA: sombra producida por una combinacin de estructuras pulmonares normales (vasos, bronquios, etc). Debe usarse con los calificativos "pulmonar" o "broncovascular" para que sea un trmino aceptable. INFILTRADO: opacidad pulmonar mal definida que no desplaza ni destruye la arquitectura pulmonar. No se aconseja su empleo como trmino descriptivo: la palabra preferida es "opacidad" con los atributos correspondientes de localizacin, dimensiones y definicin. CONSOLIDACIN: opacidad pulmonar esencialmente homognea que borra los vasos sanguneos, no produce prdida de volumen, y puede presentar o no broncograma areo. Reemplazo del aire alveolar por : AGUA; PUS; SANGRE; CLULAS; PROTENAS
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Aspecto radiolgico: Lobar o segmentaria: neumona, infarto. Parcheada: infeccin, aspiracin, edema, neoplasia, reaccin alrgica, radiacin, contusin, vasculitis, colagenopatas. Tipo masa: infeccin, infarto, neoplasia, hematoma, radiacin. Difusa: edema, infeccin, aspiracin, hemorragia, sndrome de sufrimiento respiratorio, neoplasia, hematoma, proteinosis alveolar. IMAGEN ACINAR: coleccin de opacidades nodulares mal definidas, parcialmente confluentes que en conjunto producen una sombra difusa y no homognea. Su uso es preferible al sinnimo "patrn alveolar", que es impreciso. PA TRN EN VIDRIO ESMERILADO: imagen pulmonar opaca y extendida, finamente granular, que deja ver los detalles anatmicos normales. LNEA: opacidad longitudinal de menos de 2 mm de ancho. BANDA: opacidad longitudinal de 2 a 5 mm de ancho. Causas: Engrosamiento pleural. Cicatrices fibrosas. Atelectasias laminares. INTERSTICIO: no es visible radiolgicamente, excepto cuando una enfermedad (por ejemplo, edema) aumenta su volumen y su densidad. PA TRN NODULAR: coleccin de opacidades redondeadas independientes de tamao uniforme y distribucin generalizada. PA TRN MILIAR: coleccin de opacidades redondeadas de menos de 2 mm, de tamao uniforme y distribucin generalizada. Sinnimos: micronodular, nodulillar. PA TRN LINEAL: coleccin de opacidades longitudinales de espesor uniforme. PA TRN RETICULAR: coleccin de opacidades lineales que en conjunto producen el aspecto de una red. Atributos: fino, mediano, grueso. PANAL DE ABEJAS: (reticular grueso) espacios areos de 5-10 mm de dimetro con paredes de 2-3 mm de espesor, este hallazgo implica la presencia de un estado terminal. PA TRN RETCULO-NODULAR: coleccin de opacidades nodulares y lineales de similar magnitud. Atributos: fino, mediano, grueso. MASA: lesin pulmonar o pleural aislada de ms de 3 cm de dimetro. Causas: Carcinoma broncognico. Quiste hidatdico. Hematoma. MTS. Conglomerado silictico.
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Infarto. Absceso. Secuestro. Espurias. NDULO: lesin pulmonar o pleural de forma aproximadamente circular, aislada, de menos de 3 cm de dimetro. Causas: Granuloma (TBC, inespecfico). Carcinoma broncognico. MTS. Quiste hidatdico. Adenoma, hamartoma. Espurio. CALCIFICACIN: opacidad calcificada que puede estar organizada (en cscara de huevo, palomitas de maz, laminar, etc). FIBROSIS: aplicable a opacidades lineales, nodulares o estrelladas, bien definidas, asociadas con prdida de volumen del pulmn afectado y deformacin de las estructuras vecinas, que no vara en meses o aos. Tambin se aplica a un patrn pulmonar difuso si existen evidencias de prdida progresiva de volumen. PA TRN FIBROCALCIFICADO: opacidades nodulares y lineales bien definidas que contienen calcificaciones. Aparecen en lbulos superiores y representan lesiones granulomatosas antiguas. TUMOR FANTASMA: sombra semejante a un tumor producida por una coleccin de lquido en una cisura, generalmente la menor. Es frecuente en la insuficiencia cardaca y desaparece con el tratamiento adecuado. Puede usarse este trmino a partir de radiografas seriadas y/o en el contexto clnico adecuado. RADIOLUCIDEZ: rea circunscripta con menor atenuacin de los rayos X que las estructuras vecinas. Sinnimo: transparencia. INSUFLACIN: estado de expansin del pulmn. Atributos: sobre (o hiper) insuflado, sub (o hipo) insuflado. AMPOLLA / BULLA: rea radiolcida delimitada y avascular con una pared de menos de 1 mm de espesor. CA VIDAD / CA VERNA: espacio radiolcido con una pared de ms de 1 mm de espesor, de contorno irregular. NEUMA TOCELE: espacio de pared delgada asociado a una neumona aguda (ms frecuente estafilocccica) generalmente transitorio. Trminos descriptivos aceptables: Circunscrito: que posee un borde completa o casi completamente visible. Coalescente: conjunto de opacidades que se unen para formar una opacidad nica. Sinnimo: confluente. Definido: carcter del borde de una sombra. Atributos: bien, mal, claramente, pobremente, etc. Difuso: extenso y continuo. Sinnimos: diseminado, generalizado.
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Homogneo: de textura uniforme. Antnimo: no homogneo. Interfase: lmite entre sombras yuxtapuestas de distinta densidad. Sinnimos: borde, margen. Profusin: trmino til para describir la cantidad de opacidades de cualquier tipo en una enfermedad difusa. Separado: circunscrito, aislado. Antnimo: coalescente. Signos radiolgicos: Signo de la silueta: cuando dos estructuras de igual densidad radiolgica estn en contacto anatmico la superficie de contacto entre ambas se borra. Atencin: el signo de la silueta puede ser falso en una placa poco penetrada, en el pectus excavatum, y en presencia de almohadillas grasas pericrdicas. Signo del broncograma areo: es la visualizacin del aire dentro de los bronquios intrapulmonares cuando el parnquima que los rodea est ocupado por una patologa de densidad de agua. Signo crvico-torcico: si el contorno de una opacidad apical es visible por encima de las clavculas su localizacin es posterior. Signo traco-abdominal: si el contorno de una opacidad es visible por debajo del diafragma es porque est rodeada de aire y su localizacin es pulmonar. Signo del hilio oculto o de la superposicin hiliar: para diferenciar una cardiomegalia de una masa del mediastino anterior. El agrandamiento cardaco desplaza a los hilios lateralmente, la masa mediastinal se superpone a ellos. Signo de la bifurcacin hiliar: apunta a diferenciar una masa hiliar de origen vascular de una extravascular. Si se ven vasos que se originan directamente del borde de la masa, sta es de origen vascular. Si los vasos parecen originarse por dentro del borde externo de la masa, sta es extravascular (adenopata, tumor, etc.). Signo de la vela: opacidad triangular de tejido tmico que se proyecta hacia la derecha o hacia la izquierda (y a veces en ambas direcciones) en el 5% de los lactantes. Signo de la onda tmica: ondulacin o irregularidad del contorno del timo causada por la compresin costal anterior. Signo de la cola pleural: cuando una masa parenquimatosa se sita cerca de la periferia del pulmn puede verse una sombra lineal que se extiende desde la masa a la pleura visceral, con tironeamiento de sta. Es un signo inespecfico y no sirve para diferenciar patologa benigna de maligna. Signos de lesin extrapleural: las lesiones extrapleurales presentan un borde convexo hacia el pulmn, contorno ntido, extremos afilados y, a veces, destruccin costal. Ciertas lesiones pleurales comparten algunas de estas caractersticas pero la presencia de otras alteraciones pleurales en el hemitrax afectado (como engrosamiento o derrame) permiten diferenciarlas.
EXTRAPLEURAL Contorno ntido Bordes afilados SI SI PLEURAL SI SI SI
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Convexidad hacia el pulmn SI

Destruccin costal Alteraciones pleurales

SI NO

NO SI

Efecto Mach: es un fenmeno ptico que influencia la visualizacin de las radiografas. Se produce cuando existen estructuras adyacentes de diferente contraste. Una de las dos debe ser esfrica o cilndrica. Se trata de un hecho fisiolgico que se debe posiblemente a la distribucin desigual de los conos (visin central) y de los bastones (visin perifrica) en la retina. Banda de Mach negativa: se ve una lnea negra contorneando a una estructura blanca (bordes cardacos, aorta descendente). Banda de Mach positiva: se ve una lnea blanca contorneando a una estructura oscura (borde de la trquea, lnea paraespinal). Las bandas de Mach son imgenes virtuales: al tapar una de las superficies con un papel la lnea desaparece. TERCERA PARTE: PATOLOGA PA TRONES RADIOLGICOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1.A) AUMENTO DE LA DENSIDAD PULMONAR Enfermedad del espacio areo: Recuerdo anatmico 1: La unidad fundamental del pulmn Lobulillo primario de Miller: todas las estructuras pulmonares distales al bronquolo respiratorio, es decir, dependientes del conducto alveolar. No es visible radiolgicamente, as que carece de valor prctico. Lobulillo secundario de Miller: es la porcin ms pequea del pulmn rodeada por tabiques de tejido conectivo. Est compuesta por 3 a 5 bronquolos terminales, su configuracin es polidrica, y tiene un dimetro de entre 1 y 2,5 cm. Los tabiques de tejido conectivo (o septos) que lo delimitan estn en continuidad anatmica con el tejido intersticial alveolar, pleural y peribroncovascular. En el centro del lobulillo hay una arteriola, rama de la arteria pulmonar, y un bronquolo terminal o preterminal. Las venas y los conductos linfticos se ubican en la periferia, dentro de los septos interlobulillares. Las venas son distensibles: en la TC de alta resolucin (HRCT) puede verse que los septos son ms prominentes en las porciones dependientes del pulmn.

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Algunos autores consideran al lobulillo secundario como la unidad estructural y funcional del pulmn, pero: La distribucin de los lobulillos no es uniforme en todo el pulmn. No existen a lo largo de las cisuras, y estn poco desarrollados en la zona central. El tamao de los lobulillos es variable. Raras veces son visibles radiolgicamente (tienen que engrosarse los tabiques interlobulillares que se vern como las lneas septales de Kerley). El acino pulmonar: es la porcin del pulmn distal al bronquolo terminal. Incluye al bronquolo respiratorio, conductos alveolares, sacos alveolares y alvolos. El acino representa a las estructuras donde se produce el intercambio gaseoso. El acino tiene un dimetro medio de 7 mm (6-10 mm). Dado que es visible macroscpicamente es razonable suponer su visibilidad radiolgica cuando est ocupado por algn elemento patolgico. Correspondera a lo que se conoce como ndulo acinar (sinnimos: imagen en roseta, ndulo alveolar, ndulo del espacio areo) que es una de las imgenes caractersticas de la enfermedad del espacio areo. Caractersticas del ndulo acinar: Forma redondeada. Entre 4 y 10 mm de dimetro. Mala marginacin. reas radiolcidas que representan aire dentro de los alvolos y bronquolos. El ndulo del espacio areo puede identificarse en la TC aunque tiene una forma ms tpica en la radiografa convencional. En la TC el ndulo acinar no puede diferenciarse de manera confiable de un ndulo intersticial de tamao y configuracin similar. Tres razones para aceptar al acino como unidad radiolgica y funcional:
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Es visible en las radiografas. Se reconoce en toda la extensin del pulmn. Constituye la porcin pulmonar de intercambio gaseoso. Algunos aspectos radiolgicos se explican mejor con el concepto de lobulillo y otros con el de acino. Recuerdo anatmico 2: Ventilacin colateral Puede producirse por vas anatmicas diversas algunas de las cuales no han sido todava bien caracterizadas: Poros de Kohn: soluciones de continuidad (2 a 10 ) entre las paredes alveolares. Representan una ruta interacinar para el pasaje de lquidos. Canales de Lambert: tbulos revestidos con epitelio que comunican los alvolos con los bronquolos respiratorios, terminales y preterminales. Anastomosis directas entre las vas areas. Comunicaciones directas entre los acinos adyacentes que se encuentran a nivel de los sacos alveolares. Entrando en materia... El pulmn comprende dos unidades funcionales: a) el sistema de conduccin, y b) el sistema de intercambio gaseoso. Este ltimo abarca los espacios areos, los vasos sanguneos y el tejido intersticial. La mayor parte de las enfermedades que producen aumento de la densidad radiolgica pulmonar afectan tanto a los espacios areos como al intersticio. Pero desde el punto de vista didctico es til dividir las enfermedades segn el componente principalmente afectado. De acuerdo a este concepto tenemos: Enfermedades preponderantemente del espacio areo: El aire alveolar puede ser reemplazado por lquido, clulas, sangre, pus, etc. Hablamos entonces de consolidacin. El aire alveolar puede reabsorberse sin ser reemplazado. Hablamos entonces de atelectasia. Enfermedades preponderantemente intersticiales. Atelectasia: Es la reduccin de volumen pulmonar asociada a la disminucin de aire. Esta definicin indica una prdida de volumen pulmonar, pero no necesariamente un aumento de la densidad radiolgica. El pulmn tiene una tendencia natural a colapsarse, que cuando est adentro de la cavidad torcica es contrarrestada por la tendencia opuesta de la pared del trax a expandirse. La forma ms comn de atelectasia es la que se produce por la resorcin del gas alveolar despus de una obstruccin bronquial (atelectasia obstructiva o atelectasia por resorcin). Cuando en la cavidad torcica existe un proceso ocupante de espacio (por ejemplo, un derrame pleural o un neumotrax), el pulmn se retrae y su volumen disminuye (atelectasia pasiva o por relajacin). Si hay una lesin ocupante de espacio en el parnquima pulmonar, como una masa o quiste, existe cierta reduccin del volumen del pulmn alrededor de esa lesin (atelectasia por compresin). Una fibrosis reduce la capacidad de distenderse del pulmn y por lo tanto tambin reduce su volumen (atelectasia por cicatrizacin). La relacin presin / volumen tambin depende de la sustancia tensioactiva que producen los alvolos: cuando hay una deficiencia de surfactante como ocurre en el sndrome de distrs respiratorio, las paredes de los alvolos se pegan entre s (atelectasia
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adhesiva). CLASIFICACIN DE A TELECTASIA: Atelectasia obstructiva o por resorcin: ocurre cuando se interrumpe la comunicacin entre la trquea y los alvolos. La presin parcial de los gases es ms baja en la sangre venosa que en el interior del alvolo, los gases difunden hacia los capilares y el volumen de los alvolos disminuye en correlacin con el oxgeno absorbido. Un lbulo sano puede quedarse totalmente sin aire en 18 a 24 horas. Sin embargo, la atelectasia por resorcin no es el resultado inevitable de una obstruccin bronquial. El efecto depender del sitio y extensin de la obstruccin, de las condiciones previas del pulmn y de la compensacin que pueda ofrecer la corriente de aire colateral. El pulmn distal a una obstruccin puede manifestar varias respuestas: Prdida de volumen o atelectasia. Mantenimiento del volumen normal gracias a la ventilacin colateral. Hiperinsuflacin o aumento del volumen pulmonar (enfisema obstructivo): el aire entra en el pulmn distal a la obstruccin por las vas colaterales y queda atrapado ah. "Pulmn ahogado": el parnquima distal a la obstruccin se llena de lquido y secreciones, con poca o ninguna prdida de volumen. Tambin puede producirse una atelectasia por resorcin cuando la obstruccin se produce en los bronquios pequeos (tapones mucosos en una neumona, post quirrgicos, etc.). En estos casos el aspecto radiolgico es variable, aunque generalmente se observan bandas de pocos milmetros a un centmetro de ancho, y algunos centmetros de longitud (atelectasias subsegmentarias o laminares). La atelectasia por obstruccin de las vas areas mayores recibe el nombre de "central" y la atelectasia por obstruccin de las pequeas vas areas recibe el nombre de "perifrica" (Felson). Atelectasia pasiva o por relajacin: es el colapso pulmonar que se produce por neumo o hidrotrax. Si la pleura est libre de adherencias, el colapso del pulmn es proporcional a la cantidad de aire o lquido que hay en el espacio pleural. En el paciente erecto el aire tiende a movilizarse hacia arriba, produciendo un colapso mayor en los lbulos superiores, y el lquido hacia abajo, repercutiendo ms sobre los lbulos inferiores. Aun cuando la atelectasia pasiva sea total, los bronquios mayores son lo bastante fuertes como para resistir el colapso, y al permanecer llenos de aire, deben ser visibles como un broncograma areo. La ausencia de broncograma areo en el pulmn colapsado adyacente a un derrame pleural o neumotrax debe hacer sospechar una obstruccin endobronquial. La responsabilidad de reconocer este signo recae sobre el radilogo. Atelectasia redonda o helicoidal: opacidad mal definida con base pleural, de unos 6 o 7 cm de dimetro, ms habitual en la parte posterior de un lbulo inferior. Los haces broncovasculares se juntan en una forma curvilnea al llegar al borde de la masa (imagen en "cola de cometa"). Invariablemente existe engrosamiento pleural contiguo debido a la fibrosis. El parnquima pulmonar adyacente est hiperinsuflado y oligohmico. La atelectasia redonda se produce cuando la contraccin y fibrosis pleural comprime el parnquima pulmonar adyacente, as que sera una forma de atelectasia pasiva (Fraser). Atelectasia por compresin o en manto: es el colapso parenquimatoso contiguo a una masa ocupante de espacio dentro del pulmn. La diferenciacin radiolgica entre una masa y el pulmn colapsado adyacente puede ser imposible. Slo cuando la prdida de volumen ocurre contigua a una bulla el pulmn atelectsico puede reconocerse como un rea de densidad aumentada. Atelectasia cicatrizal: es el resultado de la formacin de tejido cicatrizal en el espacio intersticial. Como consecuencia de esta fibrosis el pulmn pierde distensibilidad y su volumen disminuye. Aunque algunos signos radiolgicos de la atelectasia obstructiva y de la atelectasia cicatrizal son iguales (desplazamiento de las cisuras,
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mediastino e hilios, elevacin del hemidiafragma), la atelectasia cicatrizal tiene sus peculiaridades: patrn reticular grosero, engrosamiento y calcificacin pleural, bronquiectasias, cavitaciones, etc. La causa clsica de atelectasia cicatrizal es la tuberculosis. Atelectasia adhesiva: es un colapso alveolar con conexiones permeables entre la trquea y las vas areas pequeas, por lo tanto es una verdadera atelectasia "no obstructiva". Aunque la afeccin es controvertida, se cree que se produce cuando las paredes alveolares se adhieren entre s por dficit del factor surfactante. El mejor ejemplo es el sndrome de distrs respiratorio del recin nacido. SIGNOS RADIOLGICOS DE A TELECTASIA: Signo directo: Desplazamiento de las cisuras: al definir atelectasia como una prdida de volumen pulmonar, el nico signo directo es el desplazamiento de las cisuras interlobulares. Cada lbulo tiene un patrn caracterstico de desplazamiento de las cisuras. Signos indirectos: Aumento local de la densidad radiolgica: es el signo indirecto ms importante y est causado por la prdida de aire. Elevacin del hemidiafragma: ms prominente en los colapsos de lbulos inferiores. Desplazamiento del mediastino: ms importante en el rea de colapso. Hiperinsuflacin compensadora: no es un cambio temprano, la hiperinsuflacin se vuelve ms evidente cuando remiten los desplazamientos diafragmtico y mediastnico. Signos radiolgicos de hiperinsuflacin: escasez y espaciamiento de los vasos pulmonares en relacin con el pulmn normal. Desplazamiento de los hilios: sobre todo en colapso de lbulos superiores. Ms marcado cuanto ms crnica es la atelectasia. Aproximacin de vasos y bronquios. Aproximacin de las costillas: signo poco confiable. Consolidacin parenquimatosa: El aire dentro del acino es reemplazado por una sustancia de densidad uniforme. De manera tpica estn afectados muchos acinos contiguos, por lo que se produce una opacidad homognea que finalmente puede afectar todo un lbulo. A veces es posible identificar sombras individuales de alrededor de 7 mm de dimetro que coinciden con el tamao y configuracin del acino y reciben el nombre de ndulo acinar. El desplazamiento del aire en el acino puede ser intrnseco (edema, hemorragia, clulas), o extrnseco por expansin de una patologa intersticial (linfoma). Existen casos en los cuales estn afectados simultneamente el intersticio y el espacio areo, predominando un patrn radiolgico u otro. Por ejemplo, ciertas neumonas intersticiales (neumona intersticial descamativa) se asocian con llenado alveolar, lo que explica su aspecto radiolgico variable. La identificacin de un patrn de espacio areo establece la ubicacin anatmica de la patologa, pero no su mecanismo de produccin. El diagnstico diferencial incluye varias enfermedades: Edema alveolar. Exudado inflamatorio. Hemorragia hacia los acinos.
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Aspiracin de sangre o lpidos. Infiltracin neoplsica (carcinoma broncoalveolar, linfoma). Afecciones idiopticas (proteinosis alveolar). Procesos intersticiales crnicos (neumona intersticial descamativa). Atencin!! Cundo vemos un patrn de enfermedad del espacio areo? Cuando el aire dentro del acino es reemplazado de forma completa o incompleta, resultando en una opacidad acinar o subacinar respectivamente. Cuando se produce engrosamiento de los tabiques alveolares con derrame concomitante de lquido o clulas hacia los espacios alveolares. Cuando una infiltracin masiva del intersticio comprime los espacios areos simulando un llenado alveolar. Manifestaciones radiolgicas: Ndulo acinar: es la opacidad elemental de la enfermedad del espacio areo. Es redondeado y mal definido, a diferencia de los ndulos intersticiales que tienen lmites netos. Son ms fciles de distinguir en las zonas perifricas de la consolidacin, al principio o en la fase de resolucin de la patologa. Como se mencion antes, se discute si las opacidades nodulares son realmente acinos o sombras que se asemejan a los acinos. An as, la identificacin del ndulo acinar es muy til y constituye una evidencia convincente de enfermedad del espacio areo. Pero, a pesar de su utilidad, el ndulo acinar es difcil de reconocer, por lo tanto el diagnstico de enfermedad del espacio areo radica la mayora de las veces en otros elementos semiolgicos que son ms fciles de objetivar. Estos elementos, que se describen a continuacin, reconocen un mismo mecanismo de origen: la difusin paulatina del proceso patolgico intralaveolar a travs de las vas areas colaterales Coalescencia: el aire alveolar puede ser reemplazado total o parcialmente, el lquido sobre todo puede diseminarse rpidamente a travs de las vas colaterales hacia los espacios areos adyacentes, coalesciendo a medida que esto ocurre. Dado que rara vez se afectan simultneamente todas las reas el resultado es una onda de diseminacin irregular con mrgenes mal definidos. La coalescencia se traduce radiolgicamente por la prdida de visibilidad de las lesiones nodulares elementales en las zonas de superposicin, a diferencia de los sndromes intersticiales, donde si bien puede haber cierta confluencia es posible visualizar imgenes individuales en plena opacidad. Marginacin deficiente: a nivel de los lmites del proceso patolgico y en el interior del lobulillo. Esto explica por qu la enfermedad del espacio areo se encuentra mal delimitada, excepto cuando est en relacin con las cisuras. Broncograma areo: descrito por Fleischner, se define por la visibilidad anormal del aire de los bronquios en el seno de una opacidad. La enfermedad del espacio areo es la causa ms frecuente de broncograma areo Sin embargo no hay que considerar al broncograma areo como un signo patognomnico de patrn alveolar, ya que una enfermedad intersticial pura de suficiente gravedad puede presentarlo. Recuerden: cualquier proceso patolgico asociado a un broncograma areo debe cumplir con tres criterios: Estar ubicado dentro del parnquima pulmonar. El parnquima debe estar total o casi totalmente desprovisto de aire. La luz del bronquio debe estar permeable. Alveolograma y bronquiolograma areo: corresponden a la persistencia de alvolos y bronquolos respetados en el seno de la opacidad que se traducen como
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pequeas imgenes radiolcidas, sobre todo en la periferia. A pesar de lo que pueda sugerir el trmino "alveolograma" la representacin a simple vista del aire dentro de un alvolo aislado es imposible: su visibilidad debe ser el resultado de la suma del contenido de aire de una multitud de alvolos dentro del acino. Distribucin: la enfermedad del espacio areo tiene una topografa variable dependiendo de su etiologa. Dado el mecanismo de propagacin centrfuga de la enfermedad a travs de las vas colaterales la distribucin del proceso se considera no segmentaria (Fraser Par). Ausencia de atelectasia: el aire es reemplazado por una cantidad igual de lquido o tejido, y las vas areas permanecen permeables. Enfermedad del espacio aro (consolidacin): Principales etiologas Aspectos radiolgicos: Lobar o segmentaria: neumona, infarto. Parcheada: infeccin, aspiracin, edema, neoplasia, reaccin alrgica, lesiones por radiacin, contusin, vasculitis, colagenopatas, sarcoidosis. Tipo masa: infeccin (sobre todo en nios), infarto, neoplasia, hematoma, lesin por radiacin, embolia. Difusa: infeccin, edema, hemorragia, vasculitis, contusin extensa, embolia (grasa, lquido amnitico) aspiracin, sndrome de sufrimiento respiratorio, reaccin alrgica, neoplasias, proteinosis alveolar, microlitiasis alveolar. Aspecto evolutivo: Agudas: Infecciones, edema, embolia, hemorragia, vasculitis, contusin, infarto, lesin por radiacin, aspiracin, reaccin alrgica, sndrome de sufrimiento respiratorio. Crnicas: Neoplasia (carcinoma broncoalveolar, linfoma), sarcoidosis, proteinosis alveolar, microlitiasis alveolar, neumona obstructiva. DENSIDADES SEGMENTARIAS Y LOBARES: Conceptos bsicos sobre neumonas: La neumona es una infeccin del parnquima pulmonar que se presenta clnicamente con fiebre y sntomas respiratorios variables, y que causa una reaccin inflamatoria pulmonar que se manifiesta en las radiografas de trax. Vas de llegada de los microorganismos al pulmn: Va traqueo-bronquial: Por aspiracin. Por inhalacin. Va hematgena a partir de un foco distante. Propagacin directa de una infeccin contigua. En condiciones normales el rbol traqueo-bronquial es estril gracias a una serie de mecanismos de defensa (cierre gltico reflejo, tos, epitelio mucociliar, macrfagos alveolares, etc.). Cuando estos mecanismos estn alterados dejan paso a la infeccin.
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Va traqueobronquial: La infeccin adquirida a travs del rbol traqueo-bronquial puede dividirse en tres categoras patognicas, cada una de ellas con aspectos radiolgicos caractersticos. Neumona lobar: caracterstica del neumococo y la Klebsiella. Produce un edema abundante con pocas clulas. A medida que el lquido aumenta fluye de acino en acino, propagando los microorganismos y la infeccin. Por lo tanto este proceso no se localiza en focos separados sino que abarca una porcin confluente del parnquima pulmonar limitada por la pleura. Los bronquios de mayor calibre permanecen permeables y originan el broncograma areo. Bronconeumona (neumona lobulillar): ejemplificada por el S. Aureus. En este caso la lesin inicial se localiza a nivel del epitelio bronquial y bronquiolar, y se produce poca cantidad de lquido y un exudado abundante de leucocitos polimorfonucleares en relacin con las vas areas terminales. Los leucocitos limitan la diseminacin de los microorganismos y originan una forma de distribucin localizada. A medida que el proceso avanza la reaccin inflamatoria puede afectar lobulillos contiguos (bronconeumona confluente) pero el carcter local sigue siendo diferenciable por la intensidad variable de la inflamacin, con las reas de mayor gravedad localizadas a nivel de las vas areas distales. La traduccin radiolgica es de infiltrados alveolares parcheados mal definidos. Neumona intersticial: habitualmente causada por Mycoplasma y virus. Se caracteriza por el desarrollo de edema y de infiltrado celular a nivel del tejido intersticial. 1) Infeccin crnica o de larga data: engrosamiento de los tabiques alveolares sin afectacin de los espacios areos. 2) Infeccin aguda: exudado alveolar ms engrosamiento intersticial. Si el proceso infeccioso es extenso, puede resultar en una consolidacin del lobulillo que ocultar los elementos semiolgicos caractersticos del patrn intersticial. No siempre se puede incluir cada caso individual en una de estas tres categoras radiolgicas, pero la identificacin del patrn puede hacerse con suficiente frecuencia como para que el mtodo tenga utilidad prctica. Adems, podemos ayudarnos con los datos clnicos: Segn el mbito de adquisicin de la enfermedad: Neumonas adquiridas en la comunidad (extrahospitalarias): Mycoplasma, neumococo, Legionella, virus, H. Influenzae. Neumonas adquiridas en el hospital (intrahospitalarias): gram negativos (Pseudomona, Klebsiella, E. coli, Enterobacter). Segn la poblacin afectada: Neumonas en sujetos sanos. Neumonas en sujetos con riesgo elevado: grmenes oportunistas. Segn el cuadro clnico: Neumonas tpicas: cuadro agudo, de inicio brusco, con fiebre elevada, tos, expectoracin mucopurulenta, dolor pleurtico y disnea. Leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la izquierda. Radiologa: condensacin nica o mltiple. Etiologa: bacteriana, sobre todo por neumococo. Neumonas atpicas: presentacin ms leve. Radiologa: variable con predominio del patrn intersticial. Etiologa: Mycoplasma, Coxiella Burnetti, Chlamidya, virus. Va hematgena (embolia sptica): La infeccin a travs de los vasos sanguneos pulmonares tiene lugar junto con la presencia de un foco infeccioso extrapulmonar (endocarditis bacteriana, tromboflebitis sptica) y una septicemia sistmica. Debido al mayor flujo de sangre en las porciones declives, la infeccin tiende a localizarse en las bases, presentando un aspecto de ndulos bilaterales mltiples,
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frecuentemente cavitados. Suele deberse al S. Aureus. Propagacin directa: La enfermedad est localizada en el rea vecina al foco extrapulmonar y adopta frecuentemente la forma de un absceso. objetivos de la radiografa de trax en las neumonas: Identificar la localizacin y extensin del proceso. Decidir si los hallazgos son sugestivos de proceso neumnico. Evaluar la evolucin en radiografas sucesivas. Identificar complicaciones (absceso, empiema). Tratar de determinar si el proceso es alveolar, y con la ayuda de las radiografas previas y la historia clnica, si es agudo o crnico. factores que pueden modificar el aspecto radiolgico de las neumonas: Edad. Estado inmunolgico. Enfermedad pulmonar subyacente (especialmente enfisema). agente etiolgico ms frecuente segn el patrn radiolgico: Neumona lobar o segmentaria: neumococo, Klebsiella, Mycoplasma. Parcheado mltiple: S. Aureus, Legionella, gram negativos, fiebre Q. Patrn intersticial: virus, Pneumocystis carinii, Mycoplasma. Absceso pulmonar: Ms frecuente: anaerobios. Menos frecuente: S. Aureus, gram negativos. Empiema: anaerobios, S. Aureus, gram negativos. Adenopatas: Mycoplasma, virus. DENSIDADES DIFUSAS CONFLUENTES: Conceptos bsicos sobre edema agudo de pulmn: Normalmente un ultrafiltrado de plasma se moviliza desde los microvasos pulmonares hacia el intersticio y desde el intersticio hacia la circulacin sistmica a travs de los conductos torcico y linftico derecho. Los mecanismos responsables de regular este movimiento de lquidos son: La presin hidrosttica vascular y perivascular. La presin osmtica plasmtica y perivascular. La permeabilidad de la pared capilar.
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Una alteracin de cualquiera de estos elementos puede resultar en un aumento de la trasudacin hacia los tejidos intersticiales (edema intersticial). Cuando la capacidad de almacenamiento del tejido intersticial se satura se produce el encharcamiento alveolar (edema de los espacios areos). La causa ms comn de edema agudo de pulmn es el aumento de la presin capilar pulmonar secundario a una presin venosa aumentada por falla ventricular izquierda. Esta forma de edema se denomina cardiognica o edema con presin microvascular elevada. Otro mecanismo es el aumento de la permeabilidad de la barrera endotelial vascular por lesin txica. Esta forma de edema se denomina no cardiognico o edema con presin microvascular normal. Existen mltiples etiologas y el sndrome clnico resultante se denomina sndrome de distrs respiratorio del adulto. Clasificacin del edema de pulmn: Presin microvascular elevada: Cardiognico: Insuficiencia ventricular izquierda. V alvulopata mitral. Mixoma o trombo auricular izquierdo. Afeccin de las venas pulmonares: Enfermedad venoobstructiva primaria. Mediastinitis esclerosante crnica. Neurognico: Traumatismo enceflico. Hipertensin endocraneana. Postictal. Presin microvascular normal: Inhalacin de humos txicos y aerosoles solubles. Aspiracin de lquidos. Gran altura. Anafilaxia. Reaccin a drogas. Embolia de lquido amnitico. Embolia grasa.
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Hipoproteinemia. El primer signo radiolgico de hipertensin venosa pulmonar es la redistribucin del flujo sanguneo desde las zonas inferiores hacia las zonas superiores del pulmn. Podemos dividir el desarrollo del cuadro de edema pulmonar en dos fases: Fase intersticial: el lquido fluye hacia el espacio intersticial alveolar, las vainas peribroncovasculares y los tabiques interlobulillares. Signos radiolgicos: Prdida de la definicin de los vasos pulmonares. Engrosamiento de los tabiques interlobulillares (lneas A y B de Kerley). Ndulos acinares perihiliares. Manguitos peribronquiales (ojo, tambin en la bronquitis crnica). Engrosamiento de las cisuras: el tejido intersticial de los tabique interlobulillares est en continuidad con el tejido intersticial pleural. La acumulacin de lquido en este espacio se traduce como un engrosamiento de las cisuras, que puede preceder al derrame pleural. Fase de edema de los espacios areos: el edema intersticial precede invariablemente al edema alveolar y en algunos pacientes la radiografa de trax muestra a ambos simultneamente. Signos radiolgicos: Ndulos acinares mal definidos, confluentes, con distribucin parcheada, bordes irregulares, y coalescencia predominante en el tercio interno del pulmn. Patrn en "alas de mariposa": la consolidacin se extiende desde la regin perihiliar hacia afuera, dejando indemne la zona subpleural. Por lo comn, el borde es irregular, aunque a veces puede mostrar un lmite bastante neto. Otros signos radiolgicos: derrame pleural, lquido en las cisuras, manifestaciones de insuficiencia cardaca derecha (aumento de tamao de la vena cigos, pedculo vascular ensanchado). El edema pulmonar cardiognico usualmente es bilateral y simtrico y se acompaa de cardiomegalia, pero puede tener una distribucin atpica (si existe una patologa pulmonar subyacente, decbito lateral prolongado, lobectoma, etc.), y una silueta cardaca de tamao normal (arritmias agudas, infarto de miocardio). Desde el punto de vista prctico, la presencia de un corazn de tamao normal debe sugerir un edema pulmonar no cardiognico. Enfermedad intersticial: Antes de comenzar este nuevo captulo de patrones radiolgicos que cursan con aumento de la densidad pulmonar, quiero recalcar el concepto de "predominancia": la mayor parte de las enfermedades pulmonares afectan a los espacios areos y al intersticio. Pero, para el radilogo, la diferenciacin del componente principalmente interesado tiene valor ya que distintos patrones radiolgicos van a tener distintas consideraciones diagnsticas. Desde el punto de vista conceptual las enfermedades predominantemente intersticiales son la anttesis de los procesos alveolares consolidativos: el aire alveolar est conservado y los tabiques que rodean a los espacios areos se encuentran infiltrados por clulas (neoplsicas, fibroblastos), por material proteico, por lquido, etc. Para el radilogo existen tres situaciones cuando se enfrenta a este tipo de patologas: El patrn radiolgico es tan tpico que se puede sugerir el diagnstico. El diagnstico puede sugerirse cuando se conocen los datos clnicos y de laboratorio. El diagnstico solo puede establecerse por medio de la biopsia pulmonar. En las enfermedades intersticiales pulmonares puede existir una lesin demostrada por biopsia con radiografa de trax normal. La TC de alta resolucin (HRCT) es
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la herramienta imagenolgica principal. Recuerdo anatmico: El intersticio pulmonar est dividido en tres compartimientos conectados entre s. Las enfermedades se extienden fcilmente de uno a otro. Espacio intersticial axial o peribroncovascular. Espacio intersticial perifrico (intersticio centrilobulillar, septos interlobulillares y tejido conectivo subpleural). Espacio intersticial parenquimatoso o acinar (en las paredes alveolares, entre las membranas basales alveolar y capilar).

Algunos conceptos preliminares: En la enfermedad intersticial los acinos siguen conteniendo aire (aunque el volumen pulmonar puede estar disminuido por fibrosis). La densidad radiogrfica es no homognea. Si bien puede haber enfermedades localizadas, el patrn intersticial generalmente es difuso y no respeta los lmites lobares. La topografa de los hallazgos radiolgicos puede orientar el diagnstico: Neumopatas intersticiales que afectan las bases: fibrosis pulmonar idioptica, colagenopatas, asbestosis. Neumopatas intersticiales que afectan los vrtices: silicosis, alveolitis alrgica extrnseca, beriliosis, amiodarona, sarcoidosis, histiocitosis X. La bsqueda de elementos radiolgicos asociados tiene mucho valor diagnstico: adenopatas hiliares en la sarcoidosis, engrosamiento pleural en la asbestosis, etc. Patrones radiolgicos bsicos de enfermedad intersticial: 1. PATRN LINEAL: El principal rasgo radiolgico es la presencia de opacidades lineales como resultado del engrosamiento de los septos interlobulillares (lneas de Kerley), o del intersticio peribroncovascular. OJO: los vasos se diferencian de las opacidades anormales por su forma, distribucin y ramificacin caractersticas.
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La Organizacin Internacional del Trabajo emplea las letras s, t, y u para denominar a las lneas de acuerdo al grosor. El sistema ILO (International Labor Office) las numera de 1 a 3. En USA se lo describe como patrn lineal fino, mediano y grosero. Lneas de Kerley A: opacidades lineales de 1 a 3 mm de espesor y 2 a 6 cm de largo. Se extienden desde el hilio hacia la periferia sin alcanzar la pleura. Su visibilidad depende de la acumulacin de material en los septos pulmonares ms profundos. Resultan difciles de distinguir de la trama vascular normal. Lneas de Kerley B: opacidades lineales de 1 mm de espesor y 2 cm de largo. Su ubicacin es perifrica, perpendiculares a la superficie del pulmn, y su extremo contacta con la pleura visceral. Lneas de Kerley C: representan la superposicin de las lneas B percibidas frontalmente (Fraser). Las lneas de Kerley pueden ser agudas (edema, infeccin) o crnicas (linfangitis carcinomatosa, neumoconiosis). Causas de patrn lineal: Diseminacin Linfangtica: MTS. Neoplasia primaria. Linfoma y leucemia (raro). Sndrome de Sjgren (raro). Linfangioleiomiomatosis (raro). Inflamacin: Infecciones: Virus. Mycoplasma. Bacterias (raro). Pneumocystis carinii. Colagenopatas: Artritis reumatoidea. Dermatomiositis. Esclerodermia. Alveolitis alrgica extrnseca. Reaccin a frmacos.
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Amiloidosis. Macroglobulinemia de Walderstrm. Idioptico (neumonitis intersticial usual). Fibrosis: Postinflamatoria. Asbestosis. Talcosis. Neumonitis por radiacin. Neurofibromatosis. Edema: Cardiognico. No cardiognico. Ante un patrn intersticial lineal agudo, descartar edema agudo de pulmn e infecciones virales. 2. PATRN NODULAR: Se produce cuando se acumulan lesiones esfricas en el intersticio. El ndulo intersticial difiere del ndulo del espacio areo en que es homogneo, bien circunscrito, tiene un tamao variable y una distribucin uniforme. En el sistema ILO se denominan mediante las letras p, q y r, de acuerdo a su tamao. En USA lo llaman micronodular o miliar (<1 mm), ndulo pequeo (1-5 mm), ndulo mediano (6-10 mm) y ndulo grande (>10 mm). Causas de patrn nodular: Son mltiples, pero en nuestro pas hay que pensar fundamentalmente en: Tuberculosis miliar: puede ser primaria o por reactivacin. La diseminacin es hematgena y se asocia frecuentemente a meningitis tuberculosa. Estn ms afectadas las bases pulmonares. Silicosis: enfermedad pulmonar causada por la inhalacin y depsito de cristales de slice. Se da en mineros, trabajadores de canteras, metalrgicos, etc. Presentan un riesgo aumentado de tuberculosis. Formas radiolgicas: Silicosis simple: ndulos de pequeo tamao (1 a 10 mm), muy densos y bien definidos. Predominan en lbulos superiores. Adenopatas con calcificacin perifrica (en "cscara de huevo").
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Silicosis complicada: conglomerados de ndulos mayores de 2 cm. Densidad elevada, bordes irregulares, contorno ntido. Tienen tendencia a emigrar hacia el hilio dejando atrs zonas de enfisema pulmonar. Pueden calcificar y necrosarse. Coexisten con patrn micronodular. Slico-tuberculosis: complicacin. Aparecen cavidades, afectacin pleural, o cambios rpidos en el patrn radiolgico. Silicosis aguda (silicoproteinosis): patrn alveolar difuso con broncograma areo y distribucin perihiliar. Suele asociarse a infeccin por micobacterias atpicas. Sarcoidosis: es una forma de presentacin excepcional, ya que el patrn de la sarcoidosis suele ser retculo-nodular. Se acompaa de adenopatas hiliares simtricas. 3. PATRN RETICULAR: Red de opacidades curvilneas que rodean espacios radiolcidos. De acuerdo al tamao de la "red" se lo denomina fino, mediano y grosero. Es el resultado de la infiltracin del intersticio parenquimatoso y axial. La denominacin "panal de abejas" se reserva para la reticulacin mediana (quistes de 3 a 10 mm) o grosera (quistes de ms de 10 mm). Patrn en Panal de Abejas: (Sinnimos: pulmn en estado terminal, patrn intersticial destructivo). Muchas enfermedades que al principio son diferentes histolgicamente, convergen, despus de una actividad persistente y de larga data, hacia un patrn radiolgico similar que carece de especificidad. Este patrn implica que se ha producido un cambio patolgico crnico, grave e irreversible, y se caracteriza por engrosamiento del intersticio y formacin de espacios qusticos irregulares. Patogenia de los espacios qusticos: Disolucin de los tabiques alveolares por alteraciones degenerativas en la microcirculacin (simplificacin alveolar). Dilatacin de bronquolos respiratorios y terminales. Enfisema obstructivo. Rotura de tabiques en las zonas altas y medias por aumento del peso del pulmn en las enfermedades intersticiales que afectan los lbulos inferiores. El volumen pulmonar en la radiografa de trax depende del aspecto patolgico que predomine: Si predomina la fibrosis, el pulmn est disminuido de tamao (fibrosis pulmonar idioptica). Si predomina el enfisema obstructivo, el pulmn est aumentado de tamao (granuloma eosinfilo, sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis). Otros aspectos radiolgicos: Engrosamiento pleural. Neumotrax (por rotura de quistes subpleurales). Hipertensin pulmonar arterial y cor pulmonale. Ndulos calcificados (metaplasia sea en las partes ms afectadas). Cncer de pulmn. Dos ejemplos de enfermedades que evolucionan hacia la panalizacin:
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Fibrosis pulmonar idioptica (enfermedad de Hamman-Rich): se ha designado con diversos trminos, actualmente se considera que la neumonitis intersticial descamativa y la neumonitis intersticial usual aluden a estados anatomo-patolgicos de esta enfermedad: la primera corresponde a los estados iniciales, en los que predomina la inflamacin, y la segunda a los estados avanzados, en los que predomina la fibrosis. Su etiologa es desconocida, la edad de los pacientes oscila entre 40 y 70 aos. Produce una inflamacin intersticial y/o alveolar, con tendencia a la formacin de fibrosis septal y progresiva destruccin de la arquitectura pulmonar. Los sntomas son disnea de esfuerzo progresiva junto con tos seca persistente. Hallazgos radiolgicos: en estados iniciales puede verse un patrn en vidrio esmerilado por lesin de la pared alveolar y edema intersticial, y/o condensacin basal del espacio areo. En fases avanzadas se aprecia un patrn lineal o retculo-nodular irregular que acaba en panalizacin, con prdida del volumen pulmonar. Es tpica la localizacin basal y perifrica subpleural. Linfangioleiomiomatosis: es una enfermedad rara caracterizada por la proliferacin de msculo liso en linfticos, bronquolos y vasos sanguneos pulmonares. Afecta en forma exclusiva a mujeres jvenes en edad frtil, empeora durante el embarazo, post parto y despus del tratamiento con estrgenos. Las manifestaciones clnicas consisten en tos, disnea de esfuerzo, y hemoptisis. La mayora de los casos evolucionan hacia la insuficiencia respiratoria en 10 aos. Hallazgos radiolgicos: Patrn intersticial reticular grosero y difuso, con quistes de tamao variable. El volumen pulmonar se encuentra aumentado. Asociacin con neumotrax recurrente y derrame pleural quiloso. 4. PATRN RETCULO-NODULAR: Es la suma de opacidades curvilneas lineales y depsitos nodulares en el intersticio. Las causas ms frecuentes son: sarcoidosis, granuloma eosinfilo, alveolitis alrgica extrnseca y neumoconiosis. Dos ejemplos de enfermedades que cursan con patrn retculo-nodular: Sarcoidosis: es una enfermedad granulomatosa sistmica de causa desconocida, que afecta a adultos jvenes. Aproximadamente el 50% de pacientes con enfermedad pulmonar son asintomticos. Estados radiolgicos: Estado 0: radiografa de trax normal. Estado I: adenopatas hiliares uni o bilaterales y/o paratraqueal derecha sin infiltrados pulmonares (45%). Estado II: adenopatas hiliares bilaterales y simtricas con afectacin pulmonar (40-50%). Estado III: afectacin parenquimatosa sin adenopatas (16%). IIIa: sin fibrosis pulmonar IIIb: con fibrosis pulmonar. Adenopatas: 75-85% son intratorcicas: Hiliar bilateral (98%). "Signo 1-2-3" o "Trada de Garlan": menos frecuente (hiliar bilateral + paratraqueal derecha). 1-2-3 + ventana aorto-pulmonar (37%).
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Pueden calcificar en forma de "cscara de huevo". Resolucin completa en el 70-80% de los casos. Lesin parenquimatosa: Ms frecuente: patrn retculo-nodular a predominio de campos superiores. Raro: patrn micronodular. Patrn alveolar (10-20%): puede asociarse a adenopatas hiliares. Fibrosis pulmonar: a predominio de campos superiores. Granuloma eosinfilo: la histiocitosis X pulmonar se caracteriza por la proliferacin anmala de las clulas de Langerhans, que causa una reaccin de tipo granulomatoso en el parnquima. Su etiologa es desconocida, afecta a hombres jvenes entre 20 y 40 aos. Los sntomas son tos, disnea y dolor torcico, a veces hemoptisis, fiebre y sntomas constitucionales. Un 20% de los pacientes estn asintomticos. El curso de la enfermedad es variable, ya que puede resolverse espontneamente, permanecer estable o evolucionar hacia la fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria. Hallazgos radiolgicos: patrn retculo-nodular bilateral y simtrico, afectando sobre todo campos medios y superiores. Respeta los senos costofrnicos. Puede evolucionar hacia la panalizacin, aunque sin prdida de volumen. Es frecuente la aparicin de neumotrax recurrente. NDULO PULMONAR SOLITARIO: El ndulo pulmonar solitario es una anomala radiolgica comn que a menudo se detecta incidentalmente. Aunque la mayora responde a causas benignas, pueden representar un cncer de pulmn estado I que debe ser distinguido rpida y econmicamente. Evaluar el ndulo pulmonar con tcnicas de imgenes convencionales puede ayudar en la diferenciacin entre patologa benigna y maligna y obviar exploraciones ms caras. El tamao pequeo, los bordes lisos y bien definidos son sugestivos (aunque no diagnsticos) de benignidad. Los contornos lobulados o espiculados y la distorsin de los vasos adyacentes estn asociados tpicamente a malignidad. Hay mucho solapamiento en relacin a las caractersticas internas de ndulos benignos y malignos (atenuacin, cavitacin, grosor de la pared). La presencia de grasa intranodular es un indicador confiable de hamartoma. La presencia y el patrn de calcificacin son importantes tambin. La tomografa computada (TC) es 10-20 veces ms sensible que la radiografa convencional y permite una valoracin cuantitativa y objetiva de la calcificacin. La evaluacin inicial a menudo ofrece hallazgos poco especficos en cuyo caso los ndulos son clasificados como indeterminados y requerirn exploraciones futuras para excluir un tumor. La valoracin de la tasa de crecimiento, el anlisis bayesiano, la TC con contraste, la tomografa por emisin de positrones (PET) y la biopsia aspiracin transtorcica pueden ser tiles en este contexto. El ndulo pulmonar solitario es un rea radiodensa localizada, redonda u oval, que mide menos de 3 cm de dimetro. Puede responder a diversas etiologas: neoplasias, infeccin, inflamacin, anomalas congnitas o vasculares. Un 30-40% de los ndulos pulmonares solitarios son malignos. La finalidad de la evaluacin radiolgica es diferenciar en forma no invasiva las lesiones benignas de las malignas. El ndulo pulmonar solitario es el hallazgo radiogrfico inicial en un 20-30% de pacientes con cncer de pulmn cuyo pronstico depender del estado en el momento de la presentacin. La evaluacin del ndulo pulmonar solitario incluye la observacin cuidadosa de la radiografa de trax, la comparacin con radiografas anteriores, la realizacin de radioscopa, la TC, y la correlacin con los signos y sntomas clnicos. El primer paso de la evaluacin es determinar si la anomala observada es realmente un ndulo pulmonar solitario. Un 20% de los "ndulos" resultan ser fracturas costales, lesiones drmicas o superposicin de imgenes. Para resolver este problema se requieren radiografas oblicuas, radioscopa, y bajos kilovoltajes para
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demostrar las calcificaciones. Si la localizacin o la causa de la lesin radiodensa permanece indeterminada despus de la radioscopa, la TC es el paso siguiente. La TC tambin ayudar a diferenciar lesiones nicas de lesiones mltiples. Evaluacin morfolgica: Tamao, mrgenes y contorno: generalmente cuanto ms pequeo es el ndulo, ms probable que sea benigno: 80% de los ndulos benignos miden menos de 2 cm de dimetro. Los contornos se clasifican como lisos, lobulados, irregulares o espiculados. La mayora de los ndulos benignos son lisos y bien definidos. Un borde lobulado implica un crecimiento no uniforme, que se asocia con malignidad. Sin embargo existe lobulacin en un 25% de ndulos benignos. Un ndulo con borde irregular o espiculado y con distorsin de los vasos adyacentes (aspecto descrito como corona radiada) es probable que sea maligno. Caractersticas internas: la atenuacin homognea se ve en TC en los ndulos benignos (55%) y malignos (20%). La pseudocavitacin (reas de baja densidad dentro o rodeando la periferia de un ndulo) y el broncograma areo son sugerentes de carcinoma broncoalveolar y linfoma respectivamente. Los ndulos benignos cavitados tienen mrgenes lisos y paredes finas (<4 mm), mientras que los malignos tienen paredes gruesas (>16 mm) e irregulares. Sin embargo, existe superposicin y el grosor de la pared no puede usarse como dato confiable para diferenciar ndulos cavitados benignos de malignos. La presencia de grasa (- 40 a 120 UH) en la TC es un indicador confiable de hamartoma. Se ve mejor con cortes finos. La presencia y el patrn de calcificacin de un ndulo pueden ayudar a diferenciarlos de acuerdo a su origen. Hay cuatro patrones de calcificacin: Central. Slido difuso. Laminado. En "palomitas de maz" (popcorn). Los primeros tres patrones se asocian tpicamente a infecciones previas (tuberculosis o histoplasmosis). Las calcificaciones en palomitas de maz caracterizan a la calcificacin del tejido condroide de los hamartomas. Cuando estn presentes, estos patrones de calcificacin son indicadores confiables de patologa benigna. El cncer de pulmn, al igual que los carcinoides primarios tpicos y atpicos, puede calcificar. Hay que tener cuidado al diferenciar los patrones radiolgicos de calcificacin. La calcificacin del cncer de pulmn rara vez se observa en las radiografas simples, pero se ve en la TC y es difusa y amorfa. Las calcificaciones puntiformes pueden ocurrir cuando el cncer engloba un granuloma preexistente o una metstasis. OJO: Las MTS de los tumores seos tambin calcifican. Las calcificaciones dentro de los ndulos a veces no se ven bien con la tcnica de alto kilovoltaje de la placa simple de trax. Los bajos kilovoltajes y la radioscopa son ms sensibles, pero la TC es 10 a 20 veces superior. Lo ptimo es hacer cortes finos de 2-3 mm a travs del ndulo. La inspeccin visual generalmente alcanza para distinguir los ndulos calcificados, pero si la calcificacin no es aparente, puede inferirse con los valores de atenuacin. Una densidad de 200 UH discrimina eficazmente entre ndulos calcificados y no calcificados.
CAUSA TUM ORAL M aligna Carcinoma primario ENTIDAD PATOLGICA

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Linfoma primario Carcinoide primario M TS solitaria Benigna Hamartoma Condroma INFLAM ATORIA Infecciosa Granuloma (TBC, mictico) Nocardia Neumona redonda Absceso No infecciosa Artritis reumatoidea* Granulomatosis de Wegener* V ASCULAR M alformacin arteriovenosa Infarto Hematoma CONGNITA Atresia bronquial Secuestro OTRAS Objeto externo
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Tumor fantasma Ndulo o placa pleural * Usualmente mltiples

Evaluacin del ndulo indeterminado: Si bien un nmero de hallazgos clnicos y radiolgicos pueden sugerir el diagnstico, muchos ndulos pulmonares solitarios permanecen indeterminados despus de la evaluacin radiolgica convencional. Si no existen caractersticas morfolgicas definitivamente benignas, el ndulo se clasifica como indeterminado, posiblemente maligno. Pueden tratarse con biopsia, reseccin o simple observacin, dependiendo de la apariencia radiolgica del ndulo, de la clnica del paciente, y de la probabilidad de malignidad. Sin embargo, existen algunos parmetros adicionales que objetivamente ayudan a estadificar a los ndulos indeterminados: la evaluacin de la tasa de crecimiento, los datos clnicos, el anlisis estadstico bayesiano y el anlisis de decisin, la TC con contraste, la tomografa por emisin de positrones (PET) y la biopsia aspiracin transtorcica. Evaluacin de la tasa de crecimiento: es un mtodo importante y costo-efectivo. El tiempo de duplicacin (tiempo requerido por un ndulo para duplicar su volumen) est entre 30 y 400 das para la mayora de los ndulos malignos, y ocasiona un aumento del dimetro del 26 %. Los ndulos que se duplican ms rpida o ms lentamente tpicamente son benignos. La estabilidad en una radiografa de trax o en una TC durante un perodo de dos aos implica un tiempo de duplicacin de por lo menos 730 das que se considera como un indicador confiable de benignidad (valor predictivo 65 %). Sin embargo es difcil detectar el crecimiento en ndulos pequeos (< 1 cm). Por ejemplo, un ndulo de 5 mm puede duplicar su volumen en seis meses (tasa de crecimiento maligna) pero su dimetro aumentar solamente 1,25 mm, lo que dar un dimetro total de 6,25 mm. Este cambio de dimetro es demasiado sutil como para detectarlo en la radiografa o en la TC. Por lo tanto, las pequeas neoplasias pulmonares pueden duplicar su volumen y parecer radiolgicamente estables, con la consiguiente demora en el diagnstico. Para evitar esta limitacin se ha propuesto que en los ndulos pequeos se mida en forma seriada el volumen en lugar del dimetro. Datos clnicos: la edad del paciente, la historia de una neoplasia previa, la presencia de sntomas y el hbito de fumar son elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de sugerir un diagnstico y planificar el manejo del ndulo. Anlisis bayesiano: es un anlisis de tipo estadstico que combina diversos hallazgos radiolgicos y datos clnicos asociados al ndulo pulmonar solitario para determinar con mayor precisin la probabilidad de malignidad. Anlisis de decisin: los modelos de decisin estn basados en aspectos de costo-beneficio, y sugieren que la mejor estrategia para manejar un ndulo solitario depende de su probabilidad de malignidad. Si la probabilidad de malignidad es baja, la estrategia es la observacin, si es alta, reseccin quirrgica inmediata, y si es intermedia, biopsia. TC con contraste: se ha sugerido que el flujo sanguneo es diferente para los ndulos benignos y malignos. El grado de refuerzo est directamente relacionado con la vascularizacin y con la posibilidad de malignidad. Tcnica de estudio: hay que obtener cortes contiguos de 1 a 3 mm de espesor del ndulo antes y despus de la inyeccin de contraste (300 mg/ml de iodo a razn de 2 ml/seg; dosis total: 420 mg/Kg) cada 30 segundos durante un perodo de 5 minutos. Se mide la atenuacin del ndulo en un punto central antes y en el momento del pico de refuerzo. Un refuerzo de menos de 15 UH despus del contraste es fuertemente predictivo de lesin benigna, mientras que un refuerzo de ms de 20 UH indica malignidad.
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PET: es una tcnica de imgenes fisiolgica que utiliza sustratos metablicos (como los aminocidos o la glucosa) marcados con radioistopos que emiten positrones. FDG (2 fluoro 2 deoxy D-glucosa) es el radioistopo ms utilizado. El incremento del metabolismo de la glucosa en los tumores produce un aumento de la captacin y acumulacin de FDG que permite diferenciar los ndulos malignos de los benignos. Sensibilidad: 96 %, especificidad: 88 %, exactitud: 94 %. Falsos negativos: carcinoides, carcinoma broncoalveolar, lesiones < 1 cm. Falsos positivos: procesos infecciosos o inflamatorios activos (por ejemplo, TBC). Biopsia aspiracin transtorcica: ptima en ndulos perifricos. Sensibilidad 95-100 %, an en ndulos de menos de 1 cm. Complicaciones: (5-30 % de los pacientes) hemorragia y neumotrax. El ndulo pulmonar solitario es un hallazgo radiolgico comn que requiere una evaluacin amplia para determinar benignidad o malignidad. No existe un nico enfoque correcto, ms bien hay que usar una estrategia lgica que tenga en cuenta los hallazgos radiolgicos y la historia clnica del paciente, as como los aspectos econmicos de los procedimientos. PATRONES RADIOLGICOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1.B) DISMINUCIN DE LA DENSIDAD PULMONAR Sndrome Cavitario: Se denomina cavidad a un espacio que contiene gas rodeado por una pared de ms de 1 mm de espesor y que posee un contorno irregular. La gran mayora de las cavidades son causadas por necrosis hstica con expulsin del material necrtico hacia el rbol bronquial. Excepciones: quiste broncognico, quiste hidatdico. Los patrones generales de presentacin de las cavidades pueden sugerir el diagnstico etiolgico. Los aspectos radiogrficos que hay que tener en cuenta son: el espesor de la pared, el grado de regularidad del revestimiento interno, la presencia y caractersticas del contenido, si las lesiones son solitarias o mltiples, y si son mltiples, cuntas se han cavitado. Espesor de la pared: Si se distingue el lmite externo: Cavidades de pared fina: bulla, quiste. Cavidades de pared gruesa: Predomina la parte slida: en este caso hablamos de masa o ndulo cavitado. Predomina la cavidad: hablamos de cavidad de pared gruesa (TBC, Wegener, abscesos). Si la cavidad est en el seno de una opacidad no es posible distinguir el lmite externo (neumona cavitada). Carcter del revestimiento interno: liso (bullas), velloso (absceso), irregular o nodular (carcinoma). Contenido: Areo. Mixto: Con lquido: forma un nivel horizontal visible cuando es paralelo al haz de rayos.
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Con componente slido: micetoma, cogulo, quiste hidatdico (Signo del camalote: las membranas flotan en la superficie del lquido). Multiplicidad de lesiones: tpicamente solitarias (carcinoma, absceso), tpicamente mltiples (MTS, Wegener). Diagnstico diferencial: Imagen construida: vasos, arcos costales. Es un problema cotidiano. Pseudocavidad: un granuloma, MTS o ndulo caseoso que contengan grasa pueden simular una cavitacin por la radiotransparencia de esta. Una zona de parnquima normal rodeada de una condensacin puede tener aspecto de cavidad. Hernia diafragmtica: la hernia gstrica puede manifestarse como una gran cavidad con nivel hidroareo en la base izquierda; la hernia intestinal, como un complejo multicavitario. Cavidad bronquial: un bronquio dilatado y con paredes gruesas ofrecer un aspecto tubular al menos en una incidencia. Otros: derrame pleural enquistado con nivel, divertculo esofgico, etc. Etiologas del sndrome cavitario: Malformaciones congnitas: son malformaciones qusticas que comunican con el tracto areo-digestivo. La comunicacin puede existir desde el inicio (pulmn adenomatoideo qustico) o ser secundaria a una infeccin (quistes pulmonares congnitos, secuestros). Quistes broncognicos: se originan en una anomala de la segmentacin. Secuestros: como resultado de un brote bronquial independiente estn separados tanto de las conexiones bronquiales como vasculares. Se distinguen los tipos extralobar (aislados del pulmn) e intralobar (incluidos dentro del pulmn). Antes de cavitarse son densos, de topografa pstero-interna e inferior, frecuentemente izquierdos. La neumatizacin suele ser secundaria a una infeccin y se acompaa de nivel hidroareo. Pulmn adenomatoideo qustico: descubierto en el recin nacido o infante, las lesiones son multiqusticas de tamao variable. Su neumatizacin es irregular. Habitualmente estn limitados a un lbulo, cuyo gran volumen empuja a las estructuras vecinas. Necrosis hstica: Necrosis infecciosa: evacuacin de un proceso parenquimatoso supurado, se acompaa de un cuadro clnico caracterstico. La cavidad es nica o mltiple, la mayor parte de las veces con nivel lquido. La opacidad pericavitaria disminuye rpidamente de volumen bajo tratamiento, dejando una cavidad de paredes que se van haciendo ms finas. Como remanente de la infeccin pueden verse opacidades lineares o estelares, enfisema cicatrizal y bronquiectasias. Etiologas: neumonas cavitadas, abscesos, TBC. Cavidad detergida: despus de la infeccin puede persistir una cavidad de paredes finas. Evolucin: La pared permanece fina: El dimetro de la cavidad disminuye progresivamente, es la forma de evolucin habitual. La cavidad puede persistir o desaparecer. El dimetro de la cavidad aumenta: se produce sobreinsuflacin por obstruccin del bronquio de drenaje. El dimetro permanece igual: vigilancia.
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La pared se espesa: Infeccin: aspergilosis, infiltrado pericavitario. Malignizacin. Aparece una opacidad intracavitaria: Aspergilosis, cogulo, pus, cncer, etc. Necrosis tumoral: puede deberse a carcinoma broncognico, MTS, y ciertos tumores benignos como hamartomas. Son cavidades de pared gruesa e irregular. Su tamao es variable, pueden tener nivel, o un contenido mvil correspondiente a un cogulo, infeccin, o fragmento de tejido necrtico dentro de la cavidad. Carcinoma broncognico: los epidermoides se excavan en un 30%. El aspecto caracterstico es el de una masa o ndulo con una cavidad perifrica. La pared es gruesa e irregular, nodular ya sea en su borde externo o interno. El parnquima que rodea la lesin puede estar afectado por invasin tumoral o por una infeccin. Carcinoma broncoalveolar: puede contener una o ms cavidades en el seno de una consolidacin. MTS: Habitualmente son mltiples pero no todas se excavan. Ms del 70% de las MTS cavitadas se originan en tumores O.R.L., o gnito-urinarios. Linfomas: raro, ms frecuente el Hodgkin. Se acompaan de adenopatas. Hamartoma: el ms frecuente de los tumores benignos. Puede tener una pared gruesa y lobulada, calcificaciones y contenido graso. Necrosis isqumica: Silicosis: los conglomerados silicticos complican las lesiones micronodulares. Se desarrollan en los campos medios y migran hacia los hilios. Las formas cavitadas poseen paredes gruesas e irregulares, su evolucin es lenta. Cualquier excepcin a esta regla debe hacer sospechar una complicacin (TBC, aspergilosis). Embolia sptica: lesiones mltiples, de rpida evolucin. Granulomatosis de Wegener: los ndulos cavitados mltiples son el aspecto clsico de la enfermedad. Su tamao vara de un microndulo a una masa. Sus lmites externos estn mal definidos. Predominan en campos medios e inferiores. Cavidades de causa mecnica: Contusiones: Hematoma: Luego de das o semanas del traumatismo aparece en el interior del hematoma. La cavidad es nica, a veces multilocular. Puede tener un nivel lquido que traduce la presencia de sangre. Est rodeada por la opacidad de la contusin parenquimatosa. Neumatocele: la cavidad aparece en las horas que siguen al traumatismo. Contiene sangre que al expectorarse deja la cavidad vaca. Obstruccin area distal: la obstruccin bronquial puede crear un atrapamiento de aire en el parnquima correspondiente, con destruccin de las paredes alveolares. El resultado es un enfisema bulloso. Las cavidades son voluminosas, de paredes finas, nicas o mltiples. Pueden infectarse, etc. Enfisema cicatrizal: pequeas cavidades sobre una lesin retrctil, o en el curso de una neumopata intersticial crnica. Quiste hidatdico: 20% de las hidatidosis son de localizacin pulmonar y la perforacin de los quistes es la complicacin ms frecuente: si se abren hacia el rbol
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bronquial se produce una vmica de fragmentos de membranas y vesculas hijas. Los quistes son mltiples, redondeados, cavitados en su mayora. El aspecto de la cavidad es variable: Rotura de la membrana periqustica: menisco areo de convexidad superior y pared lisa y regular. Rotura de todas las membranas: cavidad de paredes finas con membranas que flotan en la superficie del lquido (camalote, nenfar, iceberg). Evacuacin total: cavidad residual de paredes lisas y regulares. Hiperclaridad pulmonar uni o bilateral: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): Las bronconeumopatas obstructivas crnicas comprenden un grupo de patologas que tienen en comn una dificultad en el dbito areo bronquial, asociada a un atrapamiento, un aumento de la capacidad pulmonar total y una hipersecrecin. Las bronconeumopatas obstructivas pueden darse independientemente o asociadas en proporciones variables: Bronquitis crnica. Enfisema. Bronquiectasias. Bronquiolitis crnicas. Asma. Bronquitis crnica: es un diagnstico clnico basado en antecedentes de expectoracin mucosa excesiva. No es un diagnstico radiolgico. Sin embargo, es posible observar algunos cambios en la radiografa de trax que sugieran bronquitis: Engrosamiento de las paredes de los bronquios, vistos ortogonalmente en las Regiones parahiliares. "Trax sucio": acentuacin de la trama broncovascular. Enfisema: Aumento por encima de lo normal de los espacios areos distales al bronquolo terminal ya sea por dilatacin o por destruccin de sus paredes, sin fibrosis evidente. El enfisema se asocia a menudo con otras neumopatas crnicas, en particular con la bronquitis. Es consecuencia de la destruccin enzimtica del armazn elstico y colgeno de los pulmones. Es probable que los neutrfilos sean la fuente ms importante de elastasa, enzima que se libera luego de la estimulacin con agentes quimiotcticos y durante la fagocitosis. Adems de elastina y colgeno degrada un amplio espectro de protenas, incluyendo fibronectina, inmunoglobulinas, factores de la coagulacin y las glucoprotenas que componen la sustancia fundamental intersticial de los pulmones. La elastina pulmonar normalmente est protegida por la alfa 1 antitripsina, una glucoprotena sintetizada en el hgado y que circula por la sangre. El humo del cigarrillo: Contiene oxidantes que daan a la alfa 1 antitripsina. Acta sobre los neutrfilos aumentando su nmero en sangre, tejido pulmonar, y lquido de lavado broncoalveolar, y demorando su trnsito. Genera secrecin de factores quimiotcticos.
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Aumenta la liberacin de elastasa en los neutrfilos. Caractersticas patolgicas de la EPOC: a) Vas areas grandes: Hipertrofia glandular: en la broncografa se ven pequeos divertculos en la superficie luminal de los bronquios. Cambios epiteliales: hiperplasia de clulas caliciformes y basales, metaplasia escamosa. Aumento del nmero de clulas inflamatorias en la pared. b) Vas areas pequeas: Las vas areas de 2 a 3 mm de dimetro son el sitio principal de aumento de la resistencia en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. La resistencia parece estar relacionada con un proceso inflamatorio crnico que engrosa, estrecha y oblitera los bronquolos membranosos y respiratorios. - Engrosamiento de la pared por: Aumento del msculo liso o del tejido fibroso. Infiltracin de clulas inflamatorias. - Taponamiento mucoso por hiperplasia de clulas caliciformes. - Interferencia en los lpidos activos de superficie. - Alteracin de las inserciones alveolares en los bronquolos. c) Parnquima pulmonar: La anormalidad patolgica bsica es la destruccin de paredes alveolares con formacin de espacios areos agrandados. Existen diversos mecanismos patognicos con sus respectivos patrones histolgicos, por lo que se han definido cuatro tipos morfolgicos de enfisema: 1- ENFISEMA ACINAR PROXIMAL (Centrolobulillar) Es la forma ms comn, se desarrolla en fumadores. Presenta un compromiso selectivo de los bronquolos respiratorios proximales. Afecta predominantemente los lbulos superiores. 2- ENFISEMA PANACINAR (Panlobulillar o difuso) Es la forma que se observa en la deficiencia de alfa 1 antitripsina, es el enfisema de los no fumadores. El agrandamiento y la destruccin de los espacios areos afecta a todo el acino de manera ms o menos uniforme. Muestra predileccin por los lbulos inferiores. 3- ENFISEMA ACINAR DISTAL (Paraseptal) Afecta predominantemente los conductos y sacos alveolares de la parte perifrica del acino. Puede originar bullas a partir de la coalescencia de alvolos destruidos. Su extensin es limitada, y excepto por la ocurrencia de algn neumotrax ocasional, no origina sntomas.
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4- ENFISEMA IRREGULAR (Cicatrizal) No tiene predileccin por ninguna regin del acino. Se asocia siempre con fibrosis y cicatrices, su extensin es limitada y no produce anormalidades funcionales o clnicas. La radiografa convencional permite distinguir dos tipos de enfisema: El enfisema con dficit arterial: se caracteriza por una hipertransparencia asociada a una hipovascularizacin parenquimatosa y a una hiperinsuflacin. El par fisiolgico en inspiracin / espiracin objetiva el atrapamiento areo. La radiolucidez es difusa y homognea. Las arterias pulmonares proximales aparecen engrosadas, en contraste con la finura y escasez de las ramas perifricas. El corazn est verticalizado. Las cpulas diafragmticas estn aplanadas o invertidas, en particular en el plano sagital. En la radiografa de perfil el ensanchamiento de los senos costofrnicos por encima de los 90 es de alto valor diagnstico. El espacio retroesternal est aumentado, y el esternn empujado hacia delante. El enfisema con trama aumentada: la hiperinsuflacin y la radiolucidez estn ausentes o son discretas. El calibre de las arterias pulmonares y de sus ramas est aumentado. El corazn es de tamao normal o aumentado: puede observarse hipertensin arterial pulmonar y cor pulmonale. Los signos de atrapamiento areo son discretos o localizados, apareciendo como reas claras que contrastan con el parnquima vecino. Es frecuente la asociacin con signos radiolgicos de bronquitis crnica. Estas dos formas radiolgicas corresponden a cuadros clnicos y anatomo-patolgicos diferentes. El enfisema con dficit arterial, el menos frecuente pero de peor pronstico, se observa en sujetos delgados con trax en tonel, "sopladores rosados" sin evidencias de shunt. Las lesiones anatmicas asociadas son bullas y enfisema panlobulillar. El enfisema con trama aumentada se observa en fumadores bronquticos crnicos, cianticos. La lesin subyacente es de tipo centrolobulillar, y la evolucin es hacia infecciones recurrentes, hipertensin arterial pulmonar e insuficiencia cardaca derecha.
DFICIT ARTERIAL TABAQUISM O ASPECTO GENERAL NO PINK PUFFER (sonrosado y disneico). TRAM A AUM ENTADA S BLUE BLOATER (azul abotagado). DISCRETOS RARAS ENFISEM A CENTROLOBULILLAR. FRECUENTE

SIGNOS DE ATRAPAM IENTO AREO IM PORTANTES BULLAS TCAR COR PULM ONALE S ENFISEM A PANLOBULILLAR RARO

Diagnstico radiolgico de enfisema: Es preciso cuando la enfermedad es moderada a avanzada, y presenta las siguientes caractersticas:
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Enfisema con dficit arterial: A) Hiperinsuflacin: Descenso o aplanamiento de las cpulas diafragmticas: (hemidiafragma derecho por debajo del sptimo arco costal anterior). Es la evidencia ms confiable de hiperinsuflacin. En adultos, si el diafragma es cncavo, la presencia de enfisema es segura. Aumento del espacio retroesternal en la radiografa de perfil: > 4,5 cm medido entre el esternn y la aorta ascendente. Inclinacin anterior del esternn. Cifosis torcica. Costillas horizontalizadas y ensanchamiento de los espacios intercostales. Radioscopa: 1) excursin diafragmtica limitada a un espacio intercostal o menos (normalmente, dos o tres espacios), 2) los pulmones permanecen hiperclaros en la espiracin. B) Oligohemia: La disminucin de calibre de los vasos pulmonares perifricos es un signo de gran valor para diferenciar el enfisema de otras enfermedades que cursan con hiperinsuflacin, como el asma. La sangre se desva de las zonas ms afectadas a las menos afectadas, en las que puede llegar a verse dilatacin de los vasos segmentarios. La hipertensin arterial pulmonar secundaria a enfisema se reconoce por el aumento de tamao de las arterias pulmonares hiliares (arteria interlobar derecha > de 16 mm). C) Bullas: Espacios qusticos que contienen aire, cuyo dimetro vara de 1 cm al volumen de todo un hemitrax. Pueden producirse tambin en ausencia de enfisema. Enfisema con trama aumentada: Trama broncovascular ms prominente que lo normal, con hiperinsuflacin leve o moderada. Arterias pulmonares hiliares aumentadas de tamao y cardiomegalia (cor pulmonale). En este tipo de patrn las bullas son raras. Bronquiectasias: Dilatacin anormal irreversible del rbol bronquial. Clnica: tos y expectoracin mucopurulenta. Patogenia: Depuracin mucociliar anormal: fibrosis qustica. Bronquiectasias post infecciosas. Bronquiectasias post txicas: inhalacin de amonaco. Obstruccin bronquial adquirida intra o extraluminal: neoplasia, cuerpo extrao, adenomegalias.
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Fibrosis parenquimatosa: TBC, sarcoidosis. EPOC. Caractersticas patolgicas (clasificacin de Reid): Grupo I: Bronquiectasias cilndricas Bronquios de contorno regular, su luz termina en forma cuadrada y abrupta. Los bronquios ms pequeos est obstruidos por moco y pus. En los cortes longitudinales aparecen como claridades tubulares de pared gruesa que se bifurcan sin disminuir de calibre. En los cortes transversales se obtiene la imagen clsica del anillo (pared del bronquio) cuyo engarce es la arteria pulmonar. Grupo II: Bronquiectasias varicosas Mayor dilatacin, con constricciones localizadas y terminacin bulbosa. Mayor obliteracin de la luz en bronquios perifricos. El aspecto es el de un collar de cuentas. Grupo III: Bronquiectasias saculares o qusticas Dilatacin que aumenta hacia la periferia. Solo cinco divisiones bronquiales estn permeables. Son formaciones qusticas de pared gruesa, con nivel hidroareo o llenas. Caractersticas radiolgicas: - Aumento de tamao y prdida de la definicin de la trama broncovascular en las reas afectadas. - Hacinamiento de la trama, indicando prdida de volumen. - En los grupos II y III es posible identificar espacios qusticos de hasta 2 cm que pueden tener nivel. - Patrn en panal de abejas. - Hiperinsuflacin compensadora. - Engrosamiento pleural. 2) PA TOLOGA DEL MEDIASTINO LMITES DEL MEDIASTINO: Arriba: D1, ambas clavculas, borde superior del manubrio esternal. Abajo: diafragma. Adelante: coraza esterno-costal. Atrs: columna vertebral y goteras paravertebrales. Lateralmente: pleura mediastinal. DIVISIONES DEL MEDIASTINO: La base de estas divisiones es que las masas mediastnicas tienen una probabilidad estadstica de ocurrir predominantemente en un determinado compartimiento. MTODO TRADICIONAL : compartimiento superior e inferior, separados por una lnea que pasa por el ngulo esternal y por el 4 espacio intervertebral. Compartimiento inferior: prevascular, cardiovascular y postvascular.
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MTODO DE FELSON: basado en la Radiologa lateral de trax. Primera lnea que pasa por delante de la trquea y por detrs del corazn, segunda lnea que pasa 1 cm por detrs de los bordes anteriores de las vrtebras torcicas. MTODO DE NAIDICH: divide el mediastino de acuerdo a la capacidad densitomtrica de la TC para diferenciar grasa, tejidos blandos, calcio y agua. MTODO DE HEITZMAN: 7 Regiones anatmicas distintas UNIN CRVICO-TORCICA. MEDIASTINO ANTERIOR: por delante del corazn y grandes vasos. AREA SUPRA-ARTICA. AREA INFRA-ARTICA. AREA SUPRA-CIGOS. AREA INFRA-CIGOS. HILIOS. Este mtodo est basado en la anatoma vascular, pero no es prctico desde el punto de vista de la patologa. Anatoma: UNIN CRVICO TORCICA: regin paralela a la 1 costilla, por lo tanto, ms alta atrs que adelante. MEDIASTINO ANTERIOR: El timo se extiende desde el manubrio esternal hasta el 4 cartlago costal. Bilobulado, deriva de las terceras bolsas farngeas. Se detecta hasta los 30 aos en el 100% de los casos. Su tamao mximo se registra entre los 12 y los 19 aos. Configuracin: en punta de flecha (62%) o bilobulado (32%). El lbulo izquierdo es el de mayor tamao. La densidad en TC va disminuyendo con la edad (paciente > 40 aos: densidad grasa). Visibilidad radiolgica: hasta los 2 o 3 aos, despus de esta edad la relacin entre el peso del timo y el peso corporal disminuye, por el crecimiento del trax. Tres signos radiolgicos: Signo de la indentacin tmica: es una muesca que se encuentra entre la glndula y el corazn, uni o bilateral. Signo de la vela: opacidad triangular que se proyecta hacia cualquiera de los dos lados del mediastino o hacia ambos lados. Signo de la onda tmica: ondulacin del contorno de la glndula producida por las costillas. REGIN SUPRA-ARTICA: la arteria subclavia izquierda puede ser identificada como una opacidad arciforme que se extiende desde el cayado hasta la clavcula. La vena intercostal superior izquierda drena la sangre del 2, 3 y 4 espacio intercostal y desemboca en el tronco braquioceflico izquierdo. Produce el "mameln artico", protuberancia adyacente al cayado creada por la visin ortogonal de la vena en su desembocadura. REGIN INFRA-ARTICA: la ventana aorto-pulmonar es un espacio situado entre el cayado de la aorta y la arteria pulmonar izquierda y que contiene grasa, ganglios linfticos y al nervio recurrente izquierdo.
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REGIN SUPRA-CIGOS: la vena cigos se origina en la regin lumbar a nivel de las venas renales, pasa por el hiato artico y se ubica a la derecha de la columna. A la altura de D8/9 recibe a la hemicigos que sube por el lado izquierdo. Pasa por encima del bronquio fuente derecho para desembocar en la parte posterior de la VCS. V alor normal (DT) hasta 10 mm. Aumenta en el embarazo, en la hipertensin venosa sistmica, en la obstruccin de la VCS y en la hipertensin portal. El dimetro de la vena cigos se correlaciona con la presin en la aurcula derecha. El pedculo vascular: Milne considera que el corazn est suspendido de los grandes vasos, de ah el nombre de "pedculo vascular". Se extiende desde la unin crvico-torcica hasta la parte superior del corazn. El lado derecho es venoso y el lado izquierdo, arterial. Medicin: desde donde la VCS cruza el bronquio fuente derecho hasta el nacimiento de la subclavia izquierda del cayado de la aorta. V alor normal: hasta 6 cm. Milne correlacion el ancho del pedculo vascular con el volumen sanguneo total y concluy que el aumento o la disminucin del pedculo en 0,5 cm equivale al aumento o la disminucin del volumen sanguneo en 1 litro. REGIN INFRA-CIGOS: el fondo de saco pleurocigo-esofgico es una interfase que se extiende desde el cayado de la cigos hasta el diafragma, su borde externo est en relacin con el lbulo inferior derecho, su borde interno con la contigidad del esfago, la aorta y la cigos. La vena pulmonar derecha lo divide en un compartimiento superior y uno inferior. RADIOLOGA: En la radiografa de frente el mediastino est delimitado por "bordes" que corresponden a estructuras cardiovasculares relativamente anteriores, mientras que los elementos posteriores, retrocardacos, quedan escondidos en su sombra. Estos elementos slo pueden ser analizados indirectamente gracias a los repliegues de la pleura que bordea los rganos mediastnicos o se insina entre ellos, las llamadas "lneas mediastinales". Se trata de bordes (aire/agua), no de verdaderas lneas (aire/agua/aire). Su refuerzo, borramiento o deformacin permite la localizacin de los procesos patolgicos. Se necesitan placas con alto Kv o cortes tomogrficos. LNEAS SUPRA CIGO-ARTICAS: Lnea mediastinal posterior: los pulmones se aponen desde D3 hasta D5, determinando una lnea con forma de V cuya punta pasa por el borde superior de la vena cigos. Por encima hay una opacidad triangular grasa (tringulo mediastnico posterior). Lnea mediastinal anterior: los dos pulmones entran en contacto formando una V cuya punta est a la altura de la 4 costilla (D5). La grasa retroesternal determina el tringulo mediastnico anterior. Lnea paratraqueal derecha: pared lateral derecha de la trquea + grasa + pleura parietal y visceral. VN: hasta 5 mm. Patologa: adenopatas. LNEAS INFRA ACIGO-ARTICAS: Lnea paraesofgica: el pulmn en contacto con el borde derecho del esfago determina una lnea convexa hacia la derecha en sus 2/3 inferiores que se proyecta sobre el raquis. Ms visible en ortostatismo. Patologa: dilatacin de la AI, adenopatas, megaesfago, etc. Lnea paraespinal izquierda: se ubica entre la columna y la aorta. Es visible hasta D10 donde se une a la lnea paraartica. Lnea paraespinal derecha: se ve con menor frecuencia que la anterior (35%). Se ubica a pocos mm de las vrtebras porque del lado derecho hay menor cantidad de grasa. Abarca desde D8 hasta D12. A la altura de D11 y D12 por la oblicuidad del haz de rayos, se forman dos falsas imgenes en huso paravertebrales. Patologa de las lneas paraespinales: anomalas vertebrales o nerviosas, adenopatas, engrosamiento pleural. Lnea paraartica: la parte distal del cayado y la aorta descendente empujan el pulmn adyacente hacia la izquierda. Es visible hasta D10/11. Patologa: aorta tortuosa,
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coartacin, aneurismas. Lnea paraartica derecha: en sujetos de edad la aorta se hernia hacia el receso cigo-esofgico creando una lnea paraartica derecha. Lnea paravenosa inferior (VCI): se analiza en la Radiologa de trax perfil, si se hace convexa objetiva una dilatacin de las cavidades derechas. PA TOLOGA: Sndrome mediastinal: es un conjunto de signos que traduce la presencia de aire, lquido o tejidos anormales en el interior del mediastino. La mayora de las veces se trata de opacidades, ms raramente, de hiperclaridades. La caracterstica comn de la patologa es el ensanchamiento de la silueta mediastnica. Clnica: insidiosa o de presentacin brusca (mediastinitis por rotura del esfago). OPACIDADES MEDIASTNICAS: Lmite interno que se esconde en el mediastino. Lmite externo neto y continuo. Densidad homognea. Unin en pendiente suave con el mediastino. HIPERCLARIDADES MEDIASTNICAS: La hiperclaridad mediastinal difusa o localizada es siempre patolgica. Esfago. Neumomediastino. Neumopericardio. Absceso. Un nivel hidroareo en el mediastino que sobrepase la lnea media es casi siempre de origen digestivo. NEUMOMEDIASTINO: (enfisema mediastnico) Hombres, 2 y 3 dcadas. El aire proviene de: Pulmn: ms frecuente. Ruptura de alvolos perifricos por aumento de la presin. Factores predisponentes: Neumona. Bronquiolitis (neumona por aspiracin, sarampin). Maniobras respiratorias profundas. V alsalva (parto; al fumar marihuana). Asma (sobre todo en nios).
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Vmitos (acidosis diabtica) en ausencia de lesin esofgica. V entilacin artificial. Traumatismo torcico cerrado. Disminucin brusca de la presin atmosfrica (buzos, pilotos). Vas areas: traumatismo accidental o iatrognico (broncoscopa). Esfago: ruptura del esfago: mediastinitis + derrame pleural. Cuello: traumatismos, extracciones dentales. Abdomen: neumoperitoneo o retroneumoperitoneo por rotura de vscera hueca, que se extiende al trax a lo largo de los vasos mamarios internos. Clnica: dolor retroesternal brusco, a veces precedido por accesos de tos, estornudos o vmitos. Disnea y enfisema subcutneo. Radiologa: hiperclaridades lineales que bordean el mediastino. Ms visibles del lado izquierdo o en la parte alta. Se asocia a enfisema subcutneo cervical o torcico (menos frecuente en lactantes). 3 signos: Signo del diafragma continuo: el corazn no puede hacer silueta con el diafragma por la interposicin de una lmina de aire. Signo de Naclerio: V paralela al borde izquierdo del esfago. Indica rotura esofgica. Signo del timo volador: neumomediastino en lactantes. El neumomediastino no cambia de posicin con los decbitos porque el aire se encuentra en un espacio inextensible. NEUMOPERICARDIO: Limitado por arriba por el origen de los grandes vasos (no sobrepasa el nivel de las arterias pulmonares). Es mvil con los cambios de posicin. Se asocia siempre a un poco de lquido. Origen: traumtico (accidental o iatrognico). MASAS MEDIASTNICAS: Compartimiento anterior: Timo: Timolipoma: infrecuente, compuesto por tejido adiposo adulto, tejido epitelial y linftico normales. Sin predominio de sexo o edad. Bilobulados, pueden alcanzar gran tamao. Quistes tmicos: raros, derivan del conducto timofarngeo fetal. Epitelio qustico + focos de tejido tmico en la pared. Timomas: clulas uniformes + linfocitos. Comportamiento benigno o maligno (invasivo). Es la 2 neoplasia ms frecuente del mediastino despus del linfoma. ADULTOS, EDAD MEDIA. Histologa:
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Predominio linfoctico. Linfoepitelial mixto. Predominio epitelial. Radiologa: estn ubicados cerca de la unin del corazn con los grandes vasos. Pueden protruir hacia uno o ambos lados del mediastino. Tienen reas de degeneracin qustica, necrosis, calcificaciones o hemorragia. Pueden invadir (o adherirse) a la pleura, pulmn, pericardio, pared torcica, diafragma o vasos mediastinales. Pueden simular cardiomegalia o derrame pericrdico. Clnica: Asintomticos. Manifestaciones locales (dolor, disnea, sndrome VCS, disfona). Enfermedad autoinmune (35%) MIASTENIA GRA VIS. Linfoma tmico: el timo se afecta en la enfermedad de Hodgkin (50%). Radiologa: masa tmica + adenomegalias mediastinales o hiliares. Tumores de clulas germinales: Tumores histolgicamente idnticos a ciertas neoplasias del ovario o testculo, derivados de elementos germinales primitivos (nidos de clulas cuyo viaje a lo largo de la cresta urogenital hacia la gnada queda interrumpido en el mediastino). ADOLESCENTES. Forma ms comn: teratoma benigno tipo qustico. Otros: seminoma, coriocarcinoma, carcinoma embrionario, tumor del seno endodrmico. Teratoma: es un tumor compuesto por varios tipos de tejidos derivados de ms de una capa de clulas germinales, y por lo menos alguno de ellos no pertenece a la regin donde est el tumor. En el mediastino son qusticos y benignos. Histologa: Maduros. Inmaduros. Malignos (focos de adenocarcinoma) Quiste dermoide: tumor compuesto slo por elementos ectodrmicos (piel y anexos). Se da en el ovario pero no en el mediastino. Radiologa: en la unin del corazn con los grandes vasos. Pueden tener nivel hidrograso. TC: eleccin. Clnica: asintomticos o manifestaciones locales. Tiroides: Bocios multinodulares con quistes, calcificaciones, fibrosis y hemorragia. Ms frecuente en mujeres, 5 dcada. Origen:
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75-80 % polo inferior o istmo y se extienden por delante de la trquea al mediastino anterior. Parte posterior del lbulo y se extienden por detrs de la trquea hacia el mediastino posterior. TC: Continuidad con la tiroides cervical. Contornos bien delimitados. Calcificaciones puntiformes, anulares o granulares. Imagen heterognea con reas de baja densidad. N de TC > que los msculos contiguos, con elevacin post contraste endovenoso. Patrn caracterstico de extensin del bocio en el mediastino. Clnica: asintomticos o manifestaciones locales (dificultad respiratoria, disfona, sndrome VCS). Se mueve con la deglucin. Linfangioma: Dos variedades: Se extiende desde el cuello y afecta a lactantes. Circunscripta, mediastino anterior o posterior, adultos. Ambos son quistes multiloculados, asintomticos. Compartimiento Medio: Adenomegalias: Hodgkin: ganglios aumentados de tamao en las radiografas iniciales en el 50 % de los casos. Afecta ganglios retroesternales y mediastnicos anteriores, puede comprometer el timo. Subtipo: esclerosis nodular. No Hodgkin: subtipos linfoblstico o histioctico. Tumores voluminosos, adultos jvenes. Disnea, dolor, sndrome VCS. Enfermedad de Castleman: Tipo vascular hialino: asintomtica. Tipo de clulas plasmticas: fiebre, anemia, prdida de peso. Adultos jvenes, buen pronstico despus de la reseccin quirrgica. Radiologa: Masa lobulada del mediastino medio o posterior. Hipervascularizadas, realzan con el contraste endovenoso. Quistes broncognicos:
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Descubiertos en la infancia, raramente comunican con el rbol bronquial. Asintomticos. 5 tipos: Paratraqueales. Carinales. Hiliares. Paraesofgicos. Otros. Quistes mesoteliales: Por aberraciones en la formacin de las cavidades celmicas. Pericrdicos. Pleuropericrdicos. Predominan del lado derecho. TC: diagnstica. Hernias de Morgagni: Los agujeros de Morgagni son pequeos defectos triangulares del diafragma que se encuentran unos cm a cada lado de la lnea media. Si son ms grandes de lo normal, pueden permitir el pasaje del contenido abdominal hacia el trax (epipln, hgado, intestino delgado o grueso). Aneurismas de la aorta: Dilatacin de todos los componentes de la pared. Aorta ascendente: "aneurisma con signos", genera un latido prominente por erosin del esternn. Cayado: "aneurisma con sntomas", tos, disfona y cianosis por compresin local. Aorta descendente: asintomticos. Pueden erosionar la columna. Calibre: 5 a 10 cm = 10% de ruptura > 10 cm = 50% de ruptura Radiologa: masa mediastinal con calcificaciones parietales. TC: Dilatacin de la aorta ms de 4 cm. Calcificaciones.
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Trombos intraluminales. Refuerzo de la luz con el contraste. Desplazamiento de las estructuras mediastnicas o erosin sea. Frecuencia: 1) aorta descendente 2) cayado 3) aorta ascendente. Diseccin artica: Es la penetracin de sangre en la pared del vaso creando una falsa luz. Esta se encuentra generalmente entre el 1/3 interno y los 2/3 externos de la capa media. Factores predisponentes: Necrosis qustica de la media. Marfan. Ehlers-Danlos. Arteritis. Arteriosclerosis. Sfilis. Tipo A: (60-70%) Aorta ascendente o aorta ascendente + aorta descendente. Tipo B: distal a la insercin del ligamento arterioso. Radiologa: ensanchamiento artico con cambios progresivos de configuracin, discrepancia entre el tamao de la aorta ascendente y descendente. Derrame pleural, casquete apical, ensanchamiento paravertebral. TC: el hallazgo categrico es la presencia de dos luces con un flap entre ellas (75%). La ntima con calcificaciones puede verse separada del contorno artico (no es patognomnico). EN el 25 % de los casos la falsa luz est trombosada y no se opacifica. Complicaciones: Extensin de la diseccin. Formacin de un aneurisma. Insuficiencia valvular artica. Rotura artica. Compartimiento Posterior: Tumores del tejido nervioso: Nervios perifricos: Neurofibroma. Schwannoma.
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Schwannoma maligno. Se originan en los nervios intercostales. Son masas capsuladas que se proyectan en el espacio paravertebral o se desarrollan en forma de "reloj de arena" desde el conducto espinal. Ganglios simpticos: Ganglioneuromas (adultos jvenes). Ganglioneuroblastomas. Neuroblastomas (lactantes, nios). Paragangliomas. Schwannomas melanocticos. Indiferenciables de otros tumores neurognicos. Quistes del mediastino posterior: Quiste neuroentrico: separacin incompleta entre la notocorda y el endodermo durante la vida embrionaria. Pueden estar unidos por un pedculo a las meninges y al tracto digestivo. Pueden tener aire y opacificarse con Ba durante una SEGD. Algunos casos se asocian a defectos en la columna vertebral torcica. Quistes esofgicos (duplicacin esofgica): debido a la canalizacin incompleta del esfago, que en la vida embrionaria es slido. Se localizan en el interior o en la vecindad de la pared esofgica. Quistes bronquiales: ramificacin anormal del rbol bronquial. Quistes del conducto torcico: muy raros. Esfago: Tumores: Interfase anormal del receso cigo-esofgico. Ensanchamiento mediastinal. Ensanchamiento de la banda traqueal posterior (VN: 3mm). Ausencia de cmara gstrica (estenosis completas). Masa mediastinal (tumores benignos). Divertculos: los divertculos por traccin no son visibles en la Radiologa simple. Megaesfago: la acalasia es la causa de dilatacin generalizada ms importante. El esfago dilatado se proyecta sobre el lado derecho. Hernias: Hernia del hiato: la porcin herniada del estmago se proyecta por detrs del corazn y a la derecha de la lnea media. Puede tener nivel hidroareo. Pseudoquiste pancretico: pancreatitis alcohlica o traumtica.
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Se extiende al mediastino posterior a travs del hiato esofgico o artico. Derrame pleural. TC: diagnstica. 3. Hernia de Bochdaleck: epipln, intestino, bazo o rin. Enfermedades de la columna vertebral: Tumores: Ewing, mieloma, MTS, etc. El Hodgkin puede originar una masa paravertebral fusiforme por aumento de los ganglios parietales posteriores. Espondilitis infecciosa: TBC. No TBC. Absceso de partes blandas. Fractura con hematoma de partes blandas. Hematopoyesis extramedular: Mecanismo compensador en anemias graves. Los sitios de formacin de clulas sanguneas ms frecuentes son el hgado y el bazo. Es rara en las zonas paravertebrales. Estos focos se originaran de la extensin de la mdula hiperplsica de los huesos o ganglios vecinos, o bien de nidos de tejido embrionario hematopoytico. Radiologa: masas de contorno regular o lobulado, homogneas, localizadas a uno o ambos lados de la lnea media, a nivel de D7. Clnica: anemia (esferocitosis, talasemia), esplenomegalia, alteraciones esquelticas. 3) PA TOLOGA DE LA PLEURA Y PARED TORCICA SNDROME PLEURAL RADIOLOGIA DEL DERRAME PLEURAL Derrame pleural aislado: diagnstico etiolgico muy difcil. Derrame pleural ms otras alteraciones radiolgicas: Cardiomegalia: Insuficiencia Cardaca. Fracturas Costales: Hemotrax. Masas pulmonares: MTS. Mastectoma: MTS. V olumen normal: 1 a 20 ml. Decbito lateral con rayo horizontal: identifica 5 a 15 ml. Por medio de esta placa se identific lquido uni o bilateral en 12% de sujetos sanos. El lquido pasa de los capilares de la pleura parietal a los linfticos de la pleura visceral por diferencia de presin hidrosttica. Derrame pleural:
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Aumento de la presin hidrosttica (insuficiencia cardaca). Aumento de la permeabilidad capilar (enfermedades inflamatorias o neoplsicas). Disminucin de la presin osmtica (hipoalbuminemia, sndrome nefrtico). Distribucin tpica del derrame pleural libre (paciente erecto): 1 Subpulmonar. 2 Menisco. Distribucin atpica: Por enfermedad parenquimatosa subyacente (prdida de la elasticidad de forma). Clnica: Dolor, tos, disnea. Matidez a la percusin que se desplaza con los decbitos. Desplazamiento del mediastino: Disnea. Disfagia. Ingurgitacin yugular. Hepatomegalia. Edema de miembros inferiores. Derrame unilateral de larga data (empiema, neoplasia): edema de la pared torcica homolateral. Condicin de Contarini (95 Dux de V enecia que muri en 1625 con un hidrotrax de un lado y un empiema del otro): Derrames bilaterales que responden a distintas causas. INFECCIONES: Las infecciones producen un derrame pleural exudativo. Agentes ms frecuentes: bacterias. Menos frecuentes: hongos, virus, parsitos. Derrame pleural paraneumnico: su incidencia aumenta si se hacen placas en decbito lateral en todas las neumonas. Empiema: Complicacin de una neumona. Secundario a bacteriemia. Por abscesos subfrnicos. Traumatismos. Toracotomas. Clnica: fiebre, neutrofilia (excepto en pacientes inmunocomprometidos o en tratamiento con corticoides). Complicaciones: empiema de necesidad (penetracin de la
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pared torcica). COLAGENOPATIAS: Lupus eritematoso sistmico: Bilateral o izquierdo. Por compromiso pleural o enfermedad renal. Se asocia a cardiomegalia moderada por: Derrame pericrdico. HTA. Anemia. Enfermedad renal. Miocarditis. Artritis Reumatoidea: La enfermedad pleural es la manifestacin ms frecuente de la AR en el trax. Hombres, aproximadamente 50 aos. Unilateral derecho. Aparece despus de la enfermedad articular. Empiema: muy comn NEOPLASIAS: La causa ms frecuente de derrame exudativo es el cncer: Cncer de pulmn primario. Cncer de mama metastsico. Cncer de mama: el derrame puede ser ipsi o contralateral con la misma frecuencia. Mesotelioma: se asocia invariablemente a derrame pleural. Cncer de pulmn: 50% de los pacientes tienen derrame pleural que se asocia con anomalas demostrables radiolgicamente. Es signo de mal pronstico. Mieloma: Lesiones costales destructivas. Masa de tejidos blandos que protruye en el trax. Si hay derrame pleural la pleura est infiltrada. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Ms frecuente unilateral, se acompaa de infarto (consolidacin parenquimatosa). Se desarrolla y reabsorbe en forma sincrnica con el infarto. Hallazgos radiolgicos: Elevacin del hemidiafragma. Opacidad pulmonar basal. Derrame pleural escaso. INSUFICIENCIA CARDIACA : Aumento de la presin hidrosttica en la circulacin venosa pulmonar y/o sistmica. Signos radiolgicos: Cefalizacin del flujo.
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Hilios borrosos. Lneas de Kerley. Patrn alveolar perihiliar. Tumor fantasma: el lquido se localiza en las cisuras. TRAUMATISMOS: Hemotrax post traumtico. Hemotrax espontneo: Tumores. Anticoagulacin. Endometriosis. Hemofilia. Neurofibromatosis. Toracotoma: pequea cantidad de lquido con mnimo engrosamiento pleural residual. ENFERMEDADES INFRADIAFRAGMATICAS: Fisiopatologa: Efectos sobre la funcin cardaca. Efectos sobre la presin onctica. Ascitis. Secreciones. Causas: Pancreatitis: predominantemente izquierdos. Post ciruga abdominal: resolucin espontnea, escasa magnitud. Absceso subfrnico: elevacin del hemidiafragma, neumonitis o atelectasia basal. Sndrome de Meigs Salmon: tumor de ovario, ascitis, derrame pleural. Hidronefrosis urinotrax: extravasacin de orina al retroperitoneo debida a una obstruccin.
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Sndrome nefrtico: incidencia aumentada de derrame pleural subpulmonar. Cirrosis: derrame pleural derecho, ascitis. Perforacin de vsceras huecas: lceras, Crohn, colitis ulcerosa. QUILOTRAX: Escape de quilo por rotura del conducto torcico. Pseudoquilotrax: lquido pleural con alto contenido en lpidos, de aspecto lechoso. En AR, TBC, sndrome nefrtico. Causas: Neoplasias: ms frecuente, linfoma. Traumtico: Quirrgico. No quirrgico. Rotura de la porcin inferior: quilotrax derecho. Rotura de la porcin superior: quilotrax izquierdo. RADIOLOGIA DEL NEUMOTORAX Traumtico: Accidental. Iatrognico. Espontneo: Primario (sin evidencia de enfermedad pulmonar). Secundario (asociado a enfermedad pulmonar). Neumotrax espontneo primario: hombres jvenes, uni o bilateral. Incidencia familiar. Neumotrax secundario: Fibrosis intersticial difusa, EPOC, sarcoidosis, fibrosis qustica, quimioterapia, Pneumocystis carinii. MTS: osteosarcoma, pncreas, Wilms, clulas germinales. Neumotrax traumtico: Iatrognico: biopsia transbronquial, cateterizacin venosa central, intubacin traqueal, etc. No iatrognico: traumatismo penetrante o no, con o sin fractura costal. Complicaciones:
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Ptosis palpebral (enfisema subcutneo). Neumocefalia (fractura de columna vertebral). Neumopericardio. FIBROSIS PLEURAL: La causa ms frecuente es la pleuresa fibrinosa o fibrinopurulenta curada secundaria a una neumona. Radiologa: obliteracin parcial de los senos costofrnicos. Asbestosis: Formacin de placas. Calcificacin. Engrosamiento pleural difuso. Derrame pleural. Fibrotrax generalizado: cicatrizacin de un hemotrax o un empiema. La calcificacin es frecuente en la parte interna. Si los vasos del pulmn afectado son de menor calibre que los contralaterales es posible que se haya producido una vasoconstriccin en respuesta a una disminucin de la ventilacin. TUMORES PLEURALES: Mesotelioma benigno o tumor fibroso solitario: se originan en fibroblastos submesoteliales. Bien delimitados, esfricos u ovales, pueden tener pedculo. Si alcanzan gran tamao pueden presentar calcificaciones, zonas necrticas, qusticas o hemorrgicas. Varan de posicin con la respiracin. No se relacionan con exposicin al asbesto. Clnica: asintomticos. 35% osteoartropata hipertrfica. Hipoglucemia. Pueden tener comportamiento agresivo y recidivar. Mesotelioma maligno difuso: Etiologa: Asbestosis. Radiaciones. Cicatrizacin pleural. Susceptibilidad hereditaria. Asbestosis: exposicin mnima, muchos aos despus del contacto inicial. Riesgo aumentado: astilleros.
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Puede presentarse como una masa solitaria pero lo habitual es un engrosamiento difuso que abarca toda la superficie del pulmn. Se extiende por las cisuras, pared torcica, pericardio o diafragma, pero el lmite con el parnquima pulmonar est bien definido. Hallazgos radiolgicos: Opacidades nodulares perifricas. Derrame pleural. El derrame pleural no se asocia a desviacin del mediastino aunque sea masivo: Por formacin de una coraza pleural. Por invasin de la va area con atelectasia. Clnica: dolor, disnea, prdida de peso, tos. Derrame mbar o serosanguinolento. Invariablemente fatal. PATOLOGA DE LA PARED TORCICA: Una amplia variedad de procesos afectan la pared torcica. Los radilogos y los clnicos tienen dificultades a menudo para localizar, caracterizar y tratar estas patologas. La utilizacin de la TC y la RMN permiten la localizacin precisa de las lesiones y en algunos casos, el diagnstico definitivo. Anomalas congnitas y del desarrollo: Trax en embudo (pectus excavatum): es la deformidad congnita ms comn del esternn. El esternn est deprimido de tal manera que las costillas protruyen a cada lado. La causa ms plausible es un crecimiento excesivo y mal encaminado de los cartlagos inferiores, provocando varios tipos de deformidades cncavas, y un segmento esternal inferior forzado hacia adentro. Esta depresin esternal y cartilaginosa reduce el espacio prevertebral, produciendo desviacin hacia la izquierda y rotacin axial del corazn, as como reduccin del espacio ocupado por el pulmn izquierdo. La radiografa pstero-anterior detecta los tejidos blandos paraesternales de la pared anterior del trax como un rea de incremento de la densidad en la porcin inferomedial del hemitrax derecho. El grado de depresin esternal se aprecia en la radiografa de perfil. La severidad de la deformidad se cuantifica mejor con TC, que es muy importante cuando se planifica una correccin quirrgica. El "ndice pectus" puede obtenerse dividiendo el dimetro transverso del trax por el dimetro ntero-posterior. Haller y col. sealaron que el valor normal de este ndice es 2,56 (+/- 0,35 DS) y sugirieron que un ndice mayor de 3,25 necesita correccin quirrgica. Trax en quilla (pectus carinatum): el esternn exhibe una anormal protrusin anterior. Es menos comn que las deformidades excavadas. Aunque puede ocurrir de manera aislada, tambin se ve frecuentemente en cardiopatas cianticas congnitas. Costillas cervicales: usualmente nacen de la sptima vrtebra cervical. El criterio diagnstico es la presencia de una costilla supernumeraria que se articula con la apfisis transversa cervical, que sigue una direccin horizontal. Puede tener un tamao completo o ser un simple apndice, y puede percibirse como supernumeraria identificando la segunda costilla que siempre se articula anteriormente con la unin manubrio esternal. Las costillas cervicales afectan al 0,5% de la poblacin y en el 90% de los casos son asintomticas. El diagnstico de sndrome de la costilla cervical es certero cuando hay evidencia radiolgica de una costilla cervical asociada a signos y sntomas tpicos (dolor y debilidad del brazo, edema de la mano, variacin en la intensidad del pulso entre los dos brazos en ciertas posiciones). La deformidad sea puede causar obstruccin bilateral de la salida torcica con compresin de los vasos principales. La arteriografa puede ser til en la evaluacin prequirrgica. La TC con reconstruccin
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multiplanar puede demostrar detalles anatmicos relevantes y la relacin entre las costillas y los vasos arteriales principales. Disostosis cleidocraneal: se caracteriza por una incompleta osificacin de la clavcula y defectos en el desarrollo de los huesos pbicos, de la columna vertebral, y de los huesos largos. Las clavculas pueden estar ausentes o mostrar una mnima hipoplasia. Frecuentemente se ven como dos segmentos separados hipoplsicos. Sndrome de Poland: es una malformacin congnita poco comn caracterizada por la ausencia parcial o total del pectoral mayor y sindactilia ipsilateral. Otras anomalas asociadas incluyen ausencia o atrofia de las segunda a quinta costillas del mismo lado, ausencia del pectoral menor, aplasia del seno o pezn, y pliegue simiesco de la extremidad afectada. La radiografa de trax revela un rea de hiperlucencia del lado afectado que simula una mastectoma. La TC detecta ms claramente la ausencia del pectoral mayor y permite una mejor visualizacin de las anomalas msculo esquelticas prximas. Enfermedades inflamatorias e infecciosas: Aunque la infeccin primaria de la pared torcica es rara puede ocurrir espontneamente o en asociacin con diabetes mellitus, inmunosupresin, o trauma (incluyendo cirugas). Los adictos a la herona estn inusualmente propensos a desarrollar artritis sptica de las articulaciones esternocostales y esternoclaviculares. Ms comnmente, la osteomielitis es secundaria a un proceso infeccioso del pulmn (habitualmente tuberculoso o mictico) o a un empiema pleural (empiema de necesidad). Infeccin pigena: los organismos ms comunes son Estafilococo Aureus y Pseudomona Aeruginosa. La osteomielitis pigena de las costillas y esternn est asociada generalmente con masa de partes blandas, prdida de los planos grasos profundos, y elevacin peristica. Sin embargo, estos hallazgos pueden ser difciles de diferenciar en una radiografa hasta que la destruccin est avanzada. La destruccin sea puede aparecer 1 o 2 semanas despus de los sntomas. La TC y la RMN pueden detectar fcilmente las masas de partes blandas que rodean el hueso infectado y evaluar el pulmn, la pleura y el mediastino adyacentes. La TC es la modalidad de eleccin cuando se requiere biopsia percutnea o drenaje. La esternotoma medial es el abordaje quirrgico ms comn para el corazn, los vasos coronarios, el mediastino y los pulmones. Las complicaciones post esternotoma (dehiscencia del esternn, mediastinitis y osteomielitis) ocurren en menos del 5% de los casos y se manifiestan 1 o 2 semanas despus de la ciruga. La radiografa convencional tiene un rol limitado. La TC es ms til para detectar y localizar abscesos retroesternales (presencia de aire en los tejidos retroesternales asociada a una masa). La mediastinitis aguda manifiesta ensanchamiento difuso y reemplazo de la grasa por un tejido inflamatorio de mayor atenuacin. Los artefactos de los alambres quirrgicos hacen que la RMN sea menos til que la TC en la evaluacin de la infeccin esternal. Tuberculosis: la afectacin de la pared torcica es poco habitual y puede deberse a la diseminacin de lesiones pleurales o pulmonares subyacentes, aunque la siembra hematgena sin enfermedad pulmonar activa es ms comn. Los abscesos y tractos sinuosos de la pared ocurren en el 25% de los casos. En radiografa y TC la lesin se manifiesta por destruccin sea y cartilaginosa, masa de tejidos blandos con calcificacin y refuerzo en anillo luego del contraste endovenoso. La colapsoterapia era un tratamiento de la TBC antes del advenimiento de la quimioterapia. V arios mtodos se han utilizado para colapsar el pulmn cavitado, incluyendo neumotrax intra y extrapleural, plombaje extrapleural con bolas de Lucita, paquetes de celofn parafinados, etc., y toracoplastia. Estos tratamientos llevaban a la estabilizacin y a menudo a la cura permanente de las lesiones. Sin embargo, la tasa de complicaciones era muy alta e inclua infeccin del espacio de plombaje, hemorragia por erosin vascular, y brecha de la cavidad parenquimatosa con diseminacin extrapleural de la TBC y fstula pleuro-cutnea. Actinomicosis: es una infeccin bacteriana poco comn. La actinomicosis es bien conocida por su tendencia a afectar la pared torcica desde el pulmn y la pleura, a menudo creando fstulas a travs de los tejidos blandos por la liberacin de enzimas proteolticas. El empiema de necesidad es una coleccin en el espacio extrapleural que resulta de la extensin directa de un proceso pleural o pulmonar que sigue a la diseccin de la pleura parietal y la pared torcica. La enfermedad puede permanecer indolora por largos perodos de tiempo. Los hallazgos incluyen engrosamiento anormal de las partes blandas, fstulas, periostitis ondulada, y destruccin costal. Aspergilosis: es una enfermedad mundial producida por el hongo dimrfico Aspergillus. Este organismo es un invasor oportunista que afecta huspedes
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inmunocomprometidos, a menudo como resultado de terapias contra el cncer, pero ocasionalmente siguiendo a un transplante de rganos o a una ciruga cardaca. El organismo crece en asociacin con infeccin pulmonar o sistmica subyacente como saprofito (micetoma) o como forma invasiva que causa destruccin tisular. La aspergilosis pulmonar invasiva puede tener formas severas incluyendo traqueo bronquitis, y bronconeumona necrotizante con o sin cavitacin. Tambin se han reportado infarto hemorrgico, enfermedad miliar y neumonitis intersticial. La invasin de la pleura y pared torcica puede crear fstulas. La enfermedad de la pared se identifica y monitoriza con TC y RMN. En RMN se observa una disminucin de la intensidad de la seal de los planos grasos en T1 y un incremento en T2. Tumores: La pared torcica est formada por msculos, huesos, cartlagos, grasa, tejido conectivo, nervios, parnquima mamario, y vasos sanguneos y linfticos. Los tumores pueden surgir de cualquiera de estos tejidos y producir masas. Si esas masas se expanden hacia el pulmn, desplazan la pleura y forman un ngulo obtuso con la pared torcica en las radiografas simples, en las TC y en las imgenes de RMN. Las masas asociadas con destruccin costal son de origen extrapleural. Tumores de tejidos blandos: Raros. En adultos el tumor benigno ms comn es el lipoma, y las neoplasias malignas ms comunes son el fibrosarcoma y el fibrohistiocitoma maligno. En los nios, el tumor primitivo neuroectodrmico (tumor de Askin), el rabdomiosarcoma, y el sarcoma de Ewing extraseo. Otros: tumores neurognicos, hemangiomas, desmoides, hemangiopericitomas, linfomas, etc. Lipomas: son benignos y no requieren tratamiento a menos que sean muy grandes. Algunas lesiones en "badajo de campana" tienen componentes torcicos y extratorcicos. La TC y la RMN muestran una lesin bien circunscripta con las caractersticas imagenolgicas de la grasa. A veces pueden distinguir los liposarcomas, que siempre tienen elementos no grasos heterogneos. Tumores neurognicos: se originan de los nervios intercostales de la caja torcica o de los ganglios paraespinales de la cadena simptica. De races nerviosas: neurinoma (schwannoma benigno), neurofibroma, neurofibrosarcoma. De ganglios simpticos: neuroblastoma, ganglioneuroma y ganglioneuroblastoma. Los neurofibromas pueden ser parte de la enfermedad de von Recklinghausen y cursar con pigmentacin cutnea, etc. Se pueden malignizar en el 10-20% de los casos. Una caracterstica del neurofibroma en RMN es el "signo del blanco": en T2 la masa brillante tiene un foco central hipointenso. Hemangiomas: usualmente de tipo cavernoso, pueden contener una significativa cantidad de grasa. Si tiene flebolitos pueden verse en las radiografas. Tumores desmoides: pueden ser localmente agresivos y recidivar despus de la ciruga. Ocurren en la musculatura intercostal y alrededor de la cintura escapular, usualmente luego de un trauma. Ms frecuentes en mujeres. Hemangiopericitomas: tumores de crecimiento lento que se cree que derivan de los pericitos de Zimmerman, clulas que rodean la pared capilar. Son ms frecuentes en adultos y se localizan en los tejidos blandos de las extremidades, en la pelvis y en el retroperitoneo. Pueden ser localmente invasivos y recidivar luego de la exresis, entonces metastatizan y producen la muerte. Ocasionalmente pueden exhibir calcificaciones y erosin sea. Linfomas: los linfomas Hodgkin y no Hodgkin pueden invadir la pared torcica con o sin enfermedad mediastnica o pulmonar. La TC y la RMN han probado ser mtodos sensitivos en la evaluacin de la afectacin de la pared sobre las bases de a) extensin de la masa a la grasa o msculos de la pared torcica o alrededor de las costillas, o b) destruccin sea. La pared puede estar extensamente afectada, tambin se puede evaluar el estado del pericardio. Sarcomas de tejidos blandos: en pacientes adultos los ms comunes son el fibrosarcoma y el fibrohistiocitoma maligno. Todos estos tumores tienen una apariencia radiolgica similar: masas con densidad de partes blandas, a menudo asociadas a reas de necrosis de baja densidad o atenuacin. Pueden verse calcificaciones. Tumores seos: las neoplasias primarias del esqueleto torcico son poco frecuentes. La mayora de las neoplasias seas se ven en las costillas y corresponden a MTS
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de pulmn o mama. Las lesiones del esternn son malignas en su mayora (condrosarcoma). Las lesiones de las vrtebras torcicas son casi siempre MTS. El osteocondroma es el tumor benigno ms frecuente de cartlago y hueso, el encondroma y el osteoblastoma son menos comunes. Displasia fibrosa: es el tumor no neoplsico ms comn de las costillas (30% de los tumores benignos de hueso de la pared torcica). Se origina por un desarrollo anormal del mesnquima en el que los osteoblastos fallan en la diferenciacin y maduracin. Estos tumores de lento crecimiento se ven en las caras lateral y posterior de la costilla y pasan desapercibidos hasta que crecen lo suficiente para causar sntomas, fracturas patolgicas, etc. La displasia fibrosa se manifiesta como un rea expansiva ltica con apariencia de vidrio esmerilado. Plasmocitoma: el plasmocitoma solitario es un tumor raro que est asociado con enfermedad sistmica latente en la mayora de los pacientes. La edad de aparicin es entre 40 y 80 aos. La presencia de enfermedad sistmica (mieloma mltiple) es confirmada por el hallazgo de un patrn inmunoelectrofortico anormal en plasma, proteinuria de Bence-Jones o plasmocitosis en el estudio de la mdula sea. El plasmocitoma y el mieloma mltiple se ven como lesiones lticas bien definidas, asociadas a masa extrapleural de partes blandas, similar a las lesiones metastsicas. En el plasmocitoma avanzado, existe marcada erosin y expansin, con destruccin sea, algunas veces con un anillo perifrico denso, creando una imagen en "pompa de jabn". La TC puede demostrar lesiones lticas sutiles o masas de partes blandas pequeas, que no son visibles en la radiografa. Condrosarcoma: son los tumores malignos ms comunes del esternn y usualmente se ven en pacientes en la tercera o cuarta dcada de la vida. Es una masa grande, lobulada, que protruye desde el hueso, con las calcificaciones dispersas caractersticas de la matriz cartilaginosa. Osteosarcomas: pacientes de 10 a 30 aos, ms frecuente en hombres. El patrn seo vara, dependiendo de la cantidad de hueso que produce el tumor. Un patrn mixto formado por esclerosis y ostelisis es lo ms tpico. El osteosarcoma paraostal afecta a pacientes entre la segunda y la quinta dcada. Una masa radiopaca est insertada en forma ssil a la corteza que puede estar engrosada. Un plano de clivaje separa al tumor del hueso subyacente. La TC y la RMN pueden documentar si existe invasin al canal medular. Las reas de radiolucencia dentro del tumor hiperatenuante o hiperintenso pueden representar tejido fibroso o cartilaginoso. BIBLIOGRAFA: Diagnstico de las enfermedades del Trax (Fraser Par). Diagnstico por Imagen. Tratado de Radiologa Clnica (Csar S. Pedrosa). Radiologa Torcica (Felson). Radiologa Torcica. Patrones radiolgicos y diagnstico diferencial (J.C. Reed). Computed Tomography of the Body (Moss Gamsu Genant). Bronchopulmonary Diseases (Emil Naclerio). Encyclopdie Mdico-Chirurgicale. Poumon. Bronches. Plvre. Mdiastin.

Dra. Silvia Angiola.


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Especialista en Diagnstico por Imgenes. Subdirectora de la Carrera de Mdico Especialista en Diagnstico por Imgenes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Unidad Acadmica Hospital Ramos Meja. Buenos Aires. Argentina. sangiola[arroba]intramed.net.ar

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