Você está na página 1de 6

ENTORSE DE TORNOZELO Entorse de tornozelo uma das leses mais freqentes.

. A reabilitao depende do grau de leso e da conduta mdica inicial. E em todos os casos, o tratamento fisioteraputico baseado na recuperao da amplitude de movimento (ADM), fortalecimento muscular e treinamento proprioceptivo. A propriocepo um mecanismo componente do "feedback" sensorial aferente que, quando lesado, compromete a estabilizao neuromuscular reflexa normal, predispondo a novas leses. Os principais proprioceptores so os receptores articulares, rgos tendinosos de Golgi (OTGs), receptores de Rufini e corpsculo de Pacini -cada um com funo e mecanismo especficos. Para o treinamento proprioceptivo, utilizam-se diversos exerccios e recursos para o recrutamento destes proprioceptores (SILVESTRE e LIMA, 2002). As leses de tornozelo so causadas por uma sbita aplicao de fora que exceda a resistncia dos ligamentos, rodando o p em inverso ou em everso, sendo classificadas em trs graus diferentes: a) grau I ou leve: leso leve com discreto edema e sem perda de estabilidade, continua realizando atividades, com desconforto; b) grau II ou moderada: leso moderada, com edema difuso e instabilidade do tornozelo, incapacidade funcional com dficit na marcha; c) grau III ou grave: leso grave, edema intenso e instabilidade, perda completa de funo, ruptura total do ligamento. O entorse pode estar associado a uma leso parcial ou completa dos ligamentos, bem como a uma leso da cpsula articular, membrana sinovial, cartilagem articular, etc. Freqentemente acontece no traumatismo indireto em inverso e planti-flexo, comprometendo o ligamento fibular (lig. Fibutalar anterior, fibutalar posterior e fibulocalcaneano), que, por sua vez, pode resultar em leso do tipo estvel ou instvel (ruptura total dos trs componentes do ligamento fibular). Na fase inicial, a fisioterapia indicada a de alvio de sintomas, evitandose movimento de inverso, porque esta prtica favorece a instabilidade anterolateral do tornozelo. Na fase crnica, porm, a fisioterapia deve enfocar ainda o reforo da musculatura lateral (fibulares) e dorsal (extensores) do tornozelo para evitar entorses de repetio. Articulaes do tornozelo A articulao do tornozelo formada basicamente pelas pores distais da tbia, fbula e tlus; pertence ao tipo gnglimo ou dobradia, e possui eixos onde se desenvolvem a flexo -extenso e a inverso-everso. articulao gnglimo (dobradia) formada pela extremidade distal da tbia e fbula. ligamento transverso inferior e o tlus. Os ossos so ligados pela cpsula articular e pelos seguintes ligamentos: deltide, talofibular anterior, talofibular posterior e calcaneofibular. Inervao Os nervos tibial, fibular e safeno que vo da perna ao p inervam os msculos que realizam os movimentos do tornozelo e dos dedos. Alm disso, captam mensagens dos receptores sensoriais localizados na pele do p.
1

O nervo tibial dividi-se em nervo plantar medial e plantar lateral. O nervo plantar medial inerva a pele da sola do p e os msculos adjacentes ao hlux. O nervo plantar lateral inerva a pele e os msculos dos outros quatro dedos do p. O nervo fibular controla os msculos dorsiflexores do p e recebe sensaes da parte anterior da perna e do p. Ramos do nervo safeno suprem a pele e fscia na frente do joelho, da perna e do p at a base do hlux. Reforos capsulares laterais Os reforos capsulares laterais so representados pelo ligamento colateral, que formado por trs ligamentos distintos e resistentes: Ligamento Talofibular Anterior Ligamento Calcaneofibular Ligamento Talofibular Posterior Reforos capsulares mediais Tambm chamados de ligamento colateral medial, so compostos por dois fascculos: um superficial e outro profundo. Possuem como referncia o ligamento deltide, que composto por quatro ligamentos distintos e muito resistentes. Mecanismo de estabilizao do tornozelo A estabilizao da articulao do tornozelo mantida por dois tipos de mecanismo; Estabilizao passiva Estabilizao ativa Estabilizao passiva: Mantida pelas estruturas sseas, cpsulo-ligamentares e membrana sinovial. A estrutura ssea fornecida pela pina maleolar, tlus e calcneo. A estrutura cpsulo-ligamentar fornecida por diversos ligamentos em suas lojas, medial, lateral, anterior e posterior. Segundo os movimentos do tornozelo existem variaes na tenso dos ligamentos em suas respectivas regies: Dorsi-flexo. Os ligamentos tensos so: talofibular posterior, calcneofibular e poro posterior do deltide. Flexo plantar. Poro anterior do ligamento deltide e talofibular anterior. Inverso. Ligamento talofibular anterior Everso. Ligamento deltide, pores anterior e mdia, tibiofibular anterior e ligamento intersseo. As leses mais comuns ao nvel do tornozelo ocorrem por inverso, afetando em primeiro plano o ligamento talofibular anterior e posteriormente o ligamento calcaneofibular, dependendo do grau de leso; e por everso, sendo

um tipo de leso mais rara, com envolvimento do ligamento deltide e ligamento tibiofibular anterior e ligamento intersseo. Estabilizao ativa Dada pelos tendes e seus respectivos msculos que fornecem estabilidade articulao do tornozelo por sua contrao muscular. Anatomia do tornozelo O tornozelo uma estrutura formada pela unio de trs ossos: tbia, fbula e tlus. Sabemos tambm que existem inmeras articulaes e apenas trs apresentam um papel importante na funo biomecnica, que so: talocrural, subtalar e tibiofibular (GOULD, 1993). Especificando: a) Articulao talocrural- formada pela extremidade inferior da tbia e fbula com o dorso do tlus; b) Articulao subtalar- entre o tlus e o calcneo; c) Articulao tibiofibular- formada pela extremidade inferior da tbia e da fbula. Estabilidade Tornozelo A estabilidade do tornozelo se d atravs de ligamentos, que so: a) Ligamento colateral medial: tem origem no malolo tibial e insero nos ossos navicular, tlus e calcneo, apresentando-se assim: tibiofibular anterior e posterior, tibiocalcneo e tibionavicular, que juntos formam o forte ligamento deltide, extremamente forte, proporciona estabilidade medial a articulao em forma de leque; b) Ligamento colateral lateral: tem origem no malolo fibular e insero nos ossos tlus e calcneo; so eles: talofibular anterior e posterior e calcaneofibular; so mais fracos e mais propensos a leses. O ligamento Talofibular anterior (LTFA) estende-se antero-medialmente da margem anterior do malolo fibular ao colo do tlus, sendo responsvel pela estabilidade anterior na posio de apoio na ponta dos ps, por se encontrar tenso na posio de extenso e relaxado em flexo conseqentemente, ele limita o deslocamento posterior da tbia e resiste inclinao talar lateral. O ligamento Talofibular posterior (LTFP) tem um percurso quase horizontal, estendendo-se da poro distal da fossa maleolar lateral ao tubrculo lateral do processo posterior do tlus, alguns autores observaram que ele apresenta-se tenso apenas na posio de flexo mxima e, portanto, limita a amplitude de flexo e o deslocamento anterior da tbia. O ligamento Calcneofibular (LCF) um ligamento Biarticular pelo fato de cruzar tanto a articulao do tornozelo quanto a subtalar. Ele estende-se do malolo lateral ao tubrculo localizado na face lateral do calcneo, encontrando-se tenso em flexo e relaxado em extenso e inverso. c) Sindesmose tibiofibular: Tem origem na tbia e insero na fbula; so eles: tibiofibular anterior e posterior e intersseos. Os principais ligamentos lesados no mecanismo de inverso de uma entorse de tornozelo so: talofibular anterior e posterior e calcaneofibular.
3

Os movimentos simples do tornozelo so aqueles realizados no eixo transversal: flexo plantar, flexo dorsal, pronao supinao, rotao externa, rotao interna, aduo e abduo e, tambm, os movimentos combinados ocorrem no eixo oblquo: inverso e everso so a somatria dos movimentos simples. Cpsula articular estabilizadora passiva articular, paralelamente encontramos frouxido anterior e posterior do tornozelo, contendo saco sinovial, dando a esta articulao a amplitude necessria para os movimentos de flexoextenso. Funo muscular nas articulaes do tornozelo e do p Flexores plantares: A flexo plantar produzida pelo msculo biarticular gastrocnmico e uniarticular sleo; eles se inserem no calcneo atravs do tendo do calcneo. Dorsiflexores: a dorsiflexo produzida pelo msculo tibial anterior (que tambm inverte o tornozelo), pelo extensor longo do hlux e dos dedos (que tambm estende os artelhos) e pelo fibular terceiro. Mecanismo do trauma O gesto mais comum nas leses de tornozelo o movimento combinado de inverso, que coloca em evidncia lesionar a regio lateral desta articulao. As leses em everso ocorrem em menor escala pelo prprio funcionamento biomecnico estvel da regio medial do tornozelo. Nos entorses em inverso o acometimento cpsulo -ligamentar constante, os ligamentos envolvidos so geralmente o talofibular anterior e o calcaneofibular. Instabilidade e sobrecarga geradas nas prticas desportivas diversas, alteraes em terrenos irregulares, esportes de contato, instabilidades cpsulos ligamentares e deficincias musculares so os fatores mais comuns que predispem s leses desta articulao. As fraturas e as fraturas-luxaes so leses que comumente recebem uma ateno maior durante o tratamento. As entorses so geralmente negligenciadas e tratadas inadequadamente, provocando seqelas com recidivas muitas vezes comprovadas. Tratamento da entorse de tornozelo na fase aguda O objetivo do tratamento da leso ligamentar do tornozelo o retorno s atividades dirias (esporte/trabalho), com remisso da dor, inchao e inexistncia de instabilidade articular. O tratamento inicial para todas as leses consiste em repouso por trs dias, aplicao local de gelo, elevao do membro afetado e proteo articular com imobilizador ou tala gessada. O uso de antiinflamatrios no hormonais mostrou diminuio da dor e edema, com melhora precoce da funo articular. Nas leses leves, o tratamento sintomtico, com manuteno da imobilizao at a melhora dos sintomas, que dura entre uma e duas semanas. J nas leses completas, a proteo articular com imobilizadores semirgidos possibilita retorno mais rpido s atividades fsicas e laborativas quando
4

comparada imobilizao gessada, porm a ocorrncia de edema, dor e instabilidade em longo prazo poder ser semelhante nos dois grupos. Outros tipos de imobilizao funcional, como enfaixamento e imobilizadores elsticos, tem resultados inferiores aos imobilizadores rgidos e semi-rgidos. O tratamento cirrgico comparado ao tratamento conservador no mostra superioridade no retorno precoce atividade fsica, apenas parece evoluir com menor instabilidade residual. O tratamento deve ser feito de forma individualizada, avaliando-se cuidadosamente os riscos, que so maiores no tratamento cirrgico. Portanto, a preferncia dada ao tratamento conservador para as leses agudas, com ateno a pacientes que possam permanecer sintomticos. Possveis complicaes das entorses Alguns pacientes podem permanecer com dor ou instabilidade aps seis meses do tratamento da leso ligamentar aguda. As possveis leses associadas geralmente so por ordem decrescente de freqncia: instabilidade crnica, leso osteocondral, impacto com processo inflamatrio tbio-fibular distal e impacto anterior com exostose. A investigao diagnstica destes pacientes pode ser realizada pelo exame clnico associado a mtodos diagnsticos, como as radiografias simples e com estresse, ressonncia magntica e artroscopia, sendo este ltimo o de maior sensibilidade e especificidade. Outro fator que piora o prognstico das leses ligamentares do tornozelo a associao de varo no retrop, que foi determinante na evoluo para artrose em longo prazo (30 anos). A pesquisa por tomografia computadorizada mostra confivel para quantificar o varo. Este fato encoraja a realizao da osteotomia valgizante do calcneo nas instabilidades crnicas associadas a varo do retrop. Conduta a ser adotada nas instabilidades crnicas Cerca de 20% das entorses de tornozelo podem evoluir com algum tipo de instabilidade aps seis meses da leso inicial, acompanhada ou no de frouxido ligamentar. Os pacientes com boa contenso mecnica chamada instabilidade funcional tm como causa a falha na propriocepo, e so tratados com mtodos fisioterpicos. Mesmo aqueles pacientes com frouxido ligamentar possuem algum dficit de propriocepo, portanto tambm devem inicialmente ser submetidos reabilitao. Os pacientes com instabilidade sintomtica persistente podem ser submetidos correo cirrgica. No existe evidncia na literatura para determinar qual tcnica de tratamento cirrgico leva a melhores resultados, porm demonstrado que pacientes submetidos recuperao funcional com imobilizadores semi-rgidos no ps-operatrio tiveram retorno mais precoce s atividades dirias, quando comparados queles que utilizaram imobilizao gessada. Conduta a ser adotada nas leses osteocondrais do talus

Em pacientes sintomticos com leso condral do talus graus 2b, 3 e 4 de Ferkel, pode ser indicada cirurgia. Existem vrias tcnicas, mas as mais utilizadas so a condroplastia, microfratura ou transferncia autloga osteocondral, que quando comparadas no apresentam diferena nos resultados obtidos aps dois anos de acompanhamento.

BIBIOGRAFIAS

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia - Entorse de Tornozelo 2008 Rodrigues FL, Waisberg G. SALGADO, AFONSO SHEGUEMI INOUE Fisioterapia nas Leses do Tornozelo ,Editora Lovise 1990 ALLOZA, J.F.A. Entorse de tornozelo. Curso de Especializao em Fisioterapia Ortopdica e Traumatologia. Associao Catarinense de Ensino. Joinville, 2000. HALL, S.J. Biomecnica bsica. Guanabara: Koogan, 1993. 73-5 p. http://www.hu.ufsc.br/~grumad/anatomia.htm