CRBM - BA 15238

TERMO DE AUTORIZAÇÃO

Eu, _____________________________________________________, portador(a) do CPF ____________________________

R.G.____________________________________ solicito e autorizo a Dra. Samanta Gomes ,CRBM - BA 15238 , a realizar
o (os) procedimento(s):__________________________________________________________________________________
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Na(s) regiões(ões): _____________________________________________________________________________________
Declaro expressamente que o procedimento, bem como os riscos e bene�cios envolvidos, me foram totalmente explicados
pela biomédica , não havendo da minha parte qualquer dúvida ou ponto que não tenha sido explicado para o meu
conhecimento e compreensão do mesmo. Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me
ao referido tratamento, mesmo ciente de todas as situações previsíveis e não previsíveis que podem ocorrer, visto que se
trata de um procedimento esté�co. De forma irretratável e irrevogável expressamente declaro ter entendido a natureza e as
consequências da aplicação do produto, bem como atesto que os pontos abaixo descritos me foram detalhadamente
explicados e aclarados.
1. A segurança do procedimento e realização é comprovado por publicações cien�ficas.
2. Fui claramente informado (a) dos bene�cios que o procedimento pode trazer.
3. Fui claramente informado (a) dos potenciais efeitos adversos, contraindicações, riscos e advertências a respeito dessa
aplicação.
4. A Biomédica cer�ficou a u�lização do produto me mostrando a seringa, agulha e embalagem, validando as informações
de lote e validade descrita no rótulo do produto.
5. Entendi a forma de aplicação do produto.
6. Declaro que não possuo nenhuma enfermidade ou alergias perguntadas a mim pela enfermeira e que sejam
consideradas impedi�vas para a aplicação.
7. Declaro que não estou gravida nem amamentando.
8. Entendi que a duração dos efeitos é viável e me foi explicado que sua ação e durabilidade depende de fatores individuais.

Tive a oportunidade de perguntar e aclarar todas as minhas dúvidas a respeito do procedimento a que me proponho. Estou
consciente de que a prá�ca do procedimento não é uma ciência 100% exata e que, portanto não é possível garan�r
resultados sobre os procedimentos que um biomédico sugira a seus pacientes. Em virtude do anterior, e de conhecer
amplamente a capacidade da biomédica com qual vou realizar o procedimento, em pleno uso das minhas faculdades e sem
pressão de nenhum índole, outorgo meu consen�mento para me submeter ao procedimento e desde momento, libero a
biomédica de qualquer responsabilidade que possa ocorrer durante o procedimento aqui detalhado, por qualquer causa,
não me reservando o direito a ação legal de nenhuma natureza contra o mesmo e/ou empresa fabricante do produto.

Assinatura do paciente: ______________________________________________________________

BIOMÉDICA:

Declaro ter explicado ostensivamente ao paciente a natureza e finalidade do procedimento, bem como os fármacos
u�lizados, incluindo bene�cios, efeitos colaterais e riscos. Dei ao paciente material informando e respondi-lhe da melhor
forma possível, as questões colocadas a respeito do seu tratamento.

Data: _____/_____/________.

Assinatura: ________________________________________________________________________