NUTRICIONISTA ROBERTA PEIXOTO

ANAMNESE NUTRICIONAL: Adulto e Idoso

DATA: __________
Nome: ______________________________________________________________________

PROFISSÃO: _____________________________________
Encaminhamento médico: ( ) SIM ( ) NÃO
Objetivo do paciente:
Queixas:

História pregressa:

Patologias diagnosticadas (qual e desde quando):

Cirurgias (qual e quando):
Histórico familiar (questionar pais, avós, tios, primos, irmão..etc)
( ) DM1 ( )DM2 ( )HAS ( )Hipercolesterolemia ( )CA (qual) ( )Alteração renal ( )Hipotireoidismo

( ) Hipertireoidismo ( )Tireoidite de Hashimoto ( )Obesidade ( )AVC ( )Alzheimer ( )Demência

COVID-19 (quando? Internação?):

SINTOMAS PÓS: ( )Fadiga muscular ( ) Fadiga respiratória ( )Alteração cognitiva ( ) perda de memória recente
( )falta de concentração) ( ) Queda de cabelo

Outros:
IDOSO
Autonomia nas Atividades Básicas Diárias (comer sozinho, higiene pessoal..):
( )Boa ( )Regular ( )Ruim
Autonomia nas Atividades Instrumentais Diárias (fazer compras, preparar própria refeição,
pagar conta...)
( )Boa ( )Regular ( )Ruim

Audição (usa aparelhos?)

( )Boa ( )Regular ( )Ruim

Ciclo menstrual: ( )Regulado (ciclo de 28/30 dias) ( )Irregular ( ) Climatério ( ) Menopausa
TPM: ( )Inchaço ( )Vontade de comer doces ( )alterações emocionais ( )Cólica ( )Enxaqueca

Dentição: ( )Completa ( )Incompleta ( )Usa prótese móvel ( )Prótese fixa ( ) Implantes? (quantos)
Mastigação: possui dificuldade? Considera rápido, devagar ou “normal”?
Deglutição: possui dificuldade?
Digestão: ( )Queimação/azia ( ) Estufamento abdominal ( )Eructação (qual momento? Ex: pós refeição)
( )Refluxo ( )Gastrite ( )Úlcera ( )Dor
Hábito intestinal:
 Frequência:
 Apresenta dificuldade:
 Sangramento?
 Hemorróida?
 Mostrar escala de Bristol:
Hábito urinário:
 Frequência:
 Infecção de urina (já teve/se tem com frequência):
 Mostrar escala de coloração:
Consumo de água: (quanto?)
Consumo de Bebida alcoólica: Qual/Frequência/Quantidade
Fumante: ( )sim ( )não ( ) ex fumante/há quanto tempo:
Medicamentos (Ex.: anticoncepcionao/omeprazol):
Nome/dose/posologia (qual horário toma)/Desde quando?
Suplemento (Ex.: ômega, vitamina D):
Nome/dose/posologia (qual horário toma)/Desde quando?

Sono:
Sente dificuldade para dormir (pegar no sono)?
Que horas vai dormir:
Quantas horas de sono?
Relata cansaço, fraqueza ou sonolência ao longo do dia:

ATIVIDADE FÍSICA:
Qual modalidade esportiva?
Frequência: Horário: Duração:

HISTÓRICO ALIMENTAR
Aversão alimentar (não come de jeito nenhum):
Intolerância alimentar (ex.: lactose):
Alergia alimentar (Ex.: gluten):
Apetite, considera: ( )Normal/Bom ( )Excessivo ( )Médio ( )Sem apetite
Qual refeição sente mais fome?

Mora com quem?