El Fenmeno El Nio 1997-1998 en Per

Ministerio de Salud del Per Oficina de Defensa Nacional Organizacin Panamericana de la Salud

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INTRODUCCIN
El Nio 1997-98 alcanz en Per una gran intensidad, comparable a la alcanzada por el mismo fenmeno en 198283 y en 1925, a los que se les ha llamado Meganios. El Nio ha hecho aumentar la temperatura ambiental y favorecido precipitaciones abundantes e inusuales que causaron desastres naturales tales como aludes, huaycos (aluviones) e inundaciones, los cuales devastaron repetidamente diversos espacios del pas, con impactos negativos en la agricultura, la pesca, la vivienda, los caminos, los servicios pblicos y sobre todo la salud de la poblacin afectada. A este respecto, podemos sealar que se incrementaron los casos de infecciones respiratorias, de enfermedades diarreicas y clera, as como de afecciones de la piel y de los ojos, y otras dolencias tales como las enfermedades transmitidas por insectos y roedores como consecuencia de los cambios ecolgicos. Tambin se presentaron problemas de salud que requirieron atencin urgente, por efecto directo de las condiciones climticas, como el denominado golpe de calor (insolacin aguda). El fenmeno El Nio ha concitado la atencin mundial, y la comunidad cientfica se halla empeada en conocer mejor los detalles de su impacto sobre la salud. Por eso son necesarios los espacios de discusin entre los sectores y responsables nacionales y regionales, para evaluar las actividades de prevencin y las enfermedades asociadas al Nio, y sobre todo para definir las recomendaciones que permitan minimizar el impacto desfavorable de futuros episodios de este fenmeno. El Ministerio de Salud, con la participacin de la OPS, desarroll diversas actividades a nivel nacional y regional durante los meses previos al impacto del Nio y durante el fenmeno mismo, que consistieron en adoptar planes de prevencin, prever escenarios y situaciones de emergencia posibles, identificar enfermedades trazadoras, fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica, y movilizar y organizar una efec-

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tiva comunicacin social con la finalidad de reducir el impacto sobre la salud. Se plante entonces la necesidad de documentar toda esta experiencia y as se ha elaborado como producto final el presente informe, para su difusin nacional e internacional. Pretendemos que este informe describa el impacto del Nio sobre la salud en Per, con especial atencin a las regiones o departamentos que fueron afectados intensamente, buscando en estas experiencias lecciones que nos permitan en un eventual fenmeno similar, intervenir con mayor efectividad en la prevencin y control de los problemas de salud.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES DEL FENMENO EL NIO EN EL PER Principales manifestaciones e intensidad de ENOS en Per
En Per, El Nio eleva la temperatura de las aguas superficiales del mar de la costa norte causando una abundante evaporacin, que, al extenderse por los Andes peruanos, da origen a persistentes lluvias que a su vez son causa de inundaciones y huaycos (aluviones). En la Sierra Sur se presenta una situacin contraria a la observada en la costa norte, debido a la presencia de un flujo de aire muy seco por encima de los Andes del Sur, que impide el ingreso del aire hmedo procedente del Brasil y del Atlntico que normalmente trae la lluvia a esta zona, y prevalece entonces la sequa. Segn los antecedentes

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Cuadro 1 Recurrencia del fenmeno El Nio por aos de presentacin 1902-1903 1918-1919 1932-1933 1953-1954 1972-1973 1991-1992 1905-1906 1923-1924 1939-1940 1957-1958 1976-1977 1994-1995 1911-1912 1925-1926 1941-1942 1965-1966 1982-1983 1997-1998 1914-1915 1930-1931 1951-1952 1969-1970 1986-1987 ?

registrados en 1982-83, las principales anomalas observadas fueron: Sequas: en Sudfrica, Sri Lanka (Ceiln), India, Filipinas, Indonesia, Australia, el sur de Per, el oriente de Bolivia, Mxico y Amrica Central. Lluvias fuertes e inundaciones: en Bolivia, Ecuador, el norte de Per, Cuba y los estados norteamericanos sobre el Golfo de Mxico. Huracanes: en Tahit, Hawai. En la historia del Nio en tierras peruanas se han demarcado notoriamente tres tipos de intensidad: leve, moderada y grave. Esta graduacin refleja la modalidad de presentacin de sus caractersticas climticas: lluvias, inundaciones, huaycos, etc., que causan importantes daos afectando las condiciones de vida de la poblacin. Con una frecuencia cclica de aproximadamente cuatro aos, la intensidad leve ha significado en promedio un aumento de 10 a 20% de las caractersticas climatolgicas normales, la intensidad moderada corresponde a un aumento entre 20 y 50% de las caractersticas normalmente observables, y la intensidad severa corresponde a un incremento mayor del 50% en las lluvias, las variaciones trmicas, friajes, sequas, heladas, segn se observe en la regin de salud afectada. Los diversos estudios arqueolgicos realizados han descripto evidencias del fenmeno El Nio desde la poca preincaica, con efectos devastadores sobre las culturas existentes. El meteoro sigui manifestndose a travs de los siglos durante la conquista espaola y hasta el surgimiento de la repblica. En los ltimos 150 aos se ha registrado su presencia en territorio peruano en forma intensa en nueve ocasiones, y result catastrfico en 1891, 1925 y 1983. Caractersticas de ENOS 1982-83 En el norte peruano llovi intensamente desde diciembre de 1982 hasta junio

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Cuadro 2 Resumen cronolgico del fenmeno El Nio segn su intensidad desde 1847 hasta 1997-98 Intensidad Dbil Moderado Frecuencia 9 10 Ao/caractersticas 1847 1963 Lluvias leves, algunos daos. 1911 1994 Lluvias moderadas, daos a la agricultura y a las viviendas. 1858 1972/73 Lluvias intensas, secuelas de huaycos e inundaciones. 1891, 1925, 1982-83, 1997-98 Lluvias torrenciales, huaycos, inundaciones, aludes, vientos, prdida de vidas humanas.

Intenso

Muy intenso

de 1983 y esto increment el caudal de los principales ros de la costa causando grandes inundaciones, as como la reactivacin y formacin de muchas quebradas. La alteracin climtica tambin se manifest con graves sequas en la regin altiplnica sur del pas. Se estima que en la zona norte se registraron 831.915 damnificados y en la zona sur 435.815, haciendo un total de 1.267.730 personas afectadas en todo el Per; de ellas, 587.120 quedaron sin vivienda. En cuanto a perjuicios econmicos, las industrias pesqueras sufrieron una gran prdida por la escasez de anchoveta y sardina, especies que se trasladaron hacia el sur del continente; se perdieron extensas zonas de cultivo; resultaron seriamente averiadas las vas de comunicacin; hubo miles de damnificados por la destruccin de viviendas, daos en la infraestructura fsica estatal de los sectores de la salud y la educacin, y se registr una gran sequa en la Sierra Sur que produjo cuantiosas prdidas agropecuarias. Las prdidas directas causadas por ENOS se estimaron en US$ 1.000 millones, de los cuales 800 corresponden al Norte, como consecuencia de las lluvias excesivas, y 200 millones a la Sierra sur, por efectos de la sequa. El impacto econmico de este desastre se reflej en la disminucin significativa del producto interno bruto (PIB) del Per, que descendi hasta en un 12% y que, relacionado con el incremento de la poblacin, origin una notable cada del PIB per cpita del 14,3%. Esto signific un franco retroceso para las expectativas

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de desarrollo del pas. Mortalidad: Se considera que 512 personas perdieron la vida por manifestaciones directas del fenmeno y que 8.500 murieron por efectos indirectos: accidentes y enfermedades diversas. Morbilidad: En este perodo se registr un marcado aumento (307%) de los casos de enfermedades diarreicas agudas (EDA) y de otras enfermedades infecciosas intestinales, entre ellas la fiebre tifoidea. Igualmente se incrementaron las infecciones respiratorias agudas (IRA), en ms de 106%, y el paludismo aument en 250%. La rabia canina y la peste bubnica tambin se incrementaron. Grfico 1. Efectos del fenmeno El Nio 19821983. Infraestructura: El sector de la salud vio afectada su infraestructura sanitaria registrando 101 establecimientos daados por un monto de US$1.130.000 millones.

Cuadro 3 Prdidas totales: fenmeno El Nio 1982-83 Produccin Infraestructura Prdidas sociales Total de prdidas
Fuente: Instituto Nacional de Defensa Civil.

US$ 387 millones US$ 456 millones US$ 147 millones US$ 990 millones

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PREPARACIN PARA ENFRENTAR EL NIO 1997-1998 Antes del fenmeno

Pronstico de la presencia del fenmeno El Nio 1997-98 comenz a fines de 1996, hacindose ms notoria su presencia a comienzos de 1997 al registrarse variaciones significativas en el clima de todo el pas. El Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa (SENAMHI) seal que los fenmenos climatolgicos que se estaban observando eran similares a los ocurridos en los aos 1972, 1976 y 1982, que desencadenaron episodios de ENOS. Plan de Contingencia Fenmeno El Nio Basndose en los antecedentes previos y ante el anuncio en mayo de 1997 de la posible presencia del fenmeno El Nio, por informes meteorolgicos del SENAMHI, del Instituto Geofsico del Per, la Direccin de Hidrografa y Navegacin de la Marina de Guerra del Per, el IMARPE y otros organismos internacionales, en junio el Ministerio de Salud analiz los antecedentes histricos con nfasis en los aos 1972, 76, 82, 85 y 91. Se analiz la situacin de la salud en las zonas ms afectadas por El Nio y se tom la decisin de formular el Plan Nacional de Contingencias Fenmeno El Nio, que seala un conjunto de acciones preventivas, repartido en las localidades de la Costa Norte, la Sierra Sur y la selva, que permitiera al sector de la salud dar una respuesta eficaz y oportuna a las necesidades de la poblacin en la emergencia. Manifestaciones esperadas Para este Plan de Contingencia se consider un fenmeno El Nio 1997-98 con altas probabilidades de ser catalogado de moderado a grave y fuertes repercusiones sobre el ambiente, las actividades productivas y la salud de la poblacin, previndose las siguientes caractersticas segn las zonas geogrficas: Costa norte: fuertes lluvias con inundaciones, prdida de infraestructura productiva, vial y de comunicaciones, destruccin de cultivos, de suelos y de viviendas, y alto riesgo de prdida de vidas humanas; Sierra sur: una prolongada sequa, con prdida de los cultivos, de la ganadera y del patrimonio familiar de poblaciones enteras de la regin, y generado-

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ra de graves situaciones de pobreza y de migraciones a las ciudades; Lima, Callao y alrededores: riesgo de lluvias, inundaciones, marejadas y derrumbes, sobre zonas de alta densidad poblacional, con prdida de vidas y destruccin de infraestructura y viviendas; Selva alta y baja: disminucin de la temperatura, con migraciones de poblacin humana y aumento de los casos de rabia. Estas condiciones suponan diversos factores de riesgo para el aumento y la propagacin de enfermedades, como son los siguientes: Desplazamientos de poblacin originados por la destruccin de viviendas y tierras de cultivos que obliga a desplazarse a zonas de refugio o asistencia. Hacinamiento, debido a la gran concentracin de personas en los refugios temporarios, donde los servicios sanitarios resultan insuficientes. Cambios climatolgicos con persistencia de elevadas temperaturas, humedad y aguas estancadas que favorecen la reproduccin de vectores. Presencia de agentes biolgicos como el clera, el paludismo y el dengue, principalmente, preexistentes a las manifestaciones del Nio pero que se potencian con sus consecuencias. Colapso de servicios pblicos por la destruccin y daos en los servicios de agua potable, alcantarillado y luz elctrica. Aislamiento, por la destruccin de carreteras y puentes. Disminucin de la capacidad adquisitiva, que afecta sobre todo a la poblacin de escasos recursos: campesinos, migrantes y pobladores de zonas rurales y urbano-marginales.

Plan nacional de contingencia del Ministerio de Salud

Objetivo general El objetivo general del Plan era definir un conjunto de estrategias que permitiera la ejecucin de actividades por parte de los diversos niveles del Ministerio de Salud, para prevenir y atender los problemas sanitarios que pudieran presentarse con ENOS, dando prioridad a las zonas ms afectadas por ENOS 1982-83. Objetivos especficos Identificar las zonas vulnerables a inundaciones y sequa, estableciendo adems el rea geogrfica, la poblacin total y la infraestructura de salud. Definir las enfermedades que se utilizaran como trazadoras de daos, para

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poder identificar las acciones de prevencin y reparacin ante diversos grados de intensidad del fenmeno. Identificar a los sectores institucionales y sociales que recibiran o mitigaran los impactos provocados por el fenmeno, clasificando su papel en la resolucin de los problemas. Determinar las actividades que desar rollara el sector de la salud antes, durante y despus del Nio, segn sus diversos grados de intensidad. Identificar y cuantificar las necesidades (recursos humanos, materiales y econmicos) para la ejecucin del Plan de Contingencia. Fases de intervencin Aplicando los conceptos del ciclo de los desastres, el sector de la salud intervino en el manejo de los efectos adversos de ENOS 97-98 en sus tres fases: antes, durante y despus. Seguidamente se indican los aspectos ms importantes. primera etapa (antes): de julio a septiembre del 97, cuando se definen las estrategias y se concretan los trabajos de prevencin;

Las fuertes lluvias y el dficit de los sistemas de drenaje provocaron graves inundaciones, especialmente en la zona norte del pas.

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segunda etapa (durante): octubre del 97 a marzo del 98, lapso en que azota el meteoro y cuando finalmente se puede conocer su intensidad real; tercera etapa (despus): marzo del 98 a marzo del 99, cuando se han de realizar acciones de reconstruccin y normalizacin de las actividades en los lugares afectados. Enfoques estratgicos para la prevencin Durante la primera etapa descrita se trabaj sobre los siguientes lineamientos. En relacin con la geografa Se consideraron tres escenarios posibles, definidos por caractersticas geogrficas, poblacionales, de la infraestructura de servicios, de recursos humanos, de abastecimiento de insumos, de actores sociales, etctera: Escenario A. Regiones y subregiones de la Costa Norte -Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad, Ancash, incluyendo a Lima-, donde se esperaban lluvias e inundaciones que afectaran los servicios de abastecimiento de agua y alcantarillado, as como Escenario C las vas de comunicacin. En este escenario se previ un aumento de los Escenario A casos de paludismo, dengue, enfermedades diarreicas agudas (EDA, incluido el clera), peste bubnica, dermatitis, conjuntivitis y leptospirosis. Escenario B Escenario B. Departamentos de la Costa Sur -Arequipa, Moquegua y Tacna- y de Grfico 2. Escenarios de impacto de ENOS 199798. la Sierra Sur -

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Huancavelica, Ayacucho, Apurmac, Cusco y Puno- donde se observara principalmente una disminucin de la temperatura acompaada de sequa. Estas condiciones determinaran un aumento de las IRA y la neumona, escasez de alimentos y el aumento del riesgo de diarreas disentricas. Escenario C. Zona de selva -departamentos de Amazonas, San Martn y Ucayali, donde se previ una disminucin relativa de la temperatura ambiental con un mayor riesgo de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA). Es necesario subrayar que el Plan Nacional de Contingencia del Ministerio de Salud no solo abarc los departamentos declarados en emergencia sino a otras zonas del pas, donde se previeron repercusiones sobre la salud de la poblacin y que habran de requerir acciones de prevencin, mitigacin y control para evitar la aparicin de epidemias y disminuir en general la morbi-mortalidad. En relacin con lo social Se plante que los daos que produce El Nio impactan de manera diferente sobre las poblaciones urbanas que sobre las de las zonas rurales. Zonas urbanas: no obstante la intensidad de los daos, los servicios de salud, por sus mejores condiciones de accesibilidad, permiten una respuesta ms rpida y eficiente en la atencin de sus poblaciones. Zonas rurales: en razn de su dispersin y condiciones geogrficas, que dificultan el acceso, se previ que estas poblaciones eran susceptibles a los mayores daos, por resultar afectados sus servicios bsicos y viviendas. Se puso especial nfasis en el desarrollo de estrategias de atencin mediante brigadas itinerantes y el abastecimiento de suficientes medicamentos e insumos que permitieran atender adecuadamente las emergencias. Tambin se realizaron estudios para conocer las caractersticas de las poblaciones, su distribucin por grupos de edad, su estado de salud, y otras, para orientar las estrategias de respuesta al Nio. Esto se complement con un minucioso anlisis de los caminos y carreteras, sus caractersticas y condiciones actuales de infraestructura, y la vulnerabilidad de las poblaciones a los aludes, las inundaciones y en general al riesgo de quedar aisladas. En relacin con los actores El desarrollo del Plan Nacional de Contingencias procur identificar a los actores que participaran en las acciones de salud y determinar quines seran protagonistas, facilitadores u opositores de las acciones que se realizaran dentro del plan estratgico, tanto en las reas de prevencin como de respuesta directa. Protagonistas: los que participan directamente tanto como afectados como

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quienes ayudan a disminuir los efectos del desastre. Entre los protagonistas se destacan la poblacin afectada y sus diversos agentes tanto internos como externos que intervienen en acciones solidarias, as como el Ministerio de Salud en sus distintos niveles, el IPSS y los servicios de sanidad de las Fuerzas Armadas y policiales, as como las entidades privadas que sumaran sus esfuerzos para atender la salud de la gente en la emergencia. Facilitadores: seran las autoridades locales, como los alcaldes, gobernadores y prefectos, los dirigentes comunales, las organizaciones no gubernamentales, la prensa local y nacional, los representantes de otros ministerios para las tareas multisectoriales y, en fin, las industrias y comercios locales. Opositores: las personas o instituciones que mediante actitudes especulativas, mercantilistas o en favor de intereses particulares podran interferir con las labores de ayuda y apoyo realizadas por los dems actores. En relacin con la intensidad de los daos: Para la determinacin de los grados de intensidad de ENOS se consideraron tres escenarios posibles, partiendo de los antecedentes histricos de este meteoro en el Per. En la elaboracin del Plan Nacional de Contingencia se consider un Nio con alta probabilidad de ser catalogado de moderado a grave. Epidemiolgicamente, una intensidad moderada tendra diversas consecuencias a lo largo del pas. Mientras que en la Costa podran presentarse lluvias y destruccin de infraestructura, en la selva habra descenso de la temperatura ambiental que favorecera la disminucin de los casos de paludismo y dengue y de las dems enfermedades metaxnicas. Lo mismo ocurrira con las enfermedades diarreicas agudas y el clera, y no habra aumento en las neumonas, pero, en cambio, los friajes (disminuciones bruscas de la temperatura) propiciaran el estrs en los murcilagos hematfagos, con el consiguiente aumento de mordeduras en las personas y por ende posibles brotes de rabia silvestre. Un Nio de intensidad moderada causara sequas y heladas de moderada intensidad en la Sierra Sur. Las afecciones esperables seran infecciones respiratorias agudas (IRA), enfermedades diarreicas agudas (EDA) y desnutricin infantil. Segn estos escenarios, se plantearon los requerimientos correspondientes, considerando las siguientes patologas trazadoras: IRA incluyendo neumonas, EDA, incluyendo el clera; paludismo, dengue, peste bubnica, rabia; conjuntivitis, dermatitis, adems de los probables daos a la infraestructura sanitaria.

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Acciones realizadas antes del Nio

En concordancia con lo establecido en el Plan Nacional de Contingencia para El Nio 1997-98, elaborado sobre la base de los supuestos ya mencionados, se ejecutaron las siguientes acciones de prevencin, mitigacin y preparativos. Organizacin del nivel central del MINSA Se constituy el Equipo de Gestin del Plan Nacional de Contingencia para El Nio, integrado por el Ministro de Salud (Dr. Marino Costa Bauer) y el Viceministro de Salud (Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco). Comit permanente de coordinacin nacional para la ejecucin del plan nacional de contingencia para el Fenmeno El Nio y de los diversos planes subregionales de salud. Constituido oficialmentel el 1 de julio de 1997 (R.M. N 289-97-SA/DM) y formado por los siguientes funcionarios: Director General de la Oficina de Defensa Nacional, Director General de Epidemiologa, Director General de Salud de las Personas, Director General de Salud Ambiental y Director General de Medicamentos, Insumos y Drogas. Organizacin de las regiones de salud y capacitacin del personal a) Se realizaron seminarios-talleres en el mbito nacional con participacin de 217 profesionales y funcionarios de todas las regiones y subregiones de salud, en los que se analizaron en detalle los pronsticos meteorolgicos, los impactos sobre la salud y las medidas de prevencin, respuesta y rehabilitacin necesarias en cada regin del pas. Posteriormente se organizaron seminarios regionales en Piura y Arequipa con enfoques especficos y participacin multisectorial.

b) Ms de 270 profesionales de la salud de todo el pas fueron entrenados en el manejo de situaciones de emergencia y desastres, evaluacin de daos y anlisis de necesidades. Se form una Red Nacional de Notificacin que permiti disponer de informacin diaria y completa sobre los efectos adversos del Nio. Se organizaron as 3.007 unidades de notificacin epidemiolgica. c) Se organizaron 150 brigadas de atencin mdica y 72 brigadas de fumigacin que agrupaban a un total de 1.260 profesionales y tcnicos para ser enviados a cualquier parte del pas.

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Proteccin y reduccin del riesgo en la infraestructura fsica de los establecimientos de salud

A partir de julio se iniciaron las obras proyectadas para asegurar que los establecimientos situados en zonas que pudieran sufrir los efectos del Nio siguieran atendiendo a la poblacin, aun en casos de aislamiento. Para ello se protegieron 424 establecimientos (7,2% del total nacional), entre ellos 10 hospitales, 286 puestos de salud y 128 centros de salud, mediante la impermeabilizacin de techos, la instalacin de drenajes, canaletas y cunetas, y la construccin de muros de contencin, trabajos que se concluyeron entre noviembre y diciembre de 1997. Equipamiento bsico de emergencia en puestos y centros de salud Para garantizar la operatividad de los establecimientos de salud de las zonas probablemente ms afectadas y con posibilidad de aislamiento, se dot de equipos de radio a 61 establecimientos, de grupos electrgenos a 40 establecimientos y de sistemas alternativos de agua a 140. Ampliacin del horario de atencin Se decidi la ampliacin del horario de atencin a 12 y 24 horas, con un total de 53.850 horas/mes de atencin de salud, previendo el personal profesional y tcnico necesario para cumplir este servicio, con una dotacin total de 251 trabajadores contratados: 52 mdicos, 59 profesionales no mdicos y 140 tcnicos.
Cuadro 4 Proteccin de la infraestructura fsica de los establecimientos sanitarios por direcciones de salud, para los efectos de ENOS 1997-98 Direccin Tumbes Piura Lambayeque La Libertad Ancash Jan - Bagua Cajamarca Ica Amazonas Total Hospitales 1 3 1 2 1 1 1 10 Centros de salud 12 34 33 19 9 8 10 1 2 128 Puestos de salud 25 98 74 24 15 9 37 4 286 Total 38 135 108 45 25 17 48 2 6 424

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Cuadro 5 Equipamiento bsico de los establecimientos de salud en las zonas de riesgo Direccin Tumbes Piura Jan - Bagua Lambayeque La Libertad Total Radio HF (alta frecuencia) 20 33 8 Grupo electrgeno 19 21 Sistema alternativo de agua 30 70 20 20 61 40 140

Lucha antivectorial
Se adquirieron ms de 3 toneladas de insecticidas y 159 equipos de fumigacin, que fueron distribuidos en las zonas de mayor prevalencia de paludismo y dengue, principalmente en el norte y oriente del pas. Se fumigaron peridicamente 238.858 viviendas y 1.120 albergues para damnificados ubicados en 333 localidades, as como establecimientos pblicos y privados, y calles y plazas pblicas, empleando brigadas provistas de motomochilas y otros equipos porttiles, en Tumbes, Piura, Lambayeque y La Libertad. Asimismo se hizo fumigacin area en las localidades circundantes a la ciudad de Piura y en La Libertad (distrito de Guadalupe). Gracias a estos esfuerzos se logr proteger a 820.000 habitantes de Tumbes y Piura de la posibilidad de contraer paludismo y dengue. Adems, en la lucha antivectorial se destruy gran cantidad de criaderos en zonas urbanas, periurbanas y rurales empleando insecticidas adecuados y petrleo. Asimismo, como parte de las medidas de prevencin contra el dengue en las zonas afectadas, se recolectaron ms de 650 toneladas mtricas de residuos en 25 localidades mediante la realizacin peridica y permanente de campaas para esos fines.

Compra y distribucin de medicamentos

Antes de que se iniciara El Nio se adquirieron ms de 60 toneladas de medicinas, que fueron distribuidas en todo el pas con previsin para seis meses en condiciones de tiempo normal y para dos meses en emergencia. Esto permiti dotar de medicinas e insumos a los establecimientos de salud de las zonas ms

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alejadas y con mayores dificultades de acceso, principalmente en los lugares con ms riesgo de aislamiento. Posteriormente se adquirieron 130 toneladas adicionales de medicinas e insumos mdicos, que fueron distribuidos durante el impacto del Nio en las zonas ms afectadas. Los cinco componentes de la fase preventiva del Plan han significado una inversin de aproximadamente US$ 6.461.721*, desagregada como se indica en el cuadro 6.
Cuadro 6 Organizacin, capacitacin y personal Proteccin de infraestructura Equipamiento bsico Lucha antivectorial Medicamentos Total 1.351.441 1.447.811 611.448 1.371.119 1.679.902 US$ 6.461.721

Programa de control de las enfermedades diarreicas agudas (EDA) Distribucin de insumos a los servicios considerados en riesgo de las subregiones de salud de la Costa donde se esperaban los efectos de ENOS. Se retomaron las actividades educativas entre la poblacin de las subregiones de salud de mayor riesgo de la costa Norte. Se consideraron mdulos sobre el almacenamiento y conservacin del agua para consumo humano, la disposicin adecuada de las heces y, en general, la prevencin de las enfermedades trazadoras. Los programas de salud infantiles y el control de las enfermedades transmisibles se mantuvieron en estado de alerta, expresndose en la capacidad de respuesta inmediata en cualquier lugar del territorio nacional. Programa de control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) Se realizaron reuniones con los coordinadores subregionales del Programa, para verificar las condiciones operativas y corregir errores eventuales que podran influir negativamente al afrontar el fenmeno. Abastecimiento de insumos y medicamentos a las zonas identificadas como de posible impacto por El Nio.
(*) Tipo de cambio promedio 2.97 nuevos soles entre septiembre 1998 y julio 1999.

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Organizacin y funcionamiento de comits multisectoriales para la conduccin y ejecucin de mltiples actividades de prevencin ante el probable aumento de las IRA. Programa de control del paludismo y otras enfermedades metaxnicas Abastecimiento de insumos a las reas de riesgo del norte (Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad, Jan, etctera). Campaas de intervencin en los distritos de alto riesgo de paludismo y dengue, consistentes en la recoleccin masiva de residuos, la fumigacin con insecticidas (rociado) y el tratamiento focal de los casos. Mejoramiento del sistema de vigilancia y localizacin de los casos de personas febriles en las zonas de alto riesgo del "escenario" Norte.

Programa Nacional de Control de Zoonosis

Evaluacin riesgo de incremento de zoonosis por "El Nio". El Programa Nacional de Control de Zoonosis consider que durante la presentacin del Fenmeno se producira: Invasin de serpientes en las viviendas por lo tanto incremento de accidentes de mordedura. Destruccin de madrigueras de roedores con la consecuente muerte o desplazamiento de stos en busca de refugios seguros. Destruccin de viviendas, falta de alimento Presencia de canes vagos por lo tanto incremento de accidentes de mordedura y como consecuencia riesgo de rabia urbana. Aumento y disminucin de la temperatura ambiental (friajes), por tanto stress en la poblacin de murcilagos y como consecuencia riesgo de rabia silvestre. Luego del Fenmeno El Nio se tendra un incremento de la produccin de las cosechas en la agricultura, lo que ocasionara: Incremento de poblacin de roedores silvestres y domsticos Epizootias de roedores Almacenamiento de cosechas en viviendas Hacinamiento y precariedad de viviendas Aumento de vectores pulgas y zancudos (estos factores aumentan el riesgo

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de presentacin de peste y encefalitis equina en departamentos, con antecedentes de estas zoonosis. Medidas del plan de contingencia Antes del fenmeno el nio, se llevaran a cabo las siguientes medidas: Organizacin de Comits de salud con participacin de la comunidad Campaas Educativas de prevencin por medios masivos. Preparacin y distribucin de afiches, spots educativos, etc. Campaas masivas de prevencin: Limpieza y mejoramiento de viviendas. Construccin de silos comunales para lograr un adecuado almacenamiento de cosechas Campaas de vacunacin Campaas de desratizacin y desinsectacin. Capacitacin de personal de Salud y lderes comunales sobre vigilancia de factores de riesgo y medidas de prevencin - control en reas de riesgo. Coordinacin intersectorial con nfasis en Agricultura, Educacin, Gobiernos locales y Universidades. Reforzar las acciones de vigilancia epidemiolgica de factores de riesgo. Abastecimiento con insumos necesarios para la atencin de Peste, Rabia y Accidentes por Animales Ponzoosos, con enfoque de riesgo. En el caso de la rabia, se program el abastecimiento con biolgicos humanos y caninos, e insumos de laboratorio. Para el control de la peste: la caracterizacin del riesgo de peste, mediante mediciones de ndices poblacionales de roedores y pulgas, y el abastecimiento con medicamentos, insecticidas, e insumos de laboratorio. Para controlar la rabia silvestre: reforzar las actividades de vigilancia epidemiolgica de factores de riesgo, mediante muestreos de poblaciones de murcilagos y vigilancia activa de rabia canina para determinar la circulacin de virus, y reforzar el sistema de notificacin de accidentes de mordedura por murcilago. Para el caso de accidentes ponzoosos, reforzar el sistema de notificacin de accidentes, y el abastecimiento con biolgicos. En el subprograma de encefalitis equina venezolana (eev) se planificaron trabajos coordinados con el Ministerio de Agricultura para vigilancia activa de EEV en poblaciones de riesgo y con los resultados obtenidos se prepararan las estrategias de intervencin.

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Durante el Fenmeno de El Nio, se realizara el mantenimiento de las actividades preventivas, principalmente para atender el riesgo de accidentes por animales ponzoosos. Con posterioridad a ENSO, se llevara a cabo la bsqueda y atencin de casos y contactos, el mantenimiento de la educacin sanitaria sobre medidas preventivas, y el trabajo intersectorial en el control del dao. Acciones desarrolladas previas al impacto de ENOS El Programa de Control de Zoonosis elabor el presupuesto necesario para el Plan de Contingencia para El Nio, con la previsin de actividades de control de la rabia, tanto urbana como silvestre, y de la peste bubnica, y despach a las Direcciones de Salud el presupuesto calendario para octubre, noviembre y diciembre de 1997, habindose programado de la siguiente manera las actividades de prevencin:
Control de la rabia urbana

1. Organizacin de comits en los servicios de salud y en las comunidades. 2. Preparacin de spots educativos, avisos radiales, trpticos y carteles murales para realizar las campaas masivas de informacin y educacin de la comunidad (IEC), reforzando la notificacin de accidentes de mordedura. 3. Capacitacin del personal de salud y los promotores, en materia de factores de riesgo y medidas de prevencin de la rabia. 4. Vigilancia epidemiolgica sobre los factores de riesgo, reforzando el envo de muestras para determinar la circulacin del virus. 5. Control de los focos como medida de vigilancia.
Control de la peste bubnica

1. Provisin de insumos (insecticidas y medicinas) a los servicios de salud de las zonas endmicas de peste bubnica. 2. Preparacin de spots educativos, trpticos y carteles murales para campaas masivas de IEC. 3. Capacitacin del personal de salud y de los vigas comunales acerca de los factores de riesgo y la prevencin de la peste. 4. Vigilancia epidemiolgica con animales centinelas en las zonas de mayor ries-

250

CAPTULO 11 - P ER

go, y espolvoreo de viviendas (aproximadamente 41.822 viviendas en toda el rea endmica).

Control de la rabia silvestre

1. Organizacin de comits de salud en los servicios y las comunidades. 2. Provisin a los servicios de los insumos necesarios (biolgicos, jeringas, agujas, libros de registro, carns de vacunacin, cajas trmicas, etctera). 3. Preparacin de spots educativos, avisos radiales, etc., para campaas masivas de IEC, orientadas a prevenir los accidentes de mordedura por murcilago y alentar la notificacin inmediata en caso de accidente. 4. Capacitacin del personal de salud y de los promotores en materia de factores de riesgo y prevencin de la rabia silvestre. 5. Vigilancia epidemiolgica de los factores de riesgo, reforzando el envo de muestras para determinar la circulacin del virus. 6. Control de eventuales brotes. Acciones de respuesta durante el Nio
Rabia urbana

Bsqueda activa de pacientes con accidentes de mordedura. Inicio de tratamiento y atencin de casos y contactos. Envo de muestras de cerebro a laboratorio para la vigilancia epidemiolgica del virus. Abastecimiento de insumos biolgicos: vacuna antirrbica humana y suero antirrbico.
Rabia silvestre

Bsqueda activa de pacientes con accidentes de mordedura por murcilago, y su inmediato tratamiento. Charlas a la comunidad para sensibilizarla sobre el riesgo. Promocin del uso de mosquiteros para prevenir las mordeduras. Capacitacin del personal de salud. Proteccin de las viviendas. Abastecimiento de insumos biolgicos: vacuna antirrbica humana y suero antirrbico.

251

FENMENO EL NIO

La exposicin de las personas en las reas anegadas y la concentracin de partculas de polvo en el aire incrementaron las infecciones respiratorias y las enfermedades infecciosas de la piel.

Peste bubnica

Bsqueda de pacientes y su tratamiento. Desinsectacin de las viviendas. Obtencin de muestras para laboratorio. Vigilancia epidemiolgica permanente. Captura e identificacin de roedores. Recoleccin e identificacin de vectores. Abastecimiento de medicamentos, insecticidas y rodenticidas. Educacin sanitaria.

Acciones luego de ENOS El Programa de Control de Zoonosis elabor el presupuesto necesario para la realizacin de las actividades del Plan de Control de Enfermedades Transmitidas por Roedores (peste bubnica, leptospirosis, tifus murino y hantavirus), para todas

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CAPTULO 11 - P ER

las direcciones de salud de la zona Norte, Tumbes, Piura, Sullana, Cajamarca, Chota, Cutervo, Jan, Lambayeque, La Libertad, Ancash, as como del Plan de Control de la Rabia Silvestre para las direcciones de salud de la zona Sur y Norte donde esta enfermedad es endmica: Jan, Yurimaguas, San Martn, Hunuco, Junn, Ucayali, Andahuaylas, Ayacucho, Madre de Dios, Cusco.

EL IMPACTO EN LA SALUD Y LA ATENCIN A LOS DAMNIFICADOS Caractersticas de ENOS 1997-98

En el Per, ENOS comienza a causar daos con las primeras lluvias intensas, a partir del 6 de diciembre de 1997, en el norte del pas, especficamente en los departamentos de Tumbes y Piura, trastornos que se extienden luego al resto del pas. Fenomenologa Las intensas lluvias en gran parte del Per originaron una serie de fenmenos destructivos, principalmente: a. Inundaciones, debido al desborde de los cauces, cuya capacidad de carga es superada por accin de las crecientes. Los departamentos que ms sufrieron por este motivo fueron: Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad, Cajamarca, Ancash, Lima, Ica, Arequipa, Cusco y Ucayali. b. Aludes y huaycos (aluviones) por la ruptura y desplazamiento, por lo comn violentos, de pequeas o grandes masas de suelo, que causaron vctimas humanas y daos econmicos considerables. Los departamentos ms afectados fueron Cusco y Cajamarca. c. Aumento de la temperatura del mar, con incidencia directa en la pesca por el desplazamiento de los peces, que constituyen la mayor riqueza del Per. Ello se reflej en la cada de las exportaciones de este rubro, del orden del 76%.

Comportamiento climatolgico del Nio Las lluvias se intensificaron a partir de la cuarta semana de diciembre de 1997, llegando a superar ampliamente sus valores normales tanto en la Costa, como en la Sierra norte y central. En la costa norte se registraron lluvias entre moderadas e intensas en Tumbes

253

FENMENO EL NIO

Efectos de un huayco en la zona norte del Per.

y Piura, llegando a totalizar entre 300 y 600 mm en Tumbes, donde el nivel normal para ese mes es 1 mm. En Piura se registraron lluvias desde 78 hasta 200 mm, incrementndose los valores en el interior del departamento, como en Chulucanas, donde se registraron hasta 408 mm, siendo lo normal para ese mes 1,3 mm.

Impacto del Nio sobre la salud de la poblacin

A partir de la primera semana de enero comenzaron a presentarse en toda su intensidad las manifestaciones hidrometeorolgicas de ENOS, consistentes en copiosas lluvias que causaron inundaciones en las zonas afectadas y determinaron crecidas de los ros y la formacin de quebradas y torrentes de agua, en algunos casos con caudales nunca observados antes, por ejemplo en el ro Piura, que lleg a registrar un aforo de ms de 4.400 metros cbicos por segundo. Todo ello tuvo un impacto directo en trminos de daos a la salud de la poblacin en las zonas afectadas as como a la infraestructura de los establecimientos de salud, segn se detalla a continuacin.

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CAPTULO 11 - P ER

Grfico 3. Per: Fenmeno El Nio 1998.

Enfermedades diarreicas agudas y clera Las EDA son un serio problema de la salud pblica en el Per, que afecta principalmente a los menores de 5 aos y con mayor incidencia en la poblacin ms pobre, cuya carencia de servicios bsicos de agua potable y alcantarillado es el principal factor de riesgo. Desde 1991, cuando se introdujo el clera en el Per y origin la ms grande epidemia de este siglo, el Vibrio cholerae se ha sumado a los agentes etiolgicos usuales de las diarreas agudas. Esta bacteria se transmite muy fcilmente por el agua, y en su actividad epidmica influye la temperatura elevada. En las ltimas semanas de 1997, en varios lugares de la Costa se observ un aumento en los casos de EDA, como en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, de Lima, donde durante el segundo semestre de 1997 hubo un aumento del 47,5% en los casos de EDA all tratados, cuando lo usual es que despus de los meses ms calurosos del ao la frecuencia de atenciones por EDA disminuya significativamente. El aumento de incidencia fue atribuido a la temperatura anormalmente elevada durante esos meses. La Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud ha mantenido una vigilancia epidemiolgica estricta del clera desde 1991, y despus de la gran incidencia de los aos 1991 y 1992 se ha observado un descenso progresivo

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FENMENO EL NIO

hasta 1996, cuando se registr la menor cantidad anual de casos. En las ltimas semanas de 1997 hubo un aumento de notificaciones de casos sospechosos, especialmente en los departamentos costeos. Los casos notificados durante las primeras 26 semanas epidemiolgicas de 1997 fueron 1080, con una tasa de incidencia acumulada (TIA) de 4,43, y para 1998 en el mismo perodo se notificaron 34.306 casos (TIA de 140,77), es decir, un aumento de 3176%, relacionado con la notable elevacin de la temperatura ambiental: hasta 10 C sobre los valores normales. Adems de la elevacin anormal de la temperatura, favorecieron el aumento de las EDA y el clera los daos y otras consecuencias de los fenmenos climticos, tales como: el colapso de los sistemas urbanos de agua y alcantarillado; la prdida de la rutina de limpieza pblica y la disposicin final de los residuos slidos; el deterioro de los sistemas de conservacin de alimentos; la dispersin de basura en las zonas pobladas; la instalacin de damnificados desplazados o migrantes en condiciones precarias de saneamiento;

Grfico 4. Epidemia de cleraTendencia anual de casos, Per: 1991-1998.

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CAPTULO 11 - P ER

la instaIacin y funcionamiento de comedores para la preparacin y distribucin de alimentos en condiciones de higiene inadecuadas; el colapso de la organizacin comunitaria (promotores de salud) en muchos lugares; el aumento de la venta ambulante de alimentos en la calle, las carreteras y otros lugares afectados por desastres; el aumento del consumo de agua no tratada; la migracin de la Sierra a la Costa debido a los daos sufridos por el sector agrcola; la prdida de acceso a los servicios de salud por el colapso de las carreteras, y el consecuente aislamiento. Ante esta situacin la Oficina General de Epidemiologa, en coordinacin con el Programa Nacional de Enfermedades Diarreicas y Clera (PRONACEDCO), aplic estrategias de prevencin y control que permitieron mantener muy bajas las cifras de letalidad (menos de 1%), a pesar del bloqueo de carreteras, el aislamiento de poblaciones, el colapso de los servicios de agua y cloacas, y de todos los otros factores que en 1991, ao de la gran epidemia, se encontraban en situacin normal. No obstante todas las condiciones adversas mencionadas, gracias al esfuerzo desplegado por el sector de la salud y a la adopcin oportuna de medidas de prevencin, se ha observado una disminucin en la incidencia de estas enfermedades en la poblacin con respecto al mismo perodo de 1997. En efecto, durante 1998 se registraron en total 289.571 casos de EDA en todo el pas, mientras que en 1997 se presentaron 308.607, lo que representa una disminucin de 6,2%. Contribuy a este resultado la decisin del Miinisterio de Salud, ante la aparicin de probables casos de clera y por el colapso masivo de los servicios de agua y cloacas en varias localidades del pas, de incrementar la sensibilidad de la notificacin de caso, controlando los brotes inmediatamente y posibilitando el tratamiento adecuado y oportuno de todos los pacientes que presentaban diarrea acuosa con deshidratacin. As fue como el sector de la salud adopt medidas de intervencin rpida para evitar la propagacin del clera, merced a la atencin mdica y al seguimiento de casos, complementado con acciones preventivas promocionales, de educacin ambiental domiciliaria en el 100% de las viviendas en las localidades afectadas, el control de los manipuladores de alimentos, y de la calidad del agua para consumo humano mediante la cloracin en los lugares de llenado de los

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FENMENO EL NIO

Grfico 5. Epidemia de clera, tendencia semanal, Per, 1996-1998.

camiones cisternas, la distribucin de cloro y la entrega de ms de 25.000 bidones de 20 litros de agua para uso familiar. Todas estas medidas contribuyeron a una sensible disminucin del ndice global de las EDA. En el Grfico 5 observamos la evolucin de los casos sospechosos de clera desde 1996 hasta fines de 1998. En 1991 y 1992 se notificaron 322.562 y 212.610 casos, respectivamente, que fueron disminuyendo hasta fines de 1997, cuando se aprecia un aumento que continu durante el primer semestre de 1998 para luego decrecer sostenidamente. A diferencia de la epidemia de 1991, que afect a todo el pas, el aumento del clera durante El Nio se focaliz solo en algunos departamentos seriamente afectados, como Tumbes, Lambayeque, Ica, Lima Norte y Ucayali. Enfermedades transmitidas por vectores: paludismo y dengue En la presente dcada, la transmisin de la malaria por P falciparum ha ido . en aumento ao a ao. Es as, que el cuadro 7 nos muestra la cantidad de casos registrados desde la aparicin de casos autctonos de malaria debido a P falcipa. rum. Notemos que el nmero de casos de malaria tanto los originados por P vivax . como por P. falciparum han aumentado, pero la mayor importancia en este aumento lo encontramos en la subida espectacular de P falciparum con relacin a . P vivax .

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CAPTULO 11 - P ER

Cuadro 7 Casos de malaria - Per 1992-1998 Malaria P falciparum . 730 6575 10003 25356 38738 52719 77056

Ao 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

P vivax . 59927 95022 122039 152868 138289 127287 135534

Total 60657 101597 132042 178224 177027 180006 212590

Durante el Fenmeno el Nio y debido a las lluvias intensas y a la formacin de miles de charcos que se convirtieron en criaderos de vectores (especies: anopheles, aedes y culex), se observ un aumento de casos de malaria falciparum, vivax y dengue, alcanzando el mximo pico (agme) en la Semana Epidemiolgica N 23. En todas las zonas afectadas por el paludismo y el dengue se efectuaron las siguientes actividades de prevencin y control: fumigacin espacial; rociado intradomiciliario; bsqueda activa de casos febriles y toma de muestras de gota gruesa; tratamiento de casos y quimioprofilaxis; identificacin, mapeo y tratamiento de criaderos mediante control fsico, qumico y biolgico; aplicacin de larvicidas qumicos (Temephos); cloracin de agua y distribucin de cloro; desinfeccin de los sistemas de almacenamiento de agua; campaas de eliminacin de residuos que podran ser criaderos potenciales de mosquitos Aedes. Con estas medidas se benefici a 1.108.031 pobladores de los departamentos de la costa norte, merced a la fumigacin de 671.632 viviendas y el rociado intradomiciliario de otras 162.248. En el Grfico 6 se observa la evolucin del paludismo por Plasmodium vivax y falciparum en los ltimos aos. Tras haber superado los 200.000 casos en 1996, y debido a las drsticas

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FENMENO EL NIO

Grfico 6. Casos de malaria falciparum y malaria vivax en el Per en 1998 (hasta la SE 52).

acciones de control ejecutadas, a pesar de ENOS y todas sus secuelas, la proyeccin para 1998 es menor inclusive que en 1997, a diferencia de lo ocurrido en 1983, cuando hubo un aumento de ms del 250% con relacin al ao anterior. Con relacin al dengue, podemos observar (ver grfico 7) que la evolucin de esta enfermedad en los ltimos aos ha tenido una menor incidencia. En el ao 1998 se reportaron 410 casos sospechosos de dengue, de los cuales slo 61 de ellos han sido confirmados por laboratorio. Es necesario precisar que no se reportaron fallecidos por malaria y por dengue en las zonas afectadas por el Fenmeno El Nio. Infecciones respiratorias agudas El riesgo potencial de aumento de las IRA y las neumonas como consecuencia de ENOS estn relacionados con las lluvias e inundaciones intensas que daaron las viviendas, obligando a sus ocupantes a dormir a la intemperie, a menudo sin cobertura adecuada y en condiciones de hacinamiento. Asimismo, el aire contaminado por los desechos, la remocin de escombros, etc., favorece la aparicin de casos de IRA. Durante 1998, entre enero y marzo se registraron 299.954 casos de IRA, de los cuales 25.696 corresponden a neumonas, es decir, 8,5%. Se logr, pues, re-

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Cuadro 8 Casos de malaria registrados en 1998 Malaria falciparum Malaria 1998 Amazonas Ancash Apurmac I Apurmac II Arequipa Ayacucho Cajamarca I Cajamarca II y III(*) Cusco Huancavelica Hunuco Ica Jan - Bagua Junn La Libertad Lambayeque I Callao II Lima Sur III Lima Norte IV Lima Este V Lima Ciudad Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura I Piura II Puno San Martn Tacna Tumbes Ucayali PERU Malaria vivax

Casos SE Acumulados Incidencia Casos SE Acumulados Incidencia acumulada acumulados 28 3 0 0 0 0 329 283 0 0 0 0 2.793 4 105 3.508 0 0 0 0 0 22.355 6 0 0 25.950 14.266 0 662 0 6.742 22 77.056 19,41 0,28 0,00 0,00 0,00 0,00 56,71 64,63 0,00 0,00 0,00 0,00 504,10 0,35 7,55 331,97 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2.729,42 7,83 0,00 0,00 3.103,50 2.191,81 0,00 99,19 0,00 3.776,50 5,78 316,18 12 1 61 935 68 558 0 8.291 635 419 10.796 752 218 72 2.769 20.904 1.551 2.325 0 68 152 39 0 31.960 637 4 1.459 12.021 5.255 0 2312 0 29.583 1690 135.534 42,28 88,55 28,86 313,89 0,00 1.598,95 109,46 95,68 966,25 180,04 30,62 11,65 499,77 1.821,97 111,54 220,02 0,00 3,88 5,17 4,05 0,00 3.902,14 831,48 2,86 596,33 1.437,66 807,37 0,00 346,41 0,00 16.570,79 444,01 556,13

148

2 1

177 6 2 8 473 25 2

32

282

483 9 37 186 19 5 6 10 1.609

89 124 5 83 623

FUENTE: Notificaciones semanales de las Direcciones de Salud. Tasa de Incidencia por 100,000 Habitantes.

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FENMENO EL NIO

Grfico 7. Casos probables de dengue, Per, SE 01-52, 1998.

ducir un porcentaje que en condiciones normales oscila alrededor de 12%. Como adems fue baja la tasa de mortalidad registrada por estas causas, se demuestra que el diagnstico adecuado y oportuno y la provisin gratuita de los medicamentos necesarios hasta lograr la curacin de los enfermos han resultado eficaces.
Casos de IRA Enero 123.412 Enfermedades de la piel Febrero 122.567 Marzo 53.975 Total 299.954

En la mayor parte de las poblaciones afectadas por las inundaciones se informaron enfermedades de la piel, principalmente entre la poblacin infantil. Los casos ms frecuentes correspondieron a infecciones, excoriaciones o heridas superficiales, dermatitis alrgicas, piodermitis, micosis, entre otras patologas. Despus de la inundacin de Ia ciudad de Ica, donde la poblacin pas varios das en contacto con el agua contaminada de los desages, hubo muchos casos de dermatitis infecciosa hasta tres semanas despus, ya que se tard mucho en restablecer el acceso al agua potable.

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CAPTULO 11 - P ER

Cuadro 9 IRA durante el Fenmeno El Nio 1997-1998 1997 DISA Tumbes Piura Lambayeque Ancash Lima ciudad Lima este Lima norte Lima sur La Libertad Arequipa Moquegua Tacna Puno Cusco Huancavelica Ayacucho Andahuaylas Amazonas San Martn Ucayali Ica Suyana Total IRA no neumona 9.173 23.479 25.834 39.204 50.466 44.824 132.611 62.195 45.674 43.253 10.618 12.074 20.206 31.251 25.040 19.934 2.901 6.688 32.678 9.202 16.488 9.416 673.209 Neumona 733 4.039 5.365 5.238 1.510 1.427 4.530 1.911 4.433 2.723 247 1.320 7.348 7.151 3.914 2.823 1.435 1.107 4.752 8.078 836 9.275 80.195 Total 9.906 27.518 31.199 44.442 51.976 46.251 137.141 64.106 50.107 45.967 10.865 13.394 27.554 38.402 28.954 22.757 4.336 7.795 37.430 17.279 17.324 18.691 753.403 IRA no neumona 9.959 37.750 26.662 35.563 46.249 51.708 132.887 82.040 43.805 46.645 8.920 13.391 18.558 29.417 15.296 18.558 3.542 5.934 27.645 9.317 45.396 38.950 749.803 1998 Neumona 622 4.633 4.140 3.588 1.262 802 2.827 2.755 7.445 2.391 171 322 1.764 4.494 2.133 1.764 1.094 1.160 2.640 5.943 1.769 3.433 59.939 Total 10.581 42.383 30.802 39.151 47.511 52.510 135.714 84.795 51.250 49.036 9.091 13.713 20.322 33.911 17.429 29.322 4.636 7.094 30.285 15.260 47.165 42.383 809.742

Fuente: Programa de Control IRA/ODN

Enfermedades oculares

Despus de las inundaciones, al secarse los aniegos y removerse los escombros, se contamin el aire con partculas de polvo proveniente de lodo mezclado con aguas negras que causaron miles de casos de conjuntivitis. A mediados de febrero se inici en Lima un brote de conjuntivitis viral que durante ese verano tuvo carcter epidmico y se extendi luego a La Libertad e Ica, con un total nacional de 41.224 casos en los tres primeros meses de 1998. Para combatir estas enfermedades, se realizaron campaas orientadas a educar a la poblacin en las medidas bsicas de higiene y se distribuyeron medicamentos gratis en todos los establecimientos de salud.

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FENMENO EL NIO

Zoonosis

Se registraron casos, tanto de peste bubnica como de rabia urbana y silvestre que fueron controlados en forma oportuna. Rabia La destruccin de viviendas por las lluvias y, como consecuencia, el aumento del nmero de perros vagabundos originaron casos de mordedura a las personas, as como el riesgo de transmisin de rabia por contacto con otros animales vagabundos infectados.

Cuadro 10 Anlisis de causas predisponentes y determinantes en el comportamiento de las enfermedades Rabia humana urbana Diciembre del 97 Noviembre del 98 8 casos 3 casos Rabia humana silvestre Diciembre del 97 Noviembre del 98 4 casos 6 casos Rabia canina Diciembre del 97 Noviembre del 98 315 casos 131 casos Tasa: 12,40 x 100.000 hab. Tasa: 5,28 x 100.000 hab. Tasa: 0,02 x 100.000 habitantes Tasa: 0,02 x 100.000 habitantes Tasa 0,03 x 100.000 habitantes Tasa: 0,01 x 100.000 habitantes

Comparacin con aos anteriores Ao 94 Tasa x 100.000 hab. 0,08 0,1 19,8 Ao 95 Tasa x 100.000 hab. 0,03 0,06 17,65 Ao 96 Tasa x 100.000 hab. 0,03 0,04 13,15

Rabia humana urbana Rabia humana silvestre Rabia canina

19 22 494

6 15 406

8 11 315

Peste bubnica Diciembre del 97 Noviembre del 98 55 casos 19 casos Tasa mortalidad: 0,09(3) Tasa mortalidad: 0,03(0) Tasa morbilidad: 1,59 Tasa morbilidad: 0,78

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CAPTULO 11 - P ER

Grfico 8. Tendencia secular de la peste bubnica en el Per y los fenmenos El Nio.

Peste bubnica El aumento de la poblacin de roedores silvestres en reas endmicas, como consecuencia de la destruccin de madrigueras y el aumento de las cosechas indebidamente almacenadas dentro de las viviendas, la carencia de proteccin para el ingreso de roedores y sus pulgas infectadas, adems de las condiciones de hacinamiento, son factores de riesgo de peste bubnica endmica en las reas rurales del norte del Per. La atencin oportuna de los casos probables, las actividades de vigilancia y la educacin sanitaria estn posibilitando que no se registren brotes mayores de esta enfermedad. Rabia silvestre Los cambios de temperatura ambiental causaron estrs en la poblacin de murcilagos, con riesgo de contraer rabia e infectar al ganado bovino, principalCuadro 11 Impacto de El Nio en las zoonosis 1997 315 casos de rabia canina 8 casos de rabia humana urbana 4 casos de rabia humana silvestre 55 casos probables de peste bubnica 1998 131 casos de rabia canina 3 casos de rabia humana urbana 6 casos de rabia humana silvestre 24 casos probables de peste bubnica

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FENMENO EL NIO

mente, as como de aumentar las mordeduras a la poblacin humana. Se reforz el sistema de vigilancia y la atencin oportuna, y ello impidi que aumentara la cantidad de casos en las zonas de riesgo.

Atencin mdica a los damnificados

Sistema de vigilancia epidemiolgica Desde septiembre de 1997 la Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud puso en prctica el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica por el Fenmeno El Nio, mediante el cual, a travs de 3.000 "unidades notificantes" en todo el pas, se analiz permanentemente la tendencia de las enfermedades seleccionadas como trazadoras, es decir, las que permiten conocer a qu tipo de riesgos se expone la poblacin. Las trazadoras fueron las IRA, las EDA y los sndromes febriles. Esta vigilancia epidemiolgica se mantuvo permanentemente en todo el pas evaluando los daos y las necesidades de las zonas afectadas por El Nio. Comits operativos de emergencia Para hacer frente a la demanda de atencin de las diversas patologas trazadoras, el sector de la salud brind atencin mdica gratuita de 12 y 24 horas en los puestos y centros de salud. De este modo, a travs de los Comits Operativos de Emergencia del sector de la salud en cada regin, presidido por la Direccin Regional de Salud e integrada por el Instituto Peruano de Seguridad Social, la Sanidad Policial, la Cruz Roja, ADRA del Per y otras instituciones, se brind atencin en forma de brigadas en establecimientos, carpas mviles y ambulancias. En total, las atenciones mdicas brindadas por las brigadas de intervencin del Ministerio de Salud ascendieron a 247.261, segn se detalla en el cuadro 12. Experiencia en vigilancia epidemiolgica y en la atencin a damnificados despus de la inundacin de Ica La subregin de Ica no haba sido considerada dentro de los escenarios posibles de mayor riesgo, por no tener antecedentes de haber sufrido daos durante el ENOS de 1982-83. Al conocerse los posibles efectos que se produciran en el pas, se prepar un plan que incluy el refuerzo de la capacidad de atencin a la poblacin por los establecimientos de salud, la aplicacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica ENOS 97 en la DISURS ICA, y la formacin y capacitacin de equipos de intervencin rpida para emergencias sanitarias.

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CAPTULO 11 - P ER

Cuadro 12 Atenciones efectuadas por las brigadas del Ministerio de Salud Departamento Ica Trujillo Piura Lambayeque Tumbes Santa Teresa (Cusco) Lima Otros* Total Atenciones realizadas 72.300 27.312 35.200 33.500 46 861 2.618 1.470 18.000 247.261

*Incluye a Oxapampa (Pasco), Chocos (Arequipa), Cajamarca y Ancash.

En noviembre se realiz un curso para la capacitacin e implementacin de equipos de intervencin rpida para emergencias sanitarias, habindose formado 8 equipos preparados para intervenir y controlar brotes epidmicos y emergencias sanitarias. Los equipos as constituidos y preparados participaron en la atencin de las emergencias sanitarias surgidas en esa jurisdiccin. La mayor emergencia fue la inundacin de la ciudad de Ica los das 23 y 29 de enero de 1998 por el desborde del ro homnimo. La inundacin afect unas cuatro quintas partes de la ciudad destruyendo viviendas, colapsando la red de agua potable y desorganizando el abastecimiento de alimentos. Ica tena el antecedente de haber sufrido una inundacin el 5 de marzo de 1963, por lo que se haba construido un dique al nordeste de la ciudad, que la protegi de las inundaciones hasta la ltima semana de enero de 1998, cuando en el ro Ica se observ el ms grande aforo registrado hasta entonces. Esto caus un desborde masivo por ambas mrgenes del ro, que inund ms del 80% de la ciudad y una extensa zona circundante de cultivos, con grave destruccin de viviendas y gran cantidad de damnificados. Entre el 31 de enero y el 1 de marzo se notificaron a la central de informacin epidemiolgica 74.153 atenciones realizadas por las brigadas de salud. Al analizar el perfil diario de atenciones efectuadas por las brigadas y los establecimientos situados en la zona de la emergencia, se comprob que los cuatro gru-

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La inundacin de Ica afect casi toda la ciudad, destruyendo viviendas, colapsando la red de agua potable y desorganizando el abastecimiento de los alimentos.

pos de quejas de mayor incidencia fueron las IRA, las heridas y lesiones, las afecciones de la piel y las EDA. Tambin se present una gran cantidad de infecciones del tracto urinario, conjuntivitis, trastornos psicolgicos, cuadros de sndrome febril sin foco aparente, e intoxicaciones por alimentos, pero estas ltimas con incidencia muy baja. Afecciones del tracto respiratorio: incluyen las IRA no neumonas, el sndrome de obstruccin bronquial aguda (SOBA) y las neumonas y bronconeumonas; hasta el 1-III-98 se informaron 19.666 atenciones, entre ellas 211 neumonas y bronconeumonas (1,07%). Enfermedades diarreicas agudas: durante los primeros tres meses de 1998 se informaron 4310 casos de EDA, de las cuales 75,15% eran EDA acuosas sin deshidratacin, 9,9% EDA acuosas con deshidratacin y 14,8% EDA disentricas; las EDA aumentaron notablemente durante los primeros 10 das posteriores a la inundacin, para luego disminuir paulatinamente. Durante 1996 y hasta noviembre de 1997 no se haba vuelto a aislar Vibrio

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Grfico 9. Cuadro de atenciones por dolencia. Subregin de salud Ica, 1998.

cholerae de heces diarreicas en Ica. En diciembre de 1997 aparecieron los primeros casos confirmados, y durante los primeros tres meses de 1998 se informaron ms de 900 casos de clera, la mitad de ellos confirmados por laboratorio. Hubo brotes de clera localizados en las zonas rurales cercanas a la ciudad, entre transentes procedentes de los Andes por actividad agrcola, en personal militar que acudi en ayuda de los damnificados y en zonas urbanomarginales de la ciudad. La estrategia de control utilizada fue la administracin de quimioprofilaxis a los contactos familiares y comunales del caso ndice, cloracin activa del agua de consumo y educacin sanitaria intensiva focalizada en las zonas de alto riesgo. Afecciones de la piel: las afecciones de la piel incluyeron principalmente casos de micosis, piodermitis, acarosis, milaria rubra, entre otras; la cantidad de casos aument rpidamente despus de las primeras horas pasando a ser la segunda causa de morbilidad atendida durante la emergencia. Heridas y lesiones: despus de las primeras 72 horas, cuando las atenciones por heridas y lesiones llegaron a su mxima incidencia, se observ una rpida disminucin; las heridas en los miembros inferiores fueron las ms frecuentes y por lo comn requirieron suturas y curaciones posteriores. La mayora de ellas se produjeron por caminar sin calzado en el lodo o en los aniegos, por lo que se dispuso la vacunacin antitetnica de todo paciente con heridas y de los habitantes mayo-

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res de 10 aos de las zonas anegadas: se aplicaron unas 40.000 dosis de vacunas antitetnicas. Conjuntivitis: en general fueron casos de conjuntivitis irritativa, por la gran cantidad de polvo en el ambiente, y de conjuntivitis epidmica que se introdujo en Ica procedente de Lima, que lleg a sobrepasar los 70 casos diarios. Intoxicaciones por alimentos: se trat de casos aislados, pues no hubo brotes importantes de intoxicaciones por alimentos de una fuente contaminada comn. Trastornos psicolgicos: se informaron 960 casos, con diagnsticos de problemas emocionales o psicolgicos como motivo primario de consulta. Es muy probable que la cantidad real sea bastante mayor, pues muchos afectados no llevaron su consulta a los establecimientos de salud. Sndrome febril sin causa aparente: se informaron 137 casos, de los cuales 3 fueron confirmados como Plasmodium malariae vivax, todos importados y controlados inmediatamente. Hubo 7 muertos con un cuadro clnico compatible con el llamado golpe de calor (insolacin aguda). Movilizacin de recursos
Logstica

Apenas observados los impactos, el Ministerio de Salud distribuy en el mbito nacional, a travs de su sistema logstico organizado, un total de 203,3 toneladas mtricas de medicinas e insumos. Adems, se recibieron aproximadamente 63,14 toneladas de ayuda exterior y de otras instituciones peruanas. Desde la ciudad de Lima se moviliz a personal profesional especializado (mdicos y enfermeras) y personal de apoyo logstico, para realizar actividades de coordinacin, intervencin y atencin en las zonas afectadas, contndose con el apoyo de profesionales de los Hospitales Arzobispo Loayza, Mara Auxiliadora, Casimiro Ulloa, Hiplito Unanue, Daniel Alcides Carrin, el Instituto Nacional del Nio, las Direcciones Generales y los Programas del Ministerio de Salud, que colaboraron con el personal destacado por sector trabajando ininterrumpidamente para atender a la poblacin. Se moviliz a un total de 860 personas.
Presupuesto ejecutado durante el impacto

En la etapa del impacto, a veces denominada la etapa durante, se invirtieron aproximadamente US$ 4,8 millones desde enero hasta el 30 de marzo de 1998, en medidas de atencin a la salud de la poblacin afectada por los efectos del Nio, de

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CAPTULO 11 - P ER

acuerdo con los trazadores establecidos en el Plan de Contingencia Nacional. Ese importe se distribuy de la siguiente manera (cantidades aproximadas al tipo de cambio promedio entre septiembre 1998 y julio 1999): US$ 1.974.162 a las direcciones de salud para satisfacer la demanda de atencin de la poblacin; para compra de medicamentos, US$ 1.508.665; US$ 588.235 en medidas de educacin sanitaria para la poblacin expuesta al riesgo de EDA, IRA, paludismo, dengue y enfermedades de la piel; para compra de equipos y material mdico, US$ 219.130; movilizacin de las brigadas de intervencin y atencin mdica, US$ 337.193; para reparacin y mantenimiento de equipos, US$ 40.652; para compra de bidones, cloro, comparadores y otros insumos destinados a asegurar el saneamiento bsico en las poblaciones afectadas, US$ 185.119.

DAOS A LA SALUD AMBIENTAL Puntos crticos de intervencin

Escasez y contaminacin de agua de consumo humano Algunos de los sistemas de agua potable en los centros urbanos y periurbanos de las ciudades afectadas colapsaron. En las zonas rurales, debido a los aludes de lodo, huaycos e inundaciones, los sistemas de agua potable y de eliminacin de aguas servidas y excretas tambin fueron seriamente daados, lo que en muchos casos llev a la restriccin o interrupcin del servicio. Esto condicion negativamente la salud de la poblacin damnificada, sobre todo en relacin con las enfermedades de origen hdrico. Colapso de los sistemas de alcantarillado De igual modo, la mayor parte de los sistemas de evacuacin y disposicin final de las aguas servidas domsticas y de los establecimientos de salud colapsaron en las zonas afectadas por inundaciones, originndose focos de contaminacin y de proliferacin de vectores y roedores debido a la presencia de materia orgnica acumulada y expuesta al aire, con los riesgos sanitarios que esto supone para la poblacin.

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FENMENO EL NIO

Estancamiento de aguas pluviales y aguas servidas y aumento de la poblacin de vectores y roedores Las lluvias por encima de los promedios normales y el dficit de los sistemas de drenaje causaron inundaciones en las ciudades que afectaron viviendas, escuelas, establecimientos de salud y otras instalaciones, propiciando condiciones para la proliferacin de vectores, y a su vez ello estimul en las zonas endmicas el aumento de enfermedades como el paludismo. AsImismo, estas condiciones sanitarias llevaron los ndices de infestacin de roedores a niveles de riesgo de brotes epidmicos de peste bubnica y leptospirosis, entre otros. Manejo inapropiado de los residuos slidos Los servicios de limpieza pblica de las ciudades afectadas se vieron imposibilitados de cumplir sus tareas en las condiciones creadas por El Nio, tanto por la interrupcin de las vas de acceso como por el colapso de los lugares utilizados para rellenos sanitarios. Se multiplicaron as las acumulaciones de residuos en la va pblica y en los basurales a cielo abierto, con la consiguiente proliferacin de

Las inundaciones propiciaron condiciones adecuadas para la proliferacin de vectores y roedores.

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CAPTULO 11 - P ER

vectores y roedores. Por otro lado, algo similar sucedi en los refugios, comedores populares, centros y puestos de salud, y sus inmediaciones agravando el riesgo para la salud de la poblacin. Expendio de alimentos de dudosa calidad Debido al racionamiento del agua y a la dudosa calidad de la que se dispona, y a la falta de higiene en la manipulacin y preparacin de alimentos, aument significativamente la posibilidad de que los que se distribuan, tanto por la venta ambulante como en los comedores populares o en locales pblicos, se constituyeran en un factor de riesgo para la transmisin de enfermedades como el clera, la fiebre tifoidea, la salmonelosis, etc., debido a la presencia de microorganismos patgenos.

Acciones de respuesta
Ante los daos ocasionados por ENOS a las condiciones de saneamiento bsico, y los riesgos que ello entraaba, las actividades de respuesta, bajo la conduccin de la Direccin General de Salud Ambiental, se orientaron hacia las reas que se describen a continuacin. Vigilancia y mejoramiento de la calidad del agua de consumo humano La vigilancia de la calidad del agua para consumo humano, a cargo de personal del sector de la salud, estuvo orientada no solo a exigir el suministro de agua por las empresas prestadoras de este servicio y los municipios en condiciones que no implicaran ningn riesgo para los consumidores, sino tambin a mejorarlo mediante la desinfeccin. Los principales parmetros analizados fueron el cloro residual y el nmero ms probable (NMP) de coliformes fecales. Adems, se procur detectar la presencia de Vibrio cholerae. Para la determinacin de cloro residual se utilizaron medidores de cloro y pastillas DPD N 1, que se distribuyeron a todos los establecimientos de salud por las unidades territoriales y los servicios bsicos de salud. Para determinar el NMP de coliformes fecales se utilizaron equipos porttiles de anlisis microbiolgico del agua o se facilitaron personal y equipos a las Direcciones de Salud Ambiental, para que en sus laboratorios desarrollaran esa actividad. Los anlisis se realizaron en las fuentes de agua, a la salida de las plantas de

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FENMENO EL NIO

tratamiento, en los surtidores, en las redes de distribucin y reservorios, as como en los camiones cisternas y, finalmente, en las viviendas. En los casos en que el nivel de cloro residual era menor de 0,3 ppm se procedi a clorar el agua utilizando soluciones de cloro o hipoclorito de calcio. Para disminuir la manipulacin del agua en las viviendas y facilitar su almacenamiento en condiciones apropiadas, se entregaron bidones de agua de 20 litros, provistos de sus respectivos caos. Estas acciones se reforzaron impartiendo nociones pertinentes de higiene a la poblacin beneficiaria.
Cuadro 13 Suministros distribuidos para asegurar la calidad del agua potable
Direccin de salud Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca I Cajamarca II Cusco Huancavelica Hunuco Ica Jan-Bagua Junn La Libertad Lambayeque Loreto Moquegua Pasco Piura I Piura II Puno San Martn Tacna Tumbes Ucayali Callao Lima Sur Lima Norte Lima Este Lima Ciudad Total Cloro lquido PYAM en frascos Frascos Sobres 10.050 3.000 1.200 Hipoclorito de Bidones de Comparadores Pastillas calcio al 33% 20 litros de cloro DDP N 1 3.100 kg. 600 kg. 2.100 kg. 300 kg 1.500 kg. 500 kg. 300 kg. 900 kg. 300 kg. 2 950 kg. 60 kg. 1.200 kg. 930 kg. 150 kg. 780 kg. 1.300 kg. 2.300 kg. 600 kg. 1.000 kg. 600 kg. 500 kg. 930 kg. 688 200 unid. 6.000

301

200 unid.

3.000

1.260 660 4.000 990 3 660 16.140 1.000 3.000 4.730 5.000

40 240 900 560 200 1.141

50 unid. 217 unid. 40 unid. 200 unid. 20 unid. 440 unid. 50 unid. 60 unid. 150 unid.

3.000 20

50

650 300

500 10.000 1.000 5.000 2.000 1.000 10.000 2.000 1 800 6.000 6.500 5.000

2.000 3.080 2 325 23.300 4.126 2.490 2.640 3 827 98.478

473 5.000

1000 5 58 15 4083

100 500

1.200 kg. 60 kg. 1.170 kg. 25.390 kg.

100 750

350 71 600 70 6.584

130 unid. 200 unid. 50 kg. 517 unid. 2.634 unid.

2.000 1.000 13.900 81.700

FUENTE: Direccin General de Salud Ambiental del Ministerio de Salud.

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CAPTULO 11 - P ER

Rehabilitacin y mejoramiento de los sistemas de agua afectados En las zonas periurbanas donde an no existe servicio de agua potable, la poblacin se abastece de aguas subterrneas en condiciones totalmente insalubres. En esos lugares se ha procedido, con la participacin de los usuarios, a mejorar los pozos e instalar bombas manuales, previa desinfeccin de aquellos. En su mayora, los pozos existentes han sido excavados manualmente por los propios habitantes, por lo que inicialmente el personal de salud procedi a su limpieza utilizando equipos porttiles de bombeo, para posteriormente construir el brocal y la tapa sanitaria con el aporte de la mano de obra de la poblacin, desinfectarlos y, finalmente, instalar las bombas manuales. Se instalaron as 30 bombas manuales beneficiando a 4.500 habitantes. Principalmente en las zonas rurales, los sistemas de agua potable fueron afectados por huaycos y aludes de lodo y piedras, con mengua de la captacin y daos a las caeras y conductos. En total resultaron daados 199 sistemas de agua potable que atendan a una poblacin de 156.000 personas. Se ha realizado una evaluacin del estado en que se encuentran estos 199 sistemas y se han iniciado los estudios de rehabilitacin y mejoramiento. Este diagnstico ha sido realizado por personal profesional de las direcciones de Salud Ambiental. Construccin e instalacin de letrinas sanitarias El colapso de los sistemas de alcantarillado, la habilitacin de refugios y la reubicacin de familias damnificadas requirieron la construccin e instalacin de sistemas sanitarios de eliminacin de excretas. La instalacin de letrinas demand la activa participacin de la poblacin beneficiada, as como de promotores de salud dedicados a difundir la conveniencia y necesidad de instalar un sistema sanitario de disposicin de excretas. Los promotores fueron capacitados por personal profesional y tcnico de las distintas direcciones de Salud, para que, por un efecto "en cascada", las nociones bsicas llegaran a una poblacin ms numerosa. Vigilancia sanitaria de la calidad de los alimentos Esta actividad se desarroll en las ciudades de Lima, Callao, Chimbote, Chiclayo y Piura, para lo cual el personal de laboratorio de DIGESA traslad equipos, materiales e insumos a las respectivas direcciones de salud a fin de reforzar las acciones que ya se venan desarrollando. Las tareas se coordinaron localmente

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FENMENO EL NIO

Cuadro 14 Fenmeno El Nio 1997-98: letrinas instaladas

Departamento Ica Lambayeque Piura La Libertad Pasco Lima Provincia Ica Distrito Ica Localidad Pueblos jvenes y asentamientos humanos Asentamientos humanos Asentamientos humanos Asentamientos humanos Asentamientos humanos Centro poblado Centro poblado Centro poblado Centro poblado Centro poblado Centro poblado Centro poblado N de letrinas instaladas 810 432 300 125 120 500 250 100 300 165 200 100 130 3532 Poblacin servida 4.050 2.160 1.500 625 600 2.500 1.250 500 1.500 825 1.000 500 650 17.660

Sullana Piura Trujillo Barranca Chancay Huaral Caete Callao Lima

Sullana Piura Trujillo Supe Chancay Huaral Caete Callao DISUR II Comas

Total
FUENTE: Direccin General de Salud Ambiental del Ministerio de Salud

con los directores ejecutivos de Salud Ambiental, identificndose puntos de alto riesgo tales como comedores populares, mercados y puestos ambulantes de venta de comida. En estos lugares se tomaron muestras de agua y alimentos y se efectuaron anlisis de coliformes fecales, Escherichia coli y Vibrio cholerae 01. Los muestreos se realizaron principalmente en horas de la maana, contndose con el apoyo de personal del sector, tanto de las direcciones como de los establecimientos de salud de los lugares de riesgo. En el caso de las muestras de agua, primero se procedi a determinar el cloro residual y, en ausencia de este, se hicieron los anlisis microbiolgicos. Entre los resultados ms relevantes se encontr que, sobre 194 muestras de alimentos analizadas, el 77% dio positivo a la presencia de contaminacin fecal, que alcanzaba asimismo al 70% de las 150 muestras de agua analizadas. Adems de las determinaciones de calidad microbiolgica de los alimentos y del agua, tambin se desarrollaron acciones de educacin sanitaria dirigida a los vendedores ambulantes de comida y a las madres de familia que preparaban alimentos en comedores populares, a fin de fomentar las prcticas higinicas en la preparacin y manipulacin de alimentos.

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CAPTULO 11 - P ER

Cuadro 15 Evaluacin consolidada de agua y alimentos en Lima-Callao, Chimbote, Piura y Lambayeque mbito No. de muestras Agua Alimentos Lima Callao Chimbote Chiclayo Piura 15 28 60 47 30 28 83 53 No. de muestras positivas Vibrio cholerae Contaminacin fecal Agua Alimentos Agua Alimentos 0 0 2 0 0 0 0 0 7 27 49 22 22 22 67 40 Cloro Presencia Ausencia 8 12 42 19 7 2 4 27

FUENTE: Direccin General de Salud Ambiental del Ministerio de Salud.

Control de vectores y roedores

El personal profesional y tcnico de DIGESA, en coordinacin con las direcciones de Salud y de Salud Ambiental, dise programas de intervencin adaptados a cada mbito de atencin, previo adiestramiento del personal de salud y del que
Cuadro 16 Viviendas rociadas, insecticidas utilizados y equipos provistos
Direccin de salud Poblacin protegida No. de viviendas rociadas 3.750 9.315 10.660 24.700 32.338 28.342 400 1.200 10.500 25.000 4.540 12.609 3.935 1.600 1.200 3.824 Insecticidas utilizados Equipos provistos Baytroid Griselef Temefar Motomochila Swinfag (kg) (l) (kg) (l) 40 60 60 200 200 20 60 100 100 8 250 50 250 500 250 100 75 100 2 9 8 5 5 2 10 8 80 80 80 60 40 980 100 25 100 50 1.031 850 50 150 150 1.725 100 3 3 1 56 2

Alfar (kg) 118,80 238,20 135,90 86,40 75,60 183,60

Chimbote y Casma 14.764 Lambayeque 48.480 Trujillo 60.046 Tumbes 13.338 Piura I 161.940 Piura II 113.941 Lima Norte 2.000 Callao 6.000 Ucayali 51.600 Loreto 212.000 Ica 22.700 Cusco 75.654 Arequipa 19.678 Cajamarca 8.000 Huaraz 6.000 Lima Este 19.000 Total 827.269

100 48 700 100 150

270,00 97,20 194,40 118,80 36,78

151,20

173.913 1.704,88

FUENTE: Direccin General de Salud Ambiental del Ministerio de Salud.

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FENMENO EL NIO

se contrat para aplicar los plaguicidas. El control vectorial por parte del personal de salud, tanto del nivel central como de las direcciones de salud, se realiz mediante la combinacin de mtodos de control biolgico y qumico. El insumo biolgico utilizado fue el Griselef (Bacillus sphaericus), para el tratamiento de charcos y criaderos; y el control qumico se hizo rociando con Alfar, Baytroid, Temefar y Solfag. El total de viviendas rociadas alcanz a 173.913, cubrindose as a una poblacin de 827.000 personas, segn se detalla en el cuadro 16. El insumo utilizado para el control de roedores fue el Biorat, con buenos resultados.
Cuadro 17 Rodenticidas distribuidos a las direcciones de salud Destino Ayacucho Callao Cerro de Pasco Chiclayo Chimbote (Hosp. La Caleta) Chimbote (Hosp. La Caleta) Chimbote (Hosp. La Caleta) Chincha Cusco Huaraz Ica Lima Este Nasca Tumbes Total Cantidad (kg) 80 48 100 200 200 8 16 48 80 150 100 40 48 100 1.218 Mes Marzo Marzo Febrero Febrero Febrero Marzo Abril Marzo Marzo Febrero Febrero Marzo Marzo Febrero

FUENTE: Direccin General de Salud Ambiental del Ministerio de Salud

Drenaje de aguas estancadas

Una actividad que se realiz en forma conjunta con otros sectores e instituciones (los ministerios de Agricultura, de la Presidencia y Pesquera, municipios, empresas prestadoras de servicios de saneamiento, etc.) fue la eliminacin y drenaje de aguas estancadas y aniegos utilizando equipos de bombeo. Las zonas de atencin prioritarias fueron las colindantes con establecimientos de salud, colegios y viviendas en riesgo de derrumbe, as como los focos infecciosos que facilitaban la propagacin de vectores transmisores de enfermedades metaxnicas.

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CAPTULO 11 - P ER

El drenaje se efectu instalando motobombas porttiles y conduciendo las aguas estancadas a cursos de agua o alcantarillas de desage. Estas actividades, que permitieron drenar 163 charcos de agua estancada, se realizaron en Ica, Lambayeque y Piura, conjuntamente con el personal de salud de esas zonas, para lo cual se traslad y se adquiri un total de 25 equipos de bombeo con sus respectivos accesorios (mangueras de succin e impulsin, y otros).

Acciones de capacitacin, promocin y educacin sanitaria

Estas acciones se desarrollaron en cada uno de los frentes de trabajo complementando las actividades de salud ambiental y procurando sobre todo la participacin de la gente. En materia de vigilancia y control de la calidad del agua, los propios habitantes, a travs de sus dirigentes, promotores de salud o personal de las unidades comunitarias de rehidratacin oral, determinaban la concentracin de cloro residual en el agua para el consumo humano y aplicaban desinfectante cuando no lo haba. En general, para estas tareas haba conciencia por parte de los pobladores sobre la importancia de consumir agua segura. Las acciones de vigilancia sanitaria de los alimentos no solo estaban dirigidas a calificar su calidad sino a educar en materia de higiene a quienes los preparan y manipulan. La educacin sanitaria para la instalacin, construccin de la caseta, y utilizacin adecuada de las letrinas para impedir que se conviertan en focos infecciosos, fue la ms dificultosa, sobre todo en los refugios para damnificados.

EVALUACIN ECONMICA Resumen de gastos efectuados

Haciendo un resumen de los gastos de salud efectuados por El Nio, estos alcanzan la suma aproximada de US$ 11.305.787 entre 1997 y 1998. Es necesario aclarar que este monto solo incluye los desembolsos efectuados por el pliego 11 correspondiente al Ministerio de Salud. En el primer momento de ENOS, es decir, la etapa previa al impacto, se realizaron inversiones de las diferentes direcciones para la mitigacin y preparacin, priorizndose las zonas de acuerdo con el Plan de Contingencia. Estas medidas incluyeron la preparacin de la infraestructura fsica, la capacitacin de los recur-

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FENMENO EL NIO

sos humanos, la compra de medicamentos e insumos, y otras medidas especificas, y se realizaron entre julio y diciembre de 1997. En el segundo momento (es decir, durante el impacto) se destinaron aproximadamente US$ 4.844.066 a la compra de medicinas, gastos de material mdico, movilizacin de brigadas y atencin a la poblacin afectada. Concluida esta segunda fase prevista en el Plan Nacional de Contingencia, se realiza la evaluacin de los daos a la infraestructura fsica de los establecimientos de salud, con evaluaciones preliminares correspondientes a las subregiones de Tumbes, Piura, Luciano Castillo, Ancash, Cajamarca, Arequipa y Lambayeque. Gran parte de ellos presentan filtraciones en techos y paredes, y se estima necesaria la reubicacin de siete establecimientos por encontrarse en terrenos vulnerables, y por hallarse en mal estado sus instalaciones.

Presupuesto requerido para la etapa posterior al Nio

El costo de rehabilitacin de los 557 establecimientos de salud afectados, se estima aproximadamente en US$ 2.151.515. La construccin de doce nuevos edificios, entre los que se cuentan los que reemplazarn a cinco establecimientos destruidos y siete por reubicar, costara aproximadamente US$ 1.414.141, y para atender los daos a la salud de los pobladores de las zonas afectadas se debe considerar una cifra de US$ 3.131.313, que incluye las partidas correspondientes a acciones de prevencin, control y tratamiento de clera, paludismo, dengue, neumona y otras dolencias. Finalmente, observamos en el siguiente cuadro que el presupuesto total para El Nio 1997-98 equivale a aproximadamente US$ 18.002.757.
Momento previo US$ 6.461.721 Durante US$ 4.844.066 Despus US$ 6.696.970 Total US$ 18.002.757

Infraestructura de los establecimientos de salud

Etapa previa De acuerdo con el Plan de Contingencia Nacional, se identificaron los establecimientos de salud que podran sufrir daos en su infraestructura fsica, mobiliario y equipamiento, o riesgo de robos o saqueos durante la etapa de impacto del Nio y se tomaron las siguientes medidas destinadas a garantizar la operatividad y

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CAPTULO 11 - PER

Se contabilizaron 557 establecimientos de salud afectados por este Nio, con un costo de rehabilitacin estimado en US$ 2.151.515.

Cuadro 18 Proteccin de la infraestructura fsica de los establecimientos de salud durante El Nio 1997-98, segn direcciones de salud Direccin Tumbes Piura Lambayeque La Libertad Ancash Jan-Bagua Cajamarca Ica Amazonas Total Hospitales 1 3 1 2 1 1 1 10 Centros de salud 12 34 33 19 9 8 10 1 2 128 Puestos de salud 25 98 74 24 15 9 37 4 286 Total 38 135 108 45 25 17 48 2 6 424

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FENMENO EL NIO

Cuadro 19 Equipamiento bsico de los establecimientos de salud en zonas de riesgo Direccin Tumbes Piura Jan-Bagua Lambayeque La Libertad Total Radio de alta frecuencia 20 33 8 Grupo electrgeno 19 21 8 Sistema alternativo de agua 30 70 20 20 61 40 140

Cuadro 20 Establecimientos afectados por El Nio, por direcciones de salud Direccin de salud Andahuaylas Ancash Arequipa Cajamarca Cusco Huancavelica Ica La Libertad Lambayeque Lima Norte Lima Este Lima Sur Pasco Piura Sullana Tumbes Total Puestos 1 17 18 17 11 1 4 54 30 5 24 39 7 89 26 5 348 Centros 6 9 12 18 1 2 18 36 1 6 17 30 26 10 192 Hospitales 1 1 Otros 2 Total 1 26 27 30 29 2 7 75 67 6 30 62 7 120 52 16 557

1 3 1

6 1 1 15 2

disminuir la magnitud de los daos: refaccin de techos; cambio de coberturas e impermeabilizacin; instalacin de canaletas, cunetas y desages pluviales; construccin de muros de contencin y parapetos; instalacin de redes de agua y tanques elevados con electrobombas

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instalacin de grupos electrgenos y radiotransmisores de alta frecuencia; restablecimiento de la cadena de fro. Se protegieron 424 establecimientos (7,2% del total nacional) entre ellos 10 hospitales, 286 puestos de salud y 128 centros de salud. Adems, para asegurar la operatividad de los establecimientos de salud de las zonas probablemente ms afectadas y con posibilidad de aislamiento, se dot de equipos de radio de alta frecuencia a 61 establecimientos, de grupos electrgenos a 40 establecimientos y de sistemas alternativos de agua a 140 establecimientos. Etapa durante (o del impacto) Los establecimientos de salud sufrieron los efectos de las lluvias e inundaciones principalmente en la costa norte: Tumbes, Piura, Lambayeque y La Libertad. Tuvieron daos en su infraestructura fsica y equipamiento, pero continuaron funcionando ininterrumpidamente al mximo de su nivel operativo. Los principales daos registrados fueron filtraciones y goteras en los techos y paredes, agrietamientos y fisuras en las paredes, destruccin de canaletas, cada de muros de contencin, y averas en el mobiliario y los equipos por la accin del agua.
Cuadro 21 Establecimientos de salud con daos en infraestructura fsica Departamento Tumbes Piura Lambayeque La Libertad Lima Ica Cusco Amazonas Ancash Moquegua Arequipa Cajamarca Total Cantidad de establecimientos 10 123 81 42 15 8 2 5 12 3 20 12 333

FUENTE: Oficina de Defensa Nacional (ODN) y Direccin Ejecutiva de Normas Tcnicas para Infraestructura (DENTIS) del Ministerio de Salud.

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Se registr la destruccin de cinco establecimientos: Centro de Salud Los Molinos (Ica), Centro de Salud Santa Teresa (Cusco), Centro de Salud Chocos (Arequipa), Puesto de Salud Colpani (Cusco), Puesto de Salud Puente Santiago (Cusco). En todo el Per 557 establecimientos de salud sufrieron efectos por El Nio; de ellos el 60% corresponde a la zona norte del pas. El 62,5% de los afectados fueron puestos de salud, y a la Direccin de Salud de Piura le correspondi el mayor nmero de locales daados, 120, seguida por la de Lambayeque, con 67 establecimientos averiados. De ese total, 333 sufrieron daos en su infraestructura fsica, y el resto solo en sus equipos y mobiliario. Salvo en los cinco totalmente destrudos, los daos sufridos por los establecimientos pueden considerarse menores, puesto que no interrumpieron su capacidad de servicio y habran sido mucho mayores si no se hubieran efectuado obras de mitigacin. Etapa posterior al Nio Segn la evaluacin realizada de la infraestructura de los establecimientos de salud situados en las reas afectadas por El Nio, se determin que 511 establecimientos requieren ser rehabilitados, y que es necesario reconstruir y reubicar 46 edificios siguiendo criterios tcnicos en materia de vulnerabilidad y estudio de riesgos. Para estas obras se requiere una inversin de aproximadamente US$ 58.275.554.
Cuadro 22 Rehabilitacin, reconstruccin y reubicacin de instalaciones de salud afectadas por El Nio, por categora de establecimientos (en US$) Establecimientos Rehabilitacin de salud N Costo Hospitales Centros Puestos Otros Total 13 182 314 2 511 1.422.441 9.381.292 4.312.653 11.664 15.128.050 Reconstruccin N Costo 2 3 2 0 7 38.921.212 763.636 138.488 39.823.336 Reubicacin N Costo 0 7 32 0 39 1.375.993 1.948.175 3.324.168 Total Costo 40.343.653 11.520.921 6.399.316 11.664 58.275.554

N 15 192 348 2 557

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CONCLUSIONES Y LECCIONES APRENDIDAS Conclusiones

El Per fue azotado por uno de los ms grandes fenmenos climticos del siglo XX, que afect directamente la salud de la poblacin por los desastres naturales que caus, e indirectamente por los cambios ecolgicos producidos. Como efectos inmediatos de la elevacin de la temperatura ambiental y del colapso de los sistemas de agua potable y alcantarillado, aumentaron las enfermedades diarreicas agudas y el clera. Simultneamente, la exposicin de las personas en las reas anegadas y la concentracin de partculas de polvo en el aire incrementaron las infecciones respiratorias y las enfermedades infecciosas de la piel, sobre todo en las zonas que sufrieron inundaciones de aguas servidas. Como efectos mediatos, los cambios ecolgicos producidos han favorecido la reproduccin de insectos vectores y de los roedores que transmiten enfermedades infecciosas, y consiguientemente se ha observado un aumento de los casos de paludismo por Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax, sobre todo en el norte del pas; asimismo, se inform en 1999 sobre casos de peste bubnica en la sierra Norte. No se han presentado brotes epidmicos de enfermedades inmunoprevenibles; la inmunizacin masiva contra el sarampin evit su aparicin, a pesar de la epidemia que afectaba a pases vecinos como Argentina y Brasil. Los brotes de dengue fueron menores gracias a las actividades preventivas desarrolladas antes del impacto, tales como la recoleccin sistemtica de residuos efectuada en diversas ciudades del norte y de la Amazonia peruana. El conocimiento anticipado del fenmeno permiti preparar planes de contingencia en las diversas direcciones regionales de salud del pas, para encarar acciones efectivas que disminuyeran el riesgo de enfermedad y muerte entre la poblacin y de daos a la infraestructura, y en general a la actividad econmica y comunitaria. La capacitacin de los equipos de evaluacin de daos en cada direccin de salud posibilit una rpida estimacin preliminar para canalizar el tipo de ayuda necesaria en cada lugar. La Red Nacional de Epidemiologa permiti conocer diariamente la situacin

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de salud en todo el pas y poder dirigir as acciones efectivas para el control de enfermedades.

Lecciones aprendidas
Si bien es cierto que fenmenos como El Nio pueden predecirse con cierta anticipacin, as como su probable magnitud, no se deben subestimar sus efectos ni debe anunciarse categricamente con anticipacin en qu lugares tendrn mayor o menor impacto, de modo que en todas las regiones del pas la poblacin, las autoridades y las diversas instituciones y organizaciones estn preparadas para afrontarlos. No basta con saber que vivimos en un continente en riesgo permanente de desastres naturales y epidemias, si las acciones para prevenir sus efectos y la preparacin para afrontarlos no son parte normal de la tarea diaria en las diversas instituciones que participan en la respuesta social a las emergencias. Los diversas entidades prestadoras de salud con que cuenta el pas respondieron rpida y efectivamente, y se estableci la necesidad de preparar en forma conjunta un Plan de Respuesta Nacional que sea slido y estructurado, con una adecuada coordinacin entre ellas en cada una de las Regiones Sanitarias y que permita brindar una respuesta organizada y eficiente en situaciones de emergencia. La respuesta para la atencin de damnificados, el tratamiento de enfermedades infecciosas y otros daos somticos fue rpidamente realizada, al igual que las acciones de difusin de informacin y comunicacin para mitigar el impacto sobre la salud mental de los damnificados, el riesgo nutricional infantil y de los ancianos. Las emergencias como El Nio afectan a diversos aspectos de la poblacin, y por lo tanto la respuesta tambin debe ser intersectorial y coordinada, para reducir en forma ms efectiva el impacto de tales contingencias. Los desastres naturales, la vulnerabilidad y los riesgos de las distintas poblaciones del pas deben ser objeto permanente de evaluacin e investigacin por equipos calificados y de consideracin integral dentro de un Plan Nacional de Vigilancia de la Salud Pblica. Debe procurarse que estn siempre listos la evaluacin de la vulnerabilidad, los planes de contingencia, la organizacin, el entrenamiento y equipamiento

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del personal de salud, para poder responder adecuadamente en cada regin sanitaria del pas.

Riesgos y estrategias despus de ENOS

El rgimen de lluvias y de temperaturas tendi a normalizarse despus de los efectos devastadores en los tres primeros meses de 1998; sin embargo, las repercusiones sobre la salud persistieron por largo tiempo debido a una serie de condiciones que crean riesgos de aumento de ciertas dolencias, entre ellas las EDA, las IRA, el paludismo, el dengue y la peste bubnica. Por tal motivo, el Ministerio de Salud form un Comit Nacional para la Tercera Fase, es decir, para la rehabilitacin, reconstruccin y atencin de los daos causados por El Nio. Este Comit est presidido por el viceministro de salud y entre sus responsabilidades fundamentales figura la de reforzar las medidas para evitar que las enfermedades emergentes y reemergentes se presenten con carcter epidmico, sobre todo en las zonas afectadas por este fenmeno ENOS, catalogado como el de mayor magnitud de la historia. Se elaboraron planes para encarar las EDA, reforzando las actividades que dieron buen resultado en la fase del impacto, complementadas con la participacin directa de la comunidad, sin cuyo aporte no sera posible alcanzar cabalmente todos los objetivos. Se elabor el Plan de Lucha contra el paludismo y el dengue, con nfasis en la macrorregin Norte, es decir, desde Tumbes hasta La Libertad, e incluyendo tambin los departamentos de Cajamarca y Amazonas. Este plan contribuir fundamentalmente a controlar los vectores de estas enfermedades. Por otro lado, las tareas de apoyo y la gran movilizacin de ayuda en los pueblos vecinos han posibilitado que los vectores se diseminen a otras localidades que anteriormente estaban libres de estos insectos. La peste bubnica es otra enfermedad que plantea riesgo epidmico luego del Nio, debido a que los roedores son desplazados en masa de los terrenos de cultivo inundados hacia las zonas secas, precisamente a los lugares donde se instala la poblacin damnificada. Esto, sumado a las serias dificultades para la eliminacin de los desechos slidos y lquidos, posibilita la proliferacin de roedores masivamente infectados, que contagian luego a los seres humanos. Por tal motivo, se trabaj con mucho esfuerzo en el control de los roedores y tambin en la educacin de la comunidad para el manejo adecuado de los residuos, habindose distribuido ms de 2 millones de bolsas plsticas para la basura.

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BIBLIOGRAFA
1. Boletn de la Oficina General de Epidemiologa, Semana 1 a 52, 1996. Oficina General de Epidemiologa, Ministerio de Salud, Lima. (www.oge.sld.pe) 2. Boletn de la Oficina General de Epidemiologa, Semana 1 a 52, 1997. Oficina General de Epidemiologa, Ministerio de Salud, Lima. (www.oge.sld.pe) 3. Boletn de la Oficina General de Epidemiologa, Semana 1 a 52, 1998. Oficina General de Epidemiologa, Ministerio de Salud, Lima. (www.oge.sld.pe) 4. Boletn del Instituto Nacional de Salud, Edicin Especial por el Fenmeno de El Nio, Ao 4, Nmeros 1, 2, 3 y 4, Lima, 1998. 5. CARE-Per, Proyecto para el control de infecciones emergentes agravadas por el Fenmeno El Nio. CARE-Per, Lima, 1998. 6. Informacin bsica para los comits de emergencia Fenmeno El Nio, Per. Ministerio de Salud, Direccin Subregional de Salud III, Lima Norte, 1998. 7. Informe del Fenmeno del Nio, 1997-1998. Consejo Nacional Colegio de Ingenieros del Per, Lima, 1998. 8. Informe final sobre el estado situacional de los efectos del fenmeno El Nio y acciones efectuadas. Congreso de la Repblica, Comisin de Presupuesto, [Lima,] junio de 1998. 9. Informes estratgicos: Impacto en la salud del Fenmeno El Nio. Sala de Situacin de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, Lima, 1998. 10. Instituto Nacional de Defensa Civil, INDECI, Informes elaborados por INDECI: El Nio 1998, Lima, 1998. 11. Instituto Nacional de Defensa Civil, INDECI, Requerimientos de apoyo logstico para prevenir efectos del Fenmeno El Nio, Lima, 1998. 12. Jornada de concertacin para mitigar los efectos del Fenmeno El Nio en el marco de comunidad saludable para El Callao (Per), Ministerio de Salud Organizacin Panamericana de la Salud. OPS, Lima, 1998. 13. Lineamientos para la elaboracin de planes de trabajo de prevencin de los efectos del Fenmeno El Nio, Per. Ministerio de Agricultura, Lima, 1997. 14. Ministerio de Salud, Acciones de salud ambiental desarrolladas frente al fenmeno El Nio, Lima, 1998.

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15. Ministerio de Salud, El fenmeno del Nio en el departamento de Lambayeque,1998, Lima, 1998. 16. Ministerio de Salud, Fenmeno "El Nio" 1997-1998: La Libertad, Lima, 1998. 17. Ministerio de Salud, Fenmeno El Nio 97-98: Caractersticas del impacto, daos ocasionados, acciones realizadas y lecciones aprendidas en la Direccin Regional de Salud de Ica, Ancash y Cusco, Lima, 1998. 18. Organizacin Panamericana de la Salud, OPS, Transectorialidad en El Nio: Regin Arequipa, 11-12 dic. 1997, OPS, Arequipa, 1997. 19. Plan de Contingencia "Fenmeno El Nio". Ministerio de Salud, Lima, 1997, 25 pp. 20. Plan de Contingencia de la Direccin de la Subregin de Salud de Ica frente al Fenmeno de El Nio. Ministerio de Salud del Per, Lima, septiembre de 1997. 21. Plan de Contingencia de la Direccin Regional de Salud de la Regin Grau, Sub-regin Piura, frente al Fenmeno de El Nio. Direccin Regional de Salud, Ministerio de Salud del Per, Lima, 1997. 22. Taller de capacitacin a promotores juveniles y padres de familia frente al "Fenmeno El Nio" 97-98, Per. Direccin Subregional de Salud-I, Ministerio de Salud-Callao, Callao, 1998.

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