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Colaboradores: Dra. Natalia Mano; Dra. Bibiana Abaz; Dra. Claudia Fukuda; Dra. Silvia Vericimo
Generadores de BP: la insuflacin se produce por diferencia de presin entre el generador y el alvolo, dicha diferencia se va acortando hasta que las presiones sean iguales, all el flujo cesa. PA=PG=PAWFLUJO: 0 Donde: PA=Alveolar; PG=Generador; PAW= Va Area. El volumen corriente (VT) depender del FLUJO y del TIEMPO INSPIRATORIO (TI), que a su vez dependern del COMPLIANCE (C) y RESISTENCIA (R) del paciente. Por ejemplo: si el compliance disminuye (SDRA), al entrar gas al alvolo hay poca distensin y gran aumento de la presin alveolar, cesa rpido el flujo y cae el VT. Si aumenta la resistencia (EPOC), cae el gradiente PG / PA, y cae VT. Son los RESPIRADORES DE PRESION, que tienen flujo "desacelerado Generadores de AP: Tienen VT y flujo constante (admiten otras unidades de flujo), y presin variable. La modificacin del TI afectar el VT (a flujo constante) o el flujo (a VT constante). No es afectado por compliance y resistencia del paciente. Son los RESPIRADORES VOLUMETRICOS O DE FLUJO.
espiracin (PEEP). Presin positiva continua en la va area (CPAP). Presin positiva espiratoria en la va area. Presin positiva inspiratoria en la va area.
Ventilacin controlada. Ventilacin asistida. Ventilacin asisto controlada. Ventilacin mandatoria intermitente. Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada.
el disparo por paciente: Se regula la sensibilidad. Un trigger de baja sensibilidad condiciona un mayor esfuerzo. La seal de presin o flujo se encuentra en: TET proximal, circuito inspiratorio o circuito espiratorio. La sensibilidad debe estar por debajo del nivel de autociclado: el equipo no debe sensar artefactos (autotrigger) por: Defectos de calibracin entre el nivel de cero en el sistema y el sensor de ciclado. Fuga en la va area artificial, que reduce la presin espiratoria final, y lo interpreta como esfuerzo. En el ciclado por presin se detecta una presin negativa en VA (-1 a 2 cm H2O) al fin de la espiracin. La acumulacin de agua en tubuladuras aumenta el esfuerzo. El ciclado por flujo es de 2 tipos: flujo fijo o con 2 variables. El ciclado por flujo fijo es con sensibilidad: 2 litros por minuto. El ciclado por flujo con 2 variables tiene: un flujo de base de 5-20 litros por minuto (que genera Peep y reduce autopeep), y una sensibilidad de 1-3 litros por minuto. El flujo de base circula en forma continua en inspiracin y espiracin (I=E), y satisface la demanda inicial de flujo. La sensibilidad se produce ante diferencia entre el flujo de base y el flujo espiratorio, que cae cuando el paciente empieza a inhalar. La ventaja es que cuando el paciente inicia la inspiracin inhala el aire que est en el circuito. El ciclado por flujo es ms eficiente que el de presin: ms sensible, menor trabajo, menor retraso para el inicio de la inspiracin, menor autopeep. En el ciclado por tiempo se puede programar la Fr o bien programar en tiempo real: TI, porcentaje de pausa, TE. El paciente puede accionar el trigger y aumentar la Fr. La demora entre sensado y disparo es: Equipos de tercera generacin 100 milisegundos. Puede haber errores en la velocidad de transmisin de la seal, de muestreo, en las mediciones de presin, diferencias entre la Peep programada y la real, y seales de ruido en el circuito. Equipos con sensores de flujo < 20 milisegundos.
Equipos de primera y segunda generacin 400-600 milisegundos. Hay lentitud en la respuesta de la vlvula de provisin de gases. Hay menor grado de precisin en los sensores de presin.
Volumen
Su morfologa depende de la morfologa de la onda de presin, de compliance y resistencia. Su morfologa depende de la morfologa de la onda de presin, de compliance y resistencia. Modalidad PCV
Flujo
Variable independiente.
Presin Volumen
Preseteada. Medido.
TIEMPO
VOLUMEN
Operador. Resistencia. Compliance. Si cae la presin cesa el flujo, y hay pausa hasta cumplir el TI. Depende de R y C. Riesgo: PAW aumentada. Seguridad: 1) Lmite de presin (corta antes) ciclo por presin. 2) Escapa VT, = TI ciclo por tiempo. Operador. Resistencia. Compliance.
FLUJO
Se debe diferenciar:
Ciclado por presin Al llegar al valor preseteado corta. Controlado por presin Al llegar al valor preseteado sigue segn TI programado, con desaceleracin del flujo. Ventiladores modernos Incorporan flujo desacelerado. Hay presin constante en inspiracin.
Mecanismos de servocontrol La ecuacin del movimiento es: Presin = flujo x resistencia + volumen / distensibilidad El compliance y la resistencia dependen del paciente, representan la CARGA. El flujo y el volumen dependen del equipo. Esto implica que si cambia la carga, el equipo debe ajustar la presin para que la ecuacin siga teniendo validez. Los sistemas controladores son de 2 tipos: Lazo abierto. Lazo cerrado (servocontrolados). Los sistemas de lazo abierto tienen: Seal de entrada (rdenes) Controlador (equipo) Sistema controlado (paciente) Seal de Salida
Los sistemas de lazo cerrado incorporan: sistema de monitoreo, seal de error y seal de retroalimentacin: Seal de entrada (rdenes) Controlador (equipo) Sistema controlado (paciente) Seal de Salida
Ingreso de gases
Seal de error.
Sistema de monitoreo.
Gases al paciente.
Sistema de control.
Datos programados.
Este mecanismo de servocontrol se realiza aproximadamente 50 veces por segundo. El tipo de respuesta de las vlvulas de provisin de gases es de 10 milisegundos (variable entre equipos). Segn la ubicacin de los componentes Fuera Humidificador. Blender. Nebulizador. Filtro bacteriano. Dentro o fuera Bomba o fuelle, Espirmetro. Generador de aire (tubera). Dentro Vlvula a demanda. Vlvula de flujo. Mecanismos de control Compresor.
Lgica de control del equipo Es el sistema encargado de recibir las rdenes del operador, procesarlas y transformarlas en acciones. Toma y procesa informacin de sensores, maneja alarmas, decide algoritmos, etc. Antes los elementos eran neumticos. Actualmente lo realizan los microprocesadores (MP), dispositivos electrnicos que se programan almacenando una serie de rutinas que le permiten realizar tareas determinadas. La potencia de un MP radica en su capacidad de tomar decisiones y realizar numerosas operaciones en un breve perodo de tiempo. Se deben diferenciar los trminos: MONITOREO y TRANSDUCTOR, de CONTROL y SENSOR respectivamente. MONITOREO Observar sin modificar. CONTROL Observar y modificar.
FRECUENCIA: fijada por tiempo, flujo, control directo. (Lo ideal es un solo mando). En general 8 a 12 por minuto. VT: 5 a l5 ml/kg (rango 100-2500 ml). Fijada por control directo, o TI y flujo. FLUJO: 40 a 120 litros por minuto (fabricantes fijan un flujo mximo o TI) En general: Sin patologa: EPOC: CPAP o PS: Respiraciones espontneas: 40 l x. Mayor (hasta 120). Hasta 180. 0-180
Caracteres: En VCV el flujo se progresa en forma directa o por la ecuacin VT/TI. Si el flujo es menor el del paciente, con VT suficiente, hay disnea (hambre de flujo). El flujo mnimo puede determinarse con: volumen minuto respiratorio x 4. Hambre de flujo (Flow starvation) Se produce en 2 circunstancias: El paciente durante la inspiracin contrae sus msculos respiratorios y no recibe todo el flujo que necesita. No recibe el volumen en el tiempo que lo requiere. Un flujo elevado: Aumenta la presin en la va area. Genera flujo turbulento. Alteraciones ventilatorias en zonas obstruidas.
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Caracteres del flujo constante: No vara con alteraciones de compliance y resistencia. Asegura predeterminado VT. Es el que genera la mayor presin en la va area. Permite los clculos. Desacelerado
Onda clsica
Variable exponencial
El descenso depende de compliance y resistencia. Mejora la distribucin intrapulmonar del gas inspirado, aumenta menos la presin pico y aumenta ms la presin media. Reduce shunt y VD/VT en relacin a otros flujos. Aumenta el TI con respecto al flujo constante: la disminucin del TE puede ser riesgosa en obstructivos. Un restrictivo con flujo constante genera mayor presin al final del ciclo, conviene usar desacelerado. En un estudio, el modo VCV con flujo constante vs. PCV o VCV con flujo desacelerado genera menor oxemia y mayor presin pleural. Un metaanlisis realizado con 3000 pacientes mostr una mortalidad para PCV: 35%, vs. VCV: 54%. El empleo de flujos desacelerados mejora el intercambio de gases y la mecnica pulmonar. Los mecanismos por los cuales este flujo permite una mejor distribucin del gas intrapulmonar son: 1. Distribucin ms uniforme de la ventilacin en relacin a la perfusin.
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Onda clsica Variable exponencial A la inversa del desacelerado, aumenta ms la presin pico y aumenta menos la presin media (con menor alteracin hemodinmica). Sinusoidal
Es la onda de la respiracin espontnea. Aumenta el TI con respecto al flujo constante: la disminucin del TE puede ser riesgosa en obstructivos. Distribuye bien el volumen, pero el TI es muy largo. Tiene flow starvation. PEEP/CPAP: Presin positiva al fin de la espiracin o continua. En general hasta 20 cm de H2O. FiO2: 0,21 100%. Siempre debe usarse el mnimo necesario.
PAUSA INSPIRATORIA: Fijada por meseta (en display de algunos equipos) o por resistencia espiratoria. Tambin puede ocurrir que el flujo se termine antes del TI previsto, se genera una pausa. Permite medir la presin plateau. La pausa homogeiniza la ventilacin alveolar en zonas con distintas constantes de tiempo. No se demostr mejora de la paO2. Aumenta la presin intratorcica, puede caer el retorno venoso. I/E: 1/2 a 1/5 TI-TE: TI: TI: TI: TI: 0,8 1,2 (hasta 1,3 en PCV). Se activa siempre, excepto CPAP y PSV. Debe ser 10-80% del TT (el TE debe ser al menos el 20%). Se fija como tiempo real o porcentaje del TT.
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PRESIN DE TRABAJO: Actualmente la mayora no la necesita (es alta) El rango es 0-70 en PCV y PS, es variable en VCV. SISTEMA DE FLUJO CONTINUO: (Flow By) Para la respiracin espontnea: 15 litros x NEBULIZADOR: La mayora nebuliza mal, requiere alta presin (mayor a la del jet) para que se rompan las burbujas.
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La aerocmara es el dispositivo que ms droga hace llegar al pulmn. Si no est contraindicado, ajustar los parmetros para lograr VT 12 ml/kg, Calentar el aerosol a temperatura corporal y agitar vigorosamente antes de Colocar el dispositivo distal al humidificador. Si se est utilizando nariz
su uso. artificial, removerla durante la aerosolizacin. Si se utiliza un dispositivo acodado, disparar el aerosol luego del inicio de una ventilacin mandatoria. Si se utiliza una aerocmara, disparar el aerosol cerca del final de la espiracin. Realizar una pausa inspiratoria de 2 a 3 segundos si no est contraindicado.
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Volver a ajustar los parmetros del respirador a los valores previos. Monitorear para valorar la presencia de efectos beneficiosos o adversos.
FILTRO DE BACTERIAS: Cambio peridico. Si se rompe no filtra Si se tapa opone resistencia a la espiracin. VALVULA ESPIRATORIA: Se abre cuando el sensor alcanza un valor predeterminado de alguna de las variables fsicas (cada aparato tiene un sensor de una de ellas): TI- P- V- F. En VCV la inspiracin termina cuando se entreg el VT (independiente de la presin en VA). Algunos equipos de VCV detectan disminucin del flujo, y eso produce el pasaje a la espiracin (ciclados por flujo). En PCV la inspiracin termina cuando transcurri un tiempo predeterminado de insuflacin a presin constante. El flujo espiratorio depende de: retraccin pulmonar y torcica, RAW y resistencia del equipo. ALARMAS: Programadas por el fabricante Falla elctrica. Baja presin de aire. Baja presin de oxgeno. Falla en vlvula espiratoria. Vlvula de seguridad abierta. Sistema ventilatorio de reserva activado. Programadas por el operador Alta presin en VA. Baja presin en VA. Alta Fr. Baja Peep/ CPAP. Bajo VE (VT). Bajo VE (volumen minuto). Alta presin en VA durante suspiros. Tiempo de Apnea (en algunos equipos el tiempo es fijo).
Es fundamental la alarma de VT en PCV. El VCV con alarma de presin es como usar PCV. Las alarmas tienen un alto nivel de falsos positivos, (no solo en ventilacin mecnica) lo cual lleva muchas veces a restarles importancia. Solo el 10% son realmente importantes. ESPIRMETRO: El fuelle puede medir: VT o VE. La medicin del VE es crucial como medida de seguridad en un ventilador ciclado por presin. No todos los volumtricos tienen fuelle. El tener fuelle no lo hace volumtrico. HUMIDIFICADORES: Durante la respiracin normal la va area superior calienta, humidifica y filtra el aire inspirado, principalmente en nasofaringe, y secundariamente en orofaringe y
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Complicaciones:
Quemadura de VA por alta temperatura. Las secreciones pueden desecarse y obstruir el tubo.
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El lquido en las tubuladuras puede provocar contaminacin bacteriana y aumento de resistencia (las trampas de agua SOLO son tiles si se ubican en sitios de declive y se vacan peridicamente). Para poner agua en el reservorio debe desconectarse. El mecanismo requiere calor y agua: balance hdrico positivo.
Nariz artificial Se los llama humidificadores pasivos (HP). No generan humedad, sino que devuelven el 70-80% de la producida por el paciente. La condensacin de gotas gruesas en el tubo endotraqueal es indicador de buen nivel de humedad. Retiene calor y humedad durante la espiracin para reintegrarlo en la inspiracin siguiente (smil nariz). Hay de 2 tipos. Los ms antiguos condensan la humedad en una lmina de aluminio (HME). Son econmicos pero poco eficientes: no proveen ms que 10-14 mgH2O/ litro. Los actuales (HHME) utilizan una membrana de papel o polipropileno tratada con sales higroscpicas (cloruro de calcio o litio) que aumentan su capacidad de retener humedad hasta 22-34 mgH2O/ litro. Ambos HP pueden tener agregado un filtro bacteriano/ viral que los transforma en HMEF y HHMEF, que aumenta levemente el rendimiento de humedad pero incrementa la resistencia del dispositivo. Se recomienda su uso por menos de 72 horas, para anestesia y para transporte. Puede usarse hasta 7 das en pacientes no EPOC, y hasta 48 horas en EPOC (valorar las secreciones). Su uso prolongado puede aumentar el espacio muerto (por su volumen interno) y la resistencia al flujo areo. Puede generar fracaso de weaning en individuos con reserva ventilatoria marginal. Puede generar obstruccin por secreciones bronquiales retenidas. Contraindicados si hay secreciones copiosas o hipotermia. Usar con recaudo en modos espontneos por el riesgo de aumento del trabajo. Su eficiencia se reduce cuando los VT son elevados. Debe desconectarse si se emplean aerosoles teraputicos. El nivel de humedad entregado est relacionado inversamente con el VT, el flujo espiratorio, la frecuencia respiratoria, y directamente con el TI. Durante el uso siempre existe prdida de humedad y temperatura. La eficiencia en los HP siempre coincide en 2 mgH2O/ litro con el expresado por el fabricante. La resistencia de los HP es alta en comparacin con el tubo endotraqueal, y habitualmente es < 3 cm H2O/ litro/segundo, aunque durante su uso puede aumentar un 10%, generando mayor trabajo. Un paciente intubado debe recibir como mnimo 33 mgH2O/ litro (equivalente a 100% HR a 32) tanto con HA o HP, aunque en pacientes con secreciones normales, 26-28 mgH2O/ litro suelen ser suficientes, y pacientes con secreciones aumentadas suelen requerir mayor cantidad de humedad.
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NO
SI
Evaluar secreciones
NO
SI
SISTEMAS DE SEGURIDAD: 1. Ventilar si hay apnea. 2. Sistemas alternativos a fallos de equipo, gas o electricidad. 3. Compensar fugas en el equipo. 4. Ventilar ante desconexiones parciales. 5. Valores peligrosos al programar. 6. Abrir vlvula de seguridad ante fallas graves. 7. Chequear funcionamiento durante la ventilacin. Ventilacin en apnea Sistema de seguridad presente en algunos equipos, til cuando se hace respiracin espontnea o sustitucin parcial de la ventilacin. Puede programarse el modo, o en algunos equipos se toman automticamente los ltimos valores de las respiraciones mandatorias. Sistemas alternativos en casos de fallos del equipo o del suministro de gas o electricidad
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Compensar fugas en el equipo Flujo extra de gas para evitar la despresurizacin. Ventilar ante desconexiones parciales Por un algoritmo. Valores peligrosos al programar Alarma que de aviso y solicita reprogramacin o sugiere los cambios (por ejemplo poner I/E > 3/1). Abrir vlvula de seguridad ante fallas graves Si la vlvula falla, se abre otra que permite respirar del ambiente (requiere iniciativa del paciente). Chequear funcionamiento durante la ventilacin Si ventila mal, pasa a ventilar con un modo de seguridad, y da alarma.
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