1. Data da solicitação: ___/___/____2. Instituição de ensino: ____________________
3. Curso: __________________4. Coordenador de curso: _______________________ 5. Supervisor da atividade: ______________________ 6. Contato: (__)_____________ 7. Supervisão: ( ) Direta ( ) Indireta 8. Número de encontros: __________________ 9. Número de alunos: __________ 10. Ano/período: ____________________________ 11. Unidade Básica de Saúde pretendida: ____________________________________ 12. Os alunos já fizeram estágio na unidade pretendida? ( ) Sim ( ) Não 13. Descrição da atividade: ________________________________________________ _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Anexar o projeto da atividade, contendo: tema, objetivos, metodologia, público- alvo, local, número de encontros, material utilizado e instrumentos de avaliação.
ESSE DOCUMENTO NÃO AUTORIZA A COLETA DE DADOS PARA PESQUISA,