MODELO

AVISO - os modelos pré-formatados de petições têm como objetivo facilitar o acesso à Justiça aos
cidadãos que não possuem advogado. No entanto, é importante ressaltar que o preenchimento dos dados é
de responsabilidade do requerente. O uso desses modelos não é obrigatório e não há garantia de êxito na
ação judicial materializada a partir do seu uso.
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PETIÇÃO INICIAL
-AUTOATENDIMENTO-

EXCELENTÍSSIMO (a) SENHOR (a) DOUTOR (a) JUIZ (a) DE DIREITO DO JUIZADO
ESPECIAL CÍVEL DE (a) <DIGITE O NOME DA CIDADE (FÓRUM)>- DF.

PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO
(Se for o caso, marque X sua condição)
( ) IDOSO (=+ 60 anos)
( ) IDOSO (+ 80 anos)
( ) Pessoa com Deficiência
( ) Pessoa com Doença grave
* Juntar documento que comprove a condição.

PARTE REQUERENTE: <DIGITE SEU NOME COMPLETO>, nacionalidade: , estado civil:

, profissão: , filiação: , portador da Carteira de Identidade/CNH nº: , órgão
expedidor/UF: , data da expedição: , inscrito no CPF sob o nº: , residente e
domiciliado na , Cidade: , CEP: , telefone(s): , WhatsApp: , e-mail:
, vem, à presença de Vossa Excelência, propor a presente

AÇÃO de OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c RESTITUIÇÃO

(PLANO DE SAÚDE – PORTABILIDADE outra OPERADORA – NÃO EFETIVAÇÃO – Restituição)

em face de 1ª PARTE REQUERIDA(operadora cedente): <DIGITE O NOME FANTASIA OU

RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA>, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº ,
com endereço: , Cidade: , CEP: e
2ª PARTE REQUERIDA(operadora portada): <DIGITE O NOME FANTASIA OU RAZÃO
SOCIAL DA EMPRESA>, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº , com
endereço: , Cidade: , CEP: em razão dos fundamentos a seguir aduzidos.

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 DOS FATOS

A parte requerente havia firmado com a primeira requerida contrato de plano de saúde,
denominado <digite o nome e características do plano>, sob o nº , em virtude do qual utilizava
com frequência os serviços prestados pela operadora, em contrapartida aos quais pagava pontualmente a
mensalidade de R$ .

A parte requerente aduz que no dia procedeu à portabilidade do plano em questão,

por meio do site da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, tendo migrado para o plano
denominado <digite o nome e as características do novo plano>, com valor mensal de R$ ,
ofertado pela SEGUNDA REQUERIDA;

A parte requerente informa, ainda, que o novo plano cobriria todos os procedimentos
cobertos pelo antigo.

Após o decurso do prazo da portabilidade, a parte requerente contatou a segunda

requerida, munida do comprovante de migração. A segunda requerida, todavia, informou que o
procedimento não havia sido efetivado, alegando que <digite a justificativa da requerida pela não
efetivação da portabilidade>.

Em continuidade, também contatou a PRIMEIRA REQUERIDA a fim de saber por qual

motivo a solicitação não fora atendida, tendo obtido a seguinte justificativa: <digite a justificativa da
requerida pela não efetivação da portabilidade>.

Em suma, a pretensão da parte requerente é a condenação das requeridas na obrigação

de efetivar a portabilidade do plano atual para o solicitado acima, uma vez que é mais vantajoso para
aquela, bem como a restituição em dobro das quantias pagas a mais em decorrência da diferença entre
os valores do plano antigo e do novo, sendo que atualmente a requerente já arcou com o pagamento
indevido dos meses de <digite os meses pagos em excesso, exemplo: outubro e novembro de 2020>,
perfazendo a quantia simples de R$ <digite o total pago indevidamente - valor simples>.

DOS PEDIDOS

Com base no exposto, requer:

a) que as partes requeridas sejam citadas da presente ação e intimadas para comparecer
pessoalmente à Audiência de Conciliação, a ser designada no ato da distribuição, sob a advertência de
que o não comparecimento importará a presunção de veracidade dos fatos ora articulados;
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 No mérito, que sejam julgados procedentes os pedidos para:

b) CONDENAR as requeridas a PROCEDER À PORTABILIDADE DO PLANO em

questão, com efeitos financeiros retroativos à data da migração, no prazo legal ou estipulado por Vossa
Excelência, sob pena de multa diária, independentemente da conversão da obrigação em perdas e danos;

c) CONDENAR as requeridas a PAGAR à parte requerente o valor de R$ <digite o

valor dobrado da diferença de plano>, devidamente atualizado e corrigido com os juros legais desde
o(s) respectivo(s) inadimplemento(s), a título de repetição de indébito.

Pretende demonstrar o alegado por todos os meios de prova admitidos em Direito.

Atribui à causa o valor de R$ <digite o valor dobrado da diferença de plano>.

Nestes termos, pede deferimento.

Brasília/DF, 31 de janeiro de 2024.

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ASSINATURA DA PARTE REQUERENTE

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