C ONTENIDO

EDITORIAL GUA PARA AUTORES REVISIN DE TEMA

URGENCIAS PEDITRICAS: CUERPOS EXTRAOS EN EL TRACTO DIGESTIVO ALTO Wilson Daza, Edwin Sanchez, Milena Uruea. Resumen Antecedentes Epidemiologa Localizacin de los cuerpos extraos Tipo de cuerpo extrao Manifestaciones clnicas Tratamiento Indicaciones de extraccin endoscpica de cuerpos extraos Seguimiento mdico Referencias Bibliogrficas

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Temas Peditr. Volumen 25, Nmero 1, Ao 2008

E DITORIAL
Los accidentes en el hogar son motivos comunes y repetitivos en la consulta peditrica de urgencias. Estos, generan angustia tanto en los padres como en el mismo pediatra o el mdico general. No obstante, en este tipo de situaciones, lo ms importante es que el menor es susceptible de complicaciones y ms an, est en riesgo de un desenlace fatal. Nios y nias, especialmente en edad preescolar y escolar estn ms expuestos, quizs, por la curiosidad tpica que los lleva a explorar el mundo exterior, introducir objetos en la boca, probar diferentes texturas, entre otras... En el caso de los escolares, por ejemplo, pueden ingerir o aspirar objetos que tienen en su boca y que tratan de esconderlos de sus padres . Los cuerpos extraos en va digestiva son un cuadro frecuente dentro del espectro de urgencias de gastroenterologa peditrica y por lo general, son de origen alimentario (espinas de pescado, huesos de pollo, trozos grandes de alimentos) y metlico (monedas). Habitualmente no se desencadenan complicaciones, sin embargo, podran acontecer segn el tiempo de evolucin, el tipo de cuerpo extrao o bien, durante la extraccin endoscpica del mismo. De nuevo, surge la labor importante del Pediatra en el contexto de la Puericultura y esta es la de educar a padres, familiares y a los mismos pacientes con referencia a la prevencin de este tipo de accidentes. El trabajo debe hacerse de manera conjunta con otros entes y personas, por ejemplo, con el Ministerio de Proteccin Social, Secretarias de Salud locales, Ministerio de Educacin, Sociedad Colombiana de Pediatra, Directivos de Colegios e Instituciones educativas as como con los Profesores. Otro desafo ms en nuestro mbito diario de trabajo, que nos obliga a seguir atentos y no cansarnos de este ejercicio repetitivo que implica el proceso educativo, eje de nuestra consulta.

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G UIA PARA LOS AUTORES

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Temas peditricos es la revista oficial de Nestl Nutrition Institute Colombia, y da continuidad a la revista Temas de Pediatra, circulando trimestralmente. Publica artculos relacionados con pediatra y sus especialidades, originales de autores Colombianos previa aprobacin del comit cientfico. Los trabajos deben ser inditos y entregados en el departamento de Nestl Nutrition - Nestl de Colombia S.A. Los manuscritos deben enviarse en un original en papel blanco tamao carta en tinta negra, a doble espacio, guardando un margen izquierdo de 4 cm y acompaado de un CD en procesador word. No debe exceder las 14 pginas escritas por una sola cara, incluyendo tablas, grficas y anexos. Si se trata de una revisin de tema debe contener: introduccin, resumen, palabras claves, texto, agradecimientos si es el caso, bibliografa, tablas si es el caso, grficas si es el caso. El comit editorial se reserva el derecho de limitar el nmero de figuras y tablas. Si se trata de un trabajo de investigacin debe contener introduccin, resumen, palabras claves, materiales y mtodos, resultados, discusin, agradecimiento si es el caso y bibliografa. Si se trata de casos clnicos debe constar de un resumen, descripcin detallada de los casos y discusin. En la primera pgina se incluye el ttulo, nombre del autor o autores con los respectivos ttulos acadmicos, el nombre de la institucin a la cual pertenece y la direccin geogrfica o electrnica para correspondencia.

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El resumen debe ser corto y no exceder las 150 palabras, debe enunciar el propsito de la revisin o del estudio, descripcin de los procedimientos bsicos, hallazgos principales y conclusiones. 6. Las ilustraciones, grficas o dibujos debern estar en tinta negra o color y las fotografas deben enviarlas en papel o preferiblemente en diapositivas. 7. La bibliografa se enumera de acuerdo al orden de aparicin de las citas en el texto y se escriben a doble espacio. a. Revistas: apellidos e iniciales el nombre del autor y sus colaboradores (si son ms de cinco puede escribirse, despus de los tres primeros, et al o y col.); ttulo completo del artculo; nombre de la revista abreviado segn estilo del index medicus; ao de publicacin; volumen; pginas inicial y final. b. Libros: apellidos e iniciales de todos los autores; ttulo del libro; edicin; ciudad; casa editora; ao, pginas inicial y final. c. Capitulo de libros: apellidos e iniciales de los autores del capitulo; ttulo del capitulo; autores o editores del libro; ttulo del libro; edicin; ciudad; casa editora; ao; pginas inicial y final. d. Internet: apellidos e iniciales de los autores; ttulo del tema, ao y da de bsqueda, pgina web: htpp://www.gastropediatra.edu...etc. 8. Se recomienda al autor guardar copia de los trabajos enviados, porque la revista ni la compaa Nestl se hace responsable por prdida o dao del CD. 9. Las ideas y contenidos son responsabilidad exclusiva de los autores. 10. Para citar la revista se debe hacer con la abreviatura: Temas Peditr. 11. Correspondencia de la revista: transversal 18 nmero 96-41, Nestl Nutrition - Nestl de Colombia S.A.

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RGENCIAS PEDITRICAS: CUERPOS EXTRAOS EN EL TRACTO DIGESTIVO ALTO

WILSON DAZA 1,, EDWIN SANCHEZ 2, MILENA URUEA 2

RESUMEN La ingesta de cuerpos extraos no son infrecuentes en la prctica mdica habitual, constituyen la segunda indicacin de endoscopia alta urgente tras la hemorragia digestiva. La mayora de los accidentes ocurren en la etapa pre-escolar coincidiendo con la etapa de curiosidad de los nios y nias. Alrededor del 20% de los cuerpos extraos se quedan alojados en el esfago, con riesgo de aspiracin, perforacin o fstula a la trquea o a la aorta, como tambin con peligro de absceso retro farngeo y amigdalino. La sintomatologa es variable y depende de la edad del nio, de la consistencia del cuerpo extrao y de la localizacin del mismo. En general, ocasionan dolor retrosternal, disfagia aguda, odinofagia, sialorrea, regurgitacin, estridor, tos y anorexia. La endoscopia sigue siendo la herramienta ms til en el diagnstico y particularmente, en el tratamiento. Adems, permite valorar las posibles complicaciones y por ltimo, ha contribuido con la reduccin en morbilidad y en mortalidad. Palabras claves: Cuerpos extraos, va digestiva, nios.

ANTECEDENTES La ingesta de cuerpos extraos es tan remota como la misma humanidad. En la antigua Grecia, el fabulista Esopo (560 a.c.) relata la historia de un lobo Gastroenterlogo y Nutrilogo Pediatra, glotn atragantado con un hueso, Director Postgrado de Gastroenterologa Peditrica Universidad El Bosque, Jefe de hbilmente removido por una grulla. Unidad de Gastroenterologa y Nutricin En el 460 a.c., Hipcrates plantea la Peditrica, Clnica del Nio JB, Director Mdico Regional Nestl Nutrition Institute idea de la intubacin (1,2). Residente de Pediatra III ao, Universidad No obstante, es hasta 1717 que se El Bosque Correspondencia: Dr.Wilson Daza Carreo registra el uso de broncotoma con el dazawilson@unbosque.edu.co
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fin de extraer un hueso; la primera esofagoscopa la realiza Bonzini (1795) y 100 aos despus, Kirstein efecta la primera laringoscopia. Chevalier Jackson (1865 -1953), mdico estadounidense, fue pionero en las tcnicas de broncoscopia y esofagoscopia; en 1905 da cuenta de la extraccin exitosa de un cuerpo extrao con el paciente sentado. Su trabajo revolucionario se continu de la mano de su hijo Chevalier Lawrence Jackson (1900 1961). Cabe destacar que, ellos posicionaron la broncoesofagologa como una rama individual de la medicina. Entre otras, desarrollaron los principios bsicos de la evaluacin, que son los responsables de reducir la mortalidad asociada a la remocin de cuerpos extraos del 20% al 2 % (1, 3,4). En 1966, Bliger report un novedoso mtodo para sacar cuerpos extraos usando una sonda de Foley. En la actualidad, esta prctica est en discusin (5). EPIDEMIOLOGA La ingesta de cuerpos extraos y la impactacin del bolo alimenticio, es muy frecuente en la prctica mdica habitual, constituyendo la segunda indicacin de endoscopia alta urgente tras la hemorragia digestiva (6,7,8). La mayora de los casos acontece en nios, con una incidencia pico entre los 6 meses y los 3 aos de edad, dada la fase oral y la curiosidad caractersticas de esta etapa as como el afn del nio por reconocer y explorar objetos (1, 5, 6, 7, 9,10). En Estados Unidos, cerca de 1500 personas mueren al ao por este tipo de accidentes. En nuestro medio, se desconoce la morbilidad por esta causa pero se estima que es significativa. En su gran mayora (80 - 90%), se eliminan espontneamente aunque parece ser que hasta en el 60% de las ocasiones los padres no detectan su eliminacin. De un 10% a un 20% requieren manejo no quirrgico, siendo el mtodo endoscpico el ms utilizado. Cerca del 1% necesita tratamiento quirrgico (1, 7,11,12). LOCALIZACIN DE LOS CUERPOS EXTRAOS Independientemente de su naturaleza, el cuerpo extrao tiende a detenerse en zonas esofgicas donde se estrecha la luz, por lo que es importante conocer la anatoma para distinguirlas de las estenosis patolgicas (anillos, membranas, divertculos o neoplasias). Los trastornos

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motores esofgicos como la acalasia, esclerodermia, espasmo esofgico difuso o esfago en cascanueces con poca frecuencia pueden predisponer a la impactacin. El primer estrechamiento fisiolgico lo constituye la boca de Killian (esfnter esofgico superior), por encima de ella en la hipofaringe, los senos piriformes y las valleculas son el primer lugar de asiento de cuerpos extraos. En esfago medio se observan las improntas bronquiales y articas y a nivel distal, el cardias (4, 6, 7, 9,11 ,13). En alrededor del 20% de los casos, el cuerpo extrao queda alojado en el esfago con riesgo de aspiracin, perforacin o fstula a la trquea o a la aorta y absceso retro farngeo, por lo cual la recomendacin es extraerlo a la brevedad. El 60% de los objetos se ubica en el estmago y en general, se estima que en nios mayores si sus dimensiones no superan los 2 cm de ancho por 5 cm de longitud no plantean un problema, ya que se eliminan espontneamente. En nios pequeos, la longitud lmite es de 3 cm. Se recomienda extraer los que superen estas dimensiones y los cortopunzantes. Cuando los objetos se localizan en el intestino delgado, rara vez representan riesgo de obstruccin (4,6, 7, 9,10). Las monedas de dimetro pequeo no suelen plantear problemas; sin embargo, las de mayor tamao pueden quedar impactadas en esfago, principalmente a nivel del msculo cricofarngeo o distal a l. Debido a que las monedas emplazadas en el esfago pueden ser asintomticas, es importante tomar radiografas antero-posterior y lateral de cuello y trax, para establecer su localizacin. Adicionalmente, es conveniente completar el estudio con una placa de abdomen para descartar la presencia de otros cuerpos extraos (6, 7).

TIPO DE CUERPO EXTRAO Segn la naturaleza del material ingerido se suele diferenciar entre bolo alimenticio y verdaderos cuerpos extraos, los que a su vez se dividen en objetos cortantes, punzantes y un grupo miscelneo que incluye bateras o pilas. Las monedas, agujas, alfileres, pilas de botn, partes de juguetes y canicas, son los objetos ingeridos habitualmente por los nios, siendo menos frecuentes los huesos de pollo y espinas de pescado (10).

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Aproximadamente en el 64% de las ocasiones, el objeto es radiopaco. Se a observado que la mayora de los nios consultan en las primeras 36 horas posteriores a la ingestin y que alrededor del 50% de los mismos estn asintomticos. En un amplio porcentaje, el motivo de consulta es porque un testigo ha presenciado o tiene una fuerte sospecha del accidente. Si no hay sospecha, el inicio agudo de los sntomas o las circunstancias que rodean los hechos hacen pensar en una ingestin accidental de un cuerpo extrao (1, 6, 7, 8, 9,11,12). MANIFESTACIONES CLNICAS La sintomatologa vara segn la edad del nio y de la localizacin del cuerpo extrao. Cuando se aloja en el esfago puede originar dolor retrosternal, disfagia aguda, odinofagia y en nios pequeos, sialorrea, regurgitacin, estridor, tos y anorexia. Si se produce una perforacin esofgica, pueden aparecer enfisema subcutneo y fiebre e incluso, sntomas y signos de un cuadro sptico. Cuando se alojan en el estmago, la sintomatologa es menor, excepto en los casos en que provoca una perforacin o erosin de la cavidad gstrica, pero son menos frecuentes. Los cuerpos extraos en el duodeno pueden ocasionar un cuadro obstructivo o pseudo-obstructivo (7,11). TRATAMIENTO Cuando las monedas se localizan a nivel del msculo cricofarngeo es importante mantener la va area permeable y se debe evaluar si es necesario intubar; en caso contrario, puede ser til colocar al paciente en posicin de Trendelenburg (6). Cuando una moneda se localiza a nivel de esfago, si pasa espontneamente no es necesario hacer una endoscopia, salvo que se trate de episodios recurrentes. Ante el requerimiento de endoscopia, si ha transcurrido ms de una hora desde la ltima radiografa, debe repetirse previo al procedimiento para verificar la localizacin o para confirmar la desaparicin del peligro, cuando cesan los sntomas de manera espontnea.

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Una vez en estmago stas no suponen una complicacin y se puede hacer un radiogrfico semanal (4,6,7). Las bateras o pilas de botn ameritan consideraciones diferentes, ya que contienen mercurio, zinc, xido de plata, litio y a veces, hidrxido sdico o de potasio que pueden provocar quemaduras por lcali y necrosis de la mucosa. Adems, pueden producir lesiones por decbito o quemaduras elctricas de bajo voltaje por lo cual tienen indicacin de extraccin endoscpica, independientemente de su localizacin. Cuando se ubica en esfago se puede distinguir radiogrficamente de una moneda por la imagen de doble contorno (halo) ya que su estructura es bilaminar (7,11). Por otra parte, los objetos punzantes y cortantes, pueden ser de difcil manejo y por tanto, es necesario implementar medidas terapeticas que ayuden a evitar complicaciones mayores tales como la perforacin esofgica. Los objetos ms frecuentes son alfileres, agujas, huesos o ganchos (14). Los ganchos abiertos suponen una complicacin aadida, por ello en muchas ocasiones se prefiere intentar desplazarlos hasta estmago y posteriormente sacarlos, fijndolos por el extremo no punzante y con la ayuda de un sobretubo. Cuando la extraccin endoscpica implique un riesgo alto de complicaciones, el tratamiento quirrgico suele ser la alternativa ms segura (6,11). El uso de la endoscopia para extraer cuerpos extraos, ha reducido su morbilidad y mortalidad. Adicionalmente permite identificar el objeto, valorar el estado de la mucosa subyacente y comprobar si se ha producido alguna complicacin (1, 6, 7, 8,11,12,13). Las pinzas de cuerpo extrao denominadas dientes de ratn son las adecuadas para sacar alimentos del esfago; para las monedas, es ms prctico usar cesta de Dormia, asa de polipectoma o la pinza diente de ratn siempre que haya un reborde o canto donde la pinza se sostenga. Los clavos, alfileres o tornillos pueden tomarse con pinzas, ya sea con la pinza quijada de cocodrilo o caimn o con la pinza con puntas de caucho. Los objetos grandes sin bordes puntiagudos, como bolas de cristal o juguetes, se atrapan mejor con las cestas de Dormia. La eleccin de la pinza obedece a preferencias individuales y a la experiencia del endoscopista pediatra (5,15).

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INDICACIONES DE EXTRACCIN ENDOSCPICA DE CUERPOS EXTRAOS A continuacin se enumeran las indicaciones de extraccin endoscpica de cuerpos extraos en el tracto gastrointestinal (15): 1. 2. Todos los esofgicos. Gstricos y duodenales: a) Si son afilados o puntiagudos. b) Si tienen ms de 4 cm de longitud. c) Si tienen ms de 2 cm de ancho. d) Si contienen sustancias custicas. Si estn estacionarios: a) Despus de 3 semanas de observacin en el estmago. b) Despus de una semana de observacin en el duodeno.

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Se estima que la tasa de complicaciones secundarias a la extraccin endoscpica de cuerpos extraos en vas digestivas es menor cuando se usa un endoscopio flexible versus un endoscopio rgido ( 4, 9,11,14). En Colombia, actualmente se dispone de endoscopios flexibles (fibro o videoendoscopios) que facilitan el diagnstico y el tratamiento peditrico de los cuerpos extraos en las vas digestivas.

SEGUIMIENTO MDICO El seguimiento mdico es pertinente en casos sin indicacin de extraccin endoscpica o para aquellos cuerpos extraos que han avanzado hacia el intestino delgado. Se mantendr una alimentacin normal y se darn instrucciones a los padres para que supervisen las heces del nio. Si despus de cinco das no se encuentra el objeto en la materia fecal, se tomar una radiografa de abdomen que se repetir cada cinco das hasta que se confirme la expulsin del cuerpo extrao. Los laxantes estn contraindicados puesto que aceleran la motilidad intestinal y esto puede incrementar el riesgo de perforacin (5,8,13,15).

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Karaman A, Cavusoglu H, Karaman I, Erdogan D, Aslan M. K, Cakmak . Magill forceps technique for removal of safety pins in upper esophagus: a preliminary report. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2004; 68: 1189-1191. Lpez J. Ventilacin Mecnica en Pediatra (I). Conceptos Generales. Anales Pediatra Barcelona. 2003; 59: 59 81. Jefferson T. University Archives and Special Collections. En:http://jeffline.tju.edu/SML/archives/collections/finding_aids/ jackson. pdf. Bonilla E, Mndez M, Molina I. Aspiracin y deglucin de cuerpos extraos: revisin de 1034 casos. Revista Colombiana de Anestesiologa. 1993; 1: 25 32. Little D, Shah S, St Peter S.D, Calkins C.M, Morrow S.E, Murphy J.P , Sharp R.J, Andrews W.S, Holcomb III G.W, Ostlie D.J, Snyder C.L. Esophageal foreign bodies in the pediatric population: our first 500 cases. Journal of Pediatric Surgery 2006; 41: 914 918. Fernndez E. M, Fraile J. M. Cuerpos Extraos Esofgicos. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Virgen de la Victoria. Mlaga. En:http//www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de% 20 urgencias%. Carrillo C. M., Caldern V. Ingesta de cuerpos extraos: Delgado, A (eds). Protocolos diagnsticos y teraputicos de gastroenterologa, hepatologa y nutricin en pediatra; Espaa. Tomo 5, 2002; 16: 153156. Lin H, Lee S, Chu H, Chang W, Chao Y, Hsieh T. Emergency endoscopic management of dietary foreign bodies in the esophagus. American Journal of Emergency Medicine 2007; 25: 662665. Echanda C. Aspiracin de cuerpo extrao. Colombia Mdica 1995; 26: 21 - 26.

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