Apostila de Farmacologia Clínica

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APOSTILA DE FARMACOLOGIA CLÍNICA | Lucas Victoy - TXVIII

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Apostila de Farmacologia Clínica - TXVIII
1 - Introdução I (farmacocinética e farmacodinâmica) - Clarissa (página 03)
2 - Introdução II (anti-hipertensivos, antiagregantes, anticoagulantes, fibrinolíticos e tratamento do

diabetes mellitus) - Clarissa (página 12)
3 - Medicamentos comuns na pediatria - Urielly (página 37)
4 - Urologia (bexiga hiperativa, hiperplasia prostática benigna, disfunção erétil e ejaculação rápida) -
Fábio (página 45)
5 - Cardiologia I (anti-hipertensivos) - Rafael (página 51)
6 - Farmacologia na Ginecologia e obstetrícia (síndromes hipertensivas, hemorragia pós-parto e

métodos contraceptivos) - Maciel (página 68)
7 - Urgência e emergência (analgésicos e sedativos, terapia para dor, anti-trombóticos e drogas

vasoativas) - Thiago (página 82)
8 - Cardiologia II (insuficiência cardíaca crônica, antiarrítmicos, antiagregantes, anticoagulantes e

hipolipemiantes) - Rafael (página 110)
9 - Farmacologia na Ortopedia - Carolina Kavalco (página 126)
10 - Farmacologia na Gastroenterologia - Alana Padilha (página 134)
11 - Endocrinologia I (Tireoide, hipófise, adrenal e obesidade) - Marise (página 146)
12 - Psiquiatria I (Antidepressivos) - João (página 177)
13 - Farmacologia na Dermatologia - Orley (página 190)
14 - Psiquiatria II (Antipsicóticos, estabilizadores de humor, ansiolíticos, hipnóticos, BZDs e drogas Z)

- João (página 210)
15 - Pneumologia (Asma e DPOC) - Humberto (página 225)
16 - Endocrinologia II (Diabetes Mellitus) - Marise (página 236)
17 - Infectologia (Antimicrobianos) - Felipe (página 256)
- Os casos clínicos da apostila foram enumerados de 1 a 37 (Exemplo: Caso clínico 26).
- As questões das aulas foram enumeradas de 1 a 15 (Exemplo: Questão 14).

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1 - Introdução I (farmacocinética e farmacodinâmica) - Clarissa
Farmacocinética
- Farmacocinética é o que o nosso organismo faz com o medicamento.
- A farmacocinética compreende absorção, distribuição, biotransformação e eliminação. Porém, nem

todos medicamentos passam por todas as etapas e a ordem nem sempre é essa.
- Absorção: É a passagem do local de administração para a circulação sanguínea. Tem fatores

interferentes como a via de administração, o fármaco, sua formulação e o próprio organismo da
pessoa.
- Com relação à via de administração, são fatores que influenciam na absorção: A área de contato,
grau de fluxo sanguíneo local. Então, cada fármaco tem sua via própria de administração.
- Com relação ao fármaco, são fatores que influenciam na absorção: O peso molecular e conformação
estrutural, o coeficiente de partição e a lipo/hidrossolubilidade, o grau de ionização e o pH do local
de administração.
- O coeficiente de partição informa a tendência do soluto a se distribuir entre as fases líquidas.
- Fatores do organismo que influenciam na absorção: Motilidade gastrointestinal, a presença de

patologias teciduais, o fluxo sanguíneo e o pH de cada compartimento.
- Fatores associadas à formulação que podem influenciar na absorção: Variáveis do processo de

fabricação, adjuvantes farmacotécnicos, envelhecimento do produto. Todos estes podem influenciar
no tempo de desintegração e velocidade de dissolução.
- A molécula ácida é absorvida em meio ácido. A molécula básica é absorvida em meio básico. Isso
porque uma molécula ácida em meio básico e outra molécula básica em meio ácido tendem a ionizar,
dificultando suas absorções. Por isso a alimentação influencia na absorção de alguns fármacos.
- Molécula ionizada é mais polar, isso torna menos lipofílica e mais hidrofílica, o que diminui a
passagem pela membrana celular (ocorre aprisionamento iônico). Mas, de qualquer forma, sempre
fica uma proporção com moléculas ionizadas e não ionizadas.
- Biodisponibilidade é a fração do fármaco inalterada que consegue ser absorvido (que chega na
circulação sistêmica).
- A única via que oferece biodisponibilidade de 100% é a via endovenosa (EV).
- São fatores que influenciam na biodisponibilidade: O principal é a via administrada, a solubilidade

do fármaco, natureza da formulação do fármaco, instabilidade química (o que pode ser alterado pelo
pH gástrico, ação enzimática), ocorrência de metabolismo de primeira passagem.
- Metabolismo de primeira passagem: Ocorre com os fármacos administrados via oral e via retal. São
absorvidos e caem nas veias do sistema porta hepático (metabolismo do fígado), o que reduz a
quantidade do fármaco ativo/inalterado antes de chegar ao resto do organismo para ter seu efeito
esperado. Então, o metabolismo de primeira passagem reduz a biodisponibilidade. Na via retal, no

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entanto, não é todo medicamento que cai na circulação entero-hepática. Por isso as doses de fármacos
VO são maiores que em outras vias, para compensar esse metabolismo precoce.
- Além disso, existe uma grande variação individual da taxa de metabolismo de primeira passagem
para cada pessoa, o que torna imprevisível a dose necessária para cada um (uma pessoa pode ter mais
ou menos metabolismo, por exemplo).
- Distribuição: É a ida do fármaco da circulação sanguínea aos tecidos, ou seja, é quando ocorre a
passagem do fármaco de um compartimento para outro. Ocorre com as moléculas livres.
- Fatores que influenciam na distribuição das drogas: A permeabilidade capilar de cada local e a
presença de barreiras capilares fisiológicas, taxa de perfusão de cada tecido, o grau de ligação da
droga às proteínas plasmáticas (fármaco ligado não será distribuído, fica como uma reserva na
circulação), acúmulo seletivo em determinados tecidos (por exemplo, acúmulo de substância
lipofílicas no tecido adiposo).
- Nem todo fármaco precisa ser distribuído, tem aqueles fármacos que agem nos componentes do
sangue (fármacos intravasculares).
- Volume de distribuição (VD): Quanto maior o VD, maior a quantidade que sai do sangue e vai para
os tecidos (quanto maior, acaba aumentando o risco de acúmulo tecidual). O medicamento
acumulado será liberado gradualmente, mesmo após a parada do uso da medicação, por tempo
variável.
- Biotransformação/metabolismo: É a modificação química da molécula pelo nosso organismo,

podendo ser do tipo anabolismo ou catabolismo.
- Droga ativa: Pode se tornar um metabólito ativo (pró-fármaco).
- Exemplos de pró-fármacos que se tornam metabólitos ativos: Azatioprina > Mercaptopurina,

Cortisona > Hidrocortisona, Prednisona > Prednisolona, Enalapril > Enalaprilato, Zidovudina >
Trifosfato de Zidovudina, Ciclofosfamida > Mostarda de Fosforamida.
- Exemplos de fármacos ativos que geram metabólitos ativos: Diazepam > Nordiazepam, Morfina >
Morfina-6-glicuronídeo.
- Exemplos de fármacos ativos que geram metabólitos tóxicos: Diazepam > Oxazepam, Paracetamol
> Benzoquinonaimina.
- A biotransformação é realizada principalmente pelas isoenzimas cyp (sistema enzimático do

citocromo p450), que estão presentes principalmente no fígado (mas também em outros tecidos) e são
essenciais para o metabolismo de substâncias exógenas e endógenas, como xenobióticos e esteroides.
Há cerca de 74 famílias de genes cyp.
- As principais cyp são a cyp3a4/5 e a cyp2D6.
- A biotransformação pelas cyp ocorrem em 2 fases, e, em geral, serve para tornar moléculas lipofílicas
em moléculas mais hidrossolúveis e inativas.

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- Citocromo p450 (abreviado cyp, p450 ou cyp450) é uma superfamília ampla e diversa de proteínas
responsáveis por sintetizar ou oxidar um grande número de substâncias para torná-las mais polares e
hidrossolúveis. Tem papel fundamental na síntese de hormônios esteroides, vitamina D3. Estão
localizadas geralmente no REL.
- Fase 1: Metabólito com atividade modificada, geralmente mais reativo. Essa fase é realizada pelas
cyp.
- Fase 2: Conjugação. Geralmente resulta em produtos inativos. Em geral, a molécula é conjugada

com glutationa, ácido glucurônico. É realizada pelas transferases.
- O fármaco pode passar só pela fase 1, só pela fase 2, fase 1 e depois 2 ou nem ser metabolizado
antes de ser eliminado. O que não ocorre é passar pela fase 2 e depois pela fase 1.
- Fatores que interferem na biotransformação: Espécie, idade, sexo, patologias, uso de substâncias
indutoras ou inibitórias enzimáticas, polimorfismos genéticos (influenciam bastante).
- Indução enzimática: Ocorre quando as drogas aumentam a quantidade de cyp que metabolizam
fármacos. Por exemplo: Etanol, Rifampicina, Carbamazepina, Fenitoína, Fenobarbital, Griseofulvina.
Todos aumentam o metabolismo dos ACO, corticoides, varfarina e ciclosporina.
- Inibição enzimática: Drogas como Cetoconazol, Neostigmina, Cimetidina, Corticoides. Eles

diminuem a atividade das cyp metabolizadoras de fármacos.
- O aumento da biotransformação vai diminuir as concentrações plasmáticas do fármaco e vai

aumentar a produção de metabólitos, o que irá diminuir ou aumentar os efeitos
farmacológicos/tóxicos, dependendo se forma metabólitos ativos, inativos ou tóxicos, a redução da
biotransformação vai aumentar concentrações plasmáticas e diminuir a produção de metabólitos, o
que pode aumentar ou diminuir os efeitos farmacológicos e tóxicos (depende se forma metabólitos
ativos ou inativos). Porém ela também ocorre no TGI, pulmão, pele e plasma.
- Eliminação: É a remoção do fármaco do organismo, podendo ser o fármaco inalterado (sem sofrer
metabolismo) ou eliminação de seu metabólito.
- Principais vias de eliminação: Rins, bile e fezes. Também ocorre, em menor quantidade, eliminação
pelos pulmões (substâncias voláteis) e secreções (suor, saliva, lágrimas e leite).
- Rim: É a principal via de excreção. Se houver queda da função renal pode se reduzir a dose e
aumentar espaçamento entre elas, mas se for um comprometimento importante, os fármacos de
eliminação renal podem ser contraindicados.
- Fatores que influenciam na eliminação renal: Taxa de ligação às proteínas plasmáticas (o que
depende também da concentração das proteínas plasmáticas), perfusão renal e volemia (estado de
choque circulatório e desidratação irá reduzir excreção urinária e dos fármacos, consequentemente,
menor TFG), ocorrência de secreção tubular ativa e reabsorção tubular proximal, pH urinária e grau
de ionização das moléculas.
- Para eliminar em maior quantidade um fármaco ácido na urina, a urina deve estar mais básica para
ionizar mais essas moléculas, dificultando a reabsorção. Para eliminar mais um fármaco básico, tem
que acidificar mais a urina. Isso pode ser útil em intoxicações.

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- Tempo de meia vida: É o tempo necessário para que a concentração plasmática se reduza a metade.
Conhecer o tempo de ½ vida do fármaco permite orientar o regime posológico com a finalidade de
manter as concentrações séricas ideais. O tempo para atingir o platô (em uma cinética de primeira
ordem), é de 4 a 6 tempos de meia vida. É por isso que respeitar a posologia é fundamental para
impedir que ocorram grandes flutuações das concentrações, ficando abaixo (ou acima) da
concentração terapêutica desejada.
Farmacodinâmica
- A farmacodinâmica é o estudo dos efeitos bioquímicos e fisiológicos dos fármacos e seus

mecanismos de ação. Ou seja, o que o fármaco faz no nosso organismo.
- As moléculas dos fármacos precisam exercer alguma influencia química sobre um ou mais
constituintes celulares para produzir uma resposta ou alterar o funcionamento celular.
- Elas agem sobre os seus alvos moleculares/farmacológicos para produzirem suas respostas
orgânicas/biológicas. É necessário interação entre o fármaco e o alvo farmacológico (que geralmente
é uma macromolécula ou complexo macromolecular).
- Proteínas alvo para a ligação de drogas: Receptores celulares (os principais são os metabotrópicos),
nucleares e do tipo tirosina-quinase. E também temos as enzimas celulares, transportadores celulares
e canais iônicos celulares.
- A maioria dos fármacos age sobre receptores metabotrópicos, que estão acoplados a uma proteína
G. Eles estão suscetíveis a down ou up regulation.
- A up regulation ou supersensibilização ocorre devido a uma exposição repetida ou crônica a um

antagonista. Isto é, quando os receptores estão sendo pouco estimulados. Nesse caso, aumento o
número de receptores para tentar aumentar a chance de uma molécula agonista ativá-los. É por causa
da up regulation que se deve fazer o desmame de algumas drogas, por exemplo, beta bloqueadores.
- A down regulation ou dessensibilização ocorre quando o receptor está sofrendo exposição repetida
ou crônica ao agonista, ou seja, quando o receptor está sendo muito ativado. Nesse caso, ocorre
redução do número de receptores disponíveis. É isso que causa a tolerância a determinados fármacos,
sendo necessário que, para se ter o mesmo efeito, se tome doses cada vez maiores.
- Fármacos agonistas de receptores: Ativam o receptor gerando resposta celular, que pode ser
excitatória ou inibitória.
- Fármacos antagonistas de receptores: Ligam-se no receptor sem ativá-lo, apenas para bloquear a
ligação e ação de outras substâncias agonistas. Com base no sítio de ligação ele pode ser
competitivo/sintópico (sítio comum) ou não competitivo/alotópico (sítios diferentes). Além disso, a
ligação pode ser reversível ou irreversível. Quando a afinidade da ligação é baixa, ela é reversível, se
for alta, ela será irreversível.
- Observação: Um agonista parcial serve como antagonista competitivo reversível para um agonista
pleno, deslocando a curva dose/resposta para a direita, pois é necessário que a dose do agonista pleno
seja maior para se ter a mesma resposta/compensar.

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- Ou seja, um antagonista competitivo reversível diminui a potência de um agonista, pois para se ter
um mesmo nível de resposta terapêutica a dose tem de ser maior. Já um antagonista competitivo
irreversível diminui a eficácia de um agonista. O antagonista não competitivo promove uma
modificação estrutural da molécula reduzindo a afinidade do agonista pelo sítio, ou seja, ele também
promove uma redução da eficácia de um agonista. O porquê da eficácia? Pois independente qual for
a dose, a resposta máxima será reduzida.
- Receptores tirosina-quinase: Domínio extracelular conectado ao domínio intracelular por uma hélice
única. É nesse tipo de receptor que agem as citocinas, os fatores de crescimento, insulina, entre outros.
Tem uma latência farmacológica de horas.
- Receptores nucleares: Podem estar no citoplasma ou dentro do núcleo. São receptores das moléculas
lipofílicas (atravessam a membrana celular). Agem regulando e também modificando a transcrição
gênica. Nesses receptores agem os hormônios esteroides, vitaminas lipossolúveis. Tem latência
farmacológica de horas a dias.
- Enzimas: Os fármacos podem agir por inibição direta da atividade enzimática (como os AINES, iECAs)
ou podem agir como falsos substratos (como as estatinas, 5-FU), que sofrem ação da enzima, mas
geram metabólito diferente, competindo com o verdadeiro substrato enzimático.
- Transportadores: Em geral, os fármacos inibem/bloqueiam o transporte. Por exemplo, diuréticos,

ISRS.
- Canais iônicos: Cada canal é seletivo para determinados íons devido ao tamanho do seu poro e
natureza do seu revestimento. O seu mecanismo de comporta pode ser dependente de voltagem ou
de ligante, e esse ligante pode agir via extracelular ou via intracelular (regulado pelo cálcio, AMPc).
Muitos fármacos atuam de forma direta ou indiretamente, influenciando a concentração do cálcio
intracelular, pois o cálcio atua regulando a atividade de diversas proteínas como enzimas,
transportadores, canais, fatores de transcrição, proteínas das vesículas de armazenamento contráteis,
ou seja, afetas várias funções celulares.
- Efeito terapêutico: É a consequência da ação farmacológica, observável ou que se pode mensurar.
- Relação dose-resposta: É a relação entre a quantidade administrada e o efeito do fármaco.
- As curvas dose/resposta determinam 2 propriedades importantes dos fármacos: A eficácia e a

potência.
- A eficácia é a capacidade do complexo-fármaco/receptor de causar a resposta. Assim, com base na

eficácia observada, um agonista pode ser classificado como pleno/total ou agonista parcial, sendo que
o agonista pleno consegue gerar a resposta máxima possível e o agonista parcial, mesmo ocupando
todos os receptores, não consegue gerar a resposta máxima possível.
- A potência é a relação entre a quantidade da droga e a resposta promovida. Avalia-se pela ED50
(dose efetiva 50%), que é a dose necessária para produzir 50% da resposta máxima (POT = ED50) ou
produzir a resposta em 50% de uma população. Potência relativa é o termo utilizado quando se
compara 2 fármacos. Para o mesmo nível de resposta, qual é a dose necessária de cada um? O que
precisa de menor dose é o mais potente. É diferente de eficácia relativa, que compara a resposta
máxima, sendo que quanto maior a resposta do fármaco quando comparado a outro, maior a sua
eficácia (refere-se, então, à máxima resposta do fármaco).

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- Índice terapêutico (IT): Faz referência à relação entre efeitos terapêuticos e efeitos adversos, sendo
que IT = DL50 / ED50. Ou seja, IT é a razão entre a dose letal para 50% de uma população e a dose
necessária para causar efeito em 50% da população. Quanto maior o IT, mais seguro é o medicamento,
pois a diferença de uma ED50 para um DL50 é maior.
- Janela terapêutica: É a faixa de concentrações do fármaco que tem eficácia terapêutica sem causar
efeitos adversos. Ou seja, são as concentrações entre a concentração mínima para efeitos terapêuticos
e a concentração mínima para efeitos adversos (essa janela pode ser maior ou menos dependendo do
fármaco).
- Antagonista: Não tem eficácia molecular, mas tem eficácia terapêutica/clínica.
- Eficácia clínica é o tratamento funcionar, basicamente.
- Eficácia farmacodinâmica só tem para o agonista.
Questões 1

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2 - Introdução II (anti-hipertensivos, antiagregantes, anticoagulantes, fibrinolíticos e
tratamento do diabetes mellitus) - Clarissa
Revisão da farmacologia do sistema cardiovascular - Hipertensão arterial
- Pressão arterial: É a pressão exercida pelo sangue contra a superfície interna das artérias. É produto
do débito cardíaco pela resistência vascular periférica. Logo, PA = DC x RVP.
- Hipertensão arterial: É uma doença crônica não transmissível definida por níveis pressóricos.
- O tratamento anti-hipertensivo pode ser feito por meio de medidas gerais e terapia farmacológica.
- Medidas gerais: Controle dietético (dieta hipossalina e hipolipidêmica), exercícios físicos, tratamento
de outros fatores de risco (como a obesidade e diabetes), retirar ou evitar fármacos hipertensores.
- Fármacos anti-hipertensivos: Lembrando que PA = DC x RVP. Os anti-hipertensivos reduzem a PA

por atuarem sobre a resistência periférica e/ou sobre o débito cardíaco. Existem várias classes de anti-
hipertensivos. Dentre elas - inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), bloqueadores de
canais de cálcio, antagonistas do receptor de angiotensina, simpaticolíticos alfa e beta e diuréticos.
- Para o tratamento da hipertensão arterial, podemos seguir o fluxograma abaixo.

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- Também precisamos estratificar o risco dos pacientes, como na tabela abaixo.
- Agora veremos cada classe de anti-hipertensivos por vez.
Inibidores da ECA (iECAs)
- Angiotensina I nos vasos: Gera vasoconstrição, aumento da resistência vascular e aumento da PA.
- Angiotensina renal: Aumento da renina > Aumento da aldosterona > Aumento da retenção de sódio
e água > Aumento do DC > Aumento da PA.
- Angiotensina I no coração: Faz remodelamento cardíaco.
- Os iECAs têm outro mecanismo hipotensor, que é de estimulação de prostaglandinas (prostaciclinas)

e aumento de óxido nítrico (NO), causando vasodilatação e redução dos níveis pressóricos.
- A bradicinina é degradada pela ECA.
- O captopril é o medicamento protótipo deste grupo.
- Molécula original ativa: Captopril, Lisinopril (não precisam da biotransformação).
- Pró-fármacos (esterases): Enalapril, Ramipril, Quinapril e Benazepril.
- Os iECAs são recomendados como tratamento de primeira escolha contra HAS em pacientes com
uma variedade de indicações, incluindo risco alto de DAC, história de DM, AVE, IC, IAM ou DRC.
- Os iECAs diminuem a PA reduzindo a RVP sem aumentar reflexamente o DC, a FC ou contratilidade

cardíaca.

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- Tem também outros usos clínicos: Na insuficiência cardíaca (é o fármaco de escolha), após infarto
do miocárdio (previnem o remodelamento ventricular), doença renal crônica e nefropatia diabética
(retardam a progressão e diminuem albuminúria).
- Efeitos adversos: Hipotensão, angioedema, tosse seca (mais frequente em mulheres, causado pelo
acúmulo de bradicininas no pulmão), alteração na gustação e rashes (erupção cutânea), hipercalemia
(monitorar níveis séricos, por causa da liberação de aldosterona), hiperpotassemia.
- Os iECAs são contraindicados na gravidez (efeitos teratogênicos).
- Apresentam interações com diuréticos poupadores de potássio (Espironolactona) e suplementos.
- AINEs promovem redução dos efeitos dos iECA (pois os AINEs são inibidores das cicloxigenase que
geram as prostaglandinas).
iECA Posologia Reações adversas Considerações

Ajuste de dose para
25mg-150mg
Tosse, hipotensão, disfunção renal.
2-3x/dia
Captopril hipercalemia, tontura, Biodispobilidade
Usual: 50-100mg
IRA e rash cutâneo reduzida com
2x/dia
alimentos
5mg-40mg IRA, hipotensão, tontura, Ajuste de dose para

Enalapril disfunção renal.
1-2x/dia tosse e cefaleia
Absorção não
influenciada por
alimentos
5-40mg Tontura, hipotensão,
Lisinopril
1x/dia IRA e tosse

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Bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs)
- São os medicamentos com sufixos “-sartanas”.
- Tem como mecanismo o bloqueio dos efeitos da angiotensina II no receptor ATI (Gq).
- Promove efeitos de vasodilatação e aumentam a excreção de NaCl e água.
- Representantes: Losartana, Candesartana, Valsartana, entre outros.
- São semelhantes aos iECAs, com relação ao uso clínico.
- São fármacos de primeira escolha para o tratamento da HAS, especialmente em pacientes com DM,
IC ou DRC.
- Os efeitos adversos e interações são similares aos dos iECAs (menos risco de tosse e angioedema).
- Não devem ser associados aos iECAs e são contraindicados para gestantes.
BRA Posologia Reações adversas Considerações
25-100mg 1x/dia Hipotensão, tosse, Não há ajuste de dose

Losartana
(ou em 2 doses) hipercalemia, IRA para disfunção renal.
Diminui relativamente
Tontura, hipercalemia, a absorção com alimentos
Valsartana 80-320mg/dia
hipotensão, tosse e IRA
Simpaticolíticos Alfa e Beta
Simpaticolíticos - Antagonistas Alfa I
- Ações: Vasodilatação (Alfa I).
- Diminuem a RVP e reduzem a PA, relaxando os músculos lisos dos vasos, sem gerar mudanças no
DC, por isso não ocorre taquicardia no tratamento prolongado.
- Uso clínico: Devido aos resultados fracos e ao perfil de efeitos adversos, os alfa-bloqueadores não
são recomendados no tratamento inicial da HAS, mas podem ser utilizados para casos refratários.
- Geralmente utilizado por aqueles que apresentam HAS refratárias.
Alfabloqueador Posologia Considerações
Doxazosina 1-16mg 1x/dia Hipotensão ortostática na

primeira dose (10%).
A prazosina apresenta
maior seletividade alfa1
LI: 1-20mg 2-3x/dia
Prazosina
XL: 4-8mg 1x/dia

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- É importante iniciar com doses reduzidas para evitar hipotensão ortostática. Também usado na HPB.
Simpaticolíticos - Betabloqueadores (Antagonistas Beta)
- Medicamentos com sufixo “-ol”.
- Ações: Redução do DC (B1), redução da liberação da renina (B1), prevenção do remodelamento

cardíaco (B1). Portanto, atua no DC.
- Uso clínico: HAS com doença cardíaca concomitante, IAM, angina e ICC.
- Contraindicados (não seletivos - bloqueia receptores B1 e B2 - Propranolol) para tratamento de HAS

em asmáticos, pois irá produzir broncoespasmo, podendo induzir uma crise asmática.
- Cuidado em diabéticos: Podem mascarar sintomas de hipoglicemia (taquicardia, sudorese e tremor

das mãos).
- A redução da atividade cardíaca pode produzir cansaço, que pode impactar em atividades físicas e
domésticas mais pesadas.
- A retirada do fármaco deve ser gradual (fazer o desmame).
- Pode haver hipotensão, fadiga, insônia, bradicardia e disfunção sexual.
- Propranolol é não seletivo.
- Carvedilol bloqueia receptor Beta e Alfa.
Betabloqueadores Posologia Considerações

Doses > 100mg não demonstram
25-100mg maiores benefícios. Ajuste de dose
Atenolol
1-2x/dia para disfunção renal. Absorção não
alterada com alimentos
Succinato: 25-400mg/dia
Administrar juntamente
Metoprolol Tartarato: 50-450mg/dia
às refeições (tartarato)
2-3x/dia
LI: 40-160mg 2-3x/dia

Dieta rica em proteína
(máx: 640mg/dia)
Propranolol aumenta a biodisponibilidade
LC: 80-160mg 1x/dia
em até 25%
(máx: 640mg/dia)
Atividade em receptores alfa 1

(vasodilatação). Hipotensão mais
Carvedilol 6,25-25mg 2x/dia importante no primeiro mês.
Administrar com alimentos minimiza
o risco da hipotensão ortostática

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Simpaticolíticos - Agonistas Alfa 2
- Estão presentes nas terminações nervosas pré-sinápticas, as quais quando estimuladas geram inibição
de noradrenalina.
- São simpaticolíticos de ação indireta.
- Reduzem a estimulação simpática para a periferia.
- Geram diminuição da RVP e da PA.
- Usos clínicos: A Metildopa é usada para tratamento de hipertensão na gestação. A Clonidina é um

adjuvante no tratamento de HAS grave, previne a hipertensão causada por síndrome de abstinência.
A retirada abrupta da Clonidina gera uma crise hipertensiva.
Agonista Alfa 2 Posologia Reações adversas Considerações

Sonolência, xerostomia,
500-1500mg
Metildopa disfunção sexual e Escolha para gestantes
2-3x/dia
insuficiência hepática
0,1-0,6mg
Sonolência, xerostomia,
2-3x/dia Hipertensão rebote à
Clonidina constipação e
(máx: descontinuidade abrupta
bradicardia
2,4mg/dia)
Bloqueadores de canal de cálcio (BCC)
- Afetam principalmente o músculo cardíaco e o músculo liso vascular, inibindo a entrada de cálcio.
- Reduzem a resistência periférica, fazendo relaxamento do músculo liso arteriolar.
- Reduzem o DC, causando diminuição da força de contração.
- Os BCCs diidropiridinas são vasodilatadores potentes que têm pouco ou nenhum efeito clínico
negativo sobre a contratilidade ou condução cardíaca. Normalmente usados para tratar hipertensão
ou angina estável crônica. Os BBCs não-diidropiridinas (benzotiazepinas e fenilalquilaminas) são
vasodilatadores menos potentes em comparação com as diidropiridinas, mas têm um maior efeito na

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condução e contratilidade cardíaca. São mais usados para tratar arritmias cardíacas, HAS, angina
estável crônica ou para redução da proteinúria.
- BCCs diidropiridinas: Nifedipina, Nimodipina, Felodipina, Anlodipina.
- BCCs não-diidropiridinas: Verapamil e Diltiazem.
- Usos clínicos: Hipertensão (tratamento inicial ou adicional) - sobretudo as diidropiridinas. Também

para tratamento da HAS em pacientes com asma, DM e/ou doença vascular periférica.
- Angina: Pode ser tratada por meio dos BCCs diidropiridinas e Diltiazem.
- Arritmias (FA, por exemplo): Verapamil, Diltiazem.
- Efeitos adversos: Cefaleias, tonturas, náuseas, bradicardia e edema periférico. Também pode ocorrer
rubor, vertigem e hipotensão.
Diuréticos
- Lembrando que PA = DC x RVP, os diuréticos agem no DC, reduzindo o volume sanguíneo.
- DC = FC x VS (Volume sistólico).
Diuréticos de alça
- Alta eficácia: Excreção de 15-25% do Na filtrado. “Fluxo torrencial de urina”.
- Mecanismo de ação: Inibidores do transportador de Na/K/2Cl no ramo ascendente da alça de Henle.
- Furosemida, Bumetanida e Tosasemida.
- Co-transportador: É responsável por pegar o Na e colocar dentro da célula.
- Os diuréticos de alça inibem os co-transportadores e deixam o Na na alça, fazendo com que sejam
excretados na urina. Potencializa a excreção de Na, K e Cl.
- Usos clínicos: Sobrecarga de sódio e água associada à hipertensão, edema pulmonar agudo por IC
aguda, insuficiência cardíaca crônica, cirrose hepática, IR, tratamento agudo da hiperpotassemia.
- Não são primeira escolha na maioria dos casos, apenas em emergências e/ou casos mais graves.
- Efeitos adversos: Hipovolemia e hipotensão (idosos), hipocalemia (associar diuréticos poupadores

de potássio, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperuricemia (gota aguda), alcalose metabólica e
reações alérgicas.
Diuréticos tiazídicos
- Eficácia média: Excreção de 5-10% do Na filtrado.
- Ação diurética moderada.

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- Mecanismo de ação: Inibidores do transportador Na/Cl no túbulo contorcido distal.
- Representantes: Hidroclorotiazida, Clortalidona, Indapamida, Metolazona.
- Agem no túbulo contorcido distal, onde há um co-transportador de Na/Cl. A ideia é a mesma dos
diuréticos de alça.
- Sódio e potássio sofrerão uma excreção maior. Aqui teremos uma hipercalcemia, pois o cálcio tem
uma excreção urinária diminuída.
- Usos clínicos: Hipertensão (também são vasodilatadores), reduzem riscos de AVE e IAM associados
à HAS, insuficiência cardíaca leve, edema.
- A co-administração com diuréticos de alça tem efeito sinérgico.
- Podem ser combinados com diuréticos poupadores de potássio.
- Efeitos adversos: São mais tolerados que os diuréticos de alça. Podem causar alcalose metabólica,
hiperglicemia (inibição da secreção de insulina), hiperlipidemia (colesterol total e HDL), hiperuricemia
(gota), disfunção erétil, reações de hiperssensibilidade, hipercalcemia (vantajoso em idosos com risco
de osteoporose).
Diuréticos poupadores de potássio
- Eficácia baixa: Excreção menor que 5% do Na filtrado.
- Possuem ação diurética fraca.
- Mecanismo de ação (túbulo coletor): Antagonistas dos receptores de aldosterona (Espironolactona e

Eplerenona) e Bloqueadores do canal de sódio epitelial (Triantereno e Amilorida - ENaC).
- No caso dos medicamentos que foram classificados como antagonistas da aldosterona, a expressão
de transportadores fica reduzida, o que reduz a capacidade de retenção de sódio, logo, o efeito final
será uma maior excreção de sódio.
- Aumenta a retenção de potássio, diminuindo sua excreção.
- Usos clínicos: Insuficiência cardíaca em geral, hipertensão arterial, hiperaldosteronismo primário

(síndrome de Conn) ou secundário (cirrose hepática). Podem ser associados a diuréticos espoliadores
de potássio.
- Efeitos adversos: Hipercalemia, desconforto gastrointestinal, efeitos anti-androgênicos (ginecomastia

e atrofia testicular) - Uso na SOP. Também pode causar distúrbios do ciclo menstrual.
- Tem interações com iECAs, BRAs e suplementos de potássio.
- Os ENaC são menos utilizados.
Agentes osmóticos

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- Representantes: Manitol, glicerina e ureia.
- Fazem modificação indireta do conteúdo do filtrado.
- Excreção menor que 5% do sódio.
- Têm ação diurética fraca.
- Mecanismo de ação: Retenção osmótica de água no lúmen tubular.
- Usos clínicos: Hipertensão intracraniana aguda, elevação aguda da pressão intraocular. São usados
para manter o fluxo urinária após a ingestão de substâncias tóxicas agudas capazes de produzir IRA.
- Efeitos adversos: Cefaleia, náuseas e vômitos.
Revisão da farmacologia do sistema cardiovascular - Anticoagulantes e antiplaquetários
Hemostasia
- Processo responsável por manter a fluidez do sangue, visando o reparo da lesão vascular e a limitação
da perda de sangue.
- Defeitos na hemostasia: Hemorragias ou trombose.
- Hemostasia e reparo tecidual: 3 tipos importantes (antiplaquetários, anticoagulantes e fibrinolíticos).

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Ácido acetilsalicílico (AAS)
- Em dose baixa e uso crônico inibe profundamente (> 95%) a síntese de tromboxane A2 (TXA2) das
plaquetas.
- Faz acetilação irreversível da COX-1, causando uma inibição de longa duração (7 a 10 dias).
- Faz uma inibição da agregação plaquetária de modo muito efetivo.
Antagonistas de receptores para ADP
- Não conseguem formar tampão plaquetário.
- Representantes: Clopidogrel, Prasugrel e Ticagrelor (pró-fármaco).
- Receptores P2Y12 - Fazem uma inibição irreversível.
- Têm efeitos aditivos com o AAS (administração via oral).
- Efeitos adversos: Rash cutâneo, neutropenia e púrpura trombocitopênica trombótica (PTT).

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Antagonistas do receptor Gp IIb/IIIa
- Glicoproteína IIb/IIIa - Glicoproteína dimérica que é um receptor para fibrinogênio.
- Antagonistas do complexo Gp IIb/IIIa que inibem a agregação plaquetária.
- Abciximabe, Tirofibana e Eptifibatida.
- Administração via intravenosa, junto com a heparina e AAS.
Anticoagulantes
- Os anticoagulantes inibem a ação dos fatores de coagulação (heparina, por exemplo) ou interferem
na síntese dos fatores de coagulação (vitamina K, como a varfarina).
Heparinas
- É uma família de glicosaminoglicanos sulfatados (mucopolissacarídeos). Está presente, junto com a

histamina, nos grânulos dos mastócitos. Veja o mecanismo de ação logo abaixo na imagem.

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Heparina não fracionada (HNF)
- HNF age imediatamente após a administração intravenosa.
- Tem início de ação em 60 minutos quando administrada via SC.
- É útil em situações de emergência.
- Extensão da anticoagulação variável: Controle do tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) -

Deve manter entre 1,5 e 2,5 do controle normal.
Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
- Enoxaparina, Dalteparina e Fondaparinux.
- Tempo de meia-vida maior que a HNF, administradas 1 a 2 vezes ao dia via SC.
- Efeito previsível, não precisa de monitoramento de rotina.
- Eliminadas por via renal, são contraindicadas para pacientes com IR (prolongamento da meia vida).
- Usos clínicos: Usada na prevenção (para tratamentos agudos e/ou prolongados), trombose venosa
(perioperatória, fibrilação atrial, próteses). Para embolia pulmonar, infarto do miocárdio, coagulação
extracorpórea.
- As HBPMs são os anticoagulantes de escolha para o tratamento da gestante, pois não atravessa a
placenta, devido ao grande tamanho e à carga negativa.
- Efeitos adversos: Hemorragia (nesse caso, interromper o tratamento e realizar reversão da hemorragia
com sulfato de protamina via IV). Trombose.
Varfarina
- É inibidor da Vitamina K redutase (inibição competitiva). Atua apenas in vivo.
- Usada na prevenção e tratamento: Trombose venosa (perioperatória, fibrilação atrial e próteses),

embolia pulmonar, infarto do miocárdio, coagulação extracorpórea.
- Varfarina possui baixo índice terapêutico (IT).
- Dose de 2,5-10mg/dia (avaliada conforme o escore HAS-BLED).
- Varfarina prolonga o tempo de protrombina (TP).
- Ajuste da dose preconizado pela OMS - RNI.
- Alvo de RNI de 2 a 3 para a maioria das indicações.
- Alvo de RNI para pacientes com prótese metálica (2,5 a 3,5).

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- RNI < 0,5 - Trombo.
- RNI > 4 - Hemorragia.
- Polimorfismos: CYP2C9 (10% da variação interpessoal) e VKORCI (30% da variação).
- Reversão do efeito: Suspensão do uso e vitamina K, plasma fresco.
- É contraindicada na gestação (efeitos teratogênicos).
- As heparinas e os inibidores da trombina têm ação imediata, enquanto a Varfarina leva de 3 a 4 dias
para exercer seu efeito (tempo necessário para a degradação dos fatores de coagulação pré-formados).
- Interações (cuidados): Liga-se à albumina plasmática // Metabolismo hepático // Excreção renal.

Grávidas (teratogênico, hemorragias cerebrais, leite) // Doenças do trato biliar ou intestinal.
Inibidores diretos do fator Xa
- Rivaroxabana e Apixabana são inibidores do fator Xa, de uso oral. Ligam-se ao fator Xa, impedindo
a conversão do protrombina em trombina.
- Usos clínicos: Tratamento e prevenção de TVP, EP e do AVE na fibrilação atrial não valvar.
- Efeitos adversos: Sangramento e anemia. IR prolonga o efeito desses fármacos (aumenta o risco de
hemorragia).

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Fibrinólise
- Processo de degradação dos trombos (trombólise).
- Digestão da fibrina por ação da plasmina.
- Conversão de fibrinogênio em fibrina e subsequente fibrinólise.
Agentes fibrinolíticos (trombolíticos)
- Fármacos que ativam a conversão de plasminogênio em plasmina, uma serino-protease que hidrolisa
a fibrina e, assim, dissolve coágulos.
- Usos clínicos: IAM (até 12 horas depois), AVC trombótico (até 3 horas após), TVP, reabertura de
derivações e cânulas trombosadas.
- O principal risco de todos os agentes fibrinolíticos é o sangramento, inclusive hemorragia do TGI e

AVE hemorrágico.
- A reversão pode ser feita por meio do ácido tranexâmico, plasma fresco e fatores de coagulação.
- Estreptoquinase: É uma proteína extracelular purificada de caldos de cultura de estreptococos β-

hemolíticos do grupo C. Ela forma um complexo ativo um-a-um com plasminogênio. É ativadora direta
do plasminogênio. Administração via IV. Pacientes refratários - anticorpos anti-estreptocócicos pré-
existentes ou induzidos. Reduz a mortalidade no IAM e esse efeito benéfico é aditivo ao AAS.
- Alteplase, Duteplase e Reteplase (tPA recombinantes): Tecnologia de DNA recombinante. Via IV.
São mais ativas sobre o plasminogênio ligado a fibrina do que sobre o plasminogênio plasmático -
“seletivas para o coágulo”. Não são antigênicos - úteis para pacientes que desenvolvem anticorpos
contra a Estreptoquinase.
Anti-hemorrágicos
- Os problemas de sangramentos podem ter sua origem em condições patológicas de ocorrência

natural, como a hemofilia, ou resultar de estados fibrinolíticos que aparecem depois de cirurgias.
- O uso de anticoagulantes também pode originar hemorragias.
- Hemostasia: Balanço entre trombose // coagulação e circulação normal // hemorragia.
- Fármacos coagulantes: Fatores de coagulação e vitamina K.
- Defeitos na coagulação: Hemofilia clássica (fator VIII), insuficiência hepática, terapia anticoagulante,
hemofilia B (fator IX), deficiência da vitamina K.
- Reposição dos fatores de coagulação: Plasma fresco ou concentrados de fator VIII ou IX.
- Fatores purificados: Tecnologia transgênica (tecnologia de DNA recombinante).

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- Vitamina K: Vitamina K lipossolúvel (Koagulation). K1: Fitomenadiona, encontrada nas verduras. K2:
Menadiona, sintetizada por bactérias no intestino. Cofator da gama-glutamil carboxilase, essencial
para a síntese dos fatores II, VII, IX e X. Para tratamento e/ou prevenção de hemorragia por tratamento
excessivo com anticoagulante oral (varfarina). Em bebês, para prevenir a doença hemorrágica do RN.
- Para deficiências de vitamina K em adultos: Espru, doença celíaca, esteatorreia, ausência de bile (na
icterícia obstrutiva).
Fármacos anti-fibrinolíticos
- Os estados fibrinolíticos podem ser controlados pela administração de fármacos anti-fibrinolíticos.
- Inibem a ativação do plasminogênio, inibindo a fibrinólise.
- Ácido tranexâmico e ácido aminocapróico.
- Usos clínicos: Tratamento de hemorragias após extração dentária, menorragia, superdosagem de

agente fibrinolítico, prevenção de hemorragias em pacientes com risco de grandes perdas de sangue.
Revisão do tratamento farmacológico do diabetes mellitus
- O diabetes mellitus consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente,

decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos.
- Os critérios diagnósticos para DM podem ser vistos na tabela abaixo.
Tipos de diabetes mellitus
- Diabetes tipo 1: A - Deficiência de insulina por destruição autoimune das células beta, comprovada
por exames laboratoriais. B - Deficiência de insulina de natureza idiopática.
- Diabetes tipo 2: Perda progressiva de secreção insulínica combinada com resistência à insulina.
- Diabetes tipo 3: Diabetes gestacional - hiperglicemia de graus variados diagnosticada durante a

gestação, na ausência de critérios de DM prévio.

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Tratamentos do DM
- É o objetivo do tratamento do paciente com DM o bom controle metabólico, diminuindo, assim, os

riscos de complicações micro e macrovasculares. Dieta, atividade física, insulina, antidiabéticos orais,
Incretinomiméticos.
- Tratamento farmacológico do DM: Insulina e análogos, hipoglicemiantes orais, Incretinomiméticos.
Insulina
- A insulina é liberada pelas células beta em 2 fases: fase I e fase II.
- Fase I: Liberação rápida (bolus) - grande quantidade de insulina previamente estocada é liberada.
- Fase II: Liberação lenta - pequena quantidade de insulina recém sintetizada é liberada.
- Insulina de ação ultra-rápida: Início de ação de 5-15 minutos, com duração de ação de 4 a 6 horas.
Tem como representantes: Insulina Lispro, Asparte e Glulisina. Deve ser injetada imediatamente antes
das refeições.
- Insulina de ação rápida: Início de ação de 30-60 minutos, com duração de ação de 6 a 10 horas.
Exemplo: Insulina Regular (Rápida - Regular). Deve ser injetada entre 30-45 minutos antes do início
das refeições.
- Insulina de ação intermediária: Início de ação de 1-2 horas, com duração de 14 a 18 horas. Tem
como representante a Insulina NPH. Pode ser indicada 1-2 vezes ao dia, geralmente antes de dormir.
- Insulina pré-mistura: Combinações de insulina de ação intermediária e rápida. Exemplos: Mistura

de 70% Insulina NPH + 30% Insulina Regular. Aplicada junto a uma ou mais refeições ao dia. Deve
ser injetada de 30-45 minutos antes do início das refeições.
Efeitos adversos da insulina
- Sintomas pela hipoglicemia: Cefaleia, ansiedade, taquicardia, confusão, vertigens, diaforese, visão
turva, tremores, aumento do apetite, fraqueza/fadiga, lipodistrofia e hipersensibilidade.
Hipoglicemiantes orais
Sulfonilureias
- São secretagogos de insulina. São eficazes apenas na presença de células beta funcionais.
- Mecanismo de ação: O principal mecanismo de ação inclui a estimulação da liberação de insulina

das células β do pâncreas. As sulfonilureias bloqueiam canais de K+ sensíveis ao ATP, resultando em
despolarização, influxo de Ca2+ e exocitose de insulina.
- Glibenclamida e Glimepirida (administração 1 vez pela manhã). Glipizida (administração 30 minutos

antes das refeições). Todas essas são de segunda geração.
- Efeitos adversos: Hipoglicemia e aumento da massa corporal.

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Glinidas
- Essa classe de fármacos inclui a Repaglinida e a Nateglinida. As glinidas são consideradas também
secretagogas de insulina.
- Mecanismo de ação: Como as sulfonilureias, as glinidas estimulam a secreção de insulina. Elas se

fixam em local diferente na célula β, fechando canais de K+ sensíveis a ATP, iniciando uma série de
reações que resultam na liberação de insulina.
- Tem início de ação rápido e duração curta (diferente das sulfonilureias).
- São reguladores glicêmicos pós-prandiais.
- Devem ser administrados imediatamente antes das refeições.
- Tem risco de hipoglicemia grave se administrado juntamente às sulfonilureias.
Biguanidas
- A metformina, a única biguanida, é classificada como um sensibilizador à insulina. Ela aumenta a

captação e o uso de glicose pelos tecidos-alvo, diminuindo a resistência à insulina. Diferentemente
das sulfonilureias, a metformina não promove a secreção de insulina. Assim, hiperinsulinemia não é
um problema, e o risco de hipoglicemia é muito menor do que com sulfonilureias.
- Mecanismo de ação: O principal mecanismo de ação da metformina é a redução da gliconeogênese

hepática (observação: O excesso de glicose produzido pelo fígado é uma das principais fontes da
hiperglicemia no DM2, responsável pela elevada glicemia de jejum). No mecanismo, ocorre ativação
da AMPk (kinase dependente de AMP).
- Reduz hemoglobina glicada e glicemia em jejum.
- Deve ser administrada junto às refeições (efeitos no TGI).
- Baixo risco de hipoglicemia sozinha (apenas quando associado a secretagogos).
- Efeitos adversos: Efeitos no TGI (anorexia, náuseas, diarreias), risco de acidose láctica (compromete
o metabolismo hepático do lactato), uso prolongado pode interferir na absorção da vitamina B12
(anemia, depressão, formigamento das extremidades).
- Não provoca hipoglicemia e nem aumentos do peso corporal, diferente das sulfonilureias.
Inibidores do SGLT2
- Canagliflozina e Dapagliflozina são fármacos desta categoria utilizados no tratamento do DM2.
- Mecanismo de ação: O cotransportador 2 sódio-glicose (SGLT2) é responsável por reabsorver a

glicose filtrada no lúmen tubular dos rins. Ao inibir o SGLT2, estes fármacos diminuem a reabsorção
de glicose, aumentam a sua excreção urinária e diminuem a glicemia.
- Dapagliflozina (Forxiga) é um adjuvante da insulina no tratamento do DMI.

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Inibidores da dipeptidil peptidase-4
- Alogliptina, Linagliptina, Saxagliptina e Sitagliptina são inibidores da dipeptidilpeptidase-4 (DPP-4)

ativos por via oral usados para o tratamento do DM2.
- Mecanismo de ação: Estes fármacos inibem a enzima DPP-4, que é responsável pela inativação dos
hormônios incretina, como o GLP-1. O prolongamento da atividade dos hormônios incretina aumenta
a liberação de insulina em resposta às refeições e a redução na secreção imprópria de glucagon. Os
inibidores da DPP-4 podem ser usados como monoterapia ou em associação com sulfonilureias,
metformina, TZDs ou insulina. Diferentemente dos incretinomiméticos, estes fármacos não causam
saciedade ou plenitude e são neutros em relação à massa corporal.
- São bem tolerados, mas há risco de pancreatite.
Incretinomiméticos
- Exenatida, Liraglutida e Semaglutida.
- São análogos do GLP1 - Atuam como agonistas dos receptores da incretina (administração via SC).
- Melhora a secreção de insulina dependente da glicose.
- Diminui a secreção pós-prandial de glucagon, reduz a hiperglicemia pós-prandial e os níveis de Hb

glicada.
- Efeitos adversos: Náuseas, êmese, diarreia, constipação e há relatos de pancreatite aguda.

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Questões 2

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3 - Medicamentos comuns na pediatria - Urielly
Suplementação
- Vitamina A e D: Começa em torno de 5 a 7 dias de vida, fazendo 2 gotas por dia até os 2 anos.
- Sulfato ferroso 125mg/ml 4-6mg/kg/dia. 1 gota = 1,25mg Fe: Esse é para tratamento da anemia
ferropriva. Dar meia hora antes do almoço com suco de laranja/limão por 3 meses. Para profilaxia, 1
gota por kg até os 2 anos a partir dos 3 meses de vida. Se estiver amamentando, inicia com os 3 meses.
Se uso de fórmula antes desse período, inicia quando começar a fórmula. Orientação de dar leite
materno em livre demanda, pois o leite materno não quela o ferro (tem lactoferrina, que é uma proteína
carreadora do ferro, e tem fator bífido, que acidifica o meio intestinal).
Antipiréticos e anti-inflamatórios
- Dipirona 500mg/ml: 1 gt por kg de 6/6h se dor ou febre. Fazer depois de 1 mês.
- Paracetamol 100mg/ml ou 200mg/ml (1 gt por kg de 6/6h se dor ou febre). É o que pode fazer
primeiro.
- Ibuprofeno 50mg/ml (2 gts por kg de 8/8h) ou 100mg/ml (1 gt por kg de 8/8h). Só começamos a

partir dos 6 meses.
Inalação / Bombinhas / Spray nasal
- Marcha atópica: Rinite, asma e dermatite.
- Inalação: Soro fisiológico 0,9%, 5 ml // Berotec 1 gt a cada 3 kg se a criança estiver com sinais de
esforço respiratório ou 1 gt a cada 5 kg se a criança não estiver com sinais de esforço respiratório //
Atrovent é sempre o dobro de Berotec. Isso somente na UPA ou no posto. Exemplo: Criança com 15
kg, faz no máximo 10 gt de Berotec e 20 de Atrovent.
- Salbutamol (Aerolin): Fazer 3 puffs de 3/3h se crise, tosse, chiado ou canseira. Não é medicação
para usar direto, somente se estiver em crise. Deixar claro que não podemos usar direto, pois é
medicamento de resgate.
- Beclometasona 50, 200 ou 250 mcg (Clenil): É um corticoide. Faz o tratamento e manutenção (sem
crise). Fazer 1 puff de manhã e 1 puff à noite todos os dias por 3 meses (anotar nesses 3 meses quantas
vezes precisou usar o Aerolin, e se espera em 1 ano usar no máximo 2 para o tratamento estar correto
e em 3 meses nenhuma vez). A bombinha do dia a dia é Beclometasona. Este é o tratamento da
criança, que previne que ela use o Salbutamol (Aerolin). O que modula o tratamento é a quantidade
de crises que a criança tem em 1 ano. Nós esperamos no máximo 2 vezes o Salbutamol (tratamento
de resgate) se o tratamento estiver correto.
- Budesonida 32 mcg (corticoide intranasal): Aplicar 1 jato em cada narina toda noite antes de dormir
por 3 meses. Manter o nariz umidificado, pois previne o sangramento e garante fluidez para a secreção.
- Rinite, asma, dermatite: Não tem cura, mas melhora na adolescência, geralmente, e volta na vida
adulta (remissão de 10, 20, 30 anos). Rinite pode ser a criança obstruída ou espirrador. Quanto mais
seco o tempo, maior serão os ataques de rinite. Sempre manter o ambiente úmido e o nariz com soro.

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Berotec, Fenoterol e Atrovent não são mais vendidos nas farmácias, só libera se estiver atendendo (na
UPA ou no posto).
- Sibilância recorrente do lactente: “Asma” em menores de 5 anos. O diagnóstico de asma é a partir

dos 5 anos de idade.
Pomadas / Hidratantes / Banho de assento
- Óxido de zinco: Prevenção de assaduras. Faz uma camada de proteção contra os excrementos da
criança. Aplica-se a cada troca de fraldas. É uma prevenção, logo, aplica-se antes de ter assadura.
Substitui o talco (obstrui os poros).
- Miconazol // Cetoconazol // Nistatina pomada: Antifúngicos. Aplicar a cada troca de fralda (quando
tem a lesão, várias bolinhas). Aplica-se a cada troca de fraldas.
- Hidratantes (Hidrakids, Saniskin, Dermovance, Fisiogel, Cerave, Cetaphil, Avene): É indicado para
crianças com dermatite, deve-se passar todos os dias. Banho com água morna, e se sujar durante o
dia, lavar somente com água. Não usar o sabonete indiscretamente. Deixar hidratante já no chuveiro,
passar o hidratante enquanto a criança estiver com a pele úmida pois tem maior absorção. No calor
pode colocar a roupa molhada na criança para aliviar a coceira.
- Permanganato de potássio: Prescrição - Dissolver 2 cps em uma bacia com água e fazer banho de
assento por 10 minutos por 15 dias. Pode ser usado em paciente com fungo, com varicela também.
- Banho de aveia (a de comer): 20 colheres de aveia em floco na água (tem poder anti-inflamatório).
Diminui a irritação da dermatite. Ficar na água 1 vez por dia, pode fazer todos os dias. Auxilia no
tratamento de infecções fúngicas, varicela e outras lesões cutâneas e dermatites, pois tem ação
antisséptica.
Antiparasitários / Antifúngicos
- Antiparasitários somente para crianças acima de 2 anos se profilático, e, então, pode dar de 6 em 6
meses.
- Albendazol 400mg e Mebendazol 100mg: Pode usar em menores de 2 anos se houver sintomas
específicos). Albendazol 400mg - dar 10 ml pela boca 1 vez ao dia por 5 dias. Mebendazol 100mg -
dar 5ml de 12/12h por 3 dias, dar intervalo de 1 semana e repetir. Por 5 dias para pegar também
giárdia.
- Ivermectina 6mg: Escabiose e pediculose. Se maior de dois e pelo menos 15kg, se tiver com sarna
ou piolho. Prescrição - Tomar 1 cp pela boca, dar intervalo de 1 semana e repetir. Fazer receita para
toda a família. Colocar todas as roupas no sol, ferver a água, sempre passar. Damos o intervalo por
causa da ovopostura.
- Permetrina // Deltametrina 1% ou 5% (loção): Escabiose e pediculose. Se menor que dois anos ou

menos de 15 kg. Aplicar a loção no corpo, do pescoço para baixo, esperar secar e dormir com o
remédio. De manhã tomar banho. Fazer isso por 5 dias, dar intervalo de 1 semana e repetir o esquema.
- Fluconazol 150mg: Apenas para maiores de 12 anos.

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- Cetoconazol 200mg: Apenas para maiores de 12 anos.
- Griseofulvina: É a opção de antifúngico para menores de 12 anos. Mandar manipular e dar 10,
25mg/kg/dia. A duração do tratamento com antifúngicos varia. Tinea do corpo são 2 a 4 semanas.
Tinea inguinal e pés são 4 semanas. Tinea capilar são 6 a 12 semanas. Tinea ungueal são 4 a 6 meses
para a mão e 6 a 12 meses para os pés.
Corticoides
- Prednisolona 3mg/ml: Faz-se 1mg/kg/dia 1 vez ao dia, por no máximo 7 dias, pela manhã.
- Koide (Betametasona) // Koide D (Betametasona + Dexclorfeniramina): Até 8/8h. O Koide D deve

ser usado à noite (dá sono, pois tem anti-histamínico), por no máximo 7 dias. 1 a 2 anos faz 2 ml, 2 a
5 anos faz 2,5ml, 5 a 10 anos faz 5ml, maiores de 10 anos faz 10ml.
- Dexametasona 0,5mg/5ml: Mesma posologia do Koide.
Antialérgicos
- Loratadina e Desloratadina 10mg ou 1mg/ml: Se 6 meses a 2 anos, faz 2 ml 1 vez ao dia. Se 2 a 5

anos, faz 5ml 1 vez ao dia. Se maior que 5 anos, faz 10ml 1 vez ao dia. Para doenças alérgicas, em
geral, faz-se um tratamento prologando, deixando receita por 3 meses.
- Fexofenadina (Alegra): Faz-se 2 vezes ao dia. É mais caro.
Antibióticos
- Amoxicilina, Amoxicilina com clavulanato 250mg/5ml: Faz de 8/8h. 50-100mg/kg/dia. Precisa de

50mg/kg/dia e a criança pesa 12kg, 50x12 = 600mg, que é dividido por 3 (8/8h), dando 200mg de
8/8h. Jeito mais fácil - Apresentação de 250mg/5ml e começar com 50mg - 12kg dividido pelo número
de tomadas, o que dá 4ml de 8/8h.
- Cefalexina 250/5: Faz de 6/6h. 50 a 100mg/kg/dia por 10 dias. É o melhor antibiótico para lesões de
pele.
- Cefuroxima 250/5: Faz de 12/12h. 15 a 30mg/kg/dia por 10 dias.
- Eritromicina 250/5: Faz de 6/6h. 30 a 50 mg/kg/dia por 10 dias, sendo o máximo 500mg por dose
(máximo total de 2g).
- Azitromicina 200/5: Faz 10mg/kg/dia por 5 a 7 dias.
- Claritromicina 250/5: Faz de 12/12h. 15mg/kg/dia por 10 a 14 dias.
- Tosse que piora à noite por mais de 10 dias, pensar em rinossinusite.
Casos clínicos
- Caso clínico 1: Jonielson de Albuquerque de 6 anos, 22kg, chega no consultório com a história de
ferida no nariz e boca há 1 semana. Mãe relata que o menor iniciou com uma bolha pequena que

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estourou e após isso apareceu a ferida. Ao examinar a criança você observa que o menor apresenta a
lesão semelhante em perna e braço. Nega prurido intenso. Nega outros familiares com lesões
parecidas.
- Hipótese diagnóstica: Impetigo bolhoso que evoluiu para crostoso.
Receita
Jonielson de Albuquerque.
Uso oral
1. Cefalexina 250mg/5ml ------------------------- 1 frasco.
Dar 5,5 ml de 6/6g por 10 dias.
Uso tópico
2. Permanganato de potássio --------------------- 30 cps.
Dissolver 2 cps em uma bacia com água e fazer banho de assento por 10 minutos por 15
dias.
- Caso clínico 2: Jesmielly da Silva de 4 anos, 15 kg, vem para consulta com a mãe. Ela iniciou quadro
de rinofaringite. Após melhora parcial, evolui com 10 dias de tosse que piora a noite e rinorreia
amarelo esverdeada. Sua mãe relata obstrução nasal e episódios de febre há 3 dias.
- Hipótese diagnóstica: Rinossinusite (sinal e sintoma mais típicos à tosse).
Receita
Jesmielly da Silva.
Uso nasal
1. Soro fisiológico 0,9% ------------------- 1 frasco.
Aplicar 1 jato em cada narina várias vezes ao dia.
Uso oral
2. Amoxicilina 250/5 ----------------------- 1 frasco.
Dar 5ml pela boca de 8/8h por 10 dias.
3. Loratadina 10mg ------------------------- 1 frasco.
Dar 5 ml pela boca 1 vez ao dia por 5 dias.
4. Paracetamol 200ml ---------------------- 1 frasco.
Dar 15 gts pela boca de 6/6h se dor ou febre.
5. Prednisolona 3mg ------------------------ 1 frasco.
Dar 5ml pela boca 1 vez ao dia por 7 dias.
- Caso clínico 3: 26kg e 11kg. Uriesman Lima de 10 anos é levado ao posto de saúde por sua mãe.
Ela refere que o menor nunca tomou antiparasitário. Refere ainda que a irmã Waldisneia Lima dele de
1 ano e 3 meses está com prurido anal e vaginal intenso. Faça a prescrição adequada para as duas
crianças.
- Hipótese diagnóstica: Oxiurose.
Receita
Uriesman Lima

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Uso oral
1. Ivermectina 6mg ----------------- 2 cps.
Tomar 1 comprimido pela boca hoje, dar intervalo de 1 semana e repetir.
Receita
Waldisneia Lima.
Uso oral
1. Mebendazol 100mg/ml ----------- 1 frasco.
Dar 5ml de 12/12h por 3 dias, dar intervalo de 1 semana e repetir.
- Caso clínico 4: 15kg. Frouzen Santos de 6 anos, vai a Unidade Básica de Saúde. A mãe refere que a
menor chora ao fazer xixi e que a urina está mais escura. A mãe refere que a menor nunca teve quadro
semelhante anteriormente. Escreva a hipótese diagnóstica mais adequada, tratamento e se necessário
indique os exames que devem ser solicitados e faça orientações higienodietéticas e ambientais.
- Hipótese diagnóstica: ITU.
Receita
Frouzen Santos.
Uso oral
1. Cefalexina 250mg/ml ------------- 1 frasco.
Dar 4ml de 6/6h por 10 dias.
2. Dipirona 500mg/ml --------------- 1 frasco.
Dar 15 gotas de 6/6h se dor ou febre.
- Exame: Urocultura antes de iniciar o antibiótico // USG de aparelho urinário.

- Orientações: Ingesta hídrica, não segurar o xixi.
- Caso clínico 5: 13kg. Narutisson Ribeiro de 5 anos apresenta tosse pouco produtiva, coriza hialina,
obstrução nasal e espirros de caráter contínuo desde os 18 meses de vida. A mãe refere que o menor
sempre coça muito o nariz e os olhos, e que a criança respira sempre pela boca, pois vive obstruída e
está sempre gripada. Refere que quando fica perto do gato da tia o quadro piora. Escreva a hipótese
diagnóstica mais adequada pro caso, faça a prescrição e orientações higieno dietética e ambientais se
necessário.
- Hipótese diagnóstica: Rinite alérgica.
Receita
Narutisson Ribeiro.
Uso nasal
1. Budesonida 32mcg --------------- 1 frasco.
Aplicar 1 jato em cada narina toda noite antes de dormir durante 3 meses.
Uso oral
2. Loratadina 1mg/ml ---------------- 1 frasco.
Dar 10ml 1 vez ao dia por 3 meses.

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3. Prednisolona 3mg ----------------- 1 frasco.
Dar 4ml 1 vez ao dia por 7 dias.
4. Dipirona 500mg/ml --------------- 1 frasco.
Uso tópico
5. Soro fisiológico 0,9% ------------- 1 frasco.
Aplicar 5ml com seringa no nariz várias vezes ao dia.
- Caso clínico 6: 25kg. A mãe de Narutisson diz que trouxe o outro irmão e pede uma consulta. Você
pensando no seu Juramento ao se formar de sempre ajudar quem precisa, concorda em atender o
irmão. Boruto Ribeiro de 10 anos tem quadro de cansaço e tosse recorrente principalmente à noite e
quando acorda, desde sempre. A mãe refere que ao levar as crianças para escola tem que parar pra
ele descansar pois ele sempre se cansa muito, enquanto os irmãos estão bem. Escreva a hipótese
necessário.
- Hipótese diagnóstica: Asma.
Receita
Boruto Ribeiro.
Uso inalatório
1. Beclometasona 50mcg ----------------- contínuo.
Fazer 1 jato de manhã e 1 jato à noite todos os dias.
2. Salbutamol 100mcg -------------------- contínuo.
Fazer 2 jatos de 2/2h, se crise de tosse, chiado ou canseira.
Uso nasal
3. Soro fisiológico 0,9% ------------------ contínuo.
Aplicar 5ml em cada narina várias vezes ao dia.
Uso oral
4. Loratadina 10mg ------------------------ contínuo.
Dar 10ml pela boca 1 vez ao dia por 3 meses.
5. Prednisolona 3mg ------------------ 1 frasco.
6. Dipirona 500mg/ml ---------------- 1 frasco.
- Caso clínico 7: 12kg. Quando Boruto Ribeiro entra no consultório, a mãe traz junto a filha mais nova
Sakura Ribeiro de 3 anos, e aproveita que já está todo mundo ali e pede pra você dar uma olhadinha
nela. Você diz que tudo bem. A mãe refere que a menor tem muito prurido atrás dos joelhos, nos
braços e no glúteo. Refere que as vezes a menor coça tanto que sangra. Refere que tem época que
melhora um pouco, mas nunca desaparece completamente. Ao fazer o exame você observa as lesões
de arranhadura e crostas com saída de secreção. Além disso, a pele está ressecada e apresenta
dermografismo. Escreva a hipótese diagnóstica mais adequada pro caso, faça a prescrição e
orientações de higieno, dietética e ambientais se necessário.
- Hipótese diagnóstica: Dermatite atópica.

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Receita
Sakura Ribeiro.
Uso tópico
1. Banho de aveia.
Encher a banheira com água morna e adicionar 20 colheres de aveia em flocos, fazer 1 vez
ao dia, todos os dias.
2. Dexametasona --------------- 1 frasco.
Aplicar na pele 3 vezes ao dia por 7 dias.
3. Hidratação (Hidrakids, Cerave, Cetaphil).
Aplicar todos os dias, em todo o corpo, após o banho, com a pele úmida.
Uso oral
4. Loratadina 10mg ------------------- contínuo.
Dar 10ml pela boca 1 vez ao dia por 3 meses.
5. Prednisolona 3mg ------------------ 1 frasco.
6. Cefalexina 250mg/5ml ------------ 1 frasco.
Dar 3ml de 6/6h por 10 dias.
- Caso clínico 8: 10kg. Jovenilson Antunes de 1 ano e 3 meses é levado na Unidade Básica de Saúde
pela sua mãe Joselita Antunes com quadro de prurido intendo nos pés e nas mãos há 1 semana. Mãe
refere que o prurido piora a noite, e que o irmão Jonielson Antunes de 5 anos está com quadro
semelhante. No exame físico, você observa pápulas com orifício enegrecido. Escreva a hipótese
necessário.
- Hipótese diagnóstica: Escabiose.
Receita
Jovenilson Antunes
Uso tópico
1. Permetrina 5% ------------- 1 tubo.
Passar do pescoço para baixo, dormir com a medicação e retirar após 12h, no banho. Fazer
por 5 dias, dar intervalo de uma semana e repetir.
Receita
Jonielson Antunes
Uso oral
1. Ivermectina 6mg --------- 2 cps.
Dose única, repetir em 7 dias.
- Caso clínico 9: 22kg. Zuleika Matos de 8 anos, vai ao Pronto Socorro com história de vômito 2
episódios e diarreia 3 episódios, sem sangue e muco. Mãe refere febre não aferida um episódio. Nega
demais sintomas. Ao exame físico: bom estado geral, ativa, reativa, eupneica e hidratada.
- Hipótese diagnóstica: Rotavírus.

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Receita
Zuleika Matos
Uso oral
1. Soro de reidratação oral ------------ 7 sachês.
Colocar 1 sachê em 1 litro de água filtrada e oferecer após os episódios de diarreia ou
vômito, por via oral.
2. Paracetamol 200mg ----------------- 1 frasco.
Tomar 22 gotas de 6/6h se dor ou febre.
3. Bromoprida 4mg/ml ----------------- 1 frasco.
Tomar 22 gotas de 6/6h se dor ou febre.
- Orientações gerais: Manter hidratação, lavar bem os alimentos, dieta leve (sopas, caldos), verificar
se a vacinação está em dia, realizar menor quantidade e maior frequência das refeições.

45
4 - Urologia (bexiga hiperativa, hiperplasia prostática benigna, disfunção erétil e
ejaculação rápida) - Fábio
Bexiga hiperativa
- É um problema vesical caracterizado por comprometimento da contratilidade detrusora, onde a

musculatura contrai involuntariamente até mesmo na fase de enchimento vesical.
- A bexiga hiperativa pode ter causa neurogênica, quando associada ao AVC, doença de Parkinson,
trauma raquimedular.
- Clínica: Paciente apresenta desejo de urinar, porém não consegue segurar até chegar ao banheiro. É
uma perda urinária após um forte desejo.
- Tratamento farmacológico: Pode ser realizado com anticolinérgicos e Beta-3-AR agonistas.
- Anticolinérgicos: São indicados na bexiga hiperativa e neurogênica espástica. Atuam inibindo o

sistema nervoso autônomo parassimpático (responsável pela contração do músculo detrusor). Inibem
a ação da acetilcolina (antimuscarínico), diminuindo a sua produção ou bloqueando seus receptores.
- Consequentemente, os anticolinérgicos inibem a contração da musculatura detrusora.
- Efeitos colaterais dos anticolinérgicos: Boca seca, constipação, tontura, confusão mental.
- Contraindicações dos anticolinérgicos: Glaucoma, obstrução do TGI. Seu uso é restrito em idosos.
- Cloridrato de Oxibutina, 5mg (Retemic): Anticolinérgico. 2 a 3 vezes ao dia. Não é seletivo. Possui
efeitos colaterais em 76% dos pacientes e apresenta baixa adesão. É uma droga barata, à disposição
do SUS.
- Tartarato de Tolterodina 1 ou 2mg (Detrusitol): Anticolinérgico. 1 a 2 vezes ao dia. É mais seletivo

para a bexiga, apresentando menos efeitos colaterais. É uma droga cara.
- Succinato de Solifenacina 5 ou 10mg (Vesicare): Anticolinérgico. 1 vez ao dia. É mais seletivo para
a bexiga, apresentando menos efeitos colaterais. É uma droga mais barata que a Tolterodina. É a
primeira opção para pacientes que apresentam a condição.
- Mirabegrona 50mg (Myrbetric): Beta-3-AR agonista. Tem baixa afinidade por outros receptores.
Estimula o SNA simpático (noradrenalina) e, assim, faz o relaxamento vesical. Possui eficácia
semelhante aos anticolinérgicos, com menos efeitos colaterais que os anticolinérgicos. Porém, é uma
droga muito cara.
- Caso clínico 10: Paciente do sexo feminino, 27 anos, com história de aumento da frequência urinária,
urgência miccional (precisa correr para o banheiro) e também urgincontinência (alguns episódios de
perda involuntária de urina). Nega perdas urinárias ao esforço.
- Exame de urina e US normais.
- Logo, hipótese diagnóstica é de bexiga hiperativa.

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Hiperplasia prostática benigna
- É o aumento do número de células na próstata na zona de transição, mediado pela ação de

andrógenos (principalmente a di-hidrotestosterona - DHT). A enzima 5-alfa-redutase transforma a
testosterona em di-hidrotestosterona.
- O paciente urina mal por 2 motivos: 1) O aumento de células na zona transicional da próstata gera
uma obstrução mecânica na uretra. 2) Ocorre aumento do tônus da cápsula fibromuscular, gerando
uma hipertonia que comprime a próstata e, por consequência, a uretra (componente dinâmico).
- Quadro clínico: São os sintomas do trato urinário baixo (LUTS), que são divididos em sintomas
irritativos (de enchimento) e sintomas obstrutivos (de esvaziamento).
- Sintomas irritativos (de enchimento): Frequência (isto é, ocorre um aumento da frequência urinária),
urgência (tem que correr ao banheiro quando tem vontade de urinar), urgincontinência (quando dá
vontade de urinar tem que correr ao banheiro para não urinar na calça), polaciúria (mais relacionado
a doenças inflamatórias e não com a hiperplasia), nictúria (acorda durante a noite para urinar com
inversão do hábito), disúria (dor ao urinar, talvez relacionada a doenças inflamatórias).
- Sintomas obstrutivos (de esvaziamento): Jato fraco (paciente acaba fazendo esforço para urinar),
hesitação (a urina demora para sair), intermitência urinária (urina de forma parcelada), gotejamento
terminal e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.
- Tratamento farmacológico: Utiliza-se alfabloqueadores e inibidores da 5-alfa-redutase.
- Alfabloqueadores: Bloqueio competitivo dos receptores alfa-adrenérgicos. Fazem o relaxamento da

musculatura lisa, diminuindo o tônus da cápsula fibromuscular (atua no componente dinâmico).
Existem os receptores alfa-1, presentes na bexiga, na próstata e no TGI e os receptores alfa-2, presentes
nos vasos. Quanto maior a seletividade alfa-1, menos efeitos colaterais haverá.
- Efeitos colaterais dos alfabloqueadores: Hipotensão e ejaculação retrógrada.
- Doxazosina 2 ou 4mg (Carduran): Alfabloqueador. Bloqueia os receptores alfa-1. Uso 1 vez ao dia,
de preferência à noite. É o que mais causa hipotensão, mas é de baixo custo. Não tem disponível no
SUS.
- Tamsulosina 0,4mg (Ominic ou Secotex): Alfabloqueador. É a droga de escolha para os pacientes

que têm a condição. Bloqueia os receptores alfa1A e B com maior seletividade, apresentando menos
hipotensão. Apresenta maior custo.
- Alfuzosina 10mg (Xatral): É semelhante à Tamsulosina, porém não é comum no Brasil.
- Inibidores da 5-alfa-redutase: Inibem a enzima 5-alfa-redutase do tipo I e/ou tipo II, inibindo a
conversão de testosterona em DHT (metabólito ativo). Atua em dois sítios, na próstata e na pele (pode
ser usada para tratar alopecia androgênica). Nesse caso, quanto menor a seletividade, maior a eficácia
pois irá inibir os dois tipos da enzima. Reduz 20 a 30% do volume prostático em 6 meses. Reduz
falsamente o PSA em 50%. Logo, se o paciente chegar no consultório com PSA baixo e usa esse
medicamento, deve-se multiplicar o PSA por 2 para avaliar o risco de câncer.

47
- Efeitos colaterais dos inibidores da 5-alfa-redutase: Disfunção erétil, diminuição da libido,
diminuição do volume do esperma. Se o paciente apresentar disfunção erétil, muitas vezes é feito o
tratamento com o acréscimo de medicamento, sem retirar o inibidor da 5-alfa-redutase.
- Finasterida 5mg (Proscar): Inibidor da 5-alfa-redutase. Inibe somente a 5-alfa-redutase tipo II (mais
seletiva). Diminui a DHT em 70%, mas possui início de ação mais demorado. Uso 1 vez ao dia.
- Dutasterida 0,5mg (Avodart): Inibidor da 5-alfa-redutase do tipo I e II. Diminui a DHT em 90%.
Possui efeito mais precoce. Uso 1 vez ao dia.
- Terapia combinada (alfabloqueador + inibidor da 5-alfa-redutase): Foi a partir do estudo CombAT

que se mostrou que o uso combinado é a melhor terapia que existe. Promove a melhora sintomática
(relaxa a musculatura e diminui o tamanho da próstata). Diminui o risco de retenção urinária aguda e
necessidade de cirurgia. É bem tolerada. Possui efeitos colaterais mínimos (disfunção erétil e
ejaculação retrógrada). Utiliza-se Dutasterida + Tamsulosina (Combodart): O estudo CombAT avaliou
essa combinação, porém podem ser utilizadas outras associações de forma separada.
- Terapia combinada (alfabloqueador + anticolinérgico): É indicada para pacientes com LUTS de

enchimento. Promove melhora da urgência e urgincontinência. Tem baixo risco de retenção urinária.
Avaliar o resíduo miccional antes e durante o tratamento. Geralmente é bem tolerado. Utiliza-se
Solifenacina + Tamsulosina (Vesomini).
- Caso clínico 11: Paciente do sexo masculino, 64 anos, com queixa de jato miccional fraco, esforço
miccional, nictúria 3 vezes e urgência urinária. Nega tratamento prévio para doenças urológicas,
cirurgias ou sondagem uretral prévia. Ao toque retal, próstata com aproximadamente 60g,
fibroelástica, sem nódulos. PSA, função renal e exame de urinas normais. US: Bexiga normal, próstata
de 67g (normal até 30g), presença de resíduo miccional de 52 ml (normal até 30ml) e rins normais.
Hipótese diagnóstica: HBP.
Disfunção erétil
- Caso clínico 12: Homem de 61 anos, com dificuldade progressiva para iniciar e manter ereção há 3
anos. Nega tratamento prévio para disfunção erétil e cirurgias prévias. Tabagista 30 anos/maço.
Testosterona e perfil tireoidiano normais. Fatores de risco: Idade, tabagismo. Hipótese diagnóstica:
Disfunção erétil.
- Tratamento: Medicamento oral -> Medicação intracavernosa -> Prótese peniana.
- Inibidores da 5-fosfodiesterase: É a primeira linha de tratamento. Inibem a enzima que degrada o

GMPc (metabólito do óxido nítrico). Consequentemente, ocorre um aumento do óxido nítrico,
promovendo o relaxamento da musculatura lisa das artérias e do corpo cavernoso, fazendo
vasodilatação. O início e duração do efeito variam entre as drogas. O uso pode ser sob demanda ou
uso diário.
- Contraindicação dos inibidores da 5-fosfodiesterase: Em associação com nitratos (potencializa a

vasodilatação, diminui PA, reduz fluxo coronariano, podendo causar IAM).
- Efeitos colaterais dos inibidores da 5-fosfodiesterase: Cefaleia, rubor facial, congestão nasal e
tontura.

48
- Sildenafila 50 ou 100mg (Viagra): Inibidor da 5-fosfodiesterase. Início de ação em 60 minutos e
duração de 6 a 10 horas. Evitar alimentação gordurosa antes para melhor absorção.
- Tadalafila 5 ou 20mg (Cialis): Inibidor da 5-fosfodiesterase. Início de ação em 120 minutos e duração
até 36 horas. Não sofre influência da alimentação e pode ser usado em regime diário. Para pacientes
que têm vida sexual mais ativa.
- Vardenafila 5, 10 ou 20mg (Levitra): Inibidor da 5-fosfodiesterase. Início de ação em 60 minutos e

duração de 8 a 10 horas. Evitar alimentação gordurosa antes. Pouco usado no Brasil.
- Lodenafila 80mg (Helleva): Inibidor da 5-fosfodiesterase. Início de ação em 60 minutos e duração

de 6 horas. Não sofre influência da alimentação.
- Medicação intracavernosa: É a segunda linha de tratamento. Uso sob demanda. Age nos vasos e
sinusoides cavernosos, promovendo relaxamento da musculatura lisa. Possui alta eficácia (até 90%),
mas baixa adesão (50%).
- Alprostadil 10 ou 20mcg (Caverject): Medicação intracavernosa. Agonista e análogo da

prostaglandina E1. Realiza o relaxamento da musculatura lisa vascular e cavernosa. Possui menos
efeitos colaterais e complicações. É o mais utilizado (possui maior segurança).
- Papaverina 10 a 60mcg: Medicação intracavernosa inibidora da fosfodiesterase. Promove o

relaxamento da musculatura lisa vascular e cavernosa. É mais potente, havendo maior risco de
complicações (priapismo).
- Fentolamina 0,5 a 1mg: Medicação intracavernosa alfabloqueadora não seletiva. Promove

relaxamento da musculatura lisa vascular e cavernosa. Mais utilizada em associação do que em
monoterapia.
- Combinação de drogas: Bimix ou Trimix. Aumenta a eficácia, mas também pode aumentar os efeitos
colaterais e complicações.
Ejaculação precoce
- Caso clínico 13: Homem de 21 anos, com dificuldade para controlar a ejaculação, desde o início da
vida sexual. Paciente bastante ansioso com a situação, já perdeu parceiras devido ao quadro. Exame
físico genital e neurológico normais. Hipótese diagnóstico: Ejaculação precoce.
- Não há um tempo mínimo para critério diagnóstico. O tratamento é realizado de acordo com o grau
de satisfação do paciente.
- Tratamento: É realizado basicamente com inibidores da recaptação de serotonina e antidepressivos

tricíclicos.
- Inibidores da recaptação de serotonina (ISRS): Aumentam a serotonina disponível. Apresentam

eficácia em até 80% dos casos. Os efeitos colaterais são transitórios no início (2 semanas), podendo o
paciente apresentar cefaleia, ansiedade, náusea, tontura, diarreia, ejaculação retardada e
anejaculação.

49
- Paroxetina 10 a 30mg (Paxil): ISRS. É o mais usado e estudado. Uso 1 vez ao dia (uso sob demanda
tem pouca eficácia. É dose-dependente, portanto, na ausência de resposta a dose pode ser aumentada.
- Antidepressivos tricíclicos: Medicamento de segunda linha. São utilizados em casos de falha ou

intolerância aos ISRS. Inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina. Possuem eficácia menor.
- Comipramina 25mg (Anafranil): É o antidepressivo tricíclico mais utilizado. Dose de 25 a 75mg 1

vez ao dia.
Questões 3

50

51
5 - Cardiologia I (anti-hipertensivos) - Rafael
Definições
- Hipertensão arterial sistêmica: Condição clínica multifatorial caracterizada por elevação sustentada
dos níveis pressóricos maiores ou igual a 140 e/ou 90 mmHg. Frequentemente se associa a distúrbios
metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de
outros fatores de risco, como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e DM.
- Efeito do jaleco branco: Diferença de pressão entre as medidas obtidas no consultório e fora dele,
desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na PAS e/ou 10 mmHg na PAD.
- Hipertensão do jaleco branco: Valores anormais da PA no consultório, porém com valores que são
considerados normais pelo MAPA ou MRPA.
- Hipertensão mascarada: Valores normais da PA no consultório, porém com PA elevada pela MAPA
ou medidas residenciais.
- Hipotensão ortostática: Redução da PAS > 20 mmHg ou da PAD > 10 mmHg em relação à medida
sentado após o paciente estar 3 minutos em posição ortostática.
- A pressão arterial deve ser aferida após 3-5 minutos em repouso com o paciente sentado com os pés
no chão, braço na altura do coração, bexiga vazia, sem cigarro por 30 minutos e sem exercício por
60 minutos.
- Os sons de Korotkoff, auscultados no estetoscópio, possuem 5 fases: 1) Som nítido (PA sistólica), 2)
Som suave, 3) Som amplificado, 4) Som abafado, 5) Desaparece (PA diastólica).
- É necessário compreender as relações entre pressão, fluxo e resistência vascular periférica.
- Essas relações podem ser definidas pela seguinte equação - PAM = DC x RVP.
- PAM = Pressão arterial média (pressão de perfusão).
- DC = Débito cardíaco (produto da FC x Volume sistólico).
- RVP = Resistência vascular periférica (força que regula a perfusão).
- Nos estados hipertensivos estabelecidos, encontramos um aumento da RVP, aumento da PAM, com
diminuição do DC.
- A RVP é inversamente proporcional à quarta potência do raio dos vasos (pequenas dilatações dos
vasos correspondem a grandes quedas da RVP). Logo, a HAS é bastante dependente do raio (dilatação)
das artérias de pequeno calibre. Contudo, os mecanismos intrínsecos exatos que iniciam e mantêm a
hipertensão não são conhecidos (multifatoriais).
- Quase na totalidade dos estados hipertensivos ocorre o aumento da RVP e do fluxo cardíaco.
- Quanto maior o raio do vaso, maior a RVP. Portanto, se houver qualquer dilatação nas arteríolas de
pacientes hipertensos já conseguimos modificar a PA do paciente.

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- No passado, com poucos agentes anti-hipertensivos disponíveis, e com hipertensão em estágios

avançados e sem conhecimento científico farmacológico, altas doses de medicamentos eram usadas.
Por conta disso, o conceito recente de tratamento da hipertensão se baseia no escalonamento.
- Escalonamento: Baixas doses das drogas usadas em combinações racionais para se alcançar o
controle pressórico com efeito anti-hipertensivo aditivo.
- Essa prática tem mostrado diminuição das reações adversas às drogas, com relativa facilidade de
controle pressórico. A associação de fármacos em dose baixa é melhor do que a dose máxima de um
único fármaco.
- São muitas as drogas que podem ser utilizadas. As drogas anti-hipertensivas podem ser classificadas
de várias maneiras, embora consideremos a seguinte classificação abaixo a mais simples.
- Diuréticos: Tiazídicos (Hidroclorotiazida, Clortalidona), de alça (Furosemida) e poupadores de

potássio (Espironolactona)
- Inibidores do sistema nervoso simpático: 1) Drogas de ação central (efeito antagônico do Na), 2)
Drogas de ação intermediárias (bloqueadores ganglionares ou pós ganglionares - não são usadas), 3)
Drogas de ação periférica (antagonistas dos adrenorreceptores beta {betabloqueadores} e antagonistas
dos adrenorreceptores alfa {alfabloqueadores}).
- Betabloqueadores: Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Carvedilol, por exemplo.
- Alfabloqueadores: Prazosina, Doxazosina, por exemplo.
- Vasodilatadores diretos: Hidralazina, por exemplo.
- Antagonistas dos canais de cálcio (BCCs): Anlodipino, Nifedipino, por exemplo.
- Inibidores da enzima conversora de angiotensiva (iECAs): Enalapril, Ramipril, por exemplo.
- Bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA): Losartana, Candesartana e Valsartana.
- Não associar iECA + BRA: Nunca associar os dois. Normalmente um desses ou um bloqueador de
canal de cálcio que são os de primeira escolha, se monoterapia.
- Outra coisa importante é que, quando há três fármacos associados, um deles deve ser um tiazídico.
Quadro clínico - Lesões de órgão-alvo (LOA)
- A HAS é um desafio de adesão terapêutica, uma vez que o paciente não tem sintomas na maioria
das vezes, e trata-se de uma doença com consequências especialmente vasculares.
- Coração: Coronariopatia - Cardiopatia hipertensiva (HVE, IC).
- Cérebro: Doença cerebrovascular - Demência vascular.
- Retina: Retinopatia hipertensiva - Alterações agudas e crônicas.

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- Rim: Nefropatia hipertensiva.
- Doença arterial periférica: Principalmente em MMII - Claudicação intermitente.
Diagnóstico e classificação
- O diagnóstico é feito com a média de 2 medidas em, pelo menos, 2 consultas: ≥ 140 x 90 mmHg.
- MAPA: ≥ 130x80 (24h) // ≥ 135x85 (vigília) // ≥ 120x70 (sono).
- MRPA: ≥ 135x85 (6 aferições ao dia, durante 5 dias consecutivas e feito a média entre as medidas).
HAS do jaleco branco HAS mascarada

Não tem HAS, mas parece Não parece, mas tem HAS
Necessitam de aferição fora do consultório (MAPA, MRPA)

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Tratamento
- O tratamento pode ser dividido em não farmacológico e farmacológico.
Tratamento não farmacológico
- Controle do peso (modificação do estilo de vida com maior impacto na PA).
- Reeducação alimentar (aconselhada a dieta DASH).
- Restrição do consumo de sódio, sendo o máximo de 2g/dia de sódio ou 5g de sal/dia.
- Moderação no consumo de bebidas alcóolicas, com máximo de 30g/dia de etanol para homens e
15g para mulheres (15g correspondem a aproximadamente a 1 lata de cerveja, 1 taça de vinho ou 1
dose de destilado).
- Atividade física de leve a moderada intensidade, supervisionada por profissional habilitado. Meta
de 150min/semana.
- Cessação do tabagismo (embora a abstenção não promova redução dos níveis tensionais, ela deve
ser encorajada por ser um importante fator de risco cardiovascular).
- O início de intervenções no estilo de vida é indicado para todos os estágios de hipertensão e PA de

135-139/85-89 mmHg.
- Logo, o tratamento não farmacológico deve ser incentivado e orientado a todos os pacientes.

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Tratamento farmacológico
- Inicia-se o tratamento farmacológico nas seguintes condições abaixo.
- Estágio 1 + Risco CV baixo e moderado: Tratamento não medicamentoso + Monoterapia.
- Estágio 1 + RCV alto ou Estágios 2 e 3: TNM + Combinações (2 fármacos de classes diferentes).
- Se não atingiu a meta, pode aumentar a dose, associar segundo medicamento. Se efeitos colaterais
intoleráveis, pode trocar o medicamento.
- Se ainda não atingir a meta, pode associar outros anti-hipertensivos.

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- Abaixo podemos ver as principais combinações de anti-hipertensivos que podem ser realizadas.
Diuréticos
- Promovem redução das complicações cardiovasculares decorrentes da hipertensão.
- Nos EUA, o uso dos diuréticos tem sido reduzido, devido aos efeitos metabólicos adversos potenciais.
- Efeito reduzido em início de tratamento, pois faz bastante efeito colateral.
- Indicação: Efeitos natriuréticos com diminuição do volume extracelular.
- Efeitos colaterais: De alça (ototoxicidade, hipocalemia, hipomagnesemia), tiazídicos (hipocalemia,

hipomagnesemia, hiperuricemia, hipercalcemia e dislipidemia).
- Contraindicações: Insuficiência cardíaca descompensada, bloqueios AV e sinoatriais, marca-passo,

doença do nó sinusal e fibrilação atrial.
- O local de ação dessas drogas é no néfron (unidade funcional do rim). O mecanismo exato pelo qual
os diuréticos reduzem a pressão arterial ainda não é totalmente compreendido. Inicialmente, eles
produzem uma leve depleção de sódio, levando à diminuição do fluido extracelular e do DC. Com a
continuidade da terapia, ocorrem diminuição da RVP e restauração do DC.
- Sua atuação a longo prazo consiste na depleção de sódio. O sódio contribui para a RVP e atividade
neural, possivelmente em decorrência do cálcio intracelular.
- Essas drogas depletam o sódio através da inibição do transporte de eletrólitos nos túbulos renais.

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- Hidroclorotiazida tem efeito vasodilatador a partir de 4 semanas, e antes disso o paciente urina muito.
Diuréticos tiazídicos
- São agentes de primeira linha, sendo um dos 5 fármacos para começar o tratamento da HAS.
- Inclui Hidroclorotiazida, Clortalidona (mais potente e mais efeitos colaterais) e Indapamida (é mais
fraco).
- Bloqueiam a reabsorção de sódio no túbulo contorcido distal do rim, inibindo o co-transportador

de cloreto de sódio.
- O aumento da excreção de sódio causa excreção secundária de água uma vez que esta segue o Na.
- Depois que para de urinar muito que começa o efeito anti-hipertensivo (vasodilatador).
- Causam também a excreção de cloreto, potássio, magnésio e prótons (H+).
- Aumentam os níveis de ácido úrico.
- Têm efeito vasodilatador secundário e tardio, permitindo ocorrer uma ação anti-hipertensiva lenta,
com reações compensatórias reflexas menos intensas.
- São especialmente indicados em pacientes com renina baixa, negros e idosos.
- Efeitos colaterais: Hipocalemia, hiponatremia, hiperuricemia, alcalose metabólica, hiperglicemia,

dislipidemia e hipovolemia.
- Contraindicações: Gestação, gota, insuficiência renal.
Diuréticos de alça
- Atuam na alça ascendente de Henle e no túbulo contorcido distal, diminuindo a reabsorção de sódio
pela inibição de um co-transportador de Na/Cl na membrana luminal dos túbulos.
- A grande potência e o início rápido dos diuréticos de alça não proporcionam vantagem adicional ao
tratamento diário da hipertensão crônica.
- Representantes incluem a Furosemida e Bumetanida.
- São utilizados na HAS com insuficiências renal ou cardíaca ou edema refratário.
- Furosemida é um anti-hipertensivo fraco/moderado, utilizado em pacientes que estão em congestão.

As síndromes congestivas (cirroses com ascite, ICC, anasarca, insuficiência renal).
- Efeitos colaterais: Danos à audição, aumento de ácido úrico, perda de potássio, aumento dos níveis
de creatinina, desidratação, diminuição dos níveis de magnésio, altos níveis de cálcio no sangue e
reações alérgicas.

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Diuréticos poupadores de potássio
- Os diuréticos poupadores de potássio são fármacos que atuam nas células principais dos ductos
coletores para induzir a diurese, evitando a excreção de potássio.
- Antagonistas da aldosterona (Espironolactona): Para estados de hipocalemia e hiperaldosteronismo.
- É a droga de escolha para hipertensão refratária. Geralmente é a quarta droga associada.
- Contraindicação: Insuficiência renal crônica (creatinina > 1,5) ou hipercalemia (potássio > 6).
- Os diuréticos poupadores de potássio devem ser dados a pacientes muito vulneráveis à hipocalemia.
- Também são indicados para pacientes com hiperaldosteronismo primário.
- Portanto, no hipertenso refratário, tratar com Espironolactona.
- Efeitos adversos: Ginecomastia, impotência sexual, agranulocitose, úlcera péptica, gastrite e injúria
hepática.
- Espironolactona é utilizada também na SOP, mas não influencia na PA, pois não tem disfunção no
eixo renina-angiotensina.
Inibidores do sistema nervoso central
- O cérebro exerce o controle maior sobre a circulação. O bulbo e o hipotálamo parecem ser os locais
responsáveis pela atividade do coração e dos vasos. Parece lógico atuar farmacologicamente nessa
área para diminuição da PA dos hipertensos.
- Clonidina e Metildopa são drogas desse tipo.
- Não são drogas de primeira linha, pois causam muitos efeitos colaterais por agirem nas vias do SNA.
- A droga de escolha para gestantes hipertensas é a Metildopa. Dá também para usar Nifedino como
medicamento de segunda escolha (BCC).
Inibidores do SNC - Alfa agonistas de ação central
- Essas duas substâncias (Clonidina e Alfametildopa) deprimem o tônus simpático por ação agonista
nos receptores pré-sinápticos alfa-adrenérgicos e imidazólicos do sistema nervoso central (SNC). Essa
estimulação diminuiria a eficácia da liberação de noradrenalina dos nervos terminais em resposta à
despolarização.
- A única diferença entre a Clonidina e a Alfametildopa é que a primeira age direto nos receptores
alfa-2-adrenérgicos e imidazólicos, enquanto a segunda é convertida antes em alfametilnoradrenalina
para atuar (pró-droga).
- Elas reduzem o nível de renina plasmática por mecanismo ainda não esclarecido. Não alteram o
fluxo sanguíneo renal ou a taxa de filtração glomerular, porém reduzem a resistência vascular renal.
- São indicados para pacientes com hipertensão de moderadas a severas e resistentes.

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- Normalmente é o quinto ou sexto fármaco no esquema de tratamento da HAS.
- Podem causar bradicardia como resultado da redução da atividade simpática e ativação dos centros
vagais.
- Alfametildopa (Metildopa) é a droga preferível para a hipertensão específica da gestação, pois reduz
a morbimortalidade materna e fetal, de acordo com estudos epidemiológicos com grande amostra de
gestantes.
- Em pacientes com insuficiência renal crônica, essas drogas também são indicadas.
- Clonidina 0,15mg-0,6mg e Metildopa 500mg de 6/6h.
- Reações adversas: Boca seca, tonturas, sonolência, cefaleia.
- Cuidados devem ser tomados com a interrupção súbita da droga, devido ao efeito rebote, com crise
hipertensiva grave em alguns casos. Precisa, então, fazer desmame.
- Efeitos menos comuns: Diarreia, alteração do sono, congestão nasal, depressão, impotência sexual,
anemia hemolítica, hepatopatia tardia.
- São drogas para uso temporário.
Drogas de ação intermediária
- Essas drogas atuam na porção intermediária da via simpática entre o SNC e os nervos periféricos.
- São drogas menos usadas hoje em dia devido aos seus efeitos colaterais.
- Bloqueadores ganglionares agem na sinapse ganglionar. O representante da classe é Trimetafan.
- Bloqueadores pós-ganglionares neurais (Guanetidina e Reserpina não são mais utilizados).
Drogas de ação periférica - Betabloqueadores
- São drogas que antagonizam competitivamente as respostas às catecolaminas, as quais são mediadas
pelos receptores betas.
- Os betabloqueadores (BB) adrenérgicos, com relação aos efeitos no sistema cardiovascular, inibem
as respostas cronotrópicas, inotrópicas e vasoconstritoras da ação da epinefrina e norepinefrina (que
são catecolaminas) nos receptores beta-adrenérgicos.
- Embora existam perfis farmacológicos diferentes entre elas, esse bloqueio é responsável pela sua
capacidade de baixar a pressão arterial.
- São drogas muito populares, bem toleradas, e com efeitos adversos sérios raramente observados.
- Pioram um pouco o perfil glicêmico e lipídico, por isso não se utiliza de rotina como primeira opção.

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- É utilizado como primeira opção se houver hipertensão + alguma outra comorbidade que o BB deve
ser utilizado (arritmias, IC, doença coronariana, hipertireoidismo, cefaleia/enxaqueca).
- Promove diminuição tanto da frequência quanto do débito cardíaco.
- Anti-hipertensivo de moderada potência.
- Em um primeiro momento, a RVP é elevada por via reflexa como resultado da diminuição do DC.
- Contudo, com o tratamento crônico, a diminuição da PA se correlaciona melhor com alterações na

RVP do que com variações na FC ou no DC induzidas por essas drogas.
- O retorno venoso, o volume e a atividade da renina plasmática são também diminuídos com essas
drogas.
- Para pacientes metabólicos sem doenças associadas usamos drogas neutras (que não alteram no perfil
lipídico e glicêmico), que são os iECAs, BRA e BCC.
- Betabloqueadores não seletivos: Bloqueiam tantos os receptores adrenérgicos Beta-1, encontrados

principalmente no miocárdio, quando os Beta-2, encontrados no músculo liso, nos pulmões, nos vasos
sanguíneos e em outros órgãos. Em consequência, apresentam efeitos periféricos mais acentuados
como aumento da resistência arterial periférica e broncoconstrição. Exemplos: Propranolol, Nadolol
e Timolol. Propranolol – HAS + Enxaqueca – Bom para enxaquecas também, por não ser uma droga
cardiosseletiva. Cuidar com pacientes asmáticos ou com DPOC.
- Betabloqueadores cardiosseletivos: Bloqueiam apenas os receptores Beta-1 adrenérgicos, presentes

em maior parte no coração, no sistema nervoso e nos rins e, portanto, sem os efeitos de bloqueio
periférico indesejáveis. No entanto, em doses muito altas podem também ter ação nos receptores Beta-
2.
- Indicações dos BB: Há indicação formal para seu uso em pacientes hipertensos com cardiopatias
(doença arterial coronariana, taquiarritmias e insuficiência cardíaca congestiva).
- Indicações compulsórias dos BB como terapia anti-hipertensiva inicial: Angina estável, infarto do
miocárdio prévio, insuficiência cardíaca diastólica e sistólica, enxaqueca, estado hiperadrenérgico
(atividade simpática aumentada), aneurisma de aorta sob tratamento clínico conservador, arritmias
supraventriculares.
- Gestante: Usa BB em último caso. O Metoprolol não atravessa muito a barreira placentária.
- Efeitos colaterais dos BB: Fadiga, letargia e frieza de extremidades são as queixas mais comuns. -
Com os lipossolúveis podem ocorrer insônia e pesadelos. Podem provocar broncoconstrição e não
devem ser usados em pessoas com passado de asma, mesmo os beta-1-seletivos. Os betabloqueadores
induzem alterações no perfil lipídico através do aumento nos triglicerídeos. Não seletivos podem gerar
hiperglicemia e a sensibilidade à insulina.
- iECA, BRA e BCC são utilizados como drogas neutras (não influenciam no perfil lipídico) e não
influenciam na potência sexual.
- Metroprussiato: Usado em emergência hipertensiva.

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- ICC sistólica (FE < 50%): Carvedilol (SUS), Metoprolol (SUS, e não atravessa barreira placentária),
Nebivolol e Bisoprolol.
Drogas de ação periférica - Alfabloqueadores
- São drogas que bloqueiam os receptores alfa-simpáticos pós-sináptico das arteríolas pré-capilares
(vasos de resistência) da circulação periférica.
- Levam a uma potente vasodilatação arterial com queda na RVP.
- Contudo, o bloqueio não seletivo de receptores Alfa-1 e Alfa-2 produz taquicardia reflexa, retenção
de sódio e água, o que tem limitado o seu uso crônico na HAS.
- Usados também na HPB.
- Os alfa-1-seletivos (Prazosina) têm sido aplicados com algum sucesso no tratamento da HAS.
- Efeitos colaterais: Hipotensão, tonturas, cefaleia, congestão da mucosa nasal e dificuldade de

ejaculação. São proporcionais à potência alfabloqueadora.
- Prazosina e Dexazosina são o 7º e 8º medicamentos a entrarem no esquema de tratamento da HAS.
Vasodilatadores diretos
- Efeito relaxador direto no músculo liso sem intermediação de receptores específicos.
- Faz vasodilatação da arteríola pré-capilar, causando queda na RVP.
- Aumento reflexo na atividade simpática, aumento do DC e via sistema renina-angiotensina, levando

à retenção de fluido.
- Hidrazina e o Minoxidil (principalmente indicado para hipertensão pulmonar; tem efeito colateral
anti-androgênico).
- Efeitos colaterais simpáticos: No esquema, seriam o sexto ou sétimo medicamento a ser associado.
- Hidralazina: Tem como indicações para pacientes com hipertensão grave da toxemia gravídica, por
via parenteral. Insuficiência renal crônica e gestação. A PAD é geralmente reduzida em uma extensão
maior que a PAS. Atualmente essa droga é pouco usada por via oral devido aos frequentes efeitos
adversos. Tratamento crônico da hipertensão arterial durante a gravidez. É indicada para emergências
hipertensivas na gravidez. Efeitos colaterais de cefaleia, náuseas, hipotensão postural e taquicardia.
- Gestante: Metildopa -> Nifedipino -> Hidralazina (tem EV).
- Minoxidil: É um vasodilatador oralmente eficaz. Promove abertura dos canais de K nas membranas
das células do músculo liso. Como a hidralazina, ele dilata as arteríolas, mas não as veias. É indicado
em esquemas triplos em que haja insuficiência renal e hipertensão arterial grave. Pode ser usado na
hipertensão pulmonar.

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Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)
- HAS crônica e o aumento da RVP dependem do fluxo de cálcio aumentado.
- Os antagonistas dos canais de cálcio (ACC) diminuem as concentrações de cálcio livre intracelular
principalmente através desse influxo transmembrana via canais L, causando potente vasodilatação.
- Maior efeito vasodilatador em idosos.
- Fármacos de primeira linha no tratamento de HAS.
- BCCs diidropiridínicos: Forte potência e baixo efeito colateral.
- BCCs não diidropiridínicos (Verapamil 80mg 8/8h ou 12/12h e Diltiazem 60 mg 8/8h) são utilizados
como antiarrítmicos.
BCC - Não diidropiridínicos
- Verapamil e Diltiazem (BCCs não diidropiridínicos): Deixar que os cardiologistas receitem, porque
é mais complicado. Se quisermos receitar, a gente receita BB.
- Tem afinidade maior pelo miocárdio, incluindo o tecido de condução.
- É um depressor do miocárdio (inotrópico e cronotrópico negativo).
- Antiarrítmicos.
- Efeito anti-hipertensivo discreto a moderado (diminui a vasodilatação).
- Efeitos adversos: Obstipação, descompensação da insuficiência.
- Contraindicação: Nos casos de insuficiência cardíaca sistólica.
BCC - Diidropiridínicos
- Nifedipina (20mg 12/12h) e Anlodipino (5mg em algumas situações podem ser utilizados 1 vez ao
dia ou de 12/12h).
- Esse grupo tem uma afinidade vascular preponderante.
- Monoterapia no tratamento da HAS nas formas leve e moderada.
- Terapia combinada na forma grave.
- Efeitos adversos: Em até 10% dos usuários. A diminuição é responsável por cefaleia, rubor facial e
edema maleolar (dose dependente). Edema no tornozelo, inchaço em MMII são muito comuns, deve-
se reduzir dose.
- Nifedipina 20mg (2 vezes ao dia), Anlodipino 5mg (1 vez ao dia).

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Inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA)
- Esses compostos inibem a formação de angiotensina II, bloqueando esse sistema.
- Têm perfis metabólico e hemodinâmico favoráveis e podem ser usados na vigência de outras doenças
associadas.
- Drogas de primeira linha no tratamento de HAS.
- Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): A cadeia enzimática que culmina com a formação

de angiotensina II começa com a secreção de renina pelos rins. Renina transforma o angiotensinogênio
(produzido pelo fígado e encontrado no plasma) em angiotensina I. A ECA transforma a angiotensina
I em angiotensina II. Essa conversão ocorre durante a passagem da circulação nos pulmões.
- A angiotensina II (AII) aumenta a pressão arterial por diferentes mecanismos: Ação vasoconstritora
direta, interação com o sistema simpático por vários mecanismos e locais, exacerbação da resposta
ao estímulo alfa-adrenérgico, estímulo à produção de aldosterona, levando à retenção de sódio e água,
crescimento das células musculares lisas devido à hipertrofia muscular.
- Mecanismo de ação dos iECA: A diminuição da AII é provavelmente o mecanismo principal que é
responsável pelo efeito anti-hipertensivo. O fato de o sistema simpático não se tornar ativado durante
o bloqueio da síntese de AII certamente representa uma grande vantagem para a ação dessas drogas.
Ao contrário, tem-se observado leve estímulo parassimpático.
- Uso geral: Droga de primeira linha para tratamento da hipertensão.
- Negros hipertensos apresentam menor resposta aos iECAs. Melhor resposta em idosos.
- Efeitos benéficos sobre doença arterial coronariana e ICC.
- Reduzem a microalbuminúria em hipertensos com ou sem doença parenquimatosa renal.
- Excelente efeito para pacientes diabéticos.

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- iECA ou BRA para diabético hipertenso: Diminui a microalbuminúria (importante para a prova).
- Contraindicações: O uso dos iECAs é contraindicado em gestantes (má formação fetal), IRC classe
IV (creatinina > 2,5), anúria, hipercalemia importante (K > 6,0) e na persistência do canal arterial.
- Em gestantes é contraindicação absoluta: Se for usado é extremamente teratogênico.
- Em mulheres jovens é necessário avisar que não pode engravidar de maneira alguma, melhor usar
os BCCs. Precisa trocar de anti-hipertensivo antes.
- SUS: Tem o Enalapril (10mg 12/12h – Dose máxima é de 20mg 12/12 horas), Captopril (25mg, 50mg
8/8 horas). Meia vida de 6 a 8 horas.
- Efeitos adversos: Hipotensão, hipercalemia e piora da função renal. A tosse seca é um efeito adverso
clássico (10-12% dos pacientes, mas na prática é 30% dos pacientes).
- Irritação alérgica a nível pulmonar -> Tosse seca -> Trocar pelo BRA (Losartana). A tosse seca pode
ser explicada pela potencialização ou liberação de bradicininas.
- Podem ocorrer reações urticariformes e angioedema.
- Captopril geralmente está deixando de ser usado devido à dificuldade da posologia.
Bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA)
- São antagonistas do receptor da angiotensina II.
- Os receptores para AII estão localizados em vários órgãos, estando envolvidos com a homeostase da
circulação (córtex adrenal, vasos sanguíneos, rins e terminações nervosas noradrenérgicas).
- A ligação de AII a seus receptores nesses tecidos modula os eventos como – formação e secreção de
aldosterona, vasoconstrição, reabsorção renal de sódio e água, liberação de noradrenalina.
- Bloqueiam a estimulação do sistema simpático periférico e central, liberação de catecolaminas da

adrenal, secreção de aldosterona e crescimento celular.
- Antagoniza as respostas endógenas da AII.
- Vasodilatação, excreção de sódio e diminuição da atividade noradrenérgica.
- Diferentemente dos iECA, essa droga não interfere nos sistemas da bradicinina e das prostaglandinas.
- Indicações: Drogas de primeira linha de tratamento da HAS. Possuem efeitos semelhantes aos iECAs.
Reduzem a microalbuminúria (sendo ótima droga para diabéticos). Nefroproteção e efeitos antitróficos
como na hipertrofia ventricular e vascular. Doença coronariana e IC. Não mostram alterações que são
desfavoráveis nos lipídeos/glicose assim como os iECAs. Promovem diminuição do ácido úrico (gota).
- Nunca usar iECA e BRA juntos.

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- Contraindicações: Gestantes (malformações fetais). Insuficiência hepática (deve fazer ajuste da dose).
Metabolização e excreção são preferencialmente hepáticas. Cuidar com creatinina > 2,5 e K > 6,0.
- BRA do SUS: Losartana (1/2 vida de 18h).
- Efeitos adversos: Reações subjetivas semelhantes às dos iECAs, com exceção da tosse (não causam).
HAS refratária
- Em casos de HAS resistente (refratária) está indicada a associação de Espironolactona.
- Alfa-agonista central (Clonidina) ou BB podem ser o quinto fármaco, ficando o uso de vasodilatadores
reservado para casos especiais.
Questões 4

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6 - Ginecologia e obstetrícia (síndromes hipertensivas, hemorragia pós-parto e
métodos contraceptivos) - Maciel
Síndromes hipertensivas
- Primeira medicação usada para tratamento clínico de gestantes: Metildopa.
- Medicações usadas em emergências hipertensivas: Hidralazina e Sulfato de Magnésio.
- É possível prevenir pré eclampsia? Sim, duas medicações mais importantes – cálcio e AAS a partir
de 12 semanas, com a primeira invasão trofoblástica, e o cálcio é necessário complementar caso a
paciente não tenha uma ingesta adequada de cálcio na dieta. A dieta adequada de cálcio é de 1 a 2
gramas por dia (um copo de leite, uma fatia de queijo e um iogurte) – 750 mg aproximadamente. A
maioria das pacientes vai ter que suplementar cálcio por ingesta inadequada.
- Não somente em pacientes com pré eclampsia, porém todas as pacientes que foram diagnosticadas
com alguma deficiência precisam fazer a sua suplementação durante a gestação.
- Síndromes hipertensivas: Apresentam mortalidade de 14% por hipertensão no mundo e em países

em desenvolvimento. É a principal causa de complicações na gravidez em países em desenvolvimento.
6 a 8% dos partos ocorridos no mundo acabam tendo esse diagnóstico. Prognóstico é muito associado
ao momento em que foi feito esse diagnóstico e ao tratamento que vai ser desenvolvido.
- Etiologia da pré eclampsia é multifatorial: Causas genéticas, fatores placentários da primeira e

segunda invasão trofoblástica, estresse oxidativo (relacionado a alimentação, uso de medicações) e
processos inflamatórios.
- AAS serve apenas para causas inflamatórias, por ser um anti-inflamatório usado em baixas doses,
agindo somente em uma dessas 4 causas citadas, É eficaz em 60% dos casos e nos outros 40%, mesmo
usando, pode desenvolver pré eclampsia grave, porque existem outros fatores de risco.
- Os outros 3 fatores (estresse oxidativo, invasão trofoblástica e causas genéticas) estão associados a
lesão endotelial – geralmente tem distúrbios de coagulação e o AAS não entra nessa via.
- Qual a relação do uso do cálcio como profilaxia em relação aos fatores de risco? Não tem nenhum
estudo que deixa certo sobre a sua função, o que se sabe é que mulheres que tem pré eclampsia tem
baixa dose de cálcio sérica, não sabendo se a pré eclampsia que leva a isso ou o contrário, porém o
que os estudos definiram é que as mulheres que tem alto consumo de cálcio diário tem menos risco
para desenvolver pré eclampsia.
- Fatores de risco: Primiparidade ou partos com distância de 10 anos (depois desse tempo, considera-
se a mulher como sendo primigesta novamente), história familiar (mães e irmãs), pré eclampsia em
outra gestação, hipertensão arterial ou doença renal pré existente, obesidade, DM, trombofilias, LES,
idade materna maior que 40 anos, gravidez múltipla e fertilização in vitro.
- Nesses casos, se durante a consulta na UBS já for identificado um desses fatores de risco para a
presença de pré eclampsia, já é necessário explicar e propor o uso de cálcio e AAS como profilaxia
para pré eclampsia, dependendo da idade gestacional.

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- Como faz o diagnóstico de hipertensão arterial gestacional? Quando a pressão arterial se encontra
a partir de 140/90 mmHg, ao menos em duas medidas distintas com intervalo de 24 horas entre uma
medida e outra. No MAPA, o valor cai um pouco, sendo definido a partir de 130/85 mmHg.
- Proteinúria é importante para fazer diagnóstico diferencial entre as síndromes hipertensiva e pode
ser medida na urina de 24 horas, quando maior ou igual a 300 mg, na amostra isolada de urina com
apenas uma cruz na fita ou a relação proteinúria dividida por creatinúria é maior ou igual a 0,3 por
dL – qualquer um desses alterados fecha critério para alguma das síndromes hipertensivas existentes.
- Sinais clínicos que não fazem diagnóstico de pré eclampsia, porém na ausência de proteinúria e
dos exames, mas sugere: Inchaço em mão e face (anasarca), aumento súbito de peso (mais de 1 kg
por semana). Nesses casos, sempre pensar em edema, ou seja, perda de volume para o terceiro espaço,
sendo um sinal clínico importante de pré eclampsia e no exame físico pode ser feita a palpação do
edema maleolar ou na coluna sacral.
- Classificação das síndromes hipertensivas: Pré eclampsia, eclampsia, HAS crônica, HAS crônica com
pré eclampsia sobreposta e hipertensão gestacional.
Síndromes hipertensivas - Pré eclampsia
- HAS (duas aferições maiores que 140/90 mmHg no intervalo de 4 horas ou intervalo de 5 minutos
acima de 160/110 mmHg) que começa a partir da 20ª semana de gestação, em gestante sem história
prévia de HAS. Dessa forma, não se pode dar o diagnóstico de pré eclampsia antes da 20ª semana de
gestação, com exceção de dois fatores de risco: mola hidatiforme e gestação múltipla – nesses casos,
a mulher pode ter pré eclampsia mesmo antes das 20 semanas.
- Precisa ter pico hipertensivo e mais um critério: Proteinúria ou quando não tiver acesso ao exame
de urina, se a mulher apresentar sinais de gravidade e esses sinais seriam: 1) Pico hipertensivo (maior
igual a 160/110 mmHg), 2) Trombocitopenia (plaquetas menores que 100 mil), 3) Insuficiência renal
(na clínica médica valor maior que 1,5 é considerado alterado, na gestante, considera menor que 1,1
- é considerado um valor menor porque se tem a hemodiluição fisiológica da gestação - ou o dobro
do que era basal, 4) Função hepática alterada (TGO, TGP 2 vezes o valor basal), 5) Edema agudo de
pulmão.
- Sinais e sintomas: Hipertensão, cefaleia, borramento da visão, dor epigástrica e dor no hipocôndrio
direito (quando tem distensão da cápsula hepática) – sinais de eminência de eclampsia.
Síndromes hipertensivas - Eclampsia
- A eclampsia é quando ocorre a convulsão, que antes de acontecer, tem esses sinais citados antes.
Ocorrem crises convulsivas tônico clônicas generalizadas.
Síndromes hipertensivas - Síndrome HELLP
- Lesão endotelial: Lesa o epitélio, inclusive os hepatócitos, tendo alteração hepática.
- Hemólise, alteração de enzimas hepáticas e plaquetopenia.
- Pode ter presença de esquizócitos no sangue periférico, queda da hemoglobina e aumento da

bilirrubina total.

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- Critérios para síndrome HELLP: TGO maior que 70, LDH maior que 600 e plaquetas menos que 100
mil plaquetas. Quando tiver esses 3 critérios pode ter diagnóstico de síndrome HELLP.
- Evolução muito rápida, com alta mortalidade: Geralmente antes de desenvolver a síndrome, a
gestante apresenta uma pré eclampsia, hipertensão gestacional ou eclampsia e, em sequência, evolui
para a síndrome HELLP, por isso sempre fazer o diagnóstico precoce e intervenção precoce e no
momento adequado.
Síndromes hipertensivas - Hipertensão arterial crônica
- Desenvolvimento de HAS antes das 20 semanas de gestação ou paciente que já chega hipertensa na
primeira consulta do pré natal e que se mantém no puerpério (maior que 12 semanas).
- Presente em 5% das gestantes.
- Leve a moderada: 140 a 159 mmHg de pressão sistólica e 100 a 109 mmHg de pressão diastólica.
- Severa: Maior que 160/110 mmHg.
- A paciente que já tem hipertensão crônica, ou seja, já tem o diagnóstico de hipertensão mesmo antes
da gestação, normalmente já chega fazendo uso de algumas medicações e as principais medicações
usadas para tratamento de HAS – iECA (captopril, Enalapril), BRA (Losartana) e diuréticos (Furosemida,
Hidroclorotiazida e Espironolactona, sendo menos frequente – nesses casos, precisa suspender essas
medicações – iECA e BRA (aumentam o risco de teratogênese, oligodrâmnio e de má formação na
primeira e segunda invasão trofoblástica) e a Hidroclorotiazida pode ser mantida no primeiro trimestre,
porém o ideal é trocar pela Metildopa, porém se achar necessário continuar com a Hidroclorotiazida,
pode continuar.
Síndromes hipertensivas - Hipertensão arterial crônica + Pré eclampsia superposta
- Paciente que tem a hipertensão arterial e a partir da 20ª semana de gestação começa a aparecer
proteinúria na urina ou sinais de gravidade para pré eclampsia.
- Para paciente que apresenta quadro de hipertensão crônica, é muito importante saber há quanto
tempo essa paciente é hipertensa, lembrar de começar o AAS e o cálcio no início do primeiro trimestre,
trocar a medicação para Metildopa e fazer uma rotina de triagem a partir da 20ª semana, porque a
paciente tem alto fator de risco para pré eclampsia, por isso é importante saber TGO, TGP, ureia e
creatinina basais.
Síndromes hipertensivas - Hipertensão gestacional
- Começa a fazer pico a partir da 20ª semana, mas não tem alterações laboratoriais ou não tem sinais
de gravidade, porque se tivesse qualquer um desses dois fatores, ela se encaixaria em um quadro de
pré eclampsia.
- Tríade mortal: Pré eclampsia grave, eclampsia e síndrome HELLP. Tem alta taxa de mortalidade fetal
e materna – deixa de fazer diagnóstico e tratamento.
- Exames que precisam ser pedidos na UBS ou PS: 1) Hemograma e esfregaço de sangue periférico,
2) Proteinúria de 24 horas (demora cerca de 3 dias a 1 semana para sair o resultado, por isso não é

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obrigatória para fechar o diagnóstico, nesses casos se for hipertensa com sinais de gravidade, pode
fazer o diagnóstico mesmo sem isso) ou parcial de urina ou a relação proteinúria/creatinúria, 3) Ureia
e creatinina, 4) Ácido úrico (marcador de insuficiência placentária e de lesão endotelial) – acaba
sendo pedido como parâmetro, mas não é critério para interromper a gestação, 5) Bilirrubinas totais
e frações (para fechar diagnóstico de síndrome HELLP), 6) TGO, TGP, 7) LDH, fibrinogênio (marcador
de lesão endotelial).
- Lembrar que, na UBS, essa rotina também deve ser seguida para acompanhamento dessas pacientes.
- Caso faça o diagnóstico dessas alterações, se estiver na UBS precisa encaminhar para um hospital
terciária e em caso de PS precisa internar a paciente até resolução do quadro ou estabilização clínica.
- Precisa fazer avaliação do bem estar fetal: Ecografia (para avaliar o crescimento fetal – geralmente
tem crescimento restrito), cardiotocografia, volume do líquido amniótico (quem tem insuficiência
placentária, tem ILA diminuído), doppler para ver sofrimento fetal crônico.
- Resumindo: Precisa fazer tanto os exames laboratoriais quanto os exames de bem estar fetal.
Síndromes hipertensivas - Prevenção e tratamento
- AAS vale a pena começar apenas com fatores de risco, ou seja, identificou os fatores, começa com
AAS entre 12 e 16 semanas, caso chegar depois disso, exemplo, 24 semanas, vale a pena iniciar,
mesmo com benefício pequeno, ou seja, menor que 60%.
- Não são recomendados: Repouso ou restrição de atividade física (recomendar atividade leve para a
paciente), vitamina C e E, redução do sal dietético (somente em caso de HAS crônica), restrição de
proteínas e calorias em mulheres obesas – precisa de dieta hiperproteica porque está perdendo
proteína na urina e diuréticos.
- Quando usar anti-hipertensivos?
- Tolera uma pressão arterial de até 140/90 porque são valores que permitem a perfusão para o feto,
quando sem comorbidades.
- Quando tiver comorbidades, mantém menor que 140/90 mmHg.
- Primeira escolha: Metildopa – dose mínima de 750 mg por dia, comprimido de 250 mg, dessa forma,
receita no mínimo, 250 mg de Metildopa de 8/8 horas em uso oral e pedir para fazer o MAPA e
retornar em 1 semana – se fizer picos hipertensivos ainda com a medicação – aumenta a dose da
Metildopa para 500 mg de 8/8 horas ou até 500 mg de 6/6 horas (2 gramas dia) e, se mesmo assim
tiver picos, associa outra droga, podendo ser Anlodipino ou Nifedipina. O mais utilizado é o
Anlodipino (menos intervalos ao dia, de 12/12 horas, porque Nifedipina tem meia vida mais curta, de
8/8 horas – por isso acaba sendo mais utilizado o Anlodipino).
- Totalmente contraindicados: iECA e BRA.
- E em casos de síndrome hipertensiva?
- Quando chega com crise hipertensiva (pressão arterial maior que 160/110 mmHg ou sinais como
dor de cabeça, dor de estômago, visão turva), nesses casos a droga de primeira escolha para sintomas

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de eminência de eclampsia e para sintomas de eclampsia é o Sulfato de Magnésio e a droga de escolha
para tratamento da emergência hipertensiva é Hidralazina (para diminuir a pressão).
- Na crise hipertensiva, com objetivo de diminuir o pico hipertensivo da paciente, usa-se Hidralazina
ampola de 1 ml e precisa diluir. Pode ser diluída para 20 ml ou para 10 ml. Se diluir para 20 ml, faz
5 ml de 20 em 20 minutos em até 6 vezes e se diluir em 10 ml, faz metade, ou seja, faz 2,5 ml de 20
em 20 minutos até 6 vezes – lembrar que se tiver dificuldade de diminuir a pressão da paciente,
obrigatoriamente, precisa fazer sulfato de magnésio também.
- Quando não tem Hidralazina, a segunda droga de escolha é o Nifedipina.
- Como diluir Hidralazina? (importante)
- 1 ampola de 1 ml de Hidralazina em 9 ml de água destilada, totalizando 10 ml e faz e 2,5 ml de 20

em 20 minutos, podendo fazer até 6 vezes.
- Sulfato de magnésio: Deve vir antes mesmo da Hidralazina, porque sempre que pensa em eminência
de eclampsia, precisa pensar em Sulfato de Magnésio – a importância dele é que reduz em até 58% a
chance de convulsão, reduz em 45% a mortalidade materna e reduz em 33% o descolamento
prematuro de placenta. Apresenta neuroproteção materna e fetal.
- Sulfato de magnésio precisa ser feito de forma endovenosa – métodos de Zuspan e Pritchard.
- Método de Zuspan: Dose de ataque de 4 g EV em 5 a 10 minutos e dose de manutenção de 1 a

2g/hora EV.
- Método de Pritchard: Dose de ataque de 4g EV em 3 a 5 minutos e 10 mg IM e dose de manutenção

de 5g IM a cada 4 horas.
- A dose de ataque é a mesma nos dois esquemas.
- Diluir 8 ml – 4 gramas (ampola de 10 ml – 5 gramas) e acrescentar 12 ml de SF ou AD e precisa ser

feita pelo médico e acompanhada de perto e faz 1 ml por minuto de forma lenta – precisa fazer
lentamente porque o principal efeito colateral é intoxicação (a dose terapêutica e a dose de
intoxicação são muito próximas) e o efeito colateral é PCR em caso de intoxicação, por isso precisa
ter cuidado e fazer monitoramento do paciente (FC, FR e diurese – sondar antes da dose de ataque do
sulfato, porém a sonda não pode atrasar o início da dose de ataque do sulfato), por esse motivo também
não pode fazer flush.
- Na UTI, pode ser usado em bomba de infusão – não é o obstetra que faz.
- Manutenção: 10 ml (5g) diluído em 490 ml de SF e faz 100 ml por hora – quando tem bomba de
infusão, pode fazer.
- Transporte de SAMU ou sem bomba de infusão: Nesses casos faz o Pritchard, o ataque é o mesmo
e a manutenção é 5g em cada glúteo IM da paciente porque a chance de intoxicação é menor. A única
contraindicação é quando a paciente tem plaquetopenia porque pode fazer hematoma onde aplica.
- O que é importante cuidar?

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- O nível terapêutico do sulfato é de 4 a 7, a partir de 8 a paciente começa a perder o reflexo patelar.
- Na avaliação clínica, não precisa ficar dosando magnésio, porque muitas vezes não tem acesso, mas
precisa ficar avaliando o reflexo patelar, diurese maior que 25 ml por hora, FR maior que 14 ou 16 –
sempre cuidar com isso.
- Tempo de administração de 24 a 48 horas até estabilizar ou parto cesárea ou parto normal (não é
contraindicação – preferível que induza e faça parto normal do que faça cesárea, porque cesárea
sangra bem mais).
- Como toda droga que é passível de intoxicação, o antídoto do sulfato é o Gluconato de cálcio a 10%
(sempre que observar que o paciente entrou em PCR ou apresentou sinais de intoxicação) - 1 ampola
IV em 2 a 3 minutos.
- Na eclampsia é contraindicado benzodiazepínico e fenitoína, ou seja, se não melhora, faz sulfato

de magnésio de novo, é sempre esse, nunca usar outra droga, dessa forma, faz metade da dose de
ataque, exemplo: se usou 8 ml em 12 ml de AD ou SF, faz 4 ml em 16 ml de SF ou AD, sempre fechar
os 20 ml e pode aumentar a dose de manutenção, ou seja, passar de 1g a 2g.
- A partir de 1 pico hipertensivo, já pode fazer sulfatação na paciente.
- Orientações quando a paciente não melhora do quando convulsivo: Decúbito lateral esquerdo para
descompressão da veia cava, proteção da cabeça, virar a perna em cima do corpo para manter em
decúbito, não colocar dentro da boca da paciente.
- Ofertar oxigênio e se não melhorou, vai ter hipoxemia, prejudicando muito o feto, dessa forma
precisa pensar em cânula de Guedel ou em IOT.
- Lembrar que Nifedipina não pode sublingual, tem que ser via oral. Não pode ser para manutenção.
Hemorragia pós-parto
- Primeira medicação pensada: Ocitocina.
- Fatores de risco: Baixo, médio e alto risco.
- Se houver 2 fatores de médio risco, é classificada como alto risco.
- Fatores de médio risco: Cesárea e cirurgia uterina prévia, pré eclampsia, hipertensão gestacional,
superdistensão uterina (gemelaridade, fetos macrossômicos, polidrâmnio), mais do que 4 partos
vaginais, corioamnionite, história prévia de atonia uterina (hemorragia em parto anterior), IMC maior
que 35 – 2 fatores de risco garantem alto risco.
- Fatores de alto risco: Placenta prévia ou inserção baixa, pré eclampsia, hematócrito menor que 30,
plaquetas menores que 100 mil, coagulopatias, uso de anticoagulantes, descolamento prematura da
placenta, placenta anômala, acretismo.
- Enfermeira faz um checklist e conforme o que a paciente apresenta, vai ser tomada uma conduta
diferente de tratamento.

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- Alto risco para hemorragia pós parto: Pulseira vermelha na paciente.
- Quando for de alto risco: Acesso venoso calibroso, hemograma, tipagem sanguínea e reserva de
sangue de 2 concentrados de hemácias – paciente perde sangue muito rápido, por isso precisa se
preparar para isso antes – até 600 ml por minuto, por isso precisa ter essa reserva de sangue.
- Risco intermediário: Acesso venoso periférico, hemograma e tipagem sanguínea.
- Baixo risco: Não precisa fazer nada em um primeiro momento, somente faz acompanhamento da
paciente no pós parto.
- Conduta no pós parto: Manejo ativo do terceiro período - leve tração da placenta e ela deve sair em
cerca de 30 minutos e sempre precisa ter acompanhante para ajudar a cuidar dessa paciente no pós
parto.
- Normal – parto normal: Cerca de 500 ml e parto cesárea cerca de 1000 ml – depois disso precisa
abrir protocolo de hemorragia.
- Precisa sempre pesar as compressas para estimar a perda de sangue, ou seja, a cada 1 grama de
compressas ou de coágulos, equivale a 1 ml de sangue perdido – com isso, abre mais vezes o protocolo
de hemorragia pós parto.
- Divide-se o protocolo de hemorragia em 3 Bundles e o objetivo de abrir o Bundle em 1ª linha é não

precisar transfundir a paciente, porque fez o diagnóstico de forma precoce.
Hemorragia pós-parto - Bundle de 1ª linha – MORT
- M – Massagem uterina bimanual (uma mão dentro da vagina comprimindo o útero e a outra mão
em cima comprimindo o útero por fora).
- O – Ocitocina em dose de ataque (trata-se de um útero tônico, responsável por fazer a contração
uterina – geralmente faz dose de ataque de 5 ml EV e depois faz a manutenção com 20 unidades ou
4 ampolas de ocitocina em um SF de 250 ml e corre o soro a 125 ml/hora).
- R – Reposição volêmica (de preferência usa o Ringer Lactato, mas pode usar o SF; o Ringer é melhor
porque ele fica mais no intravascular do que o SF e a intenção é expansão vascular, por isso pode
começar com 500 ml e avalia os sinais vitais e ausculta respiratória, se estiver melhorando, não precisa
fazer mais, porém, se não estiver melhorando, precisa fazer mais 500 ml de Ringer, não melhorou,
mais 500 ml até chegar a 1,5 litros – quando chegar nesse valor, precisa pedir transfusão – sempre
lembrar que na gestante é mais comum transfundir porque não se espera resultado de hemograma ou
gasometria) – correr de forma rápida.
- T - Transamin (ácido tranexâmico 1g – padrão – fazer 4 ampolas de 250 mg e corre em 10 min com
SF de 250 ml – é uma medicação adjunta do protocolo, então se usa ocitocina para contrair o útero e
o Transamin pensando nos fatores de coagulação – quanto mais tempo demora para fazer, menos
chance de controlar a hemorragia do paciente).
- Avaliar tônus (atonia), trauma (trajeto), tecido (resto placentária) e trombina (dengue hemorrágica,
síndrome HELLP, uso de enoxaparina ou algum anticoagulante) – 4 T’s.

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- Dessa forma, pensamos nos 4T’s e tratamos de acordo com a causa.
- Avaliar o índice de choque: Pressão sistólica dividida pela pressão cardíaca, quando menor que 1
significa que a paciente está melhorando e quando está maior que 1, precisa abrir o Bundle de 2ª
linha.
Hemorragia pós-parto - Bundle de 2ª linha
- Tratar a causa específica.
- Atonia: Dobra a dose da ocitocina, aumentando para 250 ml/hora, coloca Misoprostol 800 mg via
retal e Methergin (faz contração uterina, porém como faz contração da musculatura lisa, ele também
pode acabar fazendo pico hipertensivo, contraindicado em ICC, edema agudo de pulmão e paciente
hipertensa).
- Os demais T’s não são controlados de forma farmacológica.
- Para a heparina não fracionada, o antídoto é a vitamina K ou a reposição dos fatores de coagulação.
- No caso da enoxaparina, não tem antídoto específico, podendo ser usada a protamina, mas só tem
efeito em cerca de 25% dos casos.
- Reavaliar a paciente continuamente e se não melhorar, faz transfusão maciça de 1:1:1 (concentrado
de hemácias // concentrado de plaquetas // plasma).
Hemorragia pós-parto - Bundle de 3ª linha (Quando não melhorou)
- Procedimentos mais invasivo: Nunca se deve postergar a histerectomia, porque tempo é sangue,
então quanto mais demora para pensar na histerectomia, menos chance de vida a paciente tem.
Métodos contraceptivos
- Coisas que precisam se atentar: Se paciente tem útero ainda, comorbidades, para que vai usar o
anticoncepcional (controle de SOP, endometriose, controle do sangramento uterino anormal), fatores
de risco para alguns métodos contraceptivos, querem ou não continuar menstruando?
- São classificados em reversíveis e definitivos (laqueadura feminina e vasectomia masculina).
- Reversíveis: Comportamentais, de barreira, DIU, hormonais ou de emergência.
- Comportamentais: Tabelinha, coito interrompido.
- Barreira: Preservativos.
- DIU: Mirena, cobre e cobre com prata.
- Hormonais: Combinados ou somente com progesterona.
- Emergência: Pílula do dia seguinte.

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- Eficácia: Capacidade do método de proteger contra a gravidez. O escore mais utilizado é o índice
de Pearl.
- Segurança: Potencial do método causar risco a saúde de quem utiliza.
- Método mais seguro: Implanon – taxa de gestação é inferior a 0,02%.
- Laqueadura: É menos eficaz que o DIU Mirena.
- Pílula usada corretamente: 94 a 98% de proteção contra gravidez.
- Injetáveis: Principais erros consistem em aplicar fora da data ou fazer massagem depois que aplica,
porque acaba diluindo e consome mais hormônio.
- Critérios de elegibilidade: Método usado sem restrições é 1 e quando método não pode ser usado
de forma nenhuma (totalmente contraindicado) é 4. Contraception – aplicativo que coloca fatores de
risco da paciente para ver qual é o melhor método para ela.
- O melhor anticoncepcional para a paciente é aquele em que ela se adapta, gera menos efeitos
colaterais e que se adeque aos objetivos que ela tem (não pensando somente em gestação).
Anticoncepcionais hormonais combinados
- Estrogênio + progesterona, adesivo transdérmico, anel vaginal e injetável mensal.
- Mecanismo de ação: Progesterona leva à anovulução e quando utilizada a longo prazo leva a
anovulação crônica, bloqueando o LH e impede que tenha o pico. Estrogênio faz feedback negativo
no FSH. Todos os ACO tem progesterona, por isso pode ter anticoncepcional sem estrogênio.
- Efeitos secundários: Espessamento do muco cervical (protege relativamente contra DIP – paciente
exposta vai continuar tendo risco da mesma forma), efeito antiproliferativo do endométrio (controla
sangramento, não permitindo que o endométrio prolifere muito), alteração da secreção e peristalse
das tubas.
- Efeitos adversos: Principalmente quem toma pílulas, náuseas, vômitos – dependendo da dose e de
qual estrogênio e qual progesterona, mastalgia, cefaleia e irritabilidade.
- Na cefaleia, sempre cuidar com a enxaqueca – sempre questionar a paciente se a sua enxaqueca é
com aura ou sem, porque em casos de enxaqueca com aura é contraindicado anticoncepcional
combinado e em casos de enxaqueca sem aura, pode usar, mas a partir de 35 anos de idade, é
totalmente contraindicado.
- Os efeitos colaterais causados pela progesterona: Sonolência, fadiga, cansaço, queda da disposição,
queda do raciocínio, aumento do apetite.
- Injetáveis trimestrais de progesterona: Único método que leva ao aumento de peso. As pílulas
anticoncepcionais não tem esse papel e somente podem levar a uma retenção de líquido, mas é pouco
para justificar o aumento de peso.
- Acne e oleosidade da pele, sangramento uterino irregular e aumento de peso estão relacionado com
os injetáveis.

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- Alguns anticoncepcionais podem levar ao aumento da pressão arterial, alteração do metabolismo

dos carboidratos – cuidar com a resistência à insulina, principalmente em pacientes diabéticas, pode
aumentar a proteína C reativa.
- Anticoncepcional aumenta a chance de ter trombose ou não? Mesma chance em pessoas que não
usam anticoncepcional, porque precisa ter fatores genéticos que gerem uma pré disposição a
trombofilias, ou seja, comparado a população geral, não aumenta o risco de trombose, porém se sabe
que alguns estrogênios e algumas progesteronas podem aumentar nos 3 primeiros meses em até 6% o
risco de trombose, por isso o ideal não é ficar trocando de anticoncepcional e não trocar mais que 2
vezes no ano, porque a cada troca de pílula aumenta em 6% o risco de trombose, cuidar com a marca
também – comparar genérico também pode gerar essa questão.
- Teste de anticoncepcional: Dura 90 dias, mesmo que tenha efeitos colaterais, o ideal é não trocar
justamente por essa questão da trombose. As progesteronas aumentam as proteínas C e S, podendo
aumentar o risco de trombose.
- Benefícios dos anticoncepcionais com progesterona: Promovem melhora dos sintomas pré
menstruais, regularização do ciclo, melhora da dismenorreia, diminuição de perda sanguínea, redução
ou desaparecimento de cistos ovarianos (Mirena aumenta um pouco a prevalência de cistos), diminui
câncer de endométrio e câncer de ovário, doenças ovarianas benignas e miomas uterinos.
- Anticoncepcional aumenta chance de câncer de mama? Não aumenta, mas se a paciente já tem
câncer de mama e esse câncer é receptor positivo para estrogênio e progesterona, pode piorar.
- Combinados: Monofásicos - Qlaira, Yasmin (mimetiza o ciclo fisiológico. Mais atuais) – progesterona
+ valerato de estradiol. Tem também os Bifásicos e trifásicos.
- 1ª, 2ª, 3ª e 4ª geração: Precisa saber sobre as progesteronas, porque de acordo com a queixa da
paciente, consegue fazer o direcionamento mais preciso de qual progesterona ela vai precisar usar.
- Primeira geração: Menos trombóticas e mais androgênicas – usadas para SUA.
- Quarta geração: Menos androgênicas e mais trombóticas – usadas para SOP.
- Ciproterona, Clormadinona (acne, hirsutismo), Dienogeste (endometriose), Medroxiprogesterona

(controle de sangramento) – foi citada na ordem das mais trombóticas para as menos trombóticas,
então a primeira citada é uma geração mais nova do que a última citada.
- A progesterona varia muito, porém o estrogênio só tem 2 disponíveis no mercado: Estrogênio –

estradiol e valerato de estradiol.
- Estradiol (etinilestradiol) tem em todos os anticoncepcionais e o valerato de estradiol tem nos mais
atuais – Qlaira, Yasmin.
- É sempre obrigatório escrever como vai ser feito o uso – precisa explicar certo para a paciente,
escrevendo na receita – maioria dos erros que ocorrem de gestação é porque não foi orientada de
forma correta: Iniciar o anticoncepcional no primeiro dia do ciclo – primeiro dia da menstruação e no
pós parto (recomenda iniciar o uso de 3 a 6 semanas após o parto e, em caso de anticoncepcional
combinado, começar com 6 semanas porque aumenta o potencial trombogênico).

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- Aleitamento materno: Não se usa estrogênio porque ele diminui a lactação, usando somente os
anticoncepcionais com progesterona.
- Paciente quer menstruar ou não quer? Se ela quiser menstruar, precisa fazer a pausa e se não quiser
menstruar, precisa usar de forma contínua – não tem problema nenhum usar contínuo.
- Quando faz uso de forma contínua, tem aumento da chance de escape, onde pode fazer uma pausa,
a cada 3 meses ou 6 meses, para reduzir o escape.
- Quando faz a pausa: Cartela de 21 comprimidos e pausa de 7 dias ou cartela de 24 comprimidos

com pausa de 4 dias; usa 21 comprimidos, começando no primeiro dia da menstruação e usando até
acabar os 21 comprimidos, fazendo a pausa de 7 dias, geralmente nessa pausa, tem o sangramento e
vai retornar a fazer o uso depois dos 7 dias, mesmo se houver o sangramento ou não.
- Cartelas de 28 dias: 4 ou 7 últimos são placebo para criar o hábito de tomar a pílula diariamente
para não esquecer.
- Esquecimento da pílula: Ideal é tomar no mesmo horário e não precisa fazer a ingesta de água – em
caso de esquecimento com menos de 24 horas – utilizar imediatamente, utilizando a seguinte no
mesmo horário regular no dia seguinte e em caso de esquecimento por mais de 24 horas – preconiza-
se a ingestão de dois comprimidos no horário regular e tomar o restante das pílulas de maneira
habitual, porém se recomenda o uso de preservativo como forma de prevenção adjuvante por ao
menos 7 dias.
- Caso a paciente vomitar até 1 hora após ingestão – tem chance de engravidar.
- Antibiótico não diminui efeito da pílula, com exceção da Rifampicina (usado para tratamento de
tuberculose), que age no cromossomo P450 no fígado.
- Retorno da fertilidade: Em média, após 4 a 5 ciclos da interrupção dos ACO.
- Se aumentar o trânsito intestinal, diminui absorção da pílula, como ocorre na síndrome do intestino
irritável, disenteria, doença de Crohn.
- Contraindicações: Trombose prévia, AVC, IAM, HAS, tabagismo (maior ou menor que 35 anos).
- Anel vaginal: Contém etinilestradiol e etonogestrel – poucas pessoas fazem uso desse método porque
é um pouco desconfortável fazer a colocação e a retirada dele. Coloca e usa por 7 dias, faz a troca e
coloca novamente, usando 3 anéis no mês, após isso tira e fica 7 dias sem e tem um outro tipo que
dura mais dias e troca menos vezes. Único inconveniente é o toque vaginal para inserção do anel.
Inserção de novo anel precisa ser no mesmo horário que foi colocado o anterior. Inserido pela própria
paciente entre o primeiro e quinto dia do ciclo menstrual – associar métodos de barreira nos primeiros
7 dias. Contraindicações semelhante as do ACOH, não deve ser indicado na presença de estenose
vaginal, atrofia severa de vagina, prolapso uterino, cistocele ou retocele importantes. Efeitos adversos:
vulvovaginite e aumento da secreção.
- Adesivo transdérmico: Etinilestradiol e norelgestromina – trocar sempre o local de colocação do

adesivo. Usar 1 adesivo a cada 7 dias, podendo fazer a pausa ou não e faz rodízio dos locais de
aplicação – barriga, braço, glúteo, ombro. Quando atrasar até 2 dias, não perde eficácia e quando

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atrasar mais que 2 dias, precisa associar algum método – preservativo. Quando tem descolamento do
adesivo em menos de 24 horas, pode recolocar ele e quando for mais que 24 horas, precisa trocar o
adesivo e associar com preservativo.
- Injetáveis mensais combinados: Tem a Noretisterona + valerato de estradiol, Medroxiprogesterona +

estradiol. A cada 30 dias. Menos efeitos colaterais do trimestral de progesterona. A menstruarão pode
vir ou não. Ideal é não atrasar a aplicação - o intervalo a cada 30 dias (cuidar com os meses que tem
31 dias). Aplicar IM profundo, preferencialmente no glúteo médio e não massagear após a injeção –
dilui e diminui tempo e eficácia dessa medicação. Quando atraso maior que 3 dias, associar outro
método. Retorno a fertilidade ao menos 3 ciclos. Pode levar a amenorreia após algum tempo de uso.
Para pós parto – recomenda 6 meses depois.
Progestagênios – Orais e trimestrais
- Injetável trimestral: Somente existe a Medroxiprogesterona, não tem outro disponível no mercado.
- Implante: Implanon.
- Sistema de liberação de Levonorgestrel: Mirena e Kyleena.
- Mecanismo de ação: Bloqueia o LH. Nos casos do Mirena e Kyleena, tem liberação local de
progesterona, o que leva a atrofia do endométrio e aumenta o espessamento do muco cervical,
diminuindo a chance de o espermatozoide subir até o útero e mesmo que ele consiga ascender, o
endométrio está atrófico, diminuindo a chance de nidação, ou seja, não é abortivo. Em caso de
fecundação, a chance de gestação ectópica aumenta devido a essa questão de atrofia do endométrio.
- Indicações: Qualquer faixa etária e apresenta menos risco em comparação com os anticoncepcionais
combinados, mesmo com enxaqueca, HAS e demais comorbidades.
- Drospirenona: Progesterona nova que tem efeito diurético e pode até mesmo reduzir a pressão
arterial.
- Efeitos adversos: Sangramento irregular (escapes – quando faz uso de estrogênio, a chance de
sangramento de escape diminui), cefaleia, tontura, acne, mudanças de humor, ganho de peso
(medroxiprogesterona – até 2 kg de ganho de peso), drospirenona (perda de peso), dor nas mamas e
queda de cabelo.
- Benefícios: Ausência de sangramento (amenorreia). Riscos: Medroxiprogesterona pode aumentar

risco de osteopenia e osteoporose quando usada por mais de 5 anos.
- Levonorgestrel, desogestrel, noretisterona, linestrenol, drospirenona, clormadinona e ciproterona –

na ordem de 1ª a 4ª geração – menos trombóticas e mais androgênicas para mais trombóticas e menos
androgênicas.
- Injetável trimestral: Uso a cada 90 dias e até 18 meses para voltar a fertilidade.
Métodos de longa duração
- DIU de cobre, DIU de prata, Mirena, Kyleena, Implanon.

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- Implante: Implanon – duração de 3 anos e é colocado na subderme do braço. Vantagem: Não
esquece de usar. Desvantagens: Escape – por ser de progesterona. Contraindicado em câncer de mama
ou doença coronariana. Pode ser usado no pós parto desde que não tenha outros fatores de risco.
- DIU: Mirena: 52 mcg e Kyleena: 19 mcg – Fazem efeito dentro do endométrio, fazendo a atrofia
endometrial, podendo ter uma pequena absorção sistêmica, ou seja, quem tem CA de mama é
contraindicado, principalmente aqueles que tem receptor de progesterona positivo.
- Aumenta a chance de gravidez ectópica.
- Falha é bem baixa.
- DIU dura 5 anos.
- Taxa de abortamento é de 75% quando o DIU passa do tempo de duração dele e permanece na
cavidade uterina.
- Riscos do DIU: Colocado no consultório ou no centro cirúrgico, tendo risco de perfuração uterina,
sangramento quando ocorre inserção, dificuldade de colocar no consultório dependendo da posição
do útero, pode dar dor, cólica, sangramento, síndrome vasovagal. Cerca de 3% das pacientes podem
ter uma reação de expulsão do DIU, pelo fato do corpo identificar como sendo um material estranho
– precisa fazer ultrassonografia transvaginal 30 dias após a inserção e acompanhamento 1 vez ao ano
para confirmar que o DIU está bem posicionado.
- Contraindicação: Má formação uterina, miomas, pólipos.
- Antibiótico durante inserção: Não recomendado.
- Puérperas: Pode ser inserido em até 48 horas pós parto ou após 4 semanas.
- DIU de cobre dura 10 anos, com prata ou mini DIU – dura 5 anos.
- Cobre torna o ambiente hostil, gerando um processo inflamatório, o qual diminui a chance de a
paciente gestar, alterando o muco endocervical e não é abortivo.
- Contraindicação: Gravidez (sempre útil pedir um beta HCG antes da inserção, mas não é uma
recomendação absoluta do Ministério da Saúde), doença inflamatória pélvica ou IST atual, recorrente
ou recente, sepse puerperal, imediatamente após aborto séptico, SUA não diagnosticado, CA cervical
ou endometrial.
Anticoncepção de emergência
- Paciente que teve relação desprotegida e tem risco de engravidar.
- Em caso de estupro, está dentro do protocolo fazer a anticoncepção de emergência.
- Rompimento de preservativo, esquecimento de preservativo, DIU mal posicionado, esquecimento

de injetável, esquecimento de anel vaginal – pode usar.
- Não aumenta risco trombótico porque é usado em curto período de tempo.

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- DIU de cobre pode ser usado, etinilestradiol + levonorgestrel, levonorgestrel 15 mg dose única.
- Age impedindo ou atrasando a ovulação da paciente.
- Em 2/3 das gestações ele funciona.
- Ideal começar nas primeiras 24 horas, mas pode ser usado até 72 horas depois, porém quanto mais
horas se passam, maior a chance de gestação.
- Não há contraindicações médicas absolutas para o uso da pílula de emergência.
Questões 5

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7 - Urgência e emergência (analgésicos e sedativos, terapia para dor, anti-
trombóticos e drogas vasoativas) - Thiago
Drogas analgésicas e sedativas
Drogas analgésicas e sedativas - Definições
- Essas drogas têm como objetivo reduzir o nível de consciência, mantendo o controle álgico rigoroso,
para realização de procedimento invasivo ou não invasivo, sem repercussão nos sistemas respiratório
ou cardiovascular. Por exemplo, sedação leve para um paciente com claustrofobia fazer uma RM ou
TC, para fazer uma redução de luxação, realizar uma intubação, endoscopia.
- Existem diferentes níveis de sedação.
- Sedação mínima/ansiólise: Mantém a responsividade, ventilação, via aérea e função cardiovascular

normais.
- Sedação moderada: Paciente sofre uma redução da sua responsividade, mas permanece consciente,
além disso, mantém ventilação, via aérea e função cardiovascular normais (funções vitais inalteradas).
- Sedação profunda: Paciente perde totalmente sua responsividade e também há prejuízo/disfunção

da ventilação e via aérea, mas a função cardiovascular se mantém normal.
- Sedação dissociativa: O paciente perde totalmente a responsividade, mantendo normais a ventilação,

via aérea e função cardiovascular (funções vitais inalteradas).
- Sedação geral/anestesia geral: Perda total da responsividade e ventilação espontânea, compromete

a via aérea e há prejuízo na função cardiovascular.
- Avaliação do paciente: Classificação de estado físico pré-sedação/anestesia pela ASA. É importante

para estimar o risco perioperatório do paciente. A tabela da classificação pode ser vista abaixo.

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- ASA I: Sem comorbidades (paciente hígido).
- ASA II: Comorbidades leves (doença sistêmica controlada).
- ASA III: Doenças sistêmicas graves (DM ou HAS mal controlados, DPOC, IMC > 40, hepatites em
atividade, abuso e dependência de álcool, ICC, DRC dialítica, doença arterial coronariana com stent,
doença cerebrovascular (doença sistêmica com limitação, mas sem incapacidade).
- ASA IV: Doenças graves descompensadas (incapacidade ameaçadora da vida).
- ASA V: Risco iminente de morte.
- ASA VI: Paciente com morte cerebral (doação de órgãos).
- ASA III, IV e V: Risco progressivamente maior de complicação (descompensação em procedimentos).

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Drogas analgésicas e sedativas - Planejamento da sedação e analgesia
- Para planejamento da sedação e analgesia é preciso ter uma estrutura física mínima disponível.
- Monitor multiparamétrico (PA, SatO2, cardioscopia, eliminação de CO2), Ambu com fonte de O2,
máscara laríngea, cânulas, laringoscópio, tubo orotraqueal, sistema de aspiração, drogas reversoras
(Naloxone – Antagonista de Opioide) e Flumazenil (Antagonista de BZD), drogas de reanimação e
carrinho de parada com desfibrilador.
Drogas analgésicas e sedativas - Terapia farmacológica
- Fentanil: É um opioide 100 vezes mais potente que a morfina. O tórax rígido pode ocorrer quando
se faz a infusão rapidamente. O paciente evolui com insuficiência respiratória, sendo necessário uso
de bloqueador neuromuscular e intubação.

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- Midazolam: É um benzodiazepínico. A hipotensão é muito comum. Reação paradoxal é quando o
paciente evolui com estado de agitação e agressividade logo após a infusão. No PS, geralmente não
se usa VO pela demora para início da ação.
- Quetamina: Faz sedação dissociativa (perda da consciência, mantém sinais vitais estáveis) e também
tem potente ação analgésica. Não fazer em bolus. Correr em 5 a 10 minutos.

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- Propofol: Tem efeito imediato e dura 5 minutos (muito bom para procedimentos rápido, pequenos).
Como efeitos colaterais, tem-se hipotensão, depressão respiratória. Perguntar se o paciente tem alergia
ao ovo (pode ocorrer reação alérgica se o paciente for alérgico ao ovo, pois sua produção envolve uso
de ovos).
- Etomidato: Sedativo, bastante utilizado na sequência rápida para intubação. Ação rápida e não faz
hipotensão.
- Tem também as drogas reversoras – Flumazenil e Naloxone.
- Flumazenil: Antagonistas de benzodiazepínicos. Tem início de ação em 1 a 2 minutos e dura entre

30 e 90 minutos. Na dose de 0,1 a 0,2mg IV a cada 1 hora até o paciente eliminar totalmente o BZD.
Pode precipitar uma crise convulsiva.
- Naloxone: Antagonista de opioides. Tem início imediato e duração de 30 minutos. Na dose de 0,1 a
0,2mg IV a cada 2 minutos até o paciente eliminar o opioide.
Drogas analgésicas e sedativas - Jejum
- Em relação ao jejum pré-indução – não há diferença no risco de aspiração entre pacientes em jejum
e pacientes que se alimentaram já a mais de 2 horas, tanto em crianças quanto em adultos que foram
submetidos à sedação para procedimentos no departamento de emergência.
Drogas analgésicas e sedativas - Anamnese e exame físico
- Depois que o paciente estiver estabilizado e contactante – Realizar acrônimo SAMPLE.
- S (sinais e sintomas), A (Alergias), M (medicamentos), P (passado médico), L (líquidos e sólidos), E

(eventos que levaram ao incidente, relacionados à necessidade de sedação).

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Drogas analgésicas e sedativas - Casos clínicos
- Caso clínico 14: Paciente do sexo feminino, 61 anos, 70kg, com hipertensão prévia já controlada e
portadora de TAG (transtorno de ansiedade generalizado) – ASA II. Paciente hemiplégico à esquerda
há 30 minutos. Não consegue realizar TC por claustrofobia (necessidade de sedação). Nesse caso nós
podemos utilizar um sedativo como o Midazolam (sedação mínima). Prescrição: Midazolam 0,1mg/kg
(70kg = 7mg ou 2ml) IV ou IM.
Outras situações: Punção lombar, exame após estupro, drenagem de abscesso (com anestésico local
ou regional.
- Caso clínico 15: Paciente do sexo masculino, 18 anos, 80kg, hígido – ASA I. Luxação de ombro
direito no Crossfit - Analgesia, sedação? Deve-se fazer sedação moderada e analgesia. Quetamina
0,5mg/kg IV (80kg = 40-80mg ou 1-1,5ml) ou Propofol 0,5mg/kg (80kg = 40mg ou 4ml) + Fentanil
2mcg/kg (80kg = 160mcg ou 3ml) lentamente. Etomidato 0,1-0,3mg/kg (80kg = 8mg ou 4ml) + Fentanil
2mcg/kg (80kg = 160mcg ou 3ml) lentamente.
- Etomidato: Principalmente para intubação. Não faz hipotensão. Bom para reduzir rapidamente o
nível de consciência sem risco cardiovascular.
Drogas analgésicas e sedativas - Critérios de alta
- Recuperação da função cognitiva e motora.
- Estar acompanhado de alguém.
- Não dirigir, nadar, andar de bicicleta, operar máquinas por 24 horas.

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Drogas analgésicas e sedativas - Efeitos adversos
- Em geral, os efeitos adversos mais comuns são depressão respiratória e hipoxemia (monitorização).
- Laringoespasmo.
- Vômitos e broncoaspiração (usar antiemético e fazer proteção de via aérea. O maior risco de ocorrer
é na intubação, se a sedação não estiver adequada pode ter o reflexo de vômito pelo estímulo na via
aérea superior.
Controle da dor no departamento de emergência
Controle da dor na emergência - Definições
- Dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável provocada por lesão real ou potencial de
tecidos. Sua intensidade e percepção pode variar de acordo com fatores culturais e étnicos, uso de
substâncias previamente, presença de depressão e/ou ansiedade associada, idade, gênero, ou seja, sua
percepção é muito individual.
Controle da dor na emergência - Escala da dor
- É importante estimar a intensidade da dor, isto é, quantifica-la. Para isso, utilizam-se escalas da dor.
É importante não interpretar a dor do paciente de acordo minha experiência. Portanto, é importante
não subtratar a dor.
Controle da dor na emergência - Condução
- Anamnese e exame físico conseguem identificar 85% das etiologias.
- Conduzir o caso normalmente, realizando exames complementares.
- Identificar fatores que interferem no tratamento.
- Sempre tratar a dor.
Controle da dor na emergência - Classificação
- A classificação temporal da dor a subdivide em aguda e crônica.
- Dor aguda: Existe um fator precipitante claro. Ocorre em menos de 30 dias (em geral, < 7 dias).
Ocorre liberação de leucotrienos, bradicininas, histamina e tromboxano.

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- Dor crônica: É uma dor prolongada (além do esperado), de associação complexa. Tem momentos
de aumento de dor. Impacto na vida diária. Mal adaptativa.
- Dor nociceptiva: Origem de nociceptores de terminações nervosas livres, podendo ser somática ou
visceral. Originada por lesões das próprias estruturas do sistema nervoso, podendo ser a nível central
ou periférico. Tem fisiopatologia complexa, envolvendo mudanças e desorganizações celulares dos
neurônios e suas estruturas, causando maior sensibilidade à dor, um estado neuronal hiperexcitável,
podendo a sua percepção ser até espontânea.
- Dor nociceptiva somática: Localizada, incômoda, pancada, pulsátil ou em aperto.
- Dor nociceptiva visceral (convergência): Mal localizada, converge com dor somática.
- Dor neuropática: Lesões das próprias estruturas do SNP e SNC. São lesões do SN diretamente.
Diferenciar de dor nociceptiva. Cronicidade. Refratário a medicações habituais. Tem duração além do
esperado para dor aguda. Alodinia, anestesia e disestesias. Hiperalgesia. Dor fantasma e dor referida.
Espontânea e envolve a liberação dos neurotransmissores. Podem envolver todo o sistema nervoso,
são de mais difícil resolução.
- Dor neuropática periférica: Tende a seguir a região de distribuição dos nervos (irradiação), podendo
ser em queimação, formigamento, pontada, podendo ser lancinante. Pode ser bilateral em caso de
polineuropatias (como a diabética). Exemplos de dor: Dor do membro fantasma, neuropatia diabética,
neuropatia pós-herpética, dor associada a câncer, esclerose múltipla, neuralgia do trigêmeo, dor por
compressão do nervo ciático.
- Dor neuropática central: Pode aparecer tardiamente após meses ou anos da lesão, que pode ter sido
um AVC, tumor, epilepsia, traumas, esclerose múltipla, Parkinson. Tende a ser do tipo hiperalgesia,
alodinia, disestesia. Pode ser localizada ou difusa.
Controle da dor na emergência - Escolha do fármaco
- Baseia-se na escala analgésica.

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- Primeiro degrau (dor 1 a 3): Analgésicos não opioides.
- Segundo degrau (dor 4 a 7): Opioides fracos.
- Terceiro degrau (dor 8 a 10): Opioides fortes.
- Quarto degrau: Falha no tratamento clínico. Intervenção da dor com procedimentos.
Controle da dor na emergência - Escada analgésica da OMS
- Ao longo de todos os degraus o uso de analgésicos não opioides e AINEs permanece (dependendo
do tipo de dor), para que a dose no opioide não precise ser muito alta.
- Além disso, pode usar outras drogas adjuvantes (efeito principalmente em neurotransmissores) para
o tratamento em qualquer nível, principalmente se o mecanismo for neuropático (relaxante muscular,
antidepressivo tricíclicos, gabaérgicos (Pregabalina e Gabapentina).
- A nível residencial (controle ambulatorial da dor), é preferível a administração oral.
- Deve-se usar com regularidade o suficiente para manter o controle da dor.
- A escolha de acordo com a intensidade e, principalmente, também se é uma dor aguda ou crônica,
nociceptiva ou neuropática.
- Deve-se levar em consideração as características clínicas do paciente e os efeitos colaterais de cada

medicação.
Controle da dor na emergência - Medidas não farmacológicas
- Tratamento não farmacológico em todas as etapas (repouso, imobilização, gelo, calor, psicoterapia
e fisioterapia). Empatia com o paciente.
Controle da dor na emergência - Dor aguda
- Dor aguda leve: Em geral, são usados analgésicos não opioides, como Paracetamol, Dipirona, AINEs,
agentes tópicos.
- Dor aguda moderada: Tramadol ou Codeína, e até Quetamina.
- Dor aguda intensa: Morfina, Fentanil e Oxicodona.
- Dor nociceptiva somática geralmente responde muito bem a analgésicos simples (dipirona e
paracetamol) e AINEs, mas dependendo da intensidade pode ser necessário opioides.
- Dor nociceptiva visceral: Pode se apresentar como somática. Tratar a etiologia da dor.
- Dor neuropática: O tratamento não farmacológico é fundamental (atividade física, fisioterapia para
analgesia, sono adequado, mudar estilo de vida, acupuntura, terapia cognitivo comportamental (TCC).
As dores crônicas, em sua maioria, têm base neuropática. Aqui é muito importante o uso de drogas

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adjuvantes moduladoras de neurotransmissores, porém, elas tendem a demorar algumas semanas para
iniciar seu efeito na redução da dor (em torno de 2 a 4 semanas).
- Primeira linha na dor neuropática: Duloxetina ou Venlafaxina (duais), Nortriptilina ou Amitriptilina,

Pregabalina, Gabapentina e Carbamazepina.
- Segunda linha na dor neuropática: Tramadol, Capsaicina tópica, intervenções invasivas (injeção de
lidocaína).
- Terceira linha na dor neuropática: Opioides fortes (Morfina, Fentanil e Oxicodona), intervenções
invasivas (bloqueio do nervo com toxina botulínica).
Controle da dor na emergência - Características das drogas
- Dipirona: Comum no Brasil, é o analgésico simples mais utilizado. Tem efeitos colaterais mínimos.
Por ter um histórico raro de farmacodermia é proibida nos EUA. É uma pró-droga que tem seu efeito
analgésico por 4-metil-aminoantipirina e 4-amino-antipirina. Tem efeito em 30-60 minutos e duração
de até 4 horas.
- AINEs: Fazem bloqueio da COX-1 e COX-2, reduzindo a produção de prostaglandinas. São eficazes
em diversas situações (pós-operatório, dor dentária, traumas, dor musculoesquelética, urolitíase,
cefaleia e dor aguda nociceptiva principalmente). Não usar em hepatopatas em nefropatas e no risco
de sangramento. Seus efeitos colaterais são de sangramento do TGI, úlcera, gastrite e aumento do risco
cardiovascular. Para dor lombar crônica têm o mesmo efeito que os opioides. Em algumas situações
podem ser mais efetivos que opioides, por exemplo na litíase.
- Exemplos de AINEs não seletivos (COX-1 e 2): Aspirina, Indometacina, Ibuprofeno, Naproxeno,
Diclofenaco, Piroxicam, Cetoprofeno, entre outros.
- Exemplos de AINEs seletivos (COX-2): Colecoxibe, Rofecoxibe, Valdecoxibe e Etoricoxibe.
- Opioides: Ação em receptores Mi, Kappa e Lambda. Inibe a propagação do estímulo doloroso. No
Brasil, temos preconceito contra opioides. Efeitos colaterais: Náuseas e vômitos, tontura, sedação, IR,
constipação (quando prescrevemos precisamos passar um laxante em conjunto), hipotensão, liberação
histamínima (prurido, rash e cutâneo). Desenvolvimento de tolerância e adição. Devem ser usados na
dose efetiva mais baixa e pela duração mais curta. Sempre a droga de conversão é a morfina. Morfina
IV é 3 vezes mais potente, então se uso 10mg IV a cada 4 horas, o paciente irá precisar de 30mg a
cada 4 horas para obter o mesmo efeito. Para dor lombar, um opioide é igual um AINE.
- Morfina 0,1mg/kg: Padrão ouro. Tem ação em 5 a 15 minutos. Efeito dura de 3 a 6 horas. Deixamos
doses de resgates para caso o paciente sinta dor durante as 4-6 horas da prescrição da morfina. Não
tem dose de teto estabelecida para controle da dor, deve-se controlar pelo risco de intoxicação nas
situações de tolerância. Reduz a percepção de dispneia.
- Fentanil: É 100 vezes mais potente que a morfina, porém, a duração de ação é muito curta, cerca de
30 minutos, sendo mais utilizado a nível de PS (para procedimentos agudos) e não para tratamento de
doenças crônicas.
- Tramadol: É uma mistura racêmica de dois enantiômeros. Além de agir em receptores opioides Mi
também é inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina. É o único opioide recomendado na

92
fibromialgia. Droga bem intolerável ao TGI do ponto de vista IV. Pacientes costumam sentir náuseas
e vomitar. Metabolizado no fígado (parte da população tem uma deficiência em enzimas hepáticas
que metabolizam muito rápido, causando toxemia, e sensação de quase morte.
- Corticoides: Possuem potente efeito anti-inflamatório. Inibem o fator de transcrição NF-K-Beta. São
usados principalmente para dores nociceptivas – utilizados para dor lombar, odinofagia, crise aguda
de gota, migrânea/enxaqueca. A longo prazo possuem muitos efeitos colaterais, por isso tem que fazer
o desmame (em geral, uso a curto prazo).
- Lidocaína: É um anestésico local do tipo aminoamida, com ação antiarrítmica, analgésica, sedativa
e anti-inflamatória. Interrompe início e transmissão do impulso nervoso. Tem metabolização hepática.
Prescreve-se da seguinte forma – Lidocaína 2% (20mg/ml) - 0,5-2,5mg/kg em 20 minutos. Anestésico
usado mais na forma injetável localmente, por exemplo, para realização de procedimentos - bloqueio
de plexos nervosos, bloqueio dentário, anestesia local de fraturas de costela, anestesia para sutura,
drenagem de abscesso.
- Quetamina: Faz sedação e potente analgesia. É um antagonista NMDA (glutamato). Agonista opioide.
Não causa tolerância. Bom feito anti-alodinia e anti-hiperalgesia. Segunda linha para uso ambulatorial.
É usado quando ocorre falha de outras terapias analgésicas ou em situação de contraindicação de
opioides. Quetamina 0,2 a 0,4mg/kg – efeito analgésico sem causas dissociação. 1 a 2 mg/kg é para
procedimentos, intubação. Não fazer em bolus. Fazer em 5 a 10 minutos.
Controle da dor na emergência - Anestesia regional
- Exemplos: Anestesia guiada por US em fratura de quadril, costela, luxações. Também em fraturas,
abscessos, bloqueios dentários.
Controle da dor na emergência - Conclusões
- O objetivo do nosso manejo é funcionalidade e não zerar a dor. Considerar combinações de não
opioides. Se usar opioides, começar baixo e ir devagar. Não esquecer da analgesia regional. Não
esquecer de investigar a causa da dor, mas também não deixar o paciente sofrendo até você definir o
diagnóstico.
Antitrombóticos
Antitrombóticos - Introdução
- Classes de drogas que serão discutidas: Antiagregantes plaquetários, anticoagulantes parenterais e

orais e novos anticoagulantes orais.
Antitrombóticos - Hemostasia primária e secundária
- Lesão endotelial -> Exposição da matriz subendotelial -> Aderência da plaqueta (o fator de VW e a
fibronectina conectam os receptores GP1b59 da plaqueta ao colágeno) + Ativação plaquetária ->
Secreção de substâncias agonistas plaquetárias pela própria plaqueta (como tromboxano e ADP) e
exposição de receptores como GP2b3a -> Agregação entre plaquetas mediada pelo fibrinogênio e
esses receptores -> Formação do tampão plaquetário da hemostasia primária. A hemostasia secundária
é a coagulação propriamente dita.

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- O primeiro sinal de ativação plaquetária é sentida na sua membrana externa, onde os fatores capazes
de promover essa ativação (agonistas plaquetários) se ligam aos seus receptores específicos.
- Os agonistas plaquetários são o ADP, a trombina, a epinefrina, o fator de ativação plaquetária (PAF),
o tromboxano e o colágeno.
- TAP: Avalia a ação dos fatores da via comum (X, V, trombina e fibrinogênio) e via extrínseco (VII).
- KPTT ou PTT ou TTPA: Avalia a ação dos fatores da via comum e via intrínseca (VIII, IX, XI e XII).
- A hemostasia envolve 3 passos principais: 1) Vasoconstrição reflexa do vaso lesionado para reduzir
hemorragia. 2) Ação plaquetária (se aderem e se agregam no leito plaquetário, formando um tampão
frouxo). 3) Formação do coágulo de fibrina (tampão reforçado). Então, vai haver uma lenta dissolução
da fibrina pela plasmina e vai ocorrer reparo tecidual, até que o vaso esteja íntegro e sem trombos.
- Fármacos que vão atuar na prevenção e tratamento de trombos – Antiplaquetários, anticoagulantes,

fibrinolíticos.
Antitrombóticos - Antiagregantes plaquetários
- Em geral, são usados em tromboses arteriais (tratamento e prevenção), em síndromes coronarianas,

AVC isquêmico e revascularização arterial. Não são usados para prevenção e tratamento de eventos
trombóticos venosos.
- Lesão endotelial -> Exposição do subendotélio -> Aderência de plaquetas ao colágeno subendotelial.
- Não tem drogas antagonistas (antídotos).
- Atuam na hemostasia primária em diferentes locais: 1) Inibição da síntese de prostaglandinas através

de COX-1 (AAS), 2) Inibição da agregação plaquetária induzida pelo ADP (Clopidogrel e Ticlodipina),
3) Inibição da agregação e adesão plaquetária pelos inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa
(Abiciximabe, Tirofibana e Eptifibatida).
- Ácido acetilsalicílico (AAS - Aspirina): Inibe a COX-1 de forma irreversível (ocorre acetilação). Em
dose baixa e uso crônico vai inibir mais de 95% da síntese de tromboxano A2 plaquetária pela COX-
1. Dose para prevenção de trombose é de 100 a 300mg 1 vez ao dia. Em dose mais altas (doses anti-
inflamatórias – dose máxima de 4g por dia), começa a inibir em maior proporção a COX-2 junto,
também de forma irreversível. Por inibir as encimas plaquetárias de forma irreversível e pelo fato de a
plaqueta não ter núcleo, ela não terá mais enzimas ativas para produzir durante toda sua vida (7 a 10
dias). Por isso, cerca de 7 a 10 dias antes de procedimentos cirúrgicos pedimos para o paciente parar
o AAS, caso contrário há risco de hemorragia durante o procedimento.
- Clopidogrel: Derivado tienopiridínico. Seu mecanismo de ação consiste no bloqueio irreversível do

receptor de ADP das plaquetas, inibindo sua ativação. Tem ação sinérgica ao AAS (agem em vias
diferentes). Usos clínicos: Prevenção secundária no AVE isquêmico, após angioplastia (mínimo de 1
ano, associado ao AAS), doença arterial periférica ou SCA. É uma pró-droga, ou seja, é ativada no
fígado, e tem eliminação renal (maior parte) e pelas fezes. Efeitos colaterais: Sangramento, síndrome
hemolítico-urêmica, intolerância TGI, trombocitopenia, neutropenia e agranulocitose, PTT. Tem
interação medicamentosa com IBP (Meprazol e Esomeprazol, mas não com o Pantoprazol), os quais

94
inibem a ativação do Clopidogrel. Outros fármacos que podem interagir: Fluconazol, Cimetidina e
Fluoxetina.
Antitrombóticos - Anticoagulantes parenterais
- Atuam na hemostasia secundária.
- Via extrínseca: Inicia-se com o tecido traumatizado -> Liberação do fator tissular -> Formação do
ativador de protrombina.
- Via intrínseca: Inicia-se com a exposição do colágeno subendotelial.
- Ativador do fator XII (de Hageman): Formação do ativador de protrombina.
- Heparinas não-fracionadas (HNF): São misturas heterogêneas com peso molecular médio de 15k
Daltons.
- Heparinas de baixo peso molecular (HBPM): Preparadas por intermédio da despolimerização da

HNF por meios químicos ou enzimáticos. Peso molecular médio está entre 3000 a 6000 Daltons.
- Mecanismo de ação: Inibem os fatores IIa e Xa e, em menor proporção, os fatores IXa, XIa e XIIa
tanto a HNF quanto a HBPM possuem o mesmo mecanismo de ação. Atuam na via intrínseca.
- Farmacocinética da heparina não fracionada (HNF): Na via IV tem efeito imediato. Na via SC tem
início de efeito em 2 horas. Na via IM tem absorção imprevisível com risco de sangramento. Não
atravessa a placenta e não é secretada no leite materno (seguro para grávidas). Metabolismo hepático
e sistema retículo endotelial. Excreção renal.
- Vantagens da HBPM em relação à HNF: Tem resposta anticoagulante mais previsível, meia vida
plasmática mais longa e maior disponibilidade, redução da trombocitopenia induzida pela heparina,
menor osteopenia, sem necessidade de linha venosa e bomba de infusão. Monitorização laboratorial
mínima.
- Quando utilizamos HNF ao invés de HBPM? A meia vida da HNF é menor (intervalos de 6 horas)
do que a meia vida da HBPM (intervalos de 12 horas). A HNF é neutralizada com mais eficácia do
que a HBPM com o sulfato de protamina. Então, em pacientes instáveis e com maior risco de
hemorragia, utilizamos HNF.
- O sulfato de protamina forma complexos irreversíveis com a heparina, inativando-a.
- Quando monitor os níveis de HBPM? Indicadores de monitorização dos níveis de HBPM – Disfunção
renal, obesidade mórbida (peso > 120kg), baixo peso (< 40kg), gestantes.
- A trombocitopenia induzida por heparina é relativamente comum, principalmente para HNF (não
tanto pela HBPM). É uma plaquetopenia imunomediada, que ocorre geralmente na primeira semana
já. Essa complicação, por se basear em resposta de anticorpos, pode causar coagulação intravascular.
Há intensa agregação e destruição plaquetárias, tendo como consequências eventos tromboembólicos
venosos e arteriais.
- Agora veremos alguns usos clínicos.

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- TVP/TEP: Enoxaparina 1mg/kg de 12/12 horas (se ClCr < 30, fazer 1mg/kg de 24/24 horas). HNF em
bolus de 80UI/kg + Manutenção de 18UI/kg/h (manter KPTT entre 1,5 e 2,5 vezes o valor normal em
segundos).
- Profilaxia de TVP/TEP: Enoxaparina 40mg 24/24 horas se ClCr > 30 (se ClCr < 30 fazer 20 mg 24/24
horas. HNF 5000 UI 8/8 horas.
- IAM em < 75 anos: 200mg de AAS + 300mg de Clopidogrel + Enoxaparina SC 1mg/kg 12/12 horas,
além da manutenção de 100mg de AAS e 75mg de Clopidogrel 1 vez ao dia.
- IAM em > 75 anos: 200mg de AAS + 75mg de Clopidogrel + Enoxaparina 0,75mg/kg 12/12 horas.
Antitrombóticos - Anticoagulantes orais
- Atuam na hemostasia secundaria.
- Varfarina (Marevan): Antagonista da Vitamina K. Inibe a epóxi-redutase da vitamina K, impedindo a

formação da Vitamina K (forma ativa). É cofator para a carboxilação dos fatores de coagulação. Inibem
a síntese dos fatores de coagulação (II, VII, IX e X - pró-coagulantes), e das proteínas C e S (que são
anticoagulantes).
- Farmacocinética: Absorção intestinal (uso exclusivo VO). Apresentam ampla ligação às proteínas
plasmáticas (95-99%). Tem metabolização hepática ampla (CYP 450). Excreções renal e biliar dos
metabólitos.
- Cuidado: A Varfarina tem muitas interações medicamentosas e é um fármaco cujo principal efeito
adverso é o sangramento.
- Segurança e efeitos adversos: Hemorragias (gastrointestinal, urinária, principalmente se INR > 7),
necrose cutânea, síndrome do dedo azul (embolização de cristais de colesterol), calcificação vascular
(terapêutica crônica), contraindicado na gravidez (teratogênese).
- Apresenta maior risco em pacientes idosos, maior risco em mulheres, risco alto no primeiro ano de
uso, se INR alvo é maior, se INR atual é alto, sangramento TGI prévio, doença cerebrovascular, se
hipertensão, alcoolismo ou doença hepática. Todos esses são riscos para sangramento.
- Principais usos clínicos: Trombose venosa profunda (TVP), ICC, cirurgia recente, trauma, neoplasia
(pulmão, pâncreas, próstata, mama e ovário), uso de anticoncepcionais orais, inatividade prolongada,
prótese valvar mecânica, cardiopatia isquêmica, fibrilação atrial.
- Iniciamos a Varfarina quando necessitamos de anticoagulação a longo prazo.
- A posologia da Varfarina deve ser individualizada. Geralmente, iniciamos com doses de 2,5-5mg por
dia. Pacientes obesos podem necessitar de doses maiores, e desnutridos de doses menores (tendência
da Vitamina K).
- O ajuste deve ser feito por meio do INR (avalia a via extrínseca).
- O sangramento é comum e muito grave (principalmente na cabeça).

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Antitrombóticos - Novos anticoagulantes orais
- Varfarina é uma droga de difícil manejo (início de ação tardio, faz monitorização do INR).
- A HBPM é parenteral (via SC).
- Os novos anticoagulantes orais entraram no contexto de alternativas às drogas até então existentes.
- Drogas aprovadas pela ANVISA no Brasil: Apixabana (Eliquis), Dabigatrana (Pradaxa), Rivaroxabana
(Xarelto) e Edoxabana (Lixiana).
- São drogas de início de ação rápido, sem necessidade de monitorização laboratorial e sem interações
alimentares.
- Antídotos para sangramento não apresentam ainda evidências bem estabelecidas na literatura.
- O ajuste de dose em hepatopatas e/ou DRC é necessário com algumas drogas.
- Marevan (Varfarina) tem antídoto que é a Vitamina K ou plasma (fatores de coagulação, já os novos
anticoagulantes não têm antídotos, o que complica muito as coisas, pois não conseguimos reverter e,
geralmente, têm ação de 24 horas.
- Mecanismo de ação: São drogas que promovem inibição direta dos fatores de coagulação. Inibem o
fator Xa (RivaroXabana e ApiXabana). Inibe fator IIa (Dabigatrana).
Sangramentos na vigência de antiplaquetários, o que fazer?
- Sangramento na vigência de antiplaquetários: DDAVP, concentrado de plaquetas.
Sangramento na vigência de heparinas, o que fazer?
- Para HNF: 1mg de Sulfato de Protamina para cada 100UI de heparina administrada. A meia vida da
HNF é de 60 a 90 minutos (o intervalo de administração é de 6/6 horas).
- Para HBPM: Plasma fresco congelado (20-30ml/kg) + 1mg de Sulfato de Protamina para cada 100UI
de Anti-Xa (cada 1mg de Enoxaparina tem 100UI de Anti-Xa), uma segunda dose de 0,5 de Protamina
para cada 100UI de Anti-Xa pode ser feita, caso o sangramento continue.
Sangramentos na vigência de Varfarina, o que fazer?
- INR entre 2 e 5, sem sangramento: Diminuir dose da Varfarina ou omitir 1 dose (se aumento mínimo,
não é necessário mudanças).
- INR entre 2 e 5, com sangramento leve: Descontinuar a Varfarina por 1 a 2 doses e iniciar a Vitamina
K 10mg EV, reiniciar Varfarina com dose menor.
- INR entre 5 e 9, sem sangramento: Omitir 1-2 doses e reiniciar em dose menor ou omitir 1 dose e
dar Vitamina K oral.

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- INR entre 5 e 9, com sangramento leve: Omitir 2 doses de Varfarina e fazer Vitamina K 10mg EV,
caso persista sangramento considerar plasma fresco congelado, reiniciar Varfarina em dose menor
quando INR terapêutico.
- INR > 9, sem sangramento: Suspender Varfarina e dar Vitamina K EV, reiniciar Varfarina quando INR
estiver terapêutico.
- INR em qualquer valor, com sangramento grave: Vitamina K 10mg EV, suspender o uso de Varfarina.
Caso seja um sangramento com complicação considerada uma urgência, considerar transfusão de
plasma fresco congelado ou, idealmente, complexo pró-trombínico.
Sangramento na vigência dos novos anticoagulantes orais, o que fazer?
- Idarucizumab foi a primeira droga a ser aprovada pelo FDA (Praxbind) para reversão dos efeitos
anticoagulantes da Dabigatrana (Pradaxa), 2015.
- Idarucizumab é um anticorpo monoclonal que se liga diretamente à Dabigatrana, impedindo seu

efeito.
- Exemplo: Se um paciente chega em tempo de trombólise para AVC, se ele estiver usando um novo
anticoagulante oral, ele é excluído e não pode fazer o tratamento trombolítico.
- Em termos didáticos: Anticoagulante “afina” o sangue, enquanto o antiagregante não deixa o sangue
“engrossar”. Em AVC de padrão trombótico usamos AAS ou Clopidogrel (não deixa o sangue
engrossar), e no AVC embólico precisar “afinar” o sangue (anticoagular para diminuir a produção de
êmbolos).

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Drogas vasoativas
Drogas vasoativas - Histórico
- Século XVII: Extrato da adrenal e pituitária com efeito vasoconstritor e inotrópico sendo nomeadas
respectivamente epinefrina e vasopressina.
- 1910: Dopamina (Barger and Ewins).
- 1955: Vasopressina (Du Vigneaud).
- 1970: Norepinefrina (Euler) e Dobutamina.
Drogas vasoativas - Definições
- São drogas que atuam no coração ou nos vasos.
- Apresentam efeito dose-dependente.
- Mecanismos de ação heterogêneos.
Drogas vasoativas - Racional para uso
- Choque é um desbalanço entre a oferta e consumo de O2 por hipoperfusão tecidual, com redução
da DO2 (oferta de O2) e, consequentemente, aumento do metabolismo anaeróbico.
- As drogas vasoativas são usadas em estados de choque para aumentar a DO2 tecidual, podendo ser
por aumento do trabalho cardíaco e/ou vasoconstrição/dilatação. Depende do tipo de choque.
Drogas vasoativas - Mecanismos de ação
- Agonismo α1: Vasoconstrição periférica.
- Agonismo β1: Inotropismo, Cronotropismo e dromotropismo positivo.
- Agonismo β2: Vasodilatação de arteríolas musculares e coronarianas.
- Agonismo em receptores vasculares de dopamina: Vasodilatação renal e mesentérica.

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- Agonismo de receptores V1: Vasoconstrição periférica. Em V2 faz reabsorção de água no ducto
coletor.
- Adrenalina: Tem ação predominante em receptores α1 (+++) e β1 (+++). Menor efeito em β2 (++).
- Noradrenalina: Efeito predominante em α1 (+++), menor em β1 (++) e em β2 (+).
- Dobutamina: Efeito predominante em β1 (+++) e menor em β2 (++). Sem efeito sobre α1.
- Dopamina: O efeito sobre cada receptor depende da dose, com dose em mcg/kg/min. Dose de 2 a
5 age somente em receptores de Dopamina, 5 a 10 age em β1, β2, DA (++), > 10 age em α1, β1, β2
e DA (++).
- Vasopressina: Age somente em receptores de vasopressina V1 e V2.
Drogas vasoativas - Classificação
- Inopressores: Aumentam a força de contração e vasoconstrição periférica. Adrenalina, noradrenalina

e dopamina.
- Inodilatadores: Aumentam a força de contração e fazem vasodilatação. Dobutamina, Milrinone e

Levosimendan.
- Vasopressores puros: Agem apenas nos vasos. Vasopressina e Fenilefrina (é uma droga de ação super
rápida, sendo mais usada em cirurgias para reverter hipotensão induzida na anestesia).
Drogas vasoativas - Utilização em acesso periférico
- Quando houver necessidade estabilização hemodinâmica urgente, não deve aguardar passagem de
cateter venoso central (CVC), deve-se fazer em acesso periférico mesmo em veia calibrosa com cateter
18/20, mas por curto período de tempo (de 6 a 12 horas), até passar mais tranquilamente o CVC.
- A exceção é a vasopressina, que não pode ser usada em acesso periférico.
- Monitorizar frequentemente (de 2 em 2 horas).
- Se extravasar para a pele e subcutâneo pode causar isquemia e necrose, podendo usar Fentolamina
ou Nitroglicerina no local para reverter o efeito.

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Drogas vasoativas - Inopressores
- Dopamina: Está praticamente em desuso. Existem drogas melhoras. Considera-se 2-5mcg/kg/min a

dose renal. Já 5-10mcg/kg/min é a dose para receptor β1 e se > 10 é dose para pegar α1 e β1. Diluição
se faz em 5 ampolas em 200ml de SG 5%. Tem como efeito adverso as taquiarritmias (frequente). É
indicada em choque com bradicardia, BAVT e situação de impossibilidade acesso central.
- Noradrenalina: É o principal vasoconstrictor. Tem efeito predominante α1 (aumenta a pré-carga, o

retorno venoso), PA e melhora a perfusão visceral (esplênica e renal). Dose de 0,01 a 3,3mcg/kg/min.
Faz 4 ampolas em 234ml de SG 5%. Efeitos adversos de taquiarritmias e isquemia periférica e também
extravasamento cutâneo. É indicado como primeira opção de vasopressor (qualquer tipo de choque
com hipotensão). Noradrenalina = Noraepinefrina.

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- Adrenalina: Possui potente estímulo β1 e α1. Em relação à noradrenalina, seu efeito em β1 é mais
intenso. Faz 6 ampolas em 94ml de SG 5% 1ml/hora, o que dá 1mcg/minuto. Como efeitos adversos,
podem ocorrer taquiarritmias, isquemia periférica, extravasamento cutâneo, hiperglicemia e também
hiperlactatemia. É indicada em disfunção miocárdica no choque séptico (alternativa à noradrenalina
+ Dobutamina no choque cardiogênico). É segunda de vasopressor. Utilizada na PCR.
Drogas vasoativas - Inodilatadores
- Aumentam a força de contração e reduzem a pós-carga. Melhora o débito cardíaco. Porém, cuidar,
pois se o paciente estiver hipotenso a vasodilatação vai piorar ainda mais a hipotensão, não sendo
boa opção nesse caso. Só usa se a pressão estiver adequada.
- Dobutamina: Tem efeito em β1 e β2. Dose de 2,5 a 20mcg/kg/minuto. Efeitos adversos incluem as
taquiarritmias e aumento do VOE miocárdio (consumo de O2). Indicação: Droga de escolha para o
choque cardiogênico (por exemplo, na IC descompensada). Evitar em IAM, FA, EAP e em pacientes
betabloqueados. Evitar nos pacientes em uso de BB porque não terá efeito, os receptores β já estão
bloqueados.

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- Milrinone: É um inibidor da fosfodiesterase-3, tendo efeito inotrópico positivo e vasodilatador arterial
e pulmonar. Dose de 0,375 a 0,75mcg/kg/minuto. Indicações: Disfunção de ventrículo direito com
hipertensão pulmonar, opção para choque cardiogênico (como IC descompensada), e para pacientes
betabloqueados (pois não vai agir em β1. Evitar em coronariopatas/IAM e reduzir dose em DRC.
Drogas vasoativas - Vasodilatadores puros
- Nitroglicerina: É um vasodilatador principalmente venoso e também vasodilatação coronariana.

Indicação na SCA, principalmente se estiver associada à congestão pulmonar; IC descompensada,
EAP. Dose de 5 a 200mcg/minuto. Efeitos colaterais: Hipotensão (principalmente se o paciente usar
inibidores da fosfodiesterase - Tadalafila e Sildenafila), metemoglobinemia e taquifilaxia.
- Nitroprussiato de sódio: É um vasodilatador venoso e arterial. Não é muito bom para vasodilatação
coronariana. Dose de 0,5 a 5mcg/kg/minuto, podendo fazer até 10mcg/kg/minuto no máximo. Tem
indicação em emergência hipertensiva. Efeito colateral: Intoxicação por cianeto e tiocianato (em uso
prolongado, semanas).

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- Observação: Sempre preferir vasodilatar (para reduzir a pós-carga) do que otimizar inotrópicos. Ao
reduzir a pós-carga, facilita a ejeção ventricular, podendo não precisar aumentar a dose do inotrópico,
que, em geral, pode causar arritmias.
- Dobutamina é a escolha para choque cardiogênico.
- Milrinone é a opção para disfunção de VD + HP, além de betabloqueados.
- Nitroglicerina é preferencial nas SCAs.
- Nitroprussiato de sódio é para outras emergências hipertensivas.
Drogas vasoativas - Vasoconstrictores puros e novas drogas
- Vasopressina ou ADH: Estímulo para liberação endógena -> Hipotensão, hipovolemia e aumento da
osmolaridade sérica. V2 - Receptores dos ductos coletores, fazem a retenção de água. V1 (V1a) - Estão
na musculatura lisa vascular e também nas plaquetas e outros tecidos. V3 (V1b) - Estão no SNC,
induzem a secreção de corticotropina (ACTH). Dose de 0,01 a 0,04 U/min. Apresenta meia vida de
até 20 minutos. Indicação: É a segunda opção para vasopressor depois da noradrenalina; deficiência
endógena na morte encefálica (sempre faz tratamento na UTI com ADH, pois esse paciente terá
diabetes insipidus, e também já mantém a PAM).

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Questões 6

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8 - Cardiologia II (insuficiência cardíaca crônica, antiarrítmicos, antiagregantes,
anticoagulantes e hipolipemiantes) - Rafael
Insuficiência cardíaca crônica (ICC)
ICC - Definições e fisiopatologia
- A insuficiência cardíaca é uma síndrome decorrente da incapacidade do coração em ofertar um DC

adequado às demandas metabólicas ou o faz às custas de altas pressões de enchimento. Estes sinais e
sintomas vem acompanhados da elevação de peptídeos natriuréticos e alterações ecocardiográficas
(disfunção sistólica, disfunção diastólica e alterações estruturais).
- Existem duas formas de IC: a disfunção sistólica e a disfunção diastólica. Os estudos com as drogas
modificadoras da história natural da doença são para a disfunção sistólica. Vemos os tipos logo abaixo.
- A disfunção cardíaca resulta na ativação de diversos sistemas neuro-humorais, em particular o SRAA

e o sistema adrenérgico, mas, além deles, estão envolvidos os peptídeos natriuréticos, a vasopressina,
endotelina e outros.
- A partir de um evento que leve à alteração cardíaca (hipertrofia e/ou dilatação), pode ocorrer a IC,
resultando em ativação neuro-humoral para tentar aumentar a pré-carga e pós-carga. Além disso, a
ativação neuro-humoral também causa um remodelamento inadequado no tecido cardíaco, ou seja,
com o tempo esses mecanismos compensatórios irão piorar ainda mais a IC (ciclo vicioso).
- As duas ICCs fazem aumento da função do ventrículo esquerdo e vão gerar congestão pulmonar por
mecanismos diferentes.
- ICC sistólica: Disfunção da contratilidade ventricular, ou seja, fração de ejeção reduzida.
- ICC diastólica: Alteração no relaxamento ventricular com contratilidade preservada, ou seja, fração
de ejeção normal. Alguns casos de IC diastólica tendem, em uma fase final, a virar uma IC sistólica,
pois com o tempo a FE reduz. O ritmo de galope é uma tentativa de compensar o volume sanguíneo.
A principal causa é HAS não controlada.
- ICFER: IC com fração de ejeção reduzida (< 50%).
- ICFEP: IC com fração de ejeção preservada (≥ 50%).
- Alguns livros consideram a FE entre 40% e 49% como intermediária.

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ICC - Classificação funcional e evolutiva
- Segundo a New York Heart Association (NYHA) – Classificação funcional.
- Segundo o American College of Cardiology e American Heart Association – Classificação evolutiva.
- As duas classificações podem ser vistas na tabela abaixo. Serão essenciais para definir as condutas.
- NYHA I: Ausência de sintomas (assintomático).
- NYHA II: Atividades físicas habituais causam sintomas (limitação leve).
- NYHA III: Atividades físicas menos intensas que as atividades habituais causam sintomas. Limitação
importante, porém, confortável ao repouso (sintomas moderados).
- NYHA IV: Incapacidade para realizar qualquer atividade sem apresentar desconforto. Sintomas ao
repouso (sintomas graves).
- Estágio A: Risco de desenvolver IC. Sem doença estrutural ou sintomas de IC. Deve-se fazer o controle
de fatores de risco para IC – tabagismo, dislipidemia, HAS, etilismo, diabetes mellitus e obesidade.
Monitorar a cadiotoxicidade.
- Estágio B: Doença estrutural cardíaca presente, mas sem sintomas de IC. Considerar iECA, BB e um
antagonista mineralocorticoide.
- Estágio C: Doença estrutural cardíaca presente, com sintomas prévios ou atuais de IC. Considerar
tratamento clínico otimizado – considerar terapia de ressincronização cardíaca (TRC), cardioversor-
desfibrilador implantável (CDI) e transplante cardíaco (tratamento cirúrgico).
- Estágio D: IC refratária ao tratamento clínico. Requer intervenção especializada. Considerar todas as

medidas citadas acima (transplante cardíaco e dispositivos de assistência vascular).
ICC - Diagnóstico
- O diagnóstico de IC é essencialmente clínico, por meio dos critérios de Framingham.
- Critérios de Framingham: 2 maiores ou 1 maior + 2 menores.
- Os critérios maiores: Mnemônico ABC – Aumento da jugular // B3 // Congestão pulmonar.

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- BNP (Peptídeo natriurético cerebral): Seu grande uso é na dispneia na sala de emergência, pois
diferencia a dispneia por descompensação cardíaca e pulmonar. Significa insuficiência cardíaca
quando BNP > 100 pg/ml e NT-pró-BNP > 2000 pg/ml.
- Logo abaixo temos os critérios de Framingham.
ICC - Tratamento
- De forma bem resumida, as duas tabelas abaixo apresentam o tratamento da ICC.

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- Para IC sistólica (fração de ejeção reduzida) existem as drogas modificadoras da história natural da
doença, que promovem remodelamento reverso e aumento da fração de ejeção ventricular.
- As drogas modificadoras são: 1) iECAs – Captopril, Enalapril, Lisinopril. Lembrar que o Captopril e
o Lisinopril não são pró-fármacos, os outros são. Têm eliminação renal. 2) BRA – Losartana, Valsartana
e Candesartana. Têm eliminação renal e hepática. 3) Betabloqueadores (BB) – Metoprolol (Succinato),
Carvedilol e Bisoprolol. Têm eliminação hepática. Vão fazer proteção miocárdica contra os efeitos
tóxicos da ativação simpática exacerbada, redução da FC com controle da PA e taquiarritmias, com
diminuição da renina. 4) Diuréticos – Espironolactona, Eplerenona, de eliminação hepática. 5) Outras
drogas – Sacubitril, Ivabradina, Hidralazina com Isossorbida.
- A furosemida, Bumetanida, Hidroclorotiazida e Digoxina são drogas sintomáticos, não modificam

a doença.
- Para ICC diastólica, deve-se tratar a causa base, que pode ser uma taquiarritmia, alguma cardiopatia
hipertensiva, cardiomiopatia hipertrófica, insuficiência coronariana, entre outras.
- Para o estágio A da ICC temos as recomendações abaixo das Diretrizes da SBC.
- Para o estágio B da ICC temos, também, as recomendações abaixo.

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- Na ICC sistólica usamos muito os iECAs.
- Na HAS, nós geralmente não damos muito iECAs aos pacientes (por causa dos efeitos colaterais,
como a tosse), já na ICC, nós costumamos usar mais essa classe, pois ela faz remodelamento cardíaco
e também melhora a parte hemodinâmica (promove vasodilatação e redução da pós-carga).
- Estágio B (doença assintomática - NYHA 1): Utiliza-se iECA e BB tanto para disfunção do ventrículo
esquerdo de etiologia isquêmica quanto não isquêmica. Além disso, pode-se utilizar a Espironolactona
para pacientes pós-infarto e diabéticos.
- NYHA 2, 3 e 4: iECA + BB + Espironolactona + Diuréticos se houver sinais de congestão. Se ainda

permanecer sintomático, pode-se considerar o uso da Digoxina (cuidar uso com Espironolactona, pois
ela reduz a excreção renal da Digoxina).
- Hidralazina com Isossorbida: É uma opção para negros hipertensos ou em intolerância a iECAs.
- Se não puder usar iECA, pode usar o BRA.
- Logo abaixo, temos um resumo de todos os medicamentos, com suas indicações.
- iECA: Indicado para todos os pacientes, mesmo assintomáticos. Redução da angiotensina II, aumento
da bradicinina, redução da atividade simpática, redução da vasopressina, redução da aldosterona,
redução de endotelina, redução de PAI-1. Tem ação hemodinâmica (redução da pós e pré-carga). Tem
ação trófica (redução de remodelagem ventricular).
- Betabloqueadores: Indicado para todos pacientes, mesmo assintomáticos. Succinato de Metoprolol,

Carvedilol e Bisoprolol. Com relação ao mecanismo de ação, fazem redução da FC, controle da PA,
controle das arritmias, diminuição da renina, maior expressão de betarreceptor, proteção miocárdica
contra efeitos tóxicos da ativação simpática exacerbada.
- Antagonista da Aldosterona: Indicado para NYHA 2 a 4 (sintomáticos em terapia padrão). Não usar
se K > 5,5. Representante principal é a Espironolactona.
- BRA: Indicado para pacientes intolerantes ao iECA (tosse pela indução de bradicininas).
- Ivabradina: Inibidor seletivo da corrente If do NSA (bloqueia a função cardíaca – age como um BB).
- Valsartana + Sacubitril (Entresto): Inibidor da neprilisina, que degrada vasodilatador. Possui efeito
do iECA só que potencializado. É indicado para substituir iECA nas classes 2 e 3 com níveis elevados
de peptídeos natriuréticos.
- Diuréticos: São indicados para sintomáticos. Preferir Furosemida.
- Digital: Cronotropismo negativo e positivo. É difícil usar a dose inteira. É indicado para refratários,
promovem melhora dos sintomas e diminuição de internação. Não usar se IC diastólica pura ou
cardiomiopatia hipertrófica. Digoxina.
- E, por último, temos um algoritmo de tratamento da ICFER e um fluxograma de abordagem da IC de

acordo com os diferentes estágios da doença.

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Antiarrítmicos
- As drogas antiarrítmicas são classificadas de acordo com os seus efeitos específicos na condutância
iônica desde a apresentação original de Vaughan-Williams (1969), com adaptação recente.
- São classificados de acordo com seus efeitos específicos na condução elétrica.
- Classe I: Bloqueadores de Canais de Sódio (tem subtipos A, B e C). São exemplos – a Procainamida,
Disopiramida, Quinidina, Mexiletina, Lidocaína, Tocainida, Flecainida, Propafenona.
- Classe II: Bloqueadores beta adrenérgicos (BB).
- Classe III: Drogas que aumentam a duração do potencial de ação – Amiodarona e Sotalol.
- Classe IV: Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC) – Verapamil e Diltiazem.
- BBs: São os principais medicamentos antiarrítmicos para as taquiarritmias ventriculares e

supraventriculares. Vão agir no nó sinusal e sinoatrial, reduzindo a frequência de automatismo, o que
desacelera a velocidade de condução elétrica e prolongamento do período de refratariedade.
- Amiodarona: Trata e previne a maioria das taquiarritmias ventriculares e supraventriculares. Tem

efeitos colaterais que podem ser importantes (tireoidopatia, principalmente hipotireoidismo), depósitos
corneanos e cutâneos, alveolite fibrosante.
Tratamento farmacológico da angina estável
- Para alívio de sintomas e melhora na qualidade de vida.
- Controle dos fatores agravantes e/ou precipitantes da angina.
- Primeira linha: Betabloqueadores.
- Segunda linha (Associado a BB e/ou entre si): BCC, Trimetazidina e Ivabradina.
- Terceira linha: Nitratos de ação prolongada.
- Quarta linha: Alopurinol.
Antianginosos
- BBs: Reduzem a frequência cardíaca em repouso e durante o exercício, e isso aumenta o tempo de
diástole, melhorando a perfusão coronariana. Melhoram o relaxamento ventricular, o que também
favorece a diástole, melhorando o fluxo coronariano. Além disso, a redução da FC e da PA reduzem
o consumo de O2 do miocárdio (mVO2), aumentando o limiar para a angina.
- BCCs: Também muito importantes para o tratamento da angina, por serem eficazes e com poucos
efeitos colaterais. Ao bloquearem os canais de cálcio do coração, eles desaceleram a geração e
condução do estímulo elétrico e reduzem a intensidade da contração dos miócitos. Isso reduz o VO2,
aumentando diástole. Principalmente Verapamil e Diltiazem. Os diidropiridínicos são mais seletivos
para os vasos.

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- Nitratos: São vasodilatadores. Fazem vasodilatação coronariana e maior desvio do fluxo sanguíneo
das arteríolas cardíacas da área não isquêmica para a área isquêmica pela circulação colateral. São
contraindicados em associação com Sildenafila. Nitroglicerina EV em situação de SCA, por ter ação
rápida. Isossorbida (dinitrato ou mononitrato) ambos têm na forma VO, e o mononitrato tem também
EV.
- Trimetazidina: Não tem efeito hemodinâmico, mas sim metabólico. Age bloqueando a beta-oxidação
de ácidos graxos nos miócitos, fazendo com que, durante a isquemia, o uso predominante de glicose
permita maior geração de ATP. Isso aumenta o limiar de angina.
- Ivabradina: Age exclusivamente reduzindo a FC inibindo seletivamente a corrente marcapasso que

regula a FC. Isso aumenta o período da diástole.
Antiagregantes
- Agem nos fatores determinantes da agregação plaquetária e trombose coronariana.
- A agregação plaquetária e a formação de trombo são ocorrências primárias e importantes na doença

isquêmica crônica (angina estável) e agudas (angina instável, infarto agudo do miocárdio).
- O endotélio vascular quando lesado ativa receptores plaquetários que são glicoproteínas (GP) de
membrana, que permitem a ligação das plaquetas ao fator de von Willebrand (receptor GP lb), ao
colágeno subendotelial (receptor GP la) ou ao fibrinogênio (receptor GP Ilb/IIIa).
- O fator de von Willebrand também se liga ao receptor GP Ilb/IIIa, contribuindo para maior adesão
e agregação plaquetárias.
- Durante e após a agregação, as plaquetas liberam potentes agentes vasoconstritores, como serotonina
e tromboxano A2, e outras substâncias importantes como fator plaquetário e o fator de crescimento
derivado das plaquetas (PDGF).
- Em geral são usados em tromboses arteriais (tratamento e prevenção) – SCA, AVCi, revascularização
arterial. Não são usados para prevenção e tratamento de eventos trombóticos venosos.
- Aspirina (AAS): Inibe a COX1 de forma irreversível (ocorre acetilação). Em dose baixa e uso crônico
vai inibir mais de 95% da síntese de Tromboxano A2 plaquetário pela COX1. A dose de prevenção de
trombose arterial é de 100 a 300mg 1 vez ao dia. Em dose mais alta (doses anti-inflamatórias – dose
máxima de 4g por dia), começa a inibir em maior proporção a COX2 junto, também irreversivelmente.
Por inibir as enzimas plaquetárias de forma irreversível e pelo fato de a plaqueta não ter núcleo, ela
não terá mais enzimas ativas para produzir durante toda sua vida (7 a 10 dias). Há risco de hemorragia
do TGI e redução da taxa de filtração glomerular (principalmente em doses anti-inflamatórias). Cuidar
em casos de insuficiência renal e hepática (metabolização hepática e eliminação renal).
- Clopidogrel: Seu mecanismo de ação é baseado na inibição da agregação plaquetária, bloqueando

o receptor de ADP plaquetário. Para SCA, pós-angioplastia com stent. Dose de 75mg/cp. É o que pode
mais ocorrer sangramento. Usado no IAM junto com o AAS (em até 1 ano do IAM ou da SCA). Também
usado quando colocado stent (até 1 ano). Via de regra, utiliza-se com o AAS. A dose de ataque é de
300mg/cp. Efeitos adversos: Rash, neutropenia, SHH, PTT e efeitos do TGI.

118
- Antagonista do receptor GP2b3a: Esta glicoproteína é receptora do fibrinogênio, inibem a agregação
plaquetária. Tirofibana, Abciximabe e Eptifibatida. IV.
Anticoagulantes
- Medicamentos para impedir ou tratar coágulos (trombos) na circulação venosa/arterial.
- Varfarina: 5mg/cp. O efeito anticoagulante é mediado através da inibição dos fatores de coagulação
vitamina K-dependentes (II, VII, IX e X). Via extrínseca (coletar TAP).
- Controle do RNI: Maior parte das patologias com alvo entre 2,0 e 3,0.
- Novos anticoagulantes: Não necessitam do controle do TAP. Rivaroxabana e Apixabana inibem o

fator Xa. Dabigatrana inibe o fator IIa.
Hipolipemiantes
- Estatinas: Possuem como mecanismo de ação a inibição competitiva da HMG-CoA redutase, enzima
responsável pela formação de colesterol (LDL) pelo fígado e lipoproteínas plasmáticas. Tem efeitos
colaterais de mialgia, hepatite. Por exemplo, as que reduzem mais o LDL (até 55%) são a Atorvastatina
e Rosuvastatina. A Sinvastatina reduz em até 42% o LDL. Mialgia é mais frequente em doses altas.

119
- Ezetimibe: Reduz a absorção intestinal de colesterol. Ezetimibe 10mg/cp.
- Fibratos: Aumentam a produção de lipase lipoproteica, aumentando a lipólise de triglicérides. Por

exemplo: Ciprofibrato, Bezafibrato, Genfibrozil. O mais potente é o Genfibrozil (reduz em até 60%
do TG) e o Bezafibrato reduz em até 55% do TG. Além disso, eles também aumentam o HDL em até
30%.
Questões 7

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9 - Farmacologia na Ortopedia - Carolina Kavalco
- Quando pensamos em ortopedia, a principal queixa que lembramos é a dor. Esse paciente pode ter
uma doença inflamatória, algum trauma, por exemplo.
- Então, como que a dor é sentida? Sabemos que a dor é um sintoma, mas também pode ser um sinal.
É um sintoma porque o paciente refere essa dor, e um sinal porque pode revelar alguma anormalidade
adjacente.
- A dor é processada em 5 etapas: 1) Transdução (esse estímulo, se for nociceptivo, isto é, produtor
de dor, ele vai gerar um impulso elétrico). 2) Condução (impulsos carreados no primeiro neurônio
sensitivo, leva até a medula). 3) Transmissão (é quando ocorre sinapse de transmissão para o segundo
neurônio, isto é, leva o impulso da medula para o tálamo e depois córtex). 4) Percepção (interpretação
do estímulo como dor). 5) Modulação (é importante em alguns tipos de tratamento, existem vias
inibitórias ou excitatórias). Exemplo: Você machucou, bateu o braço, por exemplo, é instintivo passar
a mão no local, para competir com o estímulo doloroso, diminuindo um pouco a ascendência da dor
para permitir que o estímulo tátil se sobressaia.
- Fibras nervosas: Fibra A beta, fibra A delta e fibra C.
- Fibra A beta: Fibras A são mielínicas, grossas (de alta velocidade). A beta é para estímulos não
dolorosos. Pode estar relacionada com a alodinia (dor neuropática), que é quando ocorre percepção
dolorosa de um estímulo não doloroso.
- Fibras A delta: São grossas também (de alta velocidade), e são mecanorreceptoras (estímulos
nóxicos), geralmente relacionadas a regiões específicas das articulações. As dores, nesse caso, são
agudas e de localização definida.
- Fibras C: É uma fibra fina e amielínica, atípica, que é responsável por 75% dos impulsos aferentes
sensoriais. Dor de localização difusa (paciente não vai saber localizar um local específico, mas sim
toda uma região - pé inteiro, por exemplo).
- Primeiro neurônio sensitivo: Começa na pele, no músculo ou no órgão, e vai fazer sinapse no gânglio
da raiz dorsal (onde está localizado o seu corpo celular). É aqui onde se faz a modulação da dor (dor
crônica).
- Fenômeno de Wind Up: É um estímulo repetitivo das fibras C (como se fosse um alerta constante
que fica enviando informação ao córtex), que, por consequência, vai fazer uma sensibilização central
(hiperalgesia secundária). Por exemplo: A pessoa sofre uma entorse de tornozelo, fica com a dor por
muito tempo, vai ocorrer uma forma de plasticidade no corno dorsal da medula, que pode induzir as
sinapses das fibras C, por meio dos receptores NMDA (n-metil d-aspartato) e dos canais de Na. Por
consequência, a pessoa pode vir a apresentar uma hiperalgesia, mais difusa. A pessoa vai apenas
colocar a meia e já dói todo o pé.
- Segundo neurônio sensitivo: Faz a sinapse na medula e depois sobe. São os tratos ascendentes
(espinotalâmicos). Impulsos da medula chegam ao tálamo (que faz o gerenciamento dos estímulos
sensitivos) e depois chega ao córtex somatossensorial (giro pós-central).
- Modulação da dor (prova): Como que fazemos uma modulação da dor? São 3 coisas principais. 1)
Impulsos descendentes (diferente do impulso sensitivo que é ascendente). 2) Serotonina e

127
noradrenalina. 3) Opioides endógenos. Como que ocorre a modulação da dor? Nosso corpo libera a
serotonina e noradrenalina (são opioides endógenos) que agem por uma via descendente, modulando
a dor. É aqui que começamos a pensar no tratamento da dor crônica.
- Dor crônica: É uma dor que perdura além do estímulo, mesmo após o reparo tecidual. É uma dor
com duração maior que 3 meses. Não existe processo ativo na dor crônica (as fibras C ficam enviando
informações de dor ainda).
- Fatores associados à dor crônica: Genética (alguns genes alteram a resposta da dor), dores agudas
mal tratadas (se não tratada pode ocorrer o fenômeno de Wind Up, gerando dor crônica), lesão
nervosa, sexo feminino (relação com depressão, flutuações hormonais que ocorrem a partir dos 40
anos), procedimentos cirúrgicos (fibroses, dor na cicatriz).
- De forma geral, existem 2 tipos de dor, a dor nociceptiva e a dor neuropática.
- Dor nociceptiva: É uma dor por lesão tecidual (trauma, por exemplo). Pode ainda ser dividida em 2
tipos. A dor nociceptiva somática, que é quando ocorre em tecidos mais superficiais, bem localizada,
mais associada a receptores de tato e de pressão (fibra A delta). E também tem a dor nociceptiva
visceral, que ocorre em órgãos internos, sendo mais difusa.
- Dor neuropática: Pode ser tanto por lesão ou disfunção do SNC ou SNP. Quando é uma dor mediada
pelo SNA, a pessoa vai apresentar sinais e sintomas autonômicos. A dor neuropática periférica
(neuralgia pós-herpética, neuroma). A dor central pode ser, por exemplo, uma dor pós AVC.
- Tratamento da dor: Existe uma escala de tratamento da dor (escala analgésica).
- Fazemos o tratamento de acordo com a dor que o paciente está apresentando.
- Podemos interromper a dor ou fazer uma diminuição na frequência de disparo.
- Dor leve (degrau 1): Dor de cabeça, contusão, por exemplo. Analgésicos simples (Dipirona,
paracetamol) e AINEs (função de reduzir o estímulo inflamatório de dor).
- Dor moderada (degrau 2): Analgésicos simples // AINEs + Opioide fraco (codeína, porém tem efeito
adverso do TGI; tem o tramadol também).
- Dor intensa (degrau 3): Fácies de dor, alteração cutânea, sudorese, paciente agitado, pálido.
(Analgésicos simples // AINEs + Opioides fortes {morfina}).
- Dor refratária (degrau 4): Procedimento intervencionista (bloqueios dos nervos, jogando anestésico
nos nervos). Associando drogas adjuvantes.

128
- Agora vamos ver os aspectos farmacológicos.
- Analgésicos comuns: Paracetamol, dipirona e AINEs.
- Paracetamol: Faz a inibição das prostaglandinas centrais. Tem ação antitérmica e analgésica
(principal), com menores efeitos colaterais (hepatotoxicidade). Intervalo de 6/6h. Dose máxima de
4g/dia.
- Dipirona: Também faz a inibição das prostaglandinas centrais, ação antitérmica e analgésica. Melhor
para dores pós-operatórias. Não é liberado no EUA devido a um efeito colateral raro (agranulocitose).
Tem eficácia dose-dependente (1g/dose), com intervalo de 6/6h. Dose máxima de 4g/dia.
- AINE (Anti-inflamatório não esteroidal): Os não seletivos fazem inibição da ciclo-oxigenase 1 e 2

(COX 1 e 2) e apresentam mais riscos gastrointestinais. São eles o Diclofenaco, Naproxeno,
Ibuprofeno, Indometacina, Cetoprofeno, entre outros. Os AINEs seletivos (inibidores da COX 2) têm
menos riscos gastrointestinais, porém aumentam o efeito protrombótico (COXIBEs, como o
Colecoxibe, por exemplo). AINEs fazem a transformação do ácido araquidônico em prostaglandinas.
O motivo de não dar AINEs para pacientes com doenças renais é porque pode causar IRA com
hipercalcemia, pela diminuição do ritmo de filtração glomerular que os AINEs causam.
- Opioides fracos: Codeína, Tramadol.
- Codeína: É um agonista de curta duração, considerada opioide fraco. Tem função de pré-droga, pois
para metaboliza-la em morfina precisa do citocromo P450. Algumas pessoas não tem esse citocromo
e, por isso, mesmo dando o remédio a pessoa fica com dor e começa a apresentar os efeitos adversos
(efeitos do TGI, constipação, rebaixamento sensorial). A fluoxetina pode inibir o efeito da codeína.
- Tramadol: É de curta duração, opioide fraco, porém é sintético, você toma a droga e ela já vai fazer
efeito. É agonista de receptores UM, e faz inibição da recaptação pré-sináptica de serotonina e
noradrenalina (modulação da dor). Tem o risco de causar síndrome serotoninérgica (depressão do SNC
em doses altas). É chamado de opioide-like, pois é um sintético.
- Opioides fortes: Morfina, Metadona, Oxicodona e Fentanil.
- Morfina: Opioide padrão. Forte ação analgésica (dor nociceptiva). É agonista dos receptores opioides
de curta duração (metabolização rápida de 4 horas). Não apresenta efeito teto, isto é, as doses podem
ser aumentadas conforme a necessidade. Porém, quanto mais aumenta, também tem chance de fazer
rebaixamento do nível de consciência. Tem risco de depressão respiratória em nefropatas. A dose
geralmente começa em 4mg de 4/4h para adultos. Se não respondeu, aumenta para 5 mg, sempre
avaliando a resposta.
- Metadona: É um opioide forte de longa duração (por isso vicia mais). É agonista do receptor UM, faz
antagonismo dos receptores NMDA e bloqueio da recaptação das monoaminas (serotonina e
noradrenalina). Meia-vida de eliminação incerta. Risco de prolongar o intervalo QT e aumenta a
incidência de arritmias cardíacas. Metabolização pelo citocromo P450.
- Oxicodona: É um opioide de forte ação, sintético. Agonista dos receptores UM. Tem alta
disponibilidade por via oral. Efeitos colaterais de depressão respiratória e bradicardia.

129
- Fentanil: É o opioide mais forte, usado nas cirurgias. É agonista de receptores UM. Apresenta menor
risco de efeitos colaterais.
- Principais adjuvantes: Clonidina, Gabapentinóides, Antidepressivos.
- Clonidina: É dose-dependente. Faz estimulação dos receptores alfa-2. Mimetiza ativação da via
descendente inibitória da dor. Menos efeitos colaterais (hipotensão, bradicardia e boca seca).
- Gabapentinóides: Principalmente a Gabapentina e Pregabalina. Tem ação analgésica e também

ansiolítica. Ligam a subunidade α2δ dos canais de cálcio voltagem-dependentes. Diminui a taxa de
disparos de neurônios da dor (tentam modular esse estímulo). Têm boa eficácia em dores neuropáticas
(age lá no nervo, reduzindo o estímulo) e dor pós-operatória. Geralmente, tem-se uma predileção pela
Pregabalina por conta de menores efeitos colaterais. Pode começar com 75mg 1 vez ao dia, pode ir
aumentando até melhorar a dor e depois reduz à dose mínima. A Gabapentina se faz com 300mg,
começa fazendo de 8/8h. Efeitos colaterais (sonolência, boca seca e ganho de peso).
- Antidepressivos: Aumentam a disponibilidade dos neurotransmissores das vias descendentes

inibitórias da dor. Podemos usar os tricíclicos e os inibidores da recaptação da serotonina e
noradrenalina.
- Amitriptilina: É um tricíclico. Inibe a recaptação da serotonina. Fraco agonismo dos receptores

opioides e faz bloqueio dos canais de sódio.
- Duloxetina: Inibidor da recaptação da serotonina e noradrenalina. Bloqueio da recaptação das

monoaminas e apresenta menos efeitos colaterais.
- Como fazemos o tratamento da dor aguda?
- Então, vamos utilizar a escala visual analógica da dor e perguntar diretamente ao paciente o quanto
está doendo, de 0 a 10.
- Dor leve (1 a 3), prescrever AINEs, analgésicos comuns ou crioterapia. Dor moderada (4 a 6),
acrescenta-se tramadol ou codeína. Dor intensa (7 a 10), pode prescrever morfina ou metadona.
Sempre reavaliar visando alívio da dor e detecção de efeitos adversos dos medicamentos empregados.

130
- O objetivo do tratamento da dor aguda é melhorar a qualidade de vida, diminuir as complicações

e os distúrbios do sono (visto que se o paciente tiver dor, ele não vai dormir, vai aumentar a produção
de cortisol e diminuir a produção de opioides endógenos, causando depressão).
- Dor pós-operatória: Causa de subtratamento (sintoma “normal” pós-operatório). Dificultaria

identificação de complicação (o paciente deve ficar sem dor após a cirurgia). Descer a escada
analgésica (iniciar com analgésicos potentes, com horário regular). Optar por analgésicos de meia-
vida curta (para poder descer a escada analgésica mais rapidamente quando precisar).
- Analgesia preemptiva: Antes do trauma cirúrgico (do evento nóxico). Diminui a intensidade da dor
e necessidade de analgésico. Fármacos: Gabapentina, AINEs e Cetamina. Anestésicos locais ou
anestesia locorregional.
- Analgesia no neuroeixo: Opioide peridural ou intratecal. Tem analgesia intensa por 24 horas. Reduz
consumo de analgésico pós-operatório.
- Tratamento da dor crônica: Independente do trauma inicial, da causa, você tem que tratar de forma
multimodal (sensibilização central, relações psicológicas). Não adianta apenas tratamento
farmacológico, deve ser também multidisciplinar (medicina, psicologia e fisioterapia). Dentre as
técnicas intervencionistas, tem-se o bloqueio com corticoides e as infiltrações. A diferença entre eles
é que o bloqueio é geralmente no nervo e a infiltração pode ser na articulação, por exemplo.
- Agora vamos ver alguns protocolos.
- Analgesia do pós-operatório: Na primeira semana - Paracetamol 325mg 4/4h ou Dipirona 500mg

6/6h, Tramadol 50mg 8/8h, Ibuprofeno 600mg 8/8h, Gabapentina 100mg 8/8h. A partir da segunda
semana - Paracetamol 325mg 4/4h ou Dipirona 500mg 6/6h, Tramadol 50mg SN.
- Analgesia de lesão musculoesquelética: Para lesões maiores - Paracetamol 750mg 6/6h ou Dipirona
6/6h, Tramadol 50mg 6/6h SN, Ibuprofeno 600mg 8/8h. Para lesões menores - Tramadol 37mg 8/8h,
Paracetamol 325mg 6/6h ou Dipirona 500mg 6/6h, Ibuprofeno 600mg 8/8h.
- Caso clínico 16: JPD, 26 anos, chega ao OS segurando seu braço direito, ansioso, com fácies de dor.
Refere queda sobre ombro durante partida de futebol. EFO ombro direito - Dor intensa à palpação,
incapacidade de mobilizar o ombro.
- Para redução da luxação, qual a medicação indicada? R - Opioide forte de curta duração (Morfina).
- Após a redução, qual o tratamento medicamentoso a ser prescrito? R - Faz Tramadol 37mg 8/8h,
Paracetamol 325mg 6/6h ou Dipirona 500mg 6/6h e Ibuprofeno 600mg 8/8h.

131
- Caso clínico 17: VRA, 63 anos, queda de mesmo nível com fratura de rádio distal. Submetida a
tratamento cirúrgico para correção da fratura.
- Qual tratamento medicamentoso pós-operatório? Na primeira semana - Paracetamol 325mg 4/4h

ou Dipirona 500mg 6/6h, Tramadol 50mg 8/8h, Ibuprofeno 600mg 8/8h, Gabapentina 100mg 8/8h.
A partir da segunda semana - Paracetamol 325mg 4/4h ou Dipirona 500mg 6/6h, Tramadol 50mg SN.
- No acompanhamento, após 2 meses de PO, paciente refere persistência da dor de forte intensidade
em punho e mão, edema e calor local em mão, formigamento e incapacidade de flexão dos dedos.
EFO mão esquerda: edema, eritema em face volar e dorsal de mão, incapacidade de flexão dos dedos
e dor à palpação difusa.
- Qual a hipótese diagnóstica? Síndrome dolorosa regional complexa.
- Síndrome dolorosa regional complexa: É uma dor neuropática crônica, persiste após o fim do trauma,
sendo desproporcional ao trauma inicial. Paciente apresenta alterações autonômicas, motoras e
tróficas. Dor intensa, do tipo em queimação, e contínua. Ocorre em mulheres, geralmente tabagistas,
com 40 anos ou mais.
- Nesse caso, qual o tratamento a ser iniciado? Vitamina C 1g VO por 60 dias (neuroprotetor),
Dexametasona 20mg VO por 15 dias (para diminuir inflamação), Paracetamol 750mg 6/6h ou
Dipirona 1g 6/6h, Tramadol 50mg 8/8h, Pregabalina 75mg VO ao dia, Duloxetina 30mg VO ao dia //
Fisioterapia.

132
Questões 8

133

134
10 - Farmacologia na Gastroenterologia - Alana Padilha
Farmacologia da acidez gástrica e agentes de proteção
- Vamos começar agora pela fisiologia da secreção gástrica.
- Ela depende do papel da acetilcolina (Ach), da histamina e da gastrina.
- Fatores neuronais (Ach), parácrinos (histamina) e endócrinos (gastrina) ativam receptores acoplados
às proteínas G transmembrana das células parietais e células enterocromafins (EC).
- Receptores específicos: M3 (acetilcolina), H2 (histamina), CCK2 (gastrina).
- A gastrina é produzida pelas células G no antro e estimula a secreção ácida direta nas células
parietais ou de forma indireta por meio do estímulo para sintetizar a histamina.
- A histamina é produzida pelas células semelhantes a enterocromafins e também estimula a secreção

ácida.
- Todos possuem um objetivo único, que é de secretar H+ para manter o pH do meio intracelular da
célula parietal em aproximadamente 7,3 e o pH canalicular em aproximadamente 0,8.
- Vários fatores centrais influenciam na produção ácida, como estímulos visuais e o estresse.
- Mecanismo de produção ácida: Dentro da célula parietal, a anidrase carbônica catalisa a

combinação de CO2 e H2O para gerar H2CO3. Esse, então, dissocia-se gerando H+ e HCO3
(bicarbonato). O bicarbonato é trocado por Cl ativamente através da membrana basal. A saída de Cl
para o lúmen é acompanhada da saída de K da célula parietal. A saída de H+ para o lúmen é realizada
através da bomba de prótons, que troca H+ por K+. No lúmen, há a formação de HCl.
- Os inibidores da bomba de prótons são irreversíveis e, por isso, não perdem potência ao longo do
tempo. Já os antagonistas H2 são reversíveis e perdem a potência com o aumento compensatório da
histamina.
- Defesas da mucosa: Somatostatina e prostaglandinas.
- Somatostatina: Secretadas pelas células D, elas inibem a produção de gastrina e de histamina,

diminuindo a secreção de HCl.
- Prostaglandinas: Estimulam a produção de muco e de bicarbonato, neutralizando o H+ e diminuem

a conversão de pepsinogênio em pepsina.
- Agora vamos ver os agentes de proteção gástrica.
Inibidores da bomba de prótons (IBP)
- São os supressores mais potentes da secreção de ácido gástrico.
- Mecanismo de ação: Inibem a ATPase que realiza a saída de H+ e entrada na célula parietal. Todos
os fármacos são convertidos à sulfenamida, que interage com os grupos sulfidrila da bomba e bloqueia

135
irreversivelmente sua atividade, o que suprime por 24 a 48 horas a secreção ácida. Em geral, o efeito
se mantém por até 3 dias e aumenta até atingir o platô em 5 dias.
- Representantes: Omeprazol, Esomeprazol, suprimindo por 24 a 48h a secreção ácida.
- Apesar de declarações contraditórias, todos os inibidores têm eficácia semelhante, bloqueando em

80 a 95% da secreção ácida.
- É indicado que a medicação seja tomada em jejum pois o pH gástrico está mais ácido, permitindo
uma dissociação e conversão em sulfenamida mais facilmente. Porém, se tomado fora do jejum, não
há grandes diferenças.
- O aumento do pH, promovido pelo fármaco, leva à transcrição de RNA e também formação e novas
proteínas para que, em 48h, novas bombas de prótons sejam produzidas.
- Riscos do uso prolongado de inibidores de bomba de prótons: Diminuição da absorção de vitamina

B12 (pela redução de fator intrínseco com o aumento do pH). Hipergastrinemia (a gastrina aumenta
de forma compensatória em até 10 vezes nos usuários crônicos, e pode predispor à hipersecreção de
rebote com a suspensão abrupta do fármaco. Deve ser feito desmame gradual). Risco de fraturas ósseas
(altera o metabolismo de cálcio). Risco de infecção por clostridium difficile (pelo aumento do pH,
ocorre principalmente em idosos e pacientes hospitalizados. O tratamento mais eficaz para colite
pseudomembranosa é o transplante de fezes). Risco de tumores carcinoides esofágicos e gástricos
(controverso).
- Um estudo demonstrou que o uso de inibidores aumentava a mortalidade em pacientes idosos, mas,
hoje, sabe-se que isso não é verdade.
- Efeitos colaterais: Cefaleia, diarreia (risco de clostridioses), rashes, tonturas, sonolência, confusão
mental, impotência, ginecomastia, dor muscular e articular, osteoporose.
Antagonistas dos receptores H2
- Os antagonistas seletivos dos receptores H2 foram um marco fundamental no tratamento dos

distúrbios ácido-pépticos, que antes eram neutralizados por meio de antiácidos.
- Mecanismo de ação: Inibem a produção de ácido competindo de modo reversível com a histamina.
Bloqueiam 70% da secreção ácida. Inicia-se desenvolvimento de tolerância em 3 dias, pois o aumento
compensatório da produção de histamina desfaz o bloqueio reversível.
- Representantes: Ranitidina, Cimetidina, Famotidina e Nizatidina.
- Uso terapêutico: Inibem predominantemente a secreção basal de ácido (à noite), portanto, devem
ser tomados nesse período.
- Efeitos adversos raros: Diarreia, cefaleia, fadiga, tonturas, dores musculares, alopecia, rashes
transitórios, confusão em idosos e hipergastrinemia.
- A Cimetidina em uso prolongado pode causar ginecomastia, impotência sexual e galactorreia.
Agentes que aumentam as defesas da mucosa

136
- Análogos das prostaglandinas: Representado pelo Misoprostol, que é um análogo sintético. A

prostaglandina E2 e a prostaciclina se ligam ao receptor EP3 nas células parietais. Isso reduz AMPc
intracelular e estimula a secreção de mucina e HCO3. AINEs causam inibição da COX-1, responsável
por produzir PGE2. São também usados como agentes abortivos.
- Sucralfato (Sucrafilm 1mg): Forma um polímero em pH ácido (< 4), que protege a mucosa gástrica.
Deve ser utilizado 1 hora antes das refeições para que dê tempo de a droga reagir com o ácido e
formar esse polímero que funciona como barreira de proteção artificial. Boa indicação para pacientes
com úlcera gástrica que não é causada pelo H. pylori. Pouco utilizada. Previne danos agudos
quimicamente induzidos na mucosa e cura úlceras crônicas sem alterar a secreção de ácido gástrico
e pepsina ou tamponar significativamente o ácido. Uso limitado ao tratamento inicial da DRGE na
gravidez. Poucos efeitos adversos: Constipação, bezoar gástrico, boca seca, náuseas, vômitos,
cefaleias e rashes.
- Antiácidos: São utilizados comumente off-label. O Carbonato de Cálcio (CaCO3) neutraliza

rapidamente o H+, porém com liberação de CO2. O Hidróxido de Mg2+ (reação rápida) e de AI3+
(reação lenta) na forma de suspensão possuem maior capacidade de neutralização. O Hidróxido de
Magnésio costuma dar diarreia e o de Alumínio, constipação. O problema é que interferem na
absorção de outros íons, como o cálcio. Utilizado apenas como alívio sintomático. Não se deve fazer
uso crônico. Podem ocorrer acúmulo e efeitos adversos em pacientes com DRC.
- Bismuto: Tão eficaz quanto à Cimetidina. Caiu em desuso, mas ainda é utilizado em alguns esquemas
de erradicação do H. pylori, pois, além de formar uma camada de proteção, tem efeito citotóxico
(efeito bacteriostático). É utilizado para tratamento de sintomas gastrointestinais leves. Muito pouco é
absorvido, mas se a eliminação renal for comprometida, as concentrações plasmáticas elevadas
podem resultar em encefalopatia (ataxia, cefaleia e crises convulsivas). Os efeitos adversos incluem
náuseas e vômitos e escurecimento da língua e das fezes.
- Última novidade - Inzelm (Fumarato de Vonoprazana): É um bloqueador ácido competitivo de

potássio (PCAB). Efeito ácido-inibitório potente e rápido, com início de ação logo após a primeira
administração e sustentado por até 7 dias. Efeitos colaterais: Diarreia, constipação, náusea, distensão
abdominal, aumento de GGT, AST e ALT, teste de função do fígado anormal.
Distúrbios ácido-pépticos específicos e estratégias terapêuticas
- Agora veremos a doença do refluxo gastroesofágico e a doença ulcerosa péptica.
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
- Epidemiologia: Presente em 1 a cada 5 adultos.
- Complicações do refluxo: Esofagite erosiva grave, estenoses esofágicas e também metaplasia de

Barrett (epitélio escamoso se torna epitélio colunar), favorecendo a formação de adenocarcinoma.
- Tratamento na gravidez: Usar antiácidos e, em casos mais severos, Ranitidina (classe B). Um estudo
com ratas mostrou que o uso de inibidores de bomba em estágios iniciais da gravidez está relacionado
ao risco de malformações ósseas.
- O tratamento deve ser realizado de acordo com a gravidade (3 estágios).

137
- Estágio I: Pirose esporádica não complicada, frequentemente na presença de um fator precipitante

conhecido. Com frequência não constitui a queixa principal. Menos de 2 a 3 episódios por semana.
Ausência de sintomas adicionais. Realiza-se modificações no estilo de vida (dieta, não tomar líquido
durante as refeições, mudanças de posição e perda de peso). Pode associar antiácidos e/ou antagonista
H2.
- Estágio II: Sintomas frequentes, com ou sem esofagite. Ocorrem mais de 2 a 3 episódios por semana.
Estão indicados os inibidores de bomba de próton, que são mais eficazes que os antagonistas H2.
- Estágio III: Sintomas inexoráveis e crônicos. Sem terapia há recidiva imediata. Há presença de
complicações esofágicas (estenose, metaplasia). Inibidores de bomba de próton 1 ou 2 vezes ao dia.
- Porém, na prática, utiliza-se o IBP em todos os estágios.
- Tratamento definitivo: Um estudo comparou a terapia cirúrgica (fundoplicatura de Nissen) ao uso

de IBP e mostrou que ambos tratamentos foram efetivos em 5 anos. A cirurgia pode ser indicada mais
em idosos.
Doença ulcerosa péptica
- Úlcera: Consiste em circunscrita solução de descontinuidade da mucosa, a qual ultrapassa em

profundidade a camada muscular da mucosa, e atinge a submucosa. Lesões mais superficiais são
chamadas de erosões.
- Apesar de as úlceras gástricas e duodenais serem as mais diagnosticadas, qualquer porção do TGI
exposta a suficientes concentrações de ácido clorídrico e pepsina por certo tempo pode abrigar a
lesão.
- Fisiopatologia da úlcera péptica: Ocorre um desequilíbrio entre mecanismos de defesa (muco e

bicarbonato) e fatores lesivos (ácido clorídrico e pepsina). Além disso, o desequilíbrio é favorecido por
agentes exógenos, como uso de AINEs, álcool e fumo, ácido acetilsalicílico (AAS), dispepsia não
ulcerosa, presença do H. pylori.
- A presença do H. pylori pode causar uma inflamação crônica da mucosa gástrica. Deve ser feita a
erradicação do H. pylori.
- Tratamento para erradicação do H. pylori (prova): É um tratamento tríplice por 14 dias. Inibidor de
bomba de próton + Claritromicina 500mg, 2 vezes ao dia + Metronidazol 500mg ou Amoxicilina 1g,
2 vezes ao dia. A amoxicilina, que é um beta-lactâmico, tende a ser superior ao Metronidazol. A
evidência é favorável ao uso por 14 dias de preferência na primeira vez que usa, porque começa a ter
mais resistência do H. pylori se usar só por 7 dias. Retratamentos têm menor taxa de sucesso quando
comparados ao primeiro tratamento. Na UBS, o paciente consegue pegar o Omeprazol (IBP) e a
Amoxicilina (Beta-lactâmico), mas deve comprar a Claritromicina. O cuidado é que o paciente não
comece a tomar o Omeprazol e a Amoxicilina sem antes comprar a Claritromicina, porque a eficácia
terapêutica do tratamento só é atingida quando tomados todos os medicamentos juntos (esquema
tríplice).
- Sintomas: Dor abdominal, principalmente na região do epigástrio, é o sintoma mais proeminente na

doença, no entanto tem baixas especificidade e sensibilidade para o diagnóstico. Sua relação com a

138
alimentação é variada, podendo ser aliviada ou desencadeada pela ingestão alimentar. A hemorragia
digestiva (hematêmese ou melena) e peritonite aguda por perfuração são apresentações menos
comuns.
- Diagnóstico: Endoscopia digestiva alta se tornou o método de escolha para o diagnóstico da doença
ulcerosa péptica, substituindo os estudos radiológicos com contraste. Além de maior acurácia, permite
a realização de biópsias com coleta de material para o exame histopatológico, importante para
diferenciação entre úlceras pépticas e neoplásicas e detenção de H. pylori.
- Tratamento: Tem como objetivo o alívio da dor, promoção de cicatrização da lesão e prevenção de
recorrências e complicações. O manejo da dor e a aceleração da cicatrização são obtidos com o uso
de agentes antissecretores. Se há infecção por H. pylori, utilizam-se combinações de antibióticos e
antissecretores, e isso independe do consumo crônico de AINEs. Nos usuários de AINEs, esses devem
ser suspensos sempre que possível, paralelamente ao tratamento.
Anti-eméticos
- As náuseas e vômitos devem ser tratados de acordo com a causa base.
- Causas de náusea e vômito: Cefaleia, infecções virais, IAM, dor severa, gravidez, abuso de álcool,
intoxicação alimentar, causas abdominais (apendicite, hepatite e cólica renal), medicamentos
(aminoglicosídeos, agentes citotóxicos e opioides), movimentos de carro, ônibus (cinetose).
- Agora veremos as classes farmacológicas de acordo com as causas.
- Antagonistas do receptor 5-HT3: Utilizado para vômito por causas intestinais.
- Antagonistas dos receptores da dopamina: Para quimioterapia.
- Anti-histamínicos (Dimenidrato - Dramin): Para cinetose.
- Anticolinérgicos (Escopolamina): Para cinetose.
- Antagonistas do receptor da substância P (Aprepitanto): Para quimioterapia.
- Canabinoides (Cannabis): Na quimioterapia, para redução de náusea e vômito.
- Glicocorticoides e anti-inflamatórios: Para náusea causada por cólica renal ou cefaleia (enxaqueca).
- Benzodiazepínicos (Diazepam): Para vômitos por ansiedade.
- Soluções de carboidratos fosforadas: Glicose + Frutose (para vômitos por abuso ou intoxicação
alcóolica).
- Antieméticos anti-histamínicos: Têm ação de antagonizar os receptores de histamina. São eficazes

contra náuseas e vômitos de diversas etiologias, incluindo cinetose e a presença de substâncias
irritantes no estômago. Possuem também propriedades antialérgica e sedativa. Prometazina pode ser
usada para náuseas matinais da gestação e tem sido usada pela NASA para o tratamento da cinetose
do espaço, porém possui importante efeito sedativo. Meclizina é um fármaco anti-histamínico H1 com
propriedades anticolinérgicas mínimas, que também produz menos sedação. É utilizada na prevenção

139
da cinetose e no tratamento da vertigem causada por disfunção do labirinto. Difenidramina é muito
utilizada em associação com outros antieméticos para o tratamento dos vômitos induzidos pela
quimioterapia devido a ação sedativa. Efeitos colaterais: sonolência e sedação, confusão, boca seca,
cicloplegia, sintomas extrapiramidais, cefaleia, constipação, retenção urinária e diminuição do limiar
de convulsão. Uso cauteloso no glaucoma de ângulo estreito! Por efeito inibidor moderado de
CIP2D6, a Difenidramina pode reduzir o efeito terapêutico da codeína, do tramadol e do tamoxifeno.
- Antagonistas dos receptores da dopamina: Tem como principal representante a Metoclopramida.

Tem mecanismo de ação misto (antagonista do receptor D2 e agonista 5-HT4). Usos terapêuticos na
DRGE, náuseas e vômitos. Tem como efeitos adversos reações extrapiramidais em crianças (0,6mg/kg)
e adultos jovens (1mg/kg), devido à penetração da droga no SNC. Pode gerar galactorreia (antagonista
da dopamina - não bloqueia a prolactina).
- Antagonistas dos receptores D2 puro: Tem como representante a Domperidona, que é utilizada para
aumento da produção de leite em puérperas. Não exige receita na farmácia. Outro medicamento é a
Levosulpirida (exige receita na farmácia). A vantagem dessas drogas é que elas não penetram a barreira
hematoencefálica, por consequência não provocam reações extrapiramidais. Assim, principalmente
na pediatria, o tratamento de DRGE para o RN é receitado Domperidona.
- Antagonistas seletivos dos receptores de serotonina: A serotonina liberada no SNC ou no intestino

(ZGQ e vias aferentes viscerais do TGI), atua como importante neurotransmissor no vômito. O
principal representante é a Ondansetrona (Vonau), que bloqueia o vômito a nível central (zona de
gatilho do vômito). É usado para pacientes em quimioterapia. Além do Vonau, existem outros, como
a Granisetrona e Tropisetrona. Essa classe é utilizada na prevenção e no tratamento dos vômitos
causados por agentes citotóxicos. Têm como efeitos adversos a cefaleia e distúrbios do TGI.
Tratamento dos distúrbios de motilidade intestinal e do fluxo da água
Constipação
- A constipação pode estar associada a transtornos metabólicos ou endócrinos (neuropatia diabética,

hipotireoidismo), gravidez (por diminuição da motilidade do TGI) e eventos neurogênicos,
psicogênicos ou induzidos por fármacos.
- É importante lembrar que as obstruções (impactações) devem ser removidas antes de se usar laxantes
e que o uso crônico de laxantes pode ocasionar desequilíbrios eletrolíticos e redução da motilidade
peristáltica.
- Na composição das fezes, 70% é de água.
- Balanço = ingestão + secreção de água e eletrólitos - absorção.
- O balanço do que entra e do que sai de água é o que faz com que tenha diarreia, constipação ou
intestino normal.
- Cerca de 8 a 9 litros de água entram no delgado e somente 1 a 1,5 litros passam pela válvula
ileocecal. Isso indica que grande parte da água é absorvida no intestino delgado e quando chega no
intestino grosso, resta um pouco de água e sais para absorção.

140
- O que é constipação? O normal é evacuar de 3 vezes ao dia a 3 vezes por semana. A constipação é
definida como frequência de evacuações inferior a 3 vezes por semana, porém, também pode envolver
outras queixas como esforço evacuatório, aumentando e fezes muito endurecidas.
- Cerca de 18% dos americanos utilizam laxantes 1 vez ao mês.
- É necessário diferenciar causas reversíveis de causas secundárias da constipação. 60% das pessoas
constipadas não apresentam distúrbios da motilidade, o que torna muito difícil explicar o motivo da
constipação. A não ser a constipação causada por fármacos, torna-se muito difícil determinar a sua
causa.
- Sempre reforçar ao paciente que quando ele sentir o reflexo gastro-cólico (vontade de fazer cocô),
deve ir ao banheiro imediatamente, pois o reflexo dura cerca de 5 minutos e depois desaparece. Só
volta a aparecer cerca de 6 a 8 horas após. Nesse meio tempo, o intestino irá absorver mais água e
tornar as vezes mais secas.
- Agora vamos ver os princípios gerais do tratamento da constipação.
- Fibras da dieta e suplementos: Aveia, flocos de castanhas e cereais.
- Agentes higroscópicos e formadores de bolo fecal: Policarbofila (Muvinor 500mg, 1g dela consegue
adsorver 50g de água). Plantago ovata (Plantaben - importante aliado fitoterápico, que tem mais fácil
acesso do que a policarbofila). Essas drogas possuem propriedade adsortiva, isto é, não deixam a água
sair no lúmen intestinal. Tem a vantagem de não causarem diarreias osmóticas como os laxantes.
- Fármacos osmóticos: Sais inorgânicos (fosfato de sódio, sulfato de magnésio), açúcares não
absorvíveis.
- Óleo mineral: Não deve ser usado a longo prazo, pois tem o risco de aspiração em crianças pequenas
(< 2 anos) com possibilidade de gerar pneumonite química. Pode gerar disabsorção de vitaminas
lipossolúveis.
- Laxantes estimulantes (que são irritativos): Cáscara sagrada, Sene (antracenos e glicosídeos),
Fenolftaleína, Bisacodil (componente do Almeida Prado). São anti-fisiológicos, não respeitam o reflexo
gastro-cólico. Tentar evitar esses ao máximo.
- Agentes pró-cinéticos: Aumentam o trânsito intestinal e motilidade pela interação com receptores
específicos que alteram a motilidade intestinal: Moduladores 5HT, Eritromicina, Domperidona,
Prucaloprida e Lubiprostona (em testes ainda).
- Constipação farmacológica: É causada por opioides (morfina, codeína) e pela Loperamida (Imosec,
que é um antidiarreico usado em crianças). A estase intestinal aumenta superinfecção bacteriana. A
princípio, em diarreias com provável causa infecciosa, não se utiliza antidiarreico, pois aumenta a
viremia e tem maior risco de as bactérias sofrerem translocação.
- Os laxantes formadores de volume demoram um pouco mais para fazer efeito (cerca de 1 a 3 dias),
enquanto os laxantes estimulantes atuam em 6 a 8 horas com fezes moles ou semilíquidas e os laxantes
osmóticos fazem efeito em cerca de 1 a 3 horas com evacuações líquidas.

141
- Laxantes formadores de massa fecal: Ação devido a não digestão, retenção de água e aumento do
bolo fecal, causando distensão das paredes e aumentando o peristaltismo. Precisa associar grande
ingestão hídrica. Exemplo: Fibras sintéticas e naturais (Tamarine, Plantago ovata), psyllium e
policarbofila cálcica. Tempo de ação: 1-3 dias. Efeitos colaterais: Flatulência, distensão abdominal,
redução da absorção intestinal de algumas drogas. Contraindicação: Obstrução intestinal e
megacólon.
- Laxantes amolecedor do bolo fecal: Ação de diminuição da tensão superficial das fezes facilitando
a junção de água e gordura e amolecendo as fezes. Exemplo: Docusato de sódio (Humectol). Tempo
de ação: 1 a 3 dias. Efeitos colaterais: Náuseas e vômitos, diarreia, dor abdominal. Indicado quando
deve-se evitar esforço evacuatório, como em pós operatórios e pós IAM. Contraindicação: Apendicite,
hepatite aguda, obstrução intestinal.
- Laxantes lubrificantes: Tem ação de amolecer fisicamente as fezes. Exemplo: Óleo mineral. Efeitos
colaterais de má absorção de vitaminas lipossolúveis, risco de pneumonia lipoídica se
broncoaspiração. Contraindicado em crianças e idosos com refluxo.
- Laxantes osmóticos: Tem ação de aumentar a água na luz intestinal para manter o equilíbrio
osmótico, distendendo as alças, maior peristaltismo e evacuações. Exemplo: Hidróxido de Magnésio
(Leite de Magnésia), Sulfato de Magnésio (Sal amargo), Lactulona (Lactulose), Supositório de Glicerina,
Manitol, PEG, Sorbitol (Minilax), Macrogol (Muvinlax). Tempo de ação de 3 a 6 horas. Efeitos
colaterais de flatulência, cólica, diarreia, náusea, vômito, hipermagnesemia, hiperfosfatemia,
hipocalcemia. Bom para refratários a fibras, grávidas e idosos.
- Laxantes estimulantes ou irritantes: Tem ação de estímulo do SNE, gerando uma resposta
inflamatória limitada que leva à secreção de água e eletrólitos, o que faz aumentar a motilidade.
Exemplo: Bisacodil (Lactopurga), Picosulfato de Sódio (Rapilax), Óleo de Ricino e Antraquinonas
(Cáscara sagrada e Sene). Tempo de ação de 6 a 8 horas. Efeitos colaterais de dor abdominal, cólon
catártico, melanose colis, taquifilaxia, inflamação e destruição do plexo mioentérico. É indicado para
constipação refratária.
Pró-cinéticos
- O estímulo seletivo da função motora do intestino aumenta a pressão do EEI, melhora o esvaziamento
gástrico, estimula o intestino delgado e intensifica o trânsito colônico.
- Sistema nervoso entérico: Extenso conjunto de nervos que constitui a terceira divisão do SNA capaz
de funcionar autonomamente no controle da atividade contrátil do TGI. Os agentes pró-cinéticos são
fármacos estimulantes da motilidade do TGI de modo coordenado, favorecendo o trânsito do bolo
alimentar.
- Embora a acetilcolina (Ach) liberada pelos neurônios motores primários do plexo mioentérico seja
o mediador imediato principal da contratilidade muscular, a maior parte dos fármacos procinéticos
age “antes”, nos receptores do neurônio motor ou nas células situadas uma ou duas posições distantes
dele.
- Antagonistas dopaminérgicos: Dopamina tem efeitos inibitórios na motilidade, fazendo redução das
pressões do EEI e gástricas, tem ação antináusea e antiemética. Usos clínicos: DRGE, alteração do
esvaziamento gástrico (pós-operatório e gastroparesia diabética), dispepsia não ulcerosa, prevenção
dos vômitos. Efeitos colaterais: inquietação, sonolência, insônia, ansiedade e agitação e em até 25%

142
efeitos extrapiramidais (distonia, acatisia, manifestações parkinsonianas). Metoclopramida (Plasil):
Tempo de ½ vida 4 a 6 horas, VO/EV/IM, excreção renal. Dose máxima diária recomendada é 30 mg
com tratamento máximo de 5 dias. Pico plasmático alcançado em 30 a 60 minutos após dose VO.
Domperidona (Motilium): 10 mg, 3 vezes ao dia, 15 a 30 minutos antes das refeições e, se necessário,
10 mg ao deitar-se, respeitando a dose diária máxima de 40 mg. Aumenta risco de arritmia e morte
súbita em idosos. Bromoprida (Digesan): Dose máxima recomendada é 60 mg/ dia, administração 10
mg de 12/12h ou de 8/8h.
- Moduladores dos receptores de serotonina: 90% dos receptores de 5HT estão no intestino,
produzida pelas células enterocromafins. A serotonina no intestino tem função de estimular o
peristaltismo quando se liga aos receptores 5HT3 e 5HT4 ou inibir o peristaltismo quando se liga ao
receptor 5HT1a. Ao estimular os receptores 5HT4, ocorre aumento de liberação da Ach na junção
neuromuscular, provocando diarreia. Por isso é que muitos fármacos antidepressivos têm o poder de
causar diarreia em alguns pacientes (fluoxetina, por exemplo, dependendo da dose). O seu
representante é a Cisaprida.
- Cisaprida: Venda proibida! É um agonista específico do 5HT4, que facilita a neurotransmissão

colinérgica. Potente pró-cinético, utilizado em pacientes em pós-operatório. Atuam em toda a
extensão oral-fecal, sem afetar o tempo de esvaziamento gástrico. Riscos e reações adversas: Arritmias
graves pelo aumento do intervalo QT. Contraindicado na ICC, insuficiências renal e respiratória e
distúrbios hidroeletrolíticos. É indicado realizar um ECG antes de iniciar a droga.
- Prucaloprida (Resolor): Agonista específico dos receptores 5HT4, aumentando o trânsito oral-cecal
e o trânsito colônico sem afetar o esvaziamento gástrico. A posologia recomendada para adultos é 2
mg, uma vez ao dia. A Prucaloprida não deve ser administrada em pacientes com idade inferior a 18
anos e deve ser administrada com cautela em idosos com idade superior a 65 anos – iniciar tratamento
com 1 mg/dia e aumentar dose para 2 mg/dia apenas se necessário.
- Motilídeos e Eritromicina: Motilina, Mitemcinal e Eritromicina.
- Motilina: É um hormônio peptídeo encontrado no intestino proximal e estômago, tem efeitos

similares aos da Eritromicina, Azitromicina e Claritromicina. Geram uma contração gastrointestinal.
- Eritromicina: É ainda utilizada para o íleo paralítico em pacientes pós-cirúrgicos (3mg/kg). Usado
também para esclerodermia e eliminação de bezoares. Estímulo direto dos receptores da Motilina no
músculo liso gastrointestinal, promovendo contrações semelhantes às observadas na fase III do
complexo motor migratório. Aumenta a pressão esofágica distal e estimula a contratilidade do
estômago e do intestino delgado, mas demonstra pouca efetividade na motilidade do intestino grosso.
Indicação: Gastroparesia diabética, 3 mg/kg EV, ou 200-250 mg VO a cada 8 horas. Para estimulação
do intestino delgado, doses menores. Doses maiores que 3 mg/kg: Risco de contração espástica no
intestino delgado com resulta em cólicas, redução do trânsito e vômitos. O desenvolvimento rápido
de tolerância à eritromicina, assim como os efeitos indesejáveis do antibiótico neste contexto, tem
limitado o uso deste fármaco como pro-cinético.
- Mitemcinal: É um agonista do receptor da Motilina.
- Outros fármacos estimulantes da motilidade: Sincalida, Octreotide e antagonistas do receptor da

CCK (antagonista do GABA).

143
- Sincalida: Peptídeo análogo à colecistocinina (CCK) - estimula a secreção de enzimas pancreáticas,
contração da vesícula biliar, aumenta a motilidade intestinal e promove a saciedade.
- Octreotide: É um análogo da Somatostatina, utilizado no pós-operatório.
- Antagonistas do receptor da CCK (antagonista do GABA): Temos o Baclofeno (que é um relaxante

muscular de ação central utilizado no tratamento de ELA). É um bom pró-cinético e promove um
aumento da força de contração do esfíncter esofágico inferior para bloquear o refluxo. Além disso,
tem a Desloxiglumida, que promove um aumento da força de contração do esfíncter esofágico inferior
para bloquear o refluxo.
Antidiarreicos
- Causas da diarreia: Sobrecarga osmótica presente no intestino, secreção excessiva de eletrólitos e

água para o lúmen do órgão, exsudação de proteínas e líquidos presentes na mucosa e alteração da
motilidade intestinal, resultando em aceleração do trânsito intestinal.
- Abordagem terapêutica da diarreia: Via de regra não é farmacológica.
- Fármacos higroscópicos e formadores de bolo fecal (Policarbofila): Útil tanto na constipação quanto
na diarreia. Faz com que a motilidade diminua um pouco, fazendo com que a água tenha mais tempo
de absorção.
- Probióticos: Têm efeito duvidoso, pois alteram a flora intestinal transitoriamente, porém, quando
para de utilizar a droga, a flora retorna a original. Evidências consistentes apontam que são bons na
diarreia persistente (aquelas que duram mais que 5-7 dias).
- Fármacos antissecretores e supressores da motilidade: Opioides (Difenoxilato, Defenoxina,

Loperamida, Codeína, Elixires - Não são mais utilizados). Também tem os antiespasmódicos
(Hiosciamina, Diciclomina, Cimetrópio e Otilônio - São utilizados para melhora da cólica e não para
reprimir a diarreia). Outros fármacos incluem a Octreotide e Somatostatina, entre outros.
- Antidiarreicos (Anti-motilidade): Opioides - Se ligam aos receptores opioides do SNC inibindo

liberação de Ach e PG, inibe peristaltismo. Loperamida (Imosec). Em caso de intoxicação, reversão
com naloxone. Anticolinérgicos: Fazem o bloqueio receptores muscarínicos e ação Ach. Difenoxilato
+ Atropina (Lomotil). Efeitos colaterais: Cefaleia, constipação, flatulência, sonolência, secura boca e
mucosas, retenção urinária e íleo, tontura, náuseas e vômitos.
- Antidiarreicos (Antissecretores): Inibição seletiva e reversível da encefalinase, diminuindo secreção

de água e eletrólitos causados por toxina ou inflamação - Não altera secreção basal. Racecadotrila
(Tiorfan) e Sais de Bismuto (Peptozil). Efeitos colaterais: Sonolência, náuseas, vômitos, constipação,
vertigem, cefaleia.
- Antidiarreicos (Adsorventes): Adsorvem microrganismos, as toxinas, alteram a microbiota, protegem

mucosa e absorvem sais biliares. Carvão vegetal, hidróxido de alumínio, colestiramina. Efeitos
colaterais: Interferem na absorção de drogas e nutrientes.
- Antidiarreicos (Antiespasmódicos): 1) Anticolinérgicos: Bloqueio de receptores muscarínicos.

Hioscina/Escopolamina (Buscopam). 2) Opioides: Agonista opiáceo. Mebeverina (Duspatalin) e
Papaverina (Atroveran). 3) Antagonista do Ca: Impede a ação do cálcio. Pinaverio (Dicetel),

144
Trimebutina (Digedrat), Otilônio (Lonium). Efeitos colaterais: Constipação, flatulência, sonolência,
mucosas secas, retenção urinária, taquicardia, tontura e visão turva.
- Antifiséticos // Antiflatulento: Redução da tensão superficial das bolhas gasosas, desfazendo-as ou

expelindo-as como eructações ou flatos. Simeticona (Luftal) e Dimeticona (Flagass). Não possuem
efeitos colaterais, pois não são absorvidos.
Outras doenças
- Opções na hemorroida: Venotônicos (Diosmin) - Flavonoide derivado de casca de cítricos. Pomadas

- Proctyl (Conchocaína + Polisucrileno), remove o tecido lesado, mantendo intacto o tecido sadio,
estimulando a regeneração da lesão, prevenindo ou combatendo infecções locais e cessando
rapidamente os fenômenos de sangramento.
- Opções na fissura anal: Na fissura crônica, a maioria tem hipertonia do esfíncter. Pomada a base de
Nifedipina 0,2-0,5% (Antagonista do Canal de Cálcio) e também se utiliza Diltiazem 2% (Bloqueador
do Canal de Cálcio).
Questões 9

145

146
11 - Endocrinologia I (Tireoide, hipófise, adrenal e obesidade) - Marise
- Veremos os seguintes temas – Tireoide, hipófise, adrenal e obesidade.
Eixo hipotálamo-hipófise-glândulas
- Na imagem abaixo temos um resumo dos principais hormônios produzidos pelo hipotálamo/hipófise
e seus locais de ação em vários órgãos e glândulas.
Interrelações dos hormônios hipotalâmicos-hipofisários-glândulas periféricas
- Nessa outra tabela temos um resumo dos hormônios hipotalâmicos, os hormônios hipofisários que
são estimulados, os órgãos alvos e os hormônios de glândulas periféricas.

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Funções fisiológicas dos hormônios hipofisários
- Hormônio do crescimento (GH): Ganho de estatura (estimulação óssea longitudinal), aumento da

densidade mineral óssea, ganho de massa muscular, aumento da filtração glomerular, diferenciação
de pré-adipócitos em adipócitos, desenvolvimento e função do sistema imunitário.
- Adrenocorticotrofina (ACTH): Aumenta a síntese e secreção de glicocorticoides, mineralocorticoides

e androgênios adrenocorticais, ação melanocitoestimulante.
- Tireotrofina (TSH): Aumenta o tamanho e vascularização da tireoide, estimula secreção de T3 e T4.
- Hormônio foliculoestimulante (FSH): Crescimento folicular ovariano, estereoidogênese em células

da granulosa (produção de 17-B-estradiol), crescimento testicular, estímulo da maturação do esperma,
aumento das concentrações testiculares de testosterona.
- Hormônio luteinizante (LH): Síntese de androgênios em células da teca, ovulação, faz aumentar a
produção de testosterona por células de Leydig testiculares.
- Prolactina (PRL): Aumenta a produção de leite, por diferenciação de glândulas mamárias e produção
de proteínas lácteas (caseína e lactoalbumina), participação na regulação do equilíbrio hidrossalina,
maturação folicular e estereoidogênese gonadal.
- Ocitocina: Aumenta as contrações uterinas em trabalho de parto, faz dilatação da cérvice uterina,
excitação sexual e orgasmo, contrações das células mioepiteliais mamárias, favorecendo a ejeção de
leite.
- Vasopressina ou hormônio antidiurético (ADH): Vasoconstrição, aumenta a pressão arterial, tônus

arterial e resistência periférica, diminui a perda sanguínea, aumenta a reabsorção renal de água e
diminui a diurese.
- O hipotálamo vai liberar o TRH (estimula tireotrófos e lactotrofos), vai ocorrer a liberação de TSH
pela hipófise. A proteína Gs vai fazer a captação de iodeto, a transcrição da tireoglobulina, ativação
da tireoperoxidase e atividade do simportador Na-Iodeto. A proteína Gq faz a regulação do efluxo de
Iodeto, produção da peroxidase e iodação da tireoglobulina.
Síntese e secreção de hormônios tireoidianos (6 etapas)
- 1) Transporte ativo do I- através da membrana basal para dentro da célula tireoidiana (captação).
- 2) Oxidação do iodo e iodação dos resíduos tirosina da tireoglobulina (TG).
- 3) Acoplamento das moléculas de iodotirosina à tireoglobulina para formar T3 e T4.
- 4) Proteólise da TG com liberação de iodotirosina.
- 5) Desiodação das iodotirosina dentro da célula tireoidiana com conservação e reutilização do iodo
liberado.
- 6) Em alguns casos 5-deiodinação intratireoidiana de T4 em T3. Aproximadamente 80% do T3 se

origina da deiodinação nos tecidos periféricos (desiodinase tipo 1).

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Hipotireoidismo
- Síndrome clínica decorrente da redução da concentração ou da ação dos HTs no organismo com
prejuízo das atividades biológicas.
- Primário (99% dos casos).
- Secundário (estímulo insuficiente da tireoide pelo TSH).
- Terciário (estímulo insuficiente dos tireotrófos pelo TRH).
- Pode ser classificada em congênita ou adquirida (causa mais frequente é a autoimune - Tireoidite de
Hashimoto).
- Hipotireoidismo clínico – TSH elevado e T4 (T ou L) reduzido.
- Hipotireoidismo subclínico – TSH elevado e T4 (T ou L) normal.
Hipotireoidismo - Tratamento
- Levotiroxina sódica: Apresenta meia vida longa, facilmente convertida a T3 (facilita a titulação da
dose e reduz o risco de induzir ao hipertireoidismo). Absorção oral varia entre 40-80%, principalmente
no jejuno e íleo proximal. Tem melhor absorção em jejum.
- Alimentos, como soja e fibras dietéticas diminuem sua absorção.
- A dose indicada é de 1,0 a 1,7 µg/kg (peso ideal).
-Os ajustes são feitos a cada 4 a 6 semanas.
- Meta terapêutica é manter TSH e T4 na faixa da normalidade.
- TSH entre 0,5 - 2,0 um/L.
- T4L 1,0 e 1,8 ng/dL.
- Existem interações medicamentosas da Levotiroxina.
- Fenitoína, Carbamazepina, Rifampicina, Barbitúricos, Sertralina aceleram o metabolismo hepático.
- Amiodarona, betabloqueadores e glicocorticoides inibem a conversão periférica de T4 em T3 (acaba

diminuindo o T3 circulante e aumenta o TSH).
- Colestiramina, antiácidos, carbonato de cálcio e sulfato ferroso reduzem a absorção no TGI.
- Os excipientes utilizados na composição do comprimido podem interferir em sua absorção.
- Por isso, em caso de troca na marca utilizada, deve-se repetir os exames em 4 a 6 semanas para
avaliar a necessidade de ajustes.

149
- Euthyrox, Levotiroxina genérica e Syntroid contêm lactose como excipiente.
Hipertireoidismo
- É uma tireotoxicose decorrente da hiperatividade da glândula tireoide (aumenta da produção).
- Causas: Doença de Graves (TRAB) é a principal causa. Pode ocorrer por bócio multinodular tóxico,
adenoma tóxico, hipertireoidismo induzido por iodo (fenômeno de Jod-Basedow), mola hidatiforme,
adenoma produtor de TSH.
- Hipertireoidismo clínico: TSH suprimido com T4 e T3 elevados.
- Hipertireoidismo subclínico: TSH suprimido com T4 e T3 normais.
- Na presença de nódulos palpáveis: Ecografia de tireoide e cintilografia.
Hipertireoidismo - Tratamento
- Tratamento: Pode ser medicamentoso, iodo radioativo (I131) e cirúrgico.
- Quando é considerada remissão da doença? Eutireoidismo bioquímico após 1 ano da suspensão do

tratamento.
- Tionamidas: Inibem a atividade da enzima tirosina-peroxidase, reduzindo a organificação do iodeto

e o acoplamento de iodotironinas, reduzindo a produção de T4 e T3.
- Exemplos de Tionamidas: Metimazol (MMZ), Propiltiouracil (PTU), Carbimazol.
- Indicações das Tionamidas: Doença de Graves, bócio multinodular (se contraindicação de cirurgia
ou I131), preparatório para tratamento cirúrgico ou I131.
- Metimazol (Tapazol): Tempo de ação mais prolongado, 1 tomada ao dia, dose de 30 a 40mg/dia.
- Propiltiouracil: Além da inibição da tirosina-peroxidase, inibe a deiodinação periférica do T4 em T3,

tem tempo de ação curto (3 tomadas por dia) na dose de 300-400mg/dia.
- Reações adversas: As mais frequentes são rash cutâneo, urticária, náuseas, vômitos, incômodo em
região epigástrica, artralgia, parestesia, perda de cabelo, cefaleia e mialgia. As mais graves incluem a
aplasia medular, hepatite, periarterite e síndrome semelhante ao LES.
- Betabloqueadores: São úteis para reduzir os sinais de tireotoxicose, reduzindo a conversão periférica
de T4 em T3.
- Propranolol de 20 a 80mg a cada 6 a 12 horas // Atenolol de 50 a 100mg 1 vez ao dia.
Hiperprolactinemia
- Causas fisiológicas: Gestação, amamentação, estresse, exercício físico, refeição, estímulo mamário,
estímulo de parede torácica, período neonatal e macroprolactinemia.

150
- Causas farmacológicas: Antipsicóticos, antidepressivos (tricíclicos, inibidores da recaptação de

serotonina, inibidores da monoamina oxidase), anti-histamínicos, cocaína, anfetaminas, BZD e outros
medicamentos que bloqueiam receptores dopaminérgicos.
- Causas patológicas: Distúrbios endocrinológicos como hipotireoidismos primários, SOP, doença de

Addison (que tem aumento do ACTH). Doenças não endocrinológicas como IRC, LES, insuficiência
hepática, anorexia nervosa, epilepsia (pós-crise convulsiva), doenças hipotalâmicas, doenças de haste
hipofisária e tumores.
Hiperprolactinemia - Diagnóstico
- Confirmar a hiperprolactinemia (repetir a dosagem de PRL).
- Excluir a causa medicamentosa.
- Excluir a gravidez em mulheres em idade fértil por meio do Beta-HCG.
- Excluir outras causas secundárias – TSH, creatinina, transaminases.
- Hiperprolactinemia sem quadro clínico, deve-se excluir a macroprolactinemia.
- Se forem excluídas todas as causas anteriores, solicita-se uma ressonância magnética de hipófise.
- Deve-se investigar as consequências da hiperprolactinemia – LH, FSH, testosterona ou estrógeno,

fazer densitometria mineral óssea se houver hipogonadismo.
- Se houver macroadenoma hipofisário, testar outros eixos hormonais hipofisários (acromegalia 30%
e Cushing 10% co-secreção) e campimetria visual.
Hiperprolactinemia - Tratamento e seguimento
- O tratamento visa restaurar os níveis hormonais, cessar a galactorreia, restaurar a fertilidade e também
prevenir a osteoporose.
- Se for induzida por droga o tratamento é a suspensão dos medicamentos.
- Se for devido a um hipotireoidismo, faz reposição com Levotiroxina.
- Prolactinomas: Tratamento preferencial é medicamentoso. Podendo utilizar agonistas do receptor de

dopamina. Exemplos: Cabergolina e Bromocriptina.
- Cabergolina: É a primeira escolha, tem maior afinidade pelo receptor D2, tempo de ação prolongado.
Dose de 0,5 a 3,5mg/semana (2 vezes ou mais – tolerabilidade). Tem como efeitos adversos as náuseas,
vômitos, hipotensão postural, síncope, cefaleia e congestão nasal.
- Bromocriptina: Tempo de ação curto (3 tomadas ao dia), menor resposta (não seletivo para D2). Os
efeitos adversos são mais intensos.

151
- Com relação ao seguimento do paciente em tratamento com agonistas dopaminérgicos, devem ser
repetidos exames laboratoriais a cada 30 a 90 dias.
- RM, dependendo da gravidade do caso pode ser feita a cada 3 a 6 meses se houver macroadenoma,
ou a cada 1 a 2 anos, se houver microadenoma.
- Dose do medicamento titulado objetiva a normalização dos níveis de PRL e a redução tumoral.
- Nos pacientes com quadro visual, a reavaliação por exame neuro-oftalmológico deve ser realizada
em dias, pois se não houver melhora, a cirurgia está indicada.
- Depois da normalização dos níveis de PRL, o seguimento com PRL sérica e RM pode ser anual e até
bianual, se houver estabilidade clínica.
- Os pacientes que obtêm controle clínico, com normalização da prolactina e redução de mais de
50% do tamanho do tumor nos macroprolactinomas (ou desaparecimento se microprolactinomas),
sem invasão do seio cavernoso nem proximidade do quiasma, podem ter o tratamento suspenso após
2 anos.
Hiperfunção somatotrófica
- Gigantismo: Produção excessiva de GH e IGF-1 em idade pré-puberal ou puberal, resultando em

aumento do crescimento longitudinal.
- Acromegalia: Produção excessiva de GH ou IGF-1 em idade adulto resultando em crescimento de

extremidades e partes moles.
- GHRH: Estimula a secreção do GH, por meio de neurônios secretores situados no núcleo arqueado.
- Somatostatina: Inibe a secreção de GH e TSH.
Acromegalia
- A tabela abaixo exemplifica o quadro clínico e, ao lado, um fluxograma diagnóstico de acromegalia.

152
Acromegalia - Recomendações para o diagnóstico
- Sempre que suspeitar de acromegalia, se você puder fazer apenas 1 exame – fazer o IGF-1. Pois ele
sempre vai aumentar primeiro do que o GH basal aleatório. Mas na prática dosa os dois.
Acromegalia - Tratamento
- O tratamento é preferencialmente cirúrgico.
- O tratamento cirúrgico tem como objetivo a ressecção ou controle da massa tumoral, preservando
o restante da função adenohipofisária, com prevenção de recidivas e controle das complicações, as
quais podem ser cardiovasculares, respiratórias e metabólicas. Tem como objetivo geral reduzir a
mortalidade. Tratamento cirúrgico – Microcirurgia transesfenoidal.
- Tratamento medicamentoso: Análogo da Somatostatina, agonista dopaminérgico, antagonista do

receptor do GH. São essas classes usadas se o paciente não puder ser operado (ou não teve resposta).
- Também pode ser realizada radioterapia.

153
Acromegalia - Tratamento - Análogo da Somatostatina
- O controle inibitório da secreção de GH é primariamente mediado pela Somatostatina, inibindo a

secreção do GH e a diferenciação celular por ação nos receptores SST (receptor acoplado à proteína
G).
- Octreotida (primeira geração): Atua no receptor SSTR2, feito via subcutânea (SC), 2 a 3 vezes ao
dia, de rápida absorção com concentração sistêmica máxima em 0,4 horas. Meia-vida de eliminação
entre 1,7 a 1,9 horas. A duração de ação é de 12 horas.
- Octreotida Lar (primeira geração) microesferas com distribuição uniforme, via IM a cada 4 semanas.
Feito 20mg IM a cada 4 semanas por 3 meses. Se após esse período, GH > 2,5 ng/ml, IGF-1 elevado
e sintomas clínicos não controlados – deve-se ajustar para 30mg a cada 4 semanas.
- Reações adversas da Octreotida: Diarreia, colelitíase, dor abdominal e flatulência.
- Lanreotida (Somatuline - Primeira geração): Atua no receptor SSTR2 e SSTR5. Tem meia de 23 a 30
dias. Feito via subcutânea profunda, em doses de 60, 90 e 120mg. Faz 90mg 4/4 semanas por 3 meses.
Se após esse período, GH > 2,5 ng/ml, IGF-1 elevado e sintomas clínicos não controlados – Ajustar
para 120mg a cada 4 semanas.
- Reações adversas da Lanreotida: Diarreia, colelitíase, dor abdominal, náuseas e reações no local da
injeção.
- Paseriotida (Signifor - Segunda geração): Agonista multireceptor (SSTR5, SSTR1, SSTR3), 40mg SC,
a cada 4 semanas, podendo ser aumentado para 60mg, se não houver resposta após 3 meses.
- Reações adversas da Paseriotida: Incidência acima de 20%, diarreia, colelitíase, hiperglicemia e DM.
Acromegalia - Tratamento - Agonista dopaminérgico
- Paradoxalmente suprimem a hipersecreção de GH, o receptor D2 (receptor dopaminérgico que é

predominante nos somatotropinomas podem se heterodimerizar com o SSTR5 aumentando a atividade
funcional de ambos os agonistas).
- Cabergolina: Atua de maneira seletiva no receptor D2. Pode ser administrada 1 a 2 vezes por semana
(eliminação da hipófise, alta afinidade pelos receptores dopaminérgicos hipofisários e também por
sofrer extenso ciclo êntero hepático). A dose varia entre 0,5 e 7mg/semana.
- Reações adversas: Náuseas vômitos, hipotensão postural, síncope, cefaleia e congestão nasal.
Acromegalia - Tratamento - Antagonista do receptor do GH
- Neutralizam e diminuem a sinalização periférica do GH.
- Pegvisiomanto (Somavert): Apresenta mutações introduzidas que elevam a afinidade do análogo

pelo receptor do GH, além de bloquearem o sítio secundário de ligação do GH ao receptor prevenindo
a dimerização do receptor do GH e a transdução do sinal.
- IGF-1 é o único marcador bioquímico para avaliar a resposta ao tratamento.

154
- Dose de ataque é de 40mg SC, seguido de 10mg por dia a partir do dia seguinte da dose de ataque.
- Caso as concentrações de IGF-1 permaneçam altas, aumentar em 5mg a cada 4 a 6 semanas.
- Reações adversas: Infecções e reações no local de injeção, dor, náuseas, diarreia, alterações de
enzimas hepáticas, síndrome gripal.
Eixo-hipotálamo-hipófise-adrenal
- Glomerulosa: Sob controle da angiotensina II, potássio, e em menor grau ACTH. Age no equilíbrio
hídrico, contém retículo endoplasmático liso abundante.
- Fasciculada: Sob controle do ACTH, possui quantidades abundantes de gotículas lipídicas, produz
glicocorticoides.
- Reticulada: Sob controle do ACTH, desenvolve-se na vida pós-natal, produz andrógenos.
- Medular: Sob controle do sistema nervoso autônomo (simpático).
Biossíntese de esteroides adrenais
- Vai depender da proteína reguladora aguda de esteroides - Proteína StAR. Vai fazer o transporte do
colesterol da membrana externa à membrana interna (onde vai ter a produção hormonal). Isso é feito
pela ação do ACTH (também é responsável pela transformação do colesterol em pregnenolona por
meio da enzina T colesterol desmolase).
Glicocorticoides
- Têm efeito metabólico, hemodinâmico, função imune e no sistema nervoso central.
- Metabólico: Aumentam a gliconeogênese, redistribuem a gordura, diminuem a utilização da glicose.
- Hemodinâmico: Mantêm a integridade vascular e reatividade, mantêm o volume hídrico.
- Função imune: Aumentam a produção de citocinas anti-inflamatórias, entre outras funções.

155
- SNC: Modulam a percepção e a emoção, diminuem a liberação do CRH e do ACTH.
Hiperfunção adrenal - Síndrome de Cushing
- Sinais e sintomas associados à exposição prolongada (crônica) a níveis inadequadamente altos de

glicocorticoides (exógeno iatrogênico ou endógeno).
- Doença endógena é rara (cerca de 5-10 casos por milhão ao ano), com hipersecreção sustentada de
cortisol, perda do ritmo circadiano e perda do feedback normal do eixo H-H-A.
- Doença exógena: É a causa mais comum (prevalência de 50% em usuários crônicos de GC via oral,
inalatório, dérmico ou oftálmico).
Síndrome de Cushing - Diagnóstico
- Na tabela abaixo temos alguns diagnósticos diferenciais da síndrome de Cushing.

156
- Como é feito o diagnóstico? São feitos 3 passos.
- Confirmação do hipercortisolismo com perda do ritmo circadiano: Uso de 2 de 3 testes abaixo.
- 1) Cortisol urinário livre de 24 horas (3x > VR).
- 2) Cortisol salivar às 23h ou 24h (2x > VR).
- 3) Teste de supressão com 1 mg de dexametasona à noite (valores ≤ 1,8mcg/dL são normais).
- A definição da etiologia é feita por exame de imagem.
- Se for uma síndrome de Cushing ACTH dependente, o exame de imagem será uma RM de hipófise.
- Se for uma síndrome de Cushing ACTH independente, o exame será a TC abdominal com contraste.
Síndrome de Cushing - Tratamento
- Cirurgia é o tratamento de escolha. Adenohipofisectomia na Doença de Cushing. Adrenalactomia

em tumores adrenais.
- Radioterapia: É a segunda escolha.
- Medicamentos: A terapia combinada tende a ser eficaz. Uso de menores doses de cada fármaco,
efeito sinérgico, com redução da ocorrência de efeitos adversos. São usados em Doença de Cushing
persistente ou recorrente, ou para pacientes com contraindicação cirúrgica, ou no pré-operatório ou
enquanto aguardam resultado da radioterapia. Classes de medicamentos utilizados: Inibidores da
estereoidogênese adrenal, moduladores da secreção de ACTH e bloqueadores do receptor de GC.
Síndrome de Cushing - Tratamento - Inibidores da estereoidogênese adrenal
- Abaixo temos os principais medicamentos inibidores da estereoidogênese adrenal.

157
Síndrome de Cushing - Tratamento - Moduladores da secreção de ACTH
- Abaixo temos os principais medicamentos moduladores da secreção de ACTH.
Insuficiência adrenal
- Síndrome clínica caracterizada por deficiência de GC e/ou mineralocorticoides. É mais frequente em

adultos, sem predileção por sexo. Pode ser primária ou secundária e o quadro clínico pode ser agudo
ou crônico.
- IA primária: Resultado de afecções com destruição de 90% ou mais do córtex adrenal (autoimune,
secundária a infecção tuberculosa, fúngica ou viral, neoplasias, trombose, adrenoleucodistrofia).
- IA secundária: Deficiência de ACTH e/ou CRH, resultando em atrofia adrenal, porém a função da
camada glomerular pode estar preservada (por controle pelo SRAA).
Insuficiência adrenal - Manifestações clínicas
- Agudas: Agitação, confusão, febre, dor abdominal, náuseas e vômitos, hipotensão arterial (choque),
hiponatremia, hipercalemia (arritmias), acidose metabólica.
- Crônicas: Cansaço, fraqueza, depressão, anorexia, perda de peso, tontura, hipotensão postural, dor
abdominal, náusea e vômito, hiponatremia, hipoglicemia, anemia normocítica, linfocitose e também
eosinofilia.
Insuficiência adrenal aguda (crise addisoniana ou crise adrenal)
- É uma emergência endocrinológica.
- Quadro clínico de apresentação súbita: Quadro de choque, hipotensão, hipovolemia, alteração do

nível de consciência. Sinais e sintomas como dor abdominal, vômitos, apatia, fraqueza e febre. Nos
exames laboratoriais pode apresentar hiponatremia, hipercalemia, acidose metabólica, hipercalcemia,
hipoglicemia, eosinofilia e uremia.

158
IA aguda (crise addisoniana ou crise adrenal) - Investigação laboratorial
- Nesse caso, o cortisol basal sérico é suficiente para o diagnóstico.
IA aguda (crise addisoniana ou crise adrenal) - Tratamento
- Tem que fazer a administração de glicocorticoides.
- Crise addisoniana: Corticoide, correção da desidratação, hipovolemia e anormalidades eletrolíticas.
- Hidrocortisona 50-200mg/m2/dia, EV de 6/6 horas por 24 horas. Se o paciente estiver estável, reduz
gradativamente doses no quarto ou quinto dia (50mg/dL) a cada 6 horas.
- Dose de manutenção: Hidrocortisona de 10-15mg/m2/dia. Prednisona 3-5mg/dia ou 5-7,5 mg/dia.

Fludrocortisona 0,05-0,2mg/dia. Deve monitorar a hipotensão postural, edema, sódio, potássio e
renina plasmática.
- Prednisona 5mg = Prednisolona 5mg = Hidrocortisona 20mg = Dexametasona 0,75mg.

159
Esquema para retirada de uso de glicocorticoides
- Terapia aguda: Com corticoides (inferior a 7 a 14 dias) não desenvolve supressão do eixo H-H-A.
Nesse caso, o tratamento pode ser suspenso sem a necessidade de esquema de redução.
- Terapia crônica: Reduzir rapidamente a dose terapêutica para uma dose fisiológica e, em seguida,
proceder retirada mais lenta para permitir a recuperação do eixo.
- Com doença: Monitorizar sinais de reagudização da doença.
- Sem doença: Se sintomas de insuficiência adrenal, aumentar a dose ou manter GC por mais tempo.
- Reduzir 20% da dose a cada 2-4 dias até atingir a dose fisiológica. Diminuir para metade da dose
fisiológica em 2-4 semanas. Dosar o cortisol sérico matinal e ACTH mensalmente até atingirem valores
normais. Quando valores normais, suspender o corticoide.
- Teste de estímulo rápido com o ACTH mensalmente até a resposta do cortisol pós-estímulo ser normal
(valor pós-estímulo > 20mcg/dL ou > 10mcg/dL em relação ao valor basal).
- Se não for possível, deve-se considerar como tendo suspensão do eixo H-H-A até 1 ano após a
suspensão do corticoide. Mantém suspenso o GC, mas orienta o paciente que ele mesmo assim pode
ter uma crise adrenal nesse período de 1 ano de suspensão.
Neurohipófise
- Em destaque, temos o ADH que será produzido nas células dos núcleos supraóptico e paraventricular
do hipotálamo, transportado e armazenado nos axônios de neurônios da neurohipófise, que serão
liberados na circulação sanguínea para terem efeito antidiurético.
Vasopressina (ADH) - Controle da secreção
- A vasopressina vai ser estimulada por uma alteração na osmolalidade.
- 2% de aumento da osmolaridade já vai produzir um efeito antidiurético.

160
Diabetes insipidus
- Síndrome clinicamente caracterizada pela excreção de volume excessivo de urina diluída.
- Poliúria – (volume urinário > 50ml/kg/24 horas) + Urina hipotônica (osmolalidade urinária <
300mOsm/kg) + Polidipsia – (ingesta de líquidos é > 3L/dia).
- Se o acesso à água for interrompido ocorre aumento da osmolaridade plasmática com manifestações
neurológicas (irritabilidade, confusão, ataxia, hipertermia e coma).

161
Diabetes insipidus - Avaliação diagnóstica
- Se for por deficiência de produção do ADH – Diabetes insipidus central.
- Se for por deficiência nos receptores - Diabetes insipidus nefrogênico.
- Se der um resultado parcial, podemos fazer o exame da Copeptina para diferenciar se é diabetes
insipidus central ou nefrogênico.
Diabetes insipidus - Tratamento
- No caso do diabetes insipidus central e gestacional o tratamento será com desmopressina ou DDAVP.
- A desmopressina é um análogo sintético do ADH.
- No diabetes nefrogênico não existe um tratamento específico.
- A tabela abaixo resume as formas de tratamento possíveis.

162
Classificação da obesidade
- A combinação da massa corporal e da distribuição de gordura corporal é, provavelmente, a melhor

opção para preencher a necessidade de avaliação clínica.
Fisiopatologia da obesidade
- A fisiopatologia da obesidade pode ser vista na imagem abaixo.

163
Síndrome metabólica - Definição
- Os critérios da síndrome metabólica estão exemplificados abaixo.
Tratamento da obesidade
- Modificação dos hábitos de vida: Educação nutricional, atividade física e mudança comportamental.
- Medicamentos: Não existe nenhum tratamento farmacológico em longo prazo que não envolva a
mudança no estilo de vida. O tratamento medicamentoso é indicado em pacientes com IMC ≥ 30 ou
IMC ≥ 25 na presença de comorbidades, ou também na falha em perda de peso com tratamento não
farmacológico (perda de peso menos que 1% do peso inicial por mês, após 3 meses de tratamento não
farmacológico).
- Também tem a possibilidade de tratamento cirúrgico.
- Sucesso no tratamento: Habilidade de atingir e manter uma perda de peso clinicamente útil, que
resulte em efeitos benéficos sobre doenças associadas, como DM2, HAS e dislipidemia. Uma perda
de peso de 5% mantida é um critério mínimo de sucesso, pois leva à melhora das doenças associadas.
- Obesidade é uma doença crônica.
Tratamento medicamentoso da obesidade
- Medicamentos aprovados pela ANVISA: Sibutramina (bloqueia a receptação de NA e serotonina),

Orlistate (inibidor de lipases gastrointestinais, diminuindo absorção de 1/3 dos triglicérides ingeridos),
Liraglutida (agonista do GLP-1), Bupropiona + Naltrexona (aprovado em dezembro de 2021), também
tem a Lorcasserina (agonista receptor de serotonina subtipo 5-HT2c - retirado do mercado em janeiro-
fevereiro de 2020 por risco de CA de mama).
- Orlistate: Na dose de 120mg 1-3 vezes ao dia. Resulta em perda de peso, melhora da resistência à
insulina, melhora dos níveis de colesterol e melhora da pressão arterial. Tem como efeitos adversos as

164
perdas ou evacuações oleosas, flatulência com perdas oleosas, urgência para evacuar, aumento das
evacuações, desconforto/dor abdominal, fezes líquidas, infecções do trato respiratório superior (dor
de garganta e resfriado), hipoglicemia e cefaleia.
- Sibutramina: Inibe a recaptação pré-sináptica da serotonina e da noradrenalina. Maior quantidade

de serotonina e noradrenalina na fenda sináptica e neurônio pós-sináptico. Promove redução da fome
e aumento da saciedade. Efeitos adversos: Constipação, boca seca, insônia, aumento da frequência
cardíaca, palpitações, aumento da pressão arterial, vasodilatação, náuseas, piora das hemorroidas,
delírio e tonturas.
- Análogos do GLP-1: Liraglutida – age de maneira semelhante ao hormônio GLP-1. Promove um

retardo do esvaziamento gástrico. Atua no hipotálamo promovendo redução da fome e prolonga a
sensação de saciedade. Dose inicial de 0,6mg/dia, via SC, ajustada até 3mg/dia, praticamente o dobro
da dose para DM. Efeitos adversos: Náuseas, vômitos, diarreia e cefaleias. Tem risco de pancreatite e
câncer medular de tireoide. Semaglutida – liberado para tratamento da obesidade nos EUA e Europa,
em processo no Brasil. A dose inicial é de 0,25mg/semana, com dose máxima de 1mg/semana.
- Bupropiona + Naltrexona (Contrave): Inibidor seletivo da recaptação de catecolaminas e dopamina

+ Naltrexona que é um antagonista de receptores opioides (90/8mg 2 cp até 2 vezes ao dia) leva ao
sinergismo de ação em neurônios da pró-ópio-melanocortina. Reações adversas: Náusea, constipação,
cefaleia, vômito e tonturas. Tem potencial de interação medicamentosa com ISRSs ou inibidores da
MAO.
- Lisdexafentamina: Para tratamento de transtorno de compulsão alimentar moderado (4 a 7 episódios

de compulsão alimentar por semana) ou grave (8 a 13 episódios por semana). Foi aprovado em 2018.
É um pró-fármaco da dextroanfetamina, que inibe a recaptação de dopamina e norepinefrina. Dose
inicial de 30mg/dia (dose terapêutica de 50-70mg/dia) – Venvanse. Efeitos adversos: Insônia, agitação,
ansiedade, redução da libido, cefaleia e tontura.
- Derivados anfetamínicos: Aumentam a liberação da norepinefrina dentro da fenda sináptica. Atua

no núcleo lateral do hipotálamo (efeito anorético). Efeito periférico: Aumenta a lipólise por ação nos
receptores beta-adrenérgicos.
Caso clínico 18
- HDA: Mulher, 32 anos, encaminhada para avaliação com queixa de galactorreia e irregularidade
menstrual há 1 ano. G1P1A0, parto vaginal há 2 anos, sem intercorrências. Menarca aos 12 anos,
DUM há 2 meses, fluxo menstrual com duração de 3 dias, quantidade habitual e intervalo variável
(37 dias, 40 dias ou 2 a 3 meses). Usa DIU de cobre. Nega outras queixas. Nega uso de medicações.
- Exame físico: Mamas com galactorreia bilateral espontânea. Restante do exame físico normal.
- Exames laboratoriais: Hemograma -> Leuco 9440 // Hb 13,7 // Ht 40,8 // Plaq 366k // Beta-HCG
negativo // Cr 0,56 // TGO 20 // TGP 18 // Gli 68. Dosagens hormonais -> Prolactina 103,1 (até 29),
T4L 1,08 // TSH 3,02 // LH 4,45 // FSH 6 // Estradiol 44 // Testo, 17OH-progesterona, Androstenediona
e DHEA-S normais.
- RM de hipófise: Imagem nodular ovalada no interior do parênquima adeno-hipofisário à esquerda,

com sinais levemente heterogêneo, com provável área de degeneração cística de permeio, com
hipocaptação de contraste com 4,9 x 0,1 x 5,4 mm (microadenoma hipofisário).

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- Diagnóstico: Hiperprolactinemia.
- Tratamento: Tem como objetivo restaurar os níveis hormonais, cessar a galactorreia, restaurar a
fertilidade e prevenir osteoporose. Em Prolactinomas é preferencial tratamento medicamentoso. Usa
o agonista do receptor de dopamina. A Cabergolina é a primeira escolha, tem maior afinidade pelo
receptor D2, com tempo de ação prolongado. Dose de 0,5-3,5mg/semana (2x ou mais tolerabilidade).
Efeitos adversos incluem náuseas, vômitos, hipotensão postural, síncope, cefaleia e congestão nasal.
Outro medicamento é Bromocriptina, que tem tempo de ação curto (3 tomadas/dia), apresenta menor
resposta (não seletivo para D2). Tem efeitos adversos mais intensos.
Caso clínico 19
- ID: VSS, 49 anos, sexo masculino, procedente de Cascavel-PR.
- QP: Poliúria.
- HMA: Paciente com DM2 com diagnóstico há 5 anos, atualmente em tratamento com Insulina NPH
(8UI-0-8UI), Glifage XR 1g (0-0-1), Sitagliptina 100mg no café, Sinvastatina 40mg (0-0-1), Sertralina
50mg (2-0-0). O paciente vem em acompanhamento com o DM compensado (A1c = 6,8%), porém
permanece com quadro de poliúria e polidipsia, noctúria frequente nos últimos 3 anos. Refere que
desde que iniciou o tratamento para o DM2 está em acompanhamento nutricional com cardápio
variado e faz caminhadas regularmente (4x/semana).
- HMP: Dislipidemia em tratamento com Sinvastatina 40mg: Ansiedade em uso de Sertralina. Acidente
automobilístico com internação por traumatismo cranioencefálico há 3,5 anos. Nega outras doenças,
medicamentos e cirurgias.
- HMF: Avó paterna - DM2, pai - dislipidemia. Nega outras doenças.
- EF: 85kg, 175cm de estatura, IMC de 27, PA de 120/80 mmHg. Exame segmentar sp.
- Diagnóstico: Diabetes insipidus central.
- Tratamento: Desmopressina ou DDAVP, que é um análogo sintético do ADH, droga de meia vida
prolongada com ação de 6 a 24 horas. Tem apresentações de solução intranasal (0,1mg/ml - 0,1ml =
10 μg) e Spray nasal 10 μg/jato. Dose inicial de 5 μg a 10 μg à noite. Efeitos colaterais pouco frequentes
e dose-dependentes: Cefaleia, náusea, epistaxe, rinite, rubor facial, cólicas abdominais e angina.
Caso clínico 20
- Mulher de 40 anos, natural de Santa Tereza do Oeste, encaminhada para avaliação por quadro de
obesidade de grau III (IMC 40), dislipidemia e diabetes mellitus tipo 2, em uso de Sinvastatina e
Metformina. Refere quadro de cefaleia frequente há 4 anos, com necessidade de uso de analgésicos.
- HMP: Síndrome do túnel do carpo à direta, com cirurgia para descompressão há 4 anos.
- EF: Discreto aumento do volume dos lábios e alargamento do nariz. PA 140/80 mmHg, 103 kg, IMC
40. Demais sistemas sem alterações.

166
- RM de sela túrcica: Macroadenoma hipofisário (13,9 x 8,5 x 12,1 mm) apresentando necrose de
núcleo central, sem evidência de invasão ou compressão de estruturas vizinhas.
- Tratamento: Preferencialmente cirúrgico (microcirurgia transesfenoidal). Os medicamentos incluem

análogos da Somatostatina, agonistas dopaminérgicos, antagonistas do receptor do GH. Radioterapia
também pode ser realizada.

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Caso clínico 21
- HDA: FCL, 35 anos, masculino. Ganho excessivo de peso nos últimos 6 anos, associado a ansiedade
com compulsão alimentar e beliscos frequentes. Apresenta hipotireoidismo, em uso de Levotiroxina
150 mcg, HAS em uso de Losartana 50mg 12/12h e Clortalidona 25mg/d. Refere pirose e queimação
em região epigástrica, com piora durante a noite, roncos e apneia noturna.
- EF: 1,67m de estatura, 161kg, IMC 57, CA 110cm, PA 130/80 mmHg. Presença de acantose cervical.

168
Caso clínico 22
- IOD, 21 anos, sexo feminino, natural e procedente de Cascavel-PR.
- HMA: Refere aumento excessivo de peso nos últimos 3 meses (mais ou menos 8 kg), sem mudança
nos hábitos alimentares, aparecimento de acne, estrias em abdome e galactorreia. Alimentação com
beliscos e excesso de refrigerantes. Não faz atividade física regularmente.
- HMP: Rinite alérgica. Nega uso de medicamentos, cirurgias e tabagismo.
- HMF: Avó paterna - bócio, irmão com cardiopatia isquêmica.
- AGO: G0P0, em uso de ACO (Yasmin).
- EF: 94kg, 175cm de estatura, IMC 30, PA 140/90 mmHg. Acne grau III em face e região dorsal, com
comedões. Gibosidade, fácies arredondada. Estrias avermelhadas em flancos e em raiz de coxas.

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Caso clínico 23
- IP, 42 anos, sexo feminino, branca, natural e procedente de Capitão Leônidas Marques-PR.
- QP: Emagrecimento.
- HMA: Refere que está passando por período de estresse por separação e apresentou emagrecimento
de 3kg em 30 dias, apresentando também rouquidão, insônia, está mais agitada e apresenta queda de
cabelos. Nega alterações em hábito intestinal. Apresenta alimentação variada, boa ingesta de saladas
e frutas, evita doces.
- HMP: Nega doenças, medicações e alergias, faz uso de ACO (Depot Provera), nega tabagismo e
etilismo.
- Atividade física regularmente 4 a 5 vezes por semana (academia, caminhadas e bicicleta).
- HMF: Pai e irmão - HAS, irmão e filho - Hipotireoidismo, pai - AVC aos 60 anos.
- AGO: G3P0C3.
- EF: 58kg, 162cm, PA 110/60, FC 88. Tireoide palpável, aumentada de volume, sem nódulos.

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Questões 10

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12 - Psiquiatria I (Antidepressivos) - João
- Nessa aula abordaremos uma visão da psicofarmacologia, algumas definições e conceitos sobre NTs,
fármacos na prática psiquiátrica, terapêutica e classes principais.
Farmacocinética e farmacodinâmica
- A farmacocinética é onde tem os sítios alvos dos medicamentos, a cinese. A farmacodinâmica é a

ação, o dinamismo do medicamento.
- Os principais neurotransmissores estudados são: O neurotransmissor transportador de serotonina, a

norepinefrina, a dopamina, receptores ligados a proteína G e, também, ao AMPc (monofosfato de
adenosina cíclico).
- Canais iônicos regulados por ligantes parciais (Cl-) – BZDs.
- Canais iônicos sensíveis a voltagem (Na+, potencial elétrico).
- Enzimas - IMAOs.
- Os medicamentos mais novos são mais seletivos a uns receptores e são menos seletivos a outros
receptores que possam causar danos ao paciente.
Antidepressivos
- IMAOs – Inibidores da monoamina oxidase.
- ADTs – Antidepressivos tricíclicos (bastante utilizados na rede pública).
- ISRSs – Inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
- IRSNs – Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina.
Antidepressivos IMAOs
- Os IMAOs cessam a atividade da enzima monoamina oxidase (MAO) no SNC e em outros tecidos,
como no intestino e fígado.
- Apesar de sua alta eficácia, seu uso é limitado devido aos seus efeitos adversos e risco amplamente
conhecido para interações medicamentosas com outros fármacos (risco síndrome serotoninérgica) e
com alimentos ricos em tiramina (cheese reaction) causando crise hipertensiva.
- Representantes: Fenelzina, Tranilcipromina e Selegilina (MAO-B).
Antidepressivos tricíclicos (ADTs)
- O primeiro tricíclico inventado foi a Imipramina (1957), que é muito utilizada para enurese noturna.
A dose é de 25 a 75mg e o professor prefere associar outro ADT do que aumentar muito as doses. Dá
para associar até um relaxante muscular também, como a Ciclobenzaprina.

178
- Depois, em 1961, criaram a Amitriptilina e Desipramina (metabólito ativo da Imipramina). No SUS,
prescreve-se 25mg para ambos, e na rede privada tem até 75mg para os dois medicamentos.
- A Nortriptilina tem uma característica própria, ela é menos sedante, porém, para idosos com enurese
noturna, não vale a pena utilizá-la, nesse caso dar preferência à Amitriptilina e à Imipramina.
- A Clomipramina é eficaz no tratamento do transtorno obsessivo compulsivo (TOC). É importante

saber muito bem a diferença entre TOC, mania e quadro psicótico recorrente.
- Medicamentos antigos possuem menor nível de tolerabilidade.
- Em geral, são bastante prescritos.
- Possuem uma estrutura molecular constituída por 3 anéis. Atuam nos terminais pré-sinápticos que
inibem as bombas de recaptação de serotonina, de noradrenalina ou, o que é o mais frequente, de
ambas.
- Os ADTs também agem como antagonistas em receptores 5-HT2A e 5-HT2C – Logo, podem ser
utilizados para insônia em doses baixas. Para pacientes que ainda apresentam insônia de início pode-
se associar um Zolpidem em dose baixa ou uma Prometazina.
- São metabolizados pelas isoenzimas do citocromo P450 = CYP-2C19, CYP-2D6. Logo, tem que fazer
exame de marcadores hepáticos, pelo menos uma vez ao ano.
- A tabela abaixo apresenta os ADTs e suas principais indicações. Na UBS tem disponível os seguintes
medicamentos: Amitriptilina, Nortriptilina Clomipramina e Imipramina.

179
- Comercialmente, Amitriptilina tem doses 10, 25 e 75mg. No SUS tem 25mg.
- Efeitos colaterais dos ADTs: No sistema cardiovascular pode apresentar possíveis alterações no ECG,
como prolongamento do intervalo QT, diminuição da amplitude da onda T, alargamento do complexo
QRS, arritmias.
- Por essa razão, ADTs devem ser evitados em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo, alterações
da condução intracardíaca, bloqueio atrioventricular total e infarto agudo do miocárdio (IAM), devido
ao risco de evolução para Torsades de Pointes e, consequentemente, morte súbita.
- Pontua-se a importância de solicitação de ECG antes de iniciar o ADT, e também depois na vigência
de uma progressão para doses mais elevadas, bem como em unidades de emergência, em situações
de super dose.
- São contraindicados também para indivíduos com glaucoma de ângulo fechado, devido ao risco de
precipitação de crise aguda, associado aos efeitos anticolinérgicos dos ADTs.
- Cuidados redobrados são necessários em idosos por diversos fatores, entre os quais: Maiores riscos
de complicações cardíacas, aumento do risco de quedas e fraturas associadas à sedação, hipotensão
e dificuldades de acomodação visual, constipação, podendo agravar chegando a um quadro de íleo
paralítico, retenção urinária, distúrbios cognitivos, estados confusionais e delirium.
Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs)
ISRSs - Fluoxetina
- O ISRS mais famoso é a Fluoxetina (Prozac).
- Mistura racêmica dos enantiômeros R-fluoxetina e S-fluoxetina.
- É quase completamente absorvido após administração oral. Tem meia vida em torno de um a três
dias para a fluoxetina, e de sete a dez dias para a norfluoxetina, seu metabólito ativo.
- Seu estado de equilíbrio é atingido após muitas semanas do início do tratamento.
- Dose terapêutica de 20mg a 80mg/dia. Como ISRS a dose é de 20 a 40mg. Acima disso passa a ser
um dual.
- Efeitos colaterais: Disfunção erétil, retardo da ejaculação, anorgasmia, diminuição da libido.
- Todos os ISRSs apresentam a advertência de maior risco de suicídio (especialmente para pacientes
com menos de 25 anos). Outros efeitos adversos incluem cefaleia, náuseas, sonolência, diarreia,
tremores, fotossensibilidade e perda de peso.
Caso clínico 24
- Mulher, 25 anos, com sinais de ansiedade, sem comorbidades clínicas, sem alterações em exames
laboratoriais. Relata “depressão” diagnosticada pelo clínico, queixa de perda de peso e insônia após
introdução do fármaco. Em uso de Fluoxetina 20mg/dia. Qual a droga de escolha? Amitriptilina em
dose baixa, mantendo ambas em equilíbrio. Faz 25mg de Amitriptilina que já vai ajudar na insônia.

180
ISRSs - Fluvoxamina
- A Fluvoxamina (Luvox) é bem absorvida após ingestão oral, atingindo seu pico de concentração
plasmática em torno de duas a oito horas. A meia vida é de 15 horas, e seu estado de equilíbrio é
atingido em cerca de quatro a cinco dias.
- Citocromo 1A2, 2C4 e 3A4. É fraca inibidora da 2D6. Não apresenta metabólitos ativos.
- Depressão: 50mg ou 100mg, ao anoitecer.
- TOC: Dose eficaz diária de 100mg e 300mg.
- Também pode ser utilizado em quadros de anedonia, como, por exemplo, em universitários que não
fecham critérios para depressão maior, evitando os efeitos indesejados da recaptação de serotonina.
ISRSs - Paroxetina
- A Paroxetina é bem absorvida por via oral.
- Apresenta pico de concentração plasmática em 5 horas. Tem meia vida de 24 horas.
- Não tem metabólitos ativos, atingindo estado de equilíbrio em cerca de 5 dias após o tratamento ter
sido iniciado.
- É uma potente droga inibidora das isoenzimas 2D6, 1A2 e 3A4, podendo interferir no metabolismo
de outras substâncias que utilizam a mesma via de degradação, como tricíclicos, antipsicóticos,
antiarrítmicos e betabloqueadores.
- Cautela com drogas que atuem nas CYPs 2C9 e 2C19, como os anticoagulantes. É proscrito.
- Efeitos adversos: Náusea principalmente. Vômitos, diarreia, cefaleia, tontura.
- Medicamento de escolha na ejaculação precoce.
ISRSs - Sertralina
- A Sertralina é um derivado da naftalenamina com atividade farmacológica predominante de inibição

da recaptação de serotonina.
- É absorvida lentamente, com administração via oral.
- Metabolismo de primeira passagem extensa para formar N-desmetil-sertralina, um metabólito que é

fracamente ativo.
- Tem meia-vida de eliminação de 22 a 36 horas. Para reintroduzir a Sertralina, deve-se dar em baixas
doses, pois pode provocar crises serotoninérgicas.
- A sertralina tem efeitos inibitórios mínimos sobre as principais enzimas do citocromo P450.

181
- Boa tolerabilidade em dosagens terapêuticas e é relativamente segura na sobredosagem.
- Indicação: Depressão (TDM), TOC, transtorno do pânico, transtorno de estresse pós-traumático, fobia
social (transtorno de ansiedade social), transtorno dos sintomas da síndrome da tensão pré-menstrual
(STPM) e/ou transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM).
- Dosagens de 50mg a 200mg. Acima de 100mg tem ação de dual.
ISRSs - Citalopram
- O Citalopram é um antidepressivo ISRS. A substância é uma mistura racêmica dos enantiômeros R e

S, sendo que (S)-Citalopram é a molécula terapêutica ativa (atua como antidepressivo) e (R)-Citalopram
é a molécula terapêutica inativa (ocupa o receptor sem ação farmacológica). A partir dessa descoberta
a molécula Escitalopram foi desenvolvida a partir do isolamento da forma ativa do S-Enantiômero do
Citalopram.
- O Citalopram só existe na dose de 20mg, tem ligação plasmática de 50%.
- Pico plasmático de 3 horas.
- Não sofre ação dos alimentos.
- O principal metabólito do Citalopram é o N-desmetilcitalopram.
- Indicado mais para pacientes idosos.
ISRSs - Escitalopram
- Tem nas dosagens de 10, 15, 20mg. É bem mais caro que o Citalopram.
- Indicado mais para pacientes jovens. Tem menor efeito sedativo.
- Pico plasmático em 4 horas.
- Biodisponibilidade de 80% e ligação a proteína plasmática de 56-80%.

182
Caso clínico 25
- Mulher, 55 anos, crises de ansiedade, em uso de sertralina 50mg. Higiene preservada. Vestimentas
limpas e humor congruente.
- Conversando melhor com a paciente, percebeu-se que ela não aceitava que tinha tricotilomania.
- A hipótese diagnóstica era de TOC, e a conduta foi aumentar a Sertralina para 200mg e acrescentar
o Luvox 50mg (Fluvoxamina).
Síndrome de descontinuação dos ISRSs
- Nessa síndrome, foram avaliados a Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina e Sertralina.
- Geralmente, os sintomas tiveram início durante a redução gradual. A maioria dos sintomas iniciaram
em um a três dias após a interrupção do medicamento.
- Foram descritos mais de 53 sintomas diferentes. A tontura foi o sintoma mais comum.
- Outros sintomas comuns: Náuseas, vômitos, fadiga, dor de cabeça, instabilidade da marcha, insônia.
Sensações de choque, parestesia e distúrbios visuais foram os mais raros.
- Nos casos em que o ISRS foi reiniciado, os sintomas desapareceram em 72 horas.
- Em alguns casos, os sintomas de abstinência reapareceram quando o mesmo ISRS foi interrompido
novamente.
- Critérios diagnósticos para a síndrome de descontinuação de ISRSs – 1 ou mais sintomas do primeiro

ao sétimo dia após a descontinuação.
- A retirada, por exemplo, de um BZD é menos pior que a retirada de um ISRS em muitos casos.
Antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs)
- Os antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs) têm como

representantes a Venlafaxina, Desvenlafaxina, Duloxetina, Milnaciprano (já fora do mercado no Brasil)
e Levomilnaciprano (nunca lançado aqui).

183
IRSNs - Venlafaxina
- Primeiro IRSN lançado no Brasil, em 1996.
- O primeiro a ser lançado foi o “Efexor XR” / “Venlift od” de 37,5mg, 75mg e 150mg.
- Antes de prescrever o dual, tem que colocar o paciente em alguma escala de depressão. Nesse caso,
utiliza-se a Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (HAMD-21).
- Depressão maior: A dose inicial recomendada para Efexor® XR é de 75 mg, administrada uma vez
por dia (1x/dia). Os pacientes que não respondem à dose inicial de 75 mg/dia podem beneficiar-se
com o aumento da dose até, no máximo, 225 mg/dia.
- Transtorno de ansiedade generalizada: A dose inicial recomendada para Efexor® XR é de 75 mg,

administrada uma vez por dia (1x/dia). Os pacientes que não respondem à dose inicial de 75 mg/dia
podem beneficiar-se com o aumento da dose até, no máximo, 225 mg/dia.
- Fobia social: A dose inicial recomendada para Efexor® XR é de 75 mg, administrada uma vez por
dia (1x/dia). Não há evidências de que doses maiores proporcionem algum benefício adicional.
- Transtorno do pânico: Recomenda-se que a dose de 37,5 mg/dia de Efexor® XR seja usada por 7
dias. Depois, a dose deve ser aumentada para 75 mg/dia. Os pacientes que não respondem à dose
inicial de 75 mg/dia podem beneficiar-se com o aumento da dose até, no máximo, 225 mg/dia.
- Descontinuando o uso: Recomenda-se que Efexor® XR não seja interrompido bruscamente. A dose
deve ser reduzida progressivamente de acordo com as instruções do seu médico. O período necessário
para descontinuação gradativa pode depender da dose.
- Nunca usar mais de 2 comprimidos de 150mg.
IRSNs - Desvenlafaxina
- Tem na dose de 50 e 100mg.
- A terapêutica usual varia de 50 a 200mg/dia (dose máxima, mas evitar chegar a isso).
- A Desvenlafaxina é lentamente absorvida por via oral.
- Não é alterada pela ingestão de alimentos.
- Concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio são atingidas em cerca de quatro a cinco dias.
IRSNs - Duloxetina
- Foi aprovada em 2004 pela FDA, para uso no TDM (isso nos EUA). Em outros países usam para TAG.
- No Brasil não se utiliza tanto para TDM, mas sim para quadros de dor neuropática, fibromialgia, dor
musculoesquelética crônica (paciente anedônico).

184
- Também é utilizada em pacientes com neuropatias induzidas por quimioterapia e para dor pós-
cirúrgica crônica.
- A Duloxetina é extensivamente metabolizada pelo fígado.
IRSNs - Mirtazapina
- É usada bastante para pessoas que têm emagrecimento e insônia excessiva.
- Antidepressivo noradrenérgico e específico serotoninérgico (ANES).
- Absorção lenta com alimentos.
- Bloqueio sobre os receptores 5-HT2A e 5-HT2C, melhora na ansiedade, no sono e não interferência
na função sexual.
- Antagonista de 5-HT3 – Ameniza efeitos adversos do TGI.
- Anti-histamínico em H1 – Sedação e aumenta apetite.
- Comprimidos de 15, 30 e 45mg.
- Efeitos colaterais: Ganho de peso (bastante) e sonolência. Outro efeito que pode surgir é a síndrome
das pernas inquietas - o que pode prejudicar o efeito benéfico sobre o sono e induzir a ocorrência de
pesadelos.
- A Mirtazapina é proscrita para uso diurno, mas pode ser usada para pacientes psicóticos.
IRSNs - Bupropiona
- Inibição da recaptação de noradrenalina e de dopamina, sem atuar na recaptação de serotonina e

de monoamina oxidase.
- Usamos a Bupropiona para o TDM junto com um ISRS. Nunca usa isoladamente, pois é um fármaco
de ação muito inespecífica.
- Na prática, para o transtorno de humor bipolar a Bupropiona é proscrita. O Tratado de Psiquiatria

afirma que pode usar ela em baixas doses para o THB, mas o professor disse que é arriscado.

185
- No Brasil, é comercializada em apresentações de comprimidos de liberação imediata de 150mg e

de liberação estendida de 150 e 300mg.
- É considerada o antidepressivo com mais evidência científica em relação a não ocasionar efeitos
colaterais sexuais. Pode ser uma medicação de eleição para pacientes deprimidos e que sejam
também sexualmente ativos.
- Primeira linha para tabagismo.
- Considerar contraindicação também para qualquer outra circunstância clínica que possa cursar com
diminuição do limiar convulsivo: Tumores ou infecções do SNC, AVE, traumatismo cranioencefálico,
entre outros.
- Em pacientes com insuficiência hepática leve a moderada, a dose deve ser diminuída (cirróticos
devem receber dose máxima de 75mg/dia).
- É considerada de segunda linha para abordagem do TDAH (grau de evidência 4).
- Efeitos colaterais: Constipação, boca seca, náuseas, vômitos, cefaleia, agitação. Em destaque, a perda
de peso.
IRSNs - Trazodona
- Foi o primeiro antidepressivo a atuar de forma dual sobre a serotonina, promovendo antagonista
sobre os receptores 5HT2A e 5HT2C, além de ser inibidor da recaptação de serotonina.
- O efeito sobre a recaptação de serotonina só ganha significado clínico em doses de 150mg em diante.
- Doses inferiores a 100mg têm antagonista junto aos receptores de histamina, α1 e α2 adrenérgico, e
tendem a ser mais sedativas, com o mínimo de propriedades anticolinérgicas.
- Quanto aos transtornos de ansiedade, a Trazodona mostrou eficácia no tratamento do TAG.
- Sua principal indicação clínica é no tratamento do TDM.
- É indicado como tratamento de segunda linha no TEPT, especialmente pela melhora no sono.
- Pode ter benefícios também no tratamento da fibromialgia.
- Outra indicação off-label é o uso para melhora da libido quando sua diminuição é consequência do
uso de ISRSs.
- A associação entre Trazodona e o priapismo é rara.
- O priapismo pode ocorrer nos primeiros 28 dias de uso e a partir de 150 mg/dia.
- Mesmo de ocorrência rara, o uso deve ser evitado em homens que tenham outro fator de risco para
priapismo, tais como mieloma múltiplo, leucemia, anemia falciforme, estados prótrombóticos.

186
IRSNs - Agomelatina
- Na prática, é pouquíssimo utilizada.
- A Agomelatina é um psicofármaco que tem uma estrutura análoga à da melatonina e que promove
uma ressincronização dos ritmos circadianos.
- É um agonista dos receptores melatonérgicos MT1 e MT2, promovendo a inibição da atividade do

núcleo supraquiasmático, assim como acontece com a melatonina. Dessa forma, ocasiona um
aumento do tempo total de sono e diminui despertares depois que o sono é iniciado. Alterações na
periodicidade do ritmo circadiano e no ciclo sono-vigília são capazes de interferir significativamente
no humor, portanto, manipulações do ritmo circadiano podem ter eficácia antidepressiva.
IRSNs - Vortioxetina
- Foi o primeiro antidepressivo denominado multimodal, por atuar para além do metabolismo das
monoaminas, modulando outros sistemas neurotransmissores, como glutamato, ácido gama-
aminobutírico (GABA), acetilcolina e histamina.
- É um medicamento de alto custo.
- Disponível nas apresentações em comprimidos de 5, 10 e 15 mg. As doses terapêuticas estão entre

10 e 20 mg/dia.
- Um dos grandes diferenciais da Vortioxetina diz respeito à atuação na melhora dos sintomas
cognitivos em pacientes deprimidos, tanto em adultos como em idosos.

187
Depressão resistente ao tratamento
- Cerca de 30-50% dos pacientes apresentam resposta inadequada à terapia com antidepressivos.
- Opções de tratamento para esses pacientes incluem otimizar a dose, potencializar a droga com outra
terapia, mudar para um antidepressivo diferente.
- Combinar antidepressivos e estratégias adjuvantes com antipsicóticos atípicos, buspirona, hormônio

da tireoide, estimulantes e lítio.
- A depressão resistente ao tratamento (DRT) define um grupo de pacientes que não respondem às
opções terapêuticas tradicionais e de primeira linha. Contudo, existem várias definições e gradações
da DRT, e falta um consenso bem estabelecido.
- Estratégias de potencialização farmacológica incluem o lítio, a tri-iodotironina e os ASGs. Outra

estratégia consiste na troca de classe de antidepressivos.
- Há estratégias psicoterapêuticas e terapias somáticas representadas por várias modalidades de

estimulação cerebral (eletroconvulsoterapia, estimulação magnética transcraniana repetitiva, terapia
magnética convulsiva, estimulação do nervo vago e estimulação cerebral profunda).
- Novas terapêuticas, incluindo cetamina (aprovada nos Estados Unidos a cetamina nasal para DRT),
psilocibina, anticolinérgicos de ação central, modulares GABAérgicos, anti-inflamatórios e novas
abordagens estão em pesquisa.
- Cetamina: Para casos refratários de TDM. Promove redução da suicidabilidade. Administração via
endovenosa 0,5mg/kg (dose subanestésica). Porém, deve ser feita sob supervisão anestésica.

188
Questões 11

189

190
13 - Farmacologia na Dermatologia - Orley
Absorção cutânea
- Quando vamos tratar o paciente com um ativo (corticoide, hormônio), a maior absorção vai ocorrer
em face, axila e bolsa escrotal.
- A menor absorção corre em tronco e nos membros.
- Alguns fatores vão influenciar na absorção: O tipo de veículo (maior ou menos absorção), se tem
oclusão ou não (se tem, aumenta absorção), concentração do ativo (porcentagem) e a galênica (é a
forma que o medicamento foi preparado).
- Todos esses fatores vão influenciar no tempo de permanência do fármaco na pele (meia-vida local)
e na frequência de aplicação que deverá ser realizada.
Veículos
- Loções // Tinturas // Compressas úmidas: Na Dermatologia, se você quer secar uma lesão, você tem
que usar algo úmido (a umidade faz secar), como uma compressa. São utilizadas para lesões agudas,
isto é, úmidas, com vesiculação, exsudação e formação de crosta.
- Pomadas: Melhor nas lesões crônicas (xerose, descamação e liquenificação). Retardam a evaporação
da água na superfície da pele.
- Cremes: São utilizados para lesões subagudas e agudas.
- Géis // Loções // Aerossóis: Áreas pilosas e intertriginosas.
Agentes antimicrobianos
Agentes antibacterianos tópicos
- Indicações: Tratamento de feridas infectadas, tratamento da acne vulgar, prevenção de infecção em

feridas limpas, descolonização do S. aureus de narinas (redução da colonização), desodorização de
áreas onde ocorre bromidrose (mau odor) – regiões axilares e plantares.
- Associações: Existe a possibilidade de associar corticoide em casos específicos, como, por exemplo,
em eczema com infecção secundária. Porém tais associações geralmente devem ser evitadas.
Agentes antimicrobianos - Critérios de escolha
- Agente etiológico: Cultura // Antibiograma quando for possível.
- Mais comuns: Estreptococos beta hemolíticos do grupo A e Staphylococcus Aureus ou ambos – Deve-
se escolher de forma empírica, baseada na incidência.
- Preparações com mais de 1 antibiótico: Deve usar quando não temos certeza, apenas em infecções
indeterminadas. De forma geral, quando se quer aumentar o espectro.

191
Antibióticos tópicos
- Bacitracina: Pega o espectro Gram+ (estrepto, pneumo, estafilo) e cocos anaeróbicos, Neisseriae,
bacilo da difteria e do tétano. Pode associar com a neomicina ou polimixina B. Esse agente produz,
com frequência, eczema de contato.
- Mupirocina: Pega espectro Gram+ aeróbicos, incluindo S. aureus resistente à meticilina. Contém um
álcool (polietilenoglicol), uma substância imprópria para a descolonização do S. aureus nas narinas,
que é irritante à mucosa nasal.
- Neomicina e Gentamicina: Pega espectro Gram-, incluindo E. coli, Proteus, Klebsiella e Enterobacter
e P. Aeruginosa (sobretudo a Gentamicina, que também é mais ativa contra estafilococo e estreptococo
beta-hemolítico). Tem uma resistência crescente pelo uso indiscriminado em ambiente hospitalar. A
neomicina frequentemente causa sensibilização (faz uma sensibilidade cruzada com Estreptomicina,
Canamicina e Gentamicina – Quem é alérgico à neomicina também pode ser alérgico a esses agentes.
- Outro agente é o Ácido Fusídico, o qual possui um espectro semelhante à Mupirocina.
Antibióticos tópicos na acne
- Clindamicina: Gel em base aquosa a 1% isolada ou combinada ao peróxido de benzoíla ou também

tretinoína.
- Eritromicina: Isolada a 2% ou combinada ao peróxido de benzoíla. Cepas resistentes, incluindo

estafilo – quase não mais usada por isso.
- Metronidazol: Gel em base aquosa a 0,75%, muito utilizado na rosácea. Tem efeito antibacteriano,
efeito sobre o Demodex Folliculorum (ácaro). Não deve ser utilizado em gestantes e lactantes.
Antifúngicos
Antifúngicos tópicos
- Derivados azólicos: Principalmente o Oxiconazol, Isoconazol, também tem os outros – Cetoconazol,

Miconazol, Clotrimazol. Tem espectro de dermatófitos e leveduras (C. albicans e P. orbiculare). Têm
apresentações de creme cutâneo ou vaginal e loção. Tem posologia de 1-3 vezes ao dia por 2 até 3
semanas.
- Ciclopirox Olamina: Tem amplo espectro de dermatófitos e leveduras. Age na membrana basal da
célula fúngica. Tem na forma de creme ou loção a 1% e esmalte a 8%.
- Tolnaftato: Não atua em cândida, apenas dermatófitos. Tem em creme, solução, pós e aerossol 2
vezes ao dia. Recorrências frequentes. Sensibilização alérgica rara.
- Terbinafina: Alilamina (não é azólicos) altamente ativa contra dermatófitos. É pouco ativa contra as
leveduras. Faz inibição seletiva da esqualeno epoxidase, necessária à síntese do esgosterol – que é um
componente essencial das membranas das células fúngicas. Tem em creme a 1%, 2 vezes ao dia. Não
se deve usar em mucosas.

192
- Nistatina e Anfotericina B: Para tratamento de C. albicans, não agem contra dermatófitos. A Nistatina
tem absorção gastrointestinal insignificante após a administração oral. Tem uso na candidíase oral do
lactente (2ml de suspensão na boca, 4 vezes ao dia).
Antifúngicos sistêmicos
Antifúngicos orais
- Derivados azólicos orais.
- Griseofulvina.
- Terbinafina.
Antifúngicos orais - Derivados azólicos orais
- Os representantes são os Imidazólicos (Cetoconazol) e os Triazólicos (Fluconazol e Itraconazol).
- Mecanismo de ação: Agem pela diminuição da síntese de ergosterol por inibição das enzimas do
citocromo P450 do fungo, fazem alteração da biossíntese de lipídeos afetando a permeabilidade da
membrana celular fúngica. Apresentam amplo espectro de ação, incluindo micoses profundas, além
de dermatófitos e leveduras. A resistência está em ascensão e podem provocar desconforto intestinal
e hepatotoxicidade.
- Cetoconazol: É apresentado em 1 comprimido de 200mg, 1 vez ao dia. Fazem algum grau de inibição
das enzimas do citocromo P450 também em humanos. Tem maior hepatotoxicidade (cada vez menos
usado devido a casos de hepatite tóxica). Mais interações medicamentosas do que os Triazólicos. Os
efeitos adversos incluem ginecomastia (efeito androgênico), aumento das enzimas hepáticas e hepatite
– usar com cautela em pacientes com história de hepatite e monitoração da função hepática em
tratamentos prolongados.
- Itraconazol: É apresentado em cápsulas de 100mg. Tem maior absorção com alimento e pH gástrico
baixos. O ideal é ingerir após uma alimentação. Tem biodisponibilidade diminuída com rifampicinas.
É a primeira escolha para Histoplasmose, Paracoccidioidomicose e Esporotricose, as quais são micoses
profundas. Amplamente usado em dermatofitoses e onicomicoses. Tem baixa penetração no líquor,
então é pouco indicado para quadros de meningite. As concentrações terapêuticas são detectáveis no
estrato córneo por até 28 dias. Para onicomicoses, utiliza-se o dobro da dose (200mg/dia por 3 meses).
Efeito adverso: Insuficiência cardíaca, hepatotoxicidade. Tem interações com Midazolam e Triazolam
(BZD), causando potencialização dos efeitos hipnóticos e sedativos. Ao uso de estatinas, pode ocorrer
rabdomiólise.
- Fluconazol: Tem apresentação oral (cápsulas de 150mg, dose semanal) e IV. É muito hidrossolúvel,
atravessa a barreira hematoencefálica, sendo ideal para tratar as infecções fúngicas do SNC. Tem maior
penetração no líquor. É o medicamento de escolha na meningite criptocócica. É mais usado para
candidíase mucocutânea. Tem eficácia similar (quando IV) à Anfotericina na Candidemia. Tem meia
vida de 30 horas, portanto acaba sendo o medicamento do grupo com o menor efeito sobre as enzimas
hepáticas.

193
Antifúngicos orais - Griseolfulvina
- Tem origem do mofo da penicilina (sensibilidade cruzada).
- Espectro: Ação fungistática, ativo contra dermatófitos e ineficaz contra leveduras.
- Mecanismo de ação: Inibe a mitose da célula fúngica e torna a queratina resistente à invasão fúngica.
- Apresentação, dose e indicação: Comprimido de 500mg, em crianças deve-se usar 10mg/kg/dia em

dose única diária - não é fungicida, é fungistático.
- Tinea capitis: São 6 semanas de tratamento, sendo considerado o melhor tratamento, mas não existe
mais, só se encontrar manipulado. Portanto, para micose de couro cabeludo é uma ótima indicação.
- Para crianças precisa fracionar os comprimidos.
- Anticoncepção: Pode produzir alteração cromossômica em células de mamíferos, pode danificar os

espermatozoides. O homem deve evitar a concepção durante o tratamento e até 6 meses após terminar
o tratamento.
- Efeitos adversos: Pode causar cefaleia, vômitos, diarreia, fotossensibilidade, neurite periférica,
leucopenia, proteinúria, alteração da atividade anticoagulante da cumarina.
- É contraindicado na insuficiência hepática e porfiria.
Antifúngicos orais - Terbinafina
- Inibe o metabolismo da CYP2D6.
- Aumenta o efeito de antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina,

inibidores da monoamina oxidase tipo B, podendo ter ação tóxica.
- Aumenta o efeito de antiarrítmicos e betabloqueadores. Paciente em uso desses medicamentos deve

ser monitorado.
- Apresentação e doses: Comprimidos de 125mg e 250mg. Abaixo de 20kg faz meio comprimido de
125mg (62,5mg). De 20 a 40kg faz 125mg/dia. Acima de 40kg faz 250mg (1 cápsula de 125mg, 2
vezes ao dia). Adultos é 250mg, 1 vez ao dia.
- Para onicomicoses é 250mg ao dia por 2 a 4 meses.
Antifúngicos parenterais - Anfotericina B
- Espectro: Maior e mais amplo de todos os antifúngicos. É extremamente tóxico, mas indispensável,
pode ser usado para leptospirose, criptococose e blastomicose. Espectro abrange Cândida albicans, C.
neoformans, H. capsulatum, P. braziliensis e Aspergillus.
- Origem biológica e ação: É um macrolídeo poliênico produzido pelo Streptomyces nodosus. Liga-se
ao ergosterol da membrana basal celular do fungo.

194
- Pouco absorvida pelo trato gastrointestinal, pouca penetração no líquor.
- Administrada via IV, de infusão lenta, 0,5-1mg/kg/dia, até 1-2g acumulados (realizada em ambiente
hospitalar com monitoramento, não se faz em domicílio).
- Indicação: Quase todas as micoses profundas graves e não responsivas a outros agentes.
- Reações infusionais universais: Febre, vômitos, cefaleia, hipotensão e espasmos musculares.
- Toxicidade cumulativa: Causa nefrotoxicidade muito importante, perda pronunciada de potássio e

magnésio, tem efeito dose-dependente e, em geral, reversível, se a dose acumulada não estiver em
excesso.
Antivirais
Antivirais tópicos
- Aciclovir e Penciclovir.
- São análogos sintéticos da Guanina (Aminoácido).
- Agem contra herpes simples tipo 1 e 2.
- Aciclovir em pomada a 5%.
- Penciclovir creme a 1%.
Antivirais orais
- Aciclovir: O metabólito ativo (trifosfato) só se acumula nas células infectadas e inibe a síntese do
DNA viral. Gera tranquilidade em relação à toxicidade. Pode ser via oral ou IV, tem meia vida de 2
horas, com excreção renal. Em geral, é bem tolerado.
- Velaciclovir: Convertido rapidamente em Aciclovir, tem níveis séricos 3-5 vezes maiores que o
Aciclovir. Meia vida de 2,5 a 3,3 horas. Também é bem tolerado.

195
Imunomoduladores
Imunomoduladores - Imiquimode
- Indicação: Para pacientes adultos com verrugas genitais e perianais externas, queratoses actínicas,
carcinomas basocelulares (CBC) do tipo superficial comprovado por biópsias.
- Ação: Estimula células mononucleares a liberar alfa-interferon e macrófagos a produzir interleucinas

(1, 6 e 8) e TNF-alfa.
- O Imiquimode tem absorção percutânea mínima (0,9%).
- Posologia: Para verrugas é 3 vezes por semana por 6-10 horas e levar, durante 16 semanas. Para
queratoses actínicas é de 2-3 vezes por semana durante 16 semanas. Para o CBC é 5 vezes por semana
durante 6 semanas.
- Efeitos adversos: Prurido, eritema e erosão importantes.
Imunomoduladores - Tacrolimus e Pimecrolimus
- Tacrolimus e Pimecrolimus são para desinflamar, não é utilizado em neoplasias.
- São imunossupressores macrolídeos.
- Ação: Inibem a ativação do linfócito T e liberação de citocinas.
- Indicação: Crianças maiores de 2 anos e dermatite atópica (uma das principais indicações).
- Pimecrolimus a 1% creme, 2 vezes ao dia.
Ectoparasiticidas
Ectoparasiticidas - Permetrina e Deltametrina
- Tóxica para o agente da escabiose e da pediculose.
- Dose absorvida percutânea menor que 2%.
- Permanece residualmente por 10 dias após.
- Apresentações: Creme a 5% do pescoço para baixo por 8 horas // Rinse (para usar em pediculose do
couro cabeludo) a 1%, enxaguado em água morna após 10 minutos.
- Efeitos adversos: Queimação, prurido transitório.
Ectoparasiticidas - Benzoato de Benzila
- Solução tópica a 25%.

196
- Contraindicações: Durante a gestação e lactação, crianças menores de 2 anos, não utilizar sobre
lesões de pele, feridas e queimaduras, devido à absorção e sensação de queimadura gerada pela
aplicação.
- Modo de uso: Na pele do pescoço para baixo, ao deitar, e lavar no dia seguinte, 3 noites.
- Pausa de 1 semana e repetir.
Ectoparasiticidas - Ivermectina
- Indicações: Escabiose, pediculose, larva migrans cutânea.
- Contraindicações: Hipersensibilidade a Ivermectina, gravidez e lactação, crianças menores de 15

kg.
- Interação: Fármacos depressores do SNC – administrar com cautela.
- Modo de uso e doses: 1 hora antes da primeira refeição – cápsula de 6 mg.
- Dose para adultos e adolescentes.
- Escabiose: Dose única de 150 mcg por kg de peso.
- Pediculose: Dose única de 200 mcg por kg de peso.
Despigmentantes
- Hidroquinona: Faz inibição da tirosinase, impedindo a biossíntese de melanina.
- Efeitos adversos: Irritação e alergia.
- Monobenzona (monobenzil éter de hidroquinona): Despigmentação irreversível – casos de vitiligo

que tinham mais de 70% de despigmentação da pele, ou seja, era mais fácil despigmentar a pele
restante do que tentar pigmentar a maior parte do corpo – tal qual Michael Jackson o fez – não pode
ser usado para acantose nigricans, única coisa que ajuda nesses casos é ter perda de peso.
- Efeitos adversos: Despigmentação a distância (absorção).
Pigmentantes - Trioxsaleno e Metoxsaleno
- Trioxsaleno e metoxsaleno.
- Indicações: Psoríase (ação de inibição do DNA – uma das coisas que acontece na psoríase é o
aumento da divisão celular), vitiligo e também outras dermatoses.
- Fotoquimioterapia e fototerapia: Ingestão de metoxsaleno – exposição a lâmpadas UVA, e quando

exposição a lâmpadas UVB, a exposição é direta sem ingestão prévia de medicamento.
- Ação: Formação de fotoprodutos de DNA que podem inibir a síntese do DNA.

197
- Efeitos adversos: Catarata e câncer de pele.
Fotoprotetores
Protetores solares
- Protetores solares: Ação – absorção de radiação UVB ou UVA ou reflexão – dióxido de titânio.
- Espectro: UVB, medido na escala FPS, UVA, medido na escala PPD, infravermelho e luz visível.
- Filtro solar precisa ter proteção UVA e UVB – para ter proteção UVA, precisa ter 3 vezes a quantidade
de proteção UVB.
Tratamento da acne
- Retinóides tópicos: Ácido retinóico ou tretinoína // Adapaleno // Isotretinoína não usa mais na forma
tópica.
- Não Retinóides tópicos: Peróxido de Benzoíla // Ácido Azeláico.
- Antibióticos tópicos: Já citamos anteriormente.
- Antibióticos orais: Tetraciclina, Limeciclina e Minociclina (não utilizada mais).
- Retinóide sistêmico: Isotretinoína oral.
Tratamento da acne - Isotretinoína oral
- Ação: Consiste na redução do tamanho e inibição da função da glândula sebácea.
- Indicação: Acne cística grave ou recalcitrante (resistente).
- Meia vida: De 10 a 20 horas.
- Dose: De 0,5 a 1mg/kg e dose cumulativa de 120mg/kg.
- Efeitos adversos clínicos: Teratogênica (anticoncepção por até 2 meses após terminar o tratamento).
Também causa ressecamento cutâneo e de mucosas, cefaleia, pseudotumor cerebral (causa edema
cerebral por ser derivado da vitamina A), anorexia, dores musculares, alterações de lipídeos.
Tratamento da psoríase - Fármacos
- Tópicos: Corticoide, Calcipotriol, Coaltar.
- Sistêmicos: Acitretina, Metotrexato, Fototerapia UVA e UVB.
- Agentes biológicos: Efalizumabe, Infliximabe, Eternacepte.
Tratamento da psoríase - Calcipotriol tópico

198
- O Calcipotriol tópico é um derivado sintético de vitamina D3.
- Para psoríase em placas, grau leve a moderado.
- Concentração de 0,005% pomada ou gel.
- Evitar o contato facial (irritante).
- É teratogênico, e precisa ficar de 2 a 3 anos após terminar o tratamento sem engravidar.
Tratamento da psoríase - Acitretina oral
- Metabólito do Etretinato (retióide).
- Melhor indicação nas formas pustulosas e palmo-plantares.
- Administrado via oral, de 25-50mg/dia (cp de 10 e 25mg).
- Elevação de lipídeos e hepatotoxicidade.
- Interação com o etanol (depósito de Etretinato no subcutâneo por vários anos).
- 3 anos sem doar sangue e sem engravidar.
Tratamento da psoríase - Imunobiológicos
- São moléculas grandes, de natureza proteica.
- Tipos: Anticorpos monoclonais, proteínas de fusão ou citocinas humanas recombinantes.
- Origem indicada pela terminação: Ximabe (anticorpo monoclonal quimérico), Zumabe (anticorpo
monoclonal humanizado), Humabe (anticorpo monoclonal humano), Cepte (proteína de fusão).
- Mecanismo de ação: Depleção das células T e subconjuntos das células T, bloqueio da ativação e/ou
migração das células T até o tecido cutâneo, bloqueio das citocinas inflamatórias, entre elas o TNF-
alfa. Desvio imune das células T e modificações do equilíbrio TH1/TH2.
- Monoterapia ou associações: + Fototerapia/Fotoquimioterapia ou + Acitretina ou Metotrexato.
- Indicações: Psoríase recalcitrante (resistente), falha da terapia sistêmica frequente, contraindicação

ou intolerância à terapia sistêmica clássica, paciente com grave deterioração da qualidade de vida
e/ou incapacidade física ou psicossocial. Também indicados para artrite psoriásica, especialmente nos
casos com destruição articular.
- Alefacepte (Amevive): É uma proteína de fusão humana que impede a ativação e proliferação de
células T. Sua administração deve ser semanal, via intramuscular, 15 mg por semana ou intravenosa,
7,5 mg por semana, inicialmente durante as 12 semanas, com um período de observação de mais de
12 semanas. O paciente pode continuar melhorando nas 8 semanas seguintes a última dose. É
necessária a contagem de linfócitos CD4 antes do início da terapia e a cada 2 semanas (linfopenia).
Um início de ação mais lento, alcançando seu pico em aproximadamente 16 semanas. A remissão

199
obtida é mais prolongada. Interessante para manutenção dos resultados terapêuticos obtidos. Não
ocorre rebote quando interrompido o seu uso. Proporciona uma redução do PASI em 75% (PASI 75),
em 27% dos pacientes, após 12 semanas de tratamento.
Tratamento da psoríase - Adalimumabe (Humira)
- É um anticorpo monoclonal totalmente humano, anti TNF-alfa.
- Via subcutânea, na dose de 40mg a cada 15 dias.
- Em doses maiores do que 40mg/semana, cerca de 80% dos doentes podem atingir o PASI 75, após
24 semanas de uso.
- Monoterapia ou combinado com Metotrexato.
Tratamento da psoríase - Infliximabe (Remicade)
- Característica: Anticorpo monoclonal quimérico, que se liga especificamente ao TNF alfa.
- Dose e aplicação: 5 mg/kg com aplicação IV, infusão lenta por 2 horas ou mais, repetir com 2 e 6
semanas (fase de indução), depois, a cada 8 semanas (manutenção).
- Início de ação rápido, logo nas primeiras semanas. Indicada em quadros graves, tanto cutâneos
quanto articulares.
- Associação com Metotrexato, recomendada para evitar a formação de anticorpos contra o biológico.
- Contraindicações: Septicemia, tuberculose, ICC e doença desmielinizante ou alguma infecção grave

ativa.
- Aumenta a incidência de tuberculose, precisa fazer rastreamento prévio.
Tratamento da psoríase - Etanercepte (Enbrel)
- Usado na artrite reumatoide desde 1998.
- Bloqueador competitivo do TNF alfa.
- Proteína de fusão humanizada.
- Administração e doses: Via subcutânea, auto aplicada, intervalo de 72 a 96 horas entre elas, 2 vezes
por semana, na dose de 25 ou 50 mg por aplicação, frascos de 25 mg.
- Indicações: Psoríase em placa estável, com 3 ou mais articulações edemaciadas ou dolorosas e

classificados, pelo menos, em um dos subtipos de psoríase artropática.
- Ação a médio prazo: Pode funcionar precocemente em alguns pacientes, porém a melhora vai sendo
obtida durante os 6 meses seguintes ao início da terapêutica.
- Tratamento da artrite e das lesões cutâneas.

200
- Efeito colateral frequente: Reação ao local da injeção.
- Infecções de vias aéreas superiores e outras podem ocorrer, devendo-se ter cautela em pacientes
propensos a essas complicações, como em pacientes com DM.
- Tuberculose: Rara – produz menos tuberculose que os demais.
- Contraindicação: Em pacientes com histórico de doença desmielinizante, como esclerose múltipla.
- Compatível com Metotrexato.
- Biossegurança: Teria um perfil de segurança melhor em relação a outros anti TNF alfa.
- No entanto, os estudos em psoríase foram todos realizados com uma dose semanal de 50 mg e a
dose preconizada atualmente é de 100 mg por semana nas primeiras doze semanas.
Tratamento da psoríase - Escolha do biológico
- A escolha do biológico se baseia na disponibilidade, custo e contraindicação, início de ação e na

resistência terapêutica.
Agentes anti-inflamatórios
- Corticosteroides tópicos.
- Compostos de alcatrão.
Agentes anti-inflamatórios - Corticosteróides tópicos
- 1952: Descoberta da hidrocortisona, naturalmente secretado pela adrenal.
- Ação: Anti-inflamatória e antimitótica sobre a epiderme.
- A oclusão aumenta em 10 vezes a absorção.
- Absorção comparativa com a de antebraço: região plantar: 15%, palmar 85%, couro cabeludo: 3,5
vezes, fronte: 6 vezes, vulva: 9 vezes, região escrotal: 42 vezes.
- Absorção: Aumenta muito na pele inflamada (exemplo: dermatite atópica), aumenta na pele com
descamação (exemplo: psoríase).
- Corticoides potentes em áreas extensas por logos períodos – maior possibilidade de efeitos sistêmicos.
- Intralesional: Triancinolona e acetato fosfato de betametasona, permanecem por até 4 semanas na

lesão.
- Efeitos adversos: Atrofia, telangectasias, tendência a equimoses, dermatite perioral, acne por
esteroide, hipopigmentação, hipertricose, aumento da pressão intraocular – quando administrados em
face, principalmente próximo de pálpebra, favorecimento de infecções.

201
- Dipropionato de betametasona: É mais potente que o valerato de betametasona.
- Clobetasol: Mais potente dos corticosteroides – usado em líquen plano, por exemplo; não usar em
crianças e quando em adulto, usar por pouco tempo e não em áreas extensas. Na psoríase, pode usar
shampoo de Clobetasol.
- Atrofia de pele do corticoide é permanente.
- Eczema de contato – escolha de corticosteroide – depende da localização, idade e gravidade –

crianças nunca usar alta potência, no máximo usar média potência. Localização – nunca usar um
corticoide de alta potência na face, vulva ou bolsa escrotal; no adulto, levar em conta se a lesão é
espessada ou não, pode usar Clobetasol ou outros corticoides de alta potência, desde que não seja
uma área extensa, ou usar isoladamente nas lesões e na medida que se for obtendo uma resposta, faz
manutenção com corticoide de média ou baixa potência.
Agentes anti-inflamatórios - Compostos de Alcatrão
- Indicação: Psoríase, eczemas (professor usa bastante).
- Ação: Antipruriginosa e antieczematosa.
- Efeitos adversos: Carcinogenicidade, fototoxicidade, eczema de contato alérgico.
Agentes queratolíticos ou destrutivos
- Ácido salicílico, ureia, podofilina ou podofilotoxina, 5-Fluoracil e ácido aminolevulínico (ALA).
- Ácido salicílico: 3 a 6%, queratolíticos. Maior que 5% já destrói o tecido. Nas crianças, risco maior
de salicilismo (vômitos, confusão, zumbido, hipertermia, alcalose respiratória, acidose metabólica e
insuficiência de múltiplos órgãos).
- Ureia: Em creme ou pomada. Provoca amolecimento do estrato córneo, por ação higroscópica. 10
a 19% – hidratante. Concentrações a partir de 20% são queratolíticas (ictiose vulgar, hiperqueratose
palmo plantar e queratoses pilar).

202
- 5-Fluoracil (bastante usado): Antimetabólito fluorado de pirimidina. Para queratoses actínicas
múltiplas – melhor que o nitrogênio líquido, usa primeiro o 5-Fluoracil para diminuir a quantidade e
depois usa o nitrogênio líquido pontualmente para as lesões restantes. Não sofre absorção sistêmica.
A partir de 6% sofre absorção (creme a 2%). Interfere na síntese do DNA de célula em rápida
proliferação. Efeitos adversos: Dor, prurido, eritema, exulceração, queimação.
- Podofilina: Para condiloma acuminado. Gera interrupção da mitose celular, efeito citotóxico. Em
tintura de benjoim coloidal (colódio elástico) a 25% por 2 horas. Efeitos adversos: Inflamação, erosão,
dor e prurido. Efeitos sistêmicos tóxicos se em área extensa e grande quantidade. Contraindicação na
gestação.
- Podofilotoxina pura: 0,5% em condilomas genitais, menor absorção, 2 vezes ao dia, faz por 3 dias
e pausa de 4 dias.
- Ácido aminolevulínico (ALA): ALA + irradiação pela luz = fotoquimioterapia. Solução tópica de ALA
a 20% sob oclusão por algumas horas seguido de exposição à luz. Dor e queimações intensas durante
a exposição. Edema, eritema e crostas que permanecem por várias semanas. Ação: precursor de
metabólitos fotossensibilizantes da porfirina e acúmulo de protoporfirina, que é fotossensibilizante, na
célula. Indicação: Áreas com grande quantidade de queratoses actínicas, “campo cancerizável” – área
específica muito fotolesada.
Agentes tricogênicos
- Minoxidil tópico: Indicação – alopecia androgenética masculina e feminina. Apesar de ser indicado
para alopecia androgenética, o Minoxidil não tem a capacidade de reverter a queda de cabelo de um
folículo que já se fechou, ou seja, após a queda de cabelo devido a uma calvície, o Minoxidil não tem
a capacidade de reverter essa perda, somente impedir a sua progressão. Ação: Reverte tendência a
miniaturização do pelo. Dose e uso: Concentrações de 2 a 5% em solução hidroalcóolica 2 vezes por
dia. Uso contínuo: Interrupção leva a recidiva, alguns meses após.
- Finasterida oral: Faz inibição da enzima da 5 alfa redutase, impedindo a conversão da testosterona
em di-hidrotestosterona (DHT). A di-hidrotestosterona é o andrógeno responsável pela alopecia nos
homens geneticamente predispostos. Apresentação: Comprimidos de 1 mg/dia 1 vez ao dia – para
tratamento de hiperplasia prostática benigna usa a dose de 5 mg. Indicação e efeito: Alopecia
androgenética masculina e precisa de cerca de 3 meses para iniciar o efeito. Não reduz a libido de
pacientes homens, porque quem é responsável pela libido é a testosterona e não a DHT.
Agentes anti-seborreicos
- Corticoides tópicos, alcatrões, cetoconazol, sulfeto de selênio e piritionato de zinco – os antifúngicos

podem ser usados como anti-seborreicos porque tem ação anti inflamatória também.
Anti-histamínicos
- Antagonistas da histamina, competindo pelos seus receptores.
- São bloqueadores H1 e H2.
- De escolha no tratamento de urticárias.
- Os anti H1 são os mais utilizados, por serem mais seletivos dermatologicamente.

203
- Os anti H2, particularmente a Cimetidina, na urticária física.
- Os de segunda geração (ceti e levocetirizina, loratadina e desloratadina, fexofenadina, ebastina e

epinastina) – menos sedação, usados como padrão.
- Os de 1ª geração (hidroxizina, dexclorfeniramina) – mais efeitos.
- A tabela abaixo apresenta os principais anti-histamínicos de primeira geração.
- A outra tabela abaixo apresenta os principais anti-histamínicos de segunda geração.
- Na urticária não responsiva a dose poderá ser aumentada em até 4 vezes.
- Efeitos adversos: Sonolência, secura na boca, náuseas, vômitos, depressão medular e são
potencializados por álcool.

204
Corticoides sistêmicos
- Indicações usuais: Eczemas de contato e atópico, líquen simples crônico, líquen plano, urticária e
edema angioneurótico, farmacodermias, buloses, doenças do colágeno.
- Ação: Supressão da resposta inflamatória e imune.
- Prednisona é a mais utilizada.
- Duração: De médio prazo (maior que 2 semanas) a longas terapias, retirada precisa ser gradual.
- Terapias prolongadas geram risco de tuberculose pulmonar: Necessidade de fazer raio X de tórax e
teste tuberculínico – PPD.
- Terapia anti helmíntica profilática (Strongiloides sp).
- Considerar morbidades pré existentes: DM, úlcera péptica, osteoporose (fazer acompanhamento
com ortopedista), hipertensão, insuficiência cardíaca, transtornos emocionais.
- Efeitos adversos (geral após 2 semanas): Síndrome de Cushing iatrogênica, úlcera péptica aguda,
pancreatite aguda (grave, porém rara), consumo de massa muscular, redistribuição de gordura
corporal, osteoporose, fraturas espontâneas, soldamento de epífises ósseas em crianças (cuidar com
uso de corticoide crônico em crianças em fase de crescimento), insônia, hiperglicemia, diabetes,
catarata e glaucoma.
- É prudente dieta hiperproteica e enriquecida com potássio.
- Escolha da dose: Gravidade da doença, idade, peso, comorbidades, condições gerais. Dose
imunossupressiva – a partir de 1 mg/kg/dia de prednisona. Preferência, se possível, pela dose única
matinal.
Anti-metabólitos
Anti-metabólitos - Metotrexato
- Ação: Antagonista do ácido fólico.

205
- Indicações: Psoríase, pênfigo vulgar, artrite psoriásica, vasculites.
- Paraefeitos:205 Náuseas, úlceras de mucosa, reação pulmonar de hipersensibilidade com dispneia

aguda, hepatotoxicidade dose dependente, reduzida com uso de ácido fólico, mielossupressão
(supressão da medula óssea).
- Administração e doses: Oral, subcutâneo e intramuscular. Até 15 mg/semana oral na psoríase e 25

a 50 mg/semana IM nos pênfigos.
Anti-maláricos
Anti-maláricos - Cloroquina e Hidroxicloroquina
- Ação: Supressão de linfócitos T, redução da quimiotaxia de leucócitos, inibição da síntese de DNA

e RNA e captação de radicais livres.
- Ligam-se extensamente aos tecidos, sobretudo aos que tem melanina (toxicidade ocular). Deve-se
fazer acompanhamento com oftalmologista, antes de iniciar o uso das medicações e com o uso delas
após.
- Meia vida de 45 dias.
- Indicações e doses: LES, porfiria.
- Cloroquina 250 mg/dia e Hidroxicloroquina 6,4 mg/kg/dia.
Outros
Outros - Dapsona
- Indicações: Dermatite herpetiforme, LES bolhoso, pênfigo e penfigoide, hanseníase.
- Ação: Inibe a síntese de folato.
- Dose: 100 mg no adulto.
- Paraefeitos: Hemólise e meta hemoglobinemia, se deficiência de G-6-PD.
Outros - Talidomida
- História: Fármaco sedativo retirado do mercado nos anos 60, devido a efeitos teratogênicos, depois
reintroduzido.
- Ação: Efeitos Imunomoduladores significativos, também tem efeito inibidor da angiogênese e anti
inflamatório.
- Indicações: Estudado seu uso em dezenas de doenças, clássicas – eritema nodoso hansênico, LES.
- Tempo de resposta pode ser lento (após 2 a 3 meses).

206
- Paraefeitos: Neuropatia periférica, hipotireoidismo, aumento do risco de TVP.
Questões 12

207

208

209

210
14 - Psiquiatria II (Antipsicóticos, estabilizadores de humor, ansiolíticos, hipnóticos,
BZDs e drogas Z) - João
Antipsicóticos
- A eficácia do tratamento com antipsicóticos parece bem evidenciada na literatura já a partir de

estudos clínicos conduzidos entre os anos 1950 e 1970, que forneceram evidências de que as drogas
que bloqueiam os receptores dopaminérgicos melhoram a agitação aguda, os delírios, as alucinações
e o distúrbio de pensamento, características da esquizofrenia.
- Os antipsicóticos são divididos em típicos e atípicos.
Antipsicóticos típicos
- Os grupos químicos dos antipsicóticos típicos incluem as fenotiazinas, que se subdividem em

alifáticas (clorpromazina e Levomepromazina), piperidínicas (Periciazina e tioridazina) e piperazínicas
(Trifluoperazina e Flufenazina). Há, ainda, o grupo dos Tioxantenos, que inclui o Zuclopentixol, a
classe das Butirofenonas (haloperidol) e as Difenilbutilpiperinas (Pimozida).
- Fenotiazinas alifáticas: Clorpromazina e Levomepromazina.
- Fenotiazinas piperidínicas: Periciazina e Etioridazina.
- Fenotiazinas piperazínicas: Trifluoperazina e Flufenazina.
- Tioxantenas: Zuclopentixol.
- Butirofenonas: Haloperidol (têm efeito colateral de acatisia e acinesia tardios, deixa o paciente
“travado”).
- Difenilbutilpiperinas: Pimozida.
Antipsicóticos atípicos
- Clozapina: É indicada para esquizofrenia resistente ao tratamento, sendo claramente mais eficaz do
que os demais antipsicóticos. Tem características singulares do ponto de vista farmacodinâmico; por
atuação em vários210 receptores, é considerada uma droga “suja”. Devido à tendência de causar
agranulocitose, precisa de acompanhamento hematológico. É excelente também para TDM associado
a quadros psicóticos.
- Risperidona: Recebeu a aprovação nos Estados Unidos para o tratamento da esquizofrenia em 1993,
e foi lançada no mercado norte-americano em janeiro de 1994. A aprovação para o tratamento de
curto prazo de episódios maníacos agudos ou mistos associados ao transtorno bipolar (TB) tipo I
ocorreu em 2003 e, para a irritabilidade relacionada ao transtorno do espectro autista (TEA), em 2006.
Tem no SUS, e é muito utilizada, assim como a Quetiapina. A Risperidona pode aumentar a prolactina,
fazendo galactorreia, por isso tem que dosar os níveis de prolactina.
- Paliperidona (PP): É o metabólito ativo do antipsicótico de segunda geração (ASG) amplamente

utilizado, a risperidona; é o nome genérico da 9-hidroxirisperidona. A PP foi aprovada para o
tratamento agudo e de manutenção da esquizofrenia.

211
- Olanzapina: A olanzapina foi introduzida no mercado norte-americano em 1996. Como outros

antipsicóticos atípicos, esse fármaco apresenta uma razão alta de ligação entre receptores 5-HT2 e
D2. Assim como a Clozapina, a olanzapina é antagonista dos receptores dopaminérgicos D1 e D4 e
do receptor 5-HT2, além de ter ações anti-histamínica e anticolinérgica e bloqueadora de receptores
α1-adrenérgicos.
- Quetiapina (QTP): Após a administração oral, a Quetiapina (QTP) é rapidamente absorvida com um
pico de concentração plasmática atingido em torno de 1 a 1,8 hora. É usada para o tratamento de
esquizofrenia, transtorno depressivo bipolar, episódios maníacos, exacerbação depressiva do TB,
prevenção de recaídas de exacerbações maníacas ou depressivas em pacientes bipolares que
responderam anteriormente à terapia com QTP, estabilizador do humor e como agente adjuvante de
outros antidepressivos para transtorno depressivo maior (TDM).
- Ziprasidona: Pouco utilizada no mercado brasileiro. A ziprasidona foi aprovada nos Estados Unidos
em fevereiro de 2001 para o tratamento da esquizofrenia, como uma alternativa de antipsicótico com
boa tolerabilidade. Menor frequência de efeitos extrapiramidais, pouca ou nenhuma elevação de
prolactina, nenhum ganho de peso significativo e nenhuma alteração adversa no metabolismo da
glicose ou dos lipídios caracterizam a ziprasidona.
- Aripiprazol: É um antipsicótico atípico com um perfil farmacológico um pouco diferente dos outros
atípicos. Ele é um agonista parcial dos receptores D2 e 5-HT1A, e tem as propriedades de antagonismo
5-HT2. O perfil farmacológico do Aripiprazol apresenta propriedades antipsicóticas, antimaníacas e
antidepressivas. Ele foi o primeiro fármaco aprovado para o tratamento adjuvante da depressão maior
unipolar, em 2007, pela FDA.
- Amisulprida: É um antipsicótico atípico com perfil farmacológico de antagonismo dos receptores D2

/D3, com eficácia para sintomas positivos e negativos, promovendo melhora adicional no
funcionamento social e na qualidade de vida de pessoas com esquizofrenia.
- Lurasidona: É aprovada para o tratamento agudo e de manutenção da esquizofrenia e da depressão

bipolar I em monoterapia ou em combinação com lítio ou valproato. É aprovada no Brasil para
crianças e adolescentes (acima de 13 anos) no tratamento do TB tipo I e para adolescentes (15 anos
ou mais) com diagnóstico de esquizofrenia. A ação da lurasidona no potente antagonismo no receptor
da serotonina 5-HT7 associada ao parcial em 5- HT1A, parece estar associada a benefícios cognitivos
e efeitos antidepressivos.
Brexpiprazol: Resultados de ensaios clínicos de longo prazo com brexpiprazol e análises adicionais
apontam esse fármaco como eficaz na manutenção do tratamento da esquizofrenia, com um perfil de
efeitos colaterais relativamente bem tolerados. No Brasil, a indicação do fármaco é como adjuvante
no tratamento do TDM, com dose recomendada de 2 mg uma vez ao dia. A dose máxima é de 3
mg/dia. Existem apresentações de comprimidos revestidos de 0,5, 1, 2 e 3 mg.
- A tabela abaixo lista os antipsicóticos (típicos ou atípicos) e suas apresentações.

212

213
- Abaixo, os efeitos colaterais dos antipsicóticos de primeira e segunda gerações.
- Os antipsicóticos mais prescritos no SUS são a Risperidona e o Haloperidol.

214
- Os anticolinérgicos são utilizados na psiquiatria principalmente para tratar os distúrbios do

movimento induzidos por psicofármacos, notoriamente por antipsicóticos, ainda mais os de primeira
geração. Promovem o bloqueio de receptores muscarínicos da acetilcolina, sem agir nos receptores
nicotínicos.
Estabilizadores de humor
- Representam uma classe dentro da psicofarmacologia utilizada principalmente no tratamento do TB.

É composta pelo carbonato de lítio e alguns anticonvulsivantes (valproato, carbamazepina e
lamotrigina). Antipsicóticos atípicos também evidenciaram eficácia em monoterapia no TB, mas serão
descritos em outra seção.
- O estabilizador do humor considerado padrão-ouro seria o psicofármaco que apresentasse benefícios

terapêuticos tanto nas fases agudas do TB (fase depressiva e fase maníaca), como também efeitos
profiláticos, evidenciados por ações protetivas contra novos episódios maníacos e/ou depressivos.
Seguindo estritamente essa definição, a psicofarmacologia ainda não dispõe dessa molécula.
- Lítio: É um dos principais psicofármacos utilizados no tratamento do TB. Em que pese o lítio ter sua
eficácia bem estabelecida no tratamento de alguns transtornos mentais, seu mecanismo de ação ainda
não é totalmente claro. Os achados científicos disponíveis apontam que o lítio pode atuar sobre a
liberação de neurotransmissores, cascatas de segundos mensageiros, apoptose celular, fatores
neurotróficos, metabolismo oxidativo e neuroplasticidade. Costuma ser iniciado em doses de 600
mg/dia, divididas em duas tomadas ou dose única na apresentação de 450 mg de liberação
prolongada, com litemia solicitada após sete dias de uso. O lítio é eficaz no tratamento da mania
aguda, sendo considerado opção de primeira linha em monoterapia pelo CANMAT, ou em terapia
combinada com alguns antipsicóticos atípicos. Efeitos terapêuticos do lítio relacionados à redução nas
taxas de suicídio foram descritos em estudo de metanálise que avaliou tanto essas taxas em pacientes

215
com transtornos do humor (bipolares e depressão unipolar) quanto na redução do número de suicídios
na população em geral.
- No SUS tem o lítio de 300mg e, comercialmente, tem de 450mg.
- Interações medicamentosas: Qualquer medicação que modifique o funcionamento renal poderá

alterar a concentração plasmática de lítio. Diuréticos tiazídicos e de alça aumentam a litemia, com
risco maior de toxicidade por parte dos primeiros. Diuréticos osmóticos e metilxantinas podem
acarretar súbita redução dos níveis de lítio. Os IECAs podem aumentar a litemia, com risco mais
elevado entre os idosos. Outros fármacos que podem aumentar a concentração de lítio no plasma são
os bloqueadores de receptores da angiotensina II (BRAS).

216
- Valproato: O ácido valproico foi sintetizado em 1881. À época, era usado apenas como solvente
orgânico. Apenas em 1963 se estudaram as propriedades anticonvulsivantes do valproato e, em 1966,
foram descritas suas propriedades como estabilizador do humor. O primeiro grande ensaio clínico que
mostrou os efeitos do valproato como estabilizador do humor foi publicado em 1994, atestando a
superioridade da molécula no tratamento da mania aguda em relação ao placebo e eficácia
semelhante à do lítio. No ano seguinte, a FDA aprovou o valproato para tratamento da mania aguda.
- Os efeitos farmacodinâmicos do valproato que ocasionam as propriedades estabilizadoras do humor

ainda são motivo de investigação. O mais conhecido mecanismo de ação do valproato consiste no
estímulo à transmissão GABAérgica (aumento da síntese e inibição da degradação). Apresenta ainda
antagonismo sobre receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) de glutamato e bloqueio dos canais de
sódio voltagem-dependentes.
- O valproato é comercializado com diferentes apresentações: como ácido (ácido valproico), sal
(valproato de sódio) e proporção ácido-sal 1:1 (divalproato de sódio). Este último formato apresenta
liberação entérica, com pouca ocorrência de efeitos adversos gástricos. Há uma formulação do
divalproato de sódio que possibilita a cápsula ser aberta e o conteúdo misturado com alimentos
pastosos (apresentações de 125 mg). No mercado brasileiro há apresentações de valproato de 125,
250, 300 e 500 mg, além de formulações em xarope (50 mg/mL). Recomenda-se iniciar com 250
mg/dia, com aumentos a cada três dias até se chegar à dose de 750 mg/dia. As doses terapêuticas
oscilam entre 750 mg e 2.000 mg/dia. A apresentação de liberação imediata precisa ter as doses
divididas em 12/12 horas, e as de liberação prolongada permitem dose única diária. A realização do
exame para detecção da concentração de valproato sérico deve ocorrer 12 horas após a ingestão da
última dose da medicação.

217
- O valproato é uma medicação habitualmente bem tolerada. A maioria dos efeitos colaterais é
reversível com a suspensão da medicação ou a redução da dose. Os mais frequentes são alterações
neurológicas, hepáticas, gastrointestinais e sedação. O controle dos níveis séricos e o uso da
apresentação no formato divalproato de sódio são recursos importantes para amenizar a ocorrência
de efeitos adversos. A prescrição de valproato para mulheres em idade fértil deve ser feita com bastante
cautela, pois este apresenta elevado potencial teratogênico, especialmente defeitos do tubo neural.
- Carbamazepina: A carbamazepina foi sintetizada no final dos anos 1950, e, por ter desenho
molecular parecido com os ADTs, foi inicialmente utilizada como antidepressivo, mas sem êxito. As
propriedades anticonvulsivantes foram descobertas em 1963. O uso desta molécula como
estabilizador do humor foi feito inicialmente no Japão e de maneira quase que acidental, pois ainda
não tinham acesso ao lítio – o que já ocorria na Europa – e, ao observar os efeitos sedativos em
pacientes epilépticos que tinham comorbidade com TB, se teorizou que a carbamazepina também
poderia ser eficaz nesse grupo de pacientes, o que foi primeiramente evidenciado em estudo publicado
no início da década de 1970.
- A carbamazepina está disponível nas apresentações em comprimidos de 200 e 400 mg – tanto

liberação imediata como prolongada – e suspensão oral (20 mg/mL). Inicia-se o uso com 200 mg/noite,
aumentando a cada três dia até se atingir a dose mínima terapêutica, que é 600 mg/dia, com posologia
de 12/12 horas para as apresentações de liberação imediata. As doses variam entre 600 e 1.800 mg/dia.
- Efeitos adversos da carbamazepina: Hiponatremia, reações cutâneas, hepatotoxicidade (CYP P450).
- Lamotrigina: A lamotrigina foi sintetizada no início da década de 1980, em um programa que

objetivava desenvolver novas moléculas anticonvulsivantes que apresentassem melhor tolerabilidade.
Foi aprovada para uso na epilepsia em 1990, e como tratamento da profilaxia na depressão bipolar
em 2003.
- A lamotrigina está disponível em 25, 50, 100 e 200 mg, comprimidos e comprimidos dispersíveis.
Com o intuito de amenizar o risco de reações adversas, especialmente rash cutâneo, deve-se iniciar
com 25 mg por dia (manhã ou noite), ajustando para 50 mg após duas semanas. Após a quarta semana,
os ajustes podem ser de 50 mg a cada sete dias, até se atingir a dose desejada. A dose máxima
recomendada para o uso em psiquiatria é entre 200 e 400mg/dia.

218
- As reações dermatológicas são os efeitos adversos mais preocupantes relacionados ao uso de
lamotrigina. Cerca de 10% dos pacientes terão rash cutâneo benigno, sendo que entre 0,1 e 1% terão
alguma reação mais grave. O grande dilema do clínico passa por definir em qual momento a
medicação deve ser suspensa, pois, de início, não há como saber se o rash será benigno218 ou sinal
da SSJ. Presença de febre, dor na garganta, rash difuso ou presente em rosto e mucosas sugerem
gravidade, e a medicação deve ser interrompida imediatamente. O rash ocorre entre a primeira e a
oitava semana de início do uso de lamotrigina, e a titulação lenta ameniza consideravelmente o risco
do surgimento deste.
Ansiolíticos e hipnóticos
- Denominam-se ansiolíticos os fármacos que têm capacidade de diminuir sintomas ansiosos;

hipnóticos são eficazes para induzir o sono e comumente são utilizados próximo ao horário de dormir
à noite.
- As necessidades para o uso desse tipo de medicação podem surgir no cenário de um transtorno de
ansiedade ou de distúrbios do sono, perante outros diagnósticos psiquiátricos ou até mesmo em
circunstâncias transitórias consideradas não patológicas.
- Este grupo é composto por medicamentos de classes farmacológicas distintas, estando agrupados
devido aos seus efeitos e aos objetivos de sua utilização.
- No cenário brasileiro, destacam-se os BZDs, os hipnóticos GABAérgicos não BZDs (drogas-z) e os

agonistas melatonérgicos, além dos barbitúricos e da buspirona.
Benzodiazepínicos (BZDs)
- O primeiro BZD introduzido no mercado foi o clordiazepóxido, em 1960. A partir daí, vários outros
derivados foram sendo lançados, havendo, atualmente, no mundo, pelo menos 21 aprovados para o
uso clínico.
- Exercem funções ansiolíticas e hipnótico-sedativas, que comumente são as mais importantes para a
rotina da psiquiatria, entretanto, também têm propriedades anticonvulsivantes, relaxantes musculares
e de indução de amnésia anterógrada.
- Têm aplicabilidade em uma ampla gama de condições psiquiátricas e não psiquiátricas, e fazem
parte da rotina do médico especialista ou generalista. Considerando suas ações, podem ser indicados
em transtornos de ansiedade e fóbicos, agitação, agressividade, intoxicação por drogas estimulantes,
síndrome de abstinência de álcool, acatisia, insônia, espasticidade, epilepsia (e outras condições que
cursam com convulsões) e em procedimentos médicos que necessitam de sedação.
- Os BZDs correspondem ao padrão-ouro para o manejo da síndrome de abstinência alcoólica (SAA).

A abordagem mais recomendada é a dirigida à intensidade dos sintomas, na qual uma dose (no caso
do diazepam, equivale a 10 mg) deve ser administrada quando se verifica uma pontuação no
instrumento Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol Revised (CIWA-Ar) superior a 8 ou 9
- Também há a possibilidade de se utilizar um esquema fixo, em que uma dose é administrada a cada
seis horas inicialmente, prolongando os intervalos com o passar dos dias.
- Lorazepam e Oxazepam devem ser escolhidos em caso de hepatopatas.

219
- O Lorazepam administrado por via parenteral (IM ou mesmo intravenoso [IV]) costuma ser o maior
expoente para casos de agitação, entretanto, no Brasil, esse medicamento está disponível apenas para
administração oral.
- O Diazepam deve ser feito via EV, pois tem absorção errática via IM.
- Existe um perfil de efeitos colaterais que precisa ser considerado no momento da decisão prescritiva
e há necessidade de que sejam monitorados continuadamente durante o período de uso, que, de
preferência, não deve ser prolongado. Pode haver relatos de tontura, letargia, sonolência diurna,
efeitos residuais de longa duração, déficits cognitivos (memória, concentração e atenção), ataxia,
hipotonia, reação paradoxal, entre outros.
- Por essas alterações, os BZDs podem estar associados a prejuízos funcionais e aumento de risco de
acidentes automobilístico, de quedas e de fraturas.
- Apesar de ter sido levantada uma possível relação causal entre BZDs e demência de Alzheimer,
análises mais recentes concluíram que não há evidências que sustentem essa relação entre o uso dessa
classe medicamentosa (e das drogas-z) e o referido quadro demencial.
Hipnóticos GABAérgicos não BZDs (Drogas Z)
- São 4 drogas comercializadas no Brasil – Zolpidem, Eszopiclona, Zaleplon e Ramelteona.
- Esses medicamentos surgiram em resposta a uma busca de tentativa de medicamentos hipnóticos

que fossem mais seguros em relação aos BZDs.
- São mais seletivos que os BZDs em relação às subunidades do receptor, atuando preferencialmente
nas subunidades α, de forma ainda mais importante na subunidade α1, resultando em uma ação
hipnótica mais específica sem repercussão ansiolítica relevante.
- Em decorrência dessa característica farmacodinâmica, ficou sugerido que podem ter menor
incidência de efeito residual no dia seguinte, ocasionando menos fadiga e disfunções cognitivas e
psicomotoras.
- Nunca prescrever drogas Z para pacientes com sonambulismo.
- Zolpidem: É uma imidazopiridina que atua nas subunidades α1 e α5 do complexo GABAA. De modo
mais relevante nos primeiros dias de uso (com tendência à diminuição com a continuidade), reduz a
latência para iniciar o sono, diminui os despertares noturnos e aumenta a duração e a qualidade do
sono; não modifica a arquitetura do sono em doses mais baixas e, em doses a partir de 10 mg, pode
diminuir discretamente o sono REM.
- Eszopiclona: É uma ciclopirrolona que recebeu aprovação da FDA para insônia inicial e de
manutenção, pela sua capacidade em melhorar esses dois parâmetros. Também há dados
evidenciando melhora da funcionalidade diurna em uso de até 12 semanas. Atua nas subunidades α1,
α2, α3 e α5 do receptor GABAA. Em idosos, aumenta o tempo do estágio II do sono não REM, sem
modificar os demais estágios. Entre os efeitos colaterais, cefaleia, gosto desagradável e nasofaringite
são os mais comuns. A Eszopiclona tem meia-vida mais prolongada que o Zolpidem (de liberação
imediata) e, portanto, é uma opção interessante para insônia de manutenção.

220
- Zaleplon: Pode aumentar em alguns minutos a latência para o início do sono REM. Foi evidenciado
que é capaz de gerar algum benefício para iniciar o sono e na qualidade do sono, mas não consegue
ser eficaz na insônia de manutenção, já que sua meia-vida é curta.
- Ramelteona: A Ramelteona recebeu aprovação pela FDA em julho de 2005, para uso em indivíduos
com dificuldade de iniciar o sono. É um agonista altamente seletivo para os receptores melatonérgicos
MT1 e MT2. A ação sobre MT1 proporciona sonolência, enquanto atuando sobre MT2 promove
sincronização do relógio circadiano. A afinidade sobre os receptores MT3 é bastante fraca, entretanto,
esse fato não parece impactar sua eficácia terapêutica, haja vista que esses receptores não parecem
estar implicados em ações hipnóticas e cronobióticas.
Questões 13

221

222

223

224

225
15 - Pneumologia - Humberto
Caso clínico 26
- Caso clínico: Paciente do sexo masculino, 69 anos, tabagista de longa data, refere história de tosse
crônica e comparece à consulta com dispneia aos moderados esforços que começou há oito meses, e
que nas duas últimas semanas vem piorando (por vezes acontece em repouso).
- Identificação (ID): P.R.M., sexo masculino, 69 anos, casado, natural e procedente de Itaberaba,
Bahia, brasileiro, negro, católico, ceramista, com ensino fundamental incompleto.
- Queixa principal (QP): Paciente refere falta de ar que vem piorando há 8 meses.
- História da doença atual (HDA): Tosse crônica há 2 anos, geralmente seca, sendo algumas vezes
pouco produtivas, sempre associou ao cigarro, mas nunca procurou investigar. Relata também que há
8 meses vem apresentando dispneia aos moderados esforços, especialmente quando estava pegando
peso no trabalho. Essa dispneia veio piorando e, nas últimas duas semanas, vem acontecendo às vezes
até em repouso, impedindo-o de realizar suas atividades de vida diárias. Isso o fez afastar-se da fábrica
de cerâmica em que trabalhava. Não há nada que faça para melhorar os sintomas referidos. Chegou
a reduzir a quantidade de cigarros para 1 ao dia.
- Exame físico (EF): À ectoscopia, regular estado geral, emagrecido, LOTE, anictérico, acianótico,
longilíneo, dispneico com uso de musculatura acessória, sem alterações da marcha, descorado 1+/4+.
PA de 130/90 mmHg, FR de 26 irpm, PR de 100, temperatura axilar de 36.5, SpO2 de 89. Aparelho
respiratório - Tórax com aumento do diâmetro anteroposterior, taquipneico com respiração
prolongada, presença de tiragem intercostal e diminuição da expansibilidade, som hipertimpânico à
percussão, murmúrio vesicular presente, mas reduzido localmente e sem ruídos adventícios.
- O que chama atenção no caso dele? Tabagismo, profissão de ceramista, raça negra. Já dá uma ideia
do que vamos encontrar. Chama atenção a queixa principal dele, com a perda funcional no dia a dia
(ele relata estar cansado ao pegar peso).
- Quais hipóteses diagnósticas? DPOC, asma, bronquiectasias (é uma das supurações pulmonares, na
qual ocorrem alterações da árvore brônquica ao ponto de ocorrerem infecções de repetição), abscesso,
empiema pleural, insuficiência cardíaca. Como última hipótese, a tuberculose (faltou febre, sudorese,
expectoração amarelada).
- Raio-x de tórax: Campos pleuro pulmonares com transparência aumentada, cúpulas diafragmáticas
retificadas, seios costofrênicos livres, arcabouço costal apresenta aumento dos espaços intercostais,
mediastino sem alterações. Os achados radiológicos podem sugerir, em um contexto clínico mais
adequado, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
- Espirometria: Valor de capacidade vital de força (CVF) normal, volume expiratório forçado no
primeiro segundo (VEF1) abaixo do limite inferior. VEF1/CVF abaixo do limite inferior. Achados
espirométricos sugerem distúrbio ventilatório obstrutivo grave.
- Outro dado a favor de DPOC que não está aqui descrito é o “coração em gota”, que é quando fica
mais verticalizado. Também poderia ter uma “traqueia em bainha de sabre”. Em fases mais terminais
do DPOC há a formação de bolhas que podem ser vistas no raio-x.

226
Asma brônquica
- Asma brônquica é uma doença somatopsíquica (física que repercute na parte psicológica).
- Só que a definição mais correta é de que a asma é uma doença inflamatória crônica na qual ocorre
hiperresponsividade brônquica, limitação ao fluxo aéreo e reversibilidade com ou sem tratamento.
- A asma tem essa característica da reversibilidade, ou seja, a pessoa pode ter uma crise, por exemplo,
devido à inalação de uma fumaça e com o medicamento tem a melhora, que pode ser verificada pela
espirometria.
- A anamnese é focada também no sono, porque a maioria dos sintomas se manifestam de noite e têm
repercussão na qualidade do sono. Então, durante a consulta se pergunta “como é o seu sono?”. Por
ser uma doença somatopsíquica, deve-se abordar todos os aspectos de qualidade de vida do paciente.
- Sintomas: Incluem sibilos, apertos no peito e falta de ar.
- Predisposição e exposição: Sobre a carga genética, deve-se interrogar se os familiares têm algum tipo
de alergia, deve-se identificar as alergias (poeira domiciliar, animais, carpete, cortina devido aos
ácaros, pólens). No ambiente, fumaças e aerodispersores. Em países andinos (Peru, Bolívia, Equador)
era muito comum o uso de lenha, daí havia bastante exposição à fumaça. Depois a OPAS/OMS em
conjunto com um grupo de engenheiros desenvolveram um fogão que queimava material orgânico
sem gerar fumaça, e isso diminuiu bastante a prevalência de asma brônquica nos países andinos.
- A asma é uma doença inflamatória mediada por citocinas, e isso gera 4 situações - 1) Broncoespasmo,
2) Hipersecreção de muco (incolor, semelhante à clara de ovo, filamentoso), 3) Mudança na função
ciliar, 4) Alterações no epitélio e tecido adjacente (remodelamento brônquico, no qual haverá uma
obstrução fixa, em um contexto de não reversibilidade).
Asma brônquica - Diagnóstico
- Faço espirometria na crise da asma? Não, pois vai estar obstruído, mas pode fazê-la em um momento
seguinte. Pelo Peak Flow é bem fácil para avaliar, à beira do leito mesmo, e muitos pacientes têm o
seu Peak Flow e fazem análises seriadas para ver como estão ao longo do dia.
- Falta de ar, tosse noturna, sensação de aperto, desconforto respiratório, sibilos. Na tosse noturna,
deve-se pensar em diagnósticos diferenciais, como DRGE e em algumas verminoses (Mnemônico
NASA - Necator americanos; Ascaris lumbricoides; Stercoralis; Ancylostoma duodenal).
- Sintomas relacionados a fatores ambientais. Perguntar sempre ao paciente como é sua casa.
- Sazonalidade: Temperatura, índice de pólen no ar.
- Relacionada a esforço, exercício e (curiosamente “gargalhadas”).
- História familiar: Asma ou outra atopia, como dermatite, rinite, alergia ao LV, etc.
- Lembrar que a reversibilidade está presente na asma brônquica e não está presente no DPOC, ou
pode estar presente em primeiro grau no DPOC.

227
- Pelo exame funcional, a espirometria, conseguimos entender a gravidade.
- VEF1 abaixo de 80% ou ainda 20% de melhora com o uso de broncodilatador.
- Pico de fluxo (Peak Flow) com queda de 20%, pensar que pode ter broncoespasmo sem sintomas.
- Dá para identificar também uma broncoconstrição durante o exercício ou por broncoprovocação

por agentes broncoconstritores.
Asma brônquica - Tratamento não farmacológico
- Controlar os sintomas por períodos mais longos. Perguntar como o paciente está e como ele quer
ficar. Focar na qualidade de vida.
- Observar os efeitos colaterais. Existem alguns mais comuns que veremos adiante.
- Orientar as medicações de resgate (permite-se a auto medicação).
- Melhora funcional. A espirometria é fundamental (quantifica numericamente).
- Melhora da qualidade de vida: Qualidade do sono, atividades de vida diárias, rendimento escolar
ou laboral.
- O tratamento farmacológico será visto na última parte da aula.
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
- Sempre se viu a DPOC como uma doença que só podia ser medida pelo VEF1. Depois, com o estudo
GOLD, passaram a considerar outros fatores - fator funcional (VEF1), fator ambiental, qualidade de
vida e exacerbações.
- Definição: É uma enfermidade que pode ser prevenível e tratável com características de limitação
persistente ao fluxo aéreo de caráter progressivo e que se associa à resposta inflamatória pulmonar
anômala a partículas ou gases nocivos.
- Diferencia-se da asma por apresentar uma limitação persistente. Asma é reversível. Em comum, têm
a resposta inflamatória pulmonar.
- Exacerbações e comorbidades associadas contribuem para a gravidade geral da enfermidade (GOLD,

2011). O paciente sempre perda mais funcionalidade a cada infecção que possa vir a ter, por exemplo.
- A gravidade da enfermidade para o manejo não está baseada somente na obstrução. A classificação
serve como preditora de eventos adversos futuros. Deve-se classificar em GOLD I, II, III e IV.
- Por exemplo, se um paciente teve uma infecção nesse ano, é muito provável que no ano seguinte
ele tenha novas infecções de repetição. E o contrário é válido.
- Custos: 45% com hospitalização, 40% com medicamentos e 15% com o diagnóstico (exames).

228
- Vários dados são importantes: Custos pessoais da família, isolamento social, tabagismo, qualidade
de vida, IMC, desgaste familiar, sintomas, músculos, comorbidades, benefícios sociais, hipoxemia,
exercício, inflamação, hiperinsuflação, exacerbações. Para cada dado, pensar em uma solução.
DPOC - Fenótipos (Obstrução irreversível ou parcialmente reversível)
- São 3 doenças caracterizadas por obstrução do fluxo aéreo: Asma, e no espectro da DPOC tem-se a
bronquite crônica e o enfisema.
- Tem também o espectro intermediário e até mesmo concomitante à asma (as 3 condições ao mesmo
tempo).
- Definição de fenótipos: São características da doença que sozinhas ou combinadas descrevam

diferenças entre indivíduos que possuem uma mesma enfermidade. Ou seja, em um grupo de 100
pacientes com DPOC, cada um deles vai ter uma apresentação única, não necessariamente igual.
- Os fenótipos são caracterizados de acordo com os sintomas, exacerbações, resposta ao tratamento,

alterações laboratoriais e/ou funcionais e, também, em relação ao desfecho final (morte).
- Alterações laboratoriais que podem indicar DPOC: Hipoxemia e acidose respiratória na gasometria,
aumento do hematócrito (hiperviscosidade sanguínea).
- VEF1: No GOLD, o VEF1 faz uma estratificação da doença, orientando o tratamento. Indivíduos com
VEF1 semelhantes tinham comportamento clínico e evolutivo diversos.

229
- Na imagem acima, temos o VEF1/CVF que é o índice de Tiffeneau.
- O Índice de Tiffeneau-Pinelli é indispensável para o diagnóstico da doença pulmonar obstrutiva

crônica (DPOC).
- A Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2020) determina que o diagnóstico
de DPOC deve associar o contexto clínico com a presença de VEF1/CVF pós-broncodilatador < 0,70
confirmando a presença de limitação persistente ao fluxo aéreo.
- Posterior à confirmação, o estadiamento é realizado através da utilização dos valores de VEF1

comparados ao previsto do paciente.
- Exacerbação: Um evento no curso natural da doença caracterizado pela piora da dispneia basal,
tosse e ou escarro anormal para o cotidiano do paciente de aparecimento agudo e que pode alterar o
tratamento regular.
- 80% das exacerbações são infecciosas (40-50% bactérias, 30-40% vírus, 5-10% bactérias atípicas).
- 20% das exacerbações são não-infecciosas (fatores ambientais e baixa adesão às medicações).
- Com a exacerbação, o paciente perde a função pulmonar progressivamente, depois, se ocorre outra
exacerbação, piora ainda mais a função pulmonar, piora na qualidade de vida, ocorre limitação ao
exercício e isolamento social. Novas exacerbações vão levar às hospitalizações. E este ciclo vai levar
o paciente à morte.
- Estudo ECLIPSE (NEJM, 2010): É importante, portanto, interromper esse ciclo, pois 71% dos pacientes
que apresentaram exacerbações no primeiro ano e segundo ano, eles também tiveram no terceiro ano.
É fundamental diferenciar os fenótipos.
- Comorbidades associadas: HAS em 18%, DM em 14%, insuficiência coronariana em 15%, IRC em

6%, hepatopatias em 5%, doenças neurovasculares em 3%, tumores em 3%.
- Resumo do diagnóstico de DPOC: Boa história clínica, espirometria mostrando o VEF1/CVF (IF) <
0.7, raio-x de tórax e dosagem de Alfa-1 antitripsina.

230
- Existem, então, 4 fenótipos (A, B, C e D).
- CAT é um questionário de qualidade de vida.
- mMRC: 0 é ausência de dispneia. 1 é quando tem dispneia ao andar rápido ou em rampa um pouco
acentuada. 2 é quando não acompanha outras pessoas ou tem que parar em passos próprios. 3 é
quando para antes de caminhar 100 metros. 4 é quando não sai de casa.
- GesEPOC (guia española de la EPOC): 1 é DPOC não agudizado (bronquite crônica e enfisema). 2
é misto (asma), havendo reversibilidade. 3 é DPOC exacerbador (enfisema). 4 é DPOC exacerbador
(bronquite crônica).

231
Fármacos utilizados na pneumologia
Broncodilatadores
Broncodilatadores - B2 agonistas
- Os agonistas dos receptores adrenérgicos Beta-2 (Beta-miméticos, Beta-2 agonistas) são um grupo
farmacológico de Broncodilatadores que atua sobre o sistema nervoso simpático para tratar a asma
brônquica e bronquite.
- B2 agonistas de curta duração (4 a 6 horas): Salbutamol, Terbutalina e Fenoterol. São os de resgate.

É para tirar o paciente da crise. Antigamente, quando só tinha esses de curta duração, tinha que usar
várias vezes ao dia. Hoje são mais usados para tirar o paciente da crise.
- B2 agonistas de longa duração (12 horas): Salmeterol e Formoterol. Não são de resgate. São para o
tratamento tanto da asma quanto do DPOC.
- B2 agonistas de ultra longa duração (12 a 24 horas): Indacaterol e Vilanterol. Não são de resgate.
Facilitam a aderência pois são usados a cada 24 horas. Melhora na qualidade de vida. Começa a fazer
efeito em 30 minutos.
- Broncodilatadores: Orais (causam taquicardia), aerossol, dispositivos em pó, EV ou SC. É mais usado
em aerossol e dispositivo em pó.
- Efeitos colaterais mais comuns: Taquicardia, náuseas, ansiedade, vômitos e fadiga.
Broncodilatadores - Anticolinérgicos
- São antagonistas dos receptores muscarínicos, tendo ação broncodilatadora ao relaxar o tônus da
musculatura das vias aéreas. Demoram mais tempo para entrar em ação.
- A vantagem é que podem ser utilizados juntos com os B2 agonistas (sinergismo). A desvantagem
consiste no alto custo e efeitos colaterais.
- Representantes: Ipatrópio e Tiotrópio (24 horas de ação).
- Apresentação na forma oral e injetável, possuem bastantes efeitos colaterais em ambas.
Broncodilatadores - Xantinas
- Melhoram o tônus muscular diafragmático. São quimicamente inibidores da fosfodiesterase, sendo

vaso e Broncodilatadores pulmonares.
- Absorção é errática e fatores como idade, dieta e outras drogas podem influenciar na concentração
e disponibilidade plasmática.
- Aminofilina é EV.
- Teofilina, Teobromina e Bamifilina são orais.

232
Corticoides
- O melhor anti-inflamatório que existe é o corticoide.
- Uso indicado especialmente via oral, entretanto há de se monitorar as exacerbações infecciosas,

especialmente em pacientes com DPOC.
- Na DPOC, existe um fenótipo que quando exacerbado não produz muito muco (exacerbação seca),
nesse caso não precisaria de corticoide, podendo fazer um B2 agonista ou um anticolinérgico.
- Corticoides são inibidores da resposta inflamatória.
- Representantes: Budesonida, Flutiasona, Beclometasona, Tiamcinolona, Ciclesonida, Flunisolida e

Mometasona.
- De uso oral: Prednisona e Prednisolona.
- Paraefeitos: Agravamento do DM, HAS, gera síndrome de Cushing, osteoporose, alterações da pele
e déficit imunológico.
- De uso EV: Solucortef e Solumedrol.
- De uso IM de depósito: BetaTrinta, Deadronal e Diprospan. Ação de até 30 dias de medicação que
fica na circulação.
- O uso inalatório é mais seguro e pode ser usado por bastante tempo.
Expectorantes
- Hedera helix: Fitoterápico indicado nos casos de tosse produtiva e não infecciosa.
- Acebrofilina: Tratamento sintomático e preventivo das patologias agudas e crônicas do aparelho

respiratório caracterizadas por fenômenos de hipersecreção e broncoespasmo, tais como - Bronquite
obstrutiva ou asmatiforme, asma brônquica, tranqueobronquite, broncopneumonias, bronquiectasias,
pneumoconioses, rinofaringite, laringotraqueítes e DPOC.
- Ambroxol: É indicado para a terapia secretolítica e expectorante nas afecções broncopulmonares

agudas e crônicas associadas à secreção mucosa anormal e transtornos do transporte mucoso.
Antitussígenos
- A tosse é o sintoma mais comum na pneumologia.
- Os receptores da tosse estão em diversas regiões.
- Nariz, seios paranasais, faringe, laringe, pleura, árvore traqueobrônquica, pericárdio, diafragma,
peritônio, esôfago, estômago e até mesmo no canal auditivo externo e membrana timpânica.
- Existem milhares de antitussígenos.

233
Conclusão do caso clínico e da aula
- Portanto, é um caso de DPOC, então é importante lembrar da história de tabagismo, dos fatores
ambientais. Saber que pode ser uma vertente inflamatória ou uma perda funcional. Lembrar dos fatores
de risco, fatores ligados à genética. É importante também o status econômico do paciente.
- Professor disse que pediram para que ele fizesse 6 questões para a prova.
Questões 14

234

235

236
Endocrinologia II (Diabetes Mellitus) - Marise
Diabetes Mellitus
- É uma síndrome caracterizada por hiperglicemia persistente resultante de defeitos na produção de

insulina, sua ação ou em ambos os mecanismos.
- Normoglicemia: Glicemia em jejum < 100; glicose TOTG < 140 e Hb glicada < 5,7%.
- DM estabelecido: Glicemia em jejum > ou = 126; glicose TOTG > ou = 200 e Hb glicada > 6,5%.
- DM tipo 1: Aproximadamente 10% dos casos (1 A: deficiência de insulina por destruição autoimune
das células beta pancreáticas comprovada por exames laboratoriais e 1 B: deficiência de insulina de
natureza idiopática).
- DM tipo 2: Corresponde a 85 a 90% dos casos. Perda progressiva de secreção de insulina combinada
a resistência à insulina. Geralmente após os 45 anos.
- DM gestacional: Hiperglicemia de graus variados diagnosticada durante a gestação, na ausência de

critérios para DM prévio.
- Outros tipos específicos: Defeitos genéticos funcionais da célula beta (MODY, neonatal e
mitocondrial); defeitos genéticos na ação da insulina; doenças do pâncreas exócrino; endocrinopatias
(Cushing, acromegalia e feocromocitoma); induzidas por fármacos e agentes químicos (corticoide,
betabloqueador, diurético); infecções (hormônios contrarreguladores); outras síndromes genéticas
geralmente associadas ao DM.
Características
- DM1: início abrupto e sintomático, <10% pai e mãe com DM, 90% em jovens, obeso, normal ou
magro, 30-40% de cetoacidose no diagnóstico, anticorpos antipancreáticos positivos em 70-95%,
peptídeo C baixo ou indetectável.

237
- DM2: início lento com poucos sintomas, pai ou mãe com DM em 75-100%, <10% em jovens,
obesidade tipicamente presente, acantose nigrans (sinal de resistência insulínica), 5-25% de
cetoacidose no diagnóstico, hipertensão e hiperlipemia, sem anticorpos antipancreáticos, peptídeo C
normal ou alto.
DM1
- Resulta da destruição de células beta. Em 95% é autoimune do tipo A e em 5% idiopática do tipo B.
- Ocorre em crianças e jovens, geralmente antes dos 30 anos.
- Associado a cetose.
- Início é abrupto de sintomas.
- Baixa associação familiar; associação ao HLA (antígeno de histocompatibilidade).
- LADA: Diabetes autoimune de início tardio (latente autoimune diabetes in adults). Evolução é mais
lenta, não tem sintomas tão abruptos.
Regulação da secreção basal de insulina
- Secreção basal: Ausência de estímulos externos, estado de jejum e 2-5mU/mL, é constante.
- Secreção estimulada: Glicose é o estímulo + potente, ocorre nos períodos prandiais, bifásica (pico
inicial + patamar sustentado).
- Glicose penetra na célula pelo GLUT2.
- Outros fatores podem estimular a secreção de insulina: CCK, GLP1, acetilcolina (sinergia com
glicose), amplifica a resposta da célula beta.

238
- Fatores que aumentam Ca intracelular: Aminoácidos.
- Catecolaminas e Somatostatina inibem secreção de insulina (proteína G).
Ações da insulina
Fisiopatologia da deficiência de insulina
História da insulina
- 1921: Descoberta da insulina Banting e Best.
- 1922: Leonard Thompson tratado com insulina.
- 1923: Início da produção.

239
- 1964: Insulina humana.
- 1996: LISPRO ultra-rápida.
- 2000: Insulina gliargina (Brasil - 2003).
- 2002: Asparte (ultra-rápida).
- 2006: Insulina detemir.
- 2013: Insulina degludeca.
- 2016: Insulina lispro300.
- 2021: Insulina fast-asparte.
Características das insulinas - Origem
- Insulina animal: Interesse histórico. A insulina suína difere da humana pela presença da alanina no
lugar da treonina na posição 30 da cadeia B. Não é mais usada. Pode desenvolver mais anticorpos.
- Insulina humana: Possui estrutura química idêntica à insulina humana; obtida por técnica de DNA
recombinante (engenharia genética) ou transpeptidação.
- Análogos da insulina: Compostos sintéticos obtidos por alterações na estrutura química da insulina
(troca de aminoácidos nas suas posições ou adição de novas moléculas) por técnica de DNA
recombinante. Mantém o poder biológico da insulina, mas alteram suas características físico-químicas.
Insulinas análogas de ação lenta
- Glargina (lantus): Troca da asparagina pela glicina na posição 21ª e acréscimo de 2 argininas na
extremidade C terminal da cadeia B, formando micro-precipitados no subcutâneo liberando pequenas
quantidades de insulina continuamente, levando a um perfil de concentração/tempo previsível, sem
pico e suave, com duração de ação prolongada, 1x/dia.
- Detemir: Adição de um ácido graxo (ácido mirístico) no lugar da lisina na posição b29; com isso a
insulina pode ligar-se reversivelmente a albumina após injeção SC à absorção mais lenta e efeito
prolongado.
- Degludeca: Adição do ácido hexadecanedioico ao aminoácido lisina na posição b29, permitindo a

formação de múltiplos hexâmeros no tecido subcutâneo e lenta liberação de insulina para circulação
sistêmica.
- Glargina u300: Mesma molécula da glargina U100; com farmacocinética diferente por concentrar
mais os agregados de hexâmetros no subcutâneo prolongando o tempo de ação.
Insulinas análogas de ação rápida e ultrarrápida
- Lispro: Inversão da lisina e prolina nas posições 28 e 29 da cadeia B.

240
- ASPARTE: Substituição da prolina por ácido aspártico na posição 28 da cadeia B.
- Glulisina: Asparagina substituída pela lisina na posição 3, ácido glutâmico no lugar da lisina na
posição 29 da cadeia B.
- Absorção de 5-15min, duração de até 3 horas.
- Fast-Asparte (ultrarrápida): Insulina Asparte com adição de nicotinamida (vitamina B3), resultando
em absorção inicial mais rápida (5min), levando a um início de ação mais rápido e maior efeito
hipoglicemiante inicial comparado a Asparte.
Insulinas humanas
- Estrutura químicas idêntica à insulina humana, obtida por técnica de DNA recombinante (engenharia
genética) ou transpeptidação.
- Insulina Regular: Estrutura idêntica à insulina humana e rápida ação.
- Insulina NPH (Neutral Protamine Hegedorn): Insulina regular com adição de protamina em
proporções exatas com zinco e fenol, mantendo um pH neutro e formação de cristais que prolongam
a absorção e o tempo de ação. Não está pronta para aplicação, deve-se homogeneizar o frasco por
conta do precipitado.
- Technosfera (Afrezza): Excipiente de fumaril dicetopiperazina + insulina em pó (aspirar). Ao chegar

nos alvéolos, em contato com o pH de 7,4, ela se desagrega instantaneamente, liberando a insulina
(ação ultra-rápida). Não tem em todas unidades. Ex: 2UI, 4, 8.
Insulinas basais
Perfil de ação das insulinas de ação lenta

241
Insulina para Bolus
Perfil de ação das insulinas para Bolus
Insulinas - Efeitos colaterais
- Hipoglicemia.
- Ganho de peso.
- Reações alérgicas: <1%, locais (eritema, endurecimento, prurido, ardência) ou sistêmica (+ raras:
urticária, edema de glote, choque anafilático).
- Outras reações cutâneas: Lipoatrofia (fenômeno imunológico, raro após introdução da insulina
humana), lipo-hipertrofia (aplicação repetidamente no mesmo sítio).
Objetivos da insulinoterapia
- Mimetizar a secreção normal de insulina (basal/bolus).
- Atingir o bom controle das glicemias.
- Diminuir complicações agudas (hipoglicemias/cetoacidose).
- Prevenir as complicações crônicas.

242
Recomendações no tratamento do DM1
Automonitorização glicêmica
- Teste de ponta de dedo com diário glicêmico ou uso do sensor
Metas no tratamento

243
Metas mais baixas no DM1
- Hb glicada < 6,5% quando: Não aumentar o risco de hipoglicemia; não piorar a qualidade de vida;
não trouxer sobrecarga exagerada no cuidado com o DM; durante fase de remissão (lua de mel, pois
ainda tem produção residual de insulina).
Metas mais elevadas no DM1
- < 7,5% quando: Hipoglicemia assintomática ou incapacidade de perceber sintomas de hipoglicemia;

histórico de hipoglicemia grave, falta de acesso aos análogos de insulina; falta de acesso a sistemas
avançados de liberação de insulina, impossibilidade de monitorização glicêmica regularmente;
impossibilidade de monitorização contínua de glicose (comprado ou por pedido judicial).
Tratamento no DM1
- Indispensável o uso de insulina 0,4 a 1UI/Kg/dia à 1,2 a 1,5UI/Kg/dia durante a puberdade ou

períodos de estresse físico, emocional, gestação.
- Tratamento intensivo (múltiplas aplicações de insulina ao dia).
- Insulina Basal: NPH (2 ou 3x ao dia), glargina (1x/dia), levemir (1 a 2x ao dia), degludeca/glargina

300UI (1x ao dia).
- Insulina Bolus: Rápida (regular), ultra-rápida (lispro, asparte, glulisina, fast-aspartate).
Estratégia terapêutica no DM1
- Objetivos: Mimetizar a secreção normal de insulina, atingir bom controle das glicemias, diminuir
complicações agudas (hipoglicemias/cetoacidose), prevenir complicações crônicas.
Esquema basal/bolus - doses de insulina (contagem de carboidratos)
- Fator de sensibilidade (FS): Quanto 1U de insulina bolus reduz a glicemia após 2 horas de
administração. Regra 1800 - 1800/DTD (dose total diária de insulina, somando basal e bolus). Pode
variar de 1800 a 2100 conforme a idade (1800 adultos, 2000 crianças e adolescentes e 2100 bebês).
Já insulina regular 1500/dose de insulina. O FS é útil na redução das glicemias elevadas antes das
refeições ou a qualquer outro momento em que ocorrer hiperglicemia.

244
- Bolus correção (BC): Meta glicêmica – glicemia atual/FS = quantidade de insulina. A meta pré-
prandial é individualizada podendo variar geralmente de 80-180mg/dL.
- Bolus de refeição (BR): Relação insulina/carboidrato - quantidade de insulina (em unidades) capaz
de metabolizar uma determinada quantidade de carboidratos (em gramas). Inicia com regra dos 500
(atualmente a SBD recomenda usar o valor de 400). Regra de 400 - 400/DTD. Relação varia
intensamente durante as 24h. Maior ao despertar (fenômeno de madrugada), diminui e permanece
estável até o fim do dia, eleva-se de novo ao entardecer e cai progressivamente até alcançar
necessidades menores de insulina durante a noite e a madrugada.
Caso clínico 27
- HDA: Menino, 13 anos, vem ao pronto atendimento com quadro clínico de poliúria e polidipsia há
2 semanas, perda de peso de 4kg. HMP não relevante.
- HMF: pais não consanguíneos, tio materno com DM desde 10 anos e atualmente com retinopatia
diabética e doença renal do diabetes; avô paterno DM desde 50 anos. Sem outros dados relevantes na
história clínica.
- EF: FC 102 bpm, FR 20mpm 36.7º C, PA 100/60 mmHg, estatura 155 cm (-0,22 DP). Peso 45 kg.
IMC 18,7 (+0,19 DP).
- Exames: Glicemia 280 mg/dL // Na 140 mEq/L // K 4,0 mEq/L // HCO3 18 mEq/L // pH 7,3.
- Tratamento: Basal/Bolus.
- Metas: Jejum e pré-prandial: 80 a 140 // 2h pós-prandial: <180 // Antes de deitar e madrugada: 100
a 150.
- Dose total diária de insulina: (0,4 a 1U/Kg/dia) à 0,7 U/Kg/ dia = 31,5 U/dia.
- Basal: 40-60% das necessidades diárias (14/16UI de glargina ou 3x/dia de NPH).
- Bolus: Contagem de CHO. FS: regra do 1800 (Pode variar conforme a idade - 1800 adultos; 2000
crianças e adolescentes e 2100 bebês). 2000/DTD = 2000/32 = 62,5 (podemos arredondar para 60
para facilitar). Cada 1U de insulina bolus reduzirá 60 mg/dL da glicemia após 2 horas da aplicação).
BR: 400/DTD = 400/32 = 12,5 (podemos deixar 15U é paciente virgem de tratamento).
- Cada 1U de insulina bolus irá metabolizar 15 gramas de carboidratos ingeridos.
Prescrição do paciente do caso clínico 27
- Insulina basal: Insulina Glargina 16U subcutâneo às 21h.
- Insulina bolus (Asparte/Lispro/Glulisina): Aplicar 1U para cada 15 gramas de carboidratos 10

minutos antes de cada refeição + correção se a glicemia pré prandial estiver > 140 com 1U de insulina
para cada 60 mg do HGT acima de 140.
- Exemplo: Meta - Jejum e pré-prandial: 80 a 140.

245
- Glicemia ao acordar: 260 mg/dL.
- Bolus de correção: Glicemia encontrada - meta/60 = 260 – 140/60 = 2U.
- Café da manhã: Cálculo de Bolus.
DM2
DM2 - Fatores de risco
- Geralmente em pacientes acima dos 45 anos.
- Sobrepeso ou obesidade: Principal causa junto com o sedentarismo.
- Mais um fator dentre os seguintes: HF de DM2 em parente de 1º grau, etnias de alto risco
(afrodescendentes, hispânicos ou indígenas), história de doença cardiovascular, HAS, HDL < 35, TGL
> 250, SOP, sedentarismo, acantose nigricans, pré-diabetes, história de DM gestacional, HIV.
- O Brasil é o 5º país de pessoas diabéticas entre 20 e 79 anos.
- Na américa latina é o país com mais diabéticos, mais ou menos 17 milhões.
Mecanismos fisiopatológicos da hiperglicemia no DM2
- Resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos e, principalmente, no músculo esquelético.
- Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas.
- Aumento da produção hepática de glicose, resultante da resistência insulínica no fígado.
- Deficiência/resistência incretínica.

246
- Hiperglucagonemia.
- Reabsorção renal de glicose aumentada.
- Aumento de ácidos graxos livres (lipólise aumentada).
Octeto nefasto (DeFronzo)
- Para desenvolvimento e a perpetuação da hiperglicemia ocorrem concomitantemente.
- Disfunção incretínica.
- Graus variados de deficiência na síntese e na secreção de insulina pela célula β pancreática.
- Aumento de lipólise e consequente aumento de ácidos graxos livres circulantes.
- Aumento da reabsorção renal de glicose.
- Resistência dos tecidos periféricos à ação da insulina.
- Aumento da produção hepática de glicose.
- Hiperglucagonemia.
Controle glicêmico
- O controle glicêmico é decisivo para a prevenção das complicações micro e macrovasculares do

diabetes mellitus.
- Reduzir a hemoglobina glicada (HbA1c) para < 7%, promove diminuição dos desfechos
microvasculares (retinopatia, doença renal e neuropatia).

247
Tratamento medicamentoso
- Metformina: XR pode ser feita 1x/dia. A simples pode ser feita até em 3 vezes por dia.

248

249

250

251
Efeitos colaterais das insulinas
- Hipoglicemiantes: Doses excessivas de insulina, ingestão insuficiente de carboidratos, jejum

prolongado, início de atividade física ou atividade física em excesso, ingestão de bebidas alcoólicas,
idosos em tratamento intensivo ou em uso de betabloqueadores ou com neuropatia autonômica (não
desenvolvem sinais de alerta) são de alto risco para hipoglicemia.
- Pacientes com hipoglicemias graves tiveram maior risco de eventos cardiovasculares e morte.
- Reações alérgicas: Reação cutânea (prurido e eritema) no local da aplicação e raramente reações
sistêmicas (urticária e edema de glote).
- Lipodistrofia: Decorrente da administração de insulina no mesmo local repetidamente, implicando

em menor absorção (fazer rodízio dos locais de aplicação).
Características importantes dos antidiabéticos

252
Caso clínico 28
- Paciente do sexo feminino, 44 anos, sem queixas e sem doenças associadas; histórico pessoal de
DMG e familiar de DM2 e HAS.
- EF: Peso 67 kg; E 162cm; IMC 26,3 kg/m2 (sobrepeso).
- Exames: Glicemia 108 mg/dL // HbA1c 5,8% // Cr 0,7 // CT 190 // HDL 40 // LDL 116 // triglicérides
170.
- Diagnóstico: Sobrepeso + Pré-diabetes com + 2 fatores de risco para DM.
Condutas em pacientes com pré-DM
- Modificação do estilo de vida, incluindo redução do peso (pelo menos 5%) com dieta saudável e
aumento da atividade física.
- É recomendado o mínimo de 150 min de atividade física aeróbica de moderada intensidade e o

mínimo de 7% de redução ponderal, seguido de manutenção do peso perdido.
- O uso da metformina, associado a medidas de estilo de vida, deve ser considerado na prevenção do
DM2 em adultos com pré-DM nas seguintes situações: idade menor que 60 anos, obesos com IMC
acima de 35 kg/m2, mulheres com história de diabetes gestacional, presença de síndrome metabólica,
com hipertensão ou quando a glicemia de jejum for maior que 110 mg/dL.
- Medicações eficazes na prevenção de DM2 no pré-diabetes, porém ainda sem análise de

custoefetividade, podem ser consideradas, de acordo com os seus respectivos riscos, custos e efeitos
adversos (acarbose, liraglutida, semaglutida, pioglitazona e orlistate).
- ISGLT2 e os inibidores da DPP-IV não são considerados na prevenção do DM2, por falta de
evidências.
Caso clínico 29
- Paciente do sexo masculino, 54 anos, assintomático, hipertenso, com histórica familiar de DM2, HAS
e doença coronária prematura.
- Exame físico: Peso 95 kg // estatura de 174cm // IMC 31,4 kg/m2 // PA 120/80.
- Exames: Glicemia 165 mg/dL // HbA1c 7,4% // Cr 0,7 // CT 220 // HDL 40 // LDL 134 // Trigli 230.
- Diagnóstico: Obesidade + HAS + DM2 + dislipidemia.
- Tratamento no DM: A dose da metformina deverá ser reduzida em 50% quando a TFG estiver entre
30-45 e interrompida se a TFG e estiver abaixo de 30, devido ao risco de acidose lática.

253
Caso clínico 30
- Paciente do sexo feminino, 60 anos, sintomática (cansaço, perda de peso, poliúria); HAS e
dislipidemia; história pessoal de DMG e familiar de DM2 e cardiopatia isquêmica precoce.
- Exame físico: Peso 70 kg // Estatura 160cm // IMC 27,3 kg/m2.
- Exames: Glicemia 300 mg/dL // A1c 9,7% // Cr 0,7 // CT 210 // HDL 38 // LDL 132 // Trigli 200.
- Diagnóstico: DM2 sintomático + sobrepeso + HAS + dislipidemia.
Tratamento no DM2
DM2 sem doença renal e cardiovascular
- Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem doença renal estabelecida, um
inibidor do SGLT2, com benefício renal comprovado deve ser considerado para a proteção da perda
de função renal.
- Em adultos não gestantes com DM2, sem doença renal crônica, o uso de GLP-1 RA com benefício
renal comprovado pode ser considerado para redução do surgimento de albuminúria.
- Em adultos não gestantes com DM2 sem doença cardiovascular clinicamente estabelecida, mas com
doença aterosclerótica subclínica detectada por método de imagem, devem ser considerados os
agonistas do receptor GLP-1 (GLP-1 RA) com benefício cardiovascular comprovado (Liraglutida,
Semaglutida e Dulaglutida) para redução de eventos cardiovasculares.
- Em adultos não gestantes com DM2, sem doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida,
inibidores do SGLT2 devem ser considerados para redução de eventos cardiovasculares
ateroscleróticos.

254
DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida
- É recomendado o uso de um inibidor do SGLT2 ou agonistas do receptor GLP-1 (com benefício

cardiovascular comprovado), associado à metformina, independentemente dos níveis de HbA1c, para
reduzir eventos cardiovasculares.
- Deve ser considerado o uso da empagliflozina ou da liraglutida, por estarem associadas à redução
de mortalidade cardiovascular.
- HbA1c acima da meta apesar da terapia dupla, é recomendada terapia tripla para melhorar o controle
glicêmico.
- HbA1c acima da meta apesar da terapia dupla, pode ser considerada prioritária a combinação de
metformina, inibidores do SGLT2 e agonistas do receptor GLP-1 desde que não haja contraindicações.
- HbA1c acima do alvo apesar da terapia tripla, é recomendado o uso da terapia quádrupla com
metformina, inibidores do SGLT2, agonistas do receptor GLP-1 e outro antidiabético oral ou com
terapia à base de insulina, para melhorar o controle glicêmico.
DM2 e doença renal estabelecida
- O que define a escolha do tratamento da hiperglicemia é a TFG.

255

256
17 - Infectologia (Antimicrobianos) - Felipe
Introdução
- Descoberta da Penicilina por Alexander Fleming em 1928 - Um dos maiores acontecimentos do

século XX.
- Antes: Infecções bacterianas fatais, ¼ dos pacientes cirúrgicos morriam de infecção, mulheres
morriam de febre puerperal.
- Hoje: Classe de medicamento mais consumida na comunidade e nos hospitais.
- Fleming descobriu a penicilina quando estudava a bactéria Staphylococcus aureus, responsável por
causar infecções graves em ferimentos dos soldados. Estudos iniciaram-se em 1928, logo após Fleming
voltar da Primeira Guerra Mundial. Motivação - Estudar essas bactérias a fim de reduzir o sofrimento
dos feridos em guerra.
- Em 1945, Fleming, ao receber o Prêmio Nobel, alertou sobre a importância da resistência. Descreveu
a possibilidade de os microrganismos tornarem-se resistentes à penicilina, quando, em laboratório,
eram expostos a concentrações de antimicrobianos que não fossem suficientes para mata-los,
ressaltando que este mesmo fenômeno poderia ocorrer no corpo humano.

257
- Essa linha do tempo mostra que alguns antimicrobianos foram lançados em determinados anos e,
pouco tempo depois, ou até no mesmo ano, já havia detecção de resistência.
- Aumento da resistência: O projeto SCOPE mostrou que 60% das infecções primárias de corrente
sanguínea são causadas por bactérias multirresistentes.
- NHSN: 89% SCN e 59% S. aureus são resistentes à meticilina, 29% dos enterococos são resistentes
à vancomicina.
- Há também um aumento de 47% em 5 anos de resistência das Klebsiella sp às cefalosporinas de

terceira geração.
- O uso indiscriminado de antibióticos durante a pandemia piorou isso ainda mais.
Conceitos
- Existem 2 tipos de antibióticos/antimicrobianos.
- Bactericida: Matam os microrganismos. Exemplos: Beta-lactâmicos, glicopeptídeos, polimixinas,

daptomicina, quinolonas, aminoglicosídeos, rifampicina, metronidazol.
- Bacteriostáticos: Inibem o crescimento dos microrganismos. Exemplos: Sulfonamidas, trimetoprim,

clindamicina, tetraciclinas, macrolídeos, linezolida.
- Sinergismo: Associação de drogas melhorando a atuação dos antibióticos. Exemplo: Uma associação
de beta-lactâmico + aminoglicosídeo, ou sulfa + trimetoprim.
- Antagonismo: Associação de drogas prejudica a ação da outra. Exemplo: Penicilina + tetraciclina.

258
- Farmacocinética: Temos que analisar os fatores relacionados à absorção, distribuição e também
eliminação (metabolismo e excreção).
- Temos também uma classificação dos antibióticos em relação a serem hidrofílicos ou lipofílicos.
Sabemos que nosso corpo tem uma quantidade de água maior dentro das células. Se o antibiótico é
hidrofílico, ele tem um volume de distribuição limitado. Se é lipofílico, tem volume de distribuição
maior.
- Além da farmacocinética, temos que analisar também a farmacodinâmica desses antibióticos.
- Tempo-dependente: Concentração constante acima da MIC deve permanecer por 70% do intervalo
de tempo. Exemplos: Penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos.
- Concentração-dependente: Concentração da dose deve permanecer por um intervalo de tempo.

Exemplos: Aminoglicosídeos, quinolonas. Precisa de uma grande concentração.

259
Uso inadequado (é o que queremos evitar)
- Quando passa um antibiótico para paciente com ausência de infecção bacteriana.
- Tempo maior que o indicado para o caso (terapêutico e profilático).
- Doses inadequadas (para menos).
- Posologia e forma de infusão incorretas.
- Espetro amplo para bactérias multissensíveis.
- ATM inadequado para o sítio de infecção (Linezolida, Daptomicina).
Uso adequado
- Conhecer as drogas disponíveis, seus mecanismos de ação, espectro e mecanismos de resistência.
- Utilizá-las da melhor forma possíveis. Dose adequada, sítio adequado, tempo adequado, espectro
adequado.
- Fazer uso racional de antimicrobianos.
Classes de Antimicrobianos (ATM)
- As tabelas abaixo apresentam as principais classes de ATM e seus mecanismos de ação.

260
- As bactérias são divididas em 2 grandes grupos - Gram positivas e Gram negativas.
- Qual é a diferença de estrutura básica entre elas? Gram positiva possui uma grande parede formada
de peptidoglicano, e a Gram negativa tem uma parede mais fina e possui uma membrana externa.
- O problema dessa membrana externa é que ela é o local onde as bactérias conseguem concentrar
grande parte dos mecanismos de resistência.
- No Brasil é mais fácil tratar Gram positivo.
- Bactérias Gram positivas: Principalmente cocos e bacilos. Dos cocos tem o Staphylococcus e os
Enterococcus. Os Staphylococcus podem ser coagulase positivo (S. Aureus) ou coagulase negativo (S.
epidermidis, S. capitis, S. hominis). Dos Enterococcus tem o E. Faucium e E. faecalis. Dos bacilos, tem
a listeria monocytogenes e clostridioides difficile.
- Listeria monocytogenes é causadora de meningite em imunossuprimidos, idosos, gestantes.

261
- Streptococcus são grandes causadores de pneumonia e endocardite.
- Clostridioides difficile é a maior causa de diarreia hospitalar pós-uso de antimicrobiano.
- Bactérias Gram negativas (Diplococos): A Neisseria gonorrhoeae causa gonorreia, a Neisseria

meningitidis causa meningite e a Moraxella catarrhalis causa infecção de via aérea superior.
- Tem também as bactérias Gram negativas espiroquetas.
- Das Gram negativas as mais importantes são os bacilos.
- Bactérias Gram negativas (Bacilos): Existem diversas Enterobactérias, outros tipos e bactérias não
fermentadoras de lactose.
Beta lactâmicos
- São as penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos, monobactâmicos.
- Penetram na célula bacteriana através das porinas da membrana externa.
- Não devem ser destruídos pelas beta-lactamases.
- Ligação irreversível às PBP (penicilin-biding proteins). Ocorre então inibição da síntese da parede
celular. A quebra da parede peptidoglicano acarreta a lise da bactéria.
- Mecanismos de resistência: 1) Penetração, 2) Porinas, 3) Pumps (pela bomba de efluxo), 4) Beta-

lactamase, 5) Alteração nas PBPs.
Beta lactâmicos - Penicilinas
- Possuem um anel beta-lactâmico associado a um anel tiazídico.

262
- As penicilinas são divididas em várias classes.
- Classes: 1) Penicilinas naturais, 2) Penicilinas resistentes às penicilinases (anti-estafilocócicas), 3)

Aminopenicilinas, 4) Carboxypenicilinas, 5) Acylureidopenicilinas.
Beta lactâmicos - Penicilinas - Penicilinas naturais
- Representantes: Penicilina G cristalina, penicilina G Benzatina, penicilina G procaína, penicilina V.
- Espectro G+: Streptococcus pyogenes, Viridans group streptococcus, alguns S. pneumoniae, alguns
Enterococcus, Listeria Monocytogenes.
- Espectro G-: Neisseria meningitidis, alguns Haemophilus influenzae.
- Espectro Espiroquetas: Treponema pallidum, Leptospira sp.
- Absorção oral: Penicilina G (33%), Penicilina V (>5x).
- Distribuição: Todo o organismo.
- LCR: Baixa penetração com barreira íntegra, inflamação e aumento da penetração.
- Excreção: Renal rápida (meia vida = 30 minutos).
- Resistência: Penicilinase.

263
Beta lactâmicos - Penicilinas - Penicilinase resistentes (anti estafilocócica)
- Representantes: Meticilina, Oxacilina (tem no Brasil), Nafcilina, Claxacilina, Dicloxacilina e também

Flucloxacilina.
- Espectro G+: Staphylococcus aureus (MSSA).
- Absorção oral: 30 até 80%.
- LCR: Pouca penetração.
- Excreção: Renal e hepática (meia vida = 30-60 minutos).
- Resistência: PBP (MRSA).
Beta lactâmicos - Penicilinas - Aminopenicilinas
- Antimicrobianos: Ampicilina e Amoxicilina.
- Espectro G+: Streptococcus pyogenes, Streptococcus Viridans, alguns Streptococcus pneumoniae,

alguns enterococcus, Listeria monocytogenes.
- Espectro G-: Neisseria meningitidis, alguns Haemophilus influenzae, algumas Enterobacterias

(Escherichia coli, Shigella, Salmonella).
- Espectro Espiroquetas: Borrelia burgdorferi.
- Absorção oral: Adequada (desenvolvida para VO).
- Excreção: Renal rápida e hepática (meia vida = 80 minutos).
- Resistência: Betalactamases.
Beta lactâmicos - Penicilinas - Inibidores de Beta Lactamase
- Representantes: Clavulanato, Sulbactam e Tazobactam.
- São derivados de Beta lactâmicos.
- Possuem atividade antibiótica própria.
- Fazem inativação de Betalactamases classe A.

264
- Aumentam o espectro das penicilinas.
Beta lactâmicos - Penicilinas - Aminopenicilinas + Inibidor de Beta Lactamase
- Antimicrobianos: Ampilicina-Sulbactam, Amoxicilina-Clavulanato.
- Nada mais é do que uma penicilina associada a um inibidor de beta lactamase.
- Espectro G+: Staphylococcus aureus MSSA, Streptococcus pyogenes, Streptococcus Viridans, alguns
Streptococcus pneumoniae, alguns enterococcus, Listeria monocytogenes.
- Espectro G-: Neisseria meningitidis, alguns Haemophilus influenzae, várias Enterobactérias e alguns
outros G-.
- Espectro Espiroquetas: Borrelia burgdorferi.
- Espectro anaeróbios: Maior cobertura.
Beta lactâmicos - Penicilinas - Ureidopenicilinas (Carboxi)
- Representante: Piperacilina.
- Espectro G+: Streptococcus pyogenes, Streptococcus Viridans, alguns Streptococcus pneumoniae,

alguns enterococcus.
- Espectro G-: Neisseria meningitidis, alguns Haemophilus influenzae, algumas Enterobactérias,

Pseudomonas aeruginosa, enterobactérias.
- Absorção oral: É variável.
- Excreção: Renal e hepática (alta concentração biliar).
- Resistência: Betalactamases.
Beta lactâmicos - Penicilinas - Penicilinas de espectro estendido + Inibidor da Beta Lactamase
- Antimicrobianos: Piperacilina + Tazobactam (PipeTazo). Uso em infeções hospitalares.
- Espectro G+: Staphylococcus aureus MSSA, Streptococcus pyogenes, Streptococcus Viridans, alguns
Streptococcus pneumoniae, alguns enterococcus, Listeria monocytogenes.
- Espectro G-: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, a maior parte da Enterobacterias,

Pseudomonas aeruginosa.
- Anaeróbios também.

265
- Resistência: Betalactamases - ESBL.
Beta lactâmicos - Cefalosporinas
- Origem do nome: Cephalosporium acremonium - fungo.
- São organizadas em gerações.
- São naturalmente mais resistentes à beta lactamase.
- Por possuírem dois radicais, uma maior variedade de Cefalosporinas foram desenvolvidas.
- Cefalosporinas de 1ª geração: Para pré-operatórios (profilaxia de infecção cirúrgica).
Beta lactâmicos - Características gerais das cefalosporinas
- Via oral: Cefalexina e Cefaclor.
- Via IM ou IV: Restante.
- Excreção: Renal, fazer ajuste para função. Cefpiramida e Cefoperazona têm excreção hepática.
- Maior penetração no SNC: Cefotaxima, ceftriaxona e cefepime. Boa indicação para meningite.
- Atravessam placenta, humor aquoso (vítreo não), boa concentração biliar.

266
Beta lactâmicos - Carbapenêmicos
- São antibióticos de amplo espectro.
- É a última linha de defensa contra organismos multidroga resistentes (MDR).
- Temos 4 medicamentos disponíveis: Imipenem, Ertapenem, Meropenem e Doripenem.
- Professor disse que vai cobrar na prova até beta lactâmicos.
Glicopeptídeos
- Vancomicina, Teicoplanina, Dalbavancina, Oritavancina = CGP.
- Interrompem o alongamento do peptidoglicano por formarem complexos com peptídeos precursores
- Antagonistas competitivos da polimerização da cadeia peptidoglicana -> Lise osmótica = Bactericida.
- Ação secundária: Alteração de permeabilidade da membrana.
Glicopeptídeos - Vancomicina
- Nunca usar vancomicina em paciente com infecção por Gram negativo!
- A Vancomicina foi o primeiro Glicopeptídeo desenvolvido. Foi isolado de amostrar de Amycolatopsis

orientalis, encontrado em amostras de solo em 1950.

267
- Introduzida no mercado em 1958. Atividade contra o MRSA (Staphylococcus aureus resistente à

meticilina). Grandes taxas de toxicidade “Mississippi mud”.
- Apesar disso: 1984 - 2000 kg/ano // 1996 - 11.200 kg/ano.
- Diminuição da sensibilidade à Vancomicina.
- Entre 40-70% das prescrições eram inadequadas.
- Mecanismo de ação: Ligação com as unidades precursoras de peptidoglicanos e inibição da síntese

da parede celular bacteriana.
- Espectro G+: Staphylococcus, Enterococcus faecalis, alguns Enterococcus faecium, Streptococcus

pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, Clostridium
difficile (anaeróbio).
- Vancomicina não possui atividade contra Gram negativos.
Polimixinas (Membrana citoplasmática)
- Ligam-se a lipopolissacarídeos da membrana e interferem na sua permeabilidade seletiva -> Retirada

de íons Ca e Mg = Bactericida.
- Ação secundária: Neutralização de endotoxinas de BGN.
- Somente BGN.
- Semelhança da membrana bacteriana e humana = toxicidade.
- Resistência intrínseca: Burkholderia cepacia, Serratia marcenses, Moraxella catarrhalis, Proteus spp,
Providencia spp e Morganella morganii.
Daptomicina (Membrana citoplasmática)
- Ligação à membrana levando rapidamente à despolarização do potencial de membrana -> Inibição

da síntese proteica e extravasamento de conteúdo citoplasmático = Bactericida.
- Somente CGP.
- Inativada pelo surfactante pulmonar.
- O mesmo espectro de ação de glicopeptídeos -> Staphylococcus, Pneumococcus, E. faecalis, E.

faecium.
- Mantém atividade contra bactérias resistentes aos glicopeptídeos.
Sulfonamidas (Síntese de purinas // Ácido fólico)
- São análogos estruturais e antagonistas competitivos do PABA.

268
- Impedem a utilização normal pelas bactérias para síntese de ácido, bases purínicas e pirimídicas ->
Ácidos nucleicos = Bacteriostático.
- Sulfametoxazol-Trimetoprim.
- Espectro G+: Alguns Streptococcus pneumoniae, alguns Staphylococcus, Listeria monocytogenes.
- Espectro G-: Alguns Haemophilus influenzae, algumas Enterobactérias.
Quinolonas (DNA - Função e estrutura)
- O cromossomo bacteriano é formado por uma única e longa molécula de DNA, bem compactado
pela topoisomerase II (DNA-girase) e IV.
- Inibem as topoisomerase -> DNA com espirais relaxadas, ocupando grande espaço na bactéria.
- Alongamento anormal da bactéria -> Lise celular.
- Inibem síntese de DNA -> Bactericida.
Nitroimidazólicos (DNA - Função e estrutura)
- Metronidazol.
- Entram na célula bacteriana por difusão passiva.
- Ativado por processo de redução por proteínas de baixo potencial de oxirredução (exclusiva de
anaeróbios).
- Grupo NITRO atua como receptor de elétrons levando à liberação de compostos tóxicos e radicais
livres que atuam interferindo no DNA = Bactericida.

269
Aminoglicosídeos (Síntese proteica)
- Aderem à superfície bacteriana e entram na célula por transporte ativo dependente de ATP e O2.
- Ligam-se à subunidade 30S do ribossomo, deformando-o e culminando na síntese de proteínas

anormais.
- Bactericida.
- Concentração dependente.
Tetraciclinas (Síntese proteica)
- Entram na célula por transporte ativo -> ligam-se à subunidade 30S do ribossomo -> bloqueia síntese
de RNAt impedindo a síntese proteica = BACTERIOSTÁTICO.
Glicilciclinas (Síntese proteica)
- Liga-se à subunidade 30S do ribossomo e bloqueia a entrada de moléculas aminoacil RNAt no sítio
do ribossomo -> inibe a tradução proteica = BACTERIOSTÁTICO.

270
Macrolídeos (Síntese proteica)
- Inibem a síntese proteica dependente de RNA através da ligação na subunidade 50S do ribossomo,
impedindo reações de transpeptidação e translocação = BACTERIOSTÁTICOS.
Estreptograminas (Síntese proteica)
- Liga-se subunidade 50S -> inibe formação de pontes peptídicas -> cadeias proteicas incompletas =
BACTERIOSTÁTICO.
Cloranfenicol (Síntese proteica)
- Ligação à subunidade 50S = inibe síntese proteica = BACTERIOSTÁTICO.
- Se alta sensibilidade pode ser bactericida (falhas da composição proteica da parede?).
Lincosaminas (Síntese proteica)
- Ligação à subunidade 50S = Inibe síntese proteica = BACTERIOSTÁTICO.
Oxazolidinonas
- Ligação à subunidade 50S -> Inibe ligação do RNAt, impedindo o início da formação do complexo
peptídico = BACTERIOSTÁTICO.

271
Outros
- Nitrofurantoína: Derivado do Nitrofurano. Inibe AcetilCoA e outras enzimas do metabolismo aeróbio

e anaeróbio da glicose.
- Fosfomicina: Derivado do ácido fosfonico. Liga-se à enzima piruviltransferase e inibe a síntese de

peptidoglicanos.
Caso clínico 31
Caso clínico 32

272
Caso clínico 33

273
Antibiograma 1 (Caso clínico 34)
- Droga de escolha: Amoxicilina + Clavulanato.
- Droga de escolha: Ceftriaxona.

274
- Droga de escolha: Meropenem (drogas de escolha para ESBL é carbapenêmico).
- Droga de escolha: Vancomicina.

275
Questões 15

276

277

278

279

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2 - Introdução II (anti-hipertensivos, antiagregantes, anticoagulantes, fibrinolíticos e tratamento do

3 - Medicamentos comuns na pediatria - Urielly (página 37)

5 - Cardiologia I (anti-hipertensivos) - Rafael (página 51)

6 - Farmacologia na Ginecologia e obstetrícia (síndromes hipertensivas, hemorragia pós-parto e

7 - Urgência e emergência (analgésicos e sedativos, terapia para dor, anti-trombóticos e drogas

8 - Cardiologia II (insuficiência cardíaca crônica, antiarrítmicos, antiagregantes, anticoagulantes e

9 - Farmacologia na Ortopedia - Carolina Kavalco (página 126)

10 - Farmacologia na Gastroenterologia - Alana Padilha (página 134)

11 - Endocrinologia I (Tireoide, hipófise, adrenal e obesidade) - Marise (página 146)

12 - Psiquiatria I (Antidepressivos) - João (página 177)

13 - Farmacologia na Dermatologia - Orley (página 190)

14 - Psiquiatria II (Antipsicóticos, estabilizadores de humor, ansiolíticos, hipnóticos, BZDs e drogas Z)

15 - Pneumologia (Asma e DPOC) - Humberto (página 225)

16 - Endocrinologia II (Diabetes Mellitus) - Marise (página 236)

17 - Infectologia (Antimicrobianos) - Felipe (página 256)

- Os casos clínicos da apostila foram enumerados de 1 a 37 (Exemplo: Caso clínico 26).

- As questões das aulas foram enumeradas de 1 a 15 (Exemplo: Questão 14).

APOSTILA DE FARMACOLOGIA CLÍNICA | Lucas Victoy - TXVIII

- Farmacocinética é o que o nosso organismo faz com o medicamento.

- A farmacocinética compreende absorção, distribuição, biotransformação e eliminação. Porém, nem

- Absorção: É a passagem do local de administração para a circulação sanguínea. Tem fatores

- O coeficiente de partição informa a tendência do soluto a se distribuir entre as fases líquidas.

- Fatores do organismo que influenciam na absorção: Motilidade gastrointestinal, a presença de

- Fatores associadas à formulação que podem influenciar na absorção: Variáveis do processo de

- A única via que oferece biodisponibilidade de 100% é a via endovenosa (EV).

- São fatores que influenciam na biodisponibilidade: O principal é a via administrada, a solubilidade

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- Biotransformação/metabolismo: É a modificação química da molécula pelo nosso organismo,

- Droga ativa: Pode se tornar um metabólito ativo (pró-fármaco).

- Exemplos de pró-fármacos que se tornam metabólitos ativos: Azatioprina > Mercaptopurina,

- A biotransformação é realizada principalmente pelas isoenzimas cyp (sistema enzimático do

- As principais cyp são a cyp3a4/5 e a cyp2D6.

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- Fase 2: Conjugação. Geralmente resulta em produtos inativos. Em geral, a molécula é conjugada

- Inibição enzimática: Drogas como Cetoconazol, Neostigmina, Cimetidina, Corticoides. Eles

- O aumento da biotransformação vai diminuir as concentrações plasmáticas do fármaco e vai

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- A farmacodinâmica é o estudo dos efeitos bioquímicos e fisiológicos dos fármacos e seus

- A up regulation ou supersensibilização ocorre devido a uma exposição repetida ou crônica a um

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- Transportadores: Em geral, os fármacos inibem/bloqueiam o transporte. Por exemplo, diuréticos,

- Efeito terapêutico: É a consequência da ação farmacológica, observável ou que se pode mensurar.

- Relação dose-resposta: É a relação entre a quantidade administrada e o efeito do fármaco.

- As curvas dose/resposta determinam 2 propriedades importantes dos fármacos: A eficácia e a

- A eficácia é a capacidade do complexo-fármaco/receptor de causar a resposta. Assim, com base na

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- Antagonista: Não tem eficácia molecular, mas tem eficácia terapêutica/clínica.

- Eficácia clínica é o tratamento funcionar, basicamente.

- Eficácia farmacodinâmica só tem para o agonista.

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Revisão da farmacologia do sistema cardiovascular - Hipertensão arterial

- Fármacos anti-hipertensivos: Lembrando que PA = DC x RVP. Os anti-hipertensivos reduzem a PA

- Para o tratamento da hipertensão arterial, podemos seguir o fluxograma abaixo.

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- Também precisamos estratificar o risco dos pacientes, como na tabela abaixo.

- Agora veremos cada classe de anti-hipertensivos por vez.

Inibidores da ECA (iECAs)

- Angiotensina I no coração: Faz remodelamento cardíaco.

- Os iECAs têm outro mecanismo hipotensor, que é de estimulação de prostaglandinas (prostaciclinas)