FICHA DE ADESÃO AO CONVÊNIO MÉDICO – PLANO REGULAMENTADO

☐ Inclusão ☐ Inclusão de dependente ☐ Troca de plano ☐ Troca de empresa

Empresa associada:
Código: Fone: ( ) CNPJ:
Nome do Titular:
☐ Proprietário ☐ Funcionário RG: CPF:
Nascimento: Sexo: ☐ M ☐ F Estado civil:
Extensão para a cidade de: Nº cartão SUS:
Endereço residencial: Nº:
Compl.: Bairro:
CEP: Cidade: Estado:
Fone residencial: ( ) celular: ( )
Nome da mãe:
Nome dependente 1:
Sexo: ☐ M ☐ F Parentesco: CPF:
Conforme lei 13.709/2018 LGPD citada no item 5 deste formulário, assino em acordo:
Nome dependente 2:
Sexo: ☐ M ☐ F Parentesco: CPF:
Conforme lei 13.709/2018 LGPD citada no item 5 deste formulário, assino em acordo:
Nome dependente 3:
Sexo: ☐ M ☐ F Parentesco: CPF:
Conforme lei 13.709/2018 LGPD citada no item 5 deste formulário, assino em acordo:
Nome dependente 4:
Sexo: ☐ M ☐ F Parentesco: CPF:
Conforme lei 13.709/2018 LGPD citada no item 5 deste formulário, assino em acordo:
AS PARTES AQUI ENVOLVIDAS DECLARAM ESTAR PLENAMENTE CIENTES DE QUE DEVE SER OBSERVADO
O SEGUINTE REGULAMENTO:
1. A inclusão, exclusão ou qualquer alteração no convênio contratado só poderão ser realizadas desde que toda
a documentação necessária (legível) seja entregue até o dia 15 de cada mês, e somente terão efeito nas
respectivas operadoras sempre a partir do 1º (primeiro) dia útil do mês subsequente.
a. O representante legal da empresa associada é responsável por informar qualquer alteração no seu
contrato social e dados cadastrais, bem como, pela veracidade/autenticidade dos documentos da
mesma, do(s) seu(s) funcionário(s) e seu(s) dependente(s), entregues por meios digitais e ou físicos à
ACIPI, para adesão ou cancelamento do convênio contratado;
b. Caso seja encaminhado por meios digitais, o processo só será efetivado após o envio da confirmação do
recebimento por escrito pelo departamento. A confirmação de leitura não dá garantia que o destinatário
tenha lido ou compreendido o conteúdo da mensagem, portanto sempre garanta a confirmação do
recebimento por escrito;
2. É de exclusiva responsabilidade do representante legal da empresa associada efetuar o CANCELAMENTO de
qualquer outro(s) plano(s) de saúde que eventualmente o titular e seus dependentes possuam. A falta de tal
cancelamento acarretará na cobrança de mensalidade do plano atual ainda vigente, bem como o da fatura com
a mensalidade e serviços da Acipi;
3. No ato da rescisão e/ou pedido de cancelamento do convênio médico, devolveremos o(s) cartão(ões) da
Unimed do titular e dependentes(s) para que não ocorra o uso indevido;

Última atualização Jan/23. Ficha de adesão ao convênio médico – plano regulamento ACIPI - Página 1 de 2
 4. A cobrança da mensalidade do convênio médico é realizada através do mesmo boleto que contém a
mensalidade da Acipi e outros serviços eventualmente contratados. A data de vencimento para o pagamento
do boleto é todo dia 20 (vinte) de cada mês, sendo o prazo limite. O não pagamento poderá implicar no
CANCELAMENTO do plano médico, o que não implica no cancelamento do débito, o qual deverá ser
devidamente quitado;
5. Termo de consentimento da LGPD: o titular e seus dependentes do plano médico, devidamente
identificado neste termo, AUTORIZAM a entidade ASSOCIAÇÃO COMERCIAL E INDUSTRIAL DE PIRACICABA -
ACIPI, devidamente inscrita no CNPJ nº 54.403.910/0001-44, na qualidade de CONTROLADORA, a coletar,
tratar e compartilhar seus dados pessoais com a UNIMED - PIRACICABA SOCIEDADE DE COOPERATIVA
SERVIÇOS MÉDICOS, para fins de aquisição de plano de saúde, conforme disposto no artigo 7º. Inciso IX e X da
Lei 13.709/2018. Declara estar ciente do compromisso assumido pela empresa CONTROLADORA em tratar
seus dados pessoais de forma sigilosa e confidencial, mantendo-os em ambiente seguro, não utilizados para
qualquer fim que não o descrito acima. Este consentimento poderá ser revogado a qualquer momento,
mediante solicitação via e-mail ou correspondência escrita endereçada e entregue para a CONTROLADORA;

Segue ao lado a tabela com os valores das ☐ Plano 9942: global ☐ Plano 9943: global
mensalidades, por faixa etária do plano. empresarial enfermaria empresarial apartamento
Assinale confirmando o plano escolhido. Faixa etária Mensalidade Faixa etária Mensalidade
0 – 18 R$ 226,34 0 – 18 R$ 320,94
O reajuste anual do plano é definido pela
19 – 23 R$ 264,27 19 – 23 R$ 375,30
operadora Unimed Piracicaba Sociedade de
Cooperativa Serviços Médicos e aplicado pela 24 – 28 R$ 264,27 24 – 28 R$ 375,30
Acipi integralmente no mês de setembro. 29 – 33 R$ 264,27 29 – 33 R$ 375,30
34 – 38 R$ 264,27 34 – 38 R$ 375,30
Taxa de adesão por pessoa ao plano 39 – 43 R$ 391,81 39 – 43 R$ 556,35
escolhido: R$ 20,00 44 – 48 R$ 489,87 44 – 48 R$ 695,64
49 – 53 R$ 489,87 49 – 53 R$ 695,64
54 – 58 R$ 523,56 54 – 58 R$ 743,48
59 ou mais R$ 1.060,23 59 ou mais R$ 1.505,48

O representante legal da empresa associada e o usuário titular do plano, devidamente identificados assinam a
presente, declarando para os devidos fins, que leram, estão cientes e de pleno acordo com as instruções e
regulamentos acima.

Piracicaba, ________ de ______________________ de 20_______.

_______________________________________________
Assinatura do usuário titular do plano

_______________________________________________
Assinatura do representante legal da empresa
Nome completo: __________________________________
CPF: ____________________________________________
Uso exclusivo para protocolo da ACIPI

Última atualização Jan/23. Ficha de adesão ao convênio médico – plano regulamento ACIPI - Página 2 de 2