Apostila Bases Da Medicina - Revalida - Preventiva

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com | 32580db0-df7f-4620-bb0f-a84695dc6981
Preventiva Maitê Benati Dahdal

Pedro Eustáquio Urbano Teixeira
Epidemiologia, Saúde Coletiva Raísa Dourado Almeida
Estatística, Ética Médica Vitor Piquera
#metodologia
queempodera
2023
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de fevereiro de
1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem
como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.
Título | Apostila Bases da Medicina - Residência Médica: Preventiva

Autores | Maitê Benati Dahdal
Pedro Eustáquio Urbano Teixeira
Raísa Dourado Almeida
Vitor Piquera
Coordenador | Pedro Eustáquio Urbano Teixeira
Líder Editorial | Gustavo Almeida
Produção Editorial | Renata Acácio Rocha
Projeto Gráfico | Richard Veiga Editoração
Diagramação | Thiago Almeida
Capa | Bruno Brum
Edição de Texto | Renata Panovich Ferreira
Tony Roberson de Mello Rodrigues
Conselho Editorial | Matheus Feliciano da Costa Ferreira
Vinícius Côgo Destefani
Caio Nunes
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes – CRB-8 8846
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T266a Teixeira, Pedro Eustáquio Urbano (coord.).
Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Preventiva / Coordenador: Pedro Eustáquio Urbano Teixeira; Autores:
Maitê Benati Dahdal, Pedro Eustáquio Urbano Teixeira, Raísa Dourado Almeida e Vitor Piquera. – 1. ed. – Salvador, BA :
Editora Sanar, 2023.
382 p.; il.
E-book: 7.5 Mb; PDF.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-5462-461-3.
1. Medicina. 2. Preventiva. 3. Residência. I. Título. II. Assunto. III. Coordenador. IV. Autores.
CDD 614
CDU 61
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Medicina.
2. Medicina: Tópicos de saúde em geral.
APOSTILA BASES DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: PREVENTIVA

TEIXEIRA, Pedro Eustáquio Urbano (coord.). Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Preventiva. 1. ed. Salvador, BA: Editora
Sanar, 2023. E-book (PDF; 7.5 Mb). ISBN 978-85-5462-461-3.
Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores,
Edf. Salvador Office & Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770, Salvador – BA.
Telefone: 0800 337 6262
www.sanarmed.com
atendimento.med@sanar.com
AUTORES
MAITÊ BENATI DAHDAL RAÍSA DOURADO ALMEIDA
Médica pela Universidade Cidade de São Paulo Médica graduada pela FMB-UFBA, especialista em
(UNICID). Residência médica em medicina de família medicina de família e comunidade pela FESF-SUS/
e comunidade pela Universidade Estadual de Cam- Fiocruz e Especialista em preceptoria em medicina
pinas (UNICAMP). Coordenadora da Pós-graduação de família e comunidade pela UFCSPA.
em medicina de família e comunidade da Sanar e
UniAmérica.
VITOR PIQUERA
PEDRO EUSTÁQUIO
Graduação em Medicina pela Universidade São
URBANO TEIXEIRA Francisco (USF) em 2010. Especialização em Saúde
da Família UNASUS-Unifesp em 2013. Título de
Médico formado pela Universidade do Estado da especialista em Medicina de Família e Comunidade
Bahia. Coordenador de Medicina Preventiva da pela SBMFC-AMB em 2015. Mestrado em Ciências
Sanar. Coordenador pedagógico do Sanarflix. Pre- da Saúde (USF) em 2017. Assessor de Coordenação
ceptor de Atenção Integral à Saúde na Universidade do Curso de Medicina (USF) em 2019. Coordenador
Salvador – Unifacs. no internato médico em Saúde Coletiva da Univer-
sidade São Francisco (USF).
3
COMO GARANTIR UMA APRENDIZAGEM
EFICAZ E UMA RETENÇÃO DURADOURA?
Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

diminuir a sua habilidade de reter, relembrar e usar esse aprendizado, pois a
memorização dos fatos isolados não ajuda a criação de conexões entre os
conceitos, além de não estimular a interligação entre o conhecimento prévio e
aprendizados novos. Entender e conectar as informações estudadas é essencial
tanto para a nossa memória e retenção, quanto para as futuras aprendizagens. Por isso é tão
importante garantir que você entendeu o que acabou de estudar e criou as conexões necessá-
rias entre os conceitos. Seguem algumas sugestões para que você possa fazer isso de maneira
rápida e eficaz durante os seus momentos de estudo:
1. MAPAS MENTAIS
O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

melhor um conteúdo específico.
u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

estão inter-relacionados ou memorizar partes importantes do
assunto.
u Como fazer: A partir do Título e da sua lista de palavras, comece a criar o seu Mapa:
a) Enquanto estuda um assunto, comece a escrever uma lista de palavras importantes que
você não pode deixar de entender e reter na sua memória. Enquanto faz isso, pense em
como essas palavras se conectam entre si.
b) Coloque o título no centro da folha. A partir dele, puxe linhas que conectem as informações
associadas ao título, que serão algumas das palavras da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

seguindo uma lógica, por exemplo: Causa-Efeito, Sintoma-Doença, etc.
5
Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
d) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por
exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
e) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
Ilustração de mapa mental.
Essa tarefa pode até demorar um pouco mais no começo, mas, com um pouco
de prática, você não vai gastar mais do que 10 minutos para garantir um enten-
dimento aprofundado e uma aprendizagem mais eficaz e duradoura.
6
2. FLUXOGRAMAS
Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

bém garantir o entendimento dos contextos e das conexões que existem
entre os diferentes assuntos. Através do seu Mapa Mental, você garantiu
o seu entendimento e criou as conexões necessárias para entender um
conceito específico. Construindo o seu próprio Fluxograma, você poderá
expandir o seu entendimento dos assuntos complexos, conectando vários
conceitos importantes entre si e com os seus contextos.
u Quando fazer: Os Fluxogramas são ideais para consolidar processos e passo a passos! Por
exemplo, você pode começar o seu Fluxograma com uma suspeita diagnóstica, para depois
passar pela classificação e chegar até o tratamento.
u Como fazer: A partir do seu objetivo, defina o título e os assuntos que irão entrar no seu
Fluxograma:
a) Depois de ter estudado um assunto mais amplo, pense no quadro completo que você
precisa entender e saber. A partir disso, crie a lista de palavras, conceitos e frases mais
importantes que você precisa incluir para atingir o seu objetivo.
b) Coloque o Título no centro da folha. A partir do título, puxe linhas que conectem as infor-
mações associadas ao título, que serão algumas das palavras ou frases da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

sentir que o processo e o conteúdo estão completos.
d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

ção-Tratamento.
e) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu fluxograma por categorias,
por exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas,
use eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
f) Use cores diferentes para deixar o seu fluxograma ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
7
No final, você terá um grande Fluxograma que não só vai garantir o seu entendi-
mento, mas facilitará a revisão dos assuntos mais amplos e ajudará o seu cérebro
a aprender, reter e saber usar as informações estudadas.
8
3. RESUMOS
Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

um outro fator importante é a reflexão. Refletir sobre o assunto estudado,
como os conceitos importantes se conectam entre eles e como aquele
aprendizado pode ser aplicado, ajuda você a fazer as conexões necessárias
e organizar as informações recebidas para retê-las na memória. Por isso,
uma outra atividade essencial na sua rotina de estudo é escrever Resumos.
u Quando fazer: Sempre que estudar! Resumos de fechamento são essenciais para a apren-
dizagem.
u Como fazer: Para executar essa estratégia você irá precisar só de alguns minutos, mas tam-
bém de concentração e reflexão.
a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.
b) Marque ou grife as palavras chave no texto ou as anote no seu caderno caso você esteja
assistindo uma videoaula.
c) Assim que terminar de estudar informações novas, olhe para as suas palavras chave e
reflita sobre 2 perguntas:
• O que acabei de aprender sobre o assunto?
• Como isso se conecta ou se relaciona com o que eu já sabia?
d) Comece a escrever breves respostas de no máximo 10 linhas para cada uma dessas per-
guntas.
e) Garanta que o seu texto seja sucinto, sem repetições e descrições desnecessárias, mas
que responda bem às perguntas acima.
4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?
Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

memória depende diretamente da quantidade de vezes que acessamos
essas informações. Por isso, estudar um assunto pouco a pouco, e não tudo
de vez, e revisar com frequência é muito importante para garantir que na
hora da prova você irá conseguir lembrar o que aprendeu sem dificuldades.
Para aproveitar melhor o seu tempo de estudo e garantir revisões boas e
frequentes, você pode usar os seus Mapas Mentais, Fluxogramas e Resumos
criados no momento do estudo para revisar os assuntos já estudados ao longo do ano. Isso irá
fortalecer as sinapses criadas e garantir a retenção das informações na memória a longo prazo.
9
CONHEÇA A APOSTILA
Importância/prevalência
do capítulo: Frequência do
conteúdo em questões de
provas de residência.
O que você precisa saber:

Resumo dos principais
pontos que você precisa
se atentar ao ler o capítulo,
direcionando seu estudo para
o que realmente cai na prova.
Bullets: Conteúdo organizado

de forma objetiva e direta,
em listas com marcadores,
agilizando a localização
das informações.
11
Conheça a apostila
Número do capítulo.
Títulos e subtítulos numerados:

Fácil identificação dos diferentes
níveis de hierarquia dos tópicos.
Subcapítulos em destaque.
Dicas: Parte da escrita

onde o professor conversa
com você e que contém
informações essenciais para
entender as questões.
Indicação da especialidade
ou área do capítulo.
Sumário nas aberturas dos módulos,
com indicação dos níveis de
importância de cada capítulo.
importância/prevalência
12
Conheça a apostila
Indicação da especialidade
Título do capítulo. ou área do capítulo.
Questões comentadas: Questões aplicadas

nos últimos anos nas principais provas
de residência médica. Na primeira parte
apresentamos apenas as questões e na
segunda o gabarito e os comentários gerais
do professor sobre todas as alternativas.
Questões sem o gabarito para

não direcionar a sua resposta
Título do capítulo.
Gabarito e comentário das questões,
com explicação do professor tanto
da resposta correta quanto do motivo
de as outras estarem incorretas.
Indicação dos diferentes graus de dificuldade:
dificuldade:  Fácil
dificuldade:   Intermediário
dificuldade:    Difícil
13
Conheça a apostila
Mapas mentais: Ao final de cada

capítulo você encontrará mapas mentais,
sintetizando os assuntos abordados.
Fixe seus conhecimentos!
Ao final da apostila e de alguns capítulos você
encontrará espaços para construir mapas mentais,
fluxogramas ou fazer resumos e, assim, fixar seu conhecimento!
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SUMÁRIO
capítulo 1. ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2. 1º passo: identificar as variáveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3. 2º passo: identificar as características . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.1. O
bjetivo do estudo: descritivo x analítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.2. Distinção de indivíduos: agregado x individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.3. A nálise temporal: transversal x longitudinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.4. D irecionamento de variáveis: prospectivo x retrospectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.5. Papel do pesquisador: observacional x intervenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4. 3º passo: eliminar as alternativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5. E
studos ecológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.1. Razão de prevalências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
6. Estudos de coorte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
6.1. Risco relativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
7. E
studos de caso-controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
7.1. Odds-ratio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
8. E
nsaio clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
8.1. Medidas de associação dos ensaios clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
9. O
utras medidas de associação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
10. E
rros e vieses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
11. Estratégias para reduzir vieses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
11.1. Cegamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
11.2. Aleatorização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
11.3. Pareamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
12. Resumão dos estudos epidemiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Mapa mental. Estudos epidemiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
15
Sumário
capítulo 2. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS E BIOESTATÍSTICA . . . . . 53
1. MBE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
1.1. H
ipótese nula x hipótese alternativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
1.2. E rro alfa x erro beta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
1.3. N íveis de evidência e graus de recomendação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
1.4. Revisão sistemática e metanálise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2. Bioestatística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
2.1. M
edidas de ação central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
2.2. Medidas de dispersão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
2.3. D istribuição normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
2.4. Variáveis quantitativas e qualitativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
2.5. Testes estatísticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Mapa mental. MBE e bioestatística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
capítulo 3. TESTES DIAGNÓSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
2. Sensibilidade e especificidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
2.1. Sensibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
2.2. Especificidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
2.3. S ensibilidade x especificidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
3. Tabela de contingência 2x2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

4. Valores preditivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
4.1. Valor Preditivo Positivo (VPP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
4.2. Valor Preditivo Negativo (VPN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
5. V
alores preditivos e acurácia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6. Razão de verossimilhança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
7. C
urva ROC (Receiver Operating Characteristic - ou Característica de
Operação do Receptor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Mapa mental. Testes diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
capítulo 4. HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E NÍVEIS DE PREVENÇÃO . . 93
1. Histórico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
2. Processo saúde-doença . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
3. História natural da doença . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
3.1. P
eríodo pré-patogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
3.2. Período patogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
16
Sumário
4. Níveis de prevenção em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

4.1. Prevenção primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
4.2. P
revenção secundária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
4.3. Prevenção terciária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
4.4. Prevenção quaternária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
5. N
ovos termos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
5.1. P
revenção primordial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
5.2. Prevenção quinquenária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Mapa mental 1. História natural das doenças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Mapa mental 2. Níveis de prevenção em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
capítulo 5. ENDEMIA E EPIDEMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
1. Conceitos iniciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

2. Fatores determinantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
3. Hospedeiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
4. Modos de transmissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
4.1. Transmissão direta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
4.2. T
ransmissão indireta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
5. C
lassificação dos casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
6. Controle das doenças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
7. E
ndemia, epidemia e pandemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
7.1. Endemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
7.2. Epidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
7.3. T
ipos de epidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
8. I nvestigação epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

8.1. Etapas de investigação de surtos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
9. O
rganização assistencial e elaboração do plano de contingência em
situações de epidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
10. A
pandemia de coronavírus no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
10.1. D
ados epidemiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
10.2. Variantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Mapa mental. Endemias e epidemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
17
Sumário
capítulo 6. HISTÓRIA DO SUS E LEIS ORGÂNICAS DA SAÚDE . . . . . . . . . . . . . 131
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
2. A história da saúde pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
2.1. B
rasil colonial e império (1500-1889) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
2.2. República Velha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
2.3. E ra Vargas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
2.4. Ditadura Militar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
2.5. Reforma sanitária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
2.6. V III Conferência Nacional de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
2.7. Constituição Federal de 1988 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
3. As leis orgânicas da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

3.1. L
ei nº 8.080/1990 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
3.2. L ei nº 8.142/1990 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
4. Sistema de saúde suplementar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

4.1. Lei nº 8.080 – Em relação aos serviços privados de assistência à saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
4.2. M arcos Regulatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Mapa mental. História do SUS e leis orgânicas da saúde. . . . . . . . . 140

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
capítulo 7. FINANCIAMENTO E FUNCIONAMENTO DO SUS . . . . . . . . . . . . . . 149
1. Financiamento do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

1.1. C
onstituição de 1988 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
1.2. F ontes de recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
1.3. E menda constitucional nº 29/2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
1.4. Lei complementar nº 141/2012 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
1.5. Aplicação dos recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
1.6. P ortaria nº 828, de 17 de abril de 2020 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
1.7. O financiamento na atenção básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
1.8. Emenda constitucional nº 95/2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
2. Funcionamento do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

2.1. N
orma Operacional Básica 91 (NOB 91) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
2.2. N orma Operacional Básica 93 (NOB 93) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
2.3. N orma Operacional Básica 96 (NOB 96) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
2.4. Norma Operacional de Assistência à Saúde 2001 (NOAS 2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
2.5. Norma Operacional de Assistência à Saúde 2002 (NOAS 2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
2.6. P acto da saúde 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
2.7. Pacto pela vida (2008) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Mapa mental. Financiamento do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Mapa mental. Funcionamento do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

18
Sumário
capítulo 8. PROGRAMAS E POLÍTICAS DO SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
1.1. B
reve histórico, contextualização e conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
2. Quais são os principais programas e políticas de saúde? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

2.1. P
olítica Nacional de Saúde Mental (PNSM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
3. A política nacional de atenção integral à saúde da criança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

4. Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
4.1. Objetivo geral da PNPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
5. P
olítica nacional de humanização (HumanizaSUS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
5.1. P
rincípios da PNH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
5.2. Propósitos da PNH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
5.3. O bjetivos da PNH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
5.4. D ispositivos da PNH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
6. Programa Mais Médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

7. P
rograma Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
7.1. S
ão objetivos específicos do PNSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
7.2. O PNSP apresenta 4 eixos estratégicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
8. P
olítica Nacional de Educação Popular em Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
8.1. Objetivos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
9. P
olítica nacional de práticas integrativas e complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
9.1. Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Mapa mental. Programas e políticas de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

capítulo 9. ATENÇÃO PRIMÁRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
1.1. S
istema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
1.2. Atenção primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
1.3. E cologia dos serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
2. Conceitos básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

2.1. Densidade tecnológica x complexidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
3. Atributos da APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

3.1. A
tenção de primeiro contato/acesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
3.2. Coordenação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
3.3. Longitudinalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
3.4. Integralidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
3.5. Competência cultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
4. Níveis de atenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

4.1. APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
4.2. A
tenção secundária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
4.3. Atenção terciária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
19
Sumário
5. A
tenção primária no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
5.1. P
rograma de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
5.2. O PSF e a ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
6. PNAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
6.1. Princípios e diretrizes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
6.2. Infraestrutura, ambiência e funcionamento da atenção básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
6.3. Tipos de equipes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
6.4. Q uais serviços oferece? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
7. N
úcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB) . . . . . . . . . . . . . . . 203
8. A
tribuições dos profissionais de atenção básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
8.1. Atribuições comuns a todos os membros das equipes que atuam na atenção básica . . . 203
8.2. Enfermeiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
8.3. Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
8.4. ACS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
9. F
inanciamento da atenção primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
10. N
ovidades na atenção primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
10.1. M
udança nas equipes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
10.2. P rograma “saúde na hora” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
11. Avaliação da atenção primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

Mapa mental. Atenção primária. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
capítulo 10. FERRAMENTAS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

1. Método clínico centrado na pessoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
1.1. O
s quatro componentes do método clínico centrado na pessoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
2. Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

3. Instrumentos de abordagem familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
3.1. Genograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
3.2. Ecomapa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
3.3. A PGAR familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
4. Territorialização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
5. CIAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
6. Projeto terapêutico singular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Mapa mental. Ferramentas da atenção primária à saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
capítulo 11. DECLARAÇÃO DE ÓBITO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
1. A DO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
20
Sumário
1.1. V
ias da DO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
1.2. O que é DO epidemiológica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
2. O papel do médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

2.1. O
que o médico deve fazer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
2.2. O que o médico não deve fazer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
3. Quando emitir a DO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

4. Quem deve emitir a DO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
5. C
omposição da DO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
6. Como preencher a DO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
7. C
ódigo de Ética Médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
7.1. É
vedado ao médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
8. E
sclarecendo as dúvidas mais comuns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
9. V
amos praticar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Mapa mental. DO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
capítulo 12. VIGILÂNCIA EM SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
1. Vigilância em Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
1.1. V
igilância sanitária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
1.2. V igilância em saúde ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
1.3. V igilância de zoonoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
1.4. Saúde do trabalhador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
1.5. Vigilância epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
2. Sistemas de informação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

3. Rastreamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
3.1. C
ritérios para rastreamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
3.2. Colo do útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
3.3. Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
3.4. Colorretal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
3.5. Próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
3.6. R astreamentos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Mapa mental. Vigilância em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
capítulo 13. NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
2. A notificação compulsória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
21
Sumário
2.1. Q
uem notifica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
2.2. Por que notificar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
2.3. Quando notificar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
2.4. Outras informações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
3. Lista Nacional de Notificação Compulsória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

3.1. C
alendário vacinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
3.2. Mosquitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
3.3. Animais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
3.4. A
cidentes e violência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
3.5. Outras doenças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
3.6. A
tualizações 2020 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
3.7. Atualizações 2022 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
4. Unidades-Sentinela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
5. L
ei nº 13.685, de 25 de junho de 2018 e outros documentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Mapa mental 1. Notificação compulsória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Mapa mental 2. Lista Nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
capítulo 14. INDICADORES DE SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
1. Indicadores de morbidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
1.1. Prevalência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
1.2. Incidência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
2. Outros conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

2.1. Letalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
2.2. Mortalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
3. Coeficientes e índices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

3.1. Coeficientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
3.2. Índices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
4. Curvas de Nelson Moraes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

5. T
ransição demográfica e epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
5.1. T
ransição demográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
5.2. Transição epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
6. Perfil de morbimortalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

6.1. Mortalidade por causa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
6.2. Principais neoplasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
6.3. Neoplasias com maior mortalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Mapa mental. Indicadores de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

22
Sumário
capítulo 15. ÉTICA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
1. O novo Código de Ética Médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

1.1. Preâmbulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
1.2. C apítulo 1 – Princípios fundamentais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
1.3. C apítulo 2 – Direitos dos médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
1.4. C apítulo 3 – Responsabilidade profissional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
1.5. C apítulo 4 – Direitos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
1.6. C apítulo 5 – Relação com pacientes e familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
1.7. C apítulo 6 – Doação e transplante de órgãos e tecidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
1.8. C apítulo 7 – Relação entre médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
1.9. C apítulo 8 – Remuneração profissional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
1.10. C apítulo 9 – Sigilo profissional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
1.11. C apítulo 10 – Documentos médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
1.12. C apítulo 11 – Auditoria e perícia médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
1.13. C apítulo 12 – Ensino e pesquisa médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
1.14. C apítulo 13 – Publicidade médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
1.15. C apítulo 14 – Disposições gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
2. Outros documentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

2.1. R
esoluções CFM Nº 1.658/2002 e 1.851/2008 – Atestado médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
2.2. R esolução CFM nº 1.638/2002 – Prontuário médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
2.3. R esolução CFM Nº 2.314, de 20 de abril de 2022 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Mapa mental. Ética médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
capítulo 16. BENEFÍCIOS SOCIAIS E PREVIDENCIÁRIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
2. Conceitos iniciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
3. Benefícios assistenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
4. Benefícios previdenciários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
Mapa mental. Benefícios sociais e previdenciários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
capítulo 17. SAÚDE DO TRABALHADOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
2. Os riscos ocupacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
3. Legislação, políticas e benefícios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
3.1. A
cidentes de trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
3.2. A previdência social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
3.3. O s benefícios previdenciários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
3.4. P olítica nacional de saúde do trabalhador e da trabalhadora (PNST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
3.5. RENAST e CERESTs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
23
Sumário
4. Doenças e agravos relacionados ao trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

4.1. O nexo técnico previdenciário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
4.2. C lassificação das doenças segundo sua relação com o trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
4.3. Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORTs) ou lesões por esforços
repetitivos (LERs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
4.4. P erda de audição induzida pelo ruído (PAIR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
4.5. Pneumoconioses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
4.6. Dermatoses ocupacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
4.7. Intoxicações exógenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
4.8. S índrome de burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Mapa mental. Saúde do trabalhador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
capítulo 18. VULNERABILIDADE SOCIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
1. Risco e vulnerabilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

2. Vulnerabilidade e saúde pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
2.1. Í ndice de vulnerabilidade social (IVS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
2.2. Como interpretar o IVS? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
3. Política nacional de assistência social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

4. Vulnerabilidade juvenil (crianças e adolescentes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
4.1. Violência em adolescentes e jovens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
4.2. M ortalidade por causas externas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
4.3. Saúde sexual e reprodutiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
4.4. Consumo de álcool e drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
5. Idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
6. População de rua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
7. População rural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
8. Mulheres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
8.1. Violência doméstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
24
25
PREVENTIVA
PREVENTIVA
Sumário
Prevalência/importância
1. Estudos epidemiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Medicina baseada em evidências e bioestatística . . . . . .
3. Testes diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. História natural das doenças e níveis de prevenção . . . . .
5. Endemia e epidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. História do SUS e leis orgânicas da saúde . . . . . . . . . . . . .
7. Financiamento e funcionamento do SUS . . . . . . . . . . . . . .
8. Programas e políticas do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Atenção primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Ferramentas da atenção primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Declaração de óbito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Vigilância em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Notificação compulsória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Indicadores de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Ética médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Benefícios sociais e previdenciários . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17. Saúde do trabalhador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18. Vulnerabilidade social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
Capítulo
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
1
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
u Variável independente é aquela que independe de um fator anterior, sendo considerada o fator de risco,
ou a possível causa, da variável dependente.
u Variável dependente é aquela que depende de um fator anterior, sendo considerada o desfecho, ou a pos-
sível consequência, da variável independente.
u As características dos estudos epidemiológicos podem ser divididas em 5 “blocos”: distinção de indivíduos,
objetivo do estudo, análise temporal, direcionamento de variáveis e papel do pesquisador.
u Os principais desenhos de estudo são os seguintes: relatos/séries de casos, ecológico, coorte, caso-con-
trole e ensaio clínico.
u As principais medidas de associação são as seguintes: Risco Relativo (RR), Odds-ratio e Número Neces-
sário ao Tratamento (NNT).
BASES DA MEDICINA
1. I NTRODUÇÃO
Quando dizemos que algo é “comprovado cientificamente”,

isso quer dizer que algum tipo de estudo científico foi Em provas, as habilidades de identificação de carac-
desenvolvido, chegando a determinada conclusão. Na terísticas e de distinção de desenho de estudo são
medicina, esses são os Estudos Epidemiológicos. Nesses
cobradas constantemente. As questões, muitas
estudos, um grupo, considerado recorte ou amostra de
uma população, é observado por pesquisadores ou sub- vezes, trazem enunciados longos e cansativos. Se
metido a uma intervenção, e os resultados encontrados não estivermos bem familiarizados com o assunto,
nesse grupo são tidos como demonstrativos daquilo que acabamos não conseguindo entender o que a ques-
esperamos da população que ele representa. Se afirmamos tão pede numa primeira leitura, e perdemos muito
que a Hipertensão é fator de risco para eventos cardio- tempo lendo e relendo os enunciados. Por isso,
vasculares, como o Infarto Agudo do Miocárdio, sabemos
queremos apresentar para você um passo a passo
disso porque pudemos observar essa evolução através
de um desses estudos. Se prescrevemos um medica- para responder a essas questões. Assim, você terá
mento para Insuficiência Cardíaca, o fazemos porque, em uma visão mais sistemática sobre o enunciado e
alguns desses grupos, a prescrição daquele medicamento as alternativas, sabendo, já numa primeira leitura,
resultou em redução da mortalidade. Existem, entretanto, o desenho do estudo apresentado, o que a questão
vários tipos diferentes de estudos epidemiológicos que está pedindo e qual a alternativa correta. Vamos lá.
podem ser desenvolvidos, com características distintas
quanto ao papel do pesquisador, à análise temporal, à
distinção de indivíduos na pesquisa etc. A identificação
dessas características é essencial sempre que lemos
algum artigo científico que descreve um estudo realizado.
27
Estudos epidemiológicos Epidemiologia
dependente é a microcefalia. Errado. O estudo quer

2. 1 º PASSO: IDENTIFICAR avaliar a relação entre a gravidade da microcefalia
AS VARIÁVEIS e a sobrevida. A microcefalia, portanto, é a variável
independente, e a análise de sobrevida é a variável
dependente. Isso muda completamente a sua visão
Você sabe o que são variáveis dependentes e inde- sobre o estudo. Não pule esse primeiro passo.
pendentes? Identificar essas variáveis na sua ques-
tão é um passo essencial. Variáveis independentes
são aquelas que representam o fator de risco, ou
a causa, no estudo descrito. É aquilo que existe DICA
Veremos que em estudos trans-
independentemente da outra variável que está sendo versais e descritivos (discutidos adiante)
analisada. Como assim? Em um estudo que está a identificação de variáveis dependente
querendo avaliar o surgimento de câncer de pulmão e independente não é possível. Assim, se
você tiver muita dificuldade na identifica-
em pacientes tabagistas, estamos olhando para duas
ção dessas variáveis, é possível que você
variáveis: câncer de pulmão e tabagismo. O que o
esteja diante de um estudo com alguma
estudo planeja avaliar é se a presença do tabagismo dessas características.
influencia o risco de desenvolvimento do câncer de
pulmão. O câncer de pulmão, portanto, depende
da presença do tabagismo para existir, enquanto o
tabagismo existe por si só, independentemente do
câncer. O tabagismo veio antes, em pacientes sem
3. 2 º PASSO: IDENTIFICAR
câncer de pulmão. O câncer de pulmão virá depois
AS CARACTERÍSTICAS
por conta da exposição ao tabagismo. Tabagismo
será nossa variável independente, enquanto o câncer
será a variável dependente, ou seja, a consequência,
o desfecho, aquela que depende da presença da Esse é o passo mais importante para responder
outra variável estudada para existir. Quer dizer então à sua questão. Enquanto você lê o enunciado, já
que não existe nada que influencie o tabagismo? deve ir procurando as características do estudo.
Claro que existe: ansiedade, depressão, propaganda Aconselha-se que você anote a característica no
etc. Acontece que nada disso está sendo avaliado seu caderno de provas assim que a identificar.
no estudo em questão. Quais características são essas? São 5 “blocos” de
características que você tem que identificar, cada
Parece ser bem fácil, correto? Vamos dar um exem- bloco com duas possibilidades. Nem sempre você
plo um pouco mais difícil. Um estudo avalia gestan- vai conseguir encontrar informações para todas as
tes que tiveram doença pelo vírus zika durante a 5 características de que precisa, mas você deve
gestação, cujos bebês nasceram com microcefalia. encontrar o suficiente para responder à questão.
Os pesquisadores querem avaliar a gravidade da As características variam conforme o objetivo do
microcefalia e a sobrevida dos bebês. Se você avalia estudo, a análise temporal, a distinção de indiví-
esse estudo rapidamente, pode pensar que a variável duos, o papel do pesquisador e o direcionamento
independente é a infecção pelo vírus zika e que a de variáveis. Observe o Fluxograma 1:
28
Estudos epidemiológicos Cap. 1
Fluxograma 1. Blocos de características.
Características dos estudos

epidemiológicos
Objetivo do estudo Análise temporal Distinção de indivíduos Papel do pesquisador
Descritivo Transversal Agregado Observacional
Analítico Longitudinal Individual Intervenção
Direcionamento
de variáveis
Prospectivo
Retrospectivo
Fonte: Elaborada pelo autor.
3.1. O
BJETIVO DO ESTUDO:
DESCRITIVO X ANALÍTICO DICA
Há fontes (e provas) que conside-
ram que até 3 casos ainda configuram
3.1.1. Descritivo relatos de casos, enquanto a partir desse
número estamos diante de séries de casos,
Os estudos descritivos são aqueles que simples- mas isso não é consenso.
mente descrevem uma realidade, a prevalência ou
evolução de determinada situação (doença, agravo
etc.), individual ou coletivamente. Se descrevemos 3.1.2. Analítico
um caso de um paciente (relato de caso), de alguns
pacientes (série de casos) ou a prevalência de deter- O estudo analítico não se limita a descrever o ocorrido.
minada doença na enfermaria em uma localidade, Há algum tipo de análise do processo saúde-doença
estamos falando de um estudo descritivo. Os estu- em que são feitas associações entre variáveis, por
dos descritivos apenas geram hipóteses. exemplo. Se observamos pacientes expostos e não
expostos a determinado fator de risco e analisamos
Em resumo, os estudos descritivos: o surgimento de uma doença (coorte), ou se tratamos
u Apenas descrevem a realidade (prevalência ou um grupo com determinado medicamento e outro
evolução); grupo com placebo para ver se o medicamento tem
u Apenas geram hipóteses. algum resultado no desfecho da doença (ensaio clí-
nico), estamos realizando um estudo analítico.
29
de pulmão eram fumantes? Não! Como só esta-

DICA
Se há comparação entre grupos mos vendo a população sem distinção individual,
ou alguma medida de associação descri- é possível que os pacientes com câncer de pulmão
ta (RR, Odds-ratio, NNT), provavelmente sejam distintos dos fumantes. Não há como saber.
você está diante de um estudo analítico.
Muito cuidado com o odds-ratio, já que Em resumo, os estudos agregados:
essa medida não é exclusiva do estudo de u Não realizam distinção entre os indivíduos.
caso-controle, que veremos a seguir. Além
da divisão em grupos, caso o enunciado
revele que o estudo tem como objetivo
DICA
investigar a associação entre variáveis, Vamos aprender que o estudo eco-
você estará diante de um estudo analítico. lógico é um tipo de estudo agregado, mas
cuidado, porque muitas provas trazem eco-
lógico e agregado como sinônimos.
Em resumo, os estudos analíticos:

u Realizam associação entre variáveis;
3.2.2. Individual
u Comparam grupos;
u Testam hipóteses. No estudo individual, ou individuado, conseguimos
fazer essa distinção. Cada indivíduo é importante
como objeto de estudo. Se algum paciente desen-
3.2. DISTINÇÃO DE INDIVÍDUOS: volve câncer de pulmão, por exemplo, temos como
AGREGADO X INDIVIDUAL
saber se ele era fumante ou não.
Para diferenciar os estudos agregados dos indivi- Em resumo, os estudos individuais:

duais (ou individuados), pense em uma prova na u Realizam distinção entre os indivíduos.
faculdade. Podemos fazer a prova individualmente ou
em grupo. Se você fizer a prova individualmente, sua 3.3. A
NÁLISE TEMPORAL: TRANSVERSAL
nota vai refletir o seu estudo e o seu desempenho. X LONGITUDINAL
Se a prova for em grupo, isso não é necessariamente
verdade. Você pode não ter estudado nada, mas se
3.3.1. Transversal
um colega do seu grupo tiver estudado bem, seu
professor nunca saberá o seu real desempenho. Os estudos transversais são simplesmente foto-
O seu professor estaria cometendo um equívoco grafias. Não há nenhuma análise de temporalidade.
ao afirmar que você estudou bastante para a prova Sabemos apenas da realidade presente naquele
tendo apenas como base a nota que o seu grupo momento.
tirou. Com relação à distinção de indivíduos nos estu-
dos epidemiológicos, ocorre algo parecido. Vemos Em estudos transversais não podemos estabelecer
que há estudos que avaliam os indivíduos, sabendo causalidade. Como assim? Vamos dar um exem-
exatamente quem detém ou não as características plo. Imagine que estamos avaliando um grupo de
relevantes ao estudo, enquanto outros analisam 1000 pacientes, dos quais 500 são hipertensos.
populações inteiras, sem realizar essa distinção. Perguntamos a todos os pacientes quem pratica
atividade física regularmente e quem é sedentário.
3.2.1. Agregado Ou seja, temos um retrato do presente que nos
mostra quem é hipertenso e quem não é, e quem
No estudo agregado, avaliamos grupos ou popu- é sedentário e quem não é. Podemos estabelecer
lações. É impossível distinguir os indivíduos. Se associações entre essas variáveis? Com certeza.
dizemos, por exemplo, que a cidade A tem mais Caso o sedentarismo seja muito mais prevalente
fumantes e mais câncer de pulmão que a cidade no grupo dos pacientes hipertensos, podemos
B, podemos garantir que as pessoas com câncer sim dizer que sedentarismo e hipertensão estão
30
associados. Podemos estabelecer que sedenta- estará evidente. Acontece que, caso você identifi-
rismo é fator de risco, ou causa, de hipertensão? A que que o estudo apresenta informações sobre os
resposta é não. Para uma variável ser considerada pacientes referentes a mais de um momento, mesmo
independente, ou seja, fator de risco, essa precisa que essas informações tenham sido colhidas de
anteceder, ou estar presente antes, da variável uma vez só, trata-se de um estudo longitudinal. Por
dependente. Em um estudo transversal é impossível exemplo: se aplicarmos um questionário a pacientes
estabelecer qual variável estava presente antes, já perguntando se eles são ou não hipertensos hoje e
que estamos apenas vendo um retrato da realidade se eram ou não sedentários na infância, podemos
naquele momento. No nosso exemplo, será que o estar adquirindo as informações todas ao mesmo
sedentarismo é o fator de risco da hipertensão, ou tempo, mas essas informações são referentes a
é a hipertensão que é fator de risco para o seden- momentos distintos. O importante é que, nos estu-
tarismo? Você não pode tirar conclusões baseadas dos longitudinais, não temos um retrato da situação
no seu conhecimento prévio. Você precisa olhar em apenas um momento, o que nos permite realizar
para o estudo que o enunciado lhe traz e avaliar se análises de causalidade.
aquela conclusão pode ser tirada daquele estudo
ou não. Em estudos transversais, nunca temos Em resumo, os estudos longitudinais:
como estabelecer causalidade. É impossível saber u Apresentam informações referentes a mais de
quem veio antes e quem veio depois, ou seja, quem um momento;
é causa e quem é consequência.
u Permitem que se realize a distinção entre variável
Em resumo, os estudos transversais: independente e dependente;
u São fotografias de um momento;

u Permitem que se estabeleça causalidade.
u Não permitem que se estabeleça causalidade.

3.4. DIRECIONAMENTO DE VARIÁVEIS:
PROSPECTIVO X RETROSPECTIVO
DICA
Mais uma vez, se está impossível
Estudos Longitudinais podem ser prospectivos ou
distinguir as variáveis dependente e inde-
pendente no estudo, é possível que se tra- retrospectivos.
te de um estudo transversal, visto que não
há como realizar essa distinção nesse tipo 3.4.1. Prospectivo
de estudo. As características de estudos
transversais estão sendo mais cobradas RISCO → DESFECHO. Esse é o estudo prospec-
nas provas. Cuidado!
tivo. Não confunda isso com olhar para o futuro.
O que define um estudo prospectivo é o fato de ele
começar com a exposição e avaliar o surgimento
3.3.2. Longitudinal do desfecho. Como exemplo temos um estudo que
seleciona pacientes tabagistas e avalia o surgimento
Nos estudos longitudinais há informações dos do câncer de pulmão. Em um estudo prospectivo
pacientes referentes a mais de um momento. Pode- a divisão dos grupos se dará a partir da exposição
mos iniciar com os pacientes no presente e ver como ao fator de risco. Ou seja, divide-se a amostra entre
eles se comportarão no futuro (coorte e ensaio expostos e não expostos. Está vendo como a deter-
clínico), ou avaliar o histórico médico pregresso, minação das variáveis independente e dependente
como prontuários e registros, realizando uma aná- é essencial?
lise temporal voltada ao passado (caso-controle ou
Em resumo, os estudos prospectivos:
coorte histórica). Os estudos que acompanham os
pacientes ao longo do tempo são claramente longi- u São estudos longitudinais que partem do fator
tudinais, mas nem sempre esse acompanhamento de risco para o desfecho.
31
3.4.2. Retrospectivo Não misture os “blocos” de características. Muita

gente pergunta a diferença entre transversal e ana-
DESFECHO → RISCO. No estudo retrospectivo, lítico, por exemplo. Transversal se contrapõe ao
avaliamos pacientes que já têm a doença, ou o longitudinal, enquanto analítico se contrapõe ao
desfecho. Procuramos, por exemplo, em pacientes descritivo. Podemos ter estudos analíticos tanto
que já desenvolveram o câncer de pulmão se há transversais quanto longitudinais. Analítico, portanto,
registros de tabagismo no passado. Partimos do não é “diferente” de transversal, já que faz parte de
desfecho e avaliamos a presença prévia do fator outro “bloco” de características.
de risco. Dividimos a amostra entre doentes e não
doentes (ou qualquer que seja o desfecho), e não
entre expostos e não expostos.
4. 3º PASSO: ELIMINAR
Em resumo, os estudos retrospectivos: AS ALTERNATIVAS
u São estudos longitudinais que partem do desfe-
cho e avaliam a existência prévia de exposição As questões de Estudos Epidemiológicos devem
ao fator de risco. ser respondidas por eliminação. Se você identificou
no enunciado que o estudo apresentado é analítico,
3.5. P
APEL DO PESQUISADOR: individuado e de intervenção, você vai procurar, nas
OBSERVACIONAL X INTERVENÇÃO suas alternativas, quais estudos são descritivos,
agregados ou observacionais. Essas alternativas
serão prontamente eliminadas. A partir das alter-
3.5.1. Observacional
nativas que sobrarem (na maioria das vezes, só vai
Quando o pesquisador não realiza nenhum tipo de sobrar a alternativa correta), você escolhe a que
melhor responde à questão.
intervenção nos pacientes, como a administração
de um medicamento, um procedimento cirúrgico Resta-nos, agora, aprender as características dos
ou alguma orientação, o estudo é observacional. principais estudos que caem nas provas.
Em resumo, os estudos observacionais:
u Apenas se observam os indivíduos ou popula-
5. E STUDOS ECOLÓGICOS
ções, sem realizar intervenção neles.
3.5.2. Intervenção Os estudos ecológicos são agregados, observacio-

nais e transversais. Dentre essas características, o
Essa é a distinção mais fácil de ser feita. Se o
fato de ser um estudo agregado é o mais importante.
pesquisador está dando algum medicamento ou
Esse desenho de estudo enxerga populações ou gru-
realizando algum tipo de intervenção nos indivíduos
pos inteiros, sem distinção entre os indivíduos. No
(ou populações), esse é um estudo de intervenção.
estudo ecológico, não há nenhum tipo de intervenção
Em resumo, os estudos de intervenção: do pesquisador, sendo um estudo observacional.
A análise é feita em apenas um momento, o que o
u Realizam intervenções nos indivíduos ou popu- torna um estudo transversal. Por ser agregado e
lações estudados transversal, não podemos realizar inferências acerca
de causalidade, nem inferências em nível individual.
Exemplo: em cidades com mais casas com piscinas
DICA
Há outros estudos de intervenção,
há mais afogamentos. Se inferirmos que piscina é
mas na sua prova praticamente o único fator de risco para afogamento, cometeremos a
estudo de intervenção que cai é o ensaio falácia ecológica, já que não podemos garantir que
clínico. os afogamentos aconteceram dentro das piscinas.
32
É possível, por exemplo, que as pessoas estejam Tabela 1. Razão de Prevalências.

se afogando nas praias ou nos rios. Não
Doentes Total
doentes
O principal viés do estudo ecológico é a falácia
ecológica, que significa realizar inferências em Fumantes 200 (20%) 800 (80%) 1000
nível individual a partir de dados populacionais. Não
Lembra-se daquele exemplo da prova em grupo? 10 (1%) 990 (99%) 1000
fumantes
A partir da nota do grupo, o professor não pode
1790
concluir que você estudou o suficiente. Total 210 (10,5%)
(89,5%)
2000
u Vantagens: Baixo custo; realizado em pouco tempo. Fonte: Elaborada pelo autor.
u Desvantagens: Apenas gera hipóteses; não de-
termina causalidade.
Razão de Prevalências =
Observação: há outros estudos agregados que Proporção do “desfecho” nos “expostos”
raramente são cobrados nas provas. São eles:
Proporção do “desfecho” nos “não expostos”
u Série temporal: estudo agregado, observacional
e longitudinal. Parece com o estudo ecológico,
Nesse caso, temos que RP = 20% de fumantes / 1%
mas há análises em diferentes momentos.
de não fumantes = 20.
u Ensaio comunitário: estudo agregado, longitudinal
e de intervenção. Existe alguma intervenção em O que isso quer dizer? Que tabagismo aumenta em
nível populacional, como colocar flúor na água 20 vezes o risco de desenvolver câncer de pulmão?
de uma cidade e observar a queda no número de Não! Isso seria uma conclusão sobre causalidade.
pessoas com cárie. O que podemos afirmar é que o câncer de pulmão
foi 20x mais comum no grupo dos tabagistas em
comparação ao grupo dos não tabagistas, mas
5.1. RAZÃO DE PREVALÊNCIAS continuamos sem poder concluir qual variável é
causa e qual é consequência. Por isso, inclusive,
Uma medida de associação que podemos utilizar que pusemos “desfecho” e “expostos” entre aspas,
nos estudos transversais, assim como o estudo já que não podemos afirmar qual variável configu-
ecológico, é a RP. Em estudos transversais, não ra-se como fator de exposição e qual configura-se
temos como saber qual variável surgiu antes e como desfecho.
qual surgiu depois, sendo, portanto, impossível
estabelecermos causalidade. Podemos, entretanto, DICA
A Razão de Prevalências é uma me-
estabelecer a associação entre duas variáveis, sem dida de associação pouco cobrada nas pro-
necessariamente determinar qual é fator de risco e vas. Mesmo assim, é importante lembrar
qual é desfecho. A RP tem essa função. que não podemos, mesmo com a razão
de prevalências, estabelecer conclusões
Exemplo: Um estudo transversal avalia 2000 pacien- sobre causalidade a partir de um estudo
tes, sendo 1000 fumantes e 1000 não fumantes. transversal.
Dos 1000 fumantes, 200 têm câncer de pulmão.
Dos 1000 não fumantes, 10 têm câncer de pulmão.
Nesse caso, não temos como saber se foi o taba-
gismo ou o câncer de pulmão que veio antes, mas
temos como comparar a prevalência do câncer na 6. E STUDOS DE COORTE
amostra de fumantes em relação à amostra de não
fumantes, conforme tabela abaixo:
Os estudos de coorte são analíticos, individuais,
longitudinais, observacionais e prospectivos.
O mais importante é lembrar que são estudos
33
prospectivos. No estudo de coorte, selecionamos

pacientes expostos a um fator de risco e pacientes BASES DA MEDICINA
não expostos. Observamos esses pacientes durante
um determinado tempo e avaliamos o surgimento Explicamos para você que o estudo prospectivo parte
do desfecho esperado. Sabemos a que grupo cada da exposição ao desfecho e que o estudo retrospectivo
indivíduo estudado pertence. Nenhuma interven- parte do desfecho e volta em direção à exposição. Essa
ção é realizada por parte dos pesquisadores. Há definição vai te ajudar com todas as questões de coorte
um acompanhamento temporal dos participantes. e de caso-controle. Precisamos, entretanto, trazer uma
nova definição desses termos. Segundo Medronho et
Partimos do fator de risco e avaliamos o surgimento
al¹, a definição correta para estudos prospectivos e
do desfecho. Por fim, realizamos a comparação dos retrospectivos é a seguinte:
dois grupos estudados a partir de alguma análise
estatística. Qual análise estatística? Falaremos "Os termos prospectivo e retrospectivo referem-se à
relação cronológica entre a mensuração da exposição
em breve.
e da doença e a ocorrência de ambos os fenômenos.
Abaixo, trazemos um exemplo bem resumido de Num estudo prospectivo, também chamado de con-
um estudo de coorte: corrente, exposição e doença são mensurados no
curso da investigação. Assim, a mensuração se dá
Avaliamos um grupo de 2000 pacientes, sendo 1000 simultaneamente à ocorrência desses fenômenos.
fumantes e 1000 não fumantes. Acompanhamos Já no estudo retrospectivo, também referido como
esses pacientes por 20 anos, observando o surgi- histórico ou não concorrente, exposição e doença são
mento de câncer de pulmão. Realizamos análises mensuradas após já terem ocorrido, através de relato
ou registros."
estatísticas comparando os dois grupos que nos
permitem concluir que tabagismo eleva considera- Ou seja, em um estudo prospectivo, acompanhamos
velmente o risco de surgimento do câncer de pulmão. os eventos enquanto eles acontecem, e em um estudo
retrospectivo os eventos já ocorreram.
Observe que a partir do estudo de coorte podemos
Por que estamos trazendo definições distintas para
aprender sobre a história natural das doenças, já que
você? Por causa da coorte histórica, ou retrospectiva,
observamos a doença surgir e evoluir em pessoas que de vez em quando cai em prova. Trata-se de um
que eram saudáveis anteriormente. Além disso, estudo que parte da exposição em direção ao desfecho,
podemos estimar incidência, prognóstico, identi- porém todas as informações estão no passado. Por
ficar fatores de risco e até de proteção, inclusive exemplo: podemos pesquisar pacientes dos anos 1980
estudando múltiplos fatores de risco e desfechos e avaliar se tiveram ou não câncer de pulmão até 2010.
de forma secundária. Acaba não sendo um estudo Está tudo no passado, mas dividimos os grupos com
relação ao tabagismo, que é o fator de risco, e não ao
tão bom para eventos raros, já que há o risco de
câncer de pulmão.
estudarmos pessoas por anos e ninguém adoecer,
deixando o estudo inconclusivo. É bom, entretanto,
para exposições raras, já que incluiremos as pes-
soas no estudo a partir da presença ou ausência da DICA
Em resumo: uma coorte sempre vai
exposição. Também auxilia na avaliação das doen- dividir os grupos entre expostos e não ex-
ças potencialmente fatais, porque, caso a doença postos, e avaliar a ocorrência do desfecho
tenha alta letalidade, não poderíamos selecionar as nesses grupos. Se for uma coorte prospec-
pessoas já doentes para inclusão no estudo, visto tiva, veremos o desfecho ocorrendo duran-
que muitas já teriam evoluído para óbito. te o estudo. Se for uma coorte retrospecti-
va, o desfecho já ocorreu.
u Vantagens: História natural das doenças; esta-
belece bem os fatores de risco; doenças poten-
cialmente fatais; exposições raras.
u Desvantagens: Custo; duração; doenças raras.
34
6.1. RISCO RELATIVO u Se RR = 1: ser exposto não interfere no desenvol-

vimento da doença.
A principal medida de associação utilizada nos u Se RR > 1: o fator é de risco, visto que a exposi-
estudos de coorte é o Risco Relativo (RR), também ção aumentou a incidência da doença.
chamada de razão de riscos ou razão de incidências. u Se RR < 1: o fator é de proteção, já que a exposi-
O RR nos auxilia a responder à seguinte pergunta: ção reduziu a incidência da doença.
Quantas vezes maior é a probabilidade de os indiví-
duos expostos desenvolverem a doença em relação
aos indivíduos não expostos?
7. E STUDOS DE CASO-CONTROLE
Para calcularmos o RR, precisamos identificar dois
pontos:
Os estudos de caso-controle são analíticos, indi-
1. Qual o risco de um paciente exposto desenvolver viduais, longitudinais, observacionais e retros-
a doença? Ou seja, qual a incidência da doença pectivos. O mais importante é lembrar que são
nos expostos? Chamaremos esse risco de IE. estudos retrospectivos. No estudo de caso-controle,
2. Qual o risco de um paciente não exposto desen- observamos pacientes que já desenvolveram a
volver a doença? Ou seja, qual a incidência da doença e pacientes que não a desenvolveram, e
doença nos não expostos? Chamaremos esse vasculhamos o passado médico do paciente para
risco de INE. avaliar se havia exposição a determinado fator de
risco. Percebeu a diferença em relação ao estudo
de coorte? Na coorte, separamos os pacientes em
Fórmula do Risco Relativo = IE / INE
dois grupos: um exposto ao fator de risco e outro
não exposto. A partir desses grupos, observamos
Vamos ver um exemplo. Um estudo de coorte avalia o surgimento da doença, ou do desfecho. No caso-
2000 pacientes, 1000 fumantes e 1000 não fuman- -controle, separamos os pacientes em dois grupos
tes. Dos 1000 fumantes, 200 desenvolveram câncer distintos: um com a doença e um sem a doença.
de pulmão. Dos 1000 não fumantes, 10 desenvol- Olhamos, então, para o passado desses pacientes.
veram câncer de pulmão. Qual o RR?
No fluxograma a seguir, trazemos uma represen-
u IE = 200/1000 = 20%.
tação das diferenças entre os estudos de coorte e
u INE = 10/1000 = 1%. caso-controle para você nunca mais confundi-los.
u RR = 20%/1% = 20.
O que isso significa? Significa que o risco de desen-

volver câncer de pulmão, na população estudada,
é 20 vezes maior nos pacientes expostos se com-
parados aos não expostos. Podemos concluir que
o tabagismo aumenta em 20 vezes a chance de se
adquirir câncer de pulmão.
E se o RR for menor do que 1? Isso significa que
a exposição reduziu o risco, não aumentou. Se for
igual a 1, significa que a exposição não exerceu
nenhuma influência no desfecho. Devemos sempre
analisar o intervalo de confiança, mas aprenderemos
a fazer essa análise no capítulo “Medicina Baseada
em Evidências”.
Interpretamos, então, o RR da seguinte forma:
35
Fluxograma 2. Coorte e caso-controle.
Coorte Caso-controle
Doentes Expostos
Expostos Casos
Não doentes Não expostos
Doentes Expostos
Não expostos Controles
Não doentes Não expostos
Passado Presente Futuro
Seleção de grupos a
partir da exposição Avaliação de desfecho
ao fator
Coorte
Seleção de grupos a
partir da exposição Avaliação de desfecho
ao fator
Coorte histórica
Seleção de casos e
Avaliação do fator
controles a partir da
de risco
existência do desfecho
Caso controle
36
Os estudos de caso-controle mostram resultados Como calculamos o odds-ratio? Precisamos montar

mais rápidos, já que não precisamos esperar anos uma tabela com os pacientes expostos, não expos-
para vermos o surgimento da doença. Além disso, tos, doentes e não doentes.
são muito bons para estudar doenças raras, uma
vez que já estamos avaliando os pacientes dividi- Tabela 2. Calculando o odds-ratio.
dos em grupos de doentes e não doentes. Há dois
Ocorrência do
problemas: no estudo de caso-controle podemos desfecho
Sem desfecho
apenas estimar o risco, e não o determinar, como
Com exposição A B
na coorte; além disso, a memória dos pacientes e
a clareza e completude dos registros médicos são Sem exposição C D
essenciais para avaliarmos o passado médico e a Fonte: Elaborada pelo autor.
presença prévia dos fatores de risco.
u Vantagens: Fácil execução; custo; doenças raras. Qual a nossa hipótese inicial? Acreditamos que a
u Desvantagens: Documentação; vieses de memó- exposição está ligada ao desfecho. Então, quais
ria e de seleção. desses pacientes vão a favor da nossa hipótese?
Os pacientes A e D. Por quê? O paciente A tem
Abaixo, trazemos um exemplo bem resumido de exposição e tem desfecho, mostrando que há asso-
um estudo de caso-controle: ciação entre os dois. O paciente D, como não tem
u Avaliamos um grupo de 2000 pacientes, sendo exposição, também não tem desfecho, mais uma
1000 pacientes com câncer de pulmão e 1000 vez comprovando a nossa hipótese. Os pacientes
sem a doença. Observamos os seus registros B e C, por outro lado, são aqueles que vão contra a
médicos e submetemos os pacientes a entrevis- hipótese. O paciente B tem a exposição, mas não
tas para investigarmos a presença de tabagismo tem o desfecho, e o paciente C tem o desfecho sem
nos últimos 20 anos. Realizamos análises esta- nunca ter tido exposição. Ou seja, os pacientes A e
tísticas comparando os dois grupos (doentes e D corroboram a favor da relação entre exposição e
não doentes) que nos permitem estimar o quanto desfecho e os pacientes B e C contra.
a exposição ao tabagismo é capaz de aumentar O odds-ratio é exatamente a relação dos pacientes
o risco de adoecimento por câncer de pulmão. A e D sobre os pacientes B e C.
Esse tipo de estudo também é analítico, visto que
analisa se há correlação com um fator de risco ODDS-RATIO = AxD/BxC = AD/BC
provável. Diferentemente da coorte, que determi-
na o risco, o caso-controle é capaz apenas de o Como podemos nos lembrar dessa fórmula? Existe
estimar através da sua medida de associação, a famosa dica do “peixinho”. Basta desenhar um
o odds-ratio. peixe sobre a tabela que a fórmula vai “aparecer”.
7.1. ODDS-RATIO Tabela 3. Calculando o odds-ratio.
Ocorrência Sem
A medida de associação do estudo de caso-con- do desfecho desfecho
trole é o odds-ratio, razão de chances ou razão de
Com exposição A B
possibilidades. O conceito por trás do odds-ratio é
semelhante ao do RR: ele informa quantas vezes a Sem exposição C D
mais – ou a menos – um evento ocorre em um grupo Fonte: Elaborada pelo autor.
em relação a outro. Serve, entretanto, apenas para
estimar o risco, não sendo capaz de o determinar.
37
Perceba que o estudo deu aspirina para um gru-

DICA
O odds-ratio não é exclusivo dos po de pacientes. Não houve simplesmente uma
estudos de caso-controle. Não é porque observação de pacientes que já faziam uso.
a questão lhe mostrou um odds-ratio que
necessariamente a resposta tem que ser
caso-controle. Procure sempre as carac-
terísticas do estudo. BASES DA MEDICINA
FASES DOS ENSAIOS CLÍNICOS
Entender as diferenças entre estudos retrospectivos Inicialmente, ocorrem testes in vitro ou em animais para
e prospectivos é de fundamental importância para avaliar a segurança do medicamento. Essas fases são
distinguir uma coorte de um caso-controle. pré-clínicas. Se houver segurança, partimos para as
fases clínicas.
Fase I: Envolve um pequeno número de pacientes ape-
nas para verificar a segurança da substância para uso
8. E NSAIO CLÍNICO em seres humanos. Observa-se a tolerância da droga,
assim como seus efeitos colaterais e reações adversas.
Geralmente, os indivíduos são pacientes saudáveis.
O ensaio clínico é um estudo individual, analítico,
longitudinal e de intervenção. O mais importante Fase II: Envolve um pequeno número de pacientes, porém
geralmente portadores da doença estudada. Tem como
é o fato de ser um estudo de intervenção. O ensaio
objetivo analisar a relação dose-efeito da droga.
clínico é praticamente o único estudo de interven-
ção que cai na sua prova. Que tipo de intervenção é Fase III: Avaliação em larga escala, confirmando a efi-
cácia do tratamento e comparando a grupos controle.
essa? Pode ser a introdução de um medicamento, a
Nessa fase, pretende-se fornecer evidências definitivas
orientação acerca de um hábito de vida ou até um que corroborem a favor da comercialização do fármaco.
procedimento cirúrgico.
É após a fase III dos ensaios clínicos que sabemos se
É muito importante entender que o pesquisador
uma intervenção realmente funciona. Com a pandemia da
deve estar realizando a intervenção. Há estudos de covid‑19, ouvimos muito falar sobre a eficácia das vacinas
coorte que comparam pacientes que fizeram uso e de alguns medicamentos (geralmente ineficácia dos
do medicamento A e do medicamento B, porém medicamentos). O objetivo da fase III é comprovar se a
não são os pesquisadores do estudo que realizam a intervenção, que já sabemos ser segura, é realmente eficaz.
introdução ou o teste do medicamento. Certifique-se Fase IV: Medicamento já está à venda. É a hora de ver
de que é o estudo que está realizando a interven- se ele realmente funciona no “mundo real”, fora das
ção, e não apenas observando e comparando duas condições controladas de um estudo. Em médio e longo
condutas distintas. prazos, podem surgir complicações ou efeitos colaterais
tardios não relatados inicialmente.
Aqui está um exemplo de ensaio clínico:
u 2000 pacientes idosos são selecionados para
u Efeito Hawthorne: Esse efeito, comum em ensaios
observar o uso da aspirina como prevenção pri-
clínicos, por vezes é cobrado em provas. Trata-se
mária de eventos cardiovasculares, como Infarto
de um efeito que pode afetar muitos indivíduos
Agudo do Miocárdio (IAM) e Acidente Vascular
submetidos a ensaios clínicos. Imagine que você
Cerebral (AVC). 1000 recebem aspirina e 1000
sabe que terá seu exame de sangue colhido toda
não recebem. Após 10 anos, observa-se que
segunda-feira. Você iria tomar aquela cerveja no
não houve diferença relevante entre os grupos
churrasco do domingo? Provavelmente não. Pois
no que diz respeito a mortalidade, IAM ou AVC,
bem, esse é o efeito Hawthorne. Esse efeito diz
mas que houve maior número de neoplasias nos
respeito à tendência de os indivíduos mudarem
pacientes que fizeram uso da aspirina.
seu comportamento simplesmente por serem
alvo de interesse e atenção. Acontece que tanto
o grupo-controle quanto o grupo de intervenção
38
apresentam esse efeito, geralmente não sendo mais do que o número que ocorreria no grupo-con-
relevante ao final do estudo. trole. Como assim? Vamos imaginar que você deu
placebo para 10 pacientes e 1 melhorou. Sua taxa
8.1. MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO de sucesso é 1/10 com o placebo. Com o medica-
DOS ENSAIOS CLÍNICOS mento que está sendo testado, entretanto, a cada
10 pacientes 2 apresentaram melhora. Sua taxa de
sucesso é 2/10 com o medicamento. Assim, a cada
8.1.1. R
edução do Risco Relativo (RRR)
10 pacientes tratados, você imagina que 1 obteve
Risco é a probabilidade de ocorrência de certo des- melhora pelo simples efeito placebo, enquanto 1
fecho. RR indica quantas vezes maior é a chance realmente se beneficiou do uso do medicamento
de indivíduos expostos a um determinado fator novo. Você precisa, portanto, tratar 10 pacientes
desenvolverem um desfecho se comparados com para que 1 se beneficie por conta da intervenção.
indivíduos não expostos. Em um ensaio clínico, o O seu NNT, nesse caso, é 10. A conta, infelizmente,
fator avaliado é a intervenção. nem sempre é tão simples.
u Exemplo: Estudo avalia a eficácia de uma vacina Para calcular o NNT, é preciso que você saiba uma
para covid‑19. 1000 pacientes recebem a vacina e outra medida muito simples: A Redução do Risco
1000 pacientes recebem placebo. Após 4 meses Absoluto (RRA ou RAR).
de acompanhamento, 20 pacientes do grupo de
intervenção (vacinados de fato) receberam o diag- a) RRA = IE – INE.
nóstico de covid‑19 (2%), enquanto 50 pacientes É a diferença bruta e simples.
do grupo-controle (placebo) foram diagnosticados
Por exemplo: 1000 pessoas são tratadas com o
(5%). Qual o RR? A IE foi de 2%, enquanto a INE
medicamento A e 500 melhoram. 1000 pessoas
foi de 5%. RR = 2%/5% = 0.4. A vacina, portanto,
não são tratadas com nenhum medicamento (N) e
agiu como fator protetor.
200 melhoram. Qual a RRA?
W RRR = 1 – RR
u A = 500/1000 = 50%
Voltando ao exemplo: RRR = 1 – 0,4 = 0.6. A RRR,
u N = 200/1000 = 20%
nesse caso, foi de 60%. Isso quer dizer que, ao
tomar a vacina, um indivíduo reduz em 60% sua u RRA = 50% – 20% = 30%
chance de adoecer. Isso não quer dizer que há
40% de chance de adoecer. Isso quer dizer que Exatamente, é simples assim.
houve uma queda de 5% para 2% de chance de Voltando ao NNT. Calculamos o NNT a partir do
adoecimento após a vacinação, correspondendo RRA da seguinte forma:
a uma redução de 60% nesse risco.
b) NNT = 1/RRA
DICA No exemplo trazido anteriormente, teríamos que o

A eficácia de um tratamento ou de
NNT = 1/30% = 1/0.3 = 3.33
uma medida de prevenção corresponde à
sua RRR. Conclusão: a cada 3.33 pessoas tratadas pelo medi-
camento A teríamos uma pessoa curada por conta
do medicamento.
8.1.2. Número Necessário ao Tratamento (NNT)

Portanto, quanto menor o NNT, melhor é a inter-
venção.
A grande medida de associação do ensaio clínico Algumas intervenções, entretanto, podem causar
é o NNT. Ele nos diz o número médio de pacientes dano. Se o grupo de intervenção obtiver menos
que precisam receber uma intervenção específica sucesso do que o grupo-controle, ou placebo, sua
para que ocorra o efeito desejado em um paciente a RRA será negativa. Quando isso acontecer você deve
39
saber que estará diante de um cálculo de Número

Necessário para causar Dano (NNH ou NND). Sua 9. O UTRAS MEDIDAS DE
RRA não será mais o IE – INE, visto que aqueles ASSOCIAÇÃO
recebendo placebo tiveram maior proporção de
desfechos esperados. Você terá que inverter o cál- u Risco Atribuível ao Fator = IE – INE.
culo para deixar de lidar com números negativos,
passando a conta a ser a seguinte: INE – IE. Muito parecido com a RRA, porém aplicável a estu-
Assim, seu NNH = 1 / INE – IE dos observacionais. Podemos saber exatamente
qual a importância que aquele fator de risco tem
Lembrando que expostos são aqueles recebendo
para a ocorrência do desfecho.
a intervenção (medicamento, tratamento, vacina,
orientação, cirurgia etc.) e o risco diz respeito ao
desfecho esperado (cura, imunidade, melhora sin-
10. E RROS E VIESES
tomática, adesão ao tratamento).
Há, entretanto, quem calcule a RRA de forma dife-
rente. Podemos avaliar a ocorrência de desfechos
BASES DA MEDICINA
favoráveis, como descrito acima, ou o quanto tive-
mos de redução no risco de ocorrência de algum
desfecho desfavorável, como óbito, sequela ou Existem erros aleatórios e erros sistemáticos (vieses).
simplesmente manutenção da doença. Por isso, Erros aleatórios são aqueles de precisão. Eles não podem
em algumas fontes, você verá esse cálculo sendo ser eliminados ou corrigidos, apenas reduzidos. Se jogar-
apresentado como o risco do desfecho desfavorável mos uma moeda para cima, esperamos que ela caia 50%
no grupo-controle – risco no grupo de intervenção. das vezes em cara e 50% em coroa. Se jogarmos apenas
10 vezes, porém, pode acontecer de cair 80% em cara.
No exemplo que demos anteriormente, teríamos:
Isso se deve ao erro aleatório. Se jogarmos 1000 vezes,
u Risco de manutenção da doença no grupo-con- provavelmente a proporção observada seja mais próxima
trole (N) = 80%. dos 50% que esperamos. Uma forma de minimizar o erro
aleatório, portanto, é aumentar a população estudada, ou
u Risco de manutenção da doença no grupo de o “n” do estudo.
intervenção (A) = 50%.
u RRA = 80%-50% = 30%.
O erro sistemático é a parcela “previsível” do erro.
Percebeu como acaba nos guiando ao mesmo São os erros que decorrem de algum problema na
valor? Por isso, o mais importante é compreender metodologia. São chamados vieses. Os principais
o que você está querendo avaliar, já que a fórmula vieses são:
é bastante simples. u Viés de seleção: viés decorrente dos procedimen-
tos utilizados para selecionar os participantes
do estudo. Queremos, por exemplo, comparar
DICA
Quanto menor o NNT, melhor. dois grupos. Se escolhermos grupos muito dife-
rentes, caso o estudo mostre alguma diferença
Não fuja das questões sobre NNT. Só res-
no desfecho, não poderemos afirmar que essa
pondendo essas questões e vendo como as
situações mudam a depender do desfecho diferença se deu por conta do fator de risco ana-
avaliado você vai se preparar para todas as lisado. Pode ter sido, simplesmente, porque um
possibilidades. grupo tinha muito mais pessoas de uma deter-
minada faixa etária, ou expostos a um fator de
confusão, do que o outro.
u Viés de informação: viés decorrente de erros na
coleta de informações dos participantes. Lembra
que nos estudos de caso-controle, por exemplo,
40
precisamos analisar o passado médico do pa- Quando possível, podemos classificar os estudos
ciente à procura da presença de fatores de risco? a partir do grau de cegamento empregado.
Muitas vezes os pacientes doentes têm melhor
memória que os saudáveis sobre eventos e ex- 11.1.1. Simples-cego
periências relacionados com a exposição (viés
de recordação), ou os pesquisadores apresentam Nesses estudos, o paciente não sabe de que grupo
uma tendência a uma investigação mais detalha- ele faz parte.
da do desfecho em pacientes expostos ao fator
11.1.2. Duplo-cego
de risco (viés de verificação).
u Viés de publicação: viés decorrente da preferên- Além do paciente, o avaliador também não sabe,
cia pela publicação de estudos que detectam as- evitando que seu julgamento interfira no estudo.
sociações em oposição aos que não detectam.
Construímos nossas “verdades” em medicina 11.1.3. Triplo-cego
a partir dos estudos publicados. Comparamos
esses estudos para termos os melhores graus Os outros profissionais envolvidos, como aqueles
de recomendação. Acontece que indústrias far- que analisam exames de imagem, também não
macêuticas e pesquisadores muitas vezes dei- sabem a que grupo cada paciente pertence.
xam de publicar seus estudos caso eles sejam
inconclusivos. Assim, se um estudo concluiu que 11.2. ALEATORIZAÇÃO
o medicamento A realmente serve para a doença
X e outro concluiu que simplesmente não faz di- Os pacientes são alocados em diferentes grupos
ferença tomar ou não o medicamento, o primeiro de forma aleatória. Isso evita que o pesquisador
estudo acaba sendo publicado e o segundo não. “crie” grupos controle e de intervenção distintos.
Fator de confusão: fatores que não são objetos
u
dos estudos, mas que podem exercer influência 11.3. PAREAMENTO

sobre os fatores ou desfechos avaliados.
Trata-se de uma forma de distribuir variáveis entre
os grupos, “forçando” os grupos a serem parecidos
11. E STRATÉGIAS PARA no que diz respeito à idade, ao sexo ou a qualquer
REDUZIR VIESES outra variável. Para realizar o pareamento, devemos
escolher variáveis que possam exercer alguma
influência no resultado. Após o pareamento, essas
11.1. CEGAMENTO
variáveis não poderão fazer parte da comparação
entre os grupos.
Em ensaios clínicos, muitas vezes o efeito placebo
está presente. Indivíduos relatam melhora nos sin-
tomas ou apresentam evolução favorável simples-
mente por acreditarem que estão sendo tratados.
Por isso, é importante que os participantes não
saibam se fazem parte do grupo de intervenção
ou do grupo-controle, para que esse efeito esteja
presente nos dois grupos e isso não torne a amostra
enviesada.
Há estudos em que o cegamento é impossível,
como aqueles que comparam a eficácia de uma
intervenção cirúrgica com o tratamento clínico.
41
12. R ESUMÃO DOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Quadro 1. Principais desenhos de estudo.
Desenho de
Características Medida de Associação Observações
Estudo
• Não estabelecem causa-

Ecológico Agregado, Observacional, Transversal • Avaliação de Frequências lidade
• Falácia ecológica
Individual, Observacional, • Determina risco

Coorte • RR
Longitudinal, Prospectivo, Analítico • Coorte histórica
• Apenas estima risco

Individual, Observacional,
Caso-controle • Odds-ratio • Odds-ratio pode estar pre-
Longitudinal, Retrospectivo, Analítico
sente em outros estudos
Individual, Intervenção, • RRR (Eficácia) • Cuidado com o Número Ne-

Ensaio Clínico
Longitudinal, Analítico • NNT cessário ao Dano
Fonte: Elaborado pelo autor.
Quadro 2. Diferenças entre caso-controle e coorte.
Estudo Caso-Controle Estudo de Coorte
Baixo custo Custo alto
Curto intervalo de tempo Longo intervalo de tempo
Um desfecho: múltiplos fatores de risco Um fator de risco: vários desfechos
Divide os grupos segundo o desfecho Divide os grupos segundo a exposição

42
Mapa mental. Estudos epidemiológicos
Estudos epidemiológicos
continua…
Desenho do estudo Características
Relatos/séries de caso Objetivo do estudo Distribuição dos indivíduos
Ecológico Descritivo Individual
Coorte Analítico Agregado
Caso-controle Análise temporal Papel do pesquisador
Ensaio clínico Transversal Observacional
Longitudinal Intervenção
Direcionamento de variáveis
Prospectivo
Retrospectivo
43
Mapa mental. Estudos epidemiológicos (continuação)
…continuação
Medidas de
Variáveis Estratégias Erros e vieses
associação
Razão de
Independente Cegamento Falácia ecológica
Prevalências (RP)
Dependente Aleatorização Viés de seleção RR
Pareamento Viés de informação Odds-ratio
Viés de publicação RRR
Fator de confusão RRA
NNT
44
REFERÊNCIAS
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2009.
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Gordis L. Epidemiology. 5th ed. Baltimore: Elsevier; 2014.
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ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006.
Szumilas M. Explicando razões de chances. J Acad Can Psiq
Infan Adol. 2010;19(3):227–9.
45
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1 medicação. Das trezentas e cinquenta e sete cujos

fetos apresentaram algum tipo de malformação,
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2018) Um estudo foi
70% utilizaram o medicamento estudado. Com
realizado em Salvador, Bahia, com o objetivo de
base nesse caso hipotético, assinale a alternativa
analisar a associação entre desigualdade socioes-
que apresenta o tipo de estudo descrito.
pacial e mortalidade por homicídio em 2006. Dados
sobre renda e nível educacional dos chefes de fa- ⮦ Caso-controle.
mília foram obtidos para as 75 zonas de informa- ⮧ Coorte retrospectiva.
ção do Município de Salvador. As 75 zonas foram
⮨ Ensaio clínico.
classificadas em quatro estratos de condição de
vida considerando o nível de renda e escolaridade ⮩ Coorte prospectiva.
dos chefes de família. Taxas de mortalidade por ⮪ Transversal.
homicídio (TMH) ajustadas por idade foram calcu-
ladas para os quatro estratos de condição de vida,
Questão 3
utilizando-se de dados obtidos junto à Secretaria
Municipal de Saúde (Modificado de Viana et al. Cad (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP – 2018) Sobre estudos clí-
Saúde Públ 2011; 27(s2):S298-S308). Qual é o tipo nicos com novas drogas:
de estudo epidemiológico realizado?
⮦ A fase V são os diversos estudos de caso-con-
⮦ Estudo de coorte. trole realizados após a liberação das drogas.
⮧ Ensaio clínico comunitário. ⮧ Na fase II a medicação é testada em indivíduos
⮨ Estudo ecológico. sadios para avaliação toxicológica sérica.
⮩ Estudo de corte transversal. ⮨ Na fase I a medicação é, em geral, testada em
indivíduos terminais. Indivíduos sadios ou com
doença inicial são poupados do risco de possí-
Questão 2
veis efeitos adversos de novas drogas.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2021) Na ⮩ A fase III compõe ensaios clínicos randomiza-
maternidade de um hospital terciário, para verificar dos. Baseado nestes ensaios que as drogas são
se o uso de um medicamento estaria relacionado liberadas para comercialização.
com a malformação fetal, foram avaliadas todas ⮪ A fase IV compõe estudos observacionais para
as gestantes que entraram em trabalho de parto verificação de efeitos adversos em curto prazo.
entre 15 de janeiro de 2018 e 20 de dezembro de Baseado nesses estudos que as drogas são li-
2020. Foram levantados os prontuários das pacien- beradas para comercialização.
tes e foi aplicado a elas um questionário acerca
do uso da medicação durante a gestação. No final
do período, foram analisadas 4.137 pacientes, das
quais mil trezentas e setenta e quatro utilizaram a
46
Questão 4 uma dose de 6 mg uma vez ao dia) por até 10 dias

ou para receber cuidados habituais. O desfecho
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – PA – 2021) Foi reali- primário foi a mortalidade em 28 dias. Aqui, relata-
zado um estudo para estabelecer relações entre mos os resultados preliminares dessa comparação.
consumo de sal, gordura, carboidratos, hábito de
Resultados – Um total de 2.104 pacientes foram
fumar, hipertensão arterial e história de eventos
designados para receber dexametasona e 4.321 para
cardiovasculares em capitais brasileiras. Para tal,
receber cuidados usuais. No geral, 482 pacientes
os autores realizaram um grande inquérito por
(22,9%) no grupo de dexametasona e 1.110 pacientes
amostragem aleatorizada captando indivíduos em
(25,7%) no grupo de tratamento usual morreram
praças e shoppings. Coletavam os dados e faziam
dentro de 28 dias após a randomização (razão da
a verificação de níveis pressóricos. Ao final do es-
taxa ajustada para idade, 0,83; intervalo de confiança
tudo verificaram as capitais onde a hipertensão
de 95% [IC], 0,75 a 0,93; p < 0,001). As diferenças
arterial foi mais prevalente e encontraram relação
proporcionais e absolutas entre os grupos na morta-
positiva com consumo de sal e hábito de fumar.
lidade variaram consideravelmente de acordo com
Eventos cardiovasculares estiveram relacionados
o nível de suporte respiratório que os pacientes
com consumo de gordura, sal, carboidratos e hábito
estavam recebendo no momento da randomização.
de fumar. Foi também observada maior prevalência
No grupo de dexametasona, a incidência de morte
de eventos cardiovasculares nos maiores centros
foi menor do que no grupo de tratamento usual entre
urbanos. Nesse sentido é CORRETO afirmar que:
os pacientes que receberam ventilação mecânica
⮦ trata-se de um estudo ecológico transversal invasiva (29,3% versus 41,4%; taxa de razão, 0,64; IC
analítico, onde existe risco de falácia ecológica. de 95%, 0,51 a 0,81) e entre aqueles que recebem
oxigênio sem ventilação mecânica invasiva (23,3%
⮧ trata-se de um estudo ecológico descritivo.
vs. 26,2%; razão de taxa, 0,82; IC 95%, 0,72 a 0,94),
⮨ trata-se de um estudo observacional analítico mas não entre aqueles que não estavam recebendo
individualizado. suporte respiratório na randomização (17,8% versus
⮩ trata-se de um estudo ecológico, longitudinal 14,0%; razão de taxas, 1,19; IC de 95%, 0,91 a 1,55).
de coorte. Conclusões – Em pacientes hospitalizados com
⮪ trata-se de um estudo prospectivo cujo maior covid-19, o uso de dexametasona resultou em menor
viés é de causalidade invertida. mortalidade de 28 dias entre aqueles que estavam
recebendo ventilação mecânica invasiva ou oxigênio
na randomização, mas não entre aqueles que não
Questão 5
receberam suporte ventilatório.
(ALIANÇA SAÚDE – PR – 2021) O estudo “Dexamethasone Com base nos dados reportados, o número de
in Hospitalized Patients with covid-19 – Preliminary pacientes tratados para evitar um evento de des-
Report”, publicado no New England Journal of Me- fecho primário entre os pacientes que receberam
dicine pelo Recovery Collaborative Group em julho ventilação mecânica invasiva é de aproximadamente
de 2020, traz o seguinte resumo:
Introdução – A doença por coronavírus 2019 (covid- ⮦ 8.
19) está associada a danos pulmonares difusos. ⮧ 35.
Glicocorticoides podem modular a lesão pulmonar
⮨ 175.
mediada por inflamação e, assim, reduzir a progres-
são para insuficiência respiratória e morte. ⮩ 12.
Métodos – Neste ensaio clínico controlado e aberto, ⮪ 26.

comparando uma gama de tratamentos possíveis
em pacientes que foram hospitalizados com covid-
19, os pacientes foram aleatoriamente designados
para receber dexametasona oral ou intravenosa (em
47
Questão 6 Questão 8
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2022) (PREFEITURA MUNICIPAL DE CASCAVEL – PR – 2018) Dois pes-
Para determinar os fatores sociodemográficos, quisadores decidiram estudar o impacto da prescri-
comportamentais e de assistência à saúde relacio- ção de progesterona vaginal na prevenção do parto
nados à ocorrência de sífilis em mulheres atendidas prematuro entre gestantes adolescentes assistidas
em maternidades públicas, foi realizado um estu- em Unidades de Saúde da Família (USF A e USF B).
do entre julho de 2018 e julho de 2019. Na seleção Para essa finalidade, foram acompanhadas todas as
das participantes foi considerado o resultado da gestantes das USFs do início até o terceiro trimestre
sorologia por ELISA (enzyme-linked immunosor- gestacional, e comparou-se o desfecho de trabalho
bent assay) – variável usada para o diagnóstico de prematuro entre as gestantes que utilizaram e as que
sífilis. Todas residiam em Recife e as informações não utilizaram a progesterona. Podemos dizer, em
pregressas foram obtidas por meio de entrevista relação ao delineamento utilizado no estudo, que:
durante a internação hospitalar. O nível de escola-
ridade fundamental incompleto (odds ratio – OR = ⮦ Trata-se de um estudo observacional e rando-
2,02), três ou mais parceiros sexuais no último ano mizado.
(OR = 3,1) entre outros fatores, além de uma a três ⮧ Trata-se de um estudo experimental e não alea-
consultas ao pré-natal (OR = 3,5) e história anterior tório.
de infecção sexualmente transmissível (OR = 9,7), ⮨ Trata-se de um estudo observacional e não ran-
aumentaram as chances de ocorrência da doença. domizado.
O desenho deste estudo epidemiológico é: ⮩ Trata-se de um estudo experimental e rando-
⮦ Coorte retrospectiva. mizado.
⮧ Transversal ou seccional. ⮪ Trata-se de um estudo experimental, duplo-cego

e randomizado.
⮨ Coorte prospectiva.
⮩ Caso-controle.
Questão 9
Questão 7 (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2022) Um es-

tudo caso-controle detectou 56 expostos em 100
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2021) casos e 40 expostos em 100 controles. Sabendo-se
Para determinar a eficácia de uma vacina, 30.000 que a detecção de casos e de controles foi 100%
voluntários foram randomizados em dois grupos, acurada e que o questionário utilizado para detec-
em que 20.000 pacientes receberam a vacina e ção de exposição pregressa tinha sensibilidade de
10.000 receberam um placebo. Após a abertura do 80% e especificidade de 100%, qual seria o valor
estudo, dos cem infectados, apenas 20% tomaram da odds ratio corrigida considerando a acurácia
a vacina. Com base nessa situação hipotética, assi- do questionário?
nale a alternativa que apresenta o valor CORRETO
da eficácia da vacina. ⮦ 1,9.
⮧ 2,3.
⮦ 70%.
⮨ 1,7.
⮧ 80%.
⮩ 2,1.
⮨ 87,50%.
⮩ 90%.
⮪ 97,50%.
48
Questão 10
(SANTA CASA DE MISERICORDIA DE SÃO PAULO – SP – 2021) Em

31 de dezembro de 2019, Peng Yinhyua e outros mé-
dicos de Wuhan reportaram ao governo chinês e à
Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre uma
nova pneumonia e, em janeiro de 2020, foi identifi-
cado o genoma do então chamado 2019-nCoV. Em
janeiro, um grupo de médicos fez um trabalho para
verificar a frequência do novo vírus em pacientes
com e sem pneumonia no hospital municipal de
Wuhan. Quanto a esse tema, assinale a alternativa
CORRETA.
⮦ A medida de associação desse estudo é a pre-

valência.
⮧ Para obter a medida de frequência nesse caso,
o estudo com mais custo-efetividade é a coor-
te hospitalar.
⮨ Um estudo transversal não é capaz de responder
adequadamente à pergunta proposta.
⮩ Trata-se de um estudo que demanda um longo
período de observação.
⮪ Esse estudo é limitado por não comprovar a
causalidade.
49
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:   da medicação (variável independente) e o surgimen-

to de malformação (variável dependente). Trata-se,
Y Dica do professor: Questão que aborda diretamente portanto, de um estudo observacional, individual,
a definição dos estudos epidemiológicos. Vamos longitudinal, retrospectivo e analítico.
aplicar o passo a passo. Primeiro, qual a variável
Alternativa A: INCORRETA. Estamos partindo do fator
dependente e a variável independente? As variáveis
de risco (uso da medicação) para o desfecho (mal-
desigualdade socioespacial e mortalidade por homi-
formação), mesmo estando tudo no passado. Como
cídio foram analisadas no mesmo momento (2006).
sabemos disso? Os grupos são divididos conforme
Não temos, portanto, como atestar qual é causa e
a exposição ao fator de risco, e não conforme o sur-
qual é consequência. Obviamente esperamos que a
gimento do desfecho. Temos, portanto, uma coorte.
desigualdade seja a causa e, a mortalidade, a con-
sequência, mas não temos como estabelecer essa Alternativa B: CORRETA.
causalidade a partir do enunciado. Sobre as carac- Alternativa C: INCORRETA. O medicamento não foi
terísticas, observamos que se trata de um estudo fornecido pelo pesquisador. As gestantes foram di-
transversal, agregado e observacional. vididas entre aquelas que usaram ou não. Trata-se
Alternativa A: INCORRETA. A coorte é longitudinal e de um estudo observacional, mesmo analisando o
individual. efeito de um medicamento.
Alternativa B: INCORRETA. O ensaio clínico comuni- Alternativa D: INCORRETA. Trata-se de uma coorte his-
tário é um estudo agregado, porém de intervenção. tórica, também chamada de retrospectiva.
Alternativa E: INCORRETA. Não é transversal. Temos
Alternativa C: CORRETA.
informações sobre momentos distintos.
Alternativa D: INCORRETA. O estudo em questão é
transversal, mas há outras características que nos
✔ resposta: B
permitem afirmar que a resposta mais completa
é a C. Questão 3 dificuldade:  
✔ resposta: C Y Dica do professor: Vamos analisar todas as alter-

nativas.
Questão 2 dificuldade:   Alternativa A: INCORRETA. Não há uma fase V.
Alternativa B: INCORRETA. Na fase II o objetivo prin-
Y Dica do professor: Vamos avaliar esse enunciado
cipal é analisar a relação dose-efeito.
com o passo a passo para toda questão de estudos
epidemiológicos. Em primeiro lugar, temos que en- Alternativa C: INCORRETA. Na fase I o medicamento
tender o estudo. Dividiram gestantes em dois gru- é testado em indivíduos sadios.
pos: aquelas que usaram determinado medicamento Alternativa D: CORRETA. Na fase III de estudos clí-
durante a gestação e aquelas que não utilizaram. nicos, ocorre a divisão dos participantes em dois
Depois, viram quais tiveram fetos com malformação. grupos, o grupo placebo e o grupo que receberá a
A associação que o estudo quer avaliar é entre o uso nova medicação (ensaios clínicos randomizados),
50
e é a partir dessa fase que as medicações são libe- 2º) Quais as características desse estudo? Vemos
radas para comercialização. uma medida de associação (odds ratio) e a compara-
Alternativa E: INCORRETA. A fase IV permite avaliar ção entre grupos = analítico. Não houve intervenção
o medicamento em longo prazo. por parte dos pesquisadores = observacional. Temos
informações sobre cada uma das participantes =
✔ resposta: D individual. Temos informações sobre mais de um
momento = longitudinal. Selecionamos os grupos
Questão 4 dificuldade:  a partir do desfecho (diagnóstico de sífilis) e bus-
camos fatores prévios = retrospectivo.
Y Dica do professor: Primeiro, vamos definir de qual
3º) Vamos eliminar as alternativas:
modelo de estudo se trata! Ao analisar informações
referentes a várias capitais simultaneamente, o es- Alternativa A: INCORRETA. Todas as coortes dividem
tudo caracteriza-se como AGREGADO e de corte os grupos com relação à exposição ao fator de ris-
TRANSVERSAL: uma espécie de fotografia na qual co. Nesse estudo, os grupos foram divididos com
são avaliados ao mesmo tempo os fatores de risco relação à presença do desfecho.
(consumo de sal e hábito de fumar) e o desfecho Alternativa B: INCORRETA. O estudo apresentado é
analisado (aumento dos níveis pressóricos). Essas longitudinal.
são características dos estudos ecológicos, em que Alternativa C: INCORRETA. A coorte é um estudo
há o risco de cometermos falácia ecológica na sua prospectivo.
interpretação, erro em que realizamos inferências
Alternativa D: CORRETA. Vide a dica do professor.
individuais a partir de estudos agregados.
resposta: D
resposta: A
✔
✔
Questão 7 dificuldade:  
Questão 5 dificuldade: 
Y Dica do professor: Após esse enorme enunciado,

Y Dica do professor: A eficácia de uma vacina ou de
o que a banca deseja é muito simples: saber qual um medicamento em um ensaio clínico é adquirida
é o NNT (Number Needed to Treat) para reduzir um pela Redução do Risco Relativo (RRR), que é igual
desfecho adverso. O NNT é calculado pelo inverso a 1 – RR (Risco relativo). Temos que calcular, por-
da redução absoluta do risco (diferença entre as tanto, o Risco Relativo.
incidências dos grupos de controle e de interven- RR = Incidência nos expostos / Incidência nos não
ção). Assim, NNT = 1/(41,4% – 29,3%) = 1/12%, ou expostos.
seja, aproximadamente 8. Nesse caso, a incidência nos expostos à vacina foi
✔ resposta: A de 20/20.000 = 0,1%.
A incidência nos não expostos foi de 80/10.000 = 0,8%.
Questão 6 dificuldade:  RR = 0,1% / 0,8% = 0,125 = 12,5%.
1 – 0,125 = 0,875 = 87,5%.
Y Dica do professor: Temos que seguir o passo a
passo que discutimos para questões de estudos ✔ resposta: C
epidemiológicos.
1º) variável independente e dependente. Variável Questão 8 dificuldade:   
dependente é o diagnóstico de sífilis e temos algu-
mas variáveis independentes apresentadas, como Y Dica do professor: O enunciado descreve um estudo
fatores sociodemográficos, comportamentais e de que define sua população-alvo como “adolescen-
assistência à saúde. Isso já nos dá uma ideia de que tes assistidas em Unidades de Saúde da Família”,
possivelmente se trate de um estudo de caso-con- usando como amostra “todas as gestantes das
trole, que é capaz de avaliar múltiplas exposições. USFs do início até o terceiro trimestre gestacional”.
51
Uma amostra aleatória é aquela em que cada membro O odds ratio corrigido, considerando a acurácia do
da população tem igual chance de fazer parte de um questionário, seria aquele aplicado a essa nova ta-
grupo ou do outro, e, para isso, é preciso ter uma lista bela. Nesse caso, o odds ratio = 70 x 50/50 x 30 =
de todos os membros da população, para depois usar 3.500/1.500 = 2,33.
algum método aleatório de “sorteio”. O enunciado não ✔ resposta: B
descreve nada disso na amostragem, então se trata
de uma amostra não aleatória (não randomizada).
O enunciado também descreve que o estudo acom-
panhou essas gestantes, sem mencionar qualquer Y Dica do professor: Trata-se de uma questão de es-
intervenção, então se trata de um estudo Observa- tudos epidemiológicos. Sempre devemos seguir o
cional, e não Experimental. passo a passo para responder esse tipo de questão.
Não houve intervenção, então não há o que “cegar”. Primeiro, entender o estudo. Basicamente estamos
O fato de não haver intervenção corrobora o fato querendo saber qual a porcentagem de pessoas
de termos uma amostra não aleatória. com o vírus da covid-19 entre aquelas com pneu-
monia e entre aquelas sem pneumonia em um hos-
✔ resposta: C
pital de Wuhan. Depois, precisamos verificar qual a
variável independente e qual a dependente. Nesse
Questão 9 dificuldade:    caso, não temos como saber, já que as duas variá-
veis (pneumonia e presença do vírus) estão sendo
Y Dica do professor: Questão difícil e muito bem analisadas ao mesmo tempo. Por isso, não temos
elaborada. Vamos analisar: Temos 100 pacientes como saber qual variável veio antes. Por fim, deve-
sabidamente doentes (casos) e 100 pacientes samos observar as características do estudo. Temos
bidamente não doentes (controles). Dos 100 casos, um estudo transversal, individual, que se propõe a
um questionário detectou que 56 eram expostos. estabelecer associação entre variáveis enquanto
Dos 100 controles, foram 40. Vamos montar a ta- compara grupos, portanto, provavelmente analítico.
bela de contingência 2 x 2:
Alternativa A: INCORRETA. Prevalência é uma medida
Casos Controles Total de ocorrência, assim como incidência. A medida de
associação que pode ser utilizada num estudo é a
Expostos 56 40 96
razão de prevalências.
Não expostos 44 60 104 Alternativa B: INCORRETA. O estudo em questão é
Total 100 100 200 transversal, e a coorte é longitudinal. Mesmo assim,
se fôssemos escolher um estudo mais custo-efeti-
Agora, vamos assumir que a detecção de casos e vo, a coorte não seria o estudo escolhido, já que se
controles foi 100% acurada, mas que, para a detec- trata de um estudo mais longo e caro, geralmente.
ção de exposição pregressa, o questionário utilizado
Alternativa C: INCORRETA. Como só queremos saber
tinha 80% de sensibilidade e 100% de especificidade.
a frequência do vírus, e não necessariamente esta-
Ou seja, na realidade, 56 corresponderiam a 80% dos
belecer causalidade, poderíamos usar um estudo
expostos entre os casos, e 40 seriam apenas 80%
transversal sim.
dos expostos entre os controles. Os números reais
seriam 70 e 50, respectivamente. Vamos montar Alternativa D: INCORRETA. O enunciado apresenta
essa nova tabela de contingência 2 x 2: um estudo transversal, que não requer um longo
período de observação.
Casos Controles Total
Alternativa E: CORRETA. Estudos transversais não
Expostos 70 50 120 são capazes de estabelecer causalidade.
Não expostos 30 50 80 ✔ resposta: E
Total 100 100 200
52
MEDICINA BASEADA EM Capítulo
EVIDÊNCIAS E BIOESTATÍSTICA 2
u Medicina Baseada em Evidências (MBE) significa o uso consciente da melhor evidência disponível para a
tomada de decisão no âmbito da medicina.
u As revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados apresentam nível 1A de evidência.
u As revisões sistemáticas são investigações científicas, com metodologia definida por protocolo, que ava-
liam estudos originais como seu objeto de estudo, sintetizando resultados de estudos primários.
u Para decidirmos se devemos confiar no resultado apresentado por determinado estudo precisamos avaliar
o intervalo de confiança.
u A média é muito afetada por valores extremos. A mediana não é afetada por valores extremos. Uma amostra
pode ter nenhuma, uma ou mais de uma moda.
1. MBE W 3. Avaliar criticamente a literatura para selecionar a
melhor evidência encontrada;
W 4. Aplicar a evidência no cuidado ao paciente;
BASES DA MEDICINA
W 5. Avaliar o desfecho.
De forma abrangente, compreendemos a MBE como o

Para a avaliação do desfecho é importante que
uso consciente da melhor evidência disponível para a
tomada de decisão no âmbito da medicina. A MBE re-
você tenha conhecimento de 3 conceitos: eficácia,
presenta um novo paradigma da medicina, visto que põe, eficiência e efetividade. Para isso, vamos usar o
de forma objetiva, as evidências adquiridas por estudos exemplo da vacina para covid‑19.
científicos em um patamar diferente da experiência do u Eficácia: vacina demonstrou resultados melho-
médico a nível individual. Isso não significa que a MBE
res que o placebo no estudo, ou seja, dentro das
menospreza ou nega o valor da experiência do médico.
Seu objetivo é coibir práticas que não estejam embasadas condições ideais e controladas do ensaio clínico.
em dados e estimular aquelas que estão. u Efetividade: vacina manteve resultados positi-
Existe um modelo descrito para a aquisição de evidências vos na população mesmo fora dos “muros” de
dividido em passos. Esses passos demonstram o cami- um ensaio clínico, provando que no mundo real,
nho que deve ser percorrido para que lidemos de forma longe do controle dos pesquisadores, ela tam-
embasada cientificamente com as situações clínicas da bém traz benefícios.
nossa prática. São eles:
u Eficiência: vale a pena, pelo custo da vacina, uti-
W 1. Analisar a situação clínica e formular uma pergunta lizá-la em vez de outras disponíveis.
para a pesquisa;
W 2. A busca de evidências através da literatura científica;
53
Medicina baseada em evidências e bioestatística Estatística
1.1. HIPÓTESE NULA X HIPÓTESE

DIA A DIA MÉDICO ALTERNATIVA
Não entendeu a questão da eficiência? Vamos lhe dar Outros conceitos que às vezes são apresentados
um exemplo mais palpável. Imagine que a warfarina é
nas questões são os seguintes:
capaz de prevenir 75% dos eventos trombóticos que
aconteceriam em pacientes sem nenhum medicamento, u Hipótese nula: trata-se da hipótese de que não
enquanto a rivaroxabana é capaz de prevenir 85%. O custo existe diferença entre os grupos estudados.
da rivaroxabana, entretanto, é 20x maior. Vale a pena para
Vamos considerar o exemplo de um estudo que
o sistema de saúde disponibilizar a rivaroxabana em vez
da warfarina? A relação custo-benefício é melhor com avalia a eficácia de um novo medicamento. A hi-
que medicamento? Esta é a discussão que envolve o pótese nula significa considerar que o medica-
conceito da eficiência. mento e o placebo apresentariam os mesmos
Obs: todos os valores apresentados no exemplo acima resultados. Ou seja, não haveria diferença alguma
são hipotéticos. entre estar sendo tratado com o medicamento
novo ou com o placebo. O benefício seria inexis-
Às vezes não é o custo direto do medicamento que importa,
mas questões logísticas. Inicialmente recomendava-se o tente, ou nulo.
armazenamento da vacina da Pfizer para covid‑19 a −70ºC, u Hipótese alternativa: trata-se da hipótese de que
enquanto outras vacinas, como a Coronavac, podiam ser existe diferença no desfecho entre os dois grupos.
armazenadas em geladeiras comuns. Podemos perceber,
através deste exemplo, como a eficiência acaba conside-
Ou seja, o uso do medicamento interferiu, de alguma
rando outras variáveis além da eficácia.
forma, no desfecho.
1.2. ERRO ALFA X ERRO BETA

DICA
Difícil de lembrar das 3? Sobre efi-
cácia vimos muitas discussões no que diz
respeito às vacinas e já sabemos que tem A partir da hipótese nula surgem dois tipos de
a ver com os números encontrados nos erros possíveis. Já falamos sobre erros e vieses
estudos. Efetividade podemos chamar de no capítulo “Estudos Epidemiológicos”, mas apre-
“EfetiVERDADE”, já que se trata dos valores sentaremos outra abordagem agora.
obtidos no mundo real. Eficiência, por ou- u Erro alfa (tipo I): probabilidade de rejeitar a hipó-
tro lado, não tem só a ver com ciência, já
que precisamos levar outras variáveis em
tese nula quando essa é verdadeira. Ou seja, con-
consideração. sideramos que há diferenças de desfecho entre
os grupos quando na realidade essa diferença
não existe. De uma forma bem simples, o erro
alfa ocorre quando os pesquisadores encontram
A partir desses 3 conceitos podemos compreen-
diferenças entre os grupos, mesmo a hipótese
der outros dois que às vezes aparecem em alguns
nula estando certa.
enunciados de provas:
Essa probabilidade é considerada aceitável quan-
u Validade interna: extensão em que os resultados
do inferior a 5%. Por isso, em muitos estudos fa-
observados representam uma verdade para a
lamos de um nível de confiança = 95%.
população sendo estudada e, portanto, não se
devem a erros metodológicos. W Nível de confiança = 1 – erro alfa.
u Validade externa: refere-se à extensão em que
os resultados de um estudo são aplicáveis aos
pacientes em nossa prática diária.
54
Medicina baseada em evidências e bioestatística Cap. 2
2. Um grupo de pesquisadores acompanhou 8 mil

DIA A DIA MÉDICO pacientes com mais de 60 anos por 20 anos. 4
mil deles utilizavam aspirina como prevenção
Sabe o valor de “p” que tanto vemos nos estudos epide- primária e 4 mil não utilizavam. Ao final, obser-
miológicos? Ele tem a ver com essa noção de erro alfa. vou-se que não houve diferença estatística nos
Vamos explicar melhor: quando os pesquisadores con-
desfechos cardio e cerebrovasculares, como
sideram como aceitável uma probabilidade de erro tipo I
< 5%, qualquer resultado acima desse valor virá acompa- Acidente Vascular Cerebral (AVC) e IAM. Por
nhado de desconfiança. Por isso, caso o estudo encontre outro lado, o grupo que utilizou aspirina cursou
diferenças entre os grupos e rejeite a hipótese nula, a com mais episódios de sangramentos graves,
probabilidade de haver um erro nessa análise precisa ser casos de neoplasias e mortalidade geral mais
inferior aos 5% estabelecidos anteriormente. O valor de p precoce.
é definido como a probabilidade de se observar um valor
da estatística de teste maior ou igual ao encontrado, caso
E então, você utiliza a aspirina como prevenção
a relação não seja real. Como assim? Se você encontrou
que o risco de desenvolvimento do câncer de pulmão é primária ou não? Para você, faz mais sentido seguir
20 vezes maior nos tabagistas em comparação aos não a evidência apresentada pelo primeiro estudo, que
tabagistas, o valor de p irá te dizer qual a probabilidade descreveu o caso de dois pacientes, ou o segundo,
de encontrar uma diferença dessa magnitude (ou maior) e que avaliou 8 mil indivíduos por 20 anos?
ela ser falsa. Por isso, quanto menor o valor de p, melhor
para a significância estatística do resultado encontrado. Nesse exemplo, fica claro que o segundo estudo
apresenta evidência mais robusta do que o primeiro.
Acontece que nem sempre é tão claro assim. Estu-
u Erro beta (tipo II): Probabilidade de aceitar a hi- dos de caso-controle ou de coorte são mais confiá-
pótese nula quando esta é falsa. Ou seja, con- veis? Uma série de casos que demonstre resultados
sideramos que não houve desfecho diferente muito gritantes não merece “passar na frente” de
entre os grupos no estudo, mas na realidade há alguns estudos com metodologia mais criteriosa?
diferença, sim, só não foi detectada pelo estudo
em questão.
Essa probabilidade é considerada aceitável quan- DIA A DIA MÉDICO
do inferior a 10-20%. O poder do teste reflete sua
capacidade de determinar que não há diferença Principalmente após a pandemia da covid‑19 vimos muitas
entre os grupos quando essa diferença realmen- pessoas defendendo ou desencorajando condutas na
te não existe. medicina se valendo de “estudos científicos” de metodo-
logias frágeis e qualidade duvidosa. Conhecer os dese-
W Poder do teste = 1 – erro beta.
nhos de estudo, suas limitações e os níveis de evidência
oferecidos pelos diferentes desenhos já é um grande
1.3. N
ÍVEIS DE EVIDÊNCIA E GRAUS passo para que você seja capaz de avaliar evidências de
DE RECOMENDAÇÃO modo crítico e responsável.
Considerando todos os possíveis erros, hipóteses 1.3.1. Níveis de evidência

e, principalmente, desenhos de estudos, há uma
hierarquia das evidências. Vamos dar dois exemplos Por isso surgiram os “níveis de evidência”. Basi-
de estudos para você: camente, se trata de uma tabela que demonstra a
hierarquia das evidências apresentadas por cada
1. Uma médica descreveu dois casos que ela aten- tipo de estudo.
deu. Um paciente fez uso de aspirina a partir dos
60 anos e o outro não, ambos sem comorbidades.
O primeiro paciente faleceu aos 94 anos de cho-
que séptico após uma pneumonia, enquanto o
segundo morreu aos 72 de choque cardiogênico
após um Infarto Agudo do Miocárdio (IAM).
55
Quadro 1. Classificação das evidências científicas do W Níveis de evidência 2 e 3.

The Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM).
u C = Benefício incerto;
Qualidade Tipo de evidência W Nível de evidência 4.
• A: revisão sistemática de ECRs u D = Conduta não deve ser realizada porque não
• B: ECR individual com Intervalo de Con- há evidência confiável;
1
fiança (IC) estreito
• C: série de casos “tudo ou nada”
W Nível de evidência 5.
• A: revisão sistemática de estudos de Há variações para os níveis de evidência e graus

coorte
de recomendação. Estamos demonstrando a divi-
2 • B: estudo de coorte individual. ECR com
dropouts > 20%
são utilizada pelo CEBM, que é a mais cobrada em
• C: estudos ecológicos provas.
• A: revisão sistemática de caso-controle

3
• B: caso-controle individual
DIA A DIA MÉDICO
4 • Séries de casos
5 • Opinião do especialista Quando lemos uma diretriz ou um guideline geralmente

pulamos as primeiras páginas que falam de metodolo-
ECR: Ensaio Clínico Randomizado. gia. Não faça isso. Cada guideline deve trazer consigo a
Fonte: University of Oxford1. divisão que utilizou sobre níveis de evidência e graus de
recomendação. Por vezes você verá letras sendo usadas
para níveis de evidência enquanto números representarão
os graus de recomendação. É essencial sempre dar uma
DIA A DIA MÉDICO
olhada nessas informações iniciais para que você saiba
quais condutas apresentadas por aquele documento estão
Quando você observar orientações conflitantes na lite- mais fortemente respaldadas em evidências.
ratura, é importante ter essa hierarquia em mente. Por
exemplo: quando um estudo de caso-controle concluir que
determinado medicamento é um fator de proteção para
uma doença enquanto um ensaio clínico randomizado con- DICA
Uma "nova pirâmide de evidências"
cluir o contrário, você deve seguir as recomendações do está sendo discutida, o que pode mudar um
ensaio clínico. Com a pandemia da covid‑19 vimos novas pouco a compreensão dos níveis de evidên-
evidências sendo construídas quase que diariamente. cia que apresentamos. Segundo esse novo
Além de saber quais são as conclusões dos estudos, é conceito, os limites entre os diferentes ní-
essencial conhecer a metodologia por trás deles. Assim, veis de evidência deixam de ser tão rígidos
não há por que ficar discutindo condutas descritas a
e lineares, levando em consideração outras
partir de revisões sistemáticas de caso-controle se um
variáveis. O principal é entender que a qua-
ensaio clínico randomizado com IC estreito já tiver sido
lidade de um determinado tipo de evidência
realizado. Além disso, nem sempre uma “descoberta” é
pode variar com a pergunta que é feita no
suficiente para revolucionar a forma que lidamos com
estudo. Revisões sistemáticas de estudos
uma doença, porque essa nova informação talvez não
de coorte podem representar o melhor nível
carregue consigo o nível de evidência suficiente para isso.
de evidência caso o objetivo seja conhecer
a história natural de uma doença, enquanto
1.3.2. G
raus de recomendação ensaios clínicos randomizados são melho-
res pare determinar eficácia de uma inter-
A partir desses níveis de evidência surgem os graus venção. Se a prova te perguntar, entretanto,
simplesmente sobre os níveis de evidência,
de recomendação:
sem citar a "nova pirâmide", é mais seguro
u A = Conduta apresenta benefício comprovado; que você atenha-se à divisão da Oxford.
W Nível de evidência 1.
u B = Conduta provavelmente apresenta benefício,
devendo ser estimulada;
56
1.4. R
EVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE 1.4.2. Metanálise
Definição: síntese estatística de dados colhidos no

A revisão sistemática de ensaios clínicos rando-
maior número possível de estudos, com o objetivo de
mizados é apresentada como a principal fonte de
sumarizar a informação. Métodos estatísticos são
evidência possível. Não discutimos revisões siste-
utilizados para compilar os resultados de diversos
máticas no capítulo de Estudos Epidemiológicos.
estudos em uma única medida. Basicamente, uma
Discutiremos agora.
metanálise realiza uma análise estatística complexa
1.4.1. Revisão sistemática para tirar de vários estudos uma conclusão uniforme.
Os resultados da metanálise podem ser vistos em
Definição: investigações científicas com metodo- uma representação gráfica chamada forest plot.
logia definida por protocolo que avalia estudos O que mais importa para a sua prova é conseguir
originais como seu objeto de estudo, sintetizando identificar essa conclusão a partir do forest plot.
resultados de estudos primários.
Em um estudo epidemiológico primário, como coorte
ou ensaio clínico, nós estudamos pessoas e popula- DICA
Metanálise não é um desenho de
ções. Em uma revisão sistemática, nós estudamos estudo, mas a síntese estatística utilizada
esses estudos. Compilamos, por exemplo, várias em revisões sistemáticas.
coortes que analisam o mesmo tema, avaliando a
“soma” dos seus resultados.
Tabela 1. Exemplo de forest plot.
Fonte: Castro2.
57
Nesse exemplo, estamos avaliando estudos que tocar a linha vertical, isso significa que a metanálise
compararam a mortalidade neonatal por determi- concluiu que o fator não interfere de forma relevante
nada complicação em pacientes que fizeram uso de no desfecho.
corticosteroides versus pacientes que fizeram uso
de placebo ou de nenhum tratamento. A primeira A metanálise apresentada, portanto, concluiu que
coluna corresponde à identificação dos estudos o corticoide reduz mortalidade no agravo avaliado,
que foram avaliados. A segunda coluna demonstra devendo ser utilizado.
a mortalidade nos grupos expostos à intervenção
avaliada (Expt) – no caso, o corticoide. A terceira 1.4.3. Intervalo de confiança
coluna mostra a mortalidade nos grupos-controle
(Ctrl), ou seja, nos grupos que fizeram uso de pla- De onde sai a noção de intervalo de confiança?
cebo ou de nenhum tratamento. O gráfico ao lado Quando realizamos um estudo científico, chegamos
representa o hazard ratio de cada estudo (análise a uma determinada conclusão. É possível que essa
estatística utilizada), demonstrando intervalos de conclusão represente o que realmente acontece
confiança. na vida real, mas é possível também que esteja
equivocada.
A linha vertical traçada à direita representa o hazard
ratio = 1. Lembra quando falamos que um risco Vamos dar um exemplo. Se jogarmos uma moeda
relativo = 1 significava não haver associação entre para cima, qual a chance de cair com cara para cima?
o fator e o desfecho? Pois bem, os pequenos qua- Sabemos que é 50%. Entretanto, as “verdades” na
drados que vemos são os resultados dos estudos medicina necessitam ser descobertas ainda, então
individualmente. Quando o quadrado está em cima precisamos realizar experimentos. Decidimos jogar
da linha vertical, isso quer dizer que não houve a moeda 10 vezes. No nosso experimento, a moeda
associação entre o fator estudado e o desfecho cai 80% das vezes com cara para cima. Concluímos,
avaliado naquele estudo. assim, que a chance de cair em cara é de 80%.
E essa linha horizontal que cruza o quadrado? Esse O que podemos fazer para aumentar a eficácia do
é o intervalo de confiança. Para considerarmos que nosso experimento é repeti-lo. Jogamos, então, a
um estudo realmente teve êxito em demonstrar moeda mais 10 vezes para cima, tendo ela caído
uma associação estatisticamente relevante entre em coroa 70% das vezes. Qual nossa conclusão até
fator e desfecho, o intervalo de confiança não pode o momento? Concluímos que uma moeda jogada
conter o número 1 nele – ou seja, a linha horizontal para cima 10 vezes pode variar entre os seguintes
não pode cruzar a linha vertical. Discutiremos um resultados: 70% coroa e 80% cara. Repetimos o
pouco mais sobre o intervalo de confiança adiante. mesmo experimento (jogar a moeda 10 vezes para
cima) outras 98 vezes, obtendo resultados entre
Resultados: observe que nos estudos 1, 6, 7 e 8 o
90% cara e 80% coroa. Consigo, assim, concluir
intervalo de confiança não cruza a linha vertical.
que há mais chance de cair em cara do que em
Esses estudos, portanto, demonstraram associação
coroa? A resposta é não. Meu experimento inicial
entre o uso do corticoide e a mortalidade. Como
demonstrou uma chance de 80% de cair em cara.
todos eles contêm valores abaixo de 1, eles concluí-
Acontece que, após repetir o estudo 100 vezes,
ram que o corticoide é fator protetor de mortalidade
observei que a variação dos resultados possíveis
no agravo estudado.
era muito grande (entre 90% cara e 80% coroa). Essa
A conclusão da metanálise se resume àquele variação é o meu intervalo de confiança. Se todo o
losango embaixo de todos os quadrados. Esse meu intervalo variasse entre 60% cara e 90% cara,
losango corresponde ao compilado gráfico de todos eu poderia concluir que há uma chance aumentada
os estudos avaliados. Se o losango está à esquerda de a moeda cair em cara. Acontece que quando
(<1), a metanálise concluiu que o fator avaliado é um essa variação começa a pender para mais de uma
fator de proteção comprovado. Se estiver à direita conclusão, no caso chance aumentada de cair em
(>1), trata-se de um fator de risco. Se o losango coroa e em cara, o meu estudo torna-se inconclusivo.
58
O problema é que alguns estudos demoram décadas Assim, um intervalo de confiança só demonstra
para serem concluídos, não podendo ser repeti- relevância estatística se ele estiver todo abaixo
dos com tanta facilidade quanto o experimento da de 1 ou todo acima.
moeda. Por isso, existem modelos estatísticos que
u Quanto mais estreito o intervalo de confiança,
fazem essa repetição para nós.
mais confiável é o estudo. Você confiaria mais
O intervalo de confiança representa todos os resul- em um estudo que conclui que o risco de adquirir
tados do estudo após essa “repetição estatística” câncer de pulmão é entre 8-50 vezes maior no
ser efetuada. fumante ou um que conclui que é 18-22 vezes
maior? A representatividade da amostra avaliada
está diretamente relacionada ao intervalo de con-
fiança. Quanto maior a amostra, provavelmente
BASES DA MEDICINA menor será o intervalo.
Essa forma de explicar o intervalo de confiança como Compreender o conceito e saber interpretar o inter-
uma repetição estatística de um estudo é puramente valo de confiança são conhecimentos e habilidades
didática. Na realidade, o intervalo de confiança é obtido muito importantes para a sua prova. Para além da
através de fórmulas complexas que relacionam o tamanho
prova, estar treinado(a) nessa identificação dos inter-
da amostra avaliada, o desvio padrão dos valores nessa
amostra, constantes estatísticas e nível de confiança
valos de confiança, permite olhar para as tabelas de
esperado (geralmente 95%). Além disso, as fórmulas resultados de um estudo epidemiológico específico
variam conforme a variável a que é aplicado o intervalo e já ter uma noção de quais foram as conclusões.
de confiança, como média, proporção, medida de asso- Assim, você adquire a capacidade de aprender e
ciação etc. Para responder às questões de prova, não fixar evidências científicas em muito menos tempo.
é necessário conhecer essas fórmulas, então pode se
tranquilizar que não vamos lhe fazer ficar memorizando
fórmula difícil.
2. B IOESTATÍSTICA
Um exemplo: estudamos 1000 pacientes fumantes

e 1000 paciente não fumantes avaliando o risco de Não vamos falar sobre todos os testes estatísticos
desenvolverem câncer de pulmão após 30 anos. que você tentou estudar quando estava fazendo
Concluímos que fumar aumenta o risco de câncer seu TCC na faculdade. Aqui o nosso foco será o
de pulmão em 20 vezes. Replicamos esse estudo que realmente cai na sua prova. Para sua sorte, as
estatisticamente e chegamos à conclusão de que provas têm o hábito de cobrar conceitos bastante
em algumas dessas replicações esse risco foi de iniciais de bioestatística.
apenas 8 vezes, enquanto em outras chegou a 50
vezes. Segundo o intervalo de confiança, portanto,
fumar aumenta a chance de adquirir câncer de 2.1. M
EDIDAS DE AÇÃO CENTRAL
pulmão entre 8 e 50 vezes.
Algumas observações sobre o intervalo de confiança

u Média = média aritmética dos valores encontrados.
são importantes: W A média é muito afetada por valores extremos.
u O intervalo de confiança não pode passar pelo u Mediana = medida que está no centro da amostra.
número 1. 1 significa ausência de relação. O gru-
pos-controle e o grupo avaliado tiveram os mesmos W A mediana não é afetada por valores extremos
desfechos. Dentro de um intervalo de confiança u Moda = valor que mais aparece na amostra.
não podemos ter replicações do meu estudo di-
zendo, ao mesmo tempo, que um fator é de ris- W Uma amostra pode ter mais do que uma moda.
co e de proteção, ou que não exerce influência. Se nenhum valor se repetir, não há moda.
59
2.2. M
EDIDAS DE DISPERSÃO Figura 1. Curva de Gauss.
u Variância = mostra o quão distante cada valor

está do valor central.
u Desvio Padrão = raiz quadrada da variância.
W Indica o quanto o conjunto é uniforme.
W Um desvio padrão baixo indica que os dados
são mais próximos da média.
2.3. DISTRIBUIÇÃO NORMAL
Fonte: UFSC3.
BASES DA MEDICINA
Além disso, na Figura 2, podemos observar como,
numa distribuição normal, média, moda e mediana
Entendemos por distribuição o espalhamento das variáveis
por um gráfico cartesiano (eixo x e eixo y). são iguais, algo que não ocorre no segundo exemplo.
Para considerarmos que os valores em uma população

Figura 2. Demonstração esquemática de
estudada representam uma distribuição normal, alguns
uma distribuição normal e anormal com
critérios devem ser preenchidos:
marcação da média, moda e mediana.
W A distribuição deve ser simétrica em torno da média;
W Média = Mediana = Moda;
W (σ = um desvio padrão) σ = engloba 68% da amostra;
2σ = 95%; 3σ = 99,7%;
W Ou seja, um desvio-padrão para cada lado a partir
da média inclui 68% da amostra. 2 desvios-padrão
incluem 95% da amostra. 3 desvios-padrão incluem
99,7% da amostra.
A Curva de Gauss é a representação gráfica de

uma distribuição normal. Observe na figura a seguir
como os desvios-padrão representam determinada
porcentagem da amostra.
Fonte: Bedaque et al4.
60
2.5. TESTES ESTATÍSTICOS

DIA A DIA MÉDICO
Existem 3 testes estatísticos que são mais cobrados

Qual a aplicação da curva de Gauss e da distribuição em provas. Geralmente caem em provas específicas
normal? O teorema do limite central afirma que quando
que gostam de cobrar esse tema, enquanto a maioria
o tamanho de uma amostra aumenta, a sua distribuição
amostral aproxima-se cada vez mais de uma distribuição nem cita o assunto. Mesmo assim, traremos dicas
normal. Ou seja, se você não sabe ao certo se a amostra de como você pode saber qual teste estatístico
que está estudando é representativa o suficiente da popu- deve ser utilizado a partir das variáveis presentes
lação para a qual quer extrapolar os resultados, você deve no estudo.
observar qual a representação gráfica da sua amostra. Se
ela diferir muito da curva de Gauss, provavelmente sua
u Qui-quadrado: 2 variáveis categóricas em análi-
amostra ainda é muito pequena. ses independentes.
u Teste T de Student: 1 variável categórica e 1 va-
riável quantitativa.
2.4. VARIÁVEIS QUANTITATIVAS
u Teste de Correlação de Pearson: 2 variáveis con-
E QUALITATIVAS
tínuas. (-1 é relação inversa/ 0 é ausência de re-
lação/1 é relação direta).
Os últimos conceitos que queremos introduzir nesse
capítulo são os conceitos de variáveis quantitativas
e qualitativas.
u Variáveis quantitativas:
São quantidades, simples assim. Números que
representam alguma quantidade.
W Contínuas: incluem valores fracionários.
Ex.: peso, temperatura.
W Descontínuas (ou discretas): não incluem va-
lores fracionários.
Ex.: frequência cardíaca.
u Variáveis qualitativas (categóricas):
Não são quantidades, são características.
W Ordinais: há ordem entre as categorias.
Ex.: escolaridade.
W Nominais: não há ordem entre as categorias.
Ex.: sexo.
61
Mapa mental. MBE e bioestatística
MBE e bioestatística
continua…
Conceitos importantes Níveis de evidência
Hipótese nula Nível I Nível III
Revisão sistemática
Erro alfa Revisão sistemática do ECR
de caso-controle
Valor p ECR individual Caso controle individual
Nível de confiança Séries de casos “tudo ou nada” Nível IV
Hipótese alternativa Nível II Relatos/Séries de casos
Erro beta Revisão sistemática de coorte Nível V
Poder do teste Coorte individual Opinião de especialista
Ecológicos
62
Mapa mental. MBE e bioestatística (continuação)
…continuação
Graus de Medidas de Intervalo de

Variáveis
recomendação ação central confiança
A Média > 1 = fator de risco Categóricas/qualitativas
Benefício comprovado Moda < 1 = fator de proteção Ordinais
1 = ausência de
B Mediana Nominais
associação
Benefício provável Quantitativas
C Contínuas
Discretas/
Benefício incerto
Descontínuas
Não há evidência
63
REFERÊNCIAS
1. University of Oxford. The Centre for Evidence-Based Medi-

cine [Internet]. Oxford: University of Oxford; 2020 [citado
em 14 jul. 2022]. Disponível em: https://www.cebm.net/.
2. Castro AA. Revisão sistemática com ou sem metanálise
[Internet]. Disponível em: https://aprender.ead.unb.br/
pluginfile.php/116366/mod_resource/content/5/Desta-
ques_Apostila_Revisao_Sistematica.pdf.
3. Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
4. Bedaque HP, Bezerra ELM. Descomplicando MBE: uma
abordagem prática da medicina baseada em evidências.
Natal: Caule de Papiro; 2018.
Patino CM, Ferreira JC. Internal and external validity: can

you apply research study results to your patients? J Bras
Pneumol. 2018;44(3):183.
64
Questão 1 I. DOE (Disease Oriented Evidence): Abordam desfe-

chos intermediários; são importantes principalmente
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG – dentro do contexto da pesquisa e não deveriam
2021) Considere que sete homens foram pesados e influenciar a mudança na prática diária no sentido
os resultados, em kg, foram: 62,9; 64,1; 66,1; 57,6; da tomada de decisões e adoção de novas tecno-
62,9; 67,1 e 73,6. A massa mediana deles, em kg, é: logias ou medicamentos.
⮦ 62,9. II. POEM (Patient Oriented Evidence that Matters):
⮧ 64,1. Medem o impacto da intervenção em termos de
redução de mortalidade, de custos para o paciente,
⮨ 57,1.
de tempo de internação e de ganho em qualidade de
⮩ 64,9. vida. É o tipo de evidência relevante na prática diária.
III. Quando possível, os profissionais da saúde de-
vem utilizar informações provenientes de estudos
Questão 2
sistemáticos, reprodutíveis e sem tendenciosida-
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2018) Conside- de, de forma a aumentar a confiança no prognósti-
re as quatro afirmações abaixo: co, na eficácia da terapia e na utilidade dos testes
diagnósticos.
I. A média aritmética é muito afetada por valores
Estão CORRETAS as afirmativas:
extremos.
II. A mediana é pouco afetada por valores extremos. ⮦ I e II, apenas.
III. Pode haver nenhuma, uma ou mais que uma ⮧ II e III, apenas.
moda.
⮨ I e III, apenas.
IV. O desvio-padrão é a raiz quadrada da variância.
⮩ I, II e III.
Pode-se dizer que:
⮦ apenas três são corretas. Questão 4
⮧ apenas duas são corretas. (HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR – MG – 2021) A Medicina

⮨ apenas uma é correta. Baseada em Evidências (MBE) compreende o uso
⮩ as quatro são corretas. consciente, explícito e judicioso das melhores evi-
dências disponíveis para a tomada de decisões
acerca do cuidado dos pacientes. Com relação à
Questão 3 MBE, analise as assertivas abaixo:
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG – I. Mesmo quando a força da recomendação para
2021) A respeito da medicina baseada em evidências, uma determinada conduta é definida como
considere as afirmativas a seguir: forte e a qualidade da evidência é considerada
65
alta, deve-se sempre avaliar criticamente sua ⮩ houve associação significativa entre ter sido
adequação para uma realidade específica. amamentada e câncer de mama, sendo que ter
sido amamentada pela mãe diminuiu o risco de
II. Estudos de intervenção randomizados com gru-
câncer de mama em 31%.
pos paralelos, com controles adequados, bem
conduzidos e achados consistentes apresentam
moderada qualidade de evidência. Questão 6
III. Muitas diretrizes não são confiáveis por reco-
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ES-
mendarem condutas sem explicitar que as
TADUAL – SP – 2021) O número de filhos, o peso e a idade
intervenções apresentam baixa relação custo-
de um indivíduo são, respectivamente, exemplos de:
-efetividade ou, até mesmo, não são apoiadas
por evidências de alta qualidade. ⮦ variável contínua, variável discreta e variável
IV. A validade interna é mais diretamente relacio- discreta.
nada com a qualidade metodológica do estudo,
⮧ variável contínua, variável contínua e variável
enquanto a validade externa diz respeito ao
contínua.
grau com que se pode generalizar os dados do
estudo para outras populações. ⮨ variável discreta, variável contínua e variável
discreta.
Estão CORRETAS as assertivas:
⮩ variável discreta, variável contínua e variável
contínua.
⮦ Todas estão corretas.
⮪ variável discreta, variável discreta e variável con-
⮧ I, III e IV, apenas.
tínua.
⮨ II, III e IV, apenas.
⮩ III e IV, apenas.
Questão 7
Questão 5 (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2021) Uma

paciente foi à consulta, com o médico de família,
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2021) Para para seguimento da hipertensão, que está descon-
verificar se o fato de mulheres adultas terem sido trolada. Relatou que não faz o uso da medicação
amamentadas pelas mães está associado ao cân- por causa dos efeitos colaterais e questionou se
cer de mama, foi realizado um estudo do tipo coorte haveria alguma alternativa para o tratamento. O
retrospectiva. Ao final do estudo, observou-se que o médico informou que outra medicação teve resul-
risco relativo (RR) de desenvolver câncer de mama tados parecidos nos estudos clínicos, mas que ela
entre mulheres amamentadas pela mãe com refe- não está na lista do Rename por ter um custo um
rência às não amamentadas foi de 0,69 (IC 95%: pouco mais alto. Eficácia, efetividade e eficiência
0,53; 0,90). Com esse resultado, ao nível de signifi- são termos que podem passar por sinônimos para
cância de 5%, pode-se concluir que: o público leigo, mas possuem significados diferen-
⮦ houve associação significativa entre ter sido tes para especialistas em pesquisas clínicas. Com
amamentada e câncer de mama, sendo que ter base nesse caso hipotético, assinale a alternativa
sido amamentada pela mãe diminuiu o risco de que apresenta os conceitos na ordem em que apa-
câncer de mama em 69%. recem no texto.
⮧ não houve associação significativa entre ter sido ⮦ Eficiência, eficácia e efetividade.
amamentada e câncer de mama, pois RR = 0,69
⮧ Efetividade, eficácia e eficiência.
é menor que o valor limite 1,0.
⮨ Eficácia, efetividade e eficiência.
⮨ não houve associação significativa entre ter sido
amamentada e câncer de mama, pois o valor RR ⮩ Efetividade, eficiência e eficácia.
= 1,0 não está contido no IC95%. ⮪ Eficiência, efetividade e eficácia.
66
Questão 8 ⮦ Teste t de student para amostras independentes.

⮧ Qui-quadrado de Pearson.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2021) Que teste
estatístico poderia ser utilizado em um estudo que ⮨ Teste t de student pareado.
objetivasse verificar a associação entre faixa etária ⮩ Correlação de Pearson.
e óbito (sim ou não) pela covid-19?
Questão 9
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO CEARÁ – CE – 2021) Uma médica iniciou, em fevereiro de 2020, sua
atuação como plantonista de um hospital que era referência para o tratamento de pacientes com covid-19.
Após atender os primeiros pacientes, resolveu ler um artigo para ter mais segurança no manejo clínico
destes. Considerando os princípios da Medicina Baseada em Evidências (MBE) e os dados de um estudo
transversal apresentados na tabela, qual a interpretação mais adequada para este artigo?
⮦ A não realização de tomografia foi mais asso- ⮨ Pacientes do sexo masculino morreram mais
ciada à evolução para óbito e a associação apre- que do sexo feminino e esse achado teve signi-
sentou significância estatística. ficância estatística.
⮧ Ter idade menor que 60 anos foi associado a ⮩ O uso de azitromicina foi mais prevalente entre os
maior chance de evoluir para o óbito por covid-19, pacientes que evoluíram para óbito e um estudo
mas não teve significância estatística. transversal é o mais adequado para respaldar a
tomada de decisão para uma conduta clínica.
67
Questão 10 dengue sintomática confirmada laboratorialmente.

Foi incluída uma amostra de crianças e adolescen-
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2021) Um estudo de tes de 2 a 16 anos de idade. Alguns resultados são
coorte foi realizado no Brasil com o objetivo de in- apresentados na tabela a seguir:
vestigar fatores de risco associados à incidência de
Tabela X. Distribuição dos participantes segundo diagnóstico de dengue sintomática, laboratorialmente confirmado e
variáveis selecionadas, risco relativo (RR) e seu intervalo de 95% de confiança (IC95%), Estado de São Paulo, 2014-2018.
Assinale a alternativa CORRETA quanto aos fato-
res significativamente associados à incidência de
dengue sintomática confirmada laboratorialmente:
⮦ Morar em apartamento foi um fator de proteção.

⮧ Sexo feminino foi um fator de risco.
⮨ Ter sorologia prévia reagente foi um fator de
proteção.
⮩ Frequentar escola foi um fator de risco.
68
Questão 1 dificuldade:  Assertiva I: CORRETA. Os DOE’s têm como objetivo

apontar a etiologia, a prevalência e a fisiopatologia
Y Dica do professor: A mediana de uma série com
de doenças. Dão uma visão sobre o processo da
quantidade ímpar de dados é o valor central, quando
doença, mas têm pouca utilidade clínica, sendo
a série é ordenada (crescente ou decrescentemente).
frequente que os resultados não traduzem bem na
Colocando os valores em ordem crescente, temos:
tentativa de intervenção.
57,6 – 62,9 – 64,9 – 64,1 – 66,1 – 67,1 – 73,6. Des-
tes sete valores ordenados, o que ocupa a posição Assertiva II: CORRETA. Na POEM, tenta-se procurar
quatro (central) é 64,1, ou seja, a mediana. desfechos que têm utilidade para o paciente, levan-
do à tentativa de mudança na conduta clínica, com
✔ resposta: B melhora de sintomas, redução da dor, melhora da
qualidade de vida, entre outros.
Questão 2 dificuldade:   Assertiva III: CORRETA. A utilização de dados en-
contrados a partir de estudos bem conduzidos e
Dica do professor: A média aritmética é muito
Y
de utilidade clínica é essencial para a boa prática
afetada por valores extremos, por ser a soma do da medicina.
maior valor com o menor valor dividido por dois.
A mediana é o valor que está entre os 50% maio-
✔ resposta: D
res e os 50% menores. Portanto, a mediana não é
afetada por valores extremos. Logo, a afirmação II Questão 4 dificuldade:  
está incorreta, pois a mediana não é nada afetada.
A moda é o número que mais se repete num grupo Y Dica do professor: Questão sobre conceitos da
de números, podendo haver mais do que uma moda MBE, tema importantíssimo e imprescindível para
ou nenhuma, caso nenhum número se repita. O des- os médicos e que cada vez mais aparece em provas.
vio-padrão é, de fato, a raiz quadrada da variância. Assertiva I: VERDADEIRA. O estudo pode ser ótimo,
Dessa forma, a primeira, a terceira e a quarta afir- com metodologia robusta e qualidade de evidên-
mativas estão corretas, mas a segunda está errada. cia alta. Porém, se foi desenvolvido para testar um
Existem, então, três afirmativas corretas. medicamento que custa R$ 10.000,00, será difícil
✔ resposta: A adequá-lo à realidade da população brasileira.
Assertiva II: FALSA. Estudos randomizados, que se
utilizam de dois grupos, sendo uma intervenção e
um grupo controle, com metodologia adequada, boa
Y Dica do professor: A medicina baseada em evidên- condução e resultados consistentes são de ALTA
cias é a aplicação do método científico a toda práti- qualidade de evidência.
ca médica, munindo-se de experimentos clínicos de Assertiva III: VERDADEIRA. Uma diretriz é feita de uma
bom desenho, metanálises, análise do risco-benefício. reunião de especialistas sobre o tema, que juntam as
Com isso, tenta-se alcançar o uso consciente da me- atualizações na literatura e dão recomendações, com
lhor conduta disponível no momento da intervenção. grau e nível de evidência, sejam eles bons ou ruins.
69
Assertiva IV: VERDADEIRA. Avalia-se a validade in- Questão 7 dificuldade: 

terna se o estudo for metodologicamente correto,
com boa condução e com pouco risco de viés. Já a Y Dica do professor: Primeiro, vamos definir cada
validade externa é vista através da tabela de dados um desses conceitos.
demográficos, ou seja, se a população é heterogê- Eficácia = Resultados demonstrados dentro de
nea o bastante para permitir a generalização para condições ideais, como ensaios clínicos.
outras populações.
Efetividade = Resultados obtidos no mundo real,
✔ resposta: B fora dos “muros” de um ensaio clínico.
Eficiência = Avaliação sobre o custo-benefício.
Questão 5 dificuldade:   No texto, vemos os efeitos colaterais atrapalhando
o uso de uma medicação. Portanto, observamos
Y Dica do professor: O estudo em questão concluiu sua atuação no mundo real (efetividade). Depois,
que o Risco Relativo de desenvolver câncer de mama o médico fala dos resultados de outra medicação
entre mulheres que foram amamentadas pela mãe, em ensaios clínicos (eficácia), mas aponta para o
com relação às não amamentadas, foi de 0,69. Ou custo alto do medicamento (eficiência). Portanto,
seja, o risco de desenvolver câncer, se a mulher foi a ordem correta é efetividade, eficácia e eficiência.
amamentada, é igual a 69% do risco de desenvolver
✔ resposta: B
câncer de mama de uma mulher não amamenta-
da. O intervalo de confiança foi de 0,53-0,90. Nes-
se caso, o intervalo de confiança confirmou que a Questão 8 dificuldade:   
amamentação é um fator de proteção.
Y Dica do professor: Essa questão pode pegar algu-
Alternativa A: INCORRETA. A redução foi de 31%, to-
mas pessoas de surpresa. Geralmente as provas
talizando 69%. Não foi uma redução de 69% (que
cobram noções muito mais básicas de Bioestatísti-
indicaria um RR de 0,31).
ca. Acontece que o conhecimento sobre variáveis é
Alternativa B: INCORRETA. Houve associação signi- fundamental para responder essa questão. Idade é
ficativa, sim. O intervalo de confiança mostrou ser uma variável quantitativa, mas faixa etária é uma va-
fator de proteção e o enunciado disse que havia riável categórica, ou qualitativa, do tipo ordinal, visto
nível de significância. que é dividida em extratos (20-30, 31-40, 41-50, por
Alternativa C: INCORRETA. Ver a alternativa B. exemplo). Óbito também é uma variável categórica.
Além disso, ambas são variáveis independentes.
Alternativa D: CORRETA. Ver a alternativa A.
Alternativa A: INCORRETA. Para ser teste T de student
✔ resposta: D para amostras independentes, teríamos que consi-
derar idade como uma variável contínua. Quando a
questão fala em “faixa etária”, devemos considerar
como extratos, e não como idades contínuas, o que
invalida essa alternativa
Y Dica do professor: Questão sobre bioestatística
básica, envolvendo os diferentes tipos de variá- Alternativa B: CORRETA.
veis. Temos variáveis quantitativas, que descrevem Alternativa C: INCORRETA. Teste t pareado seria utili-
quantidades, ou seja, números. Essas podem ser zado para amostras relacionadas, e não para amos-
discretas (apenas números inteiros) ou contínuas tras independentes. Nesse caso, como estamos
(incluem valores fracionários). O número de filhos avaliando grupos distintos (diferentes faixas etá-
é uma variável discreta, ou descontínua, enquanto rias e diferentes desfechos), não utilizamos esse
peso e idade podem ser descritos em frações, sen- teste estatístico.
do considerados variáveis contínuas.
Alternativa D: INCORRETA. Correlação de Pearson
✔ resposta: D compara duas variáveis contínuas, mas a questão
70
está pedindo um teste que pode ser aplicado a duas Questão 10 dificuldade:  
variáveis categóricas.
Dica do professor: Questão sobre análise de risco
resposta: B
Y
✔
relativo e intervalo de confiança em um estudo de
coorte. Lembrando que estudos de coorte são estu-
Questão 9 dificuldade:   dos analíticos, individuados, observacionais, longitu-
dinais e prospectivos (partem do fator de risco para
Y Dica do professor: Questão sobre análise de resul- o desfecho). O intervalo de confiança demonstra o
tados de estudos científicos. Vamos às alternativas. quanto podemos confiar em determinada estatística.
Alternativa A: INCORRETA. O intervalo de confiança Se o intervalo estiver todo acima de 1, aquele fator
demonstra que não há associação identificada en- é considerado de risco. Se estiver todo abaixo de 1,
tre a não realização da TC e a evolução para óbito. o fator é considerado de proteção. Se passar pelo
Alternativa B: INCORRETA. Pelo contrário, temos maior número 1, não há associação confirmada. Vamos
mortalidade nos pacientes acima de 60 anos. às alternativas:
Alternativa C: CORRETA. Sim, temos maior número Alternativa A: CORRETA. Morar em apartamento teve
de óbitos no grupo masculino. O intervalo de con- um IC de 0,10-0,93, demonstrando ser fator protetor.
fiança está todo acima do número 1 e o valor de p Alternativa B: INCORRETA. Sexo feminino teve um IC
está descrito como 0,000. de 0,59-0,90, demonstrando também ser um fator
Alternativa D: INCORRETA. Observe como temos um protetor, não de risco.
intervalo de confiança amplo, o que provavelmente Alternativa C: INCORRETA. Sorologia prévia para den-
se dá pelo valor baixo de pessoas avaliadas que não gue apresentou um IC de 0,48-1,02, perdendo, en-
fizeram uso do medicamento. De qualquer forma, tão, a confiabilidade a respeito de ser ou não fator
o intervalo de confiança está todo acima do núme- de risco ou proteção.
ro 1 e o valor de p = 0,000. Acontece que estudos Alternativa D: INCORRETA. O mesmo problema da al-
transversais não determinam causalidade, sendo ternativa superior ocorreu com frequentar escola.
inadequados para respaldar a tomada de decisão.
✔ resposta: A
✔ resposta: C
71
FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS
Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!
FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS
Use esse espaço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!
72
Capítulo
TESTES DIAGNÓSTICOS
3
u Sensibilidade é a capacidade de detectar os verdadeiro-positivos.

u Especificidade é a capacidade de detectar os verdadeiro-negativos.
u Sensibilidade e especificidade são características inerentes aos testes, não variando conforme a preva-
lência da doença.
u Os valores preditivos variam conforme a prevalência da doença.
u Em uma curva ROC, a área abaixo da curva corresponde à acurácia do teste diagnóstico.
comparar as alterações microscópicas no pâncreas com

BASES DA MEDICINA os achados tomográficos, e estabelecemos quais as
características que detêm associação satisfatoriamente
acurada com a presença da doença.
Quando falamos em testes diagnósticos, imediatamente
pensamos em exames complementares. Essa associação, Em resumo, icterícia, tomografia e biópsia pancreática
entretanto, não está 100% correta. A aferição da pressão são todos testes diagnósticos. A biópsia é considerada
arterial de um paciente ou a queixa de dor torácica com o padrão-ouro, mas a tomografia tem valor preditivo bom
irradiação para mandíbula podem ser considerados testes o suficiente para ser usada como teste de rotina para a
diagnósticos. Por isso, devemos entender que informações investigação diagnóstica da doença. Sempre que consi-
adquiridas na anamnese e achados do exame físico têm derarmos, neste capítulo, que um paciente é doente ou
sensibilidade, especificidade, acurácia, valores preditivos não doente, estamos utilizando os dados obtidos através
e razões de verossimilhança, assim como os exames do padrão-ouro. Ou seja, se dissermos que um paciente
complementares. com imagem sugestiva na tomografia não tem câncer de
pâncreas, e considerarmos o resultado falso-positivo, você
Como avaliamos essas características de um teste diag-
deve entender que, caso esse paciente tivesse realizado
nóstico? Via de regra, comparamos com o que é conside-
uma biópsia pancreática, sua análise anatomopatoló-
rado padrão-ouro. O padrão-ouro é o teste diagnóstico
gica demonstraria um pâncreas sem alterações, mesmo
que apresenta os melhores resultados, ou seja, que mais
havendo exame de imagem sugestivo.
acerta o diagnóstico dentre todos os testes disponíveis.
Geralmente, trata-se da avaliação anatomopatológica.
Vamos dar um exemplo:
DIA A DIA MÉDICO
O paciente com câncer de pâncreas pode apresentar
icterícia ao exame físico. Esse achado não é o suficiente,
entretanto, para firmarmos o diagnóstico da doença. Por Raramente, na nossa prática clínica, nós paramos e
isso, solicitamos exames de imagem, como a tomogra- pesquisamos a sensibilidade e a especificidade de todas
fia, que, caso alterada, reforça a suspeita diagnóstica. as queixas que os pacientes apresentam, achados que
Como sabemos que determinado achado à tomografia encontramos no exame físico e exames complementares
de abdome nos permite suspeitar, com segurança, sobre que solicitamos. O conhecimento do tema deve, entre-
a presença de câncer de pâncreas? Através de estudos tanto, mudar um pouco a forma como lidamos com os
anatomopatológicos de biópsias pancreáticas, podemos testes diagnósticos.
73
Testes diagnósticos Estatística
Mais uma vez, traremos um exemplo. O que tudo isso quer dizer? A chance de aquela glicemia de
jejum de 131 mg/dL realmente estar indicando que a sua
W Uma paciente de 29 anos, sem queixas, vem para a
paciente de 29 anos tem diabetes é de menos de 8%. Ou
consulta solicitando exames de rotina. Você solicita
seja, a chance de se tratar de um resultado falso-positivo
um “check-up” cheio de exames laboratoriais que deixa
é de mais de 92%. Você simplesmente não deve acreditar
sua paciente satisfeita. Algumas semanas depois, a
no resultado. Por que, então, solicitar esse exame para es-
paciente retorna com os resultados, e um em particular
sa paciente?
chama a sua atenção:
Uma glicemia de jejum deve ser solicitada, portanto, para
W Glicemia de jejum = 131 mg/dL.
populações específicas. Alguns exemplos são:
Como devemos interpretar esse resultado? O conheci-
W Hipertensos;
mento sobre as características do teste é fundamental.
A glicemia de jejum apresenta sensibilidade de 90,7% e W Pacientes com sintomas clássicos de diabetes;
especificidade de 83,5% segundo alguns estudos. Esses
W Pacientes assintomáticos acima de 45 anos.
conceitos serão apresentados posteriormente, não se
assuste. Outra informação que você precisa ter para Além disso, para melhorar a acurácia do diagnóstico,
interpretar corretamente esse exame diz respeito à pre- geralmente necessitamos de duas dosagens para con-
valência da doença. Um estudo realizado em 2008 no Rio firmação diagnóstica.
de Janeiro demonstrou prevalência de diabetes mellitus
O conhecimento sobre sensibilidade, especificidade
na faixa etária entre 20-39 anos de 1,5%. Vamos montar
e prevalência nos mostra que temos que respeitar as
uma tabela de contingência 2x2 para esse caso.
indicações corretas para a realização de cada teste
diagnóstico. Você precisa saber se aquele teste deve ser
Tabela 1. Contingência 2x2. realizado no seu paciente e com que propósito – confirmar
ou descartar a doença –, para não definir sua conduta
Não com base em um resultado pouco confiável.
Doente Total
doente
Positivo 14 163 177
Negativo 1 822 823
1. I NTRODUÇÃO
Total 15 985 1000
Todo teste diagnóstico pode apresentar dois resul-
tados: positivo e negativo.
Ao final do capítulo, você saberá montar essa tabela e
revisitaremos esse exemplo. Todo paciente pode se encaixar em duas situações:
O que essa tabela mostra? Já que a prevalência é de 1,5%, doente ou não doente.
para cada 1000 pacientes nessa faixa etária, apenas 15 Assim, um paciente doente pode apresentar um
terão a doença, enquanto 985 não a terão. Com uma
teste positivo (verdadeiro-positivo) ou negativo
sensibilidade de 90%, a glicemia de jejum estará alterada
em 13 ou 14 desses 15 pacientes. Acontece que, por ter (falso-negativo), enquanto um paciente não doente
uma especificidade de 83,5%, a glicemia também estará pode apresentar um teste positivo (falso-positivo) ou
alterada em 163 dos 985 pacientes que não têm a doença. negativo (verdadeiro-negativo). Essas possibilidades
Por isso, para cada 177 resultados positivos, apenas 14 estão apresentadas na tabela abaixo.
realmente serão de pacientes doentes.
74
Testes diagnósticos Cap. 3
Tabela 2. Tabela de contingência 2x2.
Resultado do teste
Doentes Não doentes Total
diagnóstico
Positivo a b a+b
Negativo c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
a = verdadeiro-positivo; b = falso-positivo; c = falso-negativo; d = verdadeiro-negativo.

2. S ENSIBILIDADE E 2.1. SENSIBILIDADE

ESPECIFICIDADE
u Definição: capacidade de detectar os verdadei-
ro-positivos entre os doentes.
Sensibilidade e especificidade são características
do teste diagnóstico. Um teste com sensibilidade Em outras palavras, sensibilidade é a proporção
de 80%, por exemplo, apresentará a mesma sen- de acertos entre os doentes. Ou seja, sensibilidade
sibilidade independentemente da população em significa a probabilidade de um indivíduo doente ter
que o teste seja realizado. Ou seja, a prevalência o teste positivo. Vamos olhar o Quadro 1?
da doença não altera essas duas características.
Quadro 1. Sensibilidade.
Doença
Teste Total
Presente Ausente
Positivo Verdadeiro-Positivo (a) Falso-Positivo (b) Total de positivos
Negativo Falso-Negativo (c) Verdadeiro-Negativo (d) Total de negativos
Total Total de Doentes Total de Não Doentes Total de Pacientes
Quando falamos em sensibilidade, olhamos apenas Vamos tentar analisar através do exemplo que
para os pacientes doentes. Quando o teste acerta trouxemos no início do capítulo. A glicemia em
nesse grupo, temos os verdadeiro-positivos. Quando jejum tem uma sensibilidade de 90,7%. Com essa
o teste erra, temos os falso-negativos. sensibilidade, se na nossa população houver 1000
pacientes diabéticos, 907 desses apresentarão
Um teste muito sensível vai ter uma proporção alta
exame alterado.
de verdadeiro-positivos e baixa de falso-negativos.
Só isso. Os outros valores (falso-positivo e verdadei- Observe que estamos avaliando apenas os pacientes
ro-negativo) não fazem parte da análise dos doentes. doentes. Quando falamos de sensibilidade, olha-
mos para os pacientes que têm a doença e vemos
quantas vezes o teste diagnóstico é capaz de dar
DICA
Sempre que falamos de sensibili- positivo nessas pessoas.
dade, estamos avaliando apenas a popu- Dizemos que um paciente é diabético a partir de uma
lação doente.
glicemia em jejum de 126 mg/dL. O que você acha
75
que aconteceria se aumentássemos esse ponto Concluímos que:

de corte para 151 mg/dL? Todos os pacientes com u O aumento do ponto de corte de um teste diag-
exame entre 126 e 150 mg/dL, que anteriormente nóstico leva à redução da sensibilidade.
eram tidos como diabéticos passam a não ser u A redução do ponto de corte leva ao aumento da
mais. Assim, teremos menos resultados positivos
sensibilidade.
entre todos os pacientes doentes. A porcentagem
de doentes com teste positivo cai. A sensibilidade
diminui. 2.2. ESPECIFICIDADE
Imagine que, ao invés de 150, reduzíssemos o ponto

u Definição: capacidade de detectar os verdadei-
de corte para 100 mg/dL. Agora, todos aqueles
ro-negativos entre os não doentes.
pacientes doentes, mas que eram considerados
pré-diabéticos, passam a receber o diagnóstico da
Em outras palavras, especificidade é a proporção
doença. Assim, aumentamos o número de resul-
de acertos entre os não doentes. Ou seja, especi-
tados positivos entre todos os pacientes doentes.
ficidade significa a probabilidade de um indivíduo
A porcentagem de doentes com teste positivo é
não doente ter o teste negativo. Vamos ao Quadro 2.
maior. A sensibilidade aumenta.
Quadro 2. Especificidade.
Doença
Teste
Presente Ausente Total
Positivo Verdadeiro-Positivo (a) Falso-Positivo (b) Total de Positivos
Negativo Falso-Negativo (c) Verdadeiro-Negativo (d) Total de Negativos
Quando falamos em especificidade, olhamos ape- Vamos, mais uma vez, analisar essa característica
nas para os pacientes não doentes. Quando o teste usando o exemplo do início do capítulo. A glicemia
acerta nesse grupo, temos os verdadeiro-negativos. em jejum tem uma especificidade de 83,5%. Se,
Quando o teste erra, temos os falso-positivos. na nossa população, houver 1000 pacientes sem
diabetes, 835 desses apresentarão teste normal,
Um teste muito específico vai ter uma proporção
enquanto 165 apresentarão alteração do exame.
alta de verdadeiro-negativos e baixa de falso-positi-
vos. Só isso. Os outros valores (verdadeiro-positivo Observe que estamos avaliando apenas os pacientes
e falso-negativo) não fazem parte da análise dos não doentes. Quando falamos de especificidade,
não doentes. olhamos para os pacientes que não têm a doença
e vemos quantas vezes o teste diagnóstico é capaz
de dar negativo nessas pessoas.
DICA
Sempre que falamos de especifici- Se aumentarmos o ponto de corte para os mes-
dade, estamos avaliando apenas a popula- mos 151 mg/dL discutidos anteriormente, alguns
ção não doente.
dos 165 pacientes não doentes que apresentavam
resultado falso-positivo vão deixar de apresentar.
Assim, teremos um número maior de pacientes não
doentes com o resultado negativo.
76
Por outro lado, se reduzirmos o ponto de corte para

100 mg/dL, teremos mais pacientes não doentes DICA
Como nos livramos dessa armadi-
com teste positivo. lha? Se a questão está lhe perguntando o
que acontece a partir de um teste com alta
Concluímos que: sensibilidade, por exemplo, primeiro avalie
u O aumento do ponto de corte de um teste diag- as alternativas que falam sobre verdadeiro-
nóstico eleva sua especificidade. -positivos e falso-negativos, que são valo-
res diretamente influenciados pela sensibi-
u A redução do ponto de corte reduz a especifi-
lidade. Se não houver nenhuma alternativa
cidade. correta sobre essas características, é pos-
sível que a questão esteja considerando
2.3. SENSIBILIDADE X ESPECIFICIDADE que um teste muito sensível é, automatica-
mente, pouco específico, e a resposta será
alguma característica de um teste pouco
Para a prova, é muito comum pensarmos que quando específico. Quando falamos que um teste
elevamos a sensibilidade de um teste diagnóstico, muito sensível apresenta muitos falso-po-
reduzimos sua especificidade e vice-versa. Como sitivos, há provas que consideram essa
dissemos, um teste muito sensível vai ter uma afirmação falsa, e provas que a consideram
proporção alta de verdadeiro-positivos e baixa de verdadeira. Tudo depende da presença, ou
não, de uma alternativa mais correta.
falso-negativos. Nada além disso. Acontece que,
como a elevação da sensibilidade leva a uma redu-
ção da especificidade, muitas questões consideram
que um teste muito sensível é, automaticamente, Vamos apresentar algumas afirmações sobre testes
pouco específico. Um teste pouco específico tem sensíveis e específicos.
uma proporção baixa de verdadeiro-negativos e Sobre testes com alta sensibilidade:
alta de falso-positivos. Por isso há questões que
u Apresentam alta proporção de verdadeiro-po-
consideram que um teste muito sensível gera muitos
sitivos.
falso-positivos, já que indiretamente conclui-se que
o teste é pouco específico.
u Apresentam baixa proporção de falso-negativos.
u Geralmente são indicados para triagem/rastrea-
Essa noção não está completamente correta.
mento de doenças.
O doppler, por exemplo, tem sensibilidade de vir-
tualmente 100% e especificidade de 98% para o
u Podem apresentar alta proporção de falso-posi-
diagnóstico de TVP proximal. Essa alta sensibilidade tivos (caso haja baixa especificidade).
resultará em muitos falso-positivos? Não. A especifi-
Sobre testes com alta especificidade:
cidade de 98% garante que apenas 2% dos pacientes
não doentes tenham resultados falso-positivos. u Apresentam alta proporção de verdadeiro-ne-
Como visto nas tabelas acima, a sensibilidade só gativos.
interfere nas proporções de verdadeiro-positivos u Apresentam baixa proporção de falso-positivos.
e falso-negativos, enquanto a especificidade só u Geralmente são indicados para confirmação
interfere nas proporções de verdadeiro-negativos e diagnóstica.
falso-positivos. Testes diagnósticos podem ser ruins, u Podem apresentar alta proporção de falso-ne-
com valores baixos tanto de sensibilidade quanto
gativos (caso haja baixa sensibilidade).
de especificidade, ou muito bons, com sensibilidade
e especificidade elevadas.
77
Tabela 4. Exemplo.
3. TABELA DE CONTINGÊNCIA 2X2
Não
Doentes Total
Doentes
É agora que tudo toma forma. Sabe aquela tabela Positivo

que montamos no início do capítulo com o exemplo
Negativo
da nossa paciente de 29 anos? Você precisa apren-
der a montar essa tabela. Nas provas, é importante Total 150 850 1000
usar as informações fornecidas pelo enunciado da Fonte: Elaborada pelo autor.
questão para tentar preencher uma tabela de contin-
gência 2x2. É nessa tabela que você vai representar A partir daí, tudo fica mais fácil. Os dados de sen-
as informações de prevalência (ou probabilidade sibilidade e/ou especificidade precisam ser esta-
pré-teste), sensibilidade e especificidade. belecidos pela questão. Digamos que o teste que
estamos avaliando apresenta sensibilidade de 86%
Tabela 3. Desenho da tabela. e especificidade de 94%. Sua tabela será preenchida
Não assim:
Doentes Total
Doentes
Tabela 5. Exemplo.
Positivo
Negativo Não
Doentes Total
Doentes
Total
Positivo 129 51
Negativo 21 799
Na coluna à esquerda (Doentes), você irá dividir Total 150 850 1000
os pacientes doentes entre aqueles que apresen- Fonte: Elaborada pelo autor.
taram teste positivo e aqueles que apresentaram
teste negativo. Na coluna da direita (Não Doentes), Pronto, agora você tem a informação sobre o número
você fará o mesmo com os pacientes não doen- total de pacientes com testes positivos e negativos.
tes. Na linha de cima (Positivo), você irá dividir os É hora de finalizar a sua tabela.
pacientes que tiveram teste diagnóstico positivo
entre aqueles que efetivamente têm a doença e Tabela 6. Exemplo.
aqueles que não têm. Na linha de baixo (Negativo)
Não
você fará o mesmo com os pacientes que tiveram Doentes Total
Doentes
teste negativo.
Positivo 129 51 180
Como você saberá quantos pacientes têm a doença
Negativo 21 799 820
se o teste pode positivar em pacientes não doentes
e negativar em pacientes doentes? Geralmente, a Total 150 850 1000
questão irá trazer os dados de prevalência. Por Fonte: Elaborada pelo autor.
exemplo, se o enunciado lhe informa que 1000
pacientes foram testados e que a prevalência da Você acabou de montar uma tabela de contingência
doença na população estudada é de 15%, você vai 2x2 de um teste diagnóstico com sensibilidade de
começar a montar sua tabela da seguinte forma: 86% e especificidade de 94%, aplicado em uma
população de 1000 pessoas que apresenta uma
prevalência de 15% para a doença investigada.
78
A questão pode solicitar que você realize o caminho Tabela 8. Aumento da prevalência de 15% para 50%.
inverso, fornecendo uma tabela e questionando Não
quais são os valores de sensibilidade e especifi- Doentes Total
Doentes
cidade.
Positivo 430 30 460
Você lembra termos citado que, quando falamos Negativo 70 470 540
de sensibilidade, olhamos para a porcentagem
de acertos entre os pacientes doentes e, quando Total 500 500 1000
falamos de especificidade, fazemos o mesmo com Fonte: Elaborada pelo autor.
os pacientes não doentes?
Agora, a confiabilidade do teste positivo é de 93,5%
Tabela 7. Exemplo. (430/460), enquanto a confiabilidade do teste nega-
Não
tivo é de 87% (470/540). Percebe que, ao igualarmos
Doentes Total a prevalência de doentes e não doentes, o teste
Doentes
tornou-se melhor para confirmar a doença do que
Positivo 129 51 180
para descartá-la? Isso é o esperado, visto que a espe-
Negativo 21 799 820 cificidade do teste é superior à sua sensibilidade.
Total 150 850 1000
Tabela 9. Aumento da sensibilidade de 86%
para 98%. Prevalência mantida em 15%.
Sensibilidade Especificidade
Não
Doentes Total
Sensibilidade = 129/150 = 86%. Doentes
Especificidade = 799/850 = 94%.
Positivo 147 51 198
Negativo 3 799 802
Lembra que, no exemplo apresentado no início do Total 150 850 1000
capítulo, olhamos para todos os resultados posi-
tivos para ver qual a confiabilidade de um teste
positivo naquela situação? Pois bem, aqui podemos
Agora, a confiabilidade do teste positivo é de 94,2
observar que, dos 180 testes positivos, 129 estão
% (147/198), enquanto a confiabilidade do teste
corretos (verdadeiro-positivos) e 51 estão incorretos
negativo é de 99,6% (799/802). Assim, fica evidente
(falso-positivos). Se olharmos para os resultados
que, ao aumentarmos a sensibilidade de um teste,
negativos, veremos que 799 estão corretos (verda-
este aumenta bastante sua confiabilidade para
deiro-negativos) e 21 incorretos (falsos-negativos).
descartar uma doença.
Ou seja, um teste positivo está correto 71,6% das
vezes (129/180), enquanto um teste negativo acerta Tabela 10. Aumento da especificidade de 94%
97,4% das vezes (799/820). para 100%. Prevalência mantida em 15%.
Algo muito estranho está acontecendo aqui. O teste Doentes

Não
Total
Doentes
tem especificidade maior que a sensibilidade, mas
parece ser melhor para descartar a doença do que Positivo 129 0 129
para confirmá-la. Isso se dá por conta da baixa Negativo 21 850 871
prevalência da doença na população. Vamos trazer
três situações distintas: Total 150 850 1000
u Uma em que há aumento da prevalência da doença. Fonte: Elaborada pelo autor.
u Uma em que há aumento da sensibilidade do teste.

Agora, a confiabilidade do teste positivo subiu de
u Uma em que há aumento da especificidade do
86% para 100% (129/129), enquanto a confiabilidade
teste.
79
do teste negativo é de 97,6% (850/871). Assim, fica para os valores preditivos positivo e negativo do
evidente que, ao aumentarmos a especificidade teste em questão. A tabela abaixo demonstra que,
de um teste, este aumenta sua confiabilidade para quando avaliamos apenas as colunas, podemos
confirmar uma doença. calcular a sensibilidade e a especificidade do teste,
porém quando olhamos para as linhas, estamos
Todo esse tempo, quando citamos a confiabilidade
calculando o Valor Preditivo Positivo (VPP) e o
do teste positivo ou negativo, estivemos olhando
Valor Preditivo Negativo (VPN).
Tabela 11. Tabela de contingência 2x2.
Teste Diagnóstico Doente Não Doente Total
Positivo A B A+B VPP
Negativo C D C+D VPN
Total A+C B+D A+B+C+D
Os valores preditivos demonstram a taxa de acertos,

ou a confiabilidade, dos resultados obtidos através 4. VALORES PREDITIVOS
do teste diagnóstico.
4.1. VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP)
u Definição: Proporção de verdadeiro-positivos
entre os positivos.
Em outras palavras, Valor Preditivo Positivo é a

proporção de acertos entre todos os resultados
positivos. Ou seja, VPP significa a probabilidade de
um teste positivo realmente pertencer a um indivíduo
doente. Vamos olhar o Quadro 3.
Quadro 3. VPP.
Interpretações possíveis para o resultado de um teste diagnóstico
Doença
Teste Total
Presente Ausente
Positivo Verdadeiro-Positivo (a) Falso-Positivo (b) Total de positivos
Negativo Falso-Negativo (c) Verdadeiro-Negativo (d) Total de negativos

80
Quando falamos em valor preditivo positivo, olha-

mos apenas para os nossos resultados positivos. DICA
Sempre que falamos de valor pre-
Quando o teste acerta nesse grupo, temos os ver- ditivo positivo, estamos avaliando apenas
dadeiro-positivos. Quando o teste erra, temos os os resultados positivos. Cuidado para não
falso-positivos. confundir isso com avaliar apenas os doen-
tes, o que seria a sensibilidade.
Um teste com alto VPP vai ter uma proporção alta
de verdadeiro-positivos e baixa de falso-positivos.
4.2. VALOR PREDITIVO NEGATIVO (VPN)

VPP = A / A+B
u Definição: Proporção de verdadeiro-negativos

entre os negativos.
Em outras palavras, Valor Preditivo Negativo é a

proporção de acertos entre todos os resultados
negativos. Ou seja, VPN significa a probabilidade
de um teste negativo realmente pertencer a um
indivíduo não doente. Vamos olhar a tabela.
Quadro 4. VPN.
Interpretações possíveis para o resultado de um teste diagnóstico
Doença
Teste Total
Presente Ausente
Positivo Verdadeiro-Positivo (a) Falso-Positivo (b) Total de Positivos
Negativo Falso-Negativo (c) Verdadeiro-Negativo (d) Total de Negativos

Quando falamos em valor preditivo negativo, olha-

mos apenas para os nossos resultados negativos. DICA
Sempre que falamos de valor pre-
Quando o teste acerta nesse grupo, temos os ver- ditivo negativo, estamos avaliando apenas
dadeiro-negativos. Quando o teste erra, temos os os resultados negativos. Cuidado para não
falso-negativos. confundir isso com avaliar apenas os não-
-doentes, que seria a especificidade.
Um teste com alto VPN vai ter uma proporção alta
de verdadeiro-negativos e baixa de falso-negativos.
VPN = D / C+D
81
Tabela 13. Prevalência de 50%, sensibilidade

5. VALORES PREDITIVOS de 86% e especificidade de 94%.
E ACURÁCIA
Não
Doentes Total
Doentes
No nosso primeiro exemplo (a paciente de 29 anos Positivo 430 30 460

com glicemia em jejum alterada), dissemos que não Negativo 70 470 540
deveríamos confiar no resultado daquele exame,
Total 500 500 1000
visto que a taxa de verdadeiro-positivos entre os
resultados positivos de pacientes menores de 39 VPP = 430/460 = 93,5%.
anos era de menos de 8%. Isso quer dizer que o VPN = 470/540 = 87%.
valor preditivo positivo da glicemia em jejum para Acurácia = 90%.
essa população é de menos de 8%. Fonte: Elaborada pelo autor.
Vimos, no exemplo seguinte (teste hipotético com

86% de sensibilidade e 94% de especificidade), que, Os valores preditivos variam conforme a prevalência.
dos 820 pacientes com teste negativo, 799 não Com o aumento da prevalência, vemos um aumento
tinham a doença, o que configurava uma taxa de do VPP e uma redução do VPN.
acerto de 97,4% dos resultados negativos. Esse era Quando alteramos a sensibilidade e a especifici-
o valor preditivo negativo do nosso teste. Quando dade, vemos, novamente, os valores de VPP e VPN
mudamos a prevalência de 15% para 50%, entretanto, sofrendo alterações:
os valores preditivos mudaram.
Traremos, novamente, essas tabelas para que você Tabela 14. Prevalência de 15%, sensibilidade
possa observar essas mudanças. de 98% e especificidade de 94%.
Não
Doentes Total
Tabela 12. Prevalência de 15%, sensibilidade Doentes
de 86% e especificidade de 94%.
Positivo 147 51 198
Não
Doentes Total Negativo 03 799 802
Doentes
Total 150 850 1000
Positivo 129 51 180
VPP = 147/198 = 74,2%.
Negativo 21 799 820
VPN = 799/820 = 99,6%.
Total 150 850 1000 Acurácia = 94,6%.
VPP = 129/180 = 71,6%. Fonte: Elaborada pelo autor.
VPN = 799/820 = 97,4%.
Acurácia = 92,8%. Tabela 15. Prevalência de 15%, sensibilidade
Fonte: Elaborada pelo autor. de 86% e especificidade de 100%.
Não
Doentes Total
Doentes
Positivo 129 0 129
Negativo 21 850 871
Total 150 850 1000
VPP = 129/129 = 100%.

VPN = 850/871 = 97,6%.
Acurácia = 97,9%.
82
Através desses exemplos, podemos concluir que: doença e dá resultados em proporções de valo-
res, a razão de verossimilhança é melhor aplicada
a) VPP a indivíduos e realmente nos oferece resultados
Definição: Proporção de verdadeiro-positivos como chances. Neste caso, chance de o paciente
entre os positivos. efetivamente apresentar a doença ou efetivamente
W VPP = A/A+B. não a ter. As provas geralmente cobram o conceito
da RV, mas também vamos lhe ensinar a calculá-la.
W Maior prevalência → Maior VPP.
Razão de Verossimilhança Positiva (RV+) é a pro-
Maior especificidade → Maior VPP.
u
W
babilidade de um resultado positivo em pacientes
com a doença dividida pela probabilidade de um
b) VPN
resultado positivo em pacientes sem a doença.
Definição: Proporção de verdadeiro-negativos
W RV+ = verdadeiro-positivos / falso-positivos
entre os negativos.
ou sensibilidade / 1-especificidade
W VPN = D/C+D.
W Quanto mais alta a RV+, melhor. Valores aci-
W Maior prevalência → Menor VPN. ma de 10 causam mudanças importantes na
W Maior sensibilidade → Maior VPN. probabilidade pós-teste.
u Razão de Verossimilhança Negativa (RV-) é a pro-
c) ACURÁCIA
babilidade de um resultado negativo em pacientes
Definição: Proporção de acertos do teste diag- sem a doença dividida pela probabilidade de um
nóstico. resultado negativo em pacientes com a doença.
W Acurácia = A+D/A+B+C+D. W RV− = falso-negativos / verdadeiro-negativos
W Melhor relação entre Sensibilidade e Especi- ou 1-sensibilidade / especificidade
ficidade → Maior acurácia. W Quanto mais baixa a RV-, melhor. Valores abai-
W Maior VPP → Maior acurácia. xo de 0,1 causam mudanças importantes na
W Maior VPN → Maior acurácia. probabilidade pós-teste
Em resumo:
u Para calcular sensibilidade → Acerto entre os 7. CURVA ROC (RECEIVER
doentes (coluna da esquerda) OPERATING CHARACTERISTIC
u Para calcular especificidade → Acerto entre os - OU CARACTERÍSTICA DE
não doentes (coluna da direita) OPERAÇÃO DO RECEPTOR)
u Para calcular VPP → Acerto entre os positivos
(linha de cima) A curva ROC é uma representação gráfica da sen-
u Para calcular VPN → Acerto entre os negativos sibilidade, especificidade e acurácia de um teste
(linha de baixo) diagnóstico.
u Para calcular Acurácia → Acerto geral do teste u Eixo vertical: sensibilidade;
u Quanto mais alto, maior a sensibilidade;
u Eixo horizontal: falso-positivos (1-especificidade);
6. R AZÃO DE VEROSSIMILHANÇA u Quanto mais à direita, menor a especificidade.
Assim, quanto mais à esquerda, maior a espe-
A Razão de Verossimilhança (RV) demonstra o quão cificidade;
útil um teste diagnóstico é para mudar a probabili- u Área sob a curva: acurácia;
dade de um indivíduo ter a doença em comparação u Todos os possíveis pontos de corte de um teste
com a probabilidade pré-teste. Diferentemente diagnóstico geram uma curva. O ponto que traz
do valor preditivo, que depende da prevalência da
83
melhor relação sensibilidade X especificidade Na curva ROC fica evidente que o aumento da sensi-
será aquele com melhor acurácia. Ele deve ser bilidade geralmente vem acompanhado de redução
o ponto de corte escolhido (glicemia em jejum da especificidade, e vice-versa. A melhor relação
– 126 mg/dL, por exemplo). entre essas duas características se encontra no
ponto mais próximo ao canto superior esquerdo
da Figura 1.
Figura 1. Gráfico com exemplo de curva ROC.
Fonte: Acervo Sanar.
Observe que um teste representado por uma linha O teste perfeito é aquele que consegue incluir todo o
cortando o gráfico pela metade, sem gerar nenhuma gráfico abaixo da sua curva. Infelizmente, essa não
curva, é considerado um teste inútil. Isso significa é a realidade. Os testes que apresentem acurácia
que o teste apresenta acurácia de 50%, o que é o entre 50-100% já se apresentam como alternativas
mesmo que jogar uma moeda para cima, ou decidir melhores do que o acaso, senso considerados testes
ao acaso. Não há motivo para considerar a aplicação úteis, ou adequados.
de um teste diagnóstico com acurácia semelhante
ao acaso.
84
Mapa mental. Testes diagnósticos
Testes diagnósticos
Razão de Tabela de
Curva ROC Acurácia
verossimilhança contingência 2x2
Eixo vertical = Utilidade do teste para Proporção de acertos

Verdadeiro-positivo
sensibilidade mudar probabilidade do teste diagnóstico
Eixo horizontal = RV+ = Sensibilidade /

A+D/A+B+C+D Falso-positivo
1-especificidade 1-espeficidade
Área sob a curva = RV− = 1-sensibilidade /

Verdadeiro-negativos
acurácia Especificidade
Falso-negativos
Valor preditivo Valor preditivo
positivo negativo
Capacidade de detectar Capacidade de detectar Proporção de acertos Proporção de acertos

verdadeiro-positivos verdadeiro-negativos entre os positivos entre os negativos
A/A+C D/B+D A/A+B D/C+D
Olhamos para os Aumento de prevalência Aumento de prevalência

Olhamos para os doentes
não doentes eleva VPP reduz VPN
Teste muito sensível Teste muito específico
Muitos Muitos
verdadeiro‑positivos verdadeiro‑negativos
Poucos Poucos
falso‑negativos falso-positivos
Bom para triagem/ Bom para confirmação

rastreamento diagnóstica
85
Benseñor IM, Atta JÁ, Martins MA. Semiologia clínica. São

Paulo: Sarvier; 2002.
Ferreira JC, Patino CM. Entendendo os testes diagnósticos.
Parte 3. J. bras. pneumol. [Internet]. 2018 fev. [citado em 14
jul. 2022];44(1):4. DOI: 10.1590/s1806-37562018000000017.
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Gusso G, Lopes JMC. Tratado de medicina de família e
comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre:
Artmed; 2012.
Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, Mcllroy W, Patterson C.
Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview.
J Gen Intern Med. 1992;7(2):145-53.
Manrahan EJ, Madupu G. Appleton & Lange’s review of epi-
demiology and biostatistics for the USMLE. East Norwalk:
Appleton & Lange; 1994.
86
Questão 1 ⮧ A sensibilidade de um teste é calculada pelo

número de indivíduos saudáveis com teste ne-
(CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIRG – TO – 2018) Em uma de- gativo (d) sobre o número total de indivíduos
terminada região, aumentou o número de casos sem a doença (b + d): sensibilidade = d/b+d ou
neonatais de uma doença sexualmente transmissí- = verdadeiro-negativos/verdadeiro-negativos +
vel. Essa doença pode ter um diagnóstico precoce falso-positivos.
quando o pré-natal é feito adequadamente e evitar
⮨ A especificidade é caracterizada pela proporção
a transmissão para o feto. Dessa forma, o teste do
de indivíduos sem a doença que apresentam um
pré-natal que funciona como rastreio deve ter como
teste negativo (verdadeiro-positivos). Testes com
principal característica:
especificidade alta são indicados para confirmar
um diagnóstico sugerido por outros testes, já que
⮦ Alta especificidade.
raramente são positivos na ausência da doença
⮧ Alta sensibilidade. (falso-positivos). Com isso, um teste específico
é mais útil clinicamente quando resulta positivo.
⮨ Alto valor preditivo negativo.
⮩ A especificidade de um teste é calculada pelo
⮩ Baixo valor preditivo positivo.
número de indivíduos com teste positivo que
realmente apresentam a doença (a) sobre o
número total de indivíduos doentes (a+c): es-
Questão 2
pecificidade= a/a+c ou = verdadeiro-positivos/
(SISTEMA INTEGRADO SAÚDE – ESCOLA DO SUS – TO – 2018) Os verdadeiro-positivos + falso-negativos.
conceitos de epidemiologia clínica são extrema-
mente importantes para a compreensão de grande Questão 3
parte dos problemas de saúde e devem fazer parte
da formação do médico em geral e do generalista (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR – 2022) Quanto à
(médico de família e comunidade) em particular. capacidade diagnóstica de um exame, analise as
Marque a alternativa CORRETA. afirmativas abaixo.
I. A especificidade de 70% permitirá 30% de falsos
⮦ A sensibilidade caracteriza-se pela proporção positivos.
de indivíduos com a doença que têm um teste II. O valor preditivo depende da prevalência ou pro-
positivo para a doença (verdadeiro-positivos). babilidade pré-teste de um agravo.
Testes altamente sensíveis são utilizados em III. A alta sensibilidade é útil para afastar determi-
situações nas quais se quer detectar todos os nada suspeita clínica, se o exame for negativo.
indivíduos com uma determinada condição na IV. A acurácia é uma qualidade do exame, indepen-
população. Assim, em geral, testes muito sensí- dente da frequência da doença.
veis apresentam-se mais úteis quando resultam Assinale a alternativa com as afirmativas CORRETAS.
negativos, já que a possibilidade de um falso-ne-
gativo é menor. ⮦ Apenas a III.
87
⮧ Apenas I e IV. Entre os 112 pacientes que apresentaram cultura

⮨ Apenas I, II, III. negativa, os médicos diagnosticaram que 35 deles
apresentavam a doença. Em relação a esse estudo,
⮩ Apenas II, III e IV.
assinale a alternativa CORRETA:
⮪ Todas as alternativas são corretas.
⮦ A prevalência da doença no grupo e a especifi-
cidade do exame clínico são, respectivamente,
Questão 4
33% e 44%.
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP – 2021) O estabeleci- ⮧ Ao afastar a doença entre os examinados, os
mento de um programa de rastreamento na popu- médicos acertaram em 73%.
lação deve obedecer a alguns critérios. Idealmente, ⮨ O diagnóstico clínico da faringite estreptocóci-
o exame escolhido para servir de primeira etapa de ca estava correto em 73% dos pacientes exa-
rastreamento para alguma doença ou condição na minados.
população geral deve ter:
⮩ O percentual de falso-positivos do exame clínico
⮦ Alta especificidade, porque significa que teremos dos médicos é de 56%.
poucos falso-negativos.
⮧ Alta especificidade, porque significa que teremos
Questão 7
poucos falso-positivos.
⮨ Alta sensibilidade, porque significa que teremos (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG – 2021)
poucos falso-positivos. Em uma situação hipotética, um país desenvolveu
um novo teste para a covid-19 com sensibilidade
⮩ Alta sensibilidade, porque significa que teremos
de 100% e especificidade de 80%, e decidiu testar
poucos falso-negativos.
toda a sua população de dois milhões de habitan-
tes. Supondo que a prevalência da covid-19 nessa
Questão 5 população seja de 0,5%, quantos verdadeiramente
positivos e falso-positivos espera-se encontrar,
(HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – SP – 2018) respectivamente?
Uma maneira de aumentar o valor preditivo positi-
vo dos exames é: ⮦ 20.000 e 398.000.
⮦ Pedir vários ao mesmo tempo. ⮧ 10.000 e 398.000.
⮧ Repeti-los no mesmo tempo. ⮨ 20.000 e 40.000.

⮨ Detalhar a anamnese e o exame físico. ⮩ 10.000 e 400.000.
⮩ Associar métodos bioquímicos aos de medicina
por imagem. Questão 8
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO

Questão 6 ESTADUAL DE SÃO PAULO – IAMSPE – SP – 2021) Com relação
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2020) Foi realizado aos testes utilizados no diagnóstico clínico de uma
um estudo para avaliar a capacidade dos clínicos doença, assinale a alternativa CORRETA.
em diagnosticar infecção estreptocócica, utilizan-
⮦ Os testes sensíveis são necessários para o diag-
do-se de 149 pacientes com “dor de garganta” que
nóstico de doenças leves.
procuram o serviço de emergência aos resultados
de culturas orofaríngeas para Streptococcus do gru- ⮧ Os testes sensíveis dão poucos resultados fal-
po A. Dos 37 pacientes que apresentaram cultura so-positivos.
orofaríngea positiva, 27 foram diagnosticados pe- ⮨ Os testes específicos dão muitos resultados
los médicos como tendo faringite estreptocócica. falso-positivos.
88
⮩ Os testes específicos dão poucos resultados

falso-positivos.
⮪ O valor preditivo negativo é mais útil para o re-
sultado positivo.
Questão 9
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ

– 2021) Considere o mesmo teste para detecção de
câncer de mama em dois grupos de mulheres. O
grupo A é constituído por pacientes acima de 40
anos e com história familiar de neoplasia maligna
de mama. O grupo B é composto por mulheres en-
tre 20-40 anos, sem história familiar de câncer de
mama. Em relação ao desempenho do teste, espe-
ra-se encontrar no grupo A maior:
⮦ sensibilidade.
⮧ valor preditivo positivo.
⮨ valor preditivo negativo.
⮩ especificidade.
⮪ frequência de falso positivo.
Questão 10
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2021) Considere que

um determinado teste diagnóstico de uma infecção
está sendo utilizado em uma cidade onde sua preva-
lência é 10%. O que se espera dos valores preditivos
positivo (VPP), negativo (VPN) e da especificidade
(E) desse teste, se o mesmo for aplicado em outra
cidade onde a prevalência da infecção é 20%?
⮦ Diminuirá; aumentará; aumentará.

⮧ Diminuirá; aumentará; será mantida.
⮨ Aumentará; aumentará; diminuirá.
⮩ Aumentará; diminuirá; será mantida.
89
Questão 1 dificuldade:  verdadeiro-negativos, e não verdadeiro-positivos,

como descrito na alternativa.
Y Dica do professor: Vamos analisar as alternativas.
Alternativa D: INCORRETA. A alternativa está descre-
Alternativa A: INCORRETA. Quanto maior a especificida-
vendo a sensibilidade, e não a especificidade.
de, melhor. Em um teste de rastreio, entretanto, a sen-
sibilidade é a característica mais importante do teste. ✔ resposta: A
Alternativa B: CORRETA. O objetivo principal de um
programa de rastreio é não deixar doentes passa- Questão 3 dificuldade:  
rem despercebidos, principalmente para doenças
com grande potencial de sequelas, caso não sejam Y Dica do professor: Questão que cobra os conceitos
descobertas precocemente. Então, é desejado que o em testes diagnósticos. Sensibilidade é a capaci-
exame usado tenha alta probabilidade de dar positivo dade de o teste diagnóstico detectar verdadeiros
nos indivíduos doentes, ou seja, alta sensibilidade. positivos entre os doentes ou a taxa de acertos do
teste no paciente doente. Especificidade é a capaci-
Alternativa C: INCORRETA. Um teste com alta sensibi-
dade de o teste diagnóstico detectar verdadeiro-ne-
lidade pode apresentar alto valor preditivo negativo,
gativos entre os não doentes ou a taxa de acertos
mas isso se daria sob influência da prevalência da
do teste no paciente não doente. A acurácia refle-
doença e da sensibilidade do teste. A característica
te a taxa total de acertos do teste diagnóstico. Os
do teste que melhor responde à questão, portanto,
valores preditivos variam conforme a prevalência
é a alta sensibilidade.
da doença ou a probabilidade pré-teste. Vamos às
Alternativa D: INCORRETA. Baixo valor preditivo po-
assertivas:
sitivo pode ser uma consequência de uma especi-
Assertiva I: CORRETA. Um teste com especificidade
ficidade muito baixa ou de uma prevalência baixa.
de 70% terá 70% de verdadeiro-negativos e 30% de
Não se configura, entretanto, como a característica
falso-positivos entre os não doentes.
de que precisamos.
Assertiva II: CORRETA. Vide a dica do professor.
✔ resposta: B
Assertiva III: CORRETA. O que demonstra se um teste
é útil para descartar uma suspeita clínica é o valor
Questão 2 dificuldade:  preditivo negativo, não a sensibilidade. Acontece
que, quanto maior a sensibilidade, maior será o
valor preditivo negativo. Indiretamente, podemos
Alternativa A: CORRETA. considerar essa alternativa correta.
Alternativa B: INCORRETA. A sensibilidade é a carac- Assertiva IV: INCORRETA. Demonstramos, por meio
terística do teste para os indivíduos DOENTES, não de duas tabelas de contingência 2 x 2, um exame
saudáveis. A alternativa está descrevendo a espe- com 80% de sensibilidade e 90% de especificidade.
cificidade, que se refere aos indivíduos saudáveis. Na primeira, a prevalência da doença é de 10%. Na
Alternativa C: INCORRETA. Indivíduos sem a doen- segunda, de 90%. Observe como há alteração da
ça que apresentam um teste negativo são acurácia do teste quando alteramos a prevalência.
90
S80 e E90 Doentes Não doentes Total
Positivos 80 90 170
Negativos 20 810 830
Total 100 900 1.000
Acurácia = 890/1.000 = 89%.
S80 e E90 Doentes Não doentes Total
Positivos 720 10 730
Negativos 180 90 270
Total 900 100 1.000
Acurácia = 810/1.000 = 81%. um resultado positivo, mas não necessariamente

A banca, infelizmente, considerou essa última al- de confiar mais no resultado positivo obtido. Geral-
ternativa como correta. mente testes em paralelo levam a um aumento de
✔ resposta: E sensibilidade, que exerce maior influência no valor
preditivo negativo.
Alternativa B: INCORRETA. A mesma lógica se aplica
à repetição do mesmo teste em paralelo.
Y Dica do professor: A sensibilidade de um teste Alternativa C: CORRETA. Detalhando a anamnese e
diagnóstico refere-se à capacidade de detectar o exame físico, é possível identificar o perfil do pa-
indivíduos com determinada doença, enquanto a ciente e estimar melhor sua probabilidade pré-tes-
especificidade refere-se à capacidade de excluir o te (sua “prevalência”). Se a probabilidade pré-teste
diagnóstico nos casos dos não doentes. Segundo o aumentar com a anamnese, o VPP vai aumentar.
Caderno de Atenção Primária do Ministério da Saúde
que diz respeito ao programa de rastreamento, um Alternativa D: INCORRETA. Os valores preditivos de-
exame de rastreamento deve ter ótimas sensibili- pendem da prevalência da doença, da sensibilidade
dade e especificidade, para que se tenha pequenas e da especificidade dos testes aplicados.
taxas de falso-positivo e para que dê segurança de ✔ resposta: C
que a pessoa realmente não tem a doença quando
o resultado for negativo. Entretanto, a característi-
ca mais importante deve ser a alta sensibilidade, a Questão 6 dificuldade:   
fim de termos uma baixa taxa de falso-negativos,
Y Dica do professor: Vamos fazer a tabela de con-
uma vez que a confirmação da doença e a exclu-
são dos falso-positivos virão por meio do exame tingência 2x2 e analisar cada uma das alternativas:
confirmatório, passo seguinte do processo de um
programa de rastreamento que, necessariamente, Doente Não doente Total
precisa ser de alta especificidade. Positivo 27 35 62
✔ resposta: D Negativo 10 77 87
Total 37 112 149

Não entendeu a tabela? O teste diagnóstico que

está sendo avaliado é o exame clínico. A cultura
Alternativa A: INCORRETA. Usar vários exames ao orofaríngea é o “padrão-ouro” que determina quem
mesmo tempo vai lhe dar mais probabilidade de ter é doente e quem não é.
91
O mais importante nessa questão é identificar que o Alternativa C: INCORRETA. Os testes muito especí-
exame clínico é o teste diagnóstico sendo avaliado, ficos dão muitos resultados verdadeiro-negativos
não a cultura de orofaringe. Vamos analisar todas e poucos falso-positivos. Nada além disso. Como
as alternativas. a alta especificidade muitas vezes vem acompa-
Alternativa A: INCORRETA. Prevalência = 37/149 = nhada de baixa sensibilidade, pode haver muitos
25%. Especificidade = 77/112 = 69%. falso-negativos.
Alternativa B: INCORRETA. Ao afastar (negativo), os Alternativa D: CORRETA.
médicos acertaram 77 vezes de 87 = 89%. Alternativa E: INCORRETA. O valor preditivo negativo
Alternativa C: INCORRETA. Diagnóstico correto são os nos diz o quanto devemos confiar num teste quan-
verdadeiro-positivos e negativos = 27 + 77 = 104. do ele dá negativo. É o valor preditivo positivo que
Total de pacientes de 149. Acurácia = 104/149 = 70%. é útil para o resultado positivo.
Alternativa D: CORRETA. Temos 35 falso-positivos ✔ resposta: D
em um total de 62 positivos = 56%.
✔ resposta: D Questão 9 dificuldade: 
Y Dica do professor: De cara, podemos excluir as al-

Questão 7 dificuldade:  ternativas A e D como respostas, porque a sensibi-
lidade e a especificidade de um teste NÃO variam.
Y Dica do professor: A prevalência de 0,5% em uma
Sabemos que o histórico familiar apresenta gran-
população de dois milhões de habitantes resulta
de relevância como fator de risco para câncer de
em um total de 10 mil casos (e 1.990.000 sadios).
mama, bem como a idade. Logo, no grupo A, haverá
Sensibilidade = total de verdadeiros positivos/total maior probabilidade pré-teste. Havendo maior pro-
de doentes; Para S = 100% e 10 mil doentes, tere- babilidade pré-teste, haverá, como consequência,
mos 10 mil verdadeiros positivos. maior valor preditivo positivo e menor valor prediti-
Especificidade = total de verdadeiros negativos/ vo negativo. Por fim, a frequência de falso positivo
total de sadios. Para E = 80% e total de sadios = também não muda, já que é um valor diretamente
1.990.000, temos que os verdadeiros negativos relacionado à especificidade.
somam 1.592.000 e restam, portanto, 398.000
falso-positivos. ✔ resposta: B
✔ resposta: B
Questão 8 dificuldade:  Y Dica do professor: Questão abordando conceitos

Y Dica do professor: Sensibilidade é a capacidade sobre testes diagnósticos. Importante lembrar que
de identificar os verdadeiro-positivos. Ou seja, se sensibilidade e especificidade são características
um paciente for doente, a chance é grande de um inerentes ao teste; logo, não se alteram com a pre-
teste muito sensível dar positivo. Especificidade é valência da doença. Já os valores preditivos são
a capacidade de detectar os verdadeiro-negativos. influenciados pela probabilidade pré-teste, seme-
Ou seja, se um paciente não for doente, a chance é lhante à prevalência, podendo então ser alterados.
grande de um teste muito específico dar negativo. Uma maior prevalência de uma determinada doença
Alternativa A: INCORRETA. A gravidade da doença aumenta o valor preditivo positivo e diminui o valor
não interfere tanto no teste que deve ser realizado. preditivo negativo; afinal, se há uma maior prevalên-
O principal é sabermos se queremos descartar a cia, a chance de encontrarmos verdadeiros doentes
doença ou confirmá-la. é maior. Assim, com o aumento da prevalência de
Alternativa B: INCORRETA. Os testes muito sensíveis 10% para 20%, teremos aumento do VPP, redução
dão muitos resultados verdadeiro-positivos e poucos do VPN e a Especificidade será mantida.
falso-negativos. Nada além disso. Como a alta sen- ✔ resposta: D
sibilidade muitas vezes vem acompanhada de baixa
especificidade, pode haver muitos falso-positivos.
92
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA Capítulo
E NÍVEIS DE PREVENÇÃO 4
u Entender as diferenças entre o período pré-patogênico e o período patogênico;

u Definir corretamente prevenção primária, secundária, terciária e quaternária;
u Diferenciar rastreamento e diagnóstico precoce.
1. H ISTÓRICO
BASES DA MEDICINA
No Brasil, através da Lei Orgânica de Saúde nº 8080, a

BASES DA MEDICINA definição de saúde vai ainda mais além da apresentada
pela Organização Mundial da Saúde (OMS), incluindo e
Na Antiguidade, acreditava-se que a saúde era dádiva e a explicitando os diversos fatores determinantes e condi-
doença castigo dos deuses. Por volta do ano de 400 a.C., cionantes desse processo. A lei diz:
Hipócrates, em sua obra Os ares e os lugares, relaciona “A saúde tem como fatores determinantes e condicionan-
os locais da moradia, a procedência da água para beber tes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento
e até os ventos com o processo saúde-doença. Séculos básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o
mais tarde, a teoria miasmática toma lugar, consistindo transporte, o lazer, o acesso a bens e serviços essenciais;
na transmissão das doenças pela inspiração de gases de os níveis de saúde da população expressam a organização
animais e dejetos em decomposição. No século XIX, com social e econômica do país"1.
a evolução de técnicas científicas, a teoria microbiana
passa a ter predominância, e na atualidade temos o pre-
domínio da multicausalidade, em que as doenças podem Agora você consegue compreender como esse
ser causadas por diversos fatores que serão esclarecidos processo saúde-doença é complexo e engloba
ao longo desse capítulo.
dimensões biológicas, psicológicas, socioculturais,
econômicas, ambientais e políticas. Essa multidimen-
sionalidade está relacionada com a organização e
2. PROCESSO SAÚDE-DOENÇA gestão das ações e serviços de saúde, de forma que
possam corroborar ainda mais com as necessidades
de determinada população em determinado território.
Primeiro de tudo, o que é saúde? Já foi definida
no passado como “estado de ausência de doen-
ças”, porém foi redefinida em 1948 pela OMS como 3. H ISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
“estado de completo bem-estar físico, mental e
social”, passando de uma visão apenas biomédica
da saúde para uma visão abrangente e não estática A história natural da doença foi definida pelos pes-
do processo saúde-doença. quisadores Leavell & Clark, os “pais” da medicina
preventiva, como:
93
História natural da doença e níveis de prevenção Epidemiologia
"Todas as interrelações do agente, do hospedeiro e Os pesquisadores Leavell & Clark estabelecem

do meio ambiente que afetam o processo global e a causalidade das doenças a partir das relações
seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que entre: agente, hospedeiro e meio ambiente (tríade
criam o estímulo patológico no meio ambiente ou ecológica).
em qualquer lugar [pré-patogênese], passando pela
O agente etiológico existe. O meio permite ao indi-
resposta do homem ao estímulo, até as alterações
víduo que ele adoeça. O indivíduo apresenta fatores
que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou
próprios que permitem seu adoecimento. Há um
morte [patogênese]" 2.
contrabalanço com fatores de proteção. A obser-
De forma resumida, a história natural da doença vância desses fatores de risco e de proteção con-
se refere à evolução de uma doença no indivíduo figura o período pré-patogênico. Para prevenir o
através do tempo, na ausência de intervenção. Ou surgimento da doença, deve-se atuar promovendo
seja, como se comporta uma determinada doença, saúde através de hábitos de vida mais saudáveis,
uma pneumonia, por exemplo, se nós não fizermos por exemplo, e realizando algum tipo de proteção
nada a respeito e simplesmente observarmos? Qual específica, como vacinação. Então, já adiantando:
seria o curso natural do adoecimento? as ações de prevenção no período pré-patogênico
são consideradas ações de prevenção primária.
Antes mesmo da pessoa adoecer, já há fatores que
Promoção de saúde e proteção específica são as
interferem no adoecimento: exposição a fatores de
principais formas de prevenção possíveis nesse
risco, predisposição genética, determinantes sociais.
período.
Tudo isso pode estar protegendo ou expondo o
indivíduo. Depois, no exemplo dado da pneumonia,
o agente etiológico infecta a pessoa. Há um período 3.2. PERÍODO PATOGÊNICO
sem sintomas, até que eles começam a aparecer.
Depois disso, a pessoa pode adquirir imunidade e No período patogênico a doença já existe. Podemos
se curar, pode ficar com algum tipo de comprome- dividir esse período em 2 grandes fases:
timento por um longo período (até pelo resto da u 1. Adoecimento:
vida) ou pode falecer. Essas são as possibilidades
W a. Doença subclínica: já há adoecimento, mas
expostas no modelo que apresentaremos a seguir:
sinais e sintomas ainda não são perceptíveis.
Por exemplo: o agente etiológico já infectou o
Quadro 1. Possíveis desfechos na
história natural da doença.
paciente, mas ainda não produziu sintomas.
Vamos refletir sobre como podemos detectar
Pré-Patogênese Patogênese pessoas nessa fase. Outro spoiler: a preven-
Doença ção secundária.
Recuperação
Subclínica W b. Doença manifesta: já existe sintomatologia.
Indivíduo Suscetível Imunidade u 2. Desfecho:
Doença
Manifesta
Incapacidade W a. Recuperação: o paciente se recupera dos
Morte sintomas e da doença sem sequelas.
W b. Imunidade: no que diz respeito a doenças
infecciosas, o paciente pode adquirir imunida-
de para com o agente etiológico.
3.1. PERÍODO PRÉ-PATOGÊNICO
W c. Incapacidade: a doença não leva o pacien-
te a óbito, mas deixa algum tipo de sequela
Ainda não há doença. Há, entretanto, determinantes importante.
que potencializam o surgimento da doença, como,
W d. Morte: paciente não se recupera e evolui
por exemplo, fatores de risco de diversas naturezas
a óbito.
que tornam o indivíduo suscetível ao adoecimento.
94
História natural da doença e níveis de prevenção Cap. 4
Podemos considerar a doença subclínica como o diagnóstico precoce antes que a doença se mani-
um período pré-clínico, a doença manifesta como feste em estágios avançados, estamos falando de
um período clínico (patologia precoce ou doença prevenção secundária. Quando atuamos no des-
avançada) e as demais como possibilidades de fecho, buscando, principalmente, a prevenção de
desfecho. incapacidade ou a reabilitação do paciente, estamos
exercendo ações de prevenção terciária. Confuso?
Podemos associar esses marcos do período pato-
Vamos esclarecer esses níveis de prevenção de
gênico a níveis de prevenção (veja a Figura 1).
forma mais detalhada.
Quando atuamos na doença subclínica, buscando
Figura 1. Esquema com o modelo teórico de história natural da doença e níveis de prevenção.
4. N ÍVEIS DE PREVENÇÃO 4.1. PREVENÇÃO PRIMÁRIA

EM SAÚDE
u A doença ainda não existe.
Prevenir significa evitar o desenvolvimento de um

u Objetivo: evitar que doença apareça.
estado patológico. O modelo de Leavell & Clark, u Atua no fator de risco.
aquele proposto para explicar a história natural das
doenças, é o que apresenta os 3 níveis de prevenção Essas são as características mais importantes da
citados anteriormente e que vamos descrever com prevenção primária. Se houver doença já estabe-
mais detalhes a partir de agora. lecida, não estaremos mais falando de prevenção
primária. As medidas de prevenção primária podem
95
ser separadas em medidas de promoção a saúde estágios avançados com sequelas e incapacidade,
e de proteção específica. não tem como ser prevenção secundária.
Exemplos: diagnóstico precoce, rastreamentos
(sangue oculto nas fezes, citopatológico de colo de
DICA
O exemplo mais comum de pre- útero, mamografia, dosagem de colesterol), aferição
venção primária cobrado em provas é a de pressão arterial e glicemia de jejum, aplicação
vacinação.
de questionários visando diagnóstico.
u Medidas de promoção a saúde são ações que DICA

O exemplo mais cobrado na prova
visam melhorias nas condições de vida dos indiví- é o rastreamento. Então, vamos falar um
duos, famílias e comunidades. Alguns exemplos: pouco sobre ele. Lembrando que no capí-
saneamento básico, coleta de lixo, controle da tulo de Vigilância em Saúde ele será mais
qualidade do ar, nutrição adequada, lazer, cultu- aprofundado.
ra, proteção dos direitos humanos.
u Já a proteção específica consiste em medidas
dirigidas a grupos específicos dos processos 4.2.1. Rastreamento
saúde-doença como, por exemplo, vacinação,
fluoração da água para combate da cárie, adição Consiste na realização de testes ou exames diagnós-
de iodo no sal para combate do bócio, camisinhas ticos em populações ou pessoas assintomáticas,
para prevenção de DST e medidas de proteção com a finalidade de detecção precoce – ou seja,
contra criadouros de Aedes. visa detectar indivíduos com doença, mas que não
apresentam nenhum sintoma.
Pode ser oportunístico, sendo realizado quando
DICA
Não confunda medidas de promo- a pessoa procura o serviço de saúde por algum
ção da saúde com proteção específica na outro motivo e o profissional de saúde aproveita
sua prova. Tudo que é direcionado a um o momento para rastrear alguma doença ou fator
problema definido corresponde a medidas de risco. Exemplo: você atende uma mulher de 30
de proteção específica e não a promoção anos com quadro de dor de garganta e aproveita
da saúde.
para realizar orientações e educação sobre saúde
sexual (prevenção primária) e realiza o exame pre-
ventivo do colo uterino (prevenção secundária) na
4.2. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA mesma consulta.
Sabe aquele ditado “prevenir é melhor que reme-
u Doença já existe, mas ainda não avançou. diar”? Cuidado! Esse “ato” é uma das principais
u Objetivo: impedir evolução desfavorável, detec- causas de iatrogenias. Então, quando rastrear uma
ção de problema de saúde em estágio inicial. doença? Para a implantação de um programa de
u Atua no diagnóstico precoce/rastreamento. rastreamento, o problema clínico deve atender aos
seguintes critérios:
Essas são as características mais importantes da u O problema deve ser relevante na população, le-
prevenção secundária. Se já há doença, mas você vando em consideração os conceitos de magni-
a está descobrindo em estágios iniciais, possibili- tude, transcendência e vulnerabilidade;
tando um tratamento precoce, trata-se de prevenção u A história natural da doença ou do problema clí-
secundária. Se ainda não houver doença ou já houver nico deve ser bem conhecida;
96
u Deve existir estágio pré-clínico bem definido, traumas, apoio de caráter social, como readaptação
durante o qual a pessoa possa ser detectada; ao trabalho.
u O benefício da detecção e do tratamento precoce
com o rastreamento deve ser maior do que se
a condição fosse tratada no momento habitual DICA
A grande palavra da prevenção ter-
do diagnóstico; ciária na sua prova é a reabilitação. Fisio-
terapia após AVC ou acidente é o exemplo
u O custo do rastreamento e tratamento deve ser
mais cobrado.
razoável e compatível com o orçamento do sis-
tema.
4.2.2. Detecção precoce 4.4. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
Ações destinadas a identificar a doença em estágio

u Prejuízos causados pela atuação médica.
inicial a partir de sintomas e/ou sinais clínicos.
A diferença do rastreamento consiste na presença u Objetivo: reduzir e prevenir iatrogenias.
de sinais ou sintomas, mesmo que discretos.
Antes de discutirmos a prevenção quaternária, que
vem caindo cada vez mais nas provas, precisamos
DICA entender o problema que fez com que esse novo
Um mesmo exame pode ser tan-
tipo de prevenção passasse a ser discutido. Muitas
to para rastreamento ou para diagnósti-
co; atente ao enunciado: se paciente está
vezes, solicitamos exames de forma desnecessária.
ASSINTOMÁTICA será rastreamento e se Sabe aquele checkup em paciente de 20 e poucos
houver qualquer indício de sintoma será um anos? Ou então o diagnóstico que deveria ser clínico,
teste diagnóstico. Ex.: mamografia. mas no qual expomos o paciente à radiação de uma
tomografia só para ter certeza? Aquele “prevenir é
melhor que remediar”?
4.3. PREVENÇÃO TERCIÁRIA Além dessa “prevenção” desnecessária e sem emba-
samento científico, existe a intervenção excessiva.
u Doença e prejuízos já estabelecidos. Um exemplo é o paciente para o qual deveríamos
u Objetivo: fazer com que limitações impostas ter discutido cuidados paliativos – ou pior, que está
pela doença prejudiquem o mínimo a qualidade em cuidados paliativos – mas que continuamos
de vida do paciente. furando para colher gasometrias, ou mandamos
para Unidade de Terapia Intensiva (UTI), realizamos
u Atua na reabilitação e/ou reintegração do pacien-
acesso central etc.
te e prevenção de complicações.
Existe também o problema de discutir o que é fisio-
Essas são as características mais importantes lógico como patológico. Precisamos medicar, por
da prevenção terciária. Já existe a doença e já exemplo, todo problema de origem psicológica?
existe prejuízo causado pela evolução natural dessa Será que estamos tratando fatores de risco como
doença. O foco agora é fazer com que o indivíduo, se fossem doenças e “inventando” tratamentos
já prejudicado, sinta o menor impacto possível na medicamentosos para tudo? Essa foi a discussão
sua qualidade de vida, seja impedindo a progressão que fez a prevenção quaternária surgir.
ou tentando reabilitar um dano já instituído.
Vamos resumir alguns desses problemas para vocês:
Exemplos: fisioterapia pós-Acidente Vascular Cere- u Excesso de intervenção diagnóstica.
bral (AVC), betabloqueador pós-Infarto Agudo do
u Excesso de intervenção terapêutica.
Miocárdio (IAM), controle glicêmico no paciente
com diabetes mellitus, colocação de prótese após u Excesso de programas de rastreamento.
amputação, apoio de caráter psicoemocional após u Medicalização de fatores de risco.
97
Exemplos: cuidados paliativos, ortotanásia, revisar 5.2. PREVENÇÃO QUINQUENÁRIA

medicamentos em uso pelo paciente, evitar inter-
venções desnecessárias, evitar supermedicaliza- Descrita pelo médico de família e comunidade por-
ção, evitar polifarmácia, coordenação do cuidado, tuguês José Agostino Santos em 2014, é definida
abordagem centrada na pessoa. como “Prevenindo o dano no paciente, atuando
no médico”.
DICA
Consiste num conjunto de medidas preventivas
Muitas questões de prevenção qua- para a proteção dos pacientes, porém com foco no
ternária têm trazido o tema da medicaliza-
cuidador, ou seja, em nós médicos. Apesar de des-
ção que nada mais é do que tornar situa-
ções corriqueiras em doenças, como luto crita em 2014, tem se popularizado a partir de 2020,
após a perda de um ente querido. Atente ao desde o início da pandemia de covid‑19, devido ao
enunciado para não cair nas “pegadinhas” desgaste e à sobrecarga dos profissionais de saúde.
do normal vs. patológico.
A reflexão que deve ficar é: uma pessoa que não
está sendo cuidada consegue prestar um serviço
de qualidade?
Um profissional com sono, trabalhando 36 hs, sem
5. N OVOS TERMOS
almoçar, tende a “render” bem menos que um profis-
sional descansado e alimentado, além de cometer
Você pode se deparar com os termos de prevenção menos erros e estar sob menor estresse.
primordial e prevenção quinquenária. Aqui incluímos também a disponibilidade de recur-
sos básicos nos serviços de saúde e ainda a agenda
5.1. PREVENÇÃO PRIMORDIAL sobrecarregada de pacientes, gestão e possibilidade
do profissional exercer suas ideias, reconhecer-se
Esse nível de prevenção é voltado para evitar o e ser reconhecido em seu ambiente de trabalho.
surgimento de fatores de risco para determinadas
doenças, ou seja, é uma medida anterior à preven-
ção primária. Aqui atuamos em fatores de estilo de
vida, sociais, econômicos e culturais que podem se
tornar fatores de risco para surgimento de algum
problema. Vamos exemplificar para ficar mais claro.
u Cessação do tabagismo: medida de prevenção
primária que visa atuar interrompendo um fator
de risco já existente.
u Educação sobre o tabagismo e seus riscos para
adolescentes: medida de prevenção primordial
que visa evitar o surgimento do tabagismo.
DICA
Como é um termo novo e pouco
utilizado, se sua prova apresentar esse
conceito de evitar o fator de risco, mas
não houver a alternativa de prevenção pri-
mordial e houver o de prevenção primária,
assinale a prevenção primária.
98
Mapa mental 1. História natural das doenças
História natural das doenças
Pré-patogênese Patogênese
Indivíduo suscetível
Período subclínico Período clínico
Assintomático Sintomático
Desfechos
Recuperação
Imunidade
Incapacidade
Óbito
99
Mapa mental 2. Níveis de prevenção em saúde
Níveis de prevenção em saúde
Prevenção Prevenção Prevenção

primordial primária secundária
Impedir o surgimento
Atuar nos fatores de risco Rastreamento
do fator de risco
Proteção específica Detecção precoce
Promoção da saúde
Prevenção Prevenção Prevenção
terciária quaternária quinquenária
Reabilitação Iatrogenias Profissionais de saúde
Impedir complicações
100
REFERÊNCIAS
1. Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe

sobre as condições para a promoção, proteção e recu-
peração da saúde, a organização e o funcionamento
dos serviços correspondentes e dá outras providências.
Portal da Legislação: Leis Ordinárias. [2022]. Disponível
em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm.
2. Nunes ED. Análise de alguns modelos utilizados no ensino
de ciências sociais nas escolas médicas. Rev. Saúde públ.
1978 [citado em 14 jul. 2022];12:506-15. Disponível em:
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Demarzo MMP. Reorganização dos sistemas de saúde:
promoção da saúde e atençã o primária à saúde. São Paulo:
Universidade Federal de São Paulo; 2011.
Gusso G, Lopes JMC, Dias LC. Tratado de medicina de família
e comunidade: princípios, formação e prática. 2. ed. Porto
Alegre: Artmed; 2019.
Ministério da Saúde (BR). Cadernos atenção primária. Brasília:
Ministério da Saúde; 2013. v. II.
Ministério da Saúde (BR). Política nacional de promoção da
saúde. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2010.
Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Módulo de
princípios de epidemiologia para o controle de enfermidades
(MOPECE). Brasília: OPAS; Ministério da Saúde; 2010.
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), Organização
Mundial da Saúde (OMS) - Representação Brasil. Módulos de
Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades.
Brasília: OPAS; Ministério da Saúde; 2010.
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em saúde coletiva: abordagem biopsicossocial e auto-or-
ganização. Physis Rev Saúde Coletiva. 2010;20(3):753–67.
Santos JA. Resgate das relações abusivas em que nos
encontramos: uma questão de prevenção quinquenária. Rev
Bras Med Fam Comunidade. 2019;14(41):1-6.
Universidade de São Paulo (USP), Escola de Enfermagem,
Disciplina de Epidemiologia. Bases conceituais da epide-
miologia, antecedentes e aplicação. São Paulo: USP); 2014.
101
Questão 1 provavelmente deixaram de existir ao longo do cui-

dado de Paulo. Dentre essas ações ela lembra do
(USP – SP – 2019) Qual a alternativa lista ordenadamen- controle no consumo de sal, da atividade física re-
te estratégias de prevenção primária, secundária, gular, do diagnóstico e manejo precoce do quadro
terciária, quanto à violência contra as mulheres? de hipertensão arterial e, por fim, da otimização
da terapia para controle da Insuficiência Cardíaca.
⮦ Suporte longitudinal e integral às vítimas; enca- Diante do caso, considerando a classificação de
minhamento para serviços de apoio de outros Leavell & Clark para a história natural da doença
setores; criação de banco de dados provenientes IC, assinale a alternativa correta:
dos atendimentos para compreender melhor o
problema de saúde ⮦ A atividade física regular e o controle do consumo
⮧ Conhecimento sobre a rede de serviços de saúde de sal são atividades de prevenção secundária.
de referência sobre violência; acolhimento em ⮧ O controle do consumo de sal e o diagnóstico
serviços como a delegacia de defesa da mulher, precoce da hipertensão arterial são atividades
incremento do arcabouço legal que permita o de prevenção primária.
enfrentamento coletivo do problema. ⮨ O diagnóstico precoce da hipertensão arterial e
⮨ Oferta de psicologia breve; orientação jurídica; a otimização da terapia para IC são atividades
suporte da rede de serviços de saúde disponí- de prevenção secundária.
vel no território ⮩ A atividade física regular e a otimização da terapia
⮩ Educação para o respeito a direitos iguais entre para Insuficiência Cardíaca são, respectivamen-
homens e mulheres; busca ativa dos casos de te, atividades de prevenção primária e terciária.
violência; psicoterapia para lidar com as conse- ⮪ O controle do consumo de sal e o diagnóstico
quências do trauma. precoce da hipertensão arterial são, respecti-
vamente, atividades de prevenção primária e
terciária.
Questão 2
(ENARE/EBSERH – DF – 2022) Elza é residente do primeiro Questão 3

ano de Clínica Médica e acompanha, durante seu
estágio na enfermaria, a internação de Paulo, 56 (SANTA CASA – SP – 2019) Assinale a alternativa que apre-
anos. Ele é hipertenso grave de longa data e tem senta o conceito de “medicalização” no âmbito da
instalada uma Insuficiência Cardíaca (IC), NYHA prevenção quaternária.
classe III. Ela se lembra de seu avô José que tam-
bém é hipertenso, mas ao contrário de Paulo, é ⮦ Uso racional de medicamentos e desestímulo à
bem controlado e sem comprometimento signifi- prática de automedicação pela população.
cativo de sua funcionalidade. Ela conclui que, com ⮧ Concentração do trabalho médico na prescrição
resultados tão diversos, muitas ações preventivas correta de medicamentos.
102
⮨ Introdução otimizada de medicamentos em pa- ⮩ É a aplicação de testes em pessoas sintomáti-

cientes com doenças crônicas em tratamento cas com o objetivo de selecionar indivíduos para
não medicamentoso. intervenções cujo benefício potencial seja maior
⮩ Centralização da assistência integral à saúde na do que o dano potencial.
figura do profissional médico.
⮪ Processo pelo qual problemas não médicos são Questão 6
definidos ou tratados como problemas médicos.
(HIAE – 2019) O exame de Papanicolau, a reabilitação
de acidente vascular cerebral, a vacinação, a prática
Questão 4 de atividade física e os cuidados paliativos em on-
(UNIVERSIDADE DE RIO VERDE – GO – 2018) Sobre os níveis cologia representam, respectivamente, prevenção
de Prevenção na Atenção Primária à Saúde, é in- ⮦ Quaternária, quaternária, secundária, primária
correto afirmar que: e terciária.
⮦ A Prevenção Secundária é aquela que tem como ⮧ Primária, quaternária, secundária, primária e
finalidade a detecção de um problema de saúde quaternária.
em um indivíduo ou em uma população numa ⮨ Secundária, terciária, primária, primária e qua-
fase precoce. ternária.
⮧ A Prevenção Terciária está relacionada com a ⮩ Primária, secundária, terciária, quaternária e
reabilitação, reintegração precoce e potencia- primária.
lização da capacidade funcional remanescente
⮪ Terciária, quaternária, primária, quaternária e
dos indivíduos.
primária.
⮨ A Prevenção Quaternária não está relacionada ao
risco de doença e sim ao risco de adoecimento
iatrogênico, ao excessivo intervencionismo diag- Questão 7
nóstico e terapêutico desnecessário.
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2022)
⮩ A Medicalização para estado de pré-doença e
Mulher, 50 anos, faz acompanhamento na Unidade
de fatores de risco está relacionada à Preven-
Básica de Saúde (UBS) em razão de hipertensão ar-
ção Primária.
terial, obesidade, tabagismo, nervosismo. Faz uso
de clonazepam, losartana, atenolol e uso irregular
Questão 5 de fluoxetina. Procura a UBS com frequência para
pedir troca de receitas e tem aumentado o uso de
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2022) As- clonazepam por conta própria. CONSIDERANDO A
sinale a alternativa correta em relação ao rastrea- PREVENÇÃO QUATERNÁRIA, A CONDUTA É:
mento de doenças:
⮦ Reduzir a dose de benzodiazepínico.
⮦ O viés de sobrediagnóstico constitui-se em um
⮧ Solicitar eletrocardiograma e exames labora-
dos principais problemas de saúde pública atri-
toriais.
buídos aos programas de rastreamento que
não é eliminado por meio dos ensaios clínicos ⮨ Inserir a paciente em grupo de tabagismo.
randomizados. ⮩ Encaminhar ao ambulatório de psiquiatria.
⮧ É uma intervenção que não oferece risco po-
tencial à saúde das pessoas sem o respectivo
Questão 8
benefício.
⮨ Avaliação de procedimentos de rastreamento é (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE – DF – 2021) Acerca dos
técnica e eticamente fácil, pois envolve vieses estudos epidemiológicos, da bioética e da bioesta-
fenômenos simples. tística, julgue os itens a seguir.
103
111. A prevenção terciária é voltada para a redução

do progresso e das complicações de uma doença.
⮦ CORRETA.
⮧ INCORRETA.
Questão 9
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR – 2021) Realização

de mamografia e imunização são, respectivamente,
níveis de prevenção:
⮦ Terciária e secundária.
⮧ Primária e secundária.
⮨ Secundária e terciária.
⮩ Secundária e primária.
⮪ Terciária e primária.
Questão 10
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ – 2021) As

intervenções preventivas para as doenças crônicas
podem ter uma estratégia clínica ou comunitária,
quando dirigidas diretamente aos indivíduos ou às
comunidades/populações, respectivamente. São
exemplos de ações preventivas a nível secundá-
rio o(a):
⮦ Dosagem de glicemia de jejum em paciente obe-

so, mas assintomático.
⮧ Facilidade de transporte, lazer e trabalho para
pessoas com amputação.
⮨ Estímulo à prática de atividades físicas na Aca-
demia Carioca em pessoa de risco.
⮩ Uso de sinvastatina para evitar doença cardio-
vascular em paciente com pré-diabetes.
104
Questão 1 dificuldade:  Alternativa A: INCORRETA. Ambos são exemplos de

prevenção primária.
Y Dica do professor: Analisar cada uma das alter-
nativas. Alternativa B: INCORRETA. O diagnóstico precoce de
hipertensão é uma medida de prevenção secundária.
Alternativa A: INCORRETA. Suporte às vítimas pressu-
põe que já há vítimas, ou seja, a violência já ocorreu. Alternativa C: INCORRETA. A otimização da terapia
Não se trata, portanto, de prevenção primária. Já para insuficiência cardíaca é uma medida de pre-
descartamos a alternativa A desde o início. venção terciária. O paciente já tem prejuízos esta-
belecidos.
Alternativa B: INCORRETA. Conhecer a rede de saúde
previne a violência de ocorrer? Não! A mulher que Alternativa D: CORRETA.
sofre a violência, caso tenha conhecimento sobre a Alternativa E: INCORRETA. O diagnóstico precoce da
rede de serviços, poderá encontrar ajuda especia- hipertensão arterial é um exemplo de prevenção
lizada de forma mais precoce. Trata-se de algo se- secundária.
melhante ao diagnóstico precoce. Não é prevenção
✔ resposta: D
primária, logo, descartamos a segunda alternativa
também desde o início.
Alternativa C: INCORRETA. Psicologia breve previne Questão 3 dificuldade:  
a violência de ocorrer? Não: ela ajuda após o ocor-
rido. Não se trata, portanto, de prevenção primária. Y Dica do professor: Consideramos medicalização
o processo pelo qual aspectos do modo de vida do
Alternativa D: CORRETA. Educação sobre os direitos
ser humano são apropriados pela medicina – ou
iguais pode tornar a sociedade mais tolerante e
seja, como problemas não médicos são definidos
menos violenta, podendo, sim, prevenir a violência
e tratados como problemas médicos.
de ocorrer. Trata-se de prevenção primária. Busca
ativa dos casos permite que se faça um “diagnós- ✔ resposta: E
tico precoce” da situação, sendo uma ação de pre-
venção secundária. A psicoterapia para lidar com
os traumas evita complicações e fornece melhores
condições para a recuperação do ocorrido, sendo, Alternativa A: CORRETA.
portanto, uma medida de prevenção terciária. Temos
as três na ordem solicitada pela questão.. Alternativa B: CORRETA.
✔ resposta: D
Alternativa D: INCORRETA. A medicalização é a trans-
formação de situações normais da existência huma-
Questão 2 dificuldade:  na em objetos de abordagem médica, requerendo
diagnóstico e intervenções desnecessárias.
Y Dica do professor: Vamos analisar cada uma das
alternativas: ✔ resposta: D
105
Questão 5 dificuldade:  Alternativa B: INCORRETA. Se não houver indicação

para a realização desses exames, então estaremos
Y Dica do professor: Um conceito bastante simples cometendo iatrogenia. Se houver, seria uma medida
é suficiente para responder a essa pergunta: inves- de prevenção secundária.
tigação diagnóstica pode fazer mal. Prevenir nem Alternativa C: INCORRETA. Inserir a paciente em gru-
sempre é melhor que remediar. Para pedirmos exa- po de tabagismo teria o intuito de tratar o tabagis-
mes complementares, mesmo de rastreamento, mo ou de reduzir os prejuízos causados por essa
precisamos ter a certeza de que há indicação e de doença, podendo configurar ação de prevenção
que aquela solicitação trará benefícios ao paciente. secundária ou terciária.
Exames mal solicitados podem levar a investigações
diagnósticas deletérias ou a excesso de diagnósti- Alternativa D: INCORRETA. Encaminhar a paciente para
cos. Vamos às alternativas: outros especialistas pode até configurar uma ação
de prevenção quaternária se o intuito for a redução
Alternativa A: CORRETA. do uso de medicamentos. Acontece que esse intui-
Alternativa B: INCORRETA. Toda intervenção médica, to está claro na alternativa A e não está claro aqui.
diagnóstica ou terapêutica, oferece risco potencial. ✔ resposta: A
Alternativa C: INCORRETA. Temos vieses complexos,
como o de sobrediagnóstico, envolvidos, além de
Questão 8 dificuldade:   
características culturais muito enraizadas envol-
vendo a realização de exames complementares. Y Dica do professor: Geralmente as questões sobre
Alternativa D: INCORRETA. Rastreamento é a apli- níveis de prevenção são bastante simples. Há, en-
cação de testes em pessoas assintomáticas, não tretanto, uma linha tênue entre o final da preven-
sintomáticas. ção secundária e o início da prevenção terciária.
Vamos lá:
resposta: A
✔
• P
revenção Primária: Doença ainda não existe.
Podemos atuar com promoção à saúde ou pre-
Questão 6 dificuldade:   venção específica.
Y Dica do professor: Papanicolau, o problema já exis- • P
revenção secundária: Já estamos no período
te e queremos o diagnóstico precoce. Reabilitação patogênico, seja na fase pré-clínica ou em está-
é a palavra da terciária. Vacina e atividade física, a gios mais iniciais da fase clínica. Podemos atuar
doença ainda não existe. Cuidado paliativo evita com diagnóstico precoce, tratamento imediato e
intervenção desnecessária. limitação do dano.
• P
revenção terciária: Doença já se encontra em
✔ resposta: C
estágios avançados. O objetivo nesse momento
é reabilitar o paciente.
Questão 7 dificuldade:  Temos uma pergunta sobre redução do progresso e
das complicações de uma doença. Podemos estar
Y Dica do professor: Prevenção quaternária significa falando de prevenção secundária, visto que o tra-
evitar causar iatrogenias. Entre os exemplos mais tamento imediato e a limitação do dano poderiam
clássicos de prevenção quaternária em provas temos reduzir progresso e complicações de uma doença.
os cuidados paliativos, a ortotanásia e a revisão de Acontece que o enunciado não está perguntando
medicamentos em uso. Nessa questão temos uma qual o nível de prevenção que detém esses objeti-
paciente em uso de 4 medicamentos e aumentan- vos. O que a questão está querendo saber é se a
do por conta própria o clonazepam. Reduzir a dose prevenção terciária é ou não voltada para a redução
do clonazepam seria, portanto, uma medida clara do progresso e das complicações de uma doença.
de prevenção quaternária. Vamos às alternativas: Nesse caso, podemos afirmar que sim, visto que
Alternativa A: CORRETA. controlar doenças em fases mais avançadas e
106
reabilitar esses pacientes são medidas de prevenção EVENTO cardiovascular primário, e neste caso seria
terciária que apresentam esses objetivos. prevenção terciária (prevenção de complicações no
✔ resposta: A indivíduo doente); mas em paciente em pré diabetes
(e diabético) o uso de estatina não é recomendado,
logo, estamos evitando uma iatrogenia, então pre-
Questão 9 dificuldade:  venção quaternária.
Y Dica do professor: A prevenção é dividida em pri- ✔ resposta: A
mordial, primária, secundária, terciária e quaternária.
A primordial visa impedir a instalação dos fatores
de risco. A primária objetiva eliminar os fatores de
risco e evitar o desenvolvimento de determinada co-
morbidade. A secundária consiste no rastreamento,
detecção e tratamento e visa eliminar a doença. A
terciária, por sua vez, busca evitar complicações e
reabilitar o indivíduo. A quaternária, por fim, busca
a prevenção da iatrogenia e a prevenção da preven-
ção inapropriada. Assim, temos que a a mamografia
é um exame de rastreio populacional, sendo uma
forma de prevenção secundária, e a imunização
visa evitar o desenvolvimento de uma comorbidade,
sendo uma forma de prevenção primária.
✔ resposta: D
Y Dica do professor: Para responder vamos rapida-

mente relembrar os níveis de prevenção em saú-
de. Prevenção primária visa atuar no fator de risco
para evitar doença; prevenção secundária consiste
no diagnóstico precoce e rastreamento de doen-
ças para detecção em estágio inicial; prevenção
terciária consiste na reabilitação e prevenção de
complicações no indivíduo ja doente e prevenção
quaternária consiste em evitar iatrogenias e inter-
venções desnecessárias.
Alternativa A: Correta. É recomendado como ras-
treamento a avaliação de glicemia de jejum em
pacientes obesos.
Alternativa B: Incorreta. Transporte e lazer para pes-
soas deficientes soa como reabilitação, logo, ter-
ciária.
Alternativa C: Incorreta. Estímulo a prática de ativi-
dades físicas visa combater o sedentarismo que é
fator de risco para determinadas doenças.
Alternativa D: Incorreta. Sinvastatina é recomenda-
da como prevenção de EVENTO secundário após
107
108
Capítulo
ENDEMIA E EPIDEMIA
5
u Conhecer os seguintes termos: virulência, infectividade, patogenicidade, resistência, entre outros.

u Saber os fatores desencadeantes de epidemias.
u Saber diferenciar os modos de transmissão de uma doença.
u Saber conceituar endemia, epidemia e pandemia.
u Compreender o nível endêmico e o diagrama de controle.
u Distinguir os tipos de epidemias.
u Saber investigar um surto epidêmico.
1. CONCEITOS INICIAIS racterísticas desse agente, a imunidade obtida

pode ser de curta ou de longa duração, e de grau
elevado ou baixo.
u Infectividade: é a capacidade de o agente etioló-
u Imunidade: é a resistência usualmente associada
gico alojar-se e multiplicar-se no organismo do
à presença de anticorpos específicos (imunidade
hospedeiro, e transmitir-se deste para um novo
humoral), que tem o efeito de inibir microrganis-
hospedeiro. Infectividade só tem a ver com a in-
mos específicos ou suas toxinas responsáveis
fecção, ou seja, a presença do agente etiológi-
por doenças infecciosas particulares.
co. Um agente com alta infectividade é aquele
que tem grande capacidade de infectar, não de u Resistência: é o conjunto de mecanismos espe-
causar doença. cíficos e inespecíficos do organismo, que servem
de defesa contra a invasão ou a multiplicação de
u Patogenicidade: é a capacidade de um agente
agentes infecciosos, ou contra os efeitos nocivos
biológico causar doença em um hospedeiro sus-
de seus produtos tóxicos.
ceptível. Estamos falando em doença. Patoge-
nicidade tem a ver com a capacidade de gerar
sinais e sintomas.
BASES DA MEDICINA
u Virulência: é o grau de patogenicidade de um
agente infeccioso, que se expressa pela gravidade
da doença, especialmente pela letalidade e pela Os mecanismos específicos constituem a imunidade
humoral, e os inespecíficos abrangem os desempenhados
proporção de casos com sequelas.
por vários mecanismos, entre eles: pele, mucosa, ácido
u Imunogenicidade ou poder imunogênico: é a gástrico, cílios do trato respiratório, reflexo da tosse,
capacidade do agente biológico de estimular a imunidade celular.
resposta imune no hospedeiro; conforme as ca-
109
Endemia e epidemia Epidemiologia
u Suscetibilidade: situação de uma pessoa ou ani- u Período de transmissibilidade: intervalo de tem-

mal que se caracteriza pela ausência de resis- po durante o qual o agente infeccioso pode ser
tência suficiente contra um determinado agente transferido direta ou indiretamente de uma pessoa
patogênico que proteja da enfermidade, na even- infectada a outra pessoa, de um animal infectado
tualidade de entrar em contato com esse agente. ao ser humano ou de um ser humano infectado
u Letalidade: letalidade é a proporção entre o nú- a um animal, inclusive artrópodes.
mero de mortes por uma doença e o número total u Período prodrômico: intervalo de tempo entre o
de doentes que sofrem dessa doença, ao longo surgimento de sinais e sintomas inespecíficos
de um determinado tempo. até o início de um quadro clínico mais específi-
u Período de latência: intervalo de tempo que trans- co, com o qual o diagnóstico clínico possa ser
corre desde que se produz a infecção até que a estabelecido.
pessoa se torne infecciosa.
u Período de incubação: intervalo de tempo que
DIA A DIA MÉDICO
transcorre entre a exposição a um agente infec-
cioso e o surgimento do primeiro sinal ou sinto-
Para facilitar nossa compreensão na prática, podemos
ma da doença.
associar aos períodos descritos à história natural da
doença.
Fluxograma 1. Correlação da história natural da doença com processos infecciosos.
Fonte: Bortman1.
110
Endemia e epidemia Cap. 5
u Vetor: considerado a fonte responsável pela

2. FATORES DETERMINANTES transmissão do agente infeccioso.
Doenças com reservatório animal são chamadas

O que faz surgir endemias e epidemias? Algum
de zoonoses.
desequilíbrio em algum fator determinante, certo?
Vamos revisar os determinantes que podem contri- Como já citamos no início do capítulo, o período de
buir para o surgimento de doenças que têm chances incubação é o tempo da entrada do agente infec-
de ser cobradas em algumas provas. cioso até o surgimento dos primeiros sinais/sinto-
mas, e período de transmissibilidade é o período da
Epidemias e endemias têm como fatores determi-
eliminação do agente pelo hospedeiro, permitindo
nantes e condicionantes diversas situações eco-
sua transmissão.
nômicas, culturais, ecológicas, psicossociais e
biológicas. A compreensão desses determinantes O período prodrômico abrange o intervalo entre os
é importante para o planejamento de ações de primeiros sintomas da doença e o início dos sinais
prevenção e de controle dos agravos com potencial e sintomas que lhe são característicos e que per-
endêmico e epidêmico. mitem a atribuição de um diagnóstico.
u Determinantes econômicos: miséria, privações
resultando em habitações precárias, falta de sa-
neamento básico e de água tratada e ocupação 4. M ODOS DE TRANSMISSÃO
do território de forma desordenada.
u Determinantes culturais: hábito de defecar próxi- A transmissão das doenças infecciosas ocorre
mo de mananciais, hábitos alimentares de risco, como resultado da interação entre o agente, o meio
como ingestão de peixe cru ou ostras. ambiente e o hospedeiro. Segundo essas interações,
Determinantes ecológicos: poluição atmosférica, podemos classificar os modos de transmissão da
u
condições climáticas e ambientais favoráveis à seguinte maneira:

proliferação de vetores.
u Determinantes psicossociais: estresse, uso de 4.1. TRANSMISSÃO DIRETA
drogas, ausência de atividades e locais para lazer.
u Determinantes biológicos: indivíduos suscetíveis, u Definição: transferência direta do agente etioló-
mutação do agente infeccioso, transmissibilida- gico por uma porta de entrada para que se possa
de do agente. efetuar a infecção. Também denominada trans-
missão “pessoa a pessoa”.
u Imediata: sem contato com o meio ambiente.
3. H OSPEDEIRO W Ex.: infecções sexualmente transmissíveis,
doenças transmitidas pelo toque.
Hospedeiro consiste na pessoa ou animal que pro- u Mediata: há contato prévio com o meio ambiente.
porciona um local adequado para que um agente W Ex.: dispersão de gotículas ou aerossóis (tos-
infeccioso cresça e se multiplique em condições sir, falar, espirrar).
naturais. O agente infeccioso pode entrar em con-
tato com o sistema do hospedeiro através de várias
entradas, como pele, mucosa, trato respiratório e DICA
No momento atual, não podemos
intestinal.
deixar de falar sobre a doença pelo novo
u Reservatório: hábitat de um agente infeccioso coronavírus (covid‑19), cuja principal via de
no qual este vive, cresce e se multiplica. É indis- transmissão é respiratória, o que caracteri-
pensável para a perpetuação do agente. za uma transmissão direta mediata.
111
Desde o início da pandemia ouvimos muito os ter- u Caso alóctone: caso “importado”, ou seja, não ad-
mos quarentena e isolamento. quirido na própria localidade (exemplo: viajantes).
Quarentena consiste num método de dispersão das u Caso autóctone: caso oriundo da própria loca-
doenças transmissíveis e refere-se ao isolamento de lidade.
indivíduos sadios pelo período máximo de incubação
da doença. Já o isolamento consiste na segregação
dos doentes para que não transmitam a doença. DIA A DIA MÉDICO
Com relação à covid‑19, inicialmente tínhamos apenas

DICA casos alóctones. Pacientes adoeciam porque tiveram
Quarentena = indivíduo SADIO. Iso- contato com o vírus fora do Brasil e apresentaram o
lamento = indivíduo infectado. quadro clínico posteriormente. Depois, passamos a ter
pacientes se infectando em território nacional, ou casos
autóctones. Após essa comprovação, consideramos que
havia transmissão comunitária.
4.2. TRANSMISSÃO INDIRETA
u Definição: mediante veículos ou vetores. u Caso suspeito: obviamente, um caso é suspeito

quando não há confirmação, por exemplo, labo-
W Ex.: transmissão por vetores animais, fômites.
ratorial, da doença, mas há quadro clínico e/ou
4.2.1. Sobre os vetores
características epidemiológicas sugestivos.
Inseto ou qualquer portador vivo que transporta um

agente infeccioso. O agente pode ou não se desen- DIA A DIA MÉDICO
volver, propagar ou multiplicar dentro do vetor. Os
vetores podem ser classificados como mecânicos Diversas doenças devem ser notificadas à vigilância
ou biológicos. durante a suspeita clínica e epidemiológica, antes mesmo
da confirmação. É o caso do novo coronavírus. Na prática,
u Mecânicos: simples traslado do agente infeccioso sempre esquecemos, mas isso pode nos gerar repercus-
por um inseto (por exemplo, por contaminação sões éticas, pois é nosso DEVER!
de suas patas ou pela passagem por seu trato
intestinal), sem haver multiplicação ou desenvol-
vimento cíclico do microrganismo. u Caso confirmado: há confirmação da presença
do agente etiológico.
u Biológicos: o agente deve propagar-se e/ou de-
senvolver-se ciclicamente no vetor antes que pos-
sa transmitir a forma infectante ao ser humano.
DIA A DIA MÉDICO
Para cada doença, temos critérios distintos do que con-

5. C LASSIFICAÇÃO DOS CASOS sideramos um caso suspeito. No caso da covid‑19, por
exemplo, vimos esses critérios evoluírem com rapidez.
Primeiro, eram apenas pacientes que viajaram para a
Quando falamos de doenças infecciosas, podemos China ou que tiveram contato com pessoa que tivesse
classificar os pacientes conforme algumas carac- viajado para a China. Rapidamente outros países foram
terísticas acerca do quadro clínico e da origem da incluídos nessa lista, assim como estados no Brasil.
infecção. Após constatarmos transmissão comunitária em todo o
território nacional, passamos a considerar toda síndrome
u Caso índice: primeiro caso diagnosticado em um gripal como caso suspeito.
surto ou epidemia, provável fonte de contamina-
ção ou infecção.
112
Sintetizando então os passos da elaboração do

6. CONTROLE DAS DOENÇAS nosso diagrama de controle:
1. Calcular a incidência média do período estudado
Falamos da classificação e das formas de transmis- (mensal, semanal).
são, mas ainda não falamos sobre o controle. Pode-
2. Calcular o desvio padrão.
mos controlar, eliminar ou erradicar uma doença.
u Controle: reduzir ou regular a incidência/preva- 3. Estipular o intervalo de confiança.
lência de uma doença.
Ao colocarmos num gráfico, teremos então 3 linhas,
u Eliminação: redução da incidência a zero em de-
sendo a do meio correspondente à média dos casos,
terminada localidade, geralmente país ou conti-
o limite superior, endêmico, e o limite inferior, endê-
nente. A doença continua existindo em outro lo-
mico. Já adianto que essas faixas são essenciais
cal. Por isso, medidas de controle são mantidas.
para detecção de um comportamento anormal (não
u Erradicação: redução da incidência a zero em esperado da doença) se “transformando” numa
todos os continentes. A manutenção dessa inci- epidemia.
dência zero independe, portanto, da continuidade
da aplicação das medidas de prevenção. Observe os gráficos a seguir.
7. E NDEMIA, EPIDEMIA E PANDEMIA
7.1. ENDEMIA
Presença regular e constante de uma doença em
determinado território. É o comportamento esperado
de um agravo, “comportamento normal”. Pode-se
tornar epidêmica (você entenderá melhor mais
adiante) se houver alguma mudança nas condições
do hospedeiro, do agente ou do ambiente.
7.1.1. O
nível endêmico
Para avaliarmos o nível endêmico de uma doença,

precisamos de um diagrama de controle, que con-
siste na representação gráfica da distribuição men-
sal média dos casos e dos seus desvios padroniza-
dos, estimando um intervalo de ocorrência regular.
Precisamos verificar a distribuição do número de
casos/incidência da doença registrado mensalmente
ou semanalmente por um período de 10 anos.
Para se estimar os limites superior e inferior do
nosso diagrama endêmico, devemos estabelecer
um intervalo de confiança de 95% em torno da
média dos casos. Esse IC de 95% corresponde a
1,96 unidade de desvio padrão.
113
Figura 1. Exemplo de diagrama de controle.
Limite Superior Indice Endêmico Limite Inferior

Fonte: Ministério da Saúde2.
Figura 2. Exemplo de diagrama de controle que ultrapassou o limite superior, se tornando uma epidemia.
Para termos comportamento epidêmico, a doença do que 2 desvios padrão do seu comportamento
precisa apresentar um número de casos maior endêmico, como demonstrado na figura a seguir.
114
Figura 3. Diagrama de controle demonstrando epidemia.
Então, para sintetizar: 7.2. EPIDEMIA
Quadro 1. Síntese dos termos utilizados até agora. Elevação progressivamente crescente, inesperada
Comportamento esperado da
e descontrolada dos coeficientes de incidência
Faixa endêmica de determinado agravo. Nos gráficos explorados
doença verificado no passado.
anteriormente neste capítulo, temos uma EPIDEMIA
Média aritmética das incidências
Frequência média ocorridas no tempo e no espaço quando se ultrapassa o limite superior endêmico,
estudados. ou limiar epidêmico, do diagrama de controle.
Desvio padrão
Medida da dispersão/variabilidade Se estivermos analisando doenças inexistentes ou
em torno da média. erradicadas (ex.: a covid‑19 e o sarampo, respecti-
Determinada pelo cálculo do des- vamente), o coeficiente de incidência que fixa seu
Frequência máxima vio padrão. Determina os LIMITES limiar epidêmico é igual a ZERO; logo, apenas um
e mínima esperadas SUPERIOR e INFERIOR da faixa caso poderá ser considerado uma epidemia.
endêmica.
O que foi realmente observado 7.2.1. Mecanismos desencadeantes

Nível de incidência
na doença. das epidemias
Incidência cujos valores se situam
Nível endêmico ABAIXO do limite superior da faixa u Importação e incorporação de casos alóctones
endêmica. (Ex.: covid‑19).
Valores de incidência ultrapassam u Contato acidental com agentes infecciosos, to-
Nível epidêmico o limite superior da faixa endê- xinas ou produtos químicos.
mica.
u Doença do hospedeiro favorece a dispersão do
Fonte: Elaborado pelo autor. agente patogênico, como espirro, resfriado, tos-
se, saliva, mordida.
u Intencional: bioterrorismo.
115
7.2.2. Curva epidêmica u Incidência máxima: o famoso “pico” da epidemia.

Corresponde ao momento com maior número de
A elevação dos coeficientes de incidência da doença casos novos da doença por intervalo de tempo.
epidêmica gera uma curva, a chamada curva epidê- u Egressão: todo o intervalo que envolve a elevação
mica. Essa curva traz informações importantes a
(progressão), a incidência máxima e a redução
respeito do comportamento de determinada doença.
de casos (regressão). Ou seja, a egressão se ca-
u Progressão: período que corresponde à fase racteriza a partir do momento em que o número
inicial do processo de elevação do número de de casos cruzou o limiar epidêmico até o retorno
casos até a incidência máxima. ao comportamento endêmico.
u Regressão: última fase na evolução de uma epi-
demia, representando a redução do número de
casos após a incidência máxima.
Figura 4. Curva epidêmica.
116
Figura 5. Curva epidêmica da covid‑19 no Brasil.
Na pandemia de covid‑19, ouvimos muito falar em “achatar” a curva, que consiste em diminuir a fase de
progressão da doença.
7.3. TIPOS DE EPIDEMIA 7.3.1. Surto epidêmico
Podemos caracterizar como uma ocorrência epidê-

u Epidemia explosiva: apresenta uma progressão
mica em local restrito, como escola, rua ou bairro,
muito acelerada, refletindo alta velocidade de
serviço de saúde.
propagação.
u Epidemia lenta: muito tempo é decorrido para 7.3.2. Pandemia
que se alcance a incidência máxima, refletindo
baixa velocidade de propagação. u Definição: epidemia de grandes proporções,
u Epidemia progressiva ou propagada: transmissão que se espalha a vários países, em mais de 2
pessoa a pessoa, ou seja, transmissão direta, o continentes.
que confere uma transmissão sustentada e com
crescimento mais linear.
u Epidemia de fonte comum: fator extrínseco vei-
culado por alimento ou água contaminados, por
exemplo, conferindo um crescimento abrupto.
117
Durante a investigação de campo, é importante

DICA
Não devemos definir endemia e epi- detectar e controlar o agravo o mais rápido possível,
demia com base no número de casos. Po- ainda em seus estágios iniciais, a fim de impedir
demos ter a dengue com milhares de casos a ocorrência de novos casos. Deve-se identificar
apresentando comportamento endêmico e a fonte de infecção e o modo de transmissão, os
a raiva humana com centenas apresentan- grupos expostos a maior risco e os fatores de risco,
do comportamento epidêmico. Lembre-se
confirmar o número de casos humanos e de óbitos,
sempre dos conceitos. Em nenhum mo-
mento falamos em quantidade de casos. os resultados das descrições clínicas e o diagnóstico
por laboratório, determinar as principais caracte-
rísticas epidemiológicas e outras condições que
afetem a propagação da doença e as medidas de
saúde empregadas.
DIA A DIA MÉDICO
De modo geral, quando há suspeita de doença
transmissível e de notificação compulsória, o pro-
Em março de 2020, foi decretada a pandemia pelo novo
coronavírus.
fissional da vigilância epidemiológica deve buscar
responder a várias questões essenciais para orientar
a investigação e as medidas de controle.
Quadro 2. Questões que direcionam a

8. I NVESTIGAÇÃO investigação epidemiológica.
EPIDEMIOLÓGICA Questões a serem respondidas
Trata-se realmente de casos

Confirmação do diagnóstico
A investigação epidemiológica visa obter informada doença sob suspeita?
ções complementares sobre os casos de determi- Identificação de caracterís-
Quais são os principais atri-
nado agravo, com a finalidade de se estabelecerem butos individuais dos casos?
ticas biológicas, ambientais
as fontes e os mecanismos de transmissão, bem e sociais
como identificar grupos de maior risco para esta- A partir de que ou de quem
Fonte de infecção
belecer as medidas de controle. foi contraída a doença?
Outras pessoas podem ter

Implica o exame do doente e de seus contatos, com
sido infectadas/afetadas a Determinação de novos ca-
detalhamento da história clínica, de dados epide- partir da mesma fonte de sos/contatos/comunicantes
miológicos, coleta de amostras, busca de casos infecção?
adicionais, identificação dos agentes infecciosos, Que fatores determinaram a
determinação de seu modo de transmissão ou de ocorrência da doença ou po-
Identificação de fatores de
ação, busca de locais contaminados ou de vetores. dem contribuir para que os
risco
casos transmitam a doença
Realizada tanto para doenças comuns quanto para a outras pessoas?
doenças novas. Durante quanto tempo os
Determinação do período de
doentes podem transmitir
transmissibilidade
a doença?
BASES DA MEDICINA Como os casos se encon- Determinação de agregação

tram distribuídos no espaço ou relação espacial e/ou
e no tempo? temporal dos casos
Agravo inusitado: caracterização de uma doença desco-
Como evitar que a doença
nhecida, assim como seus agentes, fontes e/ou modos
atinja outras pessoas ou se Medidas de controle
de transmissão e medidas de controle → requer investi-
dissemine na população?
gação exaustiva pelo potencial risco que apresenta para
a população. Fonte: Ministério da Saúde 3.
118
8.1. ETAPAS DE INVESTIGAÇÃO DE SURTOS W Quais são os grupos, segundo sexo e idade,
expostos a maior risco de adoecer?
8.1.1. E
tapa 1 – confirmação do W Que outras características distinguem os indi-
diagnóstico de uma doença víduos afetados da população geral?
Quando da ocorrência de uma epidemia, torna-se 8.1.4. Etapa 4 – formulação de

necessário verificar se a suspeita diagnóstica ini- hipóteses preliminares
cial se enquadra na definição de caso suspeito ou
confirmado da doença em questão. No início da Embora, na realidade, o desenvolvimento de hipóte-
investigação, emprega-se uma definição de caso ses se dê desde o momento em que se tem conhe-
mais sensível, que abrange casos confirmados e cimento da epidemia, ao se dispor das informações
prováveis (e até mesmo os possíveis). relativas à pessoa, ao tempo e ao lugar, torna-se
possível a formulação de hipóteses mais consis-
8.1.2. Etapa 2 – confirmação da tentes e precisas.
existência de epidemia ou surto
As hipóteses devem ser testáveis, uma vez que a
O processo da confirmação de uma epidemia ou avaliação constitui uma das etapas de uma inves-
surto envolve o estabelecimento do diagnóstico da tigação epidemiológica. Hipóteses provisórias são
doença e do estado epidêmico. Considerando que elaboradas com base nas informações obtidas
frequência inusitada, tempo e lugar são aspectos anteriormente e na análise da curva epidêmica. Pela
fundamentais para estabelecer de modo fidedigno curva dá para perceber se o período de exposição
um estado epidêmico, torna-se imprescindível o foi curto ou longo, se está em ascensão ou declínio,
conhecimento da frequência habitual (nível endê- se tem períodos de remissão etc.
mico) desses casos, naquele lugar e naquele período.
8.1.5. E
tapa 5 – análises parciais
A confirmação é feita com base na comparação
entre os coeficientes de incidência da doença no Deve-se proceder à análise com periodicidade de
momento da ocorrência do evento investigado e acordo com a magnitude da gravidade do evento
aqueles usualmente verificados na mesma popu- (diária, semanal e mensal).
lação.
8.1.6. E
tapa 6 – busca ativa de casos
8.1.3. E
tapa 3 – caracterização
de uma epidemia Objetivo de reconhecer e investigar casos similares
no espaço geográfico onde houver suspeita da
Organizar as informações de forma a permitir a existência de contato e/ou fonte de contágio ativa.
análise de algumas características e responder a
algumas questões relativas à distribuição no tempo, 8.1.7. E
tapa 7 – busca de dados adicionais
ao lugar e à pessoa:
Quando necessário, pode-se conduzir uma investi-
u Tempo: respondido pela curva epidêmica.
gação mais minuciosa de todos os casos, visando
W Qual o provável período de exposição? esclarecer e fortalecer as hipóteses iniciais.
W Qual o provável período de duração?
u Lugar: 8.1.8. E
tapa 8 – análise final
W Qual a distribuição geográfica predominante? Os dados coletados são consolidados em tabelas,
W Bairro de residência? Escola? Local de trabalho? gráficos, mapas de área de estudos, fluxos e outros.
u Pessoas: Essa disposição fornecerá uma visão global do
W Quais os grupos etários e o sexo mais atingidos? evento, permitindo a avaliação de acordo com as
variáveis de tempo, espaço e de pessoas e relação
causal.
119
8.1.9. Etapa 9 – medidas de controle níveis de atenção e contemplando os diversos cená-

rios epidêmicos. Esse plano deve conter:
Logo após a identificação das fontes de infecção,
do modo de transmissão e da população exposta 1. Dimensão da situação epidêmica com base em
a elevado risco de infecção, deverão ser reco- diferentes cenários.
mendadas as medidas adequadas de controle 2. Identificação da capacidade operacional (recursos
e elaborado um relatório circunstanciado a ser humanos, insumos) das unidades assistenciais
amplamente divulgado a todos os profissionais nos diferentes níveis de atenção que serão utili-
de saúde. zadas no atendimento de usuários com suspeita
Na realidade, quando se conhece a fonte de um do agravo em questão.
surto, as medidas devem ser imediatamente imple- 3. Previsão da ampliação da capacidade operacional
mentadas, pois este é o objetivo primordial das das unidades assistenciais em cenários de média
investigações. As medidas devem ser direciona- e de alta incidências.
das para qualquer elo da cadeia, ainda que seja
4. Estimativa do custo das atividades assistenciais
o agente.
para cada cenário.
8.1.10. E
tapa 10 – relatório final
Os dados da investigação deverão ser sumarizados 10. A PANDEMIA DE

em um relatório que contenha a descrição de todas CORONAVÍRUS NO BRASIL
as etapas da investigação, as principais conclusões
e recomendações, das quais se destacam:
Em 20 de março de 2020, foi declarada a transmis-
u Situação epidemiológica atual do agravo.
são comunitária da doença pelo novo coronavírus
u Causa da ocorrência. (covid‑19) em todo o território nacional. Até o final
u Medidas de prevenção implementadas. da 28ª semana epidemiológica de 2021, foram
u Orientações e recomendações, a médio e a longo confirmados 189.997.805 casos de covid‑19 no
prazos, a serem instituídas. mundo, sendo os EUA o país com o maior número de
casos, seguido pela Índia e pelo Brasil. Em número
de óbitos o Brasil está em segundo lugar, perdendo
9. O RGANIZAÇÃO ASSISTENCIAL apenas para os EUA.
E ELABORAÇÃO DO PLANO
DE CONTINGÊNCIA EM 10.1. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
SITUAÇÕES DE EPIDEMIA
O coeficiente de incidência bruto da doença no
mundo, até a 28ª semana de 2021, foi de 24.374,9
Quando as ações de vigilância, de promoção e de
para cada milhão de habitantes.
prevenção não são efetivas, e as situações epidêmi-
cas ocorrem, o sistema de saúde deve se organizar Em relação ao coeficiente de mortalidade (óbitos
para atender os enfermos. O fluxo assistencial a ser por 1 milhão de habitantes), o mundo apresentou
proposto deve, sempre que possível, ter a atenção uma taxa de 523m7 óbitos/1 milhão de habitantes.
primária como porta de entrada preferencial, e as uni- Como o tema é nossa grande aposta para os con-
dades de referência (pronto-atendimento, hospital, cursos, segue gráfico com o número de casos e de
UTI) devem também ser definidas como referência incidência por estado até o momento da redação
e contrarreferência aos pontos de atenção. deste capítulo. Lembre-se de que essas informações
Um plano de contingência assistencial deve ser ela- são bem dinâmicas e vale a pena dar uma conferida
borado pelo gestor com participação dos diferentes no último boletim epidemiológico divulgado antes
da prova.
120
Figura 6. Casos de covid confirmados no mundo.
Figura 7. Óbitos de covid confirmados.
121
Figura 8. Evolução do número de óbitos confirmados por covid segundo países com maior número de óbitos.
10.2. VARIANTES Quadro 3. Principais VOC da covid.
VOC B.1.1.7, VOC202012/01 ou 201/501Y.V1,

O vírus SARS-CoV-2 tem sofrido mutações, levando do Reino Unido (nova nomenclatura – Alpha):
a novas variantes; quando as mutações ocasionam identificada em amostra de 20 de setembro
alterações relevantes clínico-epidemiológicas, como de 2020, já foi notificada em 180 países.
maior gravidade ou maior potencial de infectividade, VOC B.1.351 ou VOC202012/02 ou 20H/501Y.
essa variante é classificada como VOC, do inglês V2, da África do Sul (nova nomenclatura – Beta):
identificada em amostras do começo de agosto
“variant of concern”, e em português, variante preo-
de 2020, já foi notificada em 130 países.
cupante.
VOC B.1.1.28.1 ou P.1 ou 20J/501Y.V3, do Brasil (nova
A vigilância se mantém atenta à detecção dessas nomenclatura – Gamma): identificada em amostras
variantes genômicas através de análises frequentes de novembro de 2020, já foi notificada em 78 países.
de amostras confirmadas de covid nos laboratórios VOC B.1.617.2 da Índia (nova nomenclatura
de referência. - Delta): notificada em 124 países.
As principais variantes: Fonte: Ministério da Saúde 3.
122
Mapa mental. Endemias e epidemias
Endemias e epidemias
Epidemia Endemia Transmissão Casos
Elevação progressiva, Presença regular e Direta Índice

crescente e inesperada constante de uma
de um agravo determinada doença em
determinado território
Mediata: Primeiro caso
há contato prévio diagnosticado
Curva epidêmica com meio ambiente
Nível endêmico
Alóctone
Progressão Imediata:
• Distribuição média sem contato com
dos casos meio ambiente
• 1,96 unidade de Caso importado
Incidência máxima desvio padrão
Indireta
Diagrama de Autóctone
Regressão controle
Mediante veículos
ou vetores Caso oriundo da
própria localidade
Tipos de epidemias
Mecânicos:
translado
Explosiva
Biológicos:
agente se
desenvolve dentro
Lenta do vetor para que
seja infectante
ao ser humano
Progressiva
De fonte comum
Dimensão
Surto Local restrito
> 2 continentes ao
Pandemia
mesmo tempo
123
Moura AS, Rocha RL. Endemias e epidemias: dengue, leishma‑

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Doença pelo Coronavírus Covid‑19. Brasília: Ministério da
Saúde; 2019.
124
Questão 1 Américas, o vírus Zika. A maioria das infecções é

assintomática. Os quadros sintomáticos caracte-
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU-
rizam-se pela presença de exantema morbiliforme
CO – PE – 2020) Em relação ao processo infeccioso, é
e hiperemia de conjuntivas, de curta duração, e
INCORRETO afirmar que:
frequentemente sem febre. Um estudo realizado
⮦ virulência é a capacidade de o bioagente produ- em Salvador (BA) estimou que 70% da população
zir casos graves ou fatais. foi infectada na primeira onda epidêmica. Cerca de
um ano após a emergência, descreveu-se no país o
⮧ infectividade é a capacidade de um agente in-
quadro da síndrome congênita pelo vírus Zika, resul-
feccioso penetrar em outro organismo, multi-
tante da transmissão vertical. A síndrome congênita
plicando-se, com maior ou menor facilidade,
caracteriza-se pelo intenso comprometimento da
produzindo manifestações clínicas.
neurogênese, resultando em microcefalia, hidroce-
⮨ imunogenicidade é a capacidade que um bioa- falia, hipoplasia do cerebelo, dilatação ventricular,
gente tem de induzir imunidade no hospedeiro. comprometimento oto-oftalmológico e artrogripose.
⮩ período de incubação é o intervalo de tempo que As propriedades de infectividade, patogenicidade
decorre entre a exposição a um agente infec- e virulência do vírus Zika podem ser classificadas
cioso e o aparecimento de sinais ou sintomas respectivamente como:
da doença.
⮦ Alta, baixa, alta.
⮧ Alta, alta, alta.
Questão 2
⮨ Baixa, alta, baixa.
(HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS – SP – 2021) Se ⮩ Baixa, baixa, alta.
a incidência de uma nova doença infecciosa (como
a covid-19) se estabiliza em níveis constantes, ain-
da que altos, por um período de 10 anos, podemos Questão 4
dizer que neste caso estaremos diante de uma:
(SECRETARIA DE SAÚDE DE GOIÁS – GO – 2020) Refere-se à
⮦ Surto global presença usual de uma doença, dentro dos limites
⮧ Pandemia permanente esperados, em uma determinada área geográfica,
por um período de tempo limitado. Esse fenôme-
⮨ Epidemia global
no ocorre quando há uma constante renovação de
⮩ Endemia comunidade, exposição múltipla e repetida a um
determinado agente, isolamento relativo sem des-
Questão 3
colamento importante da população em uma zona
territorial. Trata-se do conceito de:
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2021) No verão 2014-
2015, observou-se no Brasil a emergência de um ⮦ endemia.
agente infeccioso até então não descrito nas ⮧ epidemia.
125
⮨ surto. Questão 8
⮩ variação irregular.
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – SP – 2021) So-
bre as epidemias, assinale a alternativa CORRETA:
Questão 5
⮦ Explosiva: existência de transmissão direta.
(SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – GO – 2020) Em ⮧ Fonte comum: existência de foco circunscrito.
um surto epidêmico, ao se dividir o número de ca-
⮨ Fonte persistente: existência de foco direto.
sos novos da doença pelo número de indivíduos
⮩ Fonte comum: baixa velocidade de propagação.
expostos, tem-se o resultado:
⮪ Nenhuma das anteriores está correta.
⮦ do coeficiente de seguimento.
⮧ da densidade de incidência.
Questão 9
⮨ do risco relativo.
⮩ da taxa de ataque. (AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE LONDRINA –
PR – 2021) Sobre os modos de transmissão das doen-
ças infecciosas, assinale a alternativa INCORRETA:
Questão 6
⮦ São exemplos de doenças de transmissão dire-
(PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO – CAMPUS ta, a covid-19, o sarampo, a sífilis, onde ocorre
SOROCABA – SP – 2020) Assinale a alternativa que ME- a transmissão de pessoa a pessoa. Isso pode
LHOR define o conceito de endemia: ocorrer por meio da dispersão de gotículas nas
conjuntivas, secreções em mucosas, ao tossir,
⮦ Ocorrência de uma doença infecciosa, contagio- espirrar, relações sexuais, entre outros.
sa, de extensão rápida em uma certa população.
⮧ Algumas doenças podem ser transmitidas por
⮧ Epidemia generalizada, afetando praticamente vetores, caracterizando a transmissão indireta.
todo o mundo. São exemplos de vetores: insetos, animais (roe-
⮨ Presença constante de uma doença em deter- dores ou qualquer portador vivo que transporte
minada zona geográfica. um agente infeccioso, desde um indivíduo ou
⮩ Série de vários surtos epidêmicos. seus dejetos, até um indivíduo suscetível, sua
comida ou seu ambiente.
⮨ Portador é um indivíduo ou animal infectado,
Questão 7
que hospeda um agente infeccioso específico de
(BENEFICÊNCIA PORTUGUESA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2021) uma doença, sem apresentar sintomas ou sinais
A pandemia ocasionada pela covid-19 gerou diver- clínicos e constitui fonte potencial de infecção
sos debates envolvendo a epidemiologia. Dentre as para o ser humano.
definições utilizadas em epidemiologia, qual abaixo ⮩ Uma grande variedade de agentes biológicos
está CORRETA? pode produzir síndromes clínicas similares, por
exemplo as síndromes ictero-hemorrágicas.
⮦ Epidemia é a ocorrência de certa doença em
⮪ Todos os indivíduos expostos da mesma forma
mais de 5% dos doentes em certa população.
a um agente infeccioso serão infectados, como
⮧ Endemia é a ocorrência de certa doença em va- por exemplo, a exposição ao coronavírus.
lor aproximado esperado para certa população.
⮨ Surto epidêmico é quando uma doença ultrapas-
Questão 10
sa uma fronteira nacional.
⮩ Epidemia explosiva ou maciça ocorre por trans- (HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – SP – 2021) Se-
missão pessoa a pessoa, mas não por fonte gundo as fases de risco de pandemia de influenza
comum. (OMS), podemos afirmar, EXCETO:
126
⮦ Fase 4: são detectados um ou vários conglome-

rados pequenos com transmissão limitada de
pessoa a pessoa.
⮧ Fase 1: não se tem detectado um novo subtipo
do vírus em seres humanos, mas um subtipo
que tem causado infecção humana está pre-
sente em animais.
⮨ Fase 2: não se tem detectado um novo subtipo
do vírus em seres humanos, mas um subtipo de
vírus da influenza animal que circula representa
um risco considerável para o homem.
⮩ Fase 5: a transmissão é crescente e continuada
na população geral.
⮪ Fase 3: detecção de um ou vários casos de in-
fecção humana com um novo subtipo.
127
Questão 1 dificuldade:  surtos em regiões distintas, sendo incompatíveis

com a definição “permanente”.
Y Dica do professor: Os termos que dizem respeito às
propriedades infecciosas dos patógenos, por vezes, Alternativa D: CORRETA. Endemia é uma doença infec-
causam confusão em sua aplicação. A patogenici- ciosa que ocorre habitualmente e significativamente
dade, por exemplo, diferencia-se da infectividade em dada população e/ou região, conforme defini-
à medida que a primeira diz respeito à capacidade ção da OMS. Um exemplo é a malária na Amazônia.
de causar doença, e não só de multiplicar-se no or- ✔ resposta: D
ganismo fazendo do hospedeiro um reservatório.
Virulência está relacionada à agressividade do pa-
tógeno, enquanto o conceito de imunogenicidade
pode ser utilizado tanto para imunidades naturais Y Dica do professor: Questão sobre conceitos bási-
quanto artificiais. cos em processos endêmicos e epidêmicos. Tive-
Alternativa A: CORRETA. mos então um novo agente etiológico que afetou,
Alternativa B: INCORRETA. Infectividade diz respeito aproximadamente, 70% da população na primeira
à capacidade de um patógeno penetrar, alojar-se onda epidêmica e, após cerca de um ano, foi des-
e multiplicar-se no organismo do hospedeiro e, crita a síndrome congênita pelo vírus Zika oriunda
posteriormente, transmitir-se deste para um novo da transmissão vertical. A questão pergunta sobre
hospedeiro. a infectividade, patogenicidade e virulência do Zika.
Infectividade consiste na capacidade de o agente
invadir e infectar; logo em relação ao Zika é alta.
Alternativa D: CORRETA.
Patogenicidade é capacidade de produzir doença
✔ resposta: B (sintomáticos/expostos), e o próprio enunciado já
nos diz que é baixa quando relata que a maioria é
assintomática. A única alternativa possível, portan-
to, é a A. Virulência consiste na medida de gravi-
Y Dica do professor: Para falarmos em pandemia, dade da doença, que para adultos é baixa, porém
necessitamos que uma epidemia se espalhe por pode causar sequelas graves no caso de infecção
diferentes continentes COM transmissão susten- congênita.
tada de pessoa para pessoa. ✔ resposta: A
Alternativa A: INCORRETA. A definição de surto já
inclui um aumento descontrolado e inesperado de
casos em um curto período de tempo.
Alternativas B e C: INCORRETAS. “Epidemia global” Y Dica do professor: Esses conceitos epidemiológi-
é outro nome para “pandemia”. Pandemias são cos são fundamentais para entendermos a maneira
“epidemias globais” e epidemias correspondem a como determinadas doenças atingem a população,
vamos revisá-los:
128
Alternativa A: CORRETA. A endemia diz respeito à Alternativa A: INCORRETA. Essa alternativa está mais
ocorrência de uma doença dentro de um número próxima do conceito de epidemia, definida como
esperado de casos para determinada região, na- uma elevação crescente e acima do esperado da
quele período, baseando-se na média histórica de incidência de uma determinada doença em deter-
sua ocorrência. minado período e espaço geográfico.
Alternativa B: INCORRETA. A epidemia diz respeito Alternativa B: INCORRETA. Esse é o conceito de pan-
ao aumento do número de casos de uma doença demia, uma epidemia que afeta simultaneamente
além do esperado em uma região. pessoas em muitos países, pertencentes a diferen-
Alternativa C: INCORRETA. O surto diz respeito ao au- tes continentes, que atinge acentuadamente essa
mento do número de casos de uma doença além comunidade, quando comparamos com o normal
do esperado em um local específico e delimitado esperado.
(bairro, escola). Alternativa C: CORRETA.
Alternativa D: INCORRETA. Esse termo não é habi- Alternativa D: INCORRETA. Surto epidêmico é uma
tualmente utilizado na epidemiologia, porém cor- forma de ocorrência de epidemia em que dois ou
responde, como o nome sugere, a uma variação mais casos estão relacionados, em um período e
não esperada no número de casos. espaço delimitados, como bairros, vilas, ou certas
✔ resposta: A populações, como escolas, creches, festas.
✔ resposta: C
Y Dica do professor: Vamos analisar os conceitos:
Alternativa A: INCORRETA. O coeficiente de segui- Alternativa A: INCORRETA. A definição de epidemia
mento não é uma razão comumente utilizada na para a OMS corresponde à propagação de uma
epidemiologia. nova doença em um grande número de indivíduos,
sem imunização adequada para tal, em uma região
Alternativa B: INCORRETA. A densidade de incidência
específica.
é calculada pela razão entre o número de pessoas
que adoeceram em um período e a soma de todos Alternativa B: CORRETA.
os períodos livres de doença para todos os partici- Alternativa C: INCORRETA. Os surtos são definidos por
pantes do estudo. É a densidade de incidência que quadros de disseminação com números crescentes
nos fornece as variáveis “pessoa-tempo”. em pouco período de tempo, porém concentrados
Alternativa C: INCORRETA. O risco relativo é calculado apenas em uma região.
pela razão entre incidência em expostos e incidên- Alternativa D: INCORRETA. Define-se epidemia explosi-
cia em não expostos. va quando o contágio devido a uma certa doença é
Alternativa D: CORRETA. A “taxa de ataque” pode ser muito rápido: uma única pessoa consegue transmi-
calculada como o número de pessoas afetadas tir para várias outras pessoas, com aumento muito
dividido pelo número de pessoas expostas, repre- rápido do número de casos.
sentando a taxa de incidência em uma situação de ✔ resposta: B
surto ou epidemia.
✔ resposta: D dificuldade:  
Questão 8
Y Dica do professor: Temos uma epidemia quando

o número de casos em determinada região supera
Y Dica do professor: A endemia refere-se à presença o esperado para aquele período.
habitual de uma doença, dentro dos limites espera- Alternativa A: INCORRETA. Epidemia explosiva re-
dos, em determinado território e período. fere-se à velocidade do processo de progressão.
129
Máxima incidência atingida logo após o início da Questão 10 dificuldade: 

progressão.
Y Dica do professor: A evolução de uma epidemia
Alternativas B e D: INCORRETAS. Fonte comum é a
ocorre em seis fases principais, a saber:
inexistência de mecanismo de transmissão hospe-
deiro-hospedeiro, sendo fator extrínseco veiculado 1. ausência de doença no ser humano, 2. presença
pela água, alimento, ar ou inoculação. de doença no ser humano, 3. doença esporádica
ou em pequenos surtos, sem transmissão inter-
Alternativa C: INCORRETA. A fonte persistente tem
-humana suficiente pra manutenção dos surtos,
existência prolongada, como contaminação hídri-
4. pequenos focos de transmissão inter-humana,
ca por salmonela.
já com potencial de provocar pandemia, 5. maior
Alternativa E: CORRETA. expansão inter-humana, restrita a uma região do
✔ resposta: E planeta e 6. transmissão inter-humana sustentada,
atingindo mais de uma região no planeta (pandemia).
dificuldade:   
Assim, a alternativa D contém informações impre-
Questão 9
cisas sobre a definição da fase 5.
Y Dica do professor: A alternativa E refere-se aos con- ✔ resposta: D
ceitos de imunidade inata e de resistência. Esse tipo
de imunidade atua em conjunto com a imunidade
adaptativa e caracteriza-se pela rápida resposta à
agressão, independentemente de estímulo prévio,
sendo a primeira linha de defesa do organismo;
em contrapartida, o conceito de resistência presu-
me-se da existência de mecanismos específicos e
inespecíficos do organismo que servem de defesa
contra a invasão ou a multiplicação de agentes in-
fecciosos. Por se tratar de uma questão conceitual,
é errôneo dizer que todos os indivíduos expostos
da mesma forma a um agente infeccioso serão in-
fectados, ignorando o conceito de imunidade inata
e resistência. Portanto, a alternativa errada é a E.
✔ resposta: E
130
HISTÓRIA DO SUS E LEIS Capítulo
ORGÂNICAS DA SAÚDE 6
u A saúde no Brasil, antes do Sistema Único de Saúde (SUS), era centralizada, privatista, curativista, hospi-
talocêntrica e excludente.
u A Reforma Sanitária e a VIII Conferência Nacional de Saúde de 1986 nortearam os princípios que incor-
porariam o SUS.
u Os princípios doutrinários do SUS são universalidade, integralidade e equidade.
u A Lei nº 8.080 dispõe sobre o funcionamento do SUS e as competências das diferentes esferas (federal,
estaduais e municipais).
u A Lei nº 8.142 dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e a transferência de recursos.
1. I NTRODUÇÃO o sistema funciona da forma que funciona. Essa

compreensão auxilia muito naquelas questões um
pouco mais subjetivas, que parecem não se encai-
Para compreender a situação clínica de uma pessoa xar perfeitamente em nenhum dos temas que você
é imprescindível conhecer, mesmo que minima- estudou separadamente.
mente, sua história. Para entender a situação do
maior sistema de saúde pública do mundo não é
diferente. O SUS é o maior e um dos mais complexo
2. A HISTÓRIA DA SAÚDE PÚBLICA
sistema de saúde pública do mundo. Quando fala-
mos em SUS, estamos falando sobre um rol gigan-
tesco de serviços, mas também nos referimos a seus Todas as pessoas do Brasil, sem exceção, tem
princípios e diretrizes, além de todas as estruturas como direito constitucional à garantia de acesso a
físicas e administrativas que compõem o sistema. serviços de saúde. Nenhum outro país no mundo,
Em muitas provas, as questões sobre o SUS são que tenha uma população maior que 100 milhões de
geralmente mais comuns na parte referente à medi- habitantes oferece esse tipo de assistência. Pode-
cina preventiva. Muitos aspectos do sistema podem mos facilmente apontar problemas do SUS, como
ser cobrados: legislação, financiamento, atenção pri- grandes filas e tempo de espera, insuficiência de
mária e, por vezes, a história da assistência médica recursos. Mas também precisamos reconhecer que
e dos serviços de saúde no Brasil. é no mínimo curioso que um sistema de pouco mais
de 30 anos de idade consegue ter o maior sistema
As questões específicas sobre a história do SUS de imunização do mundo, realizar transplantes de
são pouco comuns, mas o conhecimento do tema órgãos de forma gratuita e ter contribuído com o
é essencial para a prova e para a vida. Conhecendo avanço histórico no tratamento do HIV.
os modelos de assistência à saúde anteriores ao
estabelecimento do SUS, você vai poder compreen- Vamos fazer um apanhado histórico, desde o “des-
der de onde vêm os princípios do SUS e por que cobrimento” do Brasil até a Constituição de 1988,
131
História do SUS e leis orgânicas da saúde Saúde Coletiva
revisando a evolução da assistência à saúde no país u Crescimento da indústria.

e destacando alguns dos seus principais marcos
históricos. Um marco histórico desta época foi a famosa
“Revolta da Vacina”, em 1904, no Rio de Janeiro,
quando a população, obrigada a tomar a vacina
DICA contra varíola, rebelou-se contra as ações policiais
Não há necessidade de tentar me-
morizar todos esses marcos históricos. que o Estado usou para conseguir conter a doença
O importante é seguir com sua leitura e através da imunização. Oswaldo Cruz, idealizador
aprender como era a assistência à saúde do projeto que gerou essa obrigatoriedade, era o
no Brasil antes do SUS, para assim com- diretor geral de Saúde Pública. Percebeu que não
preender de onde saíram os princípios que falamos ministro da Saúde? Pois bem, não havia
norteiam o sistema. ainda Ministério da Saúde.
Além disso, a indústria estava ganhando força e
começávamos a ter aglomerações em centros
2.1. B
RASIL COLONIAL E urbanos. As demandas da população, portanto,
IMPÉRIO (1500-1889) passaram a ser outras. Surgiram as primeiras greves
e reivindicações sobre legislações trabalhistas e
Como eram as condições de saúde da época? previdenciárias. Assim surgem as Caixas de Apo-
u falta de saneamento básico sentadorias e Pensões.
u mortes por doenças infectocontagiosas.
2.2.1. Caixas de Aposentadorias
Como era a assistência à saúde? e Pensões (CAPs)
u Medicina popular e curandeirismo; De forma didática, como funcionavam essas cai-
u Medicina liberal (tinha acesso aos cuidados mé- xas? O trabalhador recebia seu salário, separava
dicos quem podia pagar a consulta do médico uma parte e “depositava” nessas caixas. Nelas,
particular); havia dinheiro de muitos trabalhadores da mesma
u Medicamentos importados. empresa ou instituição. Caso algum trabalhador
precisasse desse dinheiro para cuidados médicos,
Os problemas de saúde eram muitos e o cuidado, pegava dessa caixa e pagava pela assistência. Ou
muito pouco. A maioria da população, que ainda era seja, a assistência médica continuava sendo apenas
composta por escravos, povos indígenas e portu- liberal. Além disso, era excludente, já que só tinha
gueses, não tinha assistência médica. Os cuidados acesso à Caixa quem era trabalhador da empresa
na época eram pautados em medicina popular, e realizava a contribuição.
cuidados naturais e tradicionais indígenas e tam- Sobre as CAPs, destacamos as seguintes carac-
bém práticas de curandeirismo. Os medicamentos terísticas:
eram produzidos em Portugal e vinham de navio, o
u implementadas pela Lei Eloy Chaves (1923);
que fazia com que os preços fossem muito altos.
u primeiras categorias: portuários e marítimos;
2.2. REPÚBLICA VELHA

u custeavam serviços funerários, urgências e me-
dicamentos;
Condições de saúde:
u forneciam assistência para acidentes de trabalho.
u Mortes por doenças infectocontagiosas:
W Febre amarela, tuberculose, varíola, peste,
cólera, malária;
u Pouco saneamento básico;
u Aglomerações urbanas;
132
História do SUS e leis orgânicas da saúde Cap. 6
u Podemos compreender os IAPs como CAPs

DICA
Cuidado para não confundir Caixas que se “juntaram” a partir das categorias de tra-
de Aposentadorias e Pensões com Centro balhadores;
de Atenção Psicossocial, visto que a sigla u Representavam categorias de trabalhadores (ban-
do primeiro é CAPs (s minúsculo) e a sigla
cários e comerciários, por exemplo);
do segundo é CAPS (S maiúsculo).
u Tornaram-se autarquias federais;
u Começaram a construir hospitais que ainda pres-
tavam assistência, apenas, à categoria a que
aquele determinado instituto servia.
BASES DA MEDICINA
Nessa época, as pessoas que não eram trabalhadoras

BASES DA MEDICINA
formais, recebiam assistência das Santas Casas de Miseri-
córdia, instituições que ofereciam assistência como forma
de caridade, e era insuficiente, obviamente, considerando E a Saúde Pública?
o tamanho da população desassistida.
W Combate a doenças transmissíveis;
W Medicina excludente;
E o Estado? Basicamente se preocupava com algu-
W Criação do Ministério da Saúde em 1953.
mas medidas de saneamento e vacinação.
DICA
Percebam que aqui já se pode notar 2.4. DITADURA MILITAR
a configuração polarizada que culturalmen-
te cresceu nos anos seguintes: a assistên-
cia privada para quem contribui, e o Estado Os IAPs "unificaram-se", tornando-se o Instituto
cuida da saúde pública como sinônimo de Nacional de Previdência Social (INPS).
saúde dos pobres e de controles de ques-
tões sanitárias. 2.4.1. INPS
O INPS foi criado a partir da reforma previdenciária.

Apenas os trabalhadores formais contemplados
2.3. ERA VARGAS
pelos antigos IAPs tinham acesso à assistência
fornecida pelo INPS. Outros trabalhadores até pode-
Esse período foi marcado por maior centralização riam adquirir essa assistência, mas precisariam
política. As CAPs viraram os Institutos de Aposen- contribuir por fora com um valor superior àquele
tadorias e Pensões (IAPs) cobrado comumente.
2.3.1. IAPs Sobre o INPS:

u Prestava uma assistência ainda excludente;
As Caixas expandiram-se. Deixaram de atender
u Oferecia uma rede de assistência insuficiente;
apenas a empresas específicas e passaram a ser
organizadas por categoria de trabalho. Tornaram-se u Financiava o setor privado:
autarquias federais controladas pelo Estado, mas W Fornecia verba pública para expansão do se-
nada mudou com relação ao tipo de assistência tor privado;
dada anteriormente. W Comprava serviços do mesmo setor privado.
Sobre os IAPs, destacamos as seguintes caracte- u Recursos eram usados para outros fins, como a
rísticas: ponte Rio-Niterói;
133
u Foram descobertas muitas fraudes no uso do W Cada município deveria ter a capacidade de
dinheiro. gerir a assistência à saúde conforme suas
prioridades.
O dinheiro estava sendo mal investido, o que fez
com o que INPS ficasse sem verba. Surgiu então o
2.6. VIII CONFERÊNCIA
Instituto Nacional da Assistência Médica e Previ-
NACIONAL DE SAÚDE
dência Social (INAMPS).
2.4.2. INAMPS O principal marco desse movimento foi a VIII Con-

ferência Nacional de Saúde de 1986. Sobre essa
O INAMPS ainda utilizava o setor privado como rede conferência:
de assistência, mas havia um pagamento máximo u Houve participação de usuários, não só de pro-
para os serviços médicos prestados. O Estado fissionais;
contratava um pacote de serviços: um número X u Formulou-se um novo modelo de sistema de saú-
de radiografias, consultas clínicas, cirurgias de
de, com as seguintes características:
apendicite etc. Cada serviço tinha um determinado
W Saúde deve ser entendida como dever do Es-
código. Após algum tempo, muitas fraudes foram
tado e direito do cidadão;
observadas nesses códigos. Ou seja, se reclama-
mos de corrupção e fraude envolvendo o Sistema W O financiamento deve ser setorial;
de Saúde atualmente, é bom que saibamos que isso W O sistema a ser formulado deve ser nacional
não é exclusividade da nossa época. → Sistema Nacional de Saúde;
Por fim, como era o modelo de assistência à saúde u Discutiu-se a necessidade de reformar a legisla-
ao final da ditadura militar: ção vigente e o próprio conceito de saúde.
u Excludente;
u Privatista; 2.7. CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
u Hospitalocêntrico;
u Estabeleceu a saúde como direito social:
u Curativista;
W direito de todos e dever do Estado.
u Centralizado.
u Implementou um sistema de saúde nacional,
único e organizado;
2.5. REFORMA SANITÁRIA
u Formulou os princípios, o modelo de financia-
mento e de gestão desse sistema.
A Reforma Sanitária foi um movimento ocorrido na
década de 1970 que envolveu, além de profissio- A Constituição estabeleceu que teríamos um sis-
nais da área de saúde, ampla participação popular. tema unificado e nacional de saúde. O Sistema Único
O movimento reivindicava algumas mudanças no de Saúde, entretanto, só foi efetivamente fundado
modelo assistencial, como podemos ver abaixo: e operacionalizado pela Lei nº 8.080, em 1990, que
u excludente → universal veremos adiante.
W Todos deveriam ter acesso à assistência. O SUS já estava previsto na Constituição, mas a
u privatista → participação social forma como esse sistema funcionaria ainda preci-
W Os usuários deveriam participar da elaboração sava ser mais bem discutida e implementada. Os
e fiscalização dos programas e atividades. próximos grandes marcos no desenvolvimento do
SUS foram as Leis Orgânicas da Saúde.
u curativista → preventivo
W Deveríamos passar a nos preocupar com a
prevenção de doenças e promoção de saúde.
u centralizado → descentralizado
134
u orientação alimentar;
DICA
Consideramos, portanto, a imple- u proteção do meio ambiente;
mentação das Leis Orgânicas da Saúde u desenvolvimento científico.
como o marco do “nascimento” do SUS.
Um dos pontos mais importantes da Lei nº 8.080
é a instituição dos Princípios do SUS.
3. A S LEIS ORGÂNICAS DA SAÚDE 3.1.1. P

rincípios do SUS
1. Universalidade: todos têm acesso aos serviços

3.1. LEI Nº 8.080/1990 em qualquer nível de assistência.
2. Integralidade: conjunto articulado de ações e
Podemos afirmar que o SUS foi efetivamente criado serviços curativos e preventivos, individuais e
a partir da Lei nº 8080, em 1990. O início dessa lei coletivos. Basicamente, deve considerar todos
reforça o que já tinha sido apresentado na Consti- os aspectos que podem influenciar a saúde de
tuição de 1988: um indivíduo.
“A saúde é um direito fundamental do ser humano, 3. Autonomia: as pessoas têm autonomia na defesa
devendo o Estado prover as condições indispensá- de sua integridade física e moral.
veis ao seu pleno exercício"1.
4. Igualdade: assistência sem preconceitos ou
Do que trata essa lei? privilégios.
“Dispõe sobre as condições para a promoção, pro- 5. Direito à informação: as pessoas têm direito à
teção e recuperação da saúde, a organização dos informação sobre sua saúde.
serviços correspondentes e dá outras providências”1.
6. Divulgação de informações: a sociedade tem
Em resumo, ela estabelece os seguintes deveres o direito de saber sobre políticas e serviços do
do Estado: sistema.
u Reduzir riscos de agravos; 7. Utilização da epidemiologia para estabelecer
u Estabelecer condições para acesso universal, prioridades: são os dados da própria população
promoção, proteção e recuperação; que devem guiar as ações.
u Não exclui deveres de outros agentes (família, 8. Participação da comunidade: usuários devem
empresas, sociedade etc.). participar das decisões (mais bem explorado
na Lei nº 8.142).
Determina, também, alguns objetivos do SUS:
9. Descentralização: esferas estaduais e municipais
u Identificar fatores determinantes e condicionan-
atuam ativamente.
tes de saúde;
u Formular políticas; 10. Integração saúde-ambiente-saneamento.
u Dar assistência (promoção, proteção e recupe- 11. Conjugação de recursos: conjugação entre esfe-
ração). ras do poder de recursos tecnológicos, financei-
ros, humanos etc.
Estão incluídos no campo de atuação do Sistema
12. Resolubilidade.
a execução de ações de:
u vigilância sanitária; 13. Evitar duplicidade de meios: evitar meios dife-
rentes para alcançar a mesma finalidade.
u vigilância epidemiológica;
u saúde do trabalhador; 14. Atendimento específico para mulheres e vítimas
de violência.
u assistência terapêutica;
135
E a famosa equidade? O princípio da equidade foi u Iniciou a discussão sobre os consórcios entre
discutido posteriormente, não tendo sido citado na municípios (municípios trocando serviços ou se
Lei nº 8.080. Por equidade, entende-se a necessidade utilizando de uma rede de assistência interligada);
de tratar os diferentes de forma diferente. O obje- u Iniciou discussão sobre comissões e conselhos de
tivo deste princípio é a redução das desigualdades, saúde (haverá mais detalhamento na Lei nº 8.142).
reconhecendo as diferenças nas condições de vida
e de saúde das pessoas, devendo o sistema ser 3.1.4. D
a competência e das atribuições
capaz de atender à diversidade.
3.1.4.1. Comuns (união, estados e municípios)
Como são organizados os princípios do SUS?
u Controle e avaliação da qualidade da assistência;
3.1.1.1. Princípios doutrinários u Gestão de recursos;
u Universalidade; u Saúde do trabalhador;
u Integralidade; u Proteção ao meio ambiente;
u Equidade. u Implementação do Sistema Nacional de Sangue,
hemocomponentes e hemoderivados;
3.1.2. Princípios organizativos u Estabelecimento e cumprimento dos padrões
éticos;
u Participação social;
u Fomento ao ensino e à pesquisa.
u Resolubilidade;
u Complementariedade do setor privado; 3.1.4.2. União
u Descentralização;
u Formular políticas sobre meio ambiente, sanea-
u Regionalização;
mento, alimentação e trabalho;
u Hierarquização. u Definir e coordenar os sistemas de saúde;
Essa organização dos princípios também não foi u Definir normas sobre meio ambiente, trabalho,
introduzida na Lei nº 8.080. vigilância epidemiológica e sanitária, qualidade
de serviços, produtos e profissionais;
Por hierarquização entende-se a divisão da assis-
u Estabelecer critérios de avaliação;
tência em níveis de atenção: atenção primária,
secundária e terciária. u Promover a descentralização;
u Elaborar planejamentos futuros;
Por regionalização entende-se a garantia do direito
à saúde da população, reduzindo as desigualdades u Executar vigilância em portos, aeroportos e
sociais e territoriais por meio da identificação e fronteiras;
reconhecimento das regiões de saúde. u A União pode executar ações de vigilância em
circunstâncias especiais (covid‑19, por exemplo).
3.1.3. D
a organização, direção e gestão
Outras atribuições da Lei nº 8.080 dizem respeito DICA

à organização do SUS, tais como: A União basicamente ELABORA e
DEFINE. A União executa poucas ações.
u Determinou os responsáveis em cada esfera: Lembre-se, entretanto, que a vigilância de
W União → Ministério da Saúde; portos, aeroportos e fronteiras é realizada
pela União através da Agência Nacional de
W Estados → secretarias estaduais de saúde;
Vigilância Sanitária (ANVISA)
W Municípios → secretarias municipais de saúde.
136
3.1.4.3. Estados Art. 1º: O SUS contará com:

u Conselho de Saúde;
u Descentralização para municípios;
u Conferências de Saúde.
u Apoio técnico e financeiro aos municípios;
u Coordenar ações de vigilância epidemiológica e Sobre a Lei nº 8.142 é essencial lembrar que ela
sanitária, alimentação e saúde do trabalhador; regulamentou a PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE,
u Gerir sistemas públicos de alta complexidade; principalmente a partir dos CONSELHOS DE SAÚDE
u Coordenar rede de laboratórios e hemocentros; e das CONFERÊNCIAS DE SAÚDE.
u Formular e estabelecer normas em caráter su-
3.2.1. As Conferências de Saúde
plementar.
u Reúnem-se a cada quatro anos;
u Contam com representação de vários segmentos:
DICA
Estados, basicamente, AUXILIAM W 50% dos representantes são usuários do sis-
e COORDENAM. tema de saúde.
u Avaliam a situação de saúde;
u Propõem e formulam políticas de saúde;
3.1.4.4. Municípios
u São convocadas pelo poder executivo:
u Gerir e executar os serviços públicos de saúde; W Extraordinariamente podem ser convocadas
u Participar do planejamento de ações; pelos Conselhos de Saúde.
u Executar serviços de vigilância, saneamento, Essa participação de 50% dos usuários é o que
saúde do trabalhador, alimentação, nutrição e chamamos de representação paritária de usuários,
atenção primária; ou da comunidade.
u Executar políticas de insumos;
Temos conferências nos níveis municipal, estadual
u Controlar e fiscalizar o serviço privado. e nacional.
3.2.2. Os Conselhos de Saúde:

DICA
Municípios PARTICIPAM e EXE-
CUTAM. u contam com representação de vários segmentos:
Vale ler a Lei nº 8.080 na íntegra. Podemos W 50% são usuários do sistema de saúde.
aprender muito sobre o funcionamento do u reúnem-se mensalmente;
SUS a partir da leitura dessa lei. u formulam estratégias;
u controlam a execução das políticas de saúde;
u têm caráter permanente e deliberativo.
3.2. LEI Nº 8.142/1990
Temos conselhos nos níveis local, municipal, esta-
A Lei nº 8.142 de 1990 “Dispõe sobre a participação dual e nacional.
da comunidade na gestão do SUS e sobre as transfe-
rências intergovernamentais de recursos financeiros 3.2.2.1. O Conselho Nacional de Saúde possui:
na área da saúde e dá outras providências”2.
u representação:
Ou seja, os dois principais pontos dessa lei são: W Conselho Nacional de Secretários de Saúde
u Participação da comunidade; (CONASS);
u Transferência de recursos. W Conselho Nacional de Secretários Municipais
de Saúde (CONASEMS);
Sobre participação na comunidade: W 50% de usuários.
137
DICA 4. S ISTEMA DE SAÚDE

É comum aparecer em questões
de prova o termo “distribuição paritária” SUPLEMENTAR
dos conselhos e conferências para se re-
ferir que metade das vagas é de usuários
do SUS. O setor de saúde suplementar é composto por
operadoras de planos privados de assistência à
saúde, por uma rede de prestadores de serviços
(hospitais, clínicas, laboratórios e consultórios) e
3.2.3. F
undo Nacional de Saúde pelos beneficiários de planos de saúde. Entende-se
que cabe ao setor privado organizar-se de forma
Além da participação popular, a Lei nº 8.142 dispõe complementar ao público. Logo, a saúde suplemen-
sobre algumas regulamentações dos recursos tar não é desvinculada do entendimento global do
destinados ao SUS. O Fundo Nacional de Saúde, funcionamento do SUS.
por exemplo, foi implementado a partir dessa lei.
Em 2020, havia quase 50 milhões de beneficiários
É nesse fundo que fica o dinheiro que deve ser
de planos privados de assistência médica no Brasil.
usado para:
u despesas de custeio e capital do Ministério da
Saúde; 4.1. LEI Nº 8.080 – EM RELAÇÃO
AOS SERVIÇOS PRIVADOS DE
u investimentos previstos em lei orçamentária; ASSISTÊNCIA À SAÚDE
u investimentos previstos no Plano Quinquenal
(plano de governo de Fernando Collor); 4.1.1. Do funcionamento
u cobertura de ações e serviços de saúde a serem
implementados por municípios, Estados e DF: "Art. 20. Os serviços privados de assistência à saúde
caracterizam-se pela atuação, por iniciativa própria,
W Repasse regular e automático;
de profissionais liberais, legalmente habilitados, e de
W 70% do total deve ser destinado aos municípios; pessoas jurídicas de direito privado na promoção,
W Municípios podem estabelecer consórcios. proteção e recuperação da saúde.
Critérios para repasse desse valor: Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa
privada.
u Perfil demográfico e epidemiológico da população;
u Características da rede de saúde na área; Art. 22. Na prestação de serviços privados de
assistência à saúde, serão observados os princí-
u Desempenho técnico, econômico e financeiro
pios éticos e as normas expedidas pelo órgão de
no período anterior.
direção do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto
às condições para seu funcionamento.
Para receberem esses recursos, os Estados, muni-
cípios e DF devem ter, entre outros: Art. 23. É vedada a participação direta ou indireta de
u fundo de saúde; empresas ou de capitais estrangeiros na assistência
à saúde, salvo através de doações de organismos
u conselho de saúde;
internacionais vinculados à Organização das Nações
u plano para a saúde na localidade; Unidas, de entidades de cooperação técnica e de
u relatórios de gestão. financiamento e empréstimos.
§ 1º. Em qualquer caso é obrigatória a autorização
do órgão de direção nacional do Sistema Único de
Saúde (SUS), submetendo-se a seu controle as ati-
vidades que forem desenvolvidas e os instrumentos
que forem firmados.
138
§ 2º. Excetuam-se do disposto neste artigo os ser- 4.2. M ARCOS REGULATÓRIOS

viços de saúde mantidos, em finalidade lucrativa,
por empresas, para atendimento de seus empre- 4.2.1. Lei nº 9.656/1998
gados e dependentes, sem qualquer ônus para a
seguridade social"1. Na década de 1990 o setor suplementar cresceu
desordenadamente. Isso levou à aprovação da Lei
4.1.2. Da participação complementar nº 9.656/98, que dispõe sobre a regulamentação dos
planos e seguros privados de assistência à saúde.
"Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem
insuficientes para garantir a cobertura assistencial 4.2.2. Lei nº 9.961/2000
à população de uma determinada área, o Sistema
Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos serviços Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar
ofertados pela iniciativa privada. (ANS), autarquia vinculada ao Ministério da Saúde
para defender o interesse público na assistência à
Parágrafo único. A participação complementar
saúde suplementar.
dos serviços privados será formalizada mediante
contrato ou convênio, observadas, a respeito, as 4.2.2.1. A
lgumas das competências
normas de direito público. da ANS são:
Art. 25. Na hipótese do artigo anterior, as entidades
u definição e regulamentação da conceituação
filantrópicas e as sem fins lucrativos terão prefe-
de doenças e lesões preexistentes, para fins de
rência para participar do Sistema Único de Saúde"1.
planos e seguros de saúde;
A crise na saúde decorrente da pandemia provo- u definição de rol de procedimentos de cobertura
cada pela covid‑19 trouxe um exemplo do SUS mínima obrigatória;
recorrendo aos serviços ofertados pela iniciativa
criação de regras para a manutenção do plano
u
privada. Alguns Estados precisaram formalizar
de saúde para aposentados e demitidos;
contratos com hospitais privados para utilizar os
leitos de UTI para atender à população. u definição de regras para ressarcimento ao SUS,
dos eventos cobertos pelos produtos comercia-
Por outro lado, ficou claro que mesmo a popula- lizados que foram financiados pelo SUS;
ção assegurada por planos de saúde, enfrentou
u obrigação de as operadoras prorrogarem auto-
serviços cheios, expondo a limitação de cobertura
maticamente os contratos e planos de saúde,
assistencial do setor privado que sempre recorreu
sem cobrança de taxas;
e recorrerá ao SUS à medida que segue limitando
em seus contratos quais tratamentos podem ser u definição de faixas etárias para fins de reajuste,
garantidos e quais não. regulamentando preços em função da idade.
Configurou-se de forma inequívoca a política de
solidariedade na distribuição de receitas, não só ́
DICA entre doentes e sadios, mas também entre as
De forma resumida, a inciativa pri-
diversas faixas etárias conhecida como “pacto
vada pode sim participar do sistema de
saúde, desde que respeite algumas con- intergeracional”;
dições: os serviços do SUS são compro- u definição do atendimento às urgências e emer-
vadamente insuficientes para a demanda gências;
assistencial oferecida, os serviços privados
funcionam sob as normas e vigilância do
u regulamentação do atendimento em urgências
SUS e a ordem de preferência de contrato e emergências para os planos e seguros das di-
começa com entidades filantrópicas e sem versas segmentações;
fins lucrativos. u regulamentação dos reajustes nos preços dos
planos de saúde.
139
Mapa mental. História do SUS e leis orgânicas da saúde.
História do SUS e leis orgânicas da saúde

continua…
Lei nº 8.080 Lei nº 8.142
Princípios do SUS Atribuições Participação Comunitária Transferências de recursos
Doutrinários Ministério da Saúde Conselhos de Saúde Regular e automático
Universalidade Elaborar e Definir Reunião mensal Fundos de saúde
Integridade Secretarias Estaduais 50% de usuários
Controlar execução
Equidade Auxiliar e Coordenar
de políticas
Organizativos Secretarias Municipais Formular estratégias
Descentralização Participar e Executar Conferências de Saúde
Hierarquização Reunião a cada 4 anos
Regionalização 50% de usuários
Igualdade Formular políticas
Avaliar situação
Participação Social
de saúde
Resolubilidade
Complementaridade
do setor privado
140
Mapa mental. História do SUS e leis orgânicas da saúde (continuação)
…continuação
História do SUS Saúde suplementar
CAPs Assistência livre à iniciativa privada
IAPs Participação complementar
Filantrópico > Sem fim lucrativo

INPS
> Com fim lucrativo
INAMPS ANS
Saúde pré-SUS
Curativista
Excludente
Privativa
Hospitalocêntrica
Centralizada
Reforma Sanitária
VIII Conferência Nacional de 1986
141
REFERÊNCIAS

Portal da Legislação: Leis Ordinárias. [2022]. Disponível
em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm.
2. Brasil. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe
sobre a participação da comunidade na gestão do Sis-
tema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da
saúde e dá outras providências. Portal da Legislação: Leis
Ordinárias. [1990]. Disponível em: https://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/leis/L8142.htm.
Chagas J, Torres R. Oitava Conferência Nacional de Saúde:

o SUS ganha forma. 1º set. 2008 [citado em 14 jul. 2022]. In:
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142
Questão 1 por lei de comprar serviços de instituições de

saúde privadas com fins lucrativos.
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA – PR – 2022)
Marque a alternativa INCORRETA: ⮨ a constituição do Sistema Único de Saúde uni-
versal e integral significou um retrocesso na
⮦ Como consequência do movimento da Reforma luta social pela desmercantilização da medici-
Sanitária, a Constituição Federal de 1988 defina brasileira e na construção de um estado de
niu três grandes referenciais para o sistema de bem-estar social e de cidadania.
saúde brasileiro: o conceito ampliado de saúde, ⮩ o direito à saúde como direito de cidadania e
a saúde como direito do cidadão e dever do Es- dever do Estado foi aprovado, instituindo juridi-
tado e a instituição do SUS. camente o dever do Estado na promoção e recu-
⮧ Sistema de saúde brasileiro, orientado nos prin- peração da saúde no Brasil, através do Sistema
cípios de universalidade, integralidade, descen- Único de Saúde e de políticas públicas.
tralização e participação da comunidade, foi ⮪ as propostas da reforma sanitária iam na direção
resultado de um intenso movimento social, que da manutenção e da intensificação do fluxo de
teve como objetivo construir um sistema univer- recursos públicos para o setor privado na saú-
sal de saúde para o país. de, sabidamente mais custo-efetivo na gestão
⮨ Um serviço de saúde integrado visa a melhorar dos recursos.
a saúde da população quanto à longevidade, à
vida livre de doença ou incapacidade e uma alta Questão 3
qualidade de vida.
⮩ Apesar de o objetivo da proposta da Reforma Sa- (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP – SP – 2020)
nitária ter sido o de construir um sistema único Com base nos preceitos que regulamentam a saú-
e universal de saúde, a Constituição definiu tam- de na Constituição Federal de 1988, assinale a al-
bém que o setor privado não é livre para atuar no ternativa CORRETA.
país, de forma complementar ao sistema público.
⮦ Em caso de acidentes de trabalho, o acesso às
ações de saúde para a recuperação é condicio-
Questão 2
nado à contribuição para a seguridade social.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – PB – 2020) ⮧ Desempregados e imigrantes têm acesso so-
Assinale a alternativa que completa corretamente mente aos serviços filantrópicos conveniados
a frase a seguir: Na Reforma Sanitária Brasileira com o Sistema Único de Saúde.
e na Assembleia Nacional Constituinte de 1988... ⮨ Todos os imigrantes domiciliados no Brasil têm
direito à assistência à saúde por meio do Siste-
⮦ importantes instituições médicas, como a As-
ma Único de Saúde.
sociação Médica Brasileira (AMB), o Conselho
Federal de Medicina (CFM) e a Associação Bra- ⮩ A responsabilidade do Estado é circunscrita à
sileira de Medicina de Grupo (ABRANGE), foram atenção à saúde das populações carentes.
líderes na formação do Sistema Único de Saúde. ⮪ Estrangeiros (turistas ou visitantes a trabalho)
⮧ o Sistema Único de Saúde, nascido em 1988, é não podem ter assistência à saúde por meio do
financiado por impostos gerais e está impedido Sistema Único de Saúde.
143
Questão 4 descentralizada, com direção única em cada esfera

de governo, e sob controle dos seus usuários pela
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – SP participação social (Lei 8.142/1990). Esta participa-
– 2022) Paciente feminina, 83 anos, acamada com ção dos usuários se dá a partir da criação de um
sequela de Acidente Vascular Cerebral há 2 anos, Órgão Colegiado de Saúde e das Conferências de
reside próximo de uma Unidade Básica de Saúde Saúde, nas três esferas do governo, possibilitando a
da Família (UBSF). Na visita domiciliar de rotina participação dos usuários na formação de políticas
do Agente Comunitário de Saúde (ACS), a filha re- públicas, na fiscalização e no controle das ações
lata que a mãe vem apresentando febre há 1 dia, do Estado em defesa do direito à saúde. Qual é a
falta de apetite e diminuição da urina. Na reunião denominação e qual é a composição paritária do
da Equipe na UBSF, no final da manhã do mesmo Órgão Colegiado da Saúde que assegura a partici-
dia, o ACS relata o caso e uma visita domiciliar foi pação dos usuários no controle do SUS?
agendada com o médico e a enfermeira da equipe
para o período da tarde. Que princípio doutrinário ⮦ É denominado Comissão de Gestão da Saúde. A
do SUS está sendo garantido no atendimento do- sua composição é pactuada pelos gestores de
miciliar da paciente? serviços sendo 25% de conselheiros represen-
tantes de usuários, enquanto 25% representam
⮦ Equidade. trabalhadores da saúde, 25% prestadores do
⮧ Integralidade. governo e 25% prestadores de bens e serviços
⮨ Regionalização. de saúde.
⮩ Descentralização. ⮧ É denominado Conselho de Saúde. A sua compo-
sição é pactuada pelos prestadores de serviços,
sendo 25% de conselheiros representantes de
Questão 5 usuários, enquanto 25% representam trabalha-
dores da saúde, 25% prestadores do governo e
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2021) Uma paciente
25% prestadores de bens e serviços de saúde.
HIV-positiva está em tratamento e tem um plano
de saúde oferecido pela empresa na qual trabalha. ⮨ É denominado Conselho de Saúde. A sua compo-
Ela é acompanhada por infectologista em consul- sição é de 50% de conselheiros representantes
tório particular e realiza exames cobertos por seu de usuários, enquanto 25% representam traba-
convênio médico. Todos os meses, a paciente re- lhadores da saúde e 25% o governo e os presta-
tira gratuitamente medicamentos antirretrovirais dores de bens e serviços de saúde.
dispensados por serviço público de referência do ⮩ É denominado Comissão de Gestão da Saúde. A
Sistema Único de Saúde (SUS). Qual é o princípio sua composição é: 50% de conselheiros repre-
do SUS que garante às pessoas o acesso a esses sentantes de usuários, enquanto 25% represen-
medicamentos? tam trabalhadores da saúde e 25%, o governo
e os prestadores de bens e serviços de saúde.
⮦ Equidade.
⮧ Ressarcimento.
⮨ Universalidade. Questão 7
⮩ Hierarquização. (UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – PA – 2020) Com relação

à participação social na saúde, analise as afirma-
ções e marque a alternativa que contenha apenas
Questão 6 afirmativas corretas:
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – SP – 2022) I. A participação social é um dos princípios da
Nas diretrizes políticas consolidadas pela Constitui- Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS).
ção Federal do Brasil (1988), estão os fundamentos II. A Conferência de Saúde reunir-se-á a cada
da organização do Sistema Único de Saúde – SUS quatro anos, com a representação dos vários
(Lei 8.080/1990), de caráter público, formado por segmentos sociais, para avaliar a situação de
uma rede de serviços regionalizada, hierarquizada e saúde e propor as diretrizes para a formulação
144
da política de saúde nos níveis correspondentes, ⮪ Devem ter regramentos diferenciados de acesso
convocada pelo Poder Executivo ou, extraordina- ao SUS com o devido financiamento pelo Minis-
riamente, por esta ou pelo Conselho de Saúde. tério da Saúde.
III. O Conselho de Saúde, em caráter permanente
e deliberativo, órgão colegiado composto por
Questão 9
representantes do governo, prestadores de ser-
viço, profissionais de saúde e usuários, atua (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2022)
na formulação de estratégias e no controle Os Conselhos de Saúde:
da execução da política de saúde na instância
correspondente, inclusive nos aspectos eco- ⮦ têm atribuições no controle da execução da po-
nômicos e financeiros, cujas decisões serão lítica de saúde, desde que não sejam referentes
homologadas pelo presidente do país. aos aspectos econômicos e financeiros.
IV. O Conselho Nacional de Secretários de Saúde ⮧ são compostos por representantes do governo,
(CONASS) e o Conselho Nacional de Secretá- usuários, poder legislativo e movimentos sociais.
rios Municipais de Saúde (CONASEMS) terão ⮨ têm a participação de representantes do governo,
representação no Conselho Nacional de Saúde. trabalhadores da saúde e sindicatos.
V. É papel do Conselho Nacional de Secretários ⮩ atuam na formulação de estratégias e no contro-
Municipais de Saúde (CONASEMS) a gestão le da execução da política de saúde na instância
da saúde municipal. correspondente.
A alternativa que contém todas as afirmativas COR- ⮪ foram extintos em 2019 e funcionam atualmente
RETAS é quando há concordância do gestor de saúde na
instância correspondente.
⮦ I, II e IV.
⮧ I, II, III, IV e V.
Questão 10
⮨ I.
⮩ I, II e III. (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR – 2022) Para a
reorganização dos serviços de saúde no Brasil, a
⮪ I e IV.
3ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em
dezembro de 1963, teve a seguinte característica:
⮦ propôs técnicas de planejamento ascendente

Questão 8
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2022) no setor da saúde, dos municípios para os es-
Assinale a alternativa CORRETA no tocante às po- tados e União.
pulações de ocupações de terra. ⮧ apontou para a futura previdencialização do sis-
tema de saúde, culminando, mais tarde, com a
⮦ Têm direito aos serviços do SUS, desde que criação do INPS.
façam acordo com a prefeitura no sentido de
⮨ apresentou a necessidade de universalização do
desocupar as terras.
direito à saúde, o que foi colocado em prática
⮧ Têm direito aos serviços de urgência, desde que nos anos subsequentes.
haja comprovação da necessidade dessa moda-
⮩ desconsiderou o desenvolvimento econômico
lidade de atendimento.
como fator de melhoria nas condições de saú-
⮨ Devem ter direitos iguais à população do muni- de da população.
cípio onde se encontram.
⮪ teve ampla participação popular, com represen-
⮩ A prefeitura deve garantir o acesso ao SUS às tantes dos movimentos sociais, além dos seto-
gestantes e às crianças de até 12 anos, desde res profissionais.
que concordem em permanecer em abrigos na
zona urbana.
145
Questão 1 dificuldade:  Questão 2 dificuldade: 
Y Dica do professor: O SUS foi resultado de um mo- Alternativa A: INCORRETA. Perceba que saber que a
vimento social tão intenso, que foi chamado de criação do SUS foi uma conquista da sociedade civil
reforma. Esse movimento de Reforma Sanitária já dá a informação para identificar as alternativas
do Brasil conseguiu quebrar uma lógica injusta e falsas, como a letra A, ou seja, não houve contribui-
trouxe a implementação de um sistema de saúde ção nem partidária nem de instituições. Toda vez
que garantisse a Saúde (num conceito ampliado de que uma alternativa disser que o movimento foi li-
qualidade de vida, longevidade e vida livre de doen- derado por instituições, considere-a falsa.
ças e incapacidades) como um direito de todos, Alternativa B: INCORRETA. O SUS pode fazer convê-
definido pela Constituição Federal. Esse sistema nios com o sistema suplementar, desde que prove
foi pensado para ser único, universal, com partici- a necessidade de prestar serviço e a insuficiência
pação social, descentralizado e integrado. Por ser de meios para oferecer esse mesmo serviço. Uma
único, o sistema privado também faz parte do SUS dica é que as instituições filantrópicas e sem fins
e é livre para atuar de forma complementar. lucrativos têm preferência nesses convênios.
Alternativa A: CORRETA. Alternativa C: INCORRETA. O SUS não foi um retroces-
Alternativa B: CORRETA. so na luta social, pelo contrário, foi uma conquista
Alternativa C: CORRETA. Observe que a alternativa democrática para construir o estado de bem-estar
mistura princípios organizativos e doutrinários e social.
não cita todos esses princípios, mesmo assim ela Alternativa D: CORRETA.
continua verdadeira. A ausência da palavra Equi- Alternativa E: INCORRETA. A proposta era fortalecer
dade não faz com que a sentença seja incorreta. o sistema público, o oposto do que a alternativa
Alternativa D: INCORRETA. O sistema de saúde suple- diz. A intenção era romper esse fluxo para o setor
mentar é livre para atuar de forma complementar privado, e não mantê-lo ou intensifica-lo.
ao sistema público. Ser livre não quer dizer que não ✔ resposta: D
existem regras, mas que existe a liberdade para
atuar. Para ser complementar deve cumprir alguns
requisitos: o sistema público deve ser insuficiente, Questão 3 dificuldade:  
a demanda deve existir e uma ordem de prioridade
Alternativa A: INCORRETA. O acesso é universal, não
deve ser cumprida. Primeiramente, são vinculados
sendo mais condicionado à contribuição para a
os serviços filantrópicos e não lucrativos, mas to-
seguridade social.
dos são livres para atuar de forma complementar.
Alternativa B: INCORRETA. O acesso é universal, abran-
✔ reposta: D
gendo desempregados e imigrantes, que podem ser
atendidos em toda a rede do SUS.
Alternativa C: CORRETA. Não são apenas os imi-
grantes domiciliados no Brasil que têm direito à
146
assistência pelo SUS, mas não é isso que a alter- que contribuiu com o movimento social e pautou
nativa está dizendo. É correto afirmar que todos a igualdade de acesso ao tratamento.
os imigrantes domiciliados no Brasil têm direito à
✔ resposta: C
assistência pelo SUS.
Alternativa D: INCORRETA. O Estado tem a responsa-
bilidade de garantir que todos tenham acesso ao Questão 6 dificuldade:   
SUS, não havendo limitação aos mais carentes. É
uma questão de interpretação, pois “estar circuns- Y Dica do professor: A dificuldade da questão é
crito à” significa “estar limitado”, e isso era como manter a calma diante de nomes parecidos e mui-
acontecia antes da criação do SUS, quando a saú- tos números. A dica é se lembrar de duas informa-
de pública era direcionada para pessoas carentes. ções: a primeira é que tem dois “locais” de partici-
Essa alternativa apresenta uma inverdade sobre uma pação social, conselhos e conferência. A segunda
característica histórica que pode ter sido usada na é que, nesses dois casos, a composição é de 50%
prova para confundir. da comunidade e a outra metade é composta por
gestores e trabalhadores. A única alternativa que
Alternativa E: INCORRETA. Estrangeiros podem ter
denomina corretamente o conselho e descreve a
assistência pelo SUS.
proporção de 50% dos usuários é a C.
resposta: C
resposta: C
✔
✔
Y Dica do professor: O princípio garantido nessa si-
tuação foi a Equidade. Toda vez que uma questão Assertiva I: CORRETA. As políticas, no geral, estarão
descreve uma situação em que a equipe, após avaliar alinhadas aos princípios do sistema e não é preci-
um caso que apresenta sinais de gravidade (idosa, so conhecer a PNPS para saber que a promoção à
restrita ao leito, febril e com redução do apetite) e saúde tem a ver com os hábitos de vida, e que isso
organiza a agenda de forma a priorizar o atendimen- precisa ser incentivado na rotina das pessoas, in-
to com base na classificação de risco, está sendo serido no contexto da comunidade e com a parti-
garantida a Equidade. Equidade é uma questão de cipação social.
equilíbrio, de administrar recursos, de priorizar de- Assertiva II: CORRETA. Está exatamente como escri-
mandas. No caso, o agente comunitário em visita to na lei. Lembre-se sempre de que a Conferência
de rotina repassa para a equipe informações sobre avalia e cria propostas. Uma dica: esse texto já foi
o quadro clínico agudo em paciente idosa e a equipe questão de prova e a alternativa estava quase toda
agenda uma visita domiciliar no mesmo dia à tar- correta e trocaram a palavra executivo por legisla-
de. É a mesma lógica de classificar o risco numa tivo, mas aluno da Sanar não cai nessa. Quem con-
emergência, ou seja, deslocar recursos materiais e voca é quem executa, quem tem a “mão na massa”
reduzir o tempo de espera de quem mais precisa. e a experiência de avaliar o que está ocorrendo na
✔ resposta: A prática pode avaliar e elaborar propostas.
Assertiva III: INCORRETA. As Conferências formulam
políticas que podem ou não ser homologadas pelo
chefe de cada esfera (ou seja prefeito, governador
ou ministro) não acontece esse fluxo com relação
Y Dica do professor: Falou sobre o acesso, o princípio
aos conselhos que formulam estratégias de exe-
é a Universalidade! É importante comentar, acerca
cutar as políticas pois lembrem que os conselhos
dessa questão, que todas as medicações para o
são deliberativos.
tratamento da infecção por HIV são totalmente dis-
tribuídas pelo SUS. A epidemia de HIV aconteceu Assertiva IV: CORRETA. Terão representação no Con-
na mesma época do ápice da reforma sanitária, o selho Nacional juntamente com 50% de usuários.
147
Assertiva V: INCORRETA. Quem faz a gestão é a se- Alternativa E: INCORRETA. Os conselhos não foram
cretaria e seus departamentos, o conselho tem o extintos, eles existem e funcionam até hoje, inclu-
papel de controlar a gestão. sive, se quiser participar, você como usuário do
São verdadeiras as assertivas I, II e IV. SUS pode.
✔ resposta: A ✔ resposta: D
Questão 8 dificuldade:  Questão 10 dificuldade:   
Y Dica do professor: Todo indivíduo em território na- Y Dica do professor: É muito incomum aparecer uma
cional será coberto pelo Sistema Único de Saúde, questão que aborda uma conferência de saúde que
inclusive imigrantes, turistas e pessoas em ocupa- não seja a VIII, mas veremos que essa questão
ções de terra. A questão fica fácil quando você tem pode ser respondida por eliminação, tendo ideia
em mente que qualquer barreira de acesso é uma do que é falso.
forma de discriminação, e que a Universalidade é Alternativa A: CORRETA.
um princípio doutrinário inviolável, ao qual todas
Alternativa B: INCORRETA. Não existiu uma previden-
as pessoas têm direito. Outro tema que pode ser
cialização futura do sistema de saúde. A história
questão de prova é relativo ao atendimento a uma
mostra o contrário, primeiro vieram as instituições
pessoa em situação de rua e sem documentação.
com caráter de previdência e, depois, separaram o
Por lei, a falta de documentação não deve ser um
sistema de saúde.
critério de impedimento ao serviço, porém essa
prática ainda é encontrada em alguns locais. O Alternativa C: INCORRETA. O enunciado apresenta
acolhimento para o entendimento da demanda do que o ano da conferência foi 1963 e sabemos que
indivíduo e o direcionamento da conduta deve ser a universalidade não foi colocada em prática nos
cumprida e é direito previsto em lei. anos seguintes, pelo contrário, o período da ditadura
militar foi marcado por muita exclusão.
✔ resposta: C
Alternativa D: INCORRETA. O desenvolvimento eco-
nômico tem relação direta com determinantes so-
Questão 9 dificuldade:    ciais da saúde e é incoerente uma conferência des-
considerar um fator intrinsecamente associado às
Alternativa A: INCORRETA. Os conselhos de saúde condições de saúde da população.
são um espaço de controle, inclusive, dos aspectos
Alternativa E: INCORRETA. A primeira conferência que
econômicos e financeiros.
teve participação popular foi a VIII.
Alternativa B: INCORRETA. A composição dos con-
selhos é: representantes do governo, prestadores
✔ resposta: A
de serviço, profissionais de saúde e usuários, em
proporção paritária, que quer dizer 50% de usuários.
O poder legislativo e os movimentos sociais estão
na alternativa para confundir.
Alternativa C: INCORRETA. Sindicatos não fazem parte
da composição dos conselhos.
Alternativa D: CORRETA. Atuam na formulação de
estratégias e no controle da execução da política
de saúde na instância correspondente.
148
FINANCIAMENTO E Capítulo
FUNCIONAMENTO DO SUS 7
u Bloco de custeio (manutenção) tem como finalidade a manutenção dos serviços e das ações já vigentes.
u Bloco de investimentos (estruturação) tem como finalidade a aquisição de equipamentos e a realização
de obras.
u Programa Previne Brasil de 2019 muda o financiamento da Atenção Básica.
u A lei complementar 141 (antes chamada Emenda Constitucional 29) estabeleceu que os gastos da União
com saúde seriam iguais aos do ano anterior acrescidos da variação do PIB.
u A NOB 91 forneceu instruções para o retorno temporário a uma gestão centralizada na esfera federal.
u A NOB 93 regulou o processo de descentralização e regulamentou as comissões intergestores.
u A NOB 96 instituiu o piso da atenção básica e os modelos de gestão municipal da atenção básica.
1. FINANCIAMENTO DO SUS trabalho e, principalmente, resultados em quaisquer áreas
de atuação. Estar ciente das nuances do funcionamento
do sistema traz autonomia, percepção crítica e incentiva
Agora que você já revisou a história da Saúde a participação ativa para melhorias de condições de
trabalho, de remuneração e também para a qualidade do
Pública no Brasil, e como aconteceu a elaboração
sistema de maneira geral. Todos somos cobertos pelo
e a implantação do SUS, vamos avançar em um SUS, ele foi construído e conquistado com a participação
dos assuntos mais complexos: entender como ele de quem usa o sistema, podemos inclusive fiscalizar e
funciona, incluindo a gestão de recursos. contribuir para melhor gestão de recursos, através das
conferências e dos conselhos que são deliberativos e
Como um país com mais de 200 milhões de habitan- fundamentais para avanço e redução dos problemas
tes, com território continental, com peculiaridades históricos de subfinanciamento e má gestão. A partici-
regionais e desigualdade social histórica organiza pação dos profissionais de saúde, incluindo médicos e
o oferecimento de serviços? Quais são os desafios médicas, precisa acontecer para além dos consultórios
históricos que ainda enfrentamos e quais foram os e das enfermarias; isso aumentaria a satisfação pessoal
com o trabalho e com a escolha que fizemos de sermos
avanços legislativos ao longo desses 30 e poucos
profissionais do cuidado e da saúde.
anos de sistema único? O que é importante entender
para responder as questões de provas de concurso
que abordam esse assunto? 1.1. CONSTITUIÇÃO DE 1988
Já na Constituição Federal de 1988 há informações

DIA A DIA MÉDICO
acerca do financiamento do SUS.
Na prática médica, independentemente de o vínculo de Art. 198, § 1º: “O sistema único de saúde será finan-
trabalho ser público ou privado, entender como funciona ciado, nos termos do art. 195, com recursos do
o sistema é fundamental para otimizar os processos de orçamento da seguridade social, da União, dos
149
Financiamento e funcionamento do SUS Saúde Coletiva
Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além CPMF (Contribuição Provisória sobre Movimentação
de outras fontes”. Financeira): imposto sobre transações econômicas
que era destinado à saúde. Esse imposto não existe
mais, mas constantemente há discussões sobre o
DICA
A seguridade social é definida como retorno de algum imposto nesses moldes.
um conjunto de ações de iniciativa do po- COFINS (Contribuição para o Financiamento da
der público e da sociedade para assegurar
Seguridade Social): contribuição sobre o fatura-
direitos. Aqui é importante destacar a enor-
me diferença entre seguro e seguridade.
mento das empresas.
Antes, só quem contribuía tinha direito ao CSLL (Contribuição Social sobre o Lucro Líquido):
acesso, ou seja, quem paga seu seguro tem contribuição sobre o lucro líquido das empresas.
sua garantia. A seguridade social é feita
através da contribuição de todas as pes- Seguridade Social: contribuição para aposentado-
soas, e o recurso também garante direito rias e pensões.
para todas as pessoas.
Outro marco fundamental é que antes não 1.3. E
MENDA CONSTITUCIONAL Nº 29/2000
havia verba destinada exclusivamente para
a saúde, sempre havia a mistura do binômio
saúde e previdência. Agora os repasses da
A Emenda Constitucional nº 29 estabeleceu o
seguridade social têm uma divisão e são seguinte:
destinados separadamente para a saúde, u Percentuais mínimos para cada esfera de gover-
a previdência e a assistência social. no no que diz respeito à alocação de recursos
para a saúde.
u O valor de responsabilidade da União iria aumen-
tar junto com a variação do PIB.
1.2. FONTES DE RECURSOS u O valor de responsabilidade dos Estados e Mu-
nicípios iria variar conforme uma tabela prees-
A Constituição Federal afirma, no artigo 195, que “A tabelecida.
seguridade social será financiada por toda a socie-
dade, de forma direta ou indireta, nos termos da lei,
1.4. L
EI COMPLEMENTAR Nº 141/2012
mediante recursos proveniente dos orçamentos
da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municípios.” Ou seja, o financiamento do SUS é de Os percentuais estabelecidos pela Emenda 29 nunca
responsabilidade das três esferas. foram efetivamente postos em prática. A Lei nº 141
veio para, finalmente, iniciar esse modelo.
A Lei 8080 define que os recursos para a saúde serão
administradas pelo Ministério da Saúde através do O que a lei estabelecia:
Fundo Nacional de Saúde, e serão depositados em u União teria de investir em saúde o mesmo valor
conta especial, em cada esfera de governo, e serão do ano anterior + variação do PIB.
movimentados sob fiscalização dos respectivos u Estados aumentam sua proporção de gastos com
Conselhos de Saúde. O tipo de repasse mais cobrado saúde por 5 anos até atingirem 12%.
em prova é a transferência chamada fundo-a-fundo, u Municípios aumentam sua proporção de gastos
de forma descentralizada e com direção única. Isso com saúde por 5 anos até 15%.
quer dizer que os recursos do fundo federal são
repassados para os estaduais e os municipais; os Essa lei também estabeleceu que deixam de ser
fundos estaduais repassam para os municipais. considerados como despesas com a saúde os
De onde vêm os valores que são aplicados no SUS? seguintes:
Algumas das principais fontes são descritas a seguir. u pagamento de aposentadorias e pensões;
150
Financiamento e funcionamento do SUS Cap. 7
u assistência à saúde que não seja universal; u bloco de custeio;

u saneamento básico; u bloco de investimento.
u limpeza urbana;
A divisão da alocação dos recursos em apenas 2
u obras de infraestrutura;
blocos conferiu aos municípios maior liberdade.
u ações de assistência social;
u preservação do meio ambiente.
DICA
Em 2020, o Ministério da Saúde
1.5. APLICAÇÃO DOS RECURSOS publicou uma portaria que impôs algumas
alterações a esses blocos, inclusive mu-
dando seus nomes. Discutiremos, primeiro,
a Portaria nº 3.992, de 2017, para depois
BASES DA MEDICINA apresentarmos quais foram as mudanças.
Para você entender a dinâmica atual de aplicação dos

recursos, é importante saber como esse processo fun-
Para que servia cada um desses blocos?
cionava anteriormente e por que precisou ser alterado.
Por isso, apresentaremos, de forma simples e didática,
a evolução das práticas que envolviam a aplicação dos 1.5.1.1. Bloco de custeio
recursos em saúde. Primeiro, prefeitos puderam alocar
os recursos da forma que bem entendiam. Assim, valores u Manutenção das ações e serviços já vigentes.
que deveriam ser destinados à assistência à saúde eram u Funcionamento dos órgãos e dos estabelecimen-
empregados em obras de saneamento básico, limpeza tos onde tais serviços ocorrem.
urbana e pagamento de aposentadorias e pensões, por
exemplo, visto que se tratava de condicionantes e deter- u É vedado usar recursos desse bloco para:
minantes de saúde. Além disso, por vezes, obras eram W servidores;
feitas e novas unidades de saúde inauguradas sem que
a devida manutenção fosse dada às estruturas que já
W gratificações;
funcionavam. W assessorias ou consultorias;
Decidiram, então, reduzir a autonomia dos gestores que W obras.
aplicavam os recursos, principalmente no governo muni-
cipal. O recurso repassado de forma automática já vinha É importante observar, ao final deste capítulo, algu-
destinado para determinado fim. Assim, o dinheiro que mas novidades envolvendo o financiamento da
deveria ser gasto com medicamentos já chegava com-
Atenção Primária que dizem respeito, principalmente,
prometido com esse fim. Vários “blocos” diferentes de
recursos existiam, cada um voltado para sua função espe- ao bloco de custeio.
cífica. Como fica, então, o princípio da descentralização?
Não podemos permitir que haja desvio de finalidade com 1.5.1.2. Bloco de investimentos
a verba destinada à saúde, mas também não podemos
retirar por completo a capacidade do município de decidir u Aquisição de equipamentos.
sobre a aplicação dos recursos. u Obras.
Várias emendas e leis diferentes foram criadas ao É vedado usar os recursos desse bloco para:
longo do tempo para ir regulamentando e ajustando W Órgãos e unidades voltados para atividades
a utilização da verba do SUS. Vamos focar naquilo administrativas.
que se mantém em vigor e no que, mesmo não
estando em vigor, ainda pode cair nas provas. 1.6. PORTARIA Nº 828, DE 17
DE ABRIL DE 2020
1.5.1. Portaria nº 3.992/2017
A Portaria nº 828, de 17 de abril de 2020, imple-
Estabeleceu os seguintes blocos de recursos:
mentou algumas mudanças no financiamento que
151
discutimos até este momento. Três mudanças são Sistema de Informação em Saúde para a Atenção
efetivamente propostas dentro do que já foi discu- Básica (SISAB);
tido. São elas:
II – a vulnerabilidade socioeconômica da população
1. O bloco de custeio passa a se chamar bloco de cadastrada na eSF e na eAP;
manutenção.
III – o perfil demográfico por faixa etária da popu-
2. O bloco de investimentos passa a se chamar lação cadastrada na eSF e na eAP; e
bloco de estruturação
IV – a classificação geográfica definida pelo Instituto
3. A verba destinada ao bloco de manutenção passa Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
a poder ser utilizada para “obras de construções
novas bem como de ampliações de imóveis já Ou seja, o modelo de capitação ponderada apre-
existentes, ainda que utilizados para a realização sentado por esse programa condiciona o valor
de ações e/ou serviços de saúde.” repassado à parcela da população que já se encontra
cadastrada e/ou em atendimento nas unidades de
saúde da Atenção Primária (APS).
1.7. O
FINANCIAMENTO NA
ATENÇÃO BÁSICA
DICA
Aqui temos o primeiro destaque da
1.7.1. Previne Brasil mudança de financiamento. Antes, a aten-
ção primária recebia um valor fixo que era
Em 12 de novembro de 2019, a Portaria nº 2.979, calculado a partir do tamanho da popula-
do Ministério da Saúde, instituiu o programa Pre- ção de cada município, ou seja, o número
vine Brasil, que estabelece um novo modelo de de habitantes, segundo o IBGE, era a base
para calcular quanto cada município re-
financiamento de custeio da Atenção Primária à
cebia.
Saúde. Traremos algumas das principais mudanças
implementadas por essa portaria ao financiamento A captação ponderada significa que agora
o cálculo não é por habitantes, é por habi-
da atenção básica, apresentando seus artigos mais
tante cadastrado na estratégia de saúde
relevantes e, quando necessário, nossos comen- da família. Quando o agente comunitário
tários. de saúde visita os domicílios fazendo o ca-
dastro no sistema de cada unidade de saú-
1.7.1.1. Portaria nº 2.979, 12 de de ou quando o usuário acessa o serviço.
novembro de 2019 É importante salientar que, devido às dife-
renças regionais e às desigualdades, não
Art. 9º. O financiamento federal de custeio da Aten- são todos os municípios que têm equipes
ção Primária à Saúde (APS) será constituído por: completas, nem computadores e sistema
I – capitação ponderada; de dados com portuário eletrônico. O prazo
para essa atualização cadastral foi o mes-
II – pagamento por desempenho; e mo para todos, o que significava risco de
municípios que, não conseguirem ajustar o
III – incentivo para ações estratégicas. cadastro a tempo, poderiam perder verbas
e deixar o serviço que já estava defasado
1.7.1.1.1. D
a capitação ponderada mais ainda.
Art. 10º. O cálculo para a definição dos incentivos

financeiros da capitação ponderada deverá con-
siderar: Parágrafo único. O cálculo de que trata o caput será
I – a população cadastrada na equipe de Saúde da baseado no quantitativo da população cadastrada
Família (eSF) e equipe de Atenção Primária (eAP) no por eSF e eAP, com atribuição de peso por pes-
soa, considerando os critérios de vulnerabilidade
152
socioeconômica, perfil demográfico e classificação

geográfica. DICA
Importante salientar que já havia
um programa de pagamento por desem-
O valor repassado não será definido exclusivamente
penho, lançado em 2011, com foco em
com base na população em acompanhamento na qualificação, dos serviços e das equipes,
APS. Alguns critérios farão com que cada pessoa denominado Programa Nacional de Me-
possa receber um “peso” diferente, gerando um lhoria de Acesso e Qualidade da Atenção
acréscimo nesse valor repassado. Básica (PMAQ).
Terão peso de 1,3 (um e três décimos) as pessoas
com critérios de vulnerabilidade socioeconômica,
como os beneficiários:
1.7.1.1.3. Incentivo para ações estratégicas
I – do Programa Bolsa Família (PBF);
Os seguintes programas, ações e estratégias pode-
II – do Benefício de Prestação Continuada (BPC); ou
rão ser contemplados por esse incentivo:
III – de benefício previdenciário no valor de até dois
I – Programa Saúde na Hora;
salários mínimos.
II – Equipe de Saúde Bucal (eSB);
O mesmo peso de 1,3 será dado para pessoas com
III – Unidade Odontológica Móvel (UOM);
menos de 5 anos ou mais de 65 anos.
IV – Centro de Especialidades Odontológicas (CEO);
De acordo com a classificação geográfica, as pes-
soas podem receber peso de 1 (um), 1,45 (um e V – Laboratório Regional de Prótese Dentária (LRPD);
quarenta e cinco décimos) ou 2 (dois), conforme
VI – Equipe de Consultório na Rua (eCR);
demonstrado abaixo:
I – município urbano: peso 1 (um); VII – Unidade Básica de Saúde Fluvial (UBSF);
II – município intermediário adjacente: peso 1,45 VIII – Equipe de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR);
(um e quarenta e cinco décimos); IX – Microscopista;
III – município rural adjacente: peso 1,45 (um e X – Equipe de Atenção Básica Prisional (eABP);
quarenta e cinco décimos);
XI – Custeio para o ente federativo responsável pela
IV – município intermediário remoto: peso 2 (dois); e gestão das ações de Atenção Integral à Saúde dos
V – município rural remoto: peso 2 (dois). Adolescentes em Situação de Privação de Liberdade;
XII – Programa Saúde na Escola (PSE);
1.7.1.1.2. D
o pagamento por desempenho
XIII – Programa Academia da Saúde;
Os critérios específicos de desempenho, que estarão XIV – Programas de apoio à informatização da APS;
atrelados ao repasse de recursos para a Atenção
Primária, não estão apresentados nessa portaria. XV – Incentivo aos municípios com residência
Estabelece-se, entretanto, que os indicadores e as médica e multiprofissional;
metas para o pagamento por desempenho devem XVI – Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde
ser pactuados na Comissão Intergestores Tripartite. (ACS); e
O artigo seguinte, por sua vez, deixa claro que “cabe XVII – Outros que venham a ser instituídos por meio
ao Ministério da Saúde a realização do cálculo dos de ato normativo específico.
indicadores para a transferência do incentivo de
pagamento por desempenho”.
153
1.7.1.1.4. Da suspensão da transferência 2.1. NORMA OPERACIONAL

dos incentivos financeiros BÁSICA 91 (NOB 91)
Art. 12-I. No caso de irregularidades, o incentivo

A NOB 91 fornece instruções para implantação do
financeiro da capitação ponderada será suspenso,
SUS:
de acordo com o disposto na PNAB.
u Gestão centralizada na esfera federal.
Há o estabelecimento de uma graduação da por- u Municípios apenas como prestadores de ser-
centagem do incentivo que poderá ser suspenso,
viços. Para acompanhar os atendimentos, são
podendo variar de 25% a 100% do valor da capitação
criados os seguintes:
ponderada, a depender da gravidade da irregulari-
dade apresentada.
W Autorização de Internação Hospitalar (AIH);
W Sistema de Informação Hospitalar (SIH);
1.8. EMENDA CONSTITUCIONAL Nº 95/2016 W Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA).
u Estados e Municípios recebem o prazo de 120
A Lei nº 141 estabeleceu que o valor de responsabi- dias para criarem os Fundos de Saúde.
lidade da União deveria variar conforme o PIB. A EC
nº 95 trouxe uma proposta diferente, alterando as Houve um planejamento, a partir da NOB 91, para
regras sobre o repasse da União, que seguiriam o que a municipalização se efetivasse sem maiores
seguinte: dificuldades:
u Valor investido no ano anterior + variação do
u 4 etapas para municipalização:
IPCA (inflação). W cobertura Ambulatorial;
W critérios para repasse de recursos;
W formação de consórcios;
2. FUNCIONAMENTO DO SUS W criação do Sistema de Informações Ambula-
toriais administrado pelo INAMPS.
BASES DA MEDICINA
Como assim, gestão centralizada na esfera federal?
Administração de sistemas e recursos pelo INAMPS?
Uma das grandes revoluções com a criação do SUS
O SUS foi idealizado pela Reforma Sanitária, discutido na
VIII Conferência Nacional de Saúde e implementado na não foi, exatamente, a descentralização? O pensa-
Constituição de 1988. Após a Constituição, entretanto, mento está correto. Acontece que os municípios
o SUS ainda não era o sistema que conhecemos hoje. ainda não estavam preparados para assumir a
Muitos consideram a Lei nº 8080/1990 como o marco do gestão sobre a saúde. A NOB 91 deve ser entendida
“nascimento” efetivo do SUS, mas a realidade é que o SUS como um passo atrás que foi dado, apenas 1 ano
vem em constante desenvolvimento até os dias atuais.
após as LOS, para que os municípios pudessem
Vimos como muitas características do financiamento do
sistema vêm se alterando até hoje. Com o funcionamento se preparar adequadamente para assumirem suas
do SUS não é diferente. responsabilidades.
Nessa sessão, iremos focar em alguns marcos legais DICA

Sobre a NOB 91, o principal é lem-
que fizeram com que o SUS funcionasse da forma
brar que houve esse passo antes, cen-
que ele funciona hoje. Começaremos pelas Normas
tralizando novamente a gestão da saúde
Operacionais, leis criadas após as Leis Orgânicas pública.
da Saúde (LOS), para ajudar a acertar e a adequar
o funcionamento do SUS frente às dificuldades e
às incertezas desse recém-criado sistema.
154
2.2. NORMA OPERACIONAL 2.3. NORMA OPERACIONAL

BÁSICA 93 (NOB 93) BÁSICA 96 (NOB 96)
A municipalização é efetivada a partir da NOB 93, A NOB 96 tem como objetivo consolidar o pleno
que tem como características: exercício da função de gestor do município. Esta-
u Regulação do processo de descentralização. belece que o município pode decidir que tipo de
gestão pretende fazer:
W Município deixa de ser prestador de serviço e
passa a ser gestor. u Gestão plena da Atenção Básica ou
u Criação da Comissão Intergestores Tripartite. u Gestão plena do Sistema Municipal (incluindo
outros níveis de atenção).
W Ministério da Saúde, CONASS E CONASEMS.
u Criação da Comissão Intergestores Bipartite. Se não aderir a nenhum modelo, mantém-se como
W Secretaria Estadual de Saúde e Secretarias prestador de serviço.
Municipais de Saúde.
Outras atribuições dessa norma são:
u Transmissão de recursos passa a considerar: u Aumentar a transferência regular e automática.
W Fator de Apoio ao Estado; W Institui o piso da Atenção Básica.
W Fator de Apoio ao Município; u Incentivo ao Programa de Saúde da Família e de
W Sistemas e documentos de informação: AIH, Agentes Comunitários de Saúde.
APAC, SIA-SUS. u Incorporar ações de vigilância sanitária, epide-
miológica e controle de doenças.
CONASS = Conselho Nacional de Secretários de
Saúde. u Programação Pactuada Integrada.
W Diferentes gestores e esferas.
CONASEMS = Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Saúde. W Garantia de acesso ao sistema de saúde.
As Comissões Intergestores são espaços intergo-

vernamentais, políticos e técnicos em que ocorrem DICA
o planejamento, a negociação e a implementação
brar da instituição do Piso da Atenção Bá-
de políticas de saúde pública. As decisões se dão
sica.
por consenso. Essas comissões visam assegurar a
gestão compartilhada entre as esferas de governo
para evitar duplicidade ou omissão na execução de
Além das Normas Operacionais Básicas, consi-
ações. A comissão tripartite é do âmbito federal,
deradas como os principais marcos legais para
incluindo estados e municípios. A comissão bipartite
o regulamento do SUS após as Leis nº 8.080 e
é do âmbito estadual, incluindo municípios.
nº 8.142, há outras normas, chamadas Normas
Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS), que
DICA
também merecem destaque.
brar da criação das Comissões Interges-
tores. 2.4. NORMA OPERACIONAL
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
2001 (NOAS 2001)
u Conclui descentralização com 100% dos muni-

cípios habilitados.
u Define o modelo de financiamento para serviços
de média e de alta complexidade.
155
u Define o processo de regionalização da assistência. 2.7. PACTO PELA VIDA (2008)
2.5. NORMA OPERACIONAL Em 2008, novas prioridades foram discutidas, tais

DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE como:
2002 (NOAS 2002) u Promoção da Saúde.
u Fortalecimento da Atenção Básica.
u Elabora o Plano Diretor de Regionalização (PDR). u Saúde do Trabalhador.
u Cria estratégias para ampliação da Atenção Básica: u Saúde mental.
W aumento do PAB; u Fortalecimento da capacidade de resposta do
W criação do PAB ampliado; sistema de saúde às pessoas com deficiência.
W determina áreas de atuação estratégica. u Atenção integral às pessoas em situação ou ris-
co de violência.
Além das Normais Operacionais, a prova, por vezes,
u Saúde do homem.
cobra os pontos discutidos no Pacto da Saúde de
2006 e aqueles apresentados no Pacto pela Vida,
de 2008.
DICA
Na maioria das provas, vemos que
as Normas Operacionais Básicas são, ge-
2.6. PACTO DA SAÚDE 2006 ralmente, mais cobradas do que as NOAS
ou os Pactos. Vale a pena revisar os pon-
O Pacto da Saúde, de 2006, trouxe novas prioridades tos em negrito em cada uma das 3 NOBs
aos agentes do SUS. São essas: que discutimos.
2.6.1.1. Pacto em Defesa do SUS
u Implementar projeto permanente de mobiliza-
ção social.
u Elaborar e divulgar a carta dos direitos dos usuá-
rios do SUS.
2.6.1.2. P
acto pela Vida
u Saúde do idoso.
u Controle do câncer de colo de útero e de mama.
u Redução da mortalidade infantil e materna.
u Fortalecimento da capacidade de respostas às
doenças emergentes e endemias.
u Promoção da saúde e do fortalecimento da aten-
ção primária.
2.6.1.3. P
acto de Gestão do SUS
u Desburocratização dos processos normativos.

u Estruturação das regiões sanitárias.
u Fortalecimento das Comissões Intergestores
Bipartites.
156
Mapa mental. Financiamento do SUS
Financiamento do SUS
EC nº 29 de 2000 Bloco de Custeio/ Bloco de

ou Lei Manutenção Investimento/
Complementar Estruturação
nº 141
Funcionamento
dos órgãos onde Aquisição de
serviços ocorrem equipamentos
União
Vedados Obras
Variação do PIB
Servidores Vedado
Estados e DF
Atividades
Gratificações
administrativas
12%
Assessorias ou
consultorias
Municípios
15%
Fontes de recursos Previne Brasil
CPMF Atenção Primária
COFINS Capitação Ponderada
Pagamento por
CSLL desempenho
Incentivo para ações

Seguridade Social estratégicas
157
Mapa mental. Funcionamento do SUS
Funcionamento do SUS
Pacto da Saúde 2006 Pacto pela vida 2008
Pacto em Defesa do SUS Promoção da saúde
Mobilização social Saúde mental
Carta de direitos Saúde do homem

dos usuários
Saúde do trabalhador
Pacto Pela Vida
Pessoas com deficiência

Saúde do idoso
Pessoas em risco
Controle do câncer de violência
de colo de útero
e de mama
Redução de
mortalidade infantil
e materna
NOAS
NOB 91 NOB 93 NOB 96
Promoção de saúde 2001/2002
e fortalecimento da
atenção primária
Gestão Criação de Institui o Piso da Conclui
centralizada na Comissões Atenção Básica descentralização
Doenças emergentes esfera federal Intergestores
e endemias
Modelos de gestão Cria estratégias
Regulação do municipal da para ampliação da
Municípios como processo de
Pacto de Gestão do SUS prestadores atenção básica Atenção Básica
descentralização
de serviços
Critérios para Incentivo ao

Desburocratização
Etapas para transmissão Programa de
municipalização de recursos Saúde da Família
Regiões sanitárias
Fortalecimento
das Comissões
Intergestores Bipartite
158
Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 545, de 20 de maio de

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1993. Estabelece normas e procedimentos reguladores do
processo de descentralização da gestão das ações e serviços
de saúde, através da Norma Operacional Básica - SUS 01/93.
Brasil. Emenda Constitucional nº 29, de 13 de setembro de Diário Oficial da União. 1993.
2000. Altera os arts. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Consti-
Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 828, de 17 de abril de
tuição Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposições
2020. Altera a Portaria de Consolidação nº 6/2017/GM/MS,
Constitucionais Transitó-rias, para assegurar os recursos
para dispor sobre os Grupos de Identificação Transferências
mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos
federais de recursos da saúde. Diário Oficial da União. 2020.
de sa-úde. Diário Oficial da União. 2000.
Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 95, de 26 de janeiro de
Brasil. Emenda Constitucional nº 95, de 15 de dezembro de
2001. Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, a Norma
2016. Altera o Ato das Disposições Constitucionais Tran-
Operacional da Assistência à Saúde – NOAS-SUS 01/2001
sitórias, para instituir o Novo Regime Fiscal, e dá outras
que amplia as respon-sabilidades dos municípios na Atenção
providências. Brasília: Diário Oficial da União; 2016.
Básica; define o processo de regionalização da assistência;
Brasil. Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012. cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de
Regulamenta o § 3o do art. 198 da Consti-tuição Federal gestão do Sistema Único de Saúde e pro-cede à atualização
para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados dos critérios de habilitação de estados e municípios. Diário
anualmente pela União, Es-tados, Distrito Federal e Muni- Oficial da União. 2001.
cípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece
os critérios de rateio dos recursos de transferências para a
saúde e as normas de fiscalização, avaliação e con-trole das
despesas com saúde nas 3 (três) esferas de governo; revoga
dispositivos das Leis nos 8.080, de 19 de setembro de 1990,
e 8.689, de 27 de julho de 1993; e dá outras providências.
Diário Oficial da União. 2012.
Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Legislação
Estruturante do SUS / Conselho Nacional de Secretários de
Saúde. – Brasília: CONASS, 2011.
Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 2.203, de 5 de novembro
de 1996. Aprova a norma operacional básica do Sistema
Único de Saúde NOB-SUS 01/96. Diário Oficial da União. 1996.
Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 3.992, de 28 de dezembro
de 2017. Altera a Portaria de Consoli-dação nº 6/GM/MS, de
28 de setembro de 2017, para dispor sobre o financiamento
e a transferên-cia dos recursos federais para as ações e os
serviços públicos de saúde do Sistema Único de Saú-de.
Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 373, de 27 de fevereiro
de 2002. Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, a Norma
Operacional da Assistência à Saúde – NOAS-SUS 01/2002
que amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção
Básica; estabelece o processo de regionalização co-mo estra-
tégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca
de maior equidade; cria meca-nismos para o fortalecimento
da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e pro-
cede à atua-lização dos critérios de habilitação de estados
e municípios. Diário Oficial da União. 2002.
de 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do
SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto.
159
Questão 1 de todos e dever do Estado, garantido mediante po-

líticas sociais e econômicas que visem à redução
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2022) do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
Segundo a Constituição Federal: universal e igualitário às ações e serviços para sua
⮦ a participação da comunidade é uma das dire- promoção, proteção e recuperação. Como muitos
trizes do SUS. dos artigos da Constituição que diziam respeito ao
financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS)
⮧ inexistem recursos mínimos a serem aplica-
foram vetados quando de sua promulgação, o SUS
dos pela União em ações e serviços públicos
passou a ser financiado por legislações infracons-
de saúde.
titucionais. Assinale a alternativa que contempla a
⮨ a destinação de recursos públicos para auxílios legislação que representou o MAIOR impacto para
ou subvenções às instituições privadas com fins o subfinanciamento da Atenção Básica no SUS.
lucrativos é estimulada.
⮩ a saúde é direito de todos, desde que não tenham ⮦ Criação do Piso de Atenção Básica (PAB) na
planos de saúde privados. Norma Operacional Básica de 1996 com trans-
ferência de recursos aos municípios em 1998.
⮪ uma das competências do SUS é ordenar a for-
mação de recursos humanos na área de saúde ⮧ Redução, em 2004, do percentual da COFINS
e da assistência social. (contribuição para o financiamento da segurida-
de social) incidente na receita de empregadores
e empresas.
Questão 2 ⮨ Emenda Constitucional n. 51/2006, que obriga
a contratação direta pelos Estados, Distrito Fe-
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE GOIÁS – GO – 2021) Na
deral e Municípios dos Agentes Comunitários
Norma Operacional Básica – SUS 01/1993, foram
de Saúde e Agentes de Endemias, onerando os
estabelecidas normas e procedimentos regulado-
gestores municipais sem contrapartida federal.
res do processo de descentralização da gestão das
ações e serviços de saúde. Dentre essas normas e ⮩ Emenda Constitucional n. 95/2016, que cria um
procedimentos: teto de gastos públicos cujas metas poderão ser
revisadas em 10 anos.
⮦ foram criadas as comissões intergestoras bi-
partite e tripartite.
Questão 4
⮧ foi criado o Programa Saúde da Família.
⮨ foi elaborado o Plano Diretor de Regionalização. (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR – 2021) No ano 2000,
⮩ foram criados o Pacto pela Vida e o Pacto de com a proposta de evitar a chamada “gangorra orça-
Gestão. mentária”, foi aprovada a Emenda Constitucional n.
29. A respeito do assunto, considere se as seguintes
afirmativas são verdadeiras (V) ou falsas (F). I. Por
Questão 3 meio dessa emenda ficou determinado que a União
(HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – RS – 2022) Segundo deveria reservar para a saúde pelo menos 10% da
o art. 196 da Constituição Federal, a saúde é direito sua receita bruta. II. Os estados e o Distrito Federal
se viram obrigados a alocar 12% da sua receita na
160
área de saúde. III. Caberia aos municípios o míni- ⮨ Mortalidade infantil e materna.
mo de 15% de suas receitas para o financiamento ⮩ Doenças emergentes e endemias como a dengue.
da saúde. IV. A Emenda Constitucional n. 29/2000 ⮪ Atenção Básica à Saúde, qualificando a Saúde
foi responsável pela redução dos gastos totais em da Família.
saúde no Brasil. Marque a alternativa CORRETA.
⮦ V, V, F, V. Questão 7
⮧ V, F, F, V.
(HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – RS – 2022) A Por-
⮨ F, V, V, F. taria nº 2.979/2019, do Ministério da Saúde (MS),
⮩ F, F, F, F. criou o Programa Previne Brasil, novo modelo de
⮪ V, V, V, V. financiamento para a Atenção Primária à Saúde
(APS) e para as Equipes de Saúde da FamÍlia (ESF)
no âmbito do Sistema Único de Saúde, substituindo a
Questão 5 forma proposta na Política Nacional de Atenção Bá-
sica (PNAB) de 2011. A nova sistemática considera:
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE – SP – 2022) No que se re-
fere à legislação do Sistema Único de Saúde (SUS), ⮦ o número de pessoas registradas em equipes de
assinale a alternativa CORRETA: APS e ESF, ponderado por critérios de vulnerabi-
lidade socioeconômica, perfil demográfico e lo-
⮦ Lei Federal n. 8.142/1990 define que o Conselho calização geográfica, acrescido pelo pagamento
de Saúde é uma instância colegiada de caráter por resultados alcançados sobre indicadores e
consultivo, cuja principal função é auxiliar o ges- metas definidos e por incentivos financeiros para
tor na formulação de políticas públicas. ações e programas prioritários do MS.
⮧ A Lei Federal n. 8.142/1990 define que a Conferên- ⮧ o número de pessoas que vivem no município,
cia de Saúde é uma instância colegiada do SUS, conhecido por Piso de Atenção Básica (PAB)
com periodicidade bienal no âmbito municipal. fixo, acrescido pelo PAB variável, composto por
⮨ A Lei Federal n. 13.097/2015 proíbe a participa- critérios de vulnerabilidade regionais e metas
ção de capital estrangeiro na assistência direta atingidas pelo desempenho das equipes de ESF
à saúde em ações de reprodução assistida. avaliados no Programa Nacional de Melhoria do
⮩ A Lei Federal n. 8.080/1990 prevê a criação de Acesso e da Qualidade (PMAQ).
Comissões Permanentes de integração entre os ⮨ o número de pessoas que vivem no município
serviços de saúde e as instituições de ensino (PAB fixo), acrescido pelo PAB variável, composto
profissional e superior. por valores por número de equipes completas de
⮪ A Lei Federal n. 11.108/2005 permite a presença, ESF e equipes de atendimento odontológico e por
junto à parturiente, de um acompanhante duran- incentivos financeiros para implantação de equi-
te todo o período de trabalho de parto, parto e pes de atendimentos matriciais especializados.
pós-parto imediato, exclusivamente para meno- ⮩ nos serviços prestados (fee for service), o nú-
res de idade. mero de equipes completas de ESF, acrescido
pelo número de UBSs, por metas atingidas na
vacinação de crianças até 5 anos, por acompa-
Questão 6 nhamento de gestantes, por controle de pacien-
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PIRACICABA – SP – 2019) A tes com hipertensão e diabetes, pelo número de
Portaria do Ministério da Saúde que divulga o Pacto pacientes incluídos no Programa Bolsa Família e
pela Saúde estabelece as prioridades do Pacto pela em outras ações e programas prioritários do MS.
Vida, a fim de privilegiar alguns segmentos, EXCETO:
⮦ Câncer de colo de útero e de mama. Questão 8
⮧ Promoção da saúde com índices hospitalares (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – RS – 2022) Como
como meta. medida de contenção à pandemia de covid-19, um
161
município brasileiro, localizado na fronteira do Bra- O gráfico mostra a variação, entre 2004 e 2015, de
sil com a Argentina, decidiu estabelecer e executar dois importantes parâmetros relacionados à saú-
novas normas de vigilância sanitária, impedindo o de suplementar no Brasil. Sendo assim, assinale a
trânsito de cargas e pessoas entre os 2 países. Essa alternativa que apresenta esses parâmetros.
conduta está de acordo com a legislação?
⮦ lucro do setor de saúde suplementar e cresci-
⮦ Sim. De acordo com a Lei Orgânica da Saúde (Lei mento da população brasileira.
n. 8.080/1990), é atribuição da gestão municipal do ⮧ lucro do setor de saúde suplementar e investi-
Sistema Único de Saúde (SUS) estabelecer normas mento no Sistema Único de Saúde.
e executar a vigilância sanitária de portos, aeropor-
⮨ variação de emprego formal e valorização do dólar.
tos e fronteiras, podendo a execução ser comple-
mentada pelos Estados, Distrito Federal e União. ⮩ variação de emprego formal e variação de be-
neficiários dos planos de saúde suplementar.
⮧ Sim. De acordo com o Decreto n. 7.508/2011,
do Ministério da Saúde, as Regiões de Saúde si- ⮪ desemprego e número de usuários exclusiva-
tuadas em áreas de fronteira com outros países mente dependentes do Sistema Único de Saúde.
poderão criar as normas que regem as relações
internacionais em casos de emergência sanitária.
Questão 10
⮨ Não. De acordo com a Lei Orgânica da Saúde (Lei
n. 8.080/1990), é atribuição da gestão municipal (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA
do SUS colaborar com a União e os Estados na USP – SP – 2019) A tabela a seguir ilustra a participação
execução da vigilância sanitária de portos, ae- das esferas governamentais no financiamento do
roportos e fronteiras. Sistema Único de Saúde (SUS). A análise da evolução
⮩ Não. De acordo com o Decreto n. 7.508/2011, do percentual da participação de cada esfera governa-
Ministério da Saúde, é atribuição das Comissões mental no financiamento do SUS permite afirmar que:
Intergestoras pactuar as ações emergenciais em
Ano União Estados Municípios
casos de emergência sanitária.
1991 73% 15% 12%
2001 56% 21% 23%

Questão 9
2010 45% 27% 28%
2014 43% 26% 31%
ESTADUAL – IAMSPE – SP – 2022) A saúde suplementar
no Brasil é a atividade que envolve a operação de
planos e seguros privados de assistência médica ⮦ a Emenda Constitucional 29 (EC/29) de 2000 ga-
à saúde, referidos simplesmente como planos ou rantiu a participação mais efetiva dos estados e
seguros de saúde. Essa operação é regulada pelo municípios no financiamento do SUS.
poder público, representado pela Agência Nacional ⮧ a participação dos municípios no financiamento
de Saúde Suplementar (ANS), e pelas operadoras, do SUS não cumpriu o preconizado pela legis-
que compreendem seguradoras especializadas em lação vigente.
saúde, medicinas de grupo, cooperativas, institui- ⮨ a Proposta de Emenda Constitucional 95/2016,
ções filantrópicas e autogestões. conhecida como “PEC do Teto”, poderá inverter
a tendência observada na participação da União.
⮩ os estados aplicaram, anualmente, o teto da ar-
recadação dos impostos em ações e serviços
públicos de saúde determinado por lei.
162
Questão 1 dificuldade:   processo de descentralização e a regulamentação

das comissões intergestores bipartite e tripartite.
Y Dica do professor: Vamos analisar todas as alter-
nativas. Alternativa A: CORRETA.
Alternativa A: CORRETA. A participação da comu- Alternativa B: INCORRETA. É a NOB 96 que fornece
nidade é uma das diretrizes do SUS. A diferença incentivo ao Programa Saúde da Família.
entre os termos diretriz e princípio, especialmente Alternativa C: INCORRETA. O Plano Diretor de Regio-
quando comparamos o texto da Constituinte de nalização foi elaborado nas Normas Operacionais
1988 com o texto das Leis Orgânicas de 1990, cau- de Assistência à Saúde 2001/2002.
sa uma certa confusão conceitual, pois eles podem Alternativa D: INCORRETA. O Pacto pela Vida e o Pacto
ser tratados como sinônimos, já que ambos têm o de Gestão fazem parte do Pacto da Saúde de 2006.
sentido de direcionar ações. Essa alternativa não
✔ resposta: A
pode ser considerada falsa por uma questão lexi-
cal, e as demais alternativas estão incorretas, como
veremos a seguir. Questão 3 dificuldade:   
Alternativa B: INCORRETA. Existe um piso de recursos
Y Dica do professor: Essa questão cobra não ape-
mínimos a serem aplicados pela União em ações e
nas o conhecimento dos marcos legais da regula-
serviços públicos de saúde.
mentação do financiamento do SUS, mas também
Alternativa C: INCORRETA. A atuação de forma comple- a interpretação crítica do que significam na prática
mentar ao sistema público de instituições privadas as atualizações.
com fins lucrativos só é aceita quando comprovada
Alternativa A: INCORRETA. A criação do Piso de Aten-
a demanda de saúde, a insuficiência do sistema pú-
ção Básica (PAB) na Norma Operacional Básica de
blico e, ainda assim, a ordem de prioridade favorece
1996, com a transferência de recursos aos municí-
as instituições filantrópicas e sem fins lucrativos.
pios em 1998, representou o fortalecimento da aten-
Alternativa D: INCORRETA. A saúde é direito de todos, ção básica, ou seja, foi uma norma positiva. Nesse
inclusive das pessoas que têm planos de saúde sentido, o piso é uma forma de garantir recursos.
privados.
Alternativa B: INCORRETA. A redução, em 2004, do
Alternativa E: INCORRETA. A área da assistência social percentual da COFINS (contribuição para o finan-
não é de competência do SUS, pois está vinculada ciamento da seguridade social), incidente na re-
à seguridade social. ceita de empregadores e empresas, significou a
✔ resposta: A redução da contribuição para a seguridade; mas,
como o enunciado da questão pede, não foi essa
a legislação que representou o maior impacto para
o subfinanciamento da Atenção Básica no SUS.
Y Dica do professor: Os dois grandes marcos da Alternativa C: INCORRETA. A Emenda Constitucional n.
Norma Operacional Básica 93 são a regulação do 51/2006 obriga a contratação direta pelos estados,
163
Distrito Federal e municípios de Agentes Comunitá- Alternativa A: INCORRETA. De caráter deliberativo e

rios de Saúde e Agentes de Endemias, onerando os não consultivo como a questão traz.
gestores municipais sem contrapartida federal. Re- Alternativa B: INCORRETA. A Lei Federal n. 8.142/1990
gulamentar a contratação dessas duas categorias define que a Conferência de Saúde é uma instân-
de agentes ajuda a qualificar o serviço de atenção cia colegiada do SUS, com periodicidade a cada
básica, e não causa impacto no subfinanciamento. quatro anos ou quando convocada de forma extra,
Alternativa D: CORRETA. A Emenda Constitucional n. não bienal.
95/2016 cria um teto de gastos públicos cujas metas Alternativa C: INCORRETA. A Lei Federal n. 13.097/2015
poderão ser revisadas em 10 anos. Congelar gastos é sobre a redução de alíquota da contribuição PIS/
por um período de 10 anos é uma forma de subfi- PASEP na COFINS, nada tem a ver com a reprodu-
nanciamento considerável. ção assistida. Muito maldoso colocar uma alter-
✔ resposta: D nativa assim.
Alternativa D: CORRETA. A Lei Federal n. 8.080/1990
prevê a criação de Comissões Permanentes de inte-
gração entre os serviços de saúde e as instituições
Y Dica do professor: A Emenda Constitucional n. de ensino profissional e superior. Esse aspecto da
29/2000, que mais tarde teria seus termos aprova- Lei 8080 é muito incomum de ser cobrado em pro-
dos na Lei Complementar n. 141/2012, estabeleceu va mas realmente prevê essa aproximação entre
os seguintes pontos: serviço e instituições de ensino.
Assertiva I: FALSA. O valor destinado pela União à Alternativa E: INCORRETA. Para todas as gestantes e
saúde deveria ser o mesmo do ano anterior acres- não exclusivamente para menores de idade como
cido da mesma porcentagem de variação do PIB. colocado na alternativa.
Assertiva II: VERDADEIRA. Estados e Distrito Federal ✔ resposta: D
aumentariam suas proporções de gastos com saú-
de por 5 anos até alcançarem 12%.
Assertiva III: VERDADEIRA. Municípios aumentariam
suas proporções de gastos com saúde por 5 anos Y Dica do professor: O Pacto pela Saúde teve o objetivo
até alcançarem 15%. de reforçar a atenção básica, e definiu as seguintes
Assertiva IV: FALSA. Como haveria aumento das por- áreas de prioridade: saúde do idoso; cânceres de colo
centagens de repasses, essa medida visava aumen- de útero e mama; redução das mortalidades infantil e
tar os gastos totais em saúde no Brasil, não reduzir. materna; doenças emergentes e endêmicas e promo-
ção da saúde e fortalecimento da atenção primária.
✔ resposta: C
A única alternativa que cita metas hospitalares é
falsa.
resposta: B
✔
Y Dica do professor: Questão com cinco alternativas,

três sobre leis orgânicas, duas delas incorretas – que dificuldade:  
Questão 7
cobram informações que caem com certa frequência
em outras provas, e uma verdadeira – que cobra algo Y Dica do professor: Tema quente em prova! A Por-
incomum. As outras duas falsas são alternativas que taria 2.979, de 2019, foi criada para definir a nova
não temos como saber, pois cita uma lei e a descre- forma de financiamento da atenção básica.
ve. Aquele tipo de questão que muitas pessoas vão Alternativa A: CORRETA. O número de pessoas regis-
errar e que você torce para acertar, aumentando suas tradas em equipes de APS e ESF, ponderado por
chances probabilísticas por eliminação. critérios de vulnerabilidade socioeconômica, perfil
demográfico e localização geográfica, acrescido
164
pelo pagamento por resultados alcançados sobre Alternativa C: INCORRETA. A queda da valorização
indicadores e metas definidas, e por incentivos finan- do dólar favorece o crescimento de empregos in-
ceiros para ações e programas prioritários do MS. formais.
Alternativa B: INCORRETA. “O número de pessoas que Alternativa D: CORRETA. Quanto menos empregos
vivem no município”, era assim ANTES e passou a ser formais, menos beneficiários dos planos de saúde
o número de pessoas CADASTRADAS pela equipe. suplementar.
Alternativa C: INCORRETA. O número de pessoas Alternativa E: INCORRETA. A queda do desemprego
cadastradas pela equipe (PAB fixo) acrescido dos não necessariamente aumenta o número de empre-
critérios de vulnerabilidade regionais (PAB variável). gos formais, e nem todos os empregados formais
Alternativa D: INCORRETA. Além de estar incompleta, são beneficiários de planos de saúde, por isso o
o critério de vacinação é com relação à poliomie- número de usuários exclusivamente dependentes
lite inativada e a penta valente; além disso, o indi- do Sistema Único de Saúde não acompanharia da
cador pessoas cadastradas no Bolsa Família está mesma forma.
relacionado ao PAB variável, e não ao pagamento ✔ resposta: D
por desempenho.
✔ resposta: A dificuldade:   
Questão 10
Y Dica do professor: A Emenda Constitucional n. 29,

de 2000, tornou o financiamento do SUS mais está-
Y Dica do professor: As comissões intergestoras vel, pois vinculou recursos nas três esferas de go-
foram criadas com o intuito de buscar consensos verno (União, estados e municípios), estabelecendo
nas decisões, sendo um espaço de planejamen- os percentuais mínimos orçamentários para cada
to e negociação. Nesse caso, mesmo sendo uma um, prevendo sanções ao descumprimento desses
questão que fala sobre legislação, especificamen- valores. Antes da EC 29, não havia parâmetro legal
te da vigilância sanitária, considerando casos de obrigando os estados e municípios a investirem
emergências em municípios que fazem fronteiras recursos na área da saúde, que contava apenas
internacionais, a gestão municipal não pode ter au- com o financiamento instável da União que, mui-
tonomia de decisão sem a participação da União tas vezes, era feito a partir de medidas provisórias
e dos estados. emergenciais.
As três alternativas falsas trazem no texto que é a Alternativa A: CORRETA.
gestão municipal que tem autonomia para definir, Alternativa B: INCORRETA. Estados e municípios de-
ou seja, o que está sendo avaliado se o candidato vem destinar, respectivamente, 12% e 15% de sua
sabe que questões internacionais não podem ser receita de impostos à saúde pela legislação vigen-
decidias em nível municipal ou regional. te. No entanto, a tabela apresentada não informa
✔ resposta: D a porcentagem de arrecadação investida, mas a
parcela que cada unidade federativa representa do
total de investimentos; logo, não podemos julgar se
Questão 9 dificuldade:    a meta foi cumprida.
Y Dica do professor: Vamos analisar todas as alter- Alternativa C: INCORRETA. A EC 95/2016 instituiu um
nativas. Novo Regime Fiscal, determinando um limite para
as despesas primárias, sendo o valor investido no
Alternativa A: INCORRETA. O crescimento da popula-
ano anterior corrigido pela inflação, resultando no
ção brasileira não está decrescente.
‘congelamento’ do padrão observado.
Alternativa B: INCORRETA. Infelizmente o lucro do se-
Alternativa D: INCORRETA. A legislação vigente no
tor de saúde suplementar nunca teve relação com
período determina o mínimo, o piso a ser investido,
o investimento no Sistema Único de Saúde.
não o teto. Além disso, conforme o comentário da
165
alternativa B, a tabela não nos permite fazer essa

inferência.
✔ resposta: A
166
Capítulo
PROGRAMAS E POLÍTICAS DO SUS
8
u A Política Nacional de Humanização (PNH) é transversal a todas as outras políticas e estimula a aproxi-
mação da tríade gestores-profissionais-usuários. Principais diretrizes: acolhimento, ambiência, clínica
ampliada e gestão compartilhada.
u A intersetorialidade, conceito importante da Política Nacional de Promoção da Saúde, refere-se ao pro-
cesso de articulação de saberes diversos entre pessoas e serviços, para construção de intervenções
compartilhadas, com foco na comunidade, estabelecendo vínculos e corresponsabilidade. Principais
temas são relacionados à mudança de hábitos de vida.
u A Política Nacional de Saúde Mental, quando instituída em 2001, mudou a lógica de cuidado, antes era
exclusão asilar sem perspectiva de tratamento e hoje o foco é inclusão e cuidados inseridos na comuni-
dade. A Rede de Assistência Psicossocial é composta por serviços de características diferentes, em níveis
de assistência diversos, para garantir a Integralidade.
u O Programa Mais Médicos trouxe como objetivo: diminuir a carência de médicos em regiões prioritárias
para o SUS, reduzir as desigualdades históricas, fortalecer e qualificar os serviços de atenção básica e
investir em formação educativa direcionada para a realidade do SUS, ampliando vagas e incentivando
campos de prática na rede de serviços do SUS.
1. I NTRODUÇÃO e influindo sobre a realidade econômica, social e
ambiental.
A elaboração de programas e de políticas de saúde é

uma resposta social do Estado diante das condições
BASES DA MEDICINA
de saúde de indivíduos e de populações. Tem como
objetivo desenvolver estratégias caracterizadas pela
articulação de ações destinadas a atender certos “A Saúde é um direito de todos e dever do Estado” é uma
máxima amplamente conhecida, e sabemos ser parte do
subgrupos da população e enfrentar problemas de
artigo 196 da Constituição Federal. Mas como garantir
determinadas áreas da saúde. esse direito?
Conceitualmente podem ser definidas como, segun- É um desafio constante, dito de forma coloquial, “tirar
do Paim e Almeida-Filho1, um conjunto de disposi- do papel e colocar na prática”. Somos um país continen-
ções, medidas e procedimentos que organizam a tal, com desigualdades regionais e socioculturais, e o
execução de propostas traduzidas em ações para SUS vem sendo, assim mesmo no gerúndio, construído
e implementado ao longo dos anos. As políticas e os
promover, prevenir, recuperar saúde e reduzir danos.
programas são ferramentas que o Governo dispõe para
Orientam e regulam atividades governamentais organizar a execução das ações e alcançar, na prática, o
de interesse público, como a gestão e a regulação que a Constituição delibera.
de bens e serviços que afetam a saúde, atuando
167
Programas e políticas do SUS Saúde Coletiva
1.1. BREVE HISTÓRICO, dimensão, na temporalidade e na fase de desen-

CONTEXTUALIZAÇÃO E CONCEITOS volvimento das ações de intervenção. O que isso
quer dizer?
Este capítulo não tem o objetivo de fazer uma revisão Para resolver problemas, o governo precisa orga-
histórica detalhada. Mas é importante saber que nizar o que é preciso ser feito. Para isso, existem
algumas das políticas mais antigas e já consolida- etapas de planejamento: entender o problema,
das tiveram sua elaboração iniciada antes mesmo levantar dados, pensar em possibilidades de ações
da constituição do SUS, como as políticas voltadas e começar a agir, sempre reavaliando os impactos
à saúde do trabalhador, da mulher, da criança e da e a viabilidade orçamentária.
saúde mental. Ao longo dos anos essas políticas
foram sendo atualizadas e ganhando robustez à O programa geralmente tem caráter temporário,
medida que o SUS foi sendo regulamentado e que planejamento mais focal; podemos dizer que é uma
novas tecnologias, inclusive de planejamento em tentativa inicial, uma estratégia que será avaliada
saúde, foram sendo aplicadas. Por exemplo, come- para ter continuidade ou não. Os programas que
çamos a ter computadores apenas na década de trouxeram impacto positivo relevante nos indica-
1990, imagina como eram realizadas as pesquisas dores de saúde evoluíram para políticas nacionais,
sem os recursos que temos hoje. registrando marcos institucionais e formando refe-
rências a serem adotadas e implantadas em todos
Apesar das dificuldades históricas como o subfi- os serviços. Em outros casos, há programas que já
nanciamento do SUS, algumas políticas públicas são fortemente instituídos e ainda assim mantêm a
de saúde brasileiras são reconhecidas internacio- denominação programa, como o Programa Nacional
nalmente como bem-sucedidas. Nossos maiores de Imunização (foi criado antes do SUS, em 1978)
exemplos são: o Sistema Nacional de Transplantes, mas que é reconhecido como política pública.
que é o maior sistema público de transplantes
do mundo; o Programa Nacional de Imunizações Temos como exemplo o Programa de Saúde da
responsável por erradicar doenças como varíola e Família que foi o broto da Estratégia de Saúde da
poliomielite por conta da alta cobertura vacinal a Família, que hoje é pautada como modelo prioritário
despeito da grande extensão territorial; além dos da Atenção Básica. Falando nisso, a Política Nacional
Programas de Controle da AIDS e de Combate ao de Atenção Básica é tão importante que será tratada
Tabagismo, que são tomados mundialmente como num capítulo à parte. Outra forma de diferenciar,
exemplos por seus resultados de grande impacto seria por conta de características orçamentárias,
positivo em indicadores de saúde fundamentais. mas seria uma discussão complexa e desnecessária
para o que se propõe nesta apostila.
1.1.1. Mas afinal qual a diferença No final das contas, não há muita razão em procurar
entre programa e política? uma lógica única no uso dos termos, o foco prin-
cipal é conhecer os programas e as políticas que
Apesar de trazer uma sensação de confusão concei-
mais se destacam ultimamente, por serem recentes
tual, ora programa, ora política, é mais importante
e estarem em implantação ou os que sofreram
compreender as semelhanças: são estratégias
alguma atualização relevante na atuação prática
governamentais para organizar e garantir a execução
dos profissionais e gestores.
prática de ações com objetivo de resolver problemas
que lhes cabe resolver. Há grande complexidade
em como são elaboradas, dentro de ministérios,
secretarias, departamentos, e por isso não existe
um alinhamento padrão para o uso dos termos.
Podemos dizer que uma política contém progra-
mas, por exemplo. Um programa pode também vir
a ser uma política. Existe diferença, portanto, na
168
Programas e políticas do SUS Cap. 8
DICA 2. Q UAIS SÃO OS PRINCIPAIS

Uma curiosidade de base conceitual
é saber diferenciar o que é uma política de PROGRAMAS E POLÍTICAS
Estado de uma política de governo. Uma DE SAÚDE?
política de Estado deve ser realizada por
ser amparada pela Constituição, indepen-
dentemente do governante. Já uma política Abaixo estão listadas alguns programas e políti-
de governo pode permanecer ou não com cas nacionais, e neste capítulo vamos aprofundar
alternância de poder. somente algumas delas (sinalizados em negrito).
Por exemplo, o Programa Ciência Sem
Fronteiras, que patrocinava universitários
em pesquisas internacionais, não teve con-
tinuidade, o Programa Mais Médicos e o
Programa Bolsa Família se mantiveram
por mais tempo, porém também foram
descontinuados.
Quadro 1. Exemplos de programas e políticas públicas de saúde brasileiros.
PN de Práticas Integrativas PN de Educação

PNAIS* da Mulher Programa Rede Cegonha
e Complementares Permanente em Saúde
PN de Avaliação de
PNS** do Trabalhador Programa Brasil Sorridente PN de Humanização
Serviços de Saúde
Programa Saúde
PN*** de Saúde Mental PN de Proteção Social PN Atenção às Urgências
do Adolescente
PNS da pessoa PN de Informação e
PNAIS da Criança PN de Promoção da Saúde
com deficiência Informática em Saúde
PN de Alimentação
PNAIS do Idoso PNAIS Indígena Programa Mais Médicos
de Nutrição
PN de Educação
PNAIS do Homem PNAIS LGBT Programa Melhor em Casa
Popular em Saúde
PNS da pessoa em PN de Medicamentos PN de Medicamentos

PNSI** à População Negra
situação de rua Genéricos para HIPERDIA
Programa Farmácia
PNAIS Prisional PN Segurança do Paciente Programa Saúde na Escola
Popular
* PNAIS = Política Nacional de Atenção Integral à Saúde; ** PNS = Política Nacional de Saúde; *** PN = Política Nacional; **** PNSI =
Política Nacional de Saúde Integral.
Fonte: Elaborado pela autora.
DICA
O que geralmente contém na estru- É importante salientar que há políticas cujo foco
turação das políticas: quais são os princí- não está em subgrupos sociais específicos, e sim
pios (valores e aspectos morais, éticos),
na regulamentação de setores transversais do SUS
objetivos, diretrizes (orientações técnicas),
como: Política Nacional de Medicamentos Genéri-
responsabilidade de cada esfera de gover-
no, estratégias de implantação, detalha- cos, Farmácia Popular, de Alimentação e Nutrição,
mento de ações específicas, parâmetros Segurança do Paciente, Avaliação de Serviços de
de avalição e monitoramento. Saúde, de Informação e Informática em Saúde e
Política Nacional de Humanização.
169
Outro ponto importante é que a execução prática com alguma deficiência física ou mental, pessoas
de muitas dessas políticas se sobrepõe em diver- idosas ou que tinham cometido crimes. A estratégia
sos serviços; por exemplo, as Unidades Básicas de era uma só: isolar, trancar, separar dos “sãos”, sem
Saúde seguem não apenas a Política Nacional de nenhuma perspectiva de cuidado.
Atenção Básica, mas também executam ações da
A PNSM redireciona o modelo assistencial pautando
Política Nacional de Saúde Bucal (Brasil Sorridente),
tratamento humanitário e respeitoso com foco
de Saúde Escolar (Programa Saúde na Escola), Rede
necessariamente em recuperação pela inserção
Cegonha e Atenção Domiciliar (Melhor em Casa),
na família, no trabalho e na comunidade. Afinal,
entre outros.
segundo a Organização Mundial de Saúde, saúde
Muita coisa, né? Mas vamos com calma, pois não mental é um estado de bem-estar no qual o indi-
precisamos saber detalhes de todas elas. Escolhe- víduo é capaz de usar suas próprias habilidades,
mos as 8 políticas que mais foram abordadas em recuperar-se do estresse rotineiro, ser produtivo e
provas nos últimos anos para aprofundar e destacar contribuir com a sua comunidade. Ou seja, a lógica
itens principais neste capítulo! Vamos nessa? Antes de cuidado em saúde mental passa a ser inclusiva
de seguir, veja abaixo por que conhecer políticas com foco em recuperação. Diante desse assunto, é
e programas pode ser fundamental para além de comum ouvirmos comentários como “Certo. Con-
questões de prova. cordo que excluir não é tratar. Mas, se fecharmos
os manicômios para onde os pacientes vão?”
A mudança de modelo assistencial foi pensada para
DIA A DIA MÉDICO
ser realizada de forma gradual, à medida que seria
construída uma rede substitutiva, que apresente ser-
Você pode estar se perguntando qual a importância de
viços com características diferentes considerando
saber sobre esse assunto na rotina prática do profissional
em Medicina. Primeiramente, saber como o SUS funciona
demandas diferentes. Ao longo dos anos, os leitos
deve ser de conhecimento de todos os cidadãos; afinal, psiquiátricos seriam desocupados, e os cuidados
todos somos cobertos por esse sistema universal e usa- passariam a ser realizados prioritariamente em
mos ele. O SUS se constrói e se qualifica inclusive com serviços inseridos na comunidade.
participação social. Falando sobre aplicação no trabalho,
conhecer a rede integrada do SUS é importante para: a con- Podemos dizer inclusive que o processo de implanta-
duta médica de referenciar pacientes de forma adequada ção da PNSM contribuiu para o avanço da organiza-
para serviços de níveis de atenção diferentes, garantindo ção do SUS numa lógica alinhada com o princípio da
na prática o princípio doutrinário da Integralidade. Integralidade, através de uma rede de serviços. O que
representa, portanto, uma outra grande transição
de modelo de atenção, deixando de ser de forma
2.1. P
OLÍTICA NACIONAL DE
hierárquica piramidal para pautar articulação entre
SAÚDE MENTAL (PNSM)
serviços de forma mais integrada e interconectada.
2.1.1. H
istórico e principais características 2.1.2. 20 anos da Lei nº 10.216
Quando tratamos da PNSM se faz necessário res- A Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, também
gatar as bases ideológicas da reforma psiquiátrica conhecida como a lei da reforma psiquiátrica, dis-
brasileira. De forma resumida, o Brasil acompanhou põe sobre a proteção e os direitos das pessoas
uma transição de modelo assistencial iniciada em portadoras de transtornos mentais e redireciona
outros países, que teve como origem a insatisfação o modelo assistencial em Saúde Mental. No art.
com o modelo vigente de cuidados às pessoas 2º, em parágrafo único, estão enumerados os 9
portadoras de transtorno mental. Durante séculos direitos de que a pessoa e seus familiares devem
foi perpetuada uma lógica de exclusão de pessoas ser formalmente cientificados:
consideradas, de forma injusta, “inúteis” ou “peri-
gosas” para a sociedade, a exemplo de pessoas I – ter acesso ao melhor tratamento do sistema de
saúde, consentâneo às suas necessidades;
170
II – ser tratada com humanidade e respeito e no asilares” que não ofereçam assistência integral e que
interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando não assegurem aos pacientes os direitos enumera-
alcançar sua recuperação pela inserção na família, dos no parágrafo único do art. 2º. Sobre internação
no trabalho e na comunidade; psiquiátrica, é determinado que somente será reali-
zada mediante laudo médico circunstanciado que
III – ser protegida contra qualquer forma de abuso
caracterize os seus motivos, e são considerados 3
e exploração;
tipos de internação:
IV – ter garantia de sigilo nas informações prestadas;
I – internação voluntária: aquela que se dá com o
V – ter direito à presença médica, em qualquer consentimento do usuário;
tempo, para esclarecer a necessidade ou não de
II – internação involuntária: aquela que se dá sem
sua hospitalização involuntária;
o consentimento do usuário e a pedido de terceiro;
VI – ter livre acesso aos meios de comunicação
III – internação compulsória: aquela determinada
disponíveis;
pela Justiça.
VII – receber o maior número de informações a
respeito de sua doença e de seu tratamento;
DICA
VIII – ser tratada em ambiente terapêutico pelos Lembrar que: o cuidado extra-hos-
meios menos invasivos possíveis; pitalar é prioritário e tem foco em recupera-
ção e reinserção do paciente em contextos
IX – ser tratada, preferencialmente, em serviços sociais e o cuidado intra-hospitalar deve ser
comunitários de saúde mental. exceção e não regra.
Com o foco no cuidado em saúde de maneira inclu-

siva, a internação hospitalar, em qualquer de suas 2.1.3. C
entros de Atenção Psicossocial
modalidades, passou a ser indicada apenas quando
os recursos extra-hospitalares se mostrarem insu- A Portaria nº 336, de 19 de fevereiro de 2002, con-
ficientes. Além disso, o tratamento em regime de siderando a lei citada anteriormente, estabelece
internação será estruturado de forma a oferecer assis- características e modo de funcionamento dos
tência integral à pessoa portadora de transtornos CAPS, Centros de Atenção Psicossocial. Os CAPS
mentais, incluindo serviços médicos, de assistência se constituem em serviços ambulatoriais, com
social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros. atenção diária e que funcionem com a lógica do
A Lei nº 10.216 também dispõe que “é vedada a território. São descritas abaixo as 5 modalidades,
internação de pacientes portadores de transtor- definidas por ordem crescente de porte/complexi-
nos mentais em instituições com características dade e abrangência populacional.
Quadro 2. Características dos Centros de Atenção Psicossocial.
Abrangência Características Atividades Recursos humanos
• 01 médico com formação

Atendimento individual, em em saúde mental
• Supervisionar e capacitar
20.000 – grupo, em oficinas terapêu- • 01 enfermeiro
equipes da atenção básica
CAPS I 70.000 ticas, visitas domiciliares, • 03 profissionais de nível
habitantes • Funcionar de 08:00 às 18:00, atendimento em família e
superior*
durante 5 dias atividades comunitárias • 04 profissionais de nível
médio **
171
Abrangência Características Atividades Recursos humanos
• 01 médico psiquiatra
• Supervisionar e capacitar
• 01 enfermeiro com forma-
equipes da atenção básica • Igual ao CAPS I
70.000 – ção em saúde mental
CAPS II 200.000 • Funcionar de 08:00 às 18:00, • Atendimento de 30 pacien-
• 04 profissionais de nível
habitantes durante 5 dias, podendo tes por turno (máximo de 45
superior*
comportar um 3º turno até pacientes/dia)
21:00 • 06 profissionais de nível
de médio
• Todas as atribuições do
CAPS I
• Acolhimento noturno, nos • 02 médicos psiquiatras
• Supervisionar e capacitar feriados e finais de sema- • 01 enfermeiro com forma-
equipes da atenção básica na, com no máximo 5 leitos ção em saúde mental
• Constituir-se em serviço para eventual repouso e/ou
Acima de ambulatorial de atenção observação.
superior*
CAPS III 200.000 contínua, durante 24 horas, • A permanência de um mes-
habitantes diariamente, todos os dias. mo paciente no acolhimen-
médio**
• Estar referenciado a um ser- to noturno fica limitada a 7
viço de atendimento de ur- dias corridos ou 10 dias in- Há composições distintas
gência/emergência tercalados em um período de equipe para acolhimento
de 30 dias. noturno.
• 40 pacientes por turno. Má-
ximo de 60 pacientes/dia
• Constituir-se em serviço am- • 01 médico psiquiatra, ou

bulatorial de atenção diária neurologista ou pediatra
200.000 destinado a crianças e ado- com formação em saúde
habitantes lescentes com transtornos Todas as atribuições do CAPS
mental.
CAPS i II ou outro mentais I, porém voltados ao cuidado
parâmetro • Funcionar de 08:00 às 18:00, de crianças e adolescentes. superior*
populacional durante 5 dias, podendo
comportar um 3º turno até • 05 profissionais de nível
21:00 médio**
• Constituir-se em serviço am-

bulatorial de atenção diária, • 01 médico psiquiatra
de referência para área de
• 01 enfermeiro com forma-
abrangência populacional
ção em saúde mental
Acima de definida pelo gestor local. • Todas as atribuições do
CAPS I. • 01 médico clínico
CAPS ad II 70.000 • Manter de 2 a 4 leitos para
habitantes desintoxicação e repouso • Atendimento de desinto- • 04 profissionais de nível
xicação superior
• Funcionar de 08:00 às 18:00,
durante 5 dias, podendo • 06 profissionais de nível
comportar um 3º turno até médio
21:00
* Psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico.
** Técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão.
2.1.4. R
ede de Apoio Psicossocial (RAPS)
A Resolução nº 32, de 14 de dezembro de 2017, u Consultório na Rua;

estabelece como componentes da RAPS: u Centros de Convivência;
u Atenção Básica; u Unidades de Acolhimento (Adulto e Infanto-Juvenil);
172
u Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) I e II;

DICA
u Hospital-Dia; A grande mudança proposta por
essa nota técnica diz respeito ao retorno
u Unidades de Referência Especializadas em Hos-
do tratamento em ambiente hospitalar, di-
pitais Gerais; ferentemente da lógica anterior, que visava
u Centros de Atenção Psicossocial nas suas diver- sua redução e substituição por outros servi-
sas modalidades; ços. Importante salientar que tal mudança
foi alvo de muitas críticas de defensores da
u Equipe Multiprofissional de Atenção Especiali-
lógica inclusiva de cuidado, sendo conside-
zada em Saúde Mental; rada um retrocesso.
u Hospitais Psiquiátricos Especializados.
DIA A DIA MÉDICO
3. A POLÍTICA NACIONAL
Considerando os diversos serviços que compõem a RAPS, DE ATENÇÃO INTEGRAL
é válido destacar a importância do trabalho em equipe
À SAÚDE DA CRIANÇA
multiprofissional, em especial na Atenção Primária à
Saúde. Um exemplo de ação de cuidado de forma integrada
é a construção do Plano Terapêutico Singular para casos
A PNASIC tem como objetivo principal “promo-
complexos de saúde mental. O PTS é uma das ferramen-
tas práticas utilizadas dentro da lógica de apoio matricial ver e proteger a saúde da criança e o aleitamento
entre o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) e a materno, mediante atenção e cuidados integrais e
equipe de saúde da família de referência. integrados, da gestação aos 9 (nove) anos de vida,
com especial atenção à primeira infância e às popu-
lações de maior vulnerabilidade, visando à redução
2.1.5. N
ota Técnica nº 11/2019-CGMAD/
da morbimortalidade e um ambiente facilitador à
DAPES/SAS/MS
vida com condições dignas de existência e pleno
A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) foi ampliada, desenvolvimento.”
e passa a contar com hospitais psiquiátricos espe- São eixos estratégicos que organizam linhas de
cializados, hospitais-dia, unidades ambulatoriais cuidado transversais:
e o CAPS IV AD, além dos serviços já existentes,
u Atenção humanizada e qualificada à gestação,
criados com o objetivo de atuar nas regiões de
ao parto, ao nascimento e ao recém-nascido.
“cracolândias”. Além disso, o Ministério da Saúde
passa a financiar a compra de equipamentos para u Aleitamento materno e alimentação complemen-
Eletroconvulsoterapia (ECT) para pacientes com tar saudável.
determinados transtornos mentais graves e refra- u Promoção e acompanhamento do crescimento
tários. e do desenvolvimento integral.
Através dessa nota técnica, o atendimento ambula- u Atenção integral a crianças com agravos preva-
torial com especialistas de psiquiatria passa a ser lentes na infância e com doenças crônicas.
incentivado justamente com o estímulo à expansão u Atenção integral à criança em situação de vio-
de leitos qualificados em Hospitais Gerais, dentro lências; prevenção de acidentes e promoção da
de Unidades Psiquiátricas Especializadas, ou seja, cultura de paz.
de forma inversa à lógica de substituição dessa u Atenção à saúde de crianças com deficiência ou
forma de cuidado, o número de leitos foi aumentado. em situações específicas e de vulnerabilidade.
u Vigilância e prevenção do óbito infantil, fetal e
materno.
173
4.1. OBJETIVO GERAL DA PNPS

4. P OLÍTICA NACIONAL DE
PROMOÇÃO DA SAÚDE (PNPS) Promover a equidade e a melhoria das condições
e modos de viver, ampliando a potencialidade da
O artigo 2 da Portaria nº 2.446, de 11 de novembro de saúde individual e da saúde coletiva, reduzindo
2014, define que a PNPS tem como base o conceito vulnerabilidades e riscos à saúde decorrentes dos
ampliado de saúde e o referencial teórico da promo- determinantes sociais, econômicos, políticos, cul-
ção da saúde como um conjunto de estratégias e turais e ambientais.
formas de produzir saúde, buscando articular suas No quadro abaixo estão organizados os valores,
ações com as demais redes de proteção social, com princípios e diretrizes da PNPS:
ampla participação e controle social.
Quadro 3. Valores, princípios e diretrizes da PNPS.
8 Valores fundantes 9 Princípios 8 Diretrizes
• Planejamento de ações territorializadas

Solidariedade e felicidade Equidade e territorialidade • Incorporação das intervenções de promoção da saúde na
atenção básica
Humanização, ética e res- Integralidade e sustenta- • Ampliação da governança no desenvolvimento de ações de

peito às diversidades bilidade promoção da saúde que sejam sustentáveis
• Organização dos processos de gestão e planejamento das

variadas ações intersetoriais
Interssetorialidade e intras-
Corresponsabilidade • Estímulo à cooperação e à articulação intra e intersetorial
setorialidade
• Apoio à formação e à educação permanente para gestores
e trabalhadores
• Participação social
Justiça social e inclusão • Incentivo à gestão democrática, participativa e transparente
Social • Autonomia e empodera-
• Estimulo à pesquisa
mento
DICA
O termo intersetorialidade se refe- 4.1.1. O
bjetivos específicos da PNPS
re ao processo de articulação de saberes,
potencialidades das experiências dos sujei- u Estimular a promoção de saúde como parte da
tos e possibilidades dos distintos setores integralidade no cuidado da RAS.
e serviços de pensar a questão complexa
da saúde, contribuindo com a construção
u Contribuir para a adoção de práticas sociais e
de intervenções compartilhadas, estabe- de saúde centradas na equidade.
lecendo vínculos, corresponsabilidade e u Apoiar o desenvolvimento de espaços de produ-
cogestão para objetivos comuns. Já a in- ção social e ambientes saudáveis.
trassetorialidade diz respeito ao exercí-
cio permanente da desfragmentação das
u Favorecer a mobilidade humana e a acessibilidade.
ações e dos serviços ofertados por um se- u Promover a cultura da paz em comunidades, em
tor, visando à construção e a articulação de territórios e em municípios.
redes cooperativas e resolutivas.
u Valorizar os saberes populares e tradicionais e
as práticas integrativas e complementares.
174
u Promover o empoderamento e a capacidade para em consonância com os princípios e os valores do

tomada de decisão e a autonomia dos sujeitos. SUS e da PNPS:
u Estabelecer estratégias de comunicação social. I – Determinantes Sociais da Saúde (DSS), equidade
u Contribuir para a articulação de políticas públicas e respeito à diversidade;
inter e intrassetoriais com as agendas nacionais
II – desenvolvimento sustentável;
e internacionais.
u Promover processos de educação, formação pro- III – produção de saúde e cuidado;
fissional e capacitação específicas em promo- IV – ambientes e territórios saudáveis;
ção da saúde para gestores, dos trabalhadores
da saúde e dos cidadãos. V – vida no trabalho;
u Fomentar discussões sobre modos de consumo VI – cultura da paz e direitos humanos.
e de produção que estejam em conflito de inte-
resses com os princípios e os valores da promo- 4.1.2.2. S
ão temas prioritários da PNPS
ção da saúde.
I – formação e educação permanente;
u Estimular a pesquisa, a produção e a difusão de
conhecimentos e estratégias inovadoras no âm- II – alimentação adequada e saudável;
bito das ações de promoção da saúde.
III – práticas corporais e atividades físicas;
u Promover meios para a inclusão e a qualificação
do registro de atividades de promoção da saú- IV – enfrentamento do uso do tabaco e seus deri-
de e da equidade nos sistemas de informação e vados;
inquéritos, permitindo análise, monitoramento, V – enfrentamento do uso abusivo de álcool e
avaliação e financiamento das ações. outras drogas;
VI – promoção da mobilidade segura;
DICA
A promoção de saúde é conside-
rada como o foco da Medicina do futuro.
VII – promoção da cultura da paz e de direitos
Em termos de carga de doenças, no Brasil humanos;
e no mundo, as principais causas de mor-
VIII – promoção do desenvolvimento sustentável.
te estão associadas a condições crônicas
de saúde, que por sua vez têm tratamento
com foco em mudança de hábito de vida.
Considerando que a tendência é que a po- 5. P OLÍTICA NACIONAL DE
pulação fique cada vez mais envelhecida, HUMANIZAÇÃO (HUMANIZASUS)
precisamos quebrar alguns paradigmas
culturais que ainda sustentam do modelo
atual de cuidado, saindo do foco em, condi- Em 2003, o Ministério da Saúde lançou a Política
ções agudas e centradas no profissional de
Nacional de Humanização (PNH) através da publi-
medicina, e estruturando serviços de pre-
cação do “HumanizaSUS: Documento base para
venção de riscos e de promoção de saúde
com atuação de equipes multiprofissionais. gestores e trabalhadores do SUS”, documento que
nasceu a partir do reconhecimento das experiências
exitosas e concretas que compõem um “SUS que
4.1.2. São temas transversais e dá certo”. A PNH sistematiza orientações com o
prioritários da PNPS objetivo principal de efetivar e garantir na prática
cotidiana a aplicação dos princípios do SUS, quali-
4.1.2.1. Temas transversais da PNPS ficando a saúde pública do Brasil.
São entendidos como referências para a formação Partindo desse ponto, a humanização se traduz na
de agendas de promoção da saúde, para a adoção inclusão dos diferentes sujeitos no processo de
de estratégias e de temas prioritários, operando produção de saúde e, sobretudo, na valorização
175
da tríade: usuários, trabalhadores e gestores. Pro- a ideia de que Medicina não é apenas um conjunto de
mover a comunicação e a troca de saberes entre conhecimentos técnicos. Existe um conceito descrito pelo
professor Emerson Mehry que diferencia as tecnologias
os diferentes sujeitos é uma forma de oportunizar
duras (materiais, equipamentos) de tecnologias leves
a ampliação da capacidade de transformar a reali- (relacionais e comunicacionais ). No mundo corporativo
dade através da responsabilidade compartilhada, tem se falado sobre soft skills, muito tem se falado sobre
do respeito mútuo e da participação coletiva nos comunicação, na melhoria da qualidade das relações entre
processos de gestão e produção de saúde. as pessoas envolvidas em processos de trabalho. Na
Saúde é imprescindível que essa habilidade seja treinada
e reconhecida como uma técnica que contribui com os
resultados do trabalho.
DIA A DIA MÉDICO
Dentro desse propósito inclui-se também o enfren-
tamento de relações desiguais de poder, trabalho
Nos currículos mais atualizados, as graduações em medi-
e afeto que muitas vezes (re)produzem atitudes e
cina já contam com disciplina sobre comunicação clínica.
Os aspectos subjetivos das relações, não apenas a relação práticas desumanizadoras, que inibem a autonomia
médico-paciente, mas também com familiares e colegas, dos profissionais de saúde em seu trabalho e dos
tem sido mais valorizados ultimamente, o que resgata usuários, por sua vez, no cuidado de si.
Quadro 4. Princípios e diretrizes da PNH.
3 Princípios 8 Diretrizes
Transversalidade Clínica Ampliada – foco na pessoa e não apenas na doença.
Cogestão ou Gestão Compartilhada – trabalho em equipe, na construção

Indissociabilidade entre atenção e gestão
coletiva
Protagonismo, corresponsabilidade e auto- Valorização do trabalho e do trabalhador – visibilidade da experiência e
nomia dos sujeitos inclusão na tomada de decisão
Acolhimento – postura ética e escuta qualificada
Ambiência – organização de espaços saudáveis e acolhedores
Defesa dos Direitos dos Usuários – incentivar o conhecimento e assegurar

cumprimento
Fomento das grupalidades, coletivos e redes
Construção da memória do SUS que dá certo – registro em arquivo e

divulgação de práticas
5.1. P
RINCÍPIOS DA PNH Transformação dos modos de relação entre sujeitos,
produzindo como efeito borramento das fronteiras
dos saberes, dos territórios de poder e dos modos
5.1.1. Transversalidade
instituídos nas constituição das relações de trabalho.
A PNH deve se fazer presente e estar incluída em A transversalidade passa pelo reconhecimento de
todas as políticas e programas do SUS. que todas as ações em saúde devem conversar
com a experiência do usuário, e das diferentes
Aumento do grau de comunicação inter e intragrupos. especialidades envolvidas na assistência.
176
5.1.2. Indissociabilidade entre u Implementar processos de acompanhamento

atenção e gestão e de avaliação, ressaltando saberes gerados no
SUS e experiências coletivas bem-sucedidas.
Trabalhadores e usuários devem buscar conhecer
como funciona a gestão dos serviços.
5.3. O
BJETIVOS DA PNH
Trabalhadores e usuários devem participar ativa-
mente do processo de tomada de decisão nas orga- u Redução de filas e do tempo de espera, com am-
nizações de saúde e nas ações de saúde coletiva.
pliação do acesso.
Ao mesmo tempo, o cuidado e a assistência em
saúde não se restringem às responsabilidades da
u Atendimento acolhedor e resolutivo baseado em
equipe de saúde. critérios de risco.
u Implantação de modelo de atenção com respon-
5.1.3. Protagonismo, corresponsabilidade sabilização e vínculo.
e autonomia dos sujeitos e coletivos u Garantia dos direitos dos usuários.
As mudanças na gestão e na atenção é mais con-
u Valorização do trabalho na saúde.
creta se construída com a ampliação da autonomia u Gestão participativa nos serviços.
e da vontade das pessoas envolvidas, que compar-
tilham responsabilidades, nos processos de gerir 5.4. D
ISPOSITIVOS DA PNH
e de cuidar.
Os usuários não são só pacientes, os trabalhadores u Grupo de Trabalho de Humanização (GTH) ou
não só cumprem ordens: as mudanças acontecem Comissão de Humanização.
com o reconhecimento do papel de cada um. u Colegiado Gestor.
A produção do cuidado não deve ficar sob respon- Contrato de Gestão.
u
sabilidade apenas das equipes de saúde. O usuário u Sistemas de escuta qualificada para usuários
e sua rede social e familiar devem se corresponsa- e trabalhadores da saúde: gerência de “porta
bilizar pelo cuidado, assumindo protagonismo com aberta”; ouvidorias; grupos focais; pesquisas de
relação à sua saúde. satisfação etc.
Um SUS humanizado reconhece cada pessoa como u Visita aberta e direito à acompanhante.
legítima cidadã de direitos e valoriza e incentiva sua u Programa de Formação em Saúde do Trabalha-
atuação na produção de saúde. dor (PFST).
u Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP).
5.2. PROPÓSITOS DA PNH u Equipe Transdisciplinar de Referência e de Apoio
Matricial.
u Contagiar trabalhadores, gestores e usuários u Projetos Cogeridos de Ambiência.
do SUS com os princípios e as diretrizes da hu-
u Acolhimento com Classificação de Risco.
manização.
u Projeto Terapêutico Singular e Projeto de Saúde
u Fortalecer iniciativas de humanização já existentes.
Coletiva.
u Desenvolver tecnologias relacionais e de compar-
u Projeto Memória do SUS que dá certo.
tilhamento das práticas de gestão e de atenção.
u Aprimorar, ofertar e divulgar estratégias e meto-
dologias de apoio a mudanças sustentáveis dos DIA A DIA MÉDICO
modelos de atenção e de gestão.
Apesar de não possuir portarias específicas que a regula-
mentem ou a normatizem, seu caráter transversal permite
177
que seus princípios, suas diretrizes e seus dispositivos se 6. Pouca atuação na promoção da saúde e no
encontrem presentes nas legislações das demais políticas. desenvolvimento de ações intersetoriais.
Veja abaixo alguns exemplos:
7. Desafio de avançar na mudança do modelo de
W Na Política Nacional de Atenção às Urgências encon- atenção e na mudança de modelo e qualificação
tra-se como diretriz: “humanização da atenção, garan- da gestão.
tindo efetivação de um modelo centrado no usuário e
baseado nas suas necessidades de saúde”. 8. Inadequadas condições e relações de trabalho,
mercado de trabalho predatório, déficit de pro-
W Na Política Nacional de Atenção Domiciliar (Melhor
em casa): “Ser estruturado de acordo com os princí- vimento de profissionais e contexto de baixo
pios de ampliação do acesso, acolhimento, equidade, investimento nos trabalhadores.
humanização e integralidade da assistência”.
9. Necessidade de contar com profissionais pre-
W Na normatização da Rede Cegonha: “consiste numa parados, motivados e com formação específica
rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito para atuação na Atenção Básica.
ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada
à gravidez, ao parto e ao puerpério”. 10. Importância de ampliar a legitimidade da Aten-
W Na Política Nacional de Atenção Básica: “participa- ção Básica com os usuários e de estimular a
ção coletiva nos processos de gestão, a valorização, participação da sociedade.
fomento à autonomia e protagonismo dos diferentes
sujeitos implicados na produção de saúde, o com- O PMM nasceu como medida provisória, e depois
promisso com a ambiência e com as condições de foi sancionado em lei, com os seguintes objetivos:
trabalho.”
I – diminuir a carência de médicos nas regiões priori-
tárias para o SUS, a fim de reduzir as desigualdades
regionais na área da saúde;
6. PROGRAMA MAIS MÉDICOS II – fortalecer a prestação de serviços de atenção
básica em saúde no País;
Criado em 2013, o programa conhecido como Mais III – aprimorar a formação médica no País e pro-
Médicos foi pensado dentro da perspectiva de porcionar maior experiência no campo de prática
resolver um problema histórico do Brasil: a desi- médica durante o processo de formação;
gualdade. Em sua elaboração e seu planejamento
IV – ampliar a inserção do médico em formação nas
foram levantados problemas relacionados à Saúde
unidades de atendimento do SUS, desenvolvendo
Pública, considerando as diferenças regionais, e
seu conhecimento sobre a realidade da saúde da
foram identificados os seguintes desafios no con-
população brasileira;
texto inicial pré-implantação:
V – fortalecer a política de educação permanente
1. Financiamento insuficiente da Atenção Básica.
com a integração ensino-serviço, por meio da atua-
2. Infraestrutura inadequada das Unidades Básicas ção das instituições de educação superior na super-
de Saúde (UBS). visão acadêmica das atividades desempenhadas
pelos médicos;
3. Baixa informatização dos serviços e pouco uso
das informações disponíveis para a tomada de VI – promover a troca de conhecimentos e expe-
decisões na gestão e na atenção à saúde. riências entre profissionais da saúde brasileiros e
médicos formados em instituições estrangeiras;
4. Necessidade de ampliar o acesso, reduzindo
tempos de espera e garantindo atenção, em VII – aperfeiçoar médicos para atuação nas políticas
especial, aos grupos mais vulneráveis. públicas de saúde do País e na organização e no
funcionamento do SUS; e
5. Necessidade de melhorar a qualidade dos ser-
viços, incluindo acolhimento, resolubilidade e VIII – estimular a realização de pesquisas aplicadas
longitudinalidade do cuidado. ao SUS30.
178
Para alcançar os objetivos, foram organizadas fren- u Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos
tes de ação em 3 eixos: sobre segurança do paciente.
u Fomentar a inclusão do tema segurança do pa-
u Eixo 1: Provimento emergencial: editais de cha- ciente no ensino técnico, na graduação e na pós-
madas de profissionais de Medicina. -graduação na área da saúde.
W Perfis dos profissionais:
V Médico CRM-Brasil: médicos formados em 7.2. O PNSP APRESENTA 4
instituição de educação superior brasileira EIXOS ESTRATÉGICOS
ou com diploma revalidado no Brasil.
V Médico intercambista: formado em institui- 1. O estímulo a uma prática assistencial segura
ção de educação superior estrangeira com (através da elaboração de protocolos, criação de
habilitação para exercício da Medicina no núcleos de segurança, sistemas de notificações).
exterior (acesso por chamada pública de
2. O envolvimento do cidadão na sua segurança.
adesão).
V Médico intercambista cooperado: formado 3. A inclusão do tema no ensino (seja na graduação,
em instituição de educação superior estran- especialização e capacitações periódicas dos
geira com habilitação para exercício da Me- profissionais em atuação).
dicina no exterior (acesso por cooperação 4. O incremento de pesquisa sobre o tema (focos
internacional). de investigação em medir danos, compreender
causas, identificar soluções).
u Eixo 2: Ampliação e melhoria de infraestrutura:
construção de novas UBS e reforma de unidades
já existentes. DICA
Importante ressaltar que a cultura
u Eixo 3: Educação e formação para o SUS: aumento de segurança do paciente é elemento que
de oferta de vagas de graduação e de residência perpassa todos esses eixos. Não foi por
acaso que a Portaria MS/GM nº 529/2013
médica, reorientação da formação para o SUS,
dedicou um espaço para transcrever o con-
mudança com inclusão de campos de prática e
ceito de cultura de segurança do paciente
integração ensino-serviço, inclusive por meio de da OMS, veja só que interessante:
intercâmbio internacional.
W Cultura na qual todos os trabalhadores,
incluindo profissionais envolvidos no
cuidado e gestores, assumem respon-
7. PROGRAMA NACIONAL sabilidade pela sua própria segurança,
DE SEGURANÇA DO pela segurança de seus colegas, pacien-
PACIENTE (PNSP) tes e familiares.
W Cultura que prioriza a segurança das
pessoas acima de metas financeiras e
7.1. SÃO OBJETIVOS ESPECÍFICOS DO PNSP operacionais.
W Cultura que encoraja e recompensa a
u Promover e apoiar a implementação de iniciati- identificação, a notificação e a resolu-
ção dos problemas relacionados à se-
vas voltadas à segurança do paciente, por meio
gurança.
dos Núcleos de Segurança do Paciente nos es-
tabelecimentos de Saúde. W Cultura que, a partir da ocorrência de
incidentes, promove o aprendizado or-
u Envolver os pacientes e os familiares nesse pro- ganizacional.
cesso.
W Cultura que proporciona recursos, estru-
u Ampliar o acesso da sociedade às informações tura e responsabilização para a manu-
relativas à segurança do paciente. tenção efetiva da segurança.
179
contribuindo com a participação popular, a gestão

EDUCAÇÃO POPULAR EM SAÚDE
participativa, o controle social, o cuidado, a formação
A PNEPS traz como objetivo principal implementar

a educação popular em saúde no âmbito do SUS, e as práticas educativas em saúde.
Quadro 5. Princípios e eixos estratégicos da PNEPS.
Princípios Eixos estratégicos
Diálogo Participação, controle social e gestão participativa
Amorosidade Formação, comunicação e produção de conhecimento
Problematização Cuidado em saúde
Construção compartilhada do conhecimento Intersetorialidade e diálogos multiculturais
Emancipação
Compromisso com a construção do

projeto democrático e popular
8.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Promover o diálogo e a troca entre práticas e 6. Apoiar a sistematização, a produção de conheci-
saberes populares e técnico científicos no âmbito mentos e o compartilhamento das experiências
do SUS, aproximando os sujeitos da gestão, dos originárias do saber, da cultura e das tradições
serviços de saúde, dos movimentos sociais populares que atuam na dimensão do cuidado,
populares, das práticas populares de cuidado e da formação e da participação popular em saúde.
das instituições formadoras.
7. Contribuir com a implementação de estratégias
2. Fortalecer a gestão participativa nos espaços e de ações de comunicação e de informação em
do SUS. saúde identificadas com a realidade, linguagens
e culturas populares.
3. Reconhecer e valorizar as culturas populares,
8. Contribuir para o desenvolvimento de ações
especialmente as várias expressões da arte,
intersetoriais nas políticas públicas referenciadas
como componentes essenciais das práticas
na educação popular em saúde.
de cuidado, gestão, formação, controle social e
práticas educativas em saúde. 9. Apoiar ações de educação popular na Atenção
Primária em saúde, fortalecendo a gestão com-
4. Fortalecer os movimentos sociais populares, os partilhada entre trabalhadores e comunidades,
coletivos de articulação social e as redes soli- tendo os territórios de saúde como espaços de
dárias de cuidado e de promoção da saúde na formulação de políticas públicas.
perspectiva da mobilização popular em defesa
do direito universal à saúde. 10. Contribuir com a educação permanente dos
trabalhadores, gestores, conselheiros e atores
5. Incentivar o protagonismo popular no enfrenta- dos movimentos sociais populares, incorporando
mento dos determinantes e dos condicionantes aos seus processos os princípios e as práticas
sociais de saúde. da educação popular em saúde.
180
11. Assegurar a participação popular no planeja-

mento, no acompanhamento, no monitoramento
e na avaliação das ações e estratégias para a
implementação da PNEPS-SUS.
PRÁTICAS INTEGRATIVAS
E COMPLEMENTARES
A PNPIC atende à necessidade de se conhecer,

apoiar, incorporar e implementar experiências que já
vêm sendo desenvolvidas na rede pública de muitos
municípios e estados, entre as quais se destacam
aquelas no âmbito da medicina tradicional chinesa/
acupuntura, da homeopatia, da fitoterapia, da medi-
cina antroposófica e do termalismo/crenoterapia.
9.1. OBJETIVOS
u Incorporar e implementar a PNPIC no SUS, na

perspectiva da prevenção de agravos e da pro-
moção e recuperação da saúde, com ênfase na
atenção básica, voltada para o cuidado continua-
do, humanizado e integral em saúde.
u Contribuir para o aumento da resolubilidade do
sistema e ampliação do acesso à PNPIC, garan-
tindo qualidade, eficácia, eficiência e segurança
no uso.
u Promover a racionalização das ações de saúde,
estimulando alternativas inovadoras e socialmen-
te contributivas ao desenvolvimento sustentável
de comunidades.
u Estimular as ações referentes ao controle/parti-
cipação social, promovendo o envolvimento res-
ponsável e continuado dos usuários, dos gestores
e dos trabalhadores nas diferentes instâncias de
efetivação das políticas de saúde.
181
Mapa mental. Programas e políticas de saúde
Programas e políticas de saúde

continua…
Política Nacional Política Nacional Política Nacional de Política Nacional de

de Saúde Mental de Humanização Promoção de Saúde Educação Popular
Cuidado com foco Inter e intrassetorialidade Diálogos e trocas

Transversalidade
em inclusão social articulação entre serviços multiculturais e
participação social
Recuperação, Presente em todas Ações no território
reabilitação funcional as políticas Participação social
Valorizar saberes e
reinserção na família tradições populares
e comunidade
Determinantes sociais
Ambiente e acolhimento
e Equidade
Produzir conhecimento
Rede de Atenção compartilhado capacitação
Psicossocial com serviços Hábitos Saudáveis dos profissionais
integrados e diversos Autonomia dos sujeitos
Padrão de Consumo
• UBS e NASF Indissociabilidade entre Sustentabilidade, acesso
• Consultório na rua atenção e gestão e Educação permanente
• Centros de Convivência
• Residências Terapêu-
ticas Autonomia e
Cultura da Paz
• Hospital Dia Corresponsabilidade
• Hospital geral e psi-
quiátrico
Usuários
Trabalhadores
Internação hospitalar Gestores
deve ser último recurso
Cogestão e gestão
• Voluntária participativa
• Involuntária e compul-
sória/judicial
Centros de Apoio
Psicossocial no
território comunitário
Tipos I,II, III infantil e AD
Equipes
multiprofissionais
Redução de Danos
182
Mapa mental. Programas e políticas de saúde (continuação)
…continuação
Política Nacional de Programa Mais Política Nacional de Política Nacional de

Práticas Integrativas Médicos Atenção Integral à Segurança do Paciente
e Complementares Saúde da Criança
Provimento emergencial Envolver o usuário

Incorporar e implementar para reduzir desigualdades Gestação e parto e sua família
PICs aumentar nas regiões humanizados
resolubilidade do SUS
Inclusão de tema
Eixo educativo com Aleitamento e alimentação de ensino difundir
ampliação de vagas conhecimento
• Medicina antroposófica
• Acupuntura
• Homeopatia Redirecionar formação Crescimento Protocolos, pesquisas
• Fitoterapia para demanda do SUS Desenvolvimento Núcleos de segurança
• Termalismo/crenoterapia
Vulnerabilidades,
Construir e reformar UBS acidentes violência
183
Brasil. Lei nº 10.216, de 6 de Abril de 2001. Dispõe sobre a

proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtor-
nos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde
mental. Diário Oficial da União. 2001.
Malta DC, Morais Neto OL, Silva MMA, Rocha D, Castro
AM, Reis AAC, Akerman M. O SUS e a Política Nacional de
Promoção da Saúde: perspectivas, resultados avanços e
desafios em tempos de crise. Ciência & Saúde Coletiva,
23(6):1799-1809, 2018.
Ministério da Saúde (BR). Portaria nº"336, de 19 de fevereiro
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Paim JS, Almeida-Filho N. Saúde Coletiva: teoria e prática.
1. ed. Rio de Janeiro: MedBook, 2014.
184
Questão 1 ⮨ A atenção à pessoa idosa é fundamentada prin-

cipalmente na vacinação contra as doenças mais
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR – 2022) Em 2001, a prevalentes nesse segmento social.
Lei n.º 10.216, também chamada de lei da Reforma
⮩ Embora haja certa heterogeneidade do segmen-
Psiquiátrica, comemorou 20 anos de existência. Foi,
to de idosos, suas necessidades são similares,
sem dúvida, um marco na reformulação da política
em particular, no aspecto da dependência em
de saúde mental brasileira. Essa lei:
relação aos mais jovens.
⮦ possibilitou a mudança de modelo de atenção, ⮪ Faz parte dos cuidados aos idosos, informar e
ampliando equipamentos comunitários e terri- estimular a prática de nutrição balanceada, sexo
toriais de saúde mental. seguro, imunização e hábitos de vida saudáveis.
⮧ proibiu a internação em enfermarias psiquiátricas,
garantindo que o tratamento seja comunitário. Questão 3
⮨ foi um resultado das políticas públicas do Parti-
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO MARANHÃO – MA – 2020)
do dos Trabalhadores, que incluíram populações
Sobre a Política Nacional de Promoção de Saúde –
vulnerabilizadas.
PNPS, analise os itens a seguir.
⮩ fomentou estratégias modernas de atenção como
I. Estimular a promoção da saúde como parte da
institutos de psiquiatria e de neuroimagem além
integralidade do cuidado na Rede de Atenção
de comunidades terapêuticas.
à Saúde (RAS), articulada às demais redes de
⮪ visou à garantia e ao acesso a planos de saú- proteção social.
de mais populares e acessíveis para o cuidado
psiquiátrico. II. Valorizar os saberes populares e tradicionais e
as práticas integrativas e complementares.
III. Apoiar ações de controle interno incluindo
Questão 2 sistemas de auditorias de iniciativa popular e
governamental.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2022)
IV. Estimular a pesquisa, produção e difusão de
Assinale a alternativa CORRETA no tocante à políti-
conhecimento e estratégias inovadoras no
ca nacional de saúde da pessoa idosa:
âmbito das ações de promoção da saúde.
⮦ Um de seus pilares é a atenção aos idosos ins- V. Qualificar e implementar ações voltadas para
titucionalizados, que representam mais de um o tratamento de pessoas com dependência ao
terço das pessoas acima de 60 anos de idade crack.
do país.
São considerados objetivos específicos do PNPS:
⮧ Os idosos que não investiram em promoção da
saúde nas fases anteriores devem ser abordados ⮦ II, III e IV, apenas.
como pessoas com muitas doenças crônicas ⮧ III, IV e V, apenas.
185
⮨ I, II e V, apenas. princípios da PNH, analise as assertivas e identifi-

⮩ I, II e IV, apenas. que com V as verdadeiras e com F as falsas.
( ) O protagonismo, a corresponsabilidade e a au-
⮪ I, II, III, IV e V. tonomia dos sujeitos e coletivos são preconizados
nas práticas de produção de saúde.
( ) A transversalidade propõe o aumento da co-
Questão 4
municação intra e intergrupos, embora não inclua
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – SE – 2020) O Sistema nesse processo os gestores da saúde.
Único de Saúde está em permanente construção, ( ) A transversalidade propõe uma desestabiliza-
no intuito de fazer valer seus princípios de universa- ção das fronteiras dos saberes, dos territórios de
lidade, equidade e integralidade. Diversas políticas poder e dos modos instituídos na constituição das
foram propostas. Neste processo de construção, relações de trabalho.
assinale a alternativa CORRETA: ( ) A indissociabilidade entre atenção e gestão en-
tende que clínica e política devem atuar separada-
⮦ Com a instituição do Programa Mais Médicos mente, pois a produção de saúde não interfere na
em 2013, ocorreu uma ampliação do acesso da produção de sujeitos.
população à Atenção Primária à Saúde, auxilian- A alternativa que contém a sequência CORRETA,
do na redução das internações por condições de cima para baixo, é:
sensíveis à atenção primária.
⮦ V, F, F, F.
⮧ O Programa de Melhoria do Acesso e da Qualida-
de da Atenção Básica consiste em um programa ⮧ V, V, F, V.
de educação continuada, aberto para todos os ⮨ V, F, V, F.
profissionais da atenção básica, financiado pelo ⮩ F, V, V, V.
Governo Federal.
⮪ F, F, V, F.
⮨ O Núcleo de Apoio à Saúde da Família visa am-
pliar o acesso da atenção básica às especiali-
dades médicas e outros núcleos profissionais, Questão 6
através essencialmente da possibilidade de as
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE – SP – 2022) Consideran-
equipes de saúde da família encaminharem
do a estrutura e a organização das ações e serviços
casos complexos para seguimento do cuidado
do Sistema Único de Saúde (SUS) e os Programas
pelos núcleos.
de Saúde, assinale a alternativa CORRETA.
⮩ O Programa de Telessaúde é financiado pelo
Governo Federal em parceria com os estados ⮦ O Programa Previne Brasil altera as formas de
visando oferecer à população teleconsultas para repasse das transferências para os municípios,
diversas especialidades médicas. que passam a ser distribuídas com base somente
em dois critérios: capitação ponderada e paga-
mento por desempenho.
Questão 5 ⮧ O Programa Previne Brasil estabelece a obriga-
toriedade de contratação de gerentes para as
(FUNDAÇÃO ESTATAL SAÚDE DA FAMÍLIA – SUS BAHIA – BA – 2020)
unidades de saúde.
O Ministério da Saúde lançou, em 2003, a Política
Nacional de Humanização da Atenção e da Gestão ⮨ O Programa Saúde na Hora possibilita a oferta
do SUS (PNH). Seus conteúdos devem transver- de ações de saúde em horários mais flexíveis
salizar as diferentes ações e instâncias gestoras, para a população.
corresponsabilizando todos os envolvidos nas prá- ⮩ O Programa Mais Médicos realiza o provimento
ticas de produção de saúde. Além disso, apresenta emergencial de profissionais médicos somente
princípios, a partir dos quais se desdobra enquanto em cidades brasileiras que tenham Distritos Sa-
política de saúde (BRASIL, 2010). Em relação aos nitários Especiais Indígenas.
186
⮪ A Carteira de Serviços da Atenção Primária proíbe proibida qualquer exclusão baseada em idade,
a realização de cantoplastia na Atenção Primária. gênero, cor, crença, nacionalidade, etnia, orien-
tação sexual, identidade de gênero, estado de
saúde, condição socioeconômica, escolaridade
Questão 7
ou limitação física, intelectual, funcional, entre
(UDI HOSPITAL/REDE D’OR SÃO LUIZ – MA – 2020) A Política outras, com estratégias que permitam minimizar
Nacional de Humanização (PNH) foi lançada em desigualdades, evitar exclusão social de grupos
2003 para buscar pôr em prática os princípios do que possam vir a sofrer estigmatização ou discri-
SUS. Assinale a alternativa INCORRETA sobre essa minação; de maneira que impacte na autonomia
política de saúde. e na situação de saúde.
⮧ A diretriz de coordenação do cuidado diz respeito
⮦ São princípios da PNH: autonomia dos sujeitos a acompanhar e organizar o fluxo dos usuários
e coletivos, transversalidade e indissociabilidade entre os pontos de atenção das RAS, fazendo
entre atenção e gestão. com que o usuário tenha acesso a maior quan-
⮧ Acolhimento é uma diretriz da PNH e significa tidade de especialistas possível.
reconhecer o que o outro traz como legítima e ⮨ A diretriz de universalidade possibilita o acesso
singular necessidade de saúde. universal e contínuo a serviços de saúde de qua-
⮨ A PNH atua com base em orientações clínicas, lidade e resolutivos, incluindo a porta de entrada
éticas e políticas, que se traduzem em determi- da RAS (primeiro contato), atendimento ambu-
nados arranjos de trabalho. latorial e hospitalar.
⮩ A ambiência é uma das diretrizes da PNH e con- ⮩ O princípio de resolutividade reforça a importân-
siste em criar espaços saudáveis, acolhedores cia de a Atenção Básica ser resolutiva, utilizando
e confortáveis, que respeitem à privacidade, e articulando diferentes tecnologias de cuidado
propiciem mudanças no processo de trabalho individual, em detrimento do coletivo, por meio
e sejam lugares de encontro entre as pessoas. de uma clínica ampliada capaz de construir vín-
⮪ A ambiência é uma ferramenta teórica e prática culos positivos e intervenções clínicas e sanita-
cuja finalidade é contribuir para uma abordagem riamente efetivas.
clínica do adoecimento e do sofrimento, que
considere a singularidade do sujeito e a com-
Questão 9
plexidade do processo saúde-doença.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – PB – 2020)
A Política Nacional de Atenção à Saúde Mental,
Questão 8
implantada em 2001, representa um dos maiores
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA – PR – 2022) A avanços do SUS. A respeito de suas diretrizes, as-
Política Nacional da Atenção Básica (PNAB) foi ins- sinale a alternativa INCORRETA:
tituída pela Portaria n.º 2.436, de 21 de setembro de
⮦ A Política Nacional de Atenção à Saúde Mental
2017, e define a organização em Redes de Atenção
tem entre as suas diretrizes: a redução gradual
à Saúde (RAS) como estratégia para um cuidado
de leitos em hospitais psiquiátricos e a criação
integral e direcionado às necessidades de saúde
de uma rede extra-hospitalar.
da população. Sobre a PNAB, é CORRETO afirmar:
⮧ A responsabilidade pelo cuidado dos usuários
⮦ O princípio da Equidade corresponde a ofer- de saúde mental no território deve ser dos profis-
tar o cuidado, reconhecendo as diferenças nas sionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família
condições de vida e saúde e de acordo com as (NASF), embora a equipe de Saúde da Família
necessidades das pessoas, considerando que seja responsável pela distribuição de medicação
o direito à saúde passa pelas diferenciações psicotrópica.
sociais e deve atender à diversidade. Ficando
187
⮨ O movimento social que impulsionou a mudan-

ça do modelo de atenção em saúde mental no
Brasil é denominado de Reforma Psiquiátrica
e objetivou a mudança na maneira de cuidar,
substituindo a cultura da internação pelo aco-
lhimento da crise.
⮩ Abuso ou negligência familiar, cárcere privado
e problemas graves relacionados ao abuso de
álcool e outras drogas são exemplos de situação
de risco psicossocial que precisam ser conside-
rados no cuidado em saúde mental.
⮪ Devem compor a rede de saúde mental as Unida-
des de Saúde da Família, os Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS), as Residências Terapêuti-
cas, os leitos de atenção integral nos CAPS e o
hospital geral.
Questão 10
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – PE – 2020) Sobre o Pro-

grama Mais Médicos, instituído em 2013, leia os
itens abaixo.
I. Tem como objetivo diminuir a carência de médicos
nas regiões prioritárias para o SUS, a fim de reduzir
as desigualdades regionais na área da saúde.
II. Objetiva estimular a realização de pesquisas
aplicadas ao SUS.
III. Regulamenta a autorização para o funciona-
mento de curso de graduação em Medicina, por
instituição de educação superior privada, que será
precedida de chamamento público, pelo Ministério
da Educação.
IV. O médico intercambista exercerá a Medicina
exclusivamente no âmbito das atividades de ensi-
no, pesquisa e extensão do Projeto Mais Médicos
para o Brasil.
V. Apenas no caso de profissionais cubanos e argen-
tinos, houve um acordo entre o governo brasileiro e
o de Cuba e da Argentina, intermediados pela OPAS.
Assinale a alternativa CORRETA.
⮦ Os itens I, II, III, IV e V estão corretos.

⮧ Existem apenas quatro itens corretos.
⮨ Existem apenas três itens corretos.
⮩ Existem apenas dois itens corretos.
⮪ Apenas os itens II e III estão incorretos.
188
Questão 1 dificuldade:  saúde era feita de outra forma; além disso, nem
todos apresentam doenças crônicas.
Alternativa C: INCORRETA. A atenção à pessoa idosa
Alternativa A: CORRETA. A lei é conhecida como RE-
é fundamentada principalmente em cuidados inte-
FORMA justamente porque possibilitou a mudança
grais que visam à qualidade de vida e à autonomia.
de modelo de atenção e da lógica de cuidado.
Alternativa D: INCORRETA. A população idosa é hete-
Alternativa B: INCORRETA. Não há proibição, visto que
rogênea e deve receber cuidados individualizados.
existem casos que têm necessidade de tratamento
Generalizar e inferir que essas pessoas têm deman-
hospitalar, o que mudou é que essa agora é a última
das similares é um erro.
opção, e antes era a única.
Alternativa E: CORRETA. Faz parte dos cuidados aos
Alternativa C: INCORRETA. Foi resultado de um movi-
idosos: informar e estimular a prática de nutrição
mento social e não tem relação partidária.
balanceada, de sexo seguro, de imunização e de
Alternativa D: INCORRETA. Fomentou uma rede de hábitos de vida saudáveis.
cuidado prioritariamente inserida no contexto co-
✔ resposta: E
munitário.
Alternativa E: INCORRETA. Visou à garantia e ao acesso
aos serviços públicos da rede de atenção do SUS. Questão 3 dificuldade:   
✔ resposta: A Y Dica do professor: A PNPS apresenta diversos ob-

jetivos específicos. Conhecendo os conceitos por
dificuldade:  
trás da política, entretanto, essa questão torna-se
Questão 2
um pouco menos difícil. Vamos às assertivas:
Y Dica do professor: Sobre o cuidado com a pessoa Assertiva I: VERDADEIRA. Os princípios da integrali-
idosa, precisamos ter em mente principalmente a dade e da intersetorialidade estão descritos nessa
quebra de paradigmas de que idosos são frágeis, assertiva, que corresponde, sim, a um objetivo es-
com demandas similares, em final de vida e depen- pecífico da PNPS.
dentes, para cada vez mais investir em uma forma
Assertiva II: VERDADEIRA. Mais uma vez temos inter-
de cuidado que busque a autonomia, a qualidade
setorialidade e integralidade presentes, assim como
de vida e a prática de cuidados individualizados.
o princípio da autonomia. Mais uma vez, temos uma
Alternativa A: INCORRETA. Um de seus pilares é a assertiva que corresponde a um objetivo específico.
atenção aos idosos institucionalizados, que repre-
Assertiva III: FALSA. Não há menção a ações de
sentam menos de um terço. Essa questão avalia
controle ou de auditorias nessa política. O foco da
uma noção de perfil epidemiológico, e a proporção
PNPS é a promoção de saúde individual e coletiva.
de idosos hígidos é acima de 70%.
Assertiva IV: VERDADEIRA. Além de haver menção
Alternativa B: INCORRETA. Os idosos viveram em
direta do estímulo à pesquisa na PNPS, é comum
outro contexto histórico, em que a promoção da
vermos, entre os objetivos de Políticas de Saúde, a
189
produção e a disseminação de conhecimento sobre Assertiva I: VERDADEIRA. Um dos princípios da PNH

o assunto discutido na política. inclui, exatamente, esses três conceitos: protago-
Assertiva V: FALSA. Não há menção a ações voltadas nismo, corresponsabilidade e autonomia.
para o combate à dependência de crack na PNPS. Assertiva II: FALSA. Não devemos excluir os gesto-
Y Comentário: Questão difícil e específica. Estu- res do processo.
dar o assunto não garante que você será capaz de Assertiva III: VERDADEIRA. Segundo o princípio da
responder às perguntas desse tipo na prova, mas transversalidade, todas as ações de saúde devem
certamente aumentará suas chances. considerar a experiência do usuário e das diferentes
✔ resposta: D especialidades envolvidas na assistência.
Assertiva IV: FALSA. A indissociabilidade deixa claro
como a atenção interfere na gestão e a gestão inter-
Questão 4 dificuldade:  fere na atenção à saúde. Dessa forma, todas as va-
Y Dica do professor: Vamos analisar cada alternativa: riáveis que interferem na gestão e na atenção devem
ser consideradas, inclusive os aspectos políticos.
Alternativa A: CORRETA. Com a instituição do Progra-
ma Mais Médicos, em 2013, ocorreu uma amplia- ✔ resposta: C
ção do acesso da população à Atenção Primária à
Saúde, auxiliando na redução das internações por dificuldade:  
Questão 6
condições sensíveis à atenção primária.
Alternativa B: INCORRETA. O PMAQ incentiva a qua- Y Dica do professor: Essa questão resgata concei-
lificação das equipes e envolve a educação con- tos abordados no capítulo sobre Atenção Primária.
tinuada, mas é um programa de pagamento por Vamos analisar cada uma das alternativas:
desempenho. Alternativa A: INCORRETA. Existem três tipos: PAB fixo
Alternativa C: INCORRETA. O NASF visa justamente por capitação ponderada, PAB variável por critério
trazer o conhecimento das diversas áreas de saúde de vulnerabilidade e pagamento por desempenho.
para fortalecer o cuidado prestado pelas Equipes Alternativa B: INCORRETA. O Programa Previne Brasil
de Saúde da Família, e o efeito disso é a redução não estabelece a obrigatoriedade de contratação
dos encaminhamento para especialidades médicas. de gerentes para as unidades de saúde.
Alternativa D: INCORRETA. O telessaúde tem como Alternativa C: CORRETA. O Programa Saúde na Hora
finalidade a expansão e a melhoria da rede de ser- possibilita a oferta de ações de saúde em horários
viços de saúde, sobretudo da Atenção Primária à mais flexíveis para a população.
Saúde (APS), e sua interação com os demais níveis Alternativa D: INCORRETA. O Programa Mais Médicos
de atenção fortalecendo as Redes de Atenção à realiza o provimento emergencial de profissionais
Saúde (RAS) do SUS. médicos somente em cidades brasileiras que te-
✔ resposta: A nham Distritos Sanitários Especiais Indígenas.
Alternativa E: INCORRETA. A cantoplastia (retirada de
unha encravada) é um procedimento que pode ser
realizado ambulatorialmente na Atenção Primária.
Y Dica do professor: Essa é uma questão que pode ✔ resposta: C
ser resolvida a partir de um entendimento geral
dos princípios do SUS. É preconizado integralidade
então faz mais sentido serviços atuarem de forma Questão 7 dificuldade:  
articulada e não separar. A mesma coisa sobre al- Y Dica do professor: A questão está pedindo a alter-
ternativas que trazem ideia de exclusão.
nativa incorreta sobre a PNH. Vamos às alternativas:
Alternativa A: CORRETA. Esses são os três princípios
apresentados pela PNH.
190
Alternativa B: CORRETA. A definição apresentada para discutidos em 2001 e em 2002, mesmo a nota téc-
acolhimento é a mesma descrita na PNH. nica de 2019 tendo encorajado a abertura de leitos
Alternativa C: CORRETA. Os arranjos de trabalho apre- psiquiátricos em hospitais. As alternativas A, C, D e
sentados pela PNH são determinados a partir de E estão todas corretas. Observe que a alternativa E,
orientações clínicas, éticas e políticas, como desem momento algum, diz que a rede de saúde mental
crito na alternativa. se limita aos componentes apresentados, visto que a
nota técnica de 2019 apresentou mais componentes
Alternativa D: CORRETA. Mais uma vez, a alternativa
do que os que estão descritos na alternativa.
traz a definição da mesma forma como está des-
crito na PNH. A alternativa B está incorreta, porque são os profis-
sionais das equipes de Saúde da Família que têm
Alternativa E: INCORRETA. A alternativa está descre-
responsabilidade sobre esses pacientes. Os profis-
vendo a Clínica Ampliada e Compartilhada, não a
sionais do CAPS e do NASF foram desenvolvidos
ambiência.
para somar nesse cuidado, num modelo de apoio
✔ resposta: E multidisciplinar, inclusive corresponsabilizando-se
pela assistência, mas a equipe de Saúde da Família
dificuldade: 
é a equipe de referência e tem responsabilidade sa-
Questão 8
nitária pelas populações do território, incluindo os
Y Dica do professor: Vamos analisar cada uma das usuários que fazem tratamento de Saúde Mental.
alternativas: ✔ resposta: B
Alternativa A: CORRETA. O princípio da equidade cor-

responde a ofertar o cuidado, reconhecendo as di-
ferenças nas condições de vida e saúde, de acordo
com as necessidades das pessoas, considerando Y Dica do professor: Os objetivos do Programa Mais
que o direito à saúde passa pelas diferenciações Médicos correspondem à parcela mais cobrada de
sociais e deve atender à diversidade. todo o Programa nas provas. Vamos analisar cada
Alternativa B: INCORRETA. Coordenar ajuda a orga- uma das assertivas:
nizar encaminhamentos realmente necessários. Assertiva I: VERDADEIRA. Esse trecho foi retirado da Lei
Alternativa C: INCORRETA. O princípio da universali- n.º 12.871, que instituiu o Programa Mais Médicos.
dade possibilita o acesso universal e contínuo. O Assertiva II: VERDADEIRA. Esse trecho também foi
acesso deve ser ordenado e seguir um fluxo orga- retirado da Lei n.º 12.871.
nizado de acordo com as necessidades. As portas Assertiva III: VERDADEIRA. A Lei n.º 12.871 diz que “A
de entrada servem para organizar o fluxo ou fazer a autorização para o funcionamento de curso de gra-
assistência de urgências e emergências, mas para duação em Medicina, por instituição de educação
o serviço ambulatorial precisa ter referenciamento superior privada, será precedida de chamamento
entre os serviços. público, e caberá ao Ministro de Estado da Edu-
Alternativa D: INCORRETA. O princípio de resolutivi- cação dispor sobre” e, em seguida, lista algumas
dade reforça a importância de a Atenção Básica atribuições do Ministério da Educação.
ser resolutiva, utilizando e articulando diferentes Assertiva IV: VERDADEIRA. Esse trecho também foi
tecnologias de cuidado individual, em detrimento retirado da Lei n.º 12.871.
do coletivo.
Assertiva V: FALSA. Os acordos articulados pela
✔ resposta: A OPAS foram entre Brasil e Cuba.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: Observe que uma questão de

2020 continua falando sobre os princípios e modelos
191
FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS
Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!
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192
Capítulo
ATENÇÃO PRIMÁRIA
9
u Compreender os níveis de atenção à saúde.

u Compreender os principais atributos da Atenção Primária à Saúde (APS)
u Reconhecer o funcionamento em rede dos diversos níveis de atenção à saúde no Brasil.
u Reconhecer a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) e a Estratégia de Saúde da Família (ESF).
u Caracterizar os membros da equipe de Saúde da Família e suas funções.
1. I NTRODUÇÃO utilização dos serviços de emergência, maiores

cuidados preventivos e maiores taxas de detecção
precoce de cânceres e outras doenças.
1.1. SISTEMA DE SAÚDE
1.2. ATENÇÃO PRIMÁRIA
Um sistema de saúde é o conjunto de organizações,
de profissionais e ações cuja intenção primordial é
O termo “atenção primária” começou a ser usado
promover, recuperar e/ou melhorar a saúde. A APS
na década de 1960 e ficou mais conhecido após a
é uma forma de organização desse sistema e será
conferência de Alma-Ata em 1978, que declarou
detalhada ao longo deste capítulo.
a APS como fundamento para universalização da
As características de um sistema de saúde são saúde e a definiu como:
importantes determinantes na saúde e nas con-
dições de vida de uma população, assim como Atenção primária à saúde é a atenção essen-
educação, moradia, alimentação e renda. cial à saúde baseada em tecnologia e métodos
práticos, cientificamente comprovados e so-
Sabemos que um serviço composto por atenção cialmente aceitáveis, tornados universalmente
primária, na qual os usuários têm acesso, vínculo acessíveis a indivíduos e famílias na comu-
com as equipes e cujas respostas às necessidades nidade a um custo que tanto a comunidade
da população são coordenadas, funciona de forma quanto o país possam arcar em cada estágio
mais eficiente e com maior satisfação dos usuários, do seu desenvolvimento. [...] É o primeiro nível
além de, em comparação com outros serviços, de contato dos indivíduos, da família e da co-
menores custos. munidade com o sistema nacional de "saúde"1.
Populações que contam com serviços estruturados Entre os pressupostos apresentados na declaração
de APS de alta qualidade têm menores taxas de de Alma-Ata, destacam-se a saúde como um direito
hospitalizações por condições sensíveis à APS, humano fundamental, sendo responsabilidade dos
melhor adesão aos tratamentos e seguimentos das governos e a participação individual e coletiva da
prescrições, menos hospitalizações no geral, menor população no planejamento e na execução.
193
Atenção primária Saúde Coletiva
1.2.1. E de onde a atenção primária surgiu? Em seu informe foram previstos também alguns serviços
complementares que seriam compostos por equipes
multiprofissionais treinadas e direcionadas para tratar
BASES DA MEDICINA tuberculose e pacientes com problemas mentais – inter-
nações em colônias e sanatórios.
Um dos primeiros modelos de sistemas de saúde foi Em 1920 Lord Dawson desenhou um território com um
elaborado por Lord Dawson (1864-1945), médico da serviço de saúde em rede que permanece atual.
família real britânica. Ele criou o relatório Dawson em Esse modelo surge para contrapor o modelo flexne-
1920, em que descreveu centros de saúde primários com riano americano que valorizava a superespecialização,
médicos generalistas próximos as casas das pessoas, a abordagem hospitalocêntrica e centrada na doença
caso necessário, essa pessoa poderia ser referenciada e a perspectiva exclusivamente biologicista da doença.
a um centro de especialidades que serviria uma região,
e ainda, se preciso, a um hospital terciário.
Figura 1. Relatório Dawson.
Fonte: Gusso et al.2
194
Atenção primária Cap. 9
1.3. E
COLOGIA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE crônica no joelho, que leva 15 anos desde o início
da dor até a colocação da prótese, tem seu pro-
Segundo um famoso estudo conduzido por White blema cuidado majoritariamente por ela mesma
e colaboradores em 1961 na área da APS, de 1000 (autocuidado), em seguida por pessoas próximas,
pessoas ao longo de um mês, entre 750 e 800 tem depois por um médico generalista e, por último, por
sintomas, aproximadamente 250 procuram ajuda um especialista em joelho.
formal, em especial na atenção primária, 8 são Esse raciocínio mostra a importância do papel do
internados em um hospital regional e menos do “filtro” proporcionado pela atenção primária, em que
que uma necessita de um hospital-escola. a maioria dos problemas será resolvida nesse nível
Em 2012, o pesquisador Muir Gray descreveu um de atenção e, a minoria, encaminhada a serviços
estudo semelhante, em que uma pessoa com dor especializados e de maior complexidade.
Figura 2. Ecologia dos serviços de saúde.
A atenção básica não se limita à prevenção e pro-

moção de saúde. Há resolubilidade, diagnóstico e 2. CONCEITOS BÁSICOS
tratamento entre as suas atribuições. Alternativas
que trazem atribuições muito limitadas da atenção
primária geralmente estão erradas. Para entender a atenção primária, é fundamental
compreender alguns conceitos básicos e algumas
siglas que são facilmente mal-interpretadas:
DICA u APS: “lugar” do sistema de saúde definido pelos
A APS tem sido cobrada cada vez
mais nas provas devido sua importância serviços que oferece.
no cenário nacional e relevância no cenário u Programa Saúde da Família (PSF)/ESF: estratégia
internacional. do Estado brasileiro para orientar a atenção pri-
mária. Será descrita com mais detalhes adiante
neste capítulo.
Um sistema de saúde com forte referencial
u Medicina de Família e Comunidade (MFC): es-
na atenção primária à saúde é mais efetivo, é pecialidade médica.
mais satisfatório para a população, tem me-
nores custos e é mais resolutivo – mesmo em
contextos de grande iniquidade social3.
195
Fluxograma 1. Conceitos básicos.
1 APS Lugar
2 MFC Especialidade
Estratégia do Estado para

3 PSF/ESF
organização da APS
Não confundir o termo ESF com MFC, pois não

existe residência médica em “saúde da família e DICA
A atenção básica tem alta complexi-
comunidade”. Os três conceitos são semelhantes, dade e baixa densidade tecnológica.
mas distintos.
2.1. DENSIDADE TECNOLÓGICA

X COMPLEXIDADE 3. ATRIBUTOS DA APS
Muito frequentemente se compreende a atenção
Starfield, grande pesquisadora e idealizadora da
primaria como o local onde se lida com problemas
atenção primária, define a APS como: “atenção de
de saúde simples ou comuns e de fácil manejo.
primeiro contato, contínua, global e coordenada
Não é o correto. Os termos mais precisos seriam:
que se proporciona à população sem distinção de
problemas frequentes, indiferenciados e incertos
gênero, doença ou sistema orgânico"3 e determina
em um ambiente de alta complexidade, alto grau
os atributos desse nível de atenção:
de multimorbidades e baixa densidade tecnológica.
u Atributos essenciais (nucleares):
Densidade tecnológica se refere ao nível de tec-
W Acesso;
nologia dos equipamentos utilizados. Obviamente,
usamos ferramentas de tecnologia mais avançada W Coordenação do cuidado;
dentro de um hospital (máquinas de tomografia ou W Integralidade;
ressonância magnética) do que na atenção básica. W Longitudinalidade.
Complexidade significa conhecimento necessário; u Atributos derivados:
logo, o profissional que atua na atenção primária W Foco na família;
precisa de um conhecimento muito abrangente. W Orientação comunitária;
Não podemos afirmar, portanto, que é um nível de
atenção de baixa complexidade.
W Competência cultural.
196
Fluxograma 2. Atributos.
Atributos
Essenciais Derivados
Acesso Foco na família
Coordenação Abordagem comunitária
Longitudinalidade Competência cultural
Integralidade
3.1. A
TENÇÃO DE PRIMEIRO como porta de entrada efetiva, é necessário atingir
CONTATO/ACESSO o equilíbrio entre ambos. Por isso, existem diversos
modelos de acesso, mas não entraremos em deta-
É o princípio soberano, representando a porta de lhe, pois não costumam ser cobrados na sua prova.
entrada preferencial e o primeiro contato do paciente Só relembre: precisa haver um equilíbrio entre as
com o sistema de saúde. O acesso pode ser dividido demandas do dia e as demandas agendadas.
em dois componentes:
u Acesso geográfico: distância do centro de saúde, 3.2. COORDENAÇÃO
tempo de locomoção, facilidade de transporte.
u Sócio-organizacionais: aspectos que facilitam ou Denota a articulação do sistema, sendo essencial
bloqueiam os esforços das pessoas para chega- para a obtenção dos outros aspectos. Sem ela a
rem à consulta. Exemplos: organização da agen- longitudinalidade perderia seu potencial, a inte-
da, flexibilização do modo de funcionamento etc. gralidade seria impactada e a função de primeiro
contato seria puramente administrativa.
Existem vários perfis de oferta e perfis de demanda
que se dividem em duas categorias principais: a A coordenação envolve a continuidade de informa-
atenção por demanda espontânea (não programada) ção dentro do sistema. É importante em três níveis:
e a atenção por demanda programada (os agenda- dentro do centro de saúde (quando o paciente é visto
dos de forma eletiva). Para que a APS consolide-se por multiprofissionais; ex.: dentista, psicólogo), na
197
relação com outros profissionais chamados para longitudinalidade, como menor utilização dos servi-
prestar consultorias/matriciamentos e na relação ços, melhor atenção preventiva, menos referencia-
com especialistas focais que também vão auxiliar mento de pacientes e menos hospitalizações. Sem
o paciente. Nesse caso, citamos a importância da longitudinalidade os demais atributos podem ser
referência/contrarreferência que são ferramentas dificultados, como a coordenação e até o acesso.
essenciais para a coordenação do cuidado desse
paciente, além do prontuário médico. 3.4. INTEGRALIDADE
3.3. LONGITUDINALIDADE Na atenção primária, é necessário que haja uma

ampla oferta de serviços devido às demandas varia-
Fonte regular de atenção e seu uso no decorrer das da população e à multimorbidade. Reconheci-
do tempo. Não precisa ser sempre realizada pelo mento da variedade das necessidades relacionadas
mesmo profissional, podendo ser uma rede de pro- à saúde do paciente e disponibilização de recursos
fissionais. Diversos benefícios estão associados à para abordagem das mesmas.
Fluxograma 3. APS.
Atenção do 1º contato Essencial Contínua
Global Coordenada Qualquer pessoa
Próximo à residência
3.5. COMPETÊNCIA CULTURAL

4. N ÍVEIS DE ATENÇÃO
Competência cultural, um atributo derivado da APS,
consiste no reconhecimento das características A Organização Mundial da Saúde (OMS) define três
culturais dos diversos grupos sociais e de suas diferentes níveis de atenção à saúde: o primário,
diferentes ideias, concepções do processo saúde- o secundário e o terciário. Essas categorias são
-doença e necessidades. definidas através da densidade tecnológica e nível
Tanto o profissional de saúde quanto o usuário de especialização da assistência prestada. Essa
podem vir de grupos culturais diferentes. Esses lógica de gestão visa adequar o melhor serviço as
grupos podem variar de acordo com religião, classe necessidades do paciente. Vamos compreender
social, papel familiar, identidade de gênero, etnia etc. melhor cada um deles?
É por isso que é tão importante que o profissional
seja sensível e respeite as diferentes culturas em
que atua.
198
4.1. APS 4.2. ATENÇÃO SECUNDÁRIA
Primeiro nível de atenção à saúde. Tem como obje- Composta pelos serviços especializados em nível
tivo o alcance de alto grau, em torno de 80-90%, dos ambulatorial e hospitais locais. Apresenta densidade
problemas de saúde da população. tecnológica intermediária. Compreende serviços
médicos especializados, de apoio diagnóstico e
Atua na avaliação clínica e terapêutica dos proble-
terapêutico e atendimento de urgência e emergência.
mas de saúde mais comuns e prevalentes, assim
como na prevenção do aparecimento e evolução de
agravos, com vista a reduzir as situações mórbidas 4.3. ATENÇÃO TERCIÁRIA
que demandem ações de maior densidade tecno-
lógica. Abordaremos de forma mais aprofundada Designa o conjunto de terapias e procedimentos
ao longo do capítulo. de elevada especialização e tecnologia. Contém
serviços que envolvem alta tecnologia e/ou nível
de especialização, como oncologia, transplantes,
parto de alto risco, trauma, cirurgias de grande
porte, hemodiálise etc.
Fluxograma 4. Níveis de atenção.
Níveis de
Atenção
Atenção Primária Atenção Secundária Atenção Terciária
Objetivos:
Objetivos: Objetivos:
Acesso universal
Problemas e agravos de saúde Serviços específicos
Serviços abrangentes
de maior complexidade e qualificados
Promoção e prevenção
Características:
Características: Características:
Contato inicial com o sistema
Profissionais especializados Procedimentos de alta
de saúde que orienta para
e recursos tecnológicos tecnologia e alto custo
outros níveis (se necessário)
Serviços:
Serviços: Serviços:
Unidade Básica de Saúde (UBS)
Ambulatórios Hospitais de grande porte
Centros de saúde
Hospitais locais Hospitais de ensino
Clínicas da família
199
da região Nordeste e, posteriormente todo o Brasil,

DICA
Não confundir níveis de atenção com o nome de PACS.
com níveis de prevenção. A prevenção pri-
mária não é exclusiva da atenção primá-
5.2. O PSF E A ESF
ria. Podemos ter prevenção primária (ex.:
vacinas), secundária (ex.: rastreamentos),
terciária (ex.: reabilitação social) e quater- Com o avanço e sucesso do PACS, começam a
nária (ex.: revisão de medicamentos em ser formuladas em âmbito nacional ideias sobre
uso), sendo praticadas na atenção primária. a criação de um programa mais abrangente, e em
Não ache que existe uma associação entre 1993 são definidas as bases do que viria a ser o PSF
o nível de atenção e o nível de prevenção.
lançado em 1994. Inicialmente foi implantado em
13 municípios, com flexibilidade de composição de
equipe e financiamento de acordo com a produção
de serviços na tabela de serviços ambulatoriais.
5. ATENÇÃO PRIMÁRIA NO BRASIL Em 1998, o país já contava com aproximadamente
2 mil equipes formadas.
A atenção primária no Brasil é ofertada através do Sob a égide da Norma Operacional Básica 96 (NOB
PSF, que foi oficialmente lançado em 1994. Tem 96), foi instituído o Piso da Atenção Básica (PAB),
crescido de forma gradativa e hoje alcança uma que rompia com o pagamento por produtividade,
magnitude de forma que é globalmente citado como criando repasses de forma automática do órgão
exemplo de sucesso de política pública. federal para o municipal. A instituição do PAB foi
responsável por uma forte indução de mudanças
Vamos entender de onde esse programa partiu?
no modelo assistencial, com significativa ampliação
do acesso da população aos serviços de saúde, evi-
5.1. P
ROGRAMA DE AGENTES denciada pela expansão da cobertura das equipes
COMUNITÁRIOS DE SAÚDE (PACS) de Saúde da Família (eSFs) de todo o país.
Devido ao sucesso do programa, em 1997 se torna
Surgiu como programa emergencial em 1987 uma estratégia, a ESF, vigente até os dias atuais.
visando à redução da mortalidade infantil no Ceará.
Foram contratadas inicialmente 6 mil mulheres Em 2019 tivemos o lançamento do programa “Pre-
nas regiões mais carentes para trabalharem como vine Brasil” que trouxe mudanças importantes no
agentes de saúde. O sucesso foi tanto que se tornou financiamento da APS, detalharemos mais a seguir.
permanente e foi expandido para todos os estados
200
de saúde em outros pontos da RAS. Reconhecer as

6. PNAB necessidades biológicas, psicológicas, ambientais
e sociais é um ponto crucial do princípio da inte-
Foi formulada em 2006 pelo Ministério da Saúde, gralidade.
com a prioridade de consolidar e qualificar a ESF
6.1.2. Diretrizes
como modelo de atenção básica e centro ordenador
das Redes de Atenção à Saúde (RASs) no Sistema Regionalização e Hierarquização: regiões dizem
Único de Saúde (SUS). Esse momento foi antecedido respeito a recortes espaciais da rede de atenção,
pela definição do Pacto pela Saúde que já havia enquanto hierarquização lida com os diferentes
estabelecido prioridades para o SUS. níveis de atenção (primária, secundária e terciária).
Após o lançamento da PNAB, houve surgimento de Territorialização e Adscrição: considera-se território
novas políticas para fortalecimento do atendimento a unidade geográfica de ação descentralizada do
integral e a conformação de redes a partir da APS, SUS. Territorialização significa o processo de deli-
como a Política Nacional de Práticas Integrativas e mitação e reconhecimento desse território, assim
Complementares (PNPIC) em 2006. Em 2008, foram como de seus condicionantes e determinantes de
regulamentados os Núcleos de Apoio à Saúde da saúde. As pessoas e coletividades que constituem
Família (NASFs), também um grande avanço na aquele espaço estão adscritas a ele.
consolidação do conceito de integralidade na APS.
Em 2010, o SUS estabeleceu as diretrizes para a População Adscrita: população presente no território
organização das RASs como estratégia para supe- determinado como sendo de responsabilidade da
rar a fragmentação da atenção, visando também Unidade de Saúde.
aperfeiçoar a integralidade. Cuidado Centrado na Pessoa: ações de cuidado de
A PNAB revisou, através de sua última portaria em forma singularizada. O Método Clínico Centrado na
2017, as diretrizes para organização da atenção Pessoa (MCCP) será discutido de forma detalhada
básica no âmbito do SUS. no próximo capítulo.
Resolutividade: sim, a atenção básica tem que ser
6.1. P
RINCÍPIOS E DIRETRIZES resolutiva. Na verdade, deve ser o nível de atenção
mais resolutivo de todos, sendo capaz, idealmente,
6.1.1. Princípios de fornecer a devida assistência a mais de 80% dos
problemas de saúde.
Universalidade: possibilitar acesso universal e con-
Longitudinalidade: pressupõe a continuidade da
tínuo a serviços de saúde, caracterizados como a
relação de cuidado. Envolve construção de vínculo
porta de entrada aberta e preferencial da Rede de
do usuário com os profissionais de saúde e a uni-
Atenção à Saúde – RAS (primeiro contato). O pri-
dade. Tempo e vínculo são os principais pontos da
meiro contato do paciente com os serviços de saúde
longitudinalidade. Acompanhar por longo período
deve ser feito na atenção básica.
de tempo e observar os resultados das intervenções
Equidade: oferta do cuidado, reconhecendo as aplicadas são exemplos da relação temporal.
diferenças nas condições de vida e necessidade de
Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e organi-
cada pessoa. Lembre-se do princípio da equidade
zar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção
com a seguinte frase: tratar os diferentes de forma
da rede de atenção à saúde.
diferente.
Ordenar as redes: reconhecer as necessidades da
Integralidade: conjunto de serviços visando à promo-
população e atuar de forma que o planejamento
ção e manutenção de saúde, prevenção de doenças
das ações de saúde em toda a rede atente a essas
e agravos, cura, reabilitação, redução de danos e
necessidades.
cuidados paliativos. Além disso, há a responsabili-
zação da atenção primária pela oferta de serviços
201
Participação da comunidade: estimular a partici- 6.3.2. Equipe de Atenção Básica (EAB)

pação dos usuários na organização da rede e no
planejamento das ações. Composta no mínimo por médico, enfermeiro e téc-
nico de enfermagem, não sendo obrigatório o ACS.
u Carga horária mínima por categoria profissional é
DIA A DIA MÉDICO de 10 horas/semana, com no máximo de 3 (três)
profissionais por categoria, devendo somar no
A PNAB reconhece a ESF como prioritária para expansão mínimo 40 horas/semana.
e consolidação da atenção básica, mas reconhece outras
estratégias, desde que sigam os princípios e diretrizes 6.3.3. Equipes especiais
acima descritos.
u Equipes de consultório na rua;
u Equipes itinerantes desenvolvendo ações na
6.2. INFRAESTRUTURA, AMBIÊNCIA rua, em unidades móveis, algumas instalações
E FUNCIONAMENTO DA
específicas ou nas UBSs do território onde atua;
ATENÇÃO BÁSICA
u Equipes de Saúde da Família Ribeirinhas (eSFRs);
Carga horária: Recomenda-se que as Unidades
u Equipes de Saúde da Família Fluviais (eSFFs).
Básicas de Saúde (UBSs) tenham seu funcionamento
com carga horária mínima de 40 horas/semana, 5
DICA
dias/semana e 12 meses/ano. Horários alternati- Essas são as equipes que mais são
vos podem ser pactuados desde que atendam a cobradas na sua prova e que são definidas
demanda da população. pela PNAB de 2017, mas desde lá muitas
novidades apareceram. Hoje temos tam-
População adscrita: População adscrita: de 2000 a bém a “Equipe de Atenção Primária (eAP)”
3500 pessoas, tanto para equipes de Atenção Básica definida pela Portaria nº 2539 e não pela
(eABs) quanto para eSFs. Essa faixa populacional PNAB que será descrito mais à frente. En-
pode sofrer arranjos de acordo com a vulnerabili- tão, cuidado para não confundir.
dade.
Número de equipes: 4 (quatro) equipes por unidade
(de Atenção Básica ou de Saúde da Família).
6.4. Q
UAIS SERVIÇOS OFERECE?
6.3. T
IPOS DE EQUIPES u Educação em saúde;
u Orientação/suprimento alimentar e nutrição;
6.3.1. Equipe de Saúde da Família u Saneamento básico;
u Imunização;
Composta no mínimo por médico, enfermeiro, téc-
nico de enfermagem e Agente Comunitário de u Cuidado materno-infantil;
Saúde (ACS). Outros profissionais podem fazer u Prevenção e controle de endemias/epidemias;
parte das equipes. u Cuidados de agravos de saúde.
u Número máximo de 750 pessoas por ACS.
u Para Equipe de Saúde da Família, há obrigato-
riedade de carga horária de 40 horas/semana DIA A DIA MÉDICO
para todos os profissionais de saúde. Assim,

cada profissional só pode estar vinculado a A APS É OFERTADA APENAS NO SUS?
uma unidade. Não, esse serviço também é ofertado através do setor
privado de saúde, que atualmente cobre 25% da população
202
brasileira por meio da saúde suplementar. Tem sido Nessa nova portaria a composição de equipes mul-
gradativamente implementado, contribuindo para uma tiprofissionais deixa de estar vinculada às equipes
valorização da atenção primária e do Médico de Família
NASF-AB. Com essa desvinculação, o gestor muni-
e Comunidade.
cipal passa a ter autonomia para compor suas equi-
pes multiprofissionais, definindo os profissionais,
a carga horária etc. O gestor pode ainda cadastrar
7. N ÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE esses profissionais diretamente nas equipes de
DA FAMÍLIA E ATENÇÃO Saúde da Família (eSFs) ou de Atenção Primária
BÁSICA (NASF-AB) (eAPs), ampliando sua composição mínima. A partir
de 2020, o Ministério da Saúde não realizará mais
o credenciamento de NASF-AB.
Equipe multiprofissional complementar às equipes
que atuam na atenção básica. Não constituem
serviços com unidades físicas e não são de livre 8. ATRIBUIÇÕES DOS
acesso para atendimento individual ou coletivo, PROFISSIONAIS DE
principalmente através do apoio matricial. ATENÇÃO BÁSICA
Compete à Equipe do NASF-AB:
u Participar do planejamento conjunto com as Vamos selecionar algumas atribuições que podem
equipes que atuam na atenção básica; cair na sua prova. Na PNAB há outras atribuições
u Contribuir ao cuidado dos usuários por intermé- para cada uma das categorias profissionais que
dio da ampliação da clínica, aumentando a ca- compõem a equipe.
pacidade de análise e intervenção;
u Realizar discussão de casos, atendimento indi- 8.1. ATRIBUIÇÕES COMUNS A TODOS
vidual, compartilhado, interconsulta, educação, OS MEMBROS DAS EQUIPES QUE
construção de projetos, intervenções no território, ATUAM NA ATENÇÃO BÁSICA
ações de prevenção e promoção de saúde etc.
u Participar do processo de territorialização e ma-
Poderão compor o NASF-AB: Médico Acupuntu- peamento da área de atuação da equipe;
rista; Assistente Social; Profissional/Professor de
u Cadastrar e manter atualizados o cadastramen-
Educação Física; Farmacêutico; Fisioterapeuta;
to e outros dados de saúde das famílias e dos
Fonoaudiólogo; Médico Ginecologista/Obstetra;
indivíduos no sistema de informação da aten-
Médico Homeopata; Nutricionista; Médico Pediatra;
ção básica;
Psicólogo; Médico Psiquiatra; Terapeuta Ocupa-
cional; Médico Geriatra; Médico Internista (clínica u Realizar o cuidado integral da população adscrita
médica), Médico do Trabalho, Médico Veterinário, u Participar do acolhimento dos usuários;
profissional com formação em arte e educação u Notificar doenças de notificação compulsória;
(arte educador); e profissional de saúde sanitarista. u Realizar visitas domiciliares e atendimentos em
Em janeiro de 2020 foi emitida uma nota técnica pelo domicílio;
Ministério da Saúde que, devido ao novo modelo de u Articular e participar das atividades de educação
financiamento/custeio da APS instituído pelo Pro- permanente;
grama Previve Brasil (novembro de 2019), foram revo- u Promover a mobilização e a participação da co-
gados alguns instrumentos normativos, incluindo
munidade.
o NASF-AB.
203
8.2. ENFERMEIRO nº 2979 que lança o programa Previne Brasil, no qual

se propõe um novo financiamento que substitui o
PAB por um pagamento distribuído em três critérios:
u Realizar consulta de enfermagem, procedimen-
capitação ponderada, pagamento por desempenho
tos, solicitar exames complementares, prescrever
e incentivo por ações estratégicas.
medicações conforme protocolos, observadas
as disposições legais da profissão. De acordo com o portal da Secretaria de Atenção
Primária à Saúde (SAPS) do Ministério da Saúde do
Ministério da Saúde, “a proposta tem como princípio
8.3. MÉDICO
a estruturação de um modelo de financiamento
focado em aumentar o acesso das pessoas aos
u Realizar consultas clínicas, pequenos procedi- serviços da Atenção Primária e o vínculo entre
mentos cirúrgicos, na unidade e/ou em domicílio; população e equipe, com base em mecanismos que
induzem à responsabilização dos gestores e dos
u Encaminhar, quando necessário, usuários a ou- profissionais pelas pessoas que assistem. O Previne
tros pontos de atenção; Brasil equilibra valores financeiros per capita referen-
tes à população efetivamente cadastrada nas eSFs
u Indicar a necessidade de internação hospitalar
e eAPs, com o grau de desempenho assistencial
ou domiciliar.
das equipes somado a incentivos específicos, como
ampliação do horário de atendimento (Programa
8.4. ACS Saúde na Hora), equipes de saúde bucal, informa-
tização (Informatiza APS), equipes de Consultório
na Rua, equipes que estão como campo de prática
u Realizar diagnóstico demográfico, social, cultural, para formação de residentes na APS, entre outros
ambiental, epidemiológico e sanitário do territó- tantos Alterar para: programas"4.
rio em que atuam;
Veja mais detalhes do financiamento no capítulo
u Desenvolver atividades de promoção de saúde de financiamento do SUS.
e prevenção de doenças;
Estimativas do Conselho de Secretarias Munici-
u Realizar visitas domiciliares com periodicidade
pais de Saúde (COSEMS) de São Paulo e do Rio
estabelecida;
de Janeiro calculam enormes perdas financeiras
u Trabalhar com adscrição de indivíduos e famílias com o novo modelo de financiamento, prejudicando
em base geográfica definida e cadastrar todas ações que envolvam toda a população do território,
as pessoas de sua área. comprometendo atividades coletivas de promoção a
saúde. Cuidar apenas das pessoas cadastradas pode
romper com a universalidade e equidade do SUS.
9. FINANCIAMENTO DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA
DICA
Podemos ver que a proposta do
novo financiamento vem acompanhado
de diversas polêmica! Provas amam polê-
Até 2019 o financiamento era pautado no PAB que
micas, então não se esqueça do principal
podia ser fixo ou variável. O PAB fixo consistia num
diferencial e alvo dessas polêmicas: não
repasse per capta e o variável no repasse adicional se paga mais pelo número de habitantes e
de acordo com adesão a planos do governo (como sim pelo número de pessoas CADASTRA-
a ESF). Em novembro de 2019, através da portaria DAS na equipe.
204
As EAPs podem ser de duas modalidades, a depen-

10. N OVIDADES NA der da carga horária:
ATENÇÃO PRIMÁRIA u Modalidade 1: carga horária mínima individual
dos profissionais deverá ser de 20 horas sema-
A APS vem sofrendo intensas mudanças desde nais, com população adscrita correspondente
2019, variando da estrutura da sua equipe, carga a 50% da população adscrita para uma eSF; OU
horária dos profissionais e até da própria unidade u Modalidade 2: carga horaria mínima individual
de saúde e do financiamento e repasse de recursos. deverá ser de 30 horas semanais, com popula-
ção adscrita correspondente a 75% da população
Há estudos críticos que consideram tais mudanças
adscrita para uma eSF.
como ameaças ao funcionamento e aos atributos
da APS, podendo interferir até nos princípios de
Lembrando que os profissionais não podem integrar
integralidade e equidade do sistema único de saúde.
mais de uma equipe, ou seja, serão cadastrados em
Vamos falar sobre as principais mudanças? uma EAP, EAB ou eSF.
10.1. M
UDANÇA NAS EQUIPES 10.2. P
ROGRAMA “SAÚDE NA HORA”
A PNAB 2017 permitiu estabelecer eSFs com apenas Instituído pela Portaria nº 930, em maio de 2019,
um ACS e eABs sem a figura do ACS. A ausência do o programa saúde na hora incentiva a abertura
ACS afeta um dos pilares do modelo assistencial da e expansão dos horários de funcionamento das
atenção primária em seu componente comunitário e unidades, incluindo todas as atividades e ações
de promoção de saúde, onde esse profissional tem oferecidos pelo serviço de saúde.
uma importância fundamental. Em 2019 tivemos
Quais são os objetivos do programa?
também a instituição de uma nova portaria que
permite a formação de mais um tipo de equipe, a
u Ampliar a cobertura da ESF;
EAP que será mais detalhada adiante. u Ampliar o número de usuários nas ações e nos
serviços promovidos nas unidades;
Outra mudança na PNAB 2017 foi a permissão
de carga horária mínima de 10h semanais, resti-
u Reduzir o volume de atendimentos de usuários com
tuindo a ideia do emprego médico na APS como condições de saúde de baixo risco em unidades de
um serviço complementar. Isso afeta diretamente pronto atendimento e emergências hospitalares.
a longitudinalidade e coordenação do cuidado que
O funcionamento pode ser:
são atributos da APS.
u 60 horas semanais, com ou sem equipe de saúde
O financiamento em vigor até 2019 incentivava o bucal, sendo 12 horas diárias ininterruptas em
cadastro de equipes de Saúde da Família, fortale- dias uteis, de segunda-feira a sexta-feira, OU 11
cendo a ESF, já o novo financiamento propõe incen- horas diárias ininterruptas, em dias úteis, de se-
tivos equivalentes a qualquer tipo de equipe, seja ela gunda-feira a sexta-feira, e 5 horas diárias aos
EAB, EAP e eSF, deixando então de valorizar equipes sábados ou domingos.
cuja presença do ACS fomenta a territorialização,
u 75 hrs semanais, com equipe de saúde bucal, 75
abordagem comunitária e promoção da saúde.
horas semanais, sendo 15 horas diárias ininterrup-
10.1.1. E
quipes de Atenção Primária (EAPs) tas, em dias úteis, de segunda-feira a sexta-feira;
OU 14 horas diárias ininterruptas, em dias úteis,
Na Portaria nº 2539, de setembro de 2019 surge uma e 5 horas aos sábados ou domingos.
nova composição de equipe denominada EAP cuja
composição mínima consiste em um profissional Apesar de na portaria ser descrito que todas as
médico (preferencialmente especialista em MFC) atividades ofertadas pela Unidade serão mantidas
e enfermeiro. no horário de extensão, de acordo com críticos a
205
medida pode ser interpretada como uma priorização

do atendimento à demanda espontânea, associado
a flexibilização da carga horária dos profissionais
da equipe e a própria formação da equipe, sendo
uma possibilidade de transformação do perfil da
unidade básica em cuidados de pronto atendimento.
11. AVALIAÇÃO DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA
Para mensurar e avaliar a atenção primaria, existem

diversos instrumentos, sendo o mais utilizado no
Brasil o PCATool (Primary Care Assessment Tool),
cujo objetivo é avaliar os atributos da APS.
Investiga:
u Grau de afiliação com o serviço de saúde;
u Acesso de primeiro contato;
u Longitudinalidade;
u Coordenação do cuidado;
u Integralidade;
Orientação familiar;
u
u Orientação comunitária.
206
Mapa mental. Atenção primária.
Atenção primária
continua…
Brasil
PACS PNAB
NASF-AB
1987 Principais
2006 Equipe
informações
COMPLEMENTAR
Última versão
2017 2019: Previne Brasil
Permite cadastro
PSF dos profissionais
Infraestrutura Tipos de equipes
na própria equipe
1994
Carga horária EAB
ESF com exceção

40h semanais
do ACS
População adscrita eSF

ESF
2000 a 3500 pessoas ACS
1997
750 pessoas
Número de equipes
por ACS
4 por unidade Médico
Enfermeiro
Tec./aux. de
Enfermagem
207
Mapa mental. Atenção primária (continuação)
…continuação
Financiamento Níveis de atenção à saúde Atributos da APS
Até 2019 Atenção primária Essenciais
PAB Atenção secundária Acesso
Fixo Atenção terciária Coordenação do cuidado
Variável Integralidade
Após 2019 Longitudinalidade
Previne Brasil Derivados
Capitação ponderada Foco na família
Pagamento por
Orientação comunitária
desempenho
Incentivo por ações

Competência cultural
estratégicas
208
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.539, de 26 de setem-

REFERÊNCIAS bro de 2019. Altera as Portarias de Consolidação nº 2/GM/
MS, de 28 de setembro de 2017, e nº 6, de 28 de setembro
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de 2019. Institui o Programa "Saúde na Hora", que dispõe
NT-NASF-AB-e-Previne-Brasil-1.pdf.
sobre o horário estendido de funcionamento das Unidades
de Saúde da Família, altera a Portaria nº 2.436/GM/MS, de Oliveira NRC. Redes de atenção à saúde: a atenção à saúde
2017, a Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS, de 2017, organizada em redes. 30 jan. 2017 [citado em 15 jul. 2022].
a Portaria de Consolidação nº 6/GM/MS, de 2017, e dá In: Rede da Universidade Aberta do SUS (Rede UNA-SUS).
outras providências. Brasília: Biblioteca Virtual em Saúde do Acervo de Recursos Educacionais em Saúde (ARES) [Internet].
Ministério da Saúde (BVSMS); 2019 [citado em 15 jul. 2022]. Brasília: Rede UNA-SUS. Disponível em: https://ares.unasus.
Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ gov.br/acervo/handle/ARES/7563.
gm/2019/prt0930_17_05_2019.html.
209
Questão 1 ⮩ O modelo que deve acompanhar essa transi-

ção é baseado em Redes de Atenção à Saúde
(USP/RP – 2019) Hoje temos no Brasil um perfil de
(RASs), com múltiplos pontos de atenção orga-
morbimortalidade conhecido como “tripla carga
nizados regionalmente, com atenção primária
de doenças”, que define uma agenda ainda não
como porta de entrada preferencial do sistema
concluída em: (1) doenças infectocontagiosas e
e coordenadora do cuidado, atuando com equi-
saúde materna; (2) grande prevalência de doenças
pes multiprofissionais com sistema logístico e
crônicas não transmissíveis (seus diversos fatores
de gestão integrados.
de risco associados a hábitos e estilos de vida); e
(3) causas externas (principalmente violência e
acidentes de trânsito). Diante deste cenário, para Questão 2
lograr melhores objetivos, o sistema de saúde deve
avançar em que modelo organizativo? (SANTA CASA/SP – 2019) Uma paciente de 65 anos de
idade, hipertensa e diabética há 10 anos, realiza
⮦ O modelo principal deve ser focado integralmente
acompanhamento regular na Unidade Básica de
em práticas preventivas e de promoção à saú- Saúde próxima da sua casa. Ela faz uso contínuo
de, ampliando as ações das Unidades Básicas de medicações e, por isso, passa em consultas
de Saúde em atividades de educação, deixando com médico e a enfermeira periodicamente. Além
o diagnóstico e práticas clínicas para unidades disso, é conhecida na Unidade por ser fiel frequen-
com maior densidade tecnológica. tadora do grupo de alongamento, realizado no sa-
⮧ A reorganização do modelo passa, invariavel- lão da igreja semanalmente pela fisioterapeuta do
mente, pela formação mais ampla de Geriatras Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) e por
e Clínicos Gerais, ainda escassos no país. Com agentes comunitários de Saúde. Há duas semanas,
o aumento destas especialidades e com boa a paciente apresentou um mal-estar em casa, ten-
distribuição desses atores, tanto em Unidades do sido socorrida pela filha, que chamou o Serviço
Básicas de Saúde quanto em serviço de urgên- de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Ela foi
cia e emergência, teríamos a cobertura para a levada para o hospital, onde ficou internada por qua-
maior parte dos problemas de saúde. tro dias e recebeu alta. A família ligou para a UBS,
comunicando à equipe seu retorno e solicitando a
⮨ Trata-se de um modelo que cumpra os critérios
realização de uma visita domiciliar. Chegando lá, a
de integralidade, tendo a Unidade Básica de
médica foi informada que a família não havia rece-
Saúde como porta de entrada exclusiva com
bido um relatório de alta ou exames realizados no
médico generalista e psiquiatra vinculados as
hospital, pouco sabendo informar sobre a paciente.
equipes, visando maior resolutividade dos casos
Com base neste caso hipotético, assinale a alterna-
mais complexos, e foco nas redes de urgência
tiva correta no que se refere aos atributos da APS:
e emergência visando diminuir a alta incidência
de mortes por causas externas, tal como prevê o ⮦ O acesso e a longitudinalidade estão presentes,
conceito de Redes de Atenção à Saúde (RASs). visto que a paciente consegue utilizar os serviços
210
nos momentos necessários, além do vínculo e ⮨ A adscrição do território é ferramenta utilizada

da continuidade do cuidado, porém a orientação pelo SUS com a finalidade de diminuir a deman-
familiar está prejudicada pela incapacidade da da da unidade.
família de fornecer informações sobre o período ⮩ O mapeamento de equipamentos como igrejas
de internação da paciente. e organizações não governamentais é atribuição
⮧ O acesso e a integralidade estão presentes, vis- da equipe de saúde da família.
to que a paciente consegue utilizar o serviço e a
equipe consegue abordar a paciente para o con- Questão 4
trole de suas doenças crônicas, porém a com-
petência cultural está prejudicada no momento (UDI HOSPITAL – 2017) Segundo a Política Nacional de
em que a equipe utiliza o espaço da igreja para Atenção Básica (PNAB), a atenção básica tem como
a execução de uma tarefa da unidade. FUNÇÕES NA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE:
⮨ Devido à inexistência do vínculo e da continuidade ⮦ Ser base; acesso universal; coordenar o pacien-
do cuidado pela equipe, a longitudinalidade e a te; ordenar UBS.
orientação comunitária estão presentes. Contu-
⮧ Ser base, ser hierárquica; coordenar o paciente;
do, a coordenação do cuidado ficou prejudicada
ordenar as UBS.
diante da dificuldade de acesso a informações
referentes à internação da paciente. ⮨ Ser base; ser hierárquica; acesso universal; or-
denar as redes de saúde.
⮩ Devido à existência do vínculo e da continuida-
⮩ Ser base; ser resolutiva; coordenar o cuidado;
de do cuidado pela equipe, a longitudinalidade
ordenar as redes de saúde.
e a integralidade estão presentes e se observa a
abordagem e a agudização de suas doenças crô- ⮪ Ser base; ser íntegra; coordenar o paciente; or-
nicas. Contudo, a longitudinalidade ficou prejudi- denar as redes de saúde.
cada pelo período que a paciente ficou internada.
⮪ O acesso e a integralidade estão presentes, vis- Questão 5
to que a paciente consegue utilizar o serviço e a
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS – MS – 2021) A
equipe consegue abordar a paciente para controle
Portaria nº 2.979, de 12 de novembro de 2019, ins-
de suas doenças crônicas, porém a competência
tituiu o “”Programa Previne Brasil””, que estabele-
cultural está prejudicada no momento em que a
ce o novo modelo de financiamento de custeio da
família não recebe a orientação relativa ao tra-
Atenção Primária à Saúde (APS) no âmbito do Sis-
tamento da paciente no hospital.
tema Único de Saúde (SUS). De acordo com esse
documento, o financiamento federal de custeio da
APS será constituído por:
Questão 3
⮦ captação ponderada; pagamento por desempe-
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Qual das alternati- nho; e incentivo para ações estratégicas.
vas abaixo é correta com relação à estrutura e ao
funcionamento da ESF? ⮧ captação ponderada; pagamento por função
profissional; e incentivo para ações pontuais.
⮦ A identificação das características epidemioló- ⮨ pagamento por função profissional; incentivo
gicas define a composição da equipe de saúde para ações curativas; e captação de recursos.
da família. ⮩ pagamento por procedimento; incentivo às prá-
⮧ A delimitação das microáreas adota parâmetros ticas profissionais isoladas; e recursos privados.
político-operacionais estabelecidos pelo último ⮪ média simples de captação, incentivo para ações
censo disponível. estratégicas; e pagamento por desempenho.
211
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – 2018) A longitudina- (UNICAMP – 2019) No que diz respeito aos atributos da
lidade é um atributo da Atenção Primária à Saú- Atenção Primária à Saúde (APS), assinale a alter-
de (APS) que deve ser fortalecido, qualificando o nativa correta:
atendimento à saúde. Entre as estratégias para o
fortalecimento da longitudinalidade, podem ser ci- ⮦ Quando os profissionais, durante a consulta,
tadas, EXCETO: pedem informações sobre a saúde de outros
membros da família, estão atuando segundo o
⮦ O ensino do Método Clínico Centrado na Pessoa atributo centralidade na família.
(MCCP) nas escolas de medicina e a utilização ⮧ Orientação para a comunidade refere-se à edu-
do telessaúde. cação em saúde baseada no saber popular.
⮧ O uso de prontuário eletrônico, compartilhado ⮨ Competência cultural corresponde ao conheci-
por profissionais de diferentes categorias, e, se mento e uso de protocolos e diretrizes destina-
possível, de diferentes serviços na rede. dos às doenças mais prevalentes na Atenção
⮨ Diferentes formas de contratação de profissio- Primária à Saúde (APS) .
nais (RJU, CLT, RPA, REDA), de forma a facilitar ⮩ Longitudinalidade é o acompanhamento espe-
a atração e fixação destes. cífico de pessoas doentes que frequentam ser-
⮩ A utilização, por parte da equipe, da estratégia viços especializados.
de Projetos Terapêuticos Singulares.
Questão 9
Questão 7
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR – 2021) Sra. Cleide,
(UDI HOSPITAL – 2018) De acordo com a Política Nacio- 50 anos, motorista de ônibus, mora com o esposo.
nal de Atenção Básica (PNAB) (Portaria nº 2.436, Tem 3 filhos adultos e 2 netos. É conhecida na Uni-
de 22 de setembro de 2017), é atribuição de todos dade de Saúde por ter cuidado de seu pai, acamado
os membros da equipe, EXCETO: durante 2 anos, até o seu falecimento há 3 anos.
Em suas consultas de rotina sempre foi ativa e bem
⮦ Participar do processo de territorialização e ma- humorada. Desta vez, chega abatida e desanimada.
peamento da área de atuação da equipe, identi- Há um mês sente-se triste e irritada, sem a mes-
ficando grupos, famílias e indivíduos expostos ma disposição para realizar as atividades diárias.
a riscos e vulnerabilidades. Acha que seus sintomas podem ser de menopau-
⮧ Realizar consultas clínicas, pequenos procedi- sa, já que o seu ciclo menstrual está irregular há 6
mentos cirúrgicos, atividades em grupo na UBS. meses, mas teme estar com depressão. Escolha a
alternativa mais adequada para a abordagem ini-
⮨ Utilizar o Sistema de Informação da Atenção Bá-
cial da Sra. Cleide.
sica vigente para registro das ações de saúde
na atenção básica, visando subsidiar a gestão, ⮦ Orientar cuidadosamente a paciente de que pos-
o planejamento, a investigação clínica e epide- sui critérios diagnóstico de depressão. Solicitar
miológica, e a avaliação dos serviços de saúde. priorização do encaminhamento ao psiquiatra
⮩ Instituir ações para a segurança do paciente e para o manejo medicamentoso.
propor medidas para reduzir os riscos e diminuir ⮧ Explicar à paciente gentilmente que a gênese do
os eventos adversos. seu sofrimento mental é decorrente da menopau-
⮪ Realizar ações de educação e saúde à popula- sa. Solicitar mamografia, Ultrassom Transvaginal,
ção adstrita, conforme planejamento da equipe FSH, TSH, lipidograma e glicemia em jejum. Se
e utilizando abordagens adequadas às necessi- todos estiverem normais propor início de Tera-
dades deste público. pia de Reposição Hormonal.
212
⮨ Explorar a gravidade do seu sofrimento, verifi-

car seus próprios recursos para lidar com os
sintomas e apresentar as possibilidades tera-
pêuticas. Agendar um retorno para 2 semanas
e mostrar-se disponível.
⮩ Explicar que está vivendo uma crise relacionada
a fase do ciclo de vida familiar (“lançando os fi-
lhos e seguindo em frente”), mostrando quanto
é importante lidar por si com essa questão, com
isso estimulando sua autonomia de cuidado.
⮪ Iniciar Fluoxetina 20mg pela manhã e Amitrip-
tilina 25mg antes de dormir. Explicar que, pelo
potencial efeito sedativo das medicações, deve
cautelar na direção veicular. Agendar retorno em
1 mês para reavaliação.
Questão 10
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – 2021 – MG) Os serviços

de saúde são classificados segundo o nível de
complexidade das ações de saúde oferecidas à
população. Dentre as alternativas listadas a seguir,
assinale a que MELHOR CARACTERIZA um serviço
de atenção à saúde de nível terciário:
⮦ Central de Regulação de Consultas.
⮧ Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF).
⮨ Pronto-Socorro.
⮩ Serviço de Hemodinâmica.
213
Questão 1 dificuldade:   Questão 3 dificuldade:  
Alternativa A: INCORRETA. Diagnóstico e práticas clí- Y Dica do professor: Questão que aborda a Estraté-
nicas também devem fazer parte da ação da aten- gia de Saúde da Família (ESF) . Quem define a com-
ção primária, que deve resolver de 80 a 90% dos posição da equipe de saúde da família é a Política
problemas de saúde da população. Nacional de Atenção Básica (PNAB), e não as carac-
Alternativa B: INCORRETA. A reorganização não tem terísticas epidemiológicas, sendo que atualmente
como enfoque a formação de médicos geriatras e a equipe mínima é formada por médico, enfermei-
clínicos gerais para atuarem na atenção primária ro, técnico de enfermagem e agente comunitário.
e nas unidades de urgência. A delimitação da microárea é importante para que
os pacientes sejam sempre atendidos pela mesma
Alternativa C: INCORRETA. A Unidade Básica não é a
equipe de saúde, aumentando o vínculo destes.
porta de entrada exclusiva, mas preferencial. O mé-
A adscrição de clientela tem o objetivo de otimizar
dico psiquiatra não faz parte da equipe da unidade
a demanda em relação à população. O mapeamento
básica, sendo parte das equipes de apoio matricial,
de equipamentos como igrejas e ONGs é sim atri-
como o NASF-AB.
buição da equipe de saúde da família, uma vez que
Alternativa D: CORRETA. isso interfere diretamente na vida dessa população.
✔ resposta: D ✔ resposta: D
Y Dica do professor: A paciente é acompanhada regu- Y Dica do professor: A Política Nacional de Atenção
larmente na Unidade Básica de Saúde há dez anos. Básica (PNAB) diz que a atenção básica “possui
Podemos concluir, portanto, que há vínculo e uma um espaço privilegiado de gestão do cuidado das
relação longitudinal. A atenção primária tem como pessoas e cumpre papel estratégico na rede de
uma de suas responsabilidades a coordenação do atenção, servindo como base para o seu ordena-
cuidado. Ou seja, se a paciente ficou internada por mento e para a efetivação da integralidade. Para
4 dias, a equipe da atenção primária tem respon- tanto, é necessário que a Atenção Básica tenha
sabilidade sobre a coordenação do seu cuidado alta resolutividade, com capacidade clínica e de
também durante o internamento, mesmo a paciente cuidado e incorporação de tecnologias leves, le-
estando em outra unidade de saúde. O fato de não ve-duras e duras (diagnósticas e terapêuticas),
haver relatório de alta ou orientação para a família além da articulação da Atenção Básica com ou-
demonstra uma falha nesse cuidado. tros pontos da RAS”.
✔ resposta: C ✔ resposta: D
214
Questão 5 dificuldade:   por interposição de fundações diversas, enfraque-

cem o vínculo do profissional com o serviço de
Y Dica do professor: Questão saindo do forno sobre saúde, diminuindo sua fixação e dificultando o efe-
o novo financiamento da Atenção Primária à Saúde tivo acompanhamento longitudinal dos pacientes.
(APS). Até 2019 estava em vigor o Piso da Atenção
Alternativa D: INCORRETA. O Projeto Terapêutico Sin-
Básica (PAB); agora temos o previne brasil, cujo
gular facilita a discussão dos casos e a indicação
financiamento consiste em: captação ponderada
de condutas entre equipes interdisciplinares.
(pagamento de acordo com a população cadastra-
da na Unidade Básica de Saúde (UBS) e ponderada ✔ resposta: C
de acordo com critérios de vulnerabilidade); paga-
mento por desempenho (cálculo de indicadores de
desempenho que estarão atrelados ao repasse de Questão 7 dificuldade: 
recursos à Atenção Primária) e incentivo para Ações
Estratégicas como programa saúde na hora, con-
Y Dica do professor: O enunciado pede a alternativa
sultório na rua, programa saúde na escola. que NÃO é uma atribuição de todos os membros
da equipe de saúde da família. Realizar consultas
✔ resposta: A clínicas, pequenos procedimentos cirúrgicos e ati-
vidades em grupo na UBS é atribuição específica
do médico.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: “Longitudinalidade do cuidado
pressupõe a continuidade da relação de cuidado,
com construção de vínculo e responsabilização en- Questão 8 dificuldade: 
tre profissionais e usuários ao longo do tempo e de
modo permanente e consistente, acompanhando Y Dica do professor: Questão abordando conceitos
os efeitos das intervenções em saúde e de outros dos atributos da atenção primária que foram expli-
elementos na vida das pessoas, evitando a perda cados neste capítulo. Vamos analisar juntos:
de referências e diminuindo os riscos de iatrogenia
Alternativa A: CORRETA. A abordagem familiar é
que são decorrentes do desconhecimento das his-
um dos atributos derivados da Atenção Primária
tórias de vida e da falta de coordenação do cuida-
à Saúde (APS).
do.” – Política Nacional de Atenção Básica (PNAB).
Alternativa B: INCORRETA. Aqui a questão quer sa-
O enunciado pede a alternativa que NÃO fortalece
ber sobre a abordagem comunitária que consiste
a longitudinalidade.
na identificação das características do território e
Alternativa A: INCORRETA. O Método Clínico Centrado da comunidade e não na educação através do sa-
na Pessoa (MCCP) busca conhecer as histórias e ber popular.
demais elementos da vida do sujeito, e a telessaú-
de evita a perda de referências e diminui os riscos Alternativa C: INCORRETA. A competência cultural é
de iatrogenias. definida como a capacidade de realizar um cuida-
do efetivo, compreensivo e respeitoso, de maneira
Alternativa B: INCORRETA. O uso de prontuário ele- compatível com as crenças e práticas culturais de
trônico compartilhado por diferentes profissionais saúde do usuário.
facilita a coordenação do cuidado e evita o desco-
nhecimento da história da pessoa. Alternativa D: INCORRETA. Longitudinalidade é a aten-
ção no decorrer do tempo.
Alternativa C: CORRETA. Pelo contrário, as múltiplas
formas de contratação, como por terceirização ou ✔ resposta: A
215
Questão 9 dificuldade:   Alternativa B: INCORRETA. Núcleo de Apoio à Saúde

da Família (NASF) situa-se parte na atenção se-
Y Dica do professor: Temos a descrição de um caso cundária.
sendo atendido na Unidade Básica de Saúde, um
Alternativa C: INCORRETA. Pronto socorro se situa na
dos principais serviços de Atenção Primária à Saúde
atenção secundária.
(APS) no nosso país. Muito provável é uma questão
que visa abordar as ferramentas da APS. Alternativa D: CORRETO. Serviço de hemodinâmica
é um serviço altamente complexo e especializado,
Alternativa A: INCORRETA. Um paciente não tem crité-
considerado atenção terciária.
rios de depressão e não deveria ser encaminhada a
psiquiatria. Podemos explorar o sofrimento de várias ✔ resposta: D
formas e trabalhar melhor o luto dessa paciente.
Alternativa B: INCORRETA. Cadê abordagem integral
dessa paciente? Você tem certeza que a origem
desse sofrimento é orgânica?
Alternativa C: CORRETA. Explorar paciente na sua
integralidade; avaliar suas redes de apoio e ofere-
cer suporte.
Alternativa D: INCORRETA. Não há informações sufi-
cientes sobre seus familiares para avaliarmos em
fase do ciclo de vida cada um estão.
Alternativa E: INCORRETA. Olha só a medicalização...
já diagnosticar e tratar um sofrimento que não ne-
cessariamente é uma doença.
✔ resposta: C
Y Dica do professor: Vamos relembrar os níveis de

atenção a saúde? Atenção primária é a porta prefe-
rencial do serviço de saúde, presta serviços essen-
ciais e o que é mais comum e prevalente a todas as
idades, é ofertado nas unidades básicas de saúde
por médicos de família e comunidade ou médicos
da Estratégia de Saúde da Família (ESF). Atenção
secundária corresponde aos ambulatórios de espe-
cialidades e hospitais regionais, prestam serviços
com maior densidade tecnológica e é oferecido
por médicos especialistas focais. Atenção terciá-
ria corresponde ao nível mais complexo em termos
de densidade tecnológica, é ofertado em hospitais
escola e são serviços altamente especializados.
Alternativa A: INCORRETA. Central de regulação não
é um serviço de assistência, não sendo caracteri-
zado em primário, secundário ou terciário.
216
FERRAMENTAS DA Capítulo
ATENÇÃO PRIMÁRIA 10
u Compreender os componentes do Método Clínico Centrado na Pessoa.

u Aplicar os passos do Registro Clínico Orientado por Problemas (método SOAP).
u Formular e interpretar um genograma e um ecomapa.
u Compreender o projeto terapêutico singular.
1. M ÉTODO CLÍNICO seu diagnóstico, seu tratamento e em relação ao

CENTRADO NA PESSOA atendimento que irá receber.
Existem vários modelos de abordagem à consulta,
“Uma determinada doença (disease) é o que todos todos com seus pontos fortes e suas limitações.
com essa patologia têm em comum, mas a expe- O Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP)
riência sobre a doença (illness) de cada pessoa é propõe uma abordagem que valorize mais as per-
única.” William Osler cepções e as experiências do paciente. Evidências
apontam que, com a prática do MCCP, há uma
O evento central da medicina é representado pela melhora do controle de pacientes com sintomas
consulta médica, momento em que ocorre o encon- inespecíficos, melhora do controle de doenças crô-
tro de 2 especialistas: o médico (especialista em nicas como HAS e DM, menor solicitação de exames
diagnósticos, exames e medicamentos) e a pessoa complementares, maior satisfação do paciente com
(especialista em si). a prática do médico, melhor adesão do paciente ao
Os motivos que levam os pacientes a buscarem tratamento, entre outros. Diferentemente do que se
consulta médica na Atenção Primária à Saúde (APS) imagina, não há maior necessidade de tempo em
variam desde problemas clínicos, cuidados rotinei- consulta para a prática do método.
ros com saúde, puericultura e pré-natal, a questões A nova versão do MCCP é atualmente composta por
psicossociais. Muitos trazem problemas indefinidos, 4 passos. Anteriormente eram 6, sendo que os 2
em estágio inicial, de modo que é improvável fechar últimos componentes (incorporando a prevenção e
um diagnóstico, sendo necessário manejo inicial e a promoção na prática diária, sendo realista) foram
centrado no paciente. Considerando o cenário da incluídos em todos os passos.
APS, que é a porta de entrada do sistema de saúde,
a pessoa toma a decisão de se consultar. Já em
outros cenários, em geral, ela é referenciada. DIA A DIA MÉDICO
No momento em que uma pessoa decide buscar
atendimento, ela já refletiu sobre a questão que Vamos dar um exemplo:
deseja consultar e traz também ideias, preocupações Pense em um paciente que chega para a consulta médica
e expectativas sobre o seu problema (se houver), em uma unidade de saúde queixando-se de cansaço e
217
Ferramentas da atenção primária Saúde Coletiva
insônia. O enfermeiro, na avaliação inicial, evidencia que

a pressão arterial do paciente se encontra muito elevada. DICA
Esse é o passo mais cobrado nas
No momento da consulta médica, o paciente entrega ao
suas provas → a experiência da doença.
médico um papel com o valor de sua pressão. O médico
orienta o paciente sobre os riscos da hipertensão arterial
sistêmica, solicita exames e marca a consulta de retorno.
Na consulta de retorno, já com os exames, constata-se o
diagnóstico de HAS, iniciando-se investigação para dia- 2. Entendendo a pessoa como um todo
betes mellitus, visto que a glicemia também se mostrou
a. História de vida, aspectos pessoais.
alterada. Após confirmação da diabetes por nova glicemia
de jejum, o paciente encontra-se em tratamento para b. Contexto: família, emprego, comunidade, su-
HAS e DM. O cansaço e a insônia não foram abordados porte social.
e continuam incomodando, mas agora a principal preo-
c. Ciclo vital familiar e individual.
cupação é o medo de morrer, visto que seus pais eram
hipertensos, diabéticos e morreram antes dos 60 anos Quando podemos usar as outras ferramentas
de eventos cardiovasculares. que abordaremos neste capítulo: genograma,
Percebeu como não houve o foco no que o paciente tinha ecomapa, abordagem familiar..
de queixa? Além disso, para o paciente, os diagnósticos
de HAS e DM eram praticamente condenações à morte. 3. Elaborando um projeto comum de manejo
O MCCP propõe uma abordagem mais focada no paciente, a. Avaliar, junto com o paciente, quais são as
englobando, além de suas queixas e experiências para prioridades.
com sua saúde, seu contexto familiar, suas condições
de trabalho, sua condição social, sua saúde mental etc. b. Decisão compartilhada.
4. Fortalecendo a relação médico-paciente

1.1. OS QUATRO COMPONENTES a. Diferentes pacientes, diferentes abordagens.
DO MÉTODO CLÍNICO
b. Demora permitida se não houver risco imediato.
CENTRADO NA PESSOA
c. Longitudinalidade: acompanhamento ao lon-
go do tempo.
Como garantir uma abordagem mais centrada na
pessoa? Há 4 passos:
1. Explorando a saúde, a doença e a experiência 2. R EGISTRO CLÍNICO ORIENTADO

da doença POR PROBLEMAS (RCOP)
a. Investigar o motivo da doença.
b. Avaliar dimensão da doença: sentimentos, ideias, O registro da consulta médica funciona como um
funcionamento, expectativas → método “SIFE”. instrumento de apoio à decisão clínica, garante a
continuidade e a longitudinalidade do cuidado, e
Quadro 1. Método SIFE.
fornece, eventualmente, dados para investigação
Sentimentos: de estar doen-
“Estou com medo de ser científica ou como prova legal. Pela abrangência e
algo grave”; “Sinto que não longitudinalidade dos cuidados da APS, o modelo
te
é nada sério...”
do RCOP privilegia os atributos desse cenário.
Ideias: sobre o que está “Será que é câncer?”; “Será
acontecendo que é porque viajei?” O registro clínico orientado por problemas é uti-
lizado amplamente em muitos países e pode ser
“Não consigo limpar a casa
Funcionamento: o que a
por conta da dor”; “Não con-
utilizado em todos os níveis de atenção à saúde,
doença está impactando não se restringindo à atenção primária (inclusive
sigo dormir”
foi desenvolvido para a prática hospitalar). Possui
Expectativas: em relação “Será que tem que fazer exa-
ao médico, ao tratamento, me?”; “Será que vou ter que 3 áreas fundamentais: a base de dados da pessoa,
à equipe fazer cirurgia?” a lista de problemas e a ficha de acompanhamento.
218
Ferramentas da atenção primária Cap. 10
Se bem utilizado, é um método bastante eficiente Corresponde à avaliação mais precisa do

para recuperação rápida das informações clínicas profissional de saúde acerca do problema,
mais relevantes do paciente, os planos (condutas), da queixa ou da necessidade de saúde do
propostas e sua evolução. paciente. Aqui pode ser usado o CIAP (que
Avaliação
será mais detalhado ao fim deste capítulo).
Mas, antes, o que é considerado um problema Grosso modo, corresponde à “hipótese diag-
nóstica” do caso, mas pode incluir muito mais
clínico? Estamos acostumados a ouvir doenças e
informações.
diagnósticos, porém não se trata disso necessa-
riamente. Um problema clínico é tudo que interfira Cuidados e condutas propostas em relação
ao problema ou à necessidade avaliada. De
na qualidade de vida do paciente e requeira uma maneira geral, existem 4 principais tipos de
avaliação e um manejo posterior. planos:
BASE DE DADOS: informações obtidas na história 1) Plano diagnóstico: provas diagnósticas
necessárias para elucidação do problema,
clínica e de vida, no exame físico e nos resultados se for o caso.
de exames complementares obtidos geralmente 2) Plano terapêutico: indicações terapêuticas
na primeira consulta. É o “caso novo”. Plano
planejadas para a resolução ou o manejo
do problema (medicações, dietas, hábitos,
LISTA DE PROBLEMAS: é um resumo dos problemas entre outros).
de saúde da pessoa, elaborada a partir da base de 3) Plano de seguimento: estratégias de se-
dados da pessoa e das notas de evolução. É um guimento longitudinal.
resumo útil dos problemas de saúde da pessoa, 4) Planos de educação em saúde: informações
devendo ser enumerados pela ordem de apare- e orientações apresentadas e negociadas
com a pessoa.
cimento ao longo do tempo, com data de início e
comentários do problema. Fonte: Demarzo et al.¹
NOTAS DE EVOLUÇÃO: chegamos ao ponto mais
importante do registro orientado por problemas. DIA A DIA MÉDICO
A estrutura das notas de evolução é formada por
4 partes, conhecidas como “SOAP” → subjetivo, Este capítulo o recorda do prontuário digital do SUS? O
objetivo, avaliação e plano. nome correto é Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC)
e faz parte do sistema e-SUS. Ele é formulado de acordo
com o Registro Clínico Orientado por Problemas e contém
DICA todos os itens aqui citados. Foi lançado em 2017 e tem
Do RCOP, o mais cobrado nas pro- sido gradativamente implantado nas UBS do país.
vas são as evoluções SOAP. Pode ser des-
crito um caso e solicitado que você o orga-
nize dentro dessa metodologia.
3. I NSTRUMENTOS DE
Quadro 2. Método SOAP. ABORDAGEM FAMILIAR
Informações recolhidas na entrevista sobre o
motivo da consulta. Inclui também as impres-
sões subjetivas do profissional de saúde e da O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas
pessoa que está sendo cuidada. Pensando no (IBGE) define família como o “conjunto de pes-
Subjetivo
MCCP, corresponde à “experiência da doença”, soas ligadas por laços de parentesco, dependência
e é aqui que devemos aplicar também o SIFE:
doméstica ou normas de convivência, residente na
sentimentos, impressões, funcionalidade e
expectativas. mesma unidade domiciliar”. Como já citamos que
a Atenção Primária é um ambiente que valoriza
Dados objetivos, como exame físico e exames
Objetivo
complementares.
bastante a avaliação integral do paciente, incluindo
sua família, é comum utilizarmos ferramentas que
facilitam a abordagem daquela família.
219
Esse cuidado sistêmico avalia não só a composição 3.1. GENOGRAMA

(anatomia) familiar, mas também o desenvolvimento
e a funcionalidade, sendo as principais ferramentas: O genograma é uma ferramenta visual de organi-
1. Anatomia familiar: genograma e ecomapa. zação de informações sobre os membros (nome,
idade, sexo) e demonstra a dinâmica familiar através
2. Desenvolvimento familiar: ciclo de vida familiar, das conexões. Serve como uma árvore genealógica
em que estágio cada integrante se encontra, como que identifica, além dos vínculos sanguíneos ou de
passaram as fases anteriores, se houve ou não matrimônio entre as pessoas, a qualidade e alguns
crises. detalhes dos relacionamentos entre elas. Impor-
3. Funcionamento familiar: regras de funcionamento tante lembrar que, para termos um genograma,
familiar, história, observação da família e suas é necessário incluir pelo menos 3 gerações na
relações no processo de evolução da vida. representação gráfica.
Neste capítulo abordaremos os mais importantes

e que, consequentemente, são os mais cobrados
na sua prova.
Figura 1. Símbolos e legendas usados no genograma.
220
O paciente e o seu núcleo familiar devem ser des- Figura 2. Exemplo de ECOMAPA.
tacados no genograma. Além dos símbolos apre-
sentados, há símbolos capazes de identificar abuso
físico e/ou sexual, relacionamento de cuidador etc.
DICA
O detalhamento desses símbolos
não é o principal ponto cobrado nas provas.
A compreensão e a intepretação do geno-
grama e, principalmente, do ecomapa, é o
que mais cai.
3.2. ECOMAPA DICA

Sempre que você for responder a
uma questão de genograma e/ou de eco-
O ecomapa tem como foco a avaliação e demons- mapa, tente, primeiro, interpretar todo o
tração das relações e possíveis redes de apoio instrumento. Durante a prova, isso pode
do paciente, tanto dentro da família quanto fora. ser importante para não errar nenhuma res-
posta, mas é ainda mais importante quando
O genograma pode estar incluído no ecomapa,
você estiver estudando para a prova.
e são utilizados os mesmos símbolos. Nele há a
representação gráfica da família ou do indivíduo e
suas relações com escola, profissão, vizinhança, 3.3. APGAR FAMILIAR
religião, além do próprio serviço de saúde. Qualquer
relação significativa da vida do paciente deve estar
O APGAR familiar é um instrumento de avaliação
representada graficamente no ecomapa. destinado a refletir a satisfação de cada membro
Situações que demandam um genograma e um da família. É realizado a partir de um questionário
ecomapa: pré-natal, puericultura, doenças crônicas, predeterminado, e nele as famílias são classificadas
pacientes domiciliados, pacientes com vulnerabili- como funcionais e/ou disfuncionais. É representado
dade social, saúde mental, consultadores frequentes pela sigla APGAR, que significa:
e na abertura de um prontuário. u Adaptação (Adaptation);
Os símbolos utilizados no ecomapa demonstram as u Participação (Partnership);
relações e a direção do fluxo de energia, tais como: u Crescimento (Growth);
u ______ linhas contínuas = ligações fortes, rela- u Afeição (Affection);
ções sólidas. u Resolução (Resolve).
u ---------- linhas tracejadas = ligações frágeis.
u __//__ linhas com barras (ou em ziguezague) = Questionário:
relações conflituosas. 1. Estou satisfeito com a atenção que recebo da
u ←→, → ou ← = setas = indicam o fluxo de ener- minha família quando algo está me incomodando?
gia e/ou de recursos.
2. Estou satisfeito com a maneira com que minha
u Ausência de linhas = ausência de qualquer tipo família discute as questões de interesse comum e
de relação. compartilha comigo a resolução dos problemas?
3. Sinto que minha família aceita meus desejos de
iniciar novas atividades ou de realizar mudanças
no meu estilo de vida?
221
4. Estou satisfeito com a maneira com que minha

família expressa afeição e reage em relação aos 5. C IAP
meus sentimentos de raiva, tristeza e amor?
5. Estou satisfeito com a maneira com que eu e Depois da conferência de Alma-Ata, em 1978, a
minha família passamos o tempo juntos? OMS identificou a importância da informação e de
ferramentas apropriadas para a APS. Até então se
Para cada pergunta, pontuar da seguinte forma: utilizava a Classificação Internacional de Doenças
(CID); porém, isto dificultava a codificação de sin-
u Quase sempre: 2 pontos.
tomas e de outras condições não relacionadas a
u Às vezes: 1 ponto. doenças, muito comum no contexto da Atenção
u Raramente: zero. Primária. A Organização Mundial de Médicos de
Família (WONCA) publicou, em 1987, a Classificação
Avaliação da pontuação: 7 a 10 pontos – família Internacional da Atenção Primária (CIAP), dispondo
altamente funcional. aos profissionais meios de classificar os elementos
necessários para uma consulta centrada no paciente
no contexto da APS.
4. TERRITORIALIZAÇÃO
A CIAP tem por base a Classificação Internacional
de Doenças, sendo a última versão (CIAP-2) baseada
O objetivo do processo de territorialização é a obten- no CID-10, e é composta por 16 capítulos com base
ção de informações sobre as condições de vida e de no critério anatômico e orgânico, e um capítulo para
saúde de uma população. Os dados são conhecidos condições sociais.
a partir de uma coleta sistemática de dados, por
meio do qual serão determinados os riscos a que a
população está exposta, os problemas prioritários,
as vulnerabilidades e as relações interespaciais que
geram necessidade de intervenção.
O processo de rede regionalizada teve início com o
Relatório Dawson (descrito no capítulo de APS), e no
Brasil a territorialização é um pressuposto básico
da ESF, instituído pelo Ministério da Saúde em 1994.
Nosso Sistema Único de Saúde foi ordenado de
modo a descentralizar-se em subsistemas munici-
pais que obedecem a uma hierarquia administrativa
sob a responsabilidade das secretarias estaduais
de saúde e o apoio da União.
No processo de municipalização, são identificados
os seguintes territórios:
u Território-distrito: corresponde à unidade políti-
co-administrativa daquela região.
u Território-área: delimitação da área de abran-
gência de uma UBS.
u Território-microárea: subdivisão do território-área,
deve ter no máximo 750 habitantes e constitui a
unidade operacional do ACS.
222
Figura 3. Capítulos do CIAP-2.
Fonte: Comitê Internacional de Classificação da WONCA².
6. PROJETO TERAPÊUTICO u Definição de metas: propostas de curto, médio

SINGULAR e longo prazos que serão negociadas com o pa-
ciente pelo membro da equipe de maior vínculo.
u Divisão de responsabilidades: como se trata de
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto
um trabalho em equipe, cada membro deve se
de terapêuticas articuladas, seja para um paciente ou
responsabilizar pelas etapas que cabem às suas
sua família, com resultado da discussão em equipe
responsabilidades e capacidades técnicas.
multidisciplinar. É realizado geralmente para casos
complexos e contém as seguintes partes: u Reavaliação: momento em que se discutirá a
evolução e, se necessário, as correções de rumo.
u O diagnóstico: avaliação orgânica, psicológica e
social que possibilite uma conclusão a respeito
dos riscos e das vulnerabilidades do usuário.
223
Mapa mental. Ferramentas da atenção primária à saúde
Ferramentas da Atenção Primária à Saúde

continua…
Método clínico
Abordagem territorial Abordagem familiar
centrado na pessoa
1 – Explorando a saúde, a doença

Territorialização APGAR familiar
e a experiência da doença
SIFE Genograma familiar
Sentimentos Ecomapa
Ideias
Funcionamento
Expectativas
2 – Entendendo a pessoa
como um todo
Ciclo vital individual e familiar
Genograma/ecomapa
3 – Elaborando um
plano conjunto
Decisão compartilhada
4 – Fortalecendo a relação
médico-paciente
Longitudinalidade
224
Mapa mental. Ferramentas da atenção primária à saúde (continuação)
…continuação
Registro clínico orientado Projeto terapêutico

CIAP
por problemas singular
Classificação
Base de dados Equipe Multidisciplinar
internacional da APS
“Caso novo”, primeira consulta, Casos Complexos

informações individuais,
antecedentes etc.
Etapas
Lista de problemas
Diagnóstico dos problemas

Resumo dos problemas
Definição de metas
Notas de evolução
Divisão de responsabilidades
SOAP
Reavaliação
Subjetivo
Informações recolhidas
na entrevista
Objetivo
Dados objetivos: exame

físico, ex laboratoriais
Avaliação
Avaliação do
problema (CIAP)
Plano
Cuidados e condutas
propostas
225
REFERÊNCIAS
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Vasconcelos E. Gestão da prática clínica dos profissionais
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ciações Nacionais, Academias e Associações Acadêmicas
de Clínicos Gerais/Médicos de Família, mais conhecida
como Organização Mundial de Médicos de Família); Con-
sultoria, supervisão e revisão técnica desta edição, Gus-
tavo Diniz Ferreira Gusso. 2. ed. Florianópolis: Sociedade
Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2009.
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Nescon/UFMG; 2011.
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Marcos M, Demarzo P. Gestão da prática clínica dos profis-
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Ministério da Saúde (BR). Caderno de atenção domiciliar –
volume 2. Brasília: Ministério da Saúde; 2013.
Ministério da Saúde (BR). Clínica ampliada, equipe de referên-
cia e projeto terapêutico singular (Série B. Textos Básicos de
Saúde). 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.
World Organization of National Colleges, Academies, and
Academic Associations of General Practitioners/ Family Phy-
sicians. Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP
2); Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição,
Gustavo Diniz Ferreira Gusso. 2. ed. Florianópolis: Sociedade
Brasileira de Medicina de Família e Comunidade; 2009.
226
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER – MT – 2021) Sobre (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – BH – 2021)
o método clínico centrado na pessoa (MCCP), as- Um conjunto de condutas/ações/medidas, de cará-
sinale a afirmativa correta. ter clínico ou não, propostas para dialogar com as
necessidades de saúde de um sujeito individual ou
⮦ Possui quatro componentes interativos. coletivo, geralmente em situações mais complexas,
⮧ É mais usado, predominantemente, pelo espe- construídas a partir da discussão de uma equipe
cialista focal em comparação ao especialista multidisciplinar” é a definição de:
com abordagem generalista.
⮦ Projeto terapêutico singular.
⮨ É baseado em guidelines, tecnologia ""dura"" ou
de ponta, com os medicamentos mais modernos ⮧ Apoio matricial.
e de última geração. ⮨ Equipes de referência.
⮩ Costuma ser associado com o nível de atenção ⮩ Clínica ampliada.
terciário.
Questão 4
Questão 2
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA – PR – 2021)
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – RJ – 2021) Um dos lemas norteadores do sistema de saúde
Segundo a sistematização do registro clínico orien- público inglês diz o seguinte: “Nenhuma decisão
tado por problemas (SOAP), qual das opções abai- a meu respeito, sem a minha participação”. Sobre
xo apresenta respectivamente itens corretamente as decisões compartilhadas assinale a alternativa
registrados na consulta: correta.
⮦ S: Preocupação familiar. O: Frequência cardía- ⮦ É prática médica realizada, na maior parte das
ca diminuída. A: Bradicardia. P: Solicitação de vezes, de forma horizontal, em que o médico de-
eletrocardiograma cide a melhor opção de tratamento ou interven-
⮧ S: Medo excessivo da doença. O: Hipertensão ção para sua pessoa, com base nas evidências
arterial. A: Diabetes mellitus. P: Retorno para disponíveis e após conduta traçada, informa ao
reavaliação. seu paciente.
⮨ S: Sentir-se doente. O: Medo da doença. A: Hiper- ⮧ A decisão compartilhada é o processo em que
tensão Arterial. P: Pactuação de atividade física. médico e pessoa decidem juntos sobre exames,
tratamentos e suporte, levando em considera-
⮩ S: Dor nas costas. O: Estresse no trabalho. A:
ção as preferências da pessoa e as melhores
Lombalgia. P: Anti-inflamatório por 7 dias.
evidências.
⮪ S: Preocupação com os gastos com tratamento.
⮨ A adesão medicamentosa, as mudanças de há-
O: Depressão e diabetes. A: Erros alimentares.
bitos de vida e a satisfação com o tratamento
P: Retorno precoce para reavaliação.
227
são maiores quando a decisão é tomada de for- que pudessem estar contribuindo para a sialorreia
ma compartilhada e combinou de estudar a segurança de opções far-
⮩ É fundamental ajudar a pessoa a entender e ar- macológicas para alívio do sintoma considerando as
ticular o que ele pretende alcançar com o trata- condições de saúde de Dona Conceição. A respeito
mento ou opções de autocuidado disponíveis. da abordagem de Lucas na consulta na perspecti-
Não ofertando opções que em seu julgamento va do Método Clínico Centrado na Pessoa, pode-se
estejam além da compreensão técnica do pa- afirmar que a condução da consulta e a conduta
ciente. Muitos profissionais e pacientes não tomada estão:
desejam ou não estão preparadas para com-
⮦ Corretos. Lucas tentou explorar a experiência
partilhar decisões. Nesses casos, precisamos
com a doença, o contexto da pessoa e seu co-
trabalhar com a verticalidade do cuidado o tor-
nhecimento, além de traçar um plano conjun-
nando pontual. Além disso, o médico precisa
to a fim de fortalecer a relação entre pessoa e
exercitar suas habilidades de comunicação para
profissional.
adaptar o discurso conforme a capacidade de
compreensão de cada pessoa. ⮧ Incorretos. Lucas explorou apenas a subjetivida-
de da queixa e não se ateve às questões biológi-
cas, traçando um plano com alto risco de dano
Questão 5 desnecessário para a pessoa.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE FLORIANÓPOLIS - SC ⮨ Corretos. Lucas deixou que Conceição falasse
– 2021) Lucas, médico recém contratado para atuar sem interrupções prematuras, praticando a escu-
numa Equipe de Saúde da Família em meio rural, ta ativa, e dividiu o cuidado com outro profissional
está realizando uma visita domiciliar na casa de da equipe, não entrando em discussão quando
Dona Conceição, paciente idosa de 72 anos com Conceição insistiu em alternativas de cuidado.
sequela de Acidente Vascular Encefálico (AVE) há ⮩ Incorretos. Lucas, apesar de ter explorado bem a
cerca de 9 anos. Lucas inicia sua visita se apresen- doença e o adoecimento, não incorporou a pre-
tando e questionando como ela estava e como ele venção no seu atendimento, esquecendo-se de
poderia ajudá-la. De pronto, ela responde: "é essa solicitar exames de rastreamento necessários
babaceira na boca, meu filho. Não sei por que me para uma pessoa de 72 anos.
dá isso, é todo dia!". Lucas já revisara o prontuário
da paciente e verificara o diagnóstico de sialorreia
Questão 6
como sequela do AVE prévio. Mesmo assim, achou
melhor ouvir um pouco mais Dona Conceição. Des- (USP/SP – R1/PROVA OBJETIVA – 2019) Um aluno de medi-
cobriu que era empregada doméstica, mas estava cina do sexto ano, após realizar consulta clínica
aposentada. Ouviu Dona Conceição dizer que é na atenção primária, discute o caso de Jucima-
evangélica e frequentadora da igreja do bairro, que ra com seu professor. – Aluno: Jucimara tem 35
tinha três filhos, dois dos quais moravam em outra anos, está gestante e vem na consulta por quadro
cidade, além de uma filha mais nova que, apesar de gripal. – Professor: O que ela sente? – Aluno: Ela
casada e com seus próprios filhos, também fazia disse que estava com um pouco de febre, tosse
o papel de cuidadora da paciente. Procurou saber e dor de garganta há 3 dias. Mas não mediu a fe-
também sua percepção sobre o problema apre- bre. – Professor: Tem pus na garganta? – Aluno:
sentado, como sua vida havia sido afetada e quais Não. Eu aferi a temperatura da paciente e ela não
expectativas dela a respeito disso tudo. Ao final, está com febre agora. – Professor: Há alguma
mesmo ponderando com a paciente seu diagnós- outra informação relevante? – Aluno: Não. – Pro-
tico anterior, Conceição insistiu se não poderia ser fessor: Ela está preocupada com a gestação? –
outra coisa e se não havia nada a ser feito. Lucas Aluno: Acho que não. Pareceu tranquila. – Pro-
propôs então realizar uma avaliação odontológica fessor: Vamos ao consultório juntos. [...] – Pro-
na próxima visita para descartar outras alterações fessor: Oi Jucimara. Tudo bem? O aluno Maicon
228
me relatou que você está com um quadro gripal. eventualmente utilizando prednisona. Dr. Henrique
Você acha que é isso mesmo? – Jucimara: Eu explica ainda que a vitamina C não tem função nes-
acho que pode ser, mas meu marido acha que é te momento e sugere parar. A paciente diz que vai
rubéola. – Professor: Você tem alguma mancha apenas terminar a caixa de vitamina C e “parar de
ou vermelho na pele? – Jucimara: Não. – Profes- gastar tempo e dinheiro com vitaminas”. Seguido
sor: Quanto tempo de gestação? – Jucimara: 35 a sistematização do Registro Clínico Orientado a
semanas. Quando o professor pergunta “o aluno Problemas, qual o melhor registro dentre os abaixo?
Maicon me relatou que você está com um quadro
gripal. Você acha que é isso mesmo?” ele está ⮦ S – coriza; O – orofaringe sem alteração; A – ce-
abordando qual componente do Método Clínico faleia frontal; P – prevenção quaternária.
Centrado na Pessoa? ⮧ S – coriza e cefaleia frontal; O – coriza; A – an-
siedade; P – negociação da prednisona.
⮦ Entendendo a pessoa como um todo.
⮨ S – medo de sinusite; O – coriza; A – ansiedade;
⮧ Explorando a saúde, a doença e a experiência P – negociação da prednisona.
da doença.
⮩ S – deseja antibiótico; O – orofaringe sem alte-
⮨ Elaborando um plano conjunto de manejo dos ração; A – ansiedade; P – observação atenta.
problemas.
⮩ Fortalecendo a relação entre a pessoa e o médico.
Questão 8
(USP-RP 2019) O preceptor da residência de medicina

Questão 7
de família e comunidade foi abordado pelo médi-
(USP-SP R1 – PROVA OBJETIVA, 2019) Mariza é uma execu- co residente que relatou estar com dificuldade no
tiva de multinacional e marca uma consulta para o acompanhamento da família X. Segundo o médico
mesmo dia no seu médico de família, Dr. Henrique. residente a família era composta por 4 pessoas: o
Relata que está com “nariz escorrendo” (coriza) e pai (45 anos), portador de diabetes; a mãe (43 anos),
tosse há 5 dias. Diz ainda que há 3 dias começou hipertensa, trabalhava em dois empregos e um ca-
uma dor na região frontal da face. Acha que está sal de filhos adolescentes. Para auxiliar a avaliação
começando uma sinusite. Nega febre ou outras familiar e a elaboração do plano de seguimento des-
queixas e era alérgica na infância. Ela já teve este sa família o médico residente elaborou o seguinte
problema há dois anos e lembra que foi uma ex- gráfico: O instrumento de abordagem familiar ela-
periência ruim. Diz que vai sair de férias em cinco borado pelo médico residente é denominado
dias e, no primeiro dia de férias, que ir no show do
Pepino Di Capri com o marido. Não quer correr risco
de não estar bem no dia do show. Ela diz que está
tomando vitamina C que um amigo deu e pergunta
o que precisa fazer para “garantir que estará bem no
início das férias”. Por fim, questiona se deve tomar
antibiótico e prednisona, que foi o que deram para
uma amiga no pronto socorro de um hospital de
grande reputação quando ela tinha apenas um dia
de sintomas. O médico escuta com atenção, exami-
na a orofaringe e não encontra alteração. Conversa
sobre o roteiro das férias e sugere uma estratégia ⮦ A.P.G.A.R. familiar.
intermediária: fariam um tratamento intensivo sinto- ⮧ Ecomapa.
mático nos próximos cinco dias com higiene nasal
⮨ Genograma.
e anti-histamínico; se falariam todos os dias e, se o
quadro persistisse, combinariam outra estratégia, ⮩ F.I.R.O. (Fundamental Interpesonal Relations
Orientation).
229
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Ana, 17 anos de idade, (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU/MG – 2015) Na prática clínica
procurou a Unidade Básica de Saúde há duas sema- do médico na Estratégia Saúde da Família, problemas
nas por dor abdominal. Estava sozinha e visivelmente frequentes como a baixa adesão a tratamentos, as ia-
angustiada. A profissional que a acolheu identificou trogenias, os pacientes refratários ou “poliqueixosos”
que Ana ingeriu vários medicamentos (que não sabe e a dependência dos usuários dos serviços de saúde
o nome) para interromper a gravidez. Naquele dia, foi evidenciam a complexidade da Atenção Básica e os
encaminhada para o pronto-socorro de referência, onde limites da prática clínica na doença. Considerando o
foi atendida. A gravidez não foi interrompida. Retor- Projeto Terapêutico Singular (PTS) como ferramenta
na hoje à Unidade Básica de Saúde para prosseguir da clínica ampliada, assinale a alternativa INCORRETA:
seu acompanhamento. Ana diz que a ação de tentar
terminar a gestação ocorreu após briga com líder de ⮦ Valoriza diversas áreas disciplinares, buscando
sua religião, que, por indiretas, sugeriu que ela não integrar várias abordagens para possibilitar um
era bem-vinda e que procurasse outra religião. Além manejo eficaz da complexidade do trabalho em
da ação religiosa, costumava também voluntariar-se saúde, que é necessariamente transdisciplinar e
em uma organização não governamental que já havia multiprofissional.
sido assaltada três vezes por seu irmão. Esses episó- ⮧ O PTS é uma estratégia de construção de novas
dios a deixaram muito envergonhada e, por isso, não ofertas terapêuticas para indivíduos, famílias ou
frequenta mais o local. Esse irmão também está em grupos mais complexos, considerando suas dife-
acompanhamento na UBS, e na última consulta mé- renças e especificidades.
dica disse sentir que deveria diminuir a quantidade ⮨ História de Vida, Ecomapa e Genograma são alguns
de bebida alcoólica ingerida, pois vários membros instrumentos da clínica ampliada que auxiliam e
da família o criticam por isso. Ele estranhou a per- complementam a construção do PTS.
gunta do médico sobre o costume de ingerir bebidas ⮩ Para não reproduzir o modelo biomédico dominante,
pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca. o PTS não deve propor tratamentos farmacológicos
O pai, caminhoneiro, passa um dia por semana em ou procedimentos médicos, valorizando somente
casa e a mãe abandonou os dois filhos ainda muito a abordagem social do indivíduo e da família.
pequenos, por motivo desconhecido. O pai do bebê
⮪ Uma vez que a equipe fez os diagnósticos, ela faz
de Ana tem 18 anos, é aluno do curso técnico de in-
propostas de curto, médio e longo prazo, que serão
formática e trabalha à noite em uma lanchonete perto
negociadas com o sujeito doente pelo membro da
da UBS. Qual estratégia adotada na atenção primária
terá maior utilidade na sistematização da abordagem equipe que tiver um vínculo melhor.
dessa família?
⮦ Genograma associado a ecomapa.

⮧ Projeto terapêutico singular.
⮨ Matriciamento com saúde mental.
⮩ Atendimento compartilhado com psicólogo.
230
Questão 1 dificuldade:  solicitação de exames complementares, encami-

nhamentos, pendências.
Y Dica do professor: Método Clínico Centrado na
Pessoa (MCCP) é um recurso auxiliar fundamen- Alternativa A: CORRETA. Analisando individualmente
tal para a compreensão dos motivos que levam os itens, observa-se que o elemento Subjetivo é a
uma pessoa a se consultar. Tal método dá ênfase preocupação familiar; Objetivo é frequência cardía-
à importância de abordar na consulta 3 aspectos: a ca diminuída, avaliada em exame físico; Avaliação
perspectiva do médico, relacionada aos sintomas e é a suspeita diagnóstica, no caso, bradicardia; e o
à doença; a perspectiva do paciente, que inclui suas Plano, ou conduta, é solicitar eletrocardiograma.
preocupações, medos e experiência de adoecer; e Alternativa B: INCORRETA. Neste caso, seria esperado
a integração entre as 2 perspectivas. Ele descreve que, na Avaliação, houvesse algo relacionado a um
4 componentes interativos do processo de atendi- dado objetivo (altos níveis pressóricos), como por
mento, a saber: a) explorando à saúde, a doença e exemplo “Hipertensão Arterial descompensada”.
a experiência da doença; b) entendendo a pessoa Alternativas C e D: INCORRETAS. O Objetivo contém
como um todo (indivíduo, família, contexto); c) en- uma informação subjetiva.
contrando um terreno comum; d) intensificando o Alternativa E: INCORRETA. O item objetivo contém
relacionamento entre pessoa e médico. diagnósticos, que deveriam ser apresentados na
✔ resposta: A Avaliação.
✔ resposta: A
Y Dica do professor: O prontuário orientado por pro-
blemas e evidências utiliza o acrônimo “SOAP” para Y Dica do professor: O PTS se constitui como um
registrar os problemas das pessoas atendidas na conjunto de propostas terapêuticas articuladas que
prática médica. O ”S” se refere ao Subjetivo, e diz resultam da discussão coletiva de uma equipe inter-
respeito à experiência da pessoa atendida, poden- disciplinar e se direcionam a um sujeito individual
do ser uma queixa, sentimento ou motivo do aten- ou coletivo. Sendo geralmente utilizado em casos
dimento. O “O” diz respeito ao Objetivo, e aqui são de maior complexidade, no processo de desenvol-
registradas informações aferidas do ponto de vista vimento do PTS, são consideradas as percepções
médico, como dados do exame físico e resultado de cada profissional da equipe acerca do usuário
de exames. Já o “A” remete à Avaliação, que pode afim de entender suas demandas e definir a melhor
conter os problemas identificados na consulta e seu proposta de condutas terapêuticas de cuidado. O
estado (ex: diabetes compensada), ou reproduzir os projeto busca a singularidade (a diferença) como
sinais e sintomas pertinentes, caso ainda não haja elemento central de articulação (lembrando que os
elementos para elaborar o diagnóstico. Por fim, o diagnósticos tendem a igualar os sujeitos e mini-
“P” é o Plano, ou seja, a proposta terapêutica ela- mizar as diferenças: hipertensos, diabéticos etc.).
borada pelo médico, com medicações prescritas,
231
Estudo aponta que o conceito de PTS está relacio- saber! Foi-se a época que pacientes deveriam ficar
nado a um dispositivo que favorece a discussão quietos ouvindo de cabeça baixa!
do caso clínico, visando ir além do diagnóstico e ✔ resposta: B
da medicalização.
Pode-se abordar o conceito de PTS a partir de 2

Questão 5
perspectivas: a primeira conceitua o PTS como
um dispositivo que descreve uma estratégica de Y Dica do professor: Medicamentos antisialorreicos
intervenção, considerando os recursos de todos os incluem anticolinérgicos como a escopolamina! Po-
envolvidos: equipes de saúde, território, família e o demos utilizar também toxina botulínica nas glân-
próprio sujeito. Pois uma nova clínica, articulada e dulas salivares com excelentes resultados.
ampliada, se faz considerando as variáveis familiar, Alternativa A: CORRETA. Parabéns, Lucas!
socioeconômica, relações sociais, relações afetivas,
Alternativa B: INCORRETA. Lucas realizou o acolhi-
entre outras. A segunda, em sua concepção, o PTS
mento empático totalmente adequado, mantendo
objetiva auxiliar o indivíduo a reconstituir relações
em sua mente raciocínio clínico e procurando um
afetivas e sociais, recuperar direitos e poder, “buscar
diagnóstico diferencial.
a autonomia afetiva-material-social e o incremento
da incorporação desses na vida de relação social Alternativa C: INCORRETA. Lucas discutiu com a pa-
e política”. ciente quando ela insistiu em alternativas de cuidado.
✔ resposta: A Alternativa D: INCORRETA. Rastreamento para qual
doença em paciente na melhor idade?
✔ resposta: A
Y Dica do professor: Devemos tomar muito cuidado

pra não pré-julgar as capacidades dos pacientes!
Por menor que possa ser sua escolaridade, eles Y Dica do professor: O professor está querendo sa-
possuem uma vida toda de experiência sendo eles ber da paciente a interpretação dela sobre o seu
mesmos, sendo os maiores especialistas em suas quadro, ou seja, está abordando a experiência que
próprias questões individuais! Devemos nos aliar a paciente está tendo com seus sintomas e com o
aos pacientes nas tomadas de decisão, tornando diagnóstico proposto.
todo o processo muito mais proveitoso.
✔ resposta: B
Alternativa A: INCORRETA. O paciente não é infor-
mado DEPOIS, e sim DURANTE o planejamento
terapêutico. Questão 7 dificuldade:  
Alternativa B: CORRETA. Quando as pessoas partici- Y Dica do professor: Vamos analisar os 4 pontos do
pam ativamente da tomada de decisões, se tornam registro SOAP:
muito mais comprometidas com sua terapêutica e
S = Subjetivo. Anotamos os dados subjetivos trazi-
têm sua autonomia respeitada.
dos pela paciente na anamnese. As queixas eram
Alternativa C: INCORRETA. Se temos alguma informa- coriza e cefaleia frontal, então este é o S.
ção que julgamos complexa demais e que poderia
O = Objetivo. O que foi observado durante o exame
ajudar nossos pacientes, o adequado é digerir e ex-
físico e exames complementares. Neste caso, o
pressar tais informações, de forma compreensível
exame físico foi voltado para a orofaringe.
e clara, conforme o nível cognitivo.
A = Avaliação. Fazemos a lista de problemas do
Alternativa D: INCORRETA. O profissional não tem que
caso. Para Mariza, os problemas são as próprias
desejar ou deixar de desejar nada, e sim realizar
queixas apresentadas: cefaleia frontal e coriza.
seu trabalho da melhor forma possível, entendendo
que não é uma espécie de ser superior detentor do
232
P = Planos. O que faremos de medidas educativas, Alternativa C: INCORRETA. A questão não pede a con-
diagnóstico, tratamento e seguimento. A observação duta individual para o caso da paciente, mas um
atenta e o uso de sintomáticos foi a abordagem instrumento para abordagem familiar.
adotada pelo médico. Alternativa D: INCORRETA. O atendimento comparti-
Agora, adaptando ao caso, a paciente Mariza traz lhado com o psicólogo tem sua importância neste
de subjetivo a coriza e a cefaleia frontal. Indo além caso, mas poderá apenas ser efetivo após a com-
e explorando a experiencia da doença, ela acredita preensão da dinâmica familiar da Ana através do
estar com sinusite e teve uma experiencia prévia genograma e do ecomapa.
negativa há 2 anos. Além disso, se preocupa em ✔ resposta: A
estar bem para o início das suas férias, em 5 dias.
No objetivo o médico não encontra alterações em
orofaringe. No enunciado não há detalhes sobre a Questão 10 dificuldade:  
Avaliação do médico e o Plano proposto foi a terapia Y Dica do professor: Vamos comentar cada item para
sintomática e observação. conseguirmos responder com clareza.
✔ resposta: B Alternativa A: CORRETA. O PTS faz exatamente isto:
valoriza o trabalho em equipe multidisciplinar.
Questão 8 dificuldade:  Alternativa B: CORRETA. Através da avaliação multi-
disciplinar se propõem novas ofertas terapêuticas
Y Dica do professor: Questão que simplesmente soli- para os casos mais complexos; e, obviamente,
cita a identificação do método de abordagem fami- considerando suas diferenças e especificidades.
liar utilizado. Nele podemos observar o genograma
Alternativa C: CORRETA. No PTS todas as ferramen-
e o ecomapa. O genograma geralmente está incluí-
tas de abordagem familiar são bem-vindas, uma vez
do no ecomapa, sendo que o inverso não ocorre.
que estamos falando de casos complexos e preci-
✔ resposta: B samos do maiores detalhes de dados possíveis a
respeito da sua integralidade, incluindo sua família.
Questão 9 dificuldade:  Alternativa D: INCORRETA. Se necessário, o PTS deve

propor tratamentos farmacológicos e procedimen-
Y Dica do professor: O enunciado é grande, mas não tos médicos.
se assuste. De forma resumida, temos descrito Alternativa E: CORRETA. O PTS deve conter propos-
o caso de um atendimento na unidade básica de tas de curto, médio e longo prazos, devendo ser
saúde envolvendo diversas questões de relações discutido com o paciente pelo membro da equipe
familiares e com a comunidade, e o enunciado que tiver maior vínculo.
pede qual estratégia é a melhor para sistematizar
esse contexto.
✔ resposta: D
Alternativa A: CORRETA. O genograma é um gráfico

que ilustra as relações familiares, e o ecomapa
ilustra as relações da família com o ambiente/co-
munidade, perfeito para o caso.
Alternativa B: INCORRETA. O Projeto Terapêutico Sin-
gular é basicamente uma sistematização de discus-
são de caso clínico, reunindo toda a equipe para
ajudar a entender o sujeito com alguma situação
de saúde e definição de propostas de ações. É uma
ferramenta para abordar o sujeito ou os coletivos,
e não voltada para abordagem familiar.
233
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234
Capítulo
DECLARAÇÃO DE ÓBITO
11
u O que é a Declaração de Óbito (DO) e qual seu objetivo.

u Quando emitir a DO.
u Quem deve preencher a DO.
u Como preencher a DO corretamente.
1. A DO DIA A DIA MÉDICO
Suponha que você está começando a trabalhar em uma

BASES DA MEDICINA cidade e está interessado em saber qual o perfil de mor-
talidade dessa população. Para obter esses dados, basta
acessar o site do SIM, onde conseguirá dados de acordo
Até fins do século XIX, cada país possuía um modelo com sexo, idade, território, ano e pode até buscar em
diferente de atestado de óbito, tornando bastante difícil relação às causas específicas.
a avaliação epidemiológica das regiões e a comparação
entre diferentes países. Em 1925, foi publicado um informe
pela Organização de Saúde da Liga das Nações sugerindo A DO é inicialmente distribuída gratuitamente às
um modelo único de atestado de óbito. Em 1948, adotou-se
Secretarias Estaduais de Saúde que fornecem às
esse modelo como “Modelo Internacional de Atestado
de Óbito”, que passou a ser utilizado a partir de 1950 por
Secretarias Municipais e estas se responsabilizam
grande parte dos países do mundo. Em 1976, o Ministério pelo controle e distribuição entre:
da Saúde padronizou uma declaração de óbito para todo u Estabelecimentos de saúde (inclusive de servi-
o território nacional, mantendo o modelo internacional na ço domiciliar);
parte relativa às causas de morte.
u Instituto Médico Legal (IML);
u Serviço de Verificação de Óbito (SVO);
No Brasil, os dados obtidos através da declaração
u Médico cadastrado pela Secretaria Municipal;
de óbito são consolidados em âmbito nacional
através do Sistema de Informação de Mortalidade u Cartório de Registro Civil (somente em localida-
(SIM), que foi criado pelo Ministério da Saúde e é des onde não exista médico).
atualmente gerido pela Secretaria de Vigilância
em Saúde. Importante ressaltar que a distribuição para empre-
sas funerárias é proibida.
As informações obtidas sobre o perfil de morbimor-
talidade do nosso país são informações essenciais Todo óbito ocorrido no país deve gerar uma decla-
para a elaboração de políticas públicas de saúde. ração de óbito. Além da coleta de informações
sobre morbimortalidade, é a partir de uma das vias
da declaração de óbito que a família, em cartório,
235
Declaração de óbito Saúde Coletiva
recebe a certidão, ou certificado de óbito, documento As 3 vias são: Rosa, Amarela e Branca. A depender
necessário para o sepultamento. É, portanto, um das condições e local do óbito, o destino das vias
documento de caráter epidemiológico e jurídico. rosa e branca pode se alterar, mas geralmente
segue o seguinte:
1.1. VIAS DA DO u A via amarela fica com a família. Com essa via a
família consegue a certidão de óbito no cartório.
A DO é composta de três vias autocopiativas, pré-nu- u A via rosa fica no estabelecimento de saúde, sen-
meradas sequencialmente, fornecidas pelo Minis- do anexada no prontuário do paciente no serviço
tério da Saúde e distribuídas pelas Secretarias onde o óbito ocorreu ou onde foi atestado.
Estaduais e Municipais de Saúde conforme fluxo u A via branca é enviada para a Secretaria de Saúde.
padronizado para todo o país.
Figura 1. A DO e suas 3 vias.
Fonte: Ministério da Saúde.1
236
Declaração de óbito Cap. 11
Fluxograma 1. Destinação institucional para cada uma das 3 vias da DO.
DO
Via Branca (1ª Via) Via Amarela (2ª Via) Via Rosa (3ª Via)
Secretaria Municipal de Saúde

Família Arquivada em prontuário
(SMS) (Digita, Analisa, Encaminha)
Diretoria Regional de Saúde (DIRES)

Cartório de Registro Civil
(Analisa, Encaminha via Web)
Secretaria Estadual de Saúde (SES) Ministério da Saúde Arquivada em Cartório
Quadro 1. Destino das vias da DO.
Rosa Estabelecimento de saúde → prontuário
Amarela Família ao cartório de registro civil
Branca Secretaria de Saúde

1.2. O QUE É DO EPIDEMIOLÓGICA?
É um documento padrão de uso obrigatório em já houve o sepultamento e não se pode mais verificar
todo o território nacional para a coleta dos dados o óbito). Tem o layout bastante semelhante, mas na
do óbito conhecido tardiamente pelo sistema de DO epidemiológica seus títulos têm fundo verde e
saúde, em circunstâncias em que não seja mais na DO normal têm fundo preto.
possível emitir uma DO normal (geralmente quando
237
Essa declaração NÃO É CONSIDERADA como docu-

mento hábil para lavratura da Certidão de Óbito pelo
Cartório de Registro Civil.
Figura 2. DO (preta) e DO epidemiológica (verde).
Fonte: Ministério da Saúde.1
2. O PAPEL DO MÉDICO 2.1. O

QUE O MÉDICO DEVE FAZER?
u Preencher os dados do indivíduo a partir de um

A emissão da DO é um ato médico. Apenas médicos
documento de identificação.
podem preencher e assinar uma DO O médico tem
responsabilidade ética e jurídica pelo preenchimento
u Revisar todos os campos antes de assinar.
e pela assinatura da declaração, assim como pelas u Não deixar campos em branco.
informações registradas em todos os campos desse u Constatar o óbito examinando o corpo.
documento.
238
Criança que nasce viva e morre após o nascimento.

DIA A DIA MÉDICO Se a criança teve algum batimento cardíaco ou
incursão respiratória fora do útero da mãe, então ela
Como constatar o óbito na prática? Deve-se observar esteve viva. Se esteve viva e morreu, é óbito, e todo
a presença de sinais abióticos (desprovidos de vida) óbito merece uma DO Não importa quanto tempo
ou tanatognósticos (sinais de morte) evidentes, como
a criança viveu. Se nasceu viva e morreu depois, a
imobilidade; ausência de consciência; ausência de sinais
de respiração e circulação; insensibilidade; relaxamento DO deve ser emitida.
esfincteriano; arreflexia; midríase paralítica bilateral. Não Óbito fetal, se:
se esqueça de anotar todos esses achados clínicos no
prontuário do paciente. u > 20 semanas de gestação; OU
u > 500 g; OU
u > 25 cm.
2.2. O QUE O MÉDICO NÃO DEVE FAZER?
Basta uma dessas características.
u Assinar DO em branco;
u Preencher DO sem exame direto do corpo; Quadro 2. Quando emitir a DO.
u Cobrar pela emissão da DO. Quando emitir a DO
TODOS os óbitos
DIA A DIA MÉDICO Quando a criança nascer viva e morrer

logo após o nascimento.
Se você não for o médico que tem a obrigação de emitir Óbito fetal > 20 semanas OU feto > 500 g OU > 25 cm.
a DO de determinado paciente, você pode cobrar pela
“consulta” realizada para o exame do corpo que resultará
numa declaração de óbito, porém nunca cobrar apenas
pela emissão da DO.
DICA
Para a sua prova atente às circuns-
tâncias da gestação que delimitam um
aborto ou um óbito fetal (sendo necessá-
3. Q UANDO EMITIR A DO ria a DO). Apenas uma das características
acima já nos obriga a emitir uma DO Um
exemplo para reforçar: gestação de 20
Primeiro, se houve óbito, deve haver declaração semanas, feto de 480g e 24cm → DO! Tem
de óbito. Parece óbvio, mas algumas questões mais de 20s.
trazem histórias mirabolantes, cheias de detalhes
que podem confundir. No final das contas, se houve
óbito, precisa haver declaração de óbito. No caso de óbitos fetais que não preencham ne-
nhuma dessas características, a declaração de
Óbito é definido como o desaparecimento perma-
óbito não é obrigatória. Se a família quiser realizar
nente de todo sinal de vida sem possibilidade de
o sepultamento do feto, o médico pode emitir a DO.
ressuscitação.
u Óbito por causa natural: ocasionado por um es- No caso de peças anatômicas retiradas por ato
tado mórbido. cirúrgico ou membros amputados, o médico ela-
borará um relatório descrevendo o procedimento
u Óbito por causa externa: decorrente de uma le-
realizado (em papel timbrado do Estabelecimento de
são provocada por violência.
Saúde), e esse documento será levado ao cemitério
caso a peça venha a ser sepultada. Lembrando que
não devemos emitir a DO para peças anatômicas
amputadas.
239
4. Q UEM DEVE EMITIR A DO
Quadro 3. Conduta de acordo com tipo de óbito.
MORTE NATURAL (DOENÇA)

Óbito por causa natural é aquele cuja causa básica é uma doença ou estado mórbido prévio.
Com assistência médica Sem assistência médica
• Sempre que possível, em todas as situações: o médico

que vinha prestando assistência ao paciente.
• Óbitos de pacientes internados sob regime hospitalar:
o médico assistente e, na sua falta, o médico substituto
ou plantonista. • Localidades com SVO: o médico do SVO.
• Óbitos de pacientes sob regime ambulatorial: o médico • Localidades sem SVO: o médico do serviço público de
designado pela instituição que prestava assistência. saúde mais próximo do local onde ocorreu o evento, e, na
• Pacientes em tratamento sob regime domiciliar: o médi- sua ausência, por qualquer médico.
co do Programa de Saúde da Família, Programa de Inter- • Localidades sem médico: um responsável do cartório de
nação Domiciliar ou assistente do paciente. registro, junto com duas testemunhas, emite a DO.
• Atenção: O SVO pode ser acionado para emissão da DO,
em qualquer das situações acima, caso o médico não con-
siga correlacionar o óbito com o quadro clínico registrado
nos prontuários ou fichas médicas dessas instituições.
MORTE NÃO NATURAL (CAUSAS EXTERNAS)

Óbito por causa externa (ou não natural) é aquele que decorre de lesão provocada
por violência (homicídio, suicídio, acidente ou morte suspeita), qualquer que
tenha sido o tempo entre o evento lesivo e a morte propriamente.
Em localidade com IML Em localidade sem IML
Qualquer médico (ou mesmo outros profissionais) da lo-

O médico legista, qualquer que tenha sido o tempo entre o
calidade, investido pela autoridade judicial ou policial, na
evento violento e a morte propriamente.
função de perito legista eventual (ad hoc).
DICA
Todo e qualquer óbito relacionado a causas externas, independente da evolução do quadro,
deve ter sua declaração de óbito emitida no IML.
240
5. COMPOSIÇÃO DA DO
A DO é composta por nove blocos, com um total de 59 variáveis:
Quadro 4. Composição da Declaração de Óbito.
V – Condições e causas do óbito

I – Identificação do falecido
VI – Dados do médico
VII – Causas externas

II – Residência: endereço habitual do falecido
VIII – Cartório
III – Local do óbito

IX – Preenchimento por testemunhas
IV – Dados de óbitos fetais (dados para para locais sem médicos
estudo da saúde materno-infantil)
Fonte: Ministério da Saúde.1
DICA
Aquela parte em que descrevemos as causas do óbito é a parte V, a mais importante para sua
prova.
241
6. COMO PREENCHER A DO
Figura 3. Exemplo de DO
Fonte: Ministério da Saúde.1
242
Não pode haver emendas ou rasuras. Se houver causas do óbito). Para determinarmos corretamente
algum erro durante o preenchimento, devemos a causa do óbito, é importante observar as doen-
anular o documento e encaminhar à Secretaria ças, estados mórbidos ou lesões que produziram
Municipal para controle. Deve ainda ser evitado a morte ou contribuíram para tal, além das circuns-
deixar campos em branco, assinalando a opção tâncias do acidente ou da violência que produziram
“ignorado” quando não se conhecer a informação essas lesões. Precisamos determinar desde a causa
solicitada, ou um traço (-). básica da morte até a causa imediata, conforme a
imagem abaixo:
A parte mais importante no preenchimento correto
da DO é a causa da morte (Bloco V – Condições e
Quadro 5. Exemplo de preenchimento de uma DO.
Fonte: Ministério da Saúde.1
Devemos começar a preencher pela causa básica de pulmão refratário e óbito. Qual a causa básica?
da morte, ou seja, de baixo para cima, mas vamos Tudo começou por causa da hipertensão arterial.
começar explicando a partir da causa imediata. É o A causa básica, portanto, é essa.
final da linha da cascata de eventos que produziu o
Na parte I do campo 49 da Declaração de Óbito há 4
óbito: o choque séptico, a insuficiência respiratória,
linhas a serem preenchidas, mas não é obrigatório
o edema agudo de pulmão, ou seja, aquela última
usar todas elas.
complicação que levou efetivamente ao óbito.
IMPORTANTE: Um paciente sofreu uma queda
de própria altura, sendo internado para correção
DICA de fratura em colo de fêmur. Adquiriu pneumonia
Parada cardiorrespiratória e falên-
cia múltipla de órgãos não devem constar nosocomial, evoluindo com sepse e choque séptico,
como causas imediatas de óbito, visto que vindo a óbito. A causa imediata é bem simples:
já representam o óbito em si e não contri- choque séptico. Qual a causa básica? Nesse caso,
buem para detecção da morbimortalidade queda de própria altura, ou seja, o paciente deve ser
de determinada doença. É uma “pegadinha” encaminhado para o IML. Se a pneumonia é noso-
clássica na sua prova. comial, o paciente precisa estar internado, então a
causa básica é aquela que o levou ao internamento.
Na parte II, devemos incluir outras condições pato-
A causa básica é aquela que iniciou a sequência de
lógicas que possam ter contribuído para o óbito,
eventos que levou ao óbito. Vamos dar um exem-
sem necessariamente fazer parte da sequência
plo: paciente hipertenso cursa com infarto agudo
de eventos que levou ao óbito. Por exemplo, um
do miocárdio. Permanece internado por conta de
paciente diabético falece por complicações de
insuficiência cardíaca, evoluindo com edema agudo
uma úlcera infectada, mas também era portador de
243
câncer de próstata. Nesse caso câncer de próstata 7.1. É VEDADO AO MÉDICO

entra na parte II, pois não tem relação direta com
o óbito. Situação inversa, paciente falece após "Art. 112: Deixar de atestar atos executados no exer-
complicações de procedimento cirúrgico de pros- cício profissional, quando solicitado pelo paciente
tatectomia total devido a câncer de próstata, mas ou seu responsável legal.
é portador de hipertensão e diabetes; neste caso,
Parágrafo único: O atestado médico é parte inte-
hipertensão e diabetes entram na parte II e câncer
grante do ato ou tratamento médico, sendo o seu
de próstata na parte I.
fornecimento direito inquestionável do paciente, não
importando em qualquer majoração dos honorários.
7. CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA Art. 114: Atestar óbito quando não o tenha verifi-
cado pessoalmente ou quando não tenha prestado
assistência ao paciente, salvo, no último caso, se
O que o código de ética médica traz em relação o fizer como plantonista, médico substituto ou em
ao óbito? caso de necropsia e verificação médico-legal.
Art. 115: Deixar de atestar óbito de paciente ao qual
vinha prestando assistência, exceto quando houver
indícios de morte violenta"2.
8. E SCLARECENDO AS DÚVIDAS MAIS COMUNS
Quadro 6. Dicas para situações especiais e dúvidas comuns.
Condições Especiais da DO
Quem emite a DO? – Ambulância COM Médico → Médico da ambulância (se for possível coletar informações
1.
suficientes da causa do óbito e se esta não for violenta).
2. Quem emite a DO? – Ambulância SEM Médico → SVO (sem violência) ou IML (morte violenta).
3. Recém-nascido de 450 g que nasceu vivo e morreu → Recebe DO.
4. Chegou “parado” no ao Pronto-Socorro (PS) → Violência (IML); Dúvida (SVO); Sem dúvida = DO!
5. Idoso caiu, fraturou o fêmur, morreu de pneumonia → Causa Externa = IML!
6. Não tem IML na cidade, juiz escolhe você para perito → Fornecer DO!
Só há você de médico na cidade: Não sabe do que a pessoa morreu → DO “Causa da morte desconhecida”.
7.
Mencionar ausência de sinais de violência.
8. Morte de paciente da UBS → O médico de família deve examinar o cadáver e fornecer a DO
9. Peça anatômica (“Perna Amputada”). Não faz DO – Relatório médico.
10. Errou preenchimento de DO → Anular (nunca rasgue!) e preencher nova.
11. Não pode cobrar para preencher DO → Pode cobrar pela consulta médica.
12. Médico charlatão deu atestado falso → 1 mês a 1 ano de cadeia! Se lucrou com isso, paga multa adicional!
244
9. VAMOS PRATICAR?
Caso 1: Masculino, 65 anos. Há 35 anos, sabia ser hipertenso e não fez tratamento. Há dois anos, começou
a apresentar dispneia aos esforços. Foi ao médico, que diagnosticou hipertensão arterial e cardiopatia
hipertensiva, e iniciou o tratamento. Há dois meses, foi diagnosticado com insuficiência cardíaca con-
gestiva e, hoje, teve edema agudo de pulmão, falecendo após 5 horas na sala de emergência do hospital.
Há dois meses também foi diagnosticado câncer de próstata.
Use os conhecimentos adquiridos neste capítulo e preencha esta DO:
u Gabarito:
W DO deve ser preenchida pelo médico assistente no serviço de saúde.
W Parte 1: a) edema agudo de pulmão; b) insuficiência cardíaca hipertensiva; c) cardiopatia hiperten-
siva; d) hipertensão arterial.
W Parte 2: neoplasia maligna de próstata.
Caso 2: Criança de 8 anos, feminina, apresentou sarampo e teve como complicação broncopneumonia,
o que levou ao óbito. Ficou internada por 8 dias em unidade de terapia intensiva pediátrica. Não tinha
comorbidades.
245
u Gabarito:
W Parte 1: a) broncopneumonia; b) sarampo.
Caso 3: Mulher, 34 anos, com gestação de 35 semanas, deu entrada no pronto-socorro com quadro de
doença hipertensiva específica da gestação grave, com Pressão Arterial (PA) de 190/140 e sinais de
sofrimento fetal. Foi submetida a cesariana de urgência com raquianestesia. Após 5 horas da cirurgia,
apresentou quadro de choque hemorrágico com hematoma subaponeurótico, sendo submetida a nova
cirurgia para drenagem do hematoma. Hemodinamicamente instável, recebendo drogas vasoativas,
concentrado de hemácias e plasma fresco, evoluiu para óbito.
u Gabarito:
W Parte 1: a) Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD); b) pré-eclâmpsia grave.
W Parte 2: Gestação de 36 semanas.
246
Mapa mental. DO
DO
Vias de Quando Como Secretarias

SIM
declaração emitir? preencher estaduais
Bloco V – Causas e
Rosa Óbitos SMSs
condições do óbito
Estabelecimentos
Prontuário Óbitos fetais Parte 1
de saúde
a) causa
Amarelo > 20 semanas IML
imediata
O que levou
Família > 25 cm diretamente SVO
ao óbito
b) causa Médico cadastrado

Cartório > 500 g
intermediária pela secretaria
municipal
c) causa
Branca
intermediária
Secretaria d) causa
de saúde base
O que iniciou
SIM a sequência
Parte 2
Doenças não
diretamente
relacionadas
ao óbito
247
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde (BR). Manual de Instruções para o

Preenchimento da Declaração de Óbito. Brasília: Ministério
da Saúde; 2011. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
2. 2. Conselho Federal de Medicina (CFM). Capítulo X: Ates-
tado e boletim médico. 1988 [citado em 18 jul. 2022]. In:
CFM. Código de Ética Médica (versão de 1988) [Internet].
Brasília: CFM; 2022. Disponível em: https://portal.cfm.
org.br/etica-medica/codigo-1988/capitulo-x-atestado-
-e-boletim-medico/.
3. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em
Saúde. Departamento de Análise de Saúde e Vigilância
de Doenças não Transmissíveis. Declaração de óbito:
manual de instruções para preenchimento. Brasília :
Ministério da Saúde; 2022.
Azevedo Jr R. Consulta nº 84.949/06. 26 mar. 2009 [citado

em 18 jul. 2022]. In: Conselho Regional de Medicina do Estado
de São Paulo (CREMESP). Pareceres [Internet]. São Paulo:
CREMESP; 2022. Disponível em: http://www.cremesp.org.
br/?siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha=1&id=8527&tipo=PA-
RECER&orgao=%20Conselho%20Regional%20de%20Medi-
cina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%20Paulo&numero=-
84949&situacao=&data=26-03-2009.
Ministério da Saúde (BR), Conselho Federal de Medicina,
Centro Brasileiro de Classificação de Doenças. A declaração
de óbito: documento necessário e importante. 3. ed. Brasília:
Ministério da Saúde; 2009.
Ministério da Saúde (BR), Fundação Nacional de Saúde.
Manual de procedimento do sistema de informações sobre
mortalidade. Brasília: Ministério da Saúde; Fundação Nacional
de Saúde; 2001.
248
Questão 1 no momento da ocorrência, configurando morte

suspeita.
ESTADUAL – SP – 2021) Uma criança de dez anos de ⮧ No campo 49 “Causas da Morte”, parte I, na li-
idade, ao brincar com a arma de fogo do pai, aci- nha “A”, deve ser apresentado câncer do trato
dentalmente, disparou em seu peito. Foi levada ao gastrointestinal como causa básica da morte.
hospital, mas chegou sem vida. Na necrópsia, cons- ⮨ O cuidado do paciente terminal fora do ambiente
tatou-se ferida transfixante de coração e pulmão, hospitalar e sem suporte intensivo de vida ca-
hemorragia interna traumática e anemia profunda. racteriza esse caso como eutanásia.
Com base nesse caso hipotético, assinale a alter- ⮩ A comunicação de más notícias a pacientes e
nativa que apresenta a causa básica de morte que familiares deve ser empática, mas ao mesmo
deverá constar no atestado de óbito. tempo assertiva e clara, evitando-se excesso
de informações.
⮦ hemorragia externa traumática.
⮪ Antes de comunicar o paciente uma má notícia,
⮧ anemia profunda.
é obrigação do médico assistente confirmar a
⮨ ferida transfixante do coração. concordância do responsável com essa comu-
⮩ ferida transfixante do pulmão. nicação.
⮪ disparo acidental de arma de fogo.
Questão 3
Questão 2
(HOSPITAL NACIONAL DO CÂNCER – RJ – 2020) Paciente 24
(EXAME NACIONAL DE RESIDÊNCIA/EMPRESA BRASILEIRA DE anos, com quadro de dor abdominal intensa e san-
SERVIÇOS HOSPITALARES – DF – 2022) O médico Joaquim gramento vaginal em regular quantidade, procura
é chamado pela família de dona Josefa, que lhe co- PS de pequena cidade, sem posto de Instituto Mé-
munica o falecimento da paciente e lhe solicita o dico-Legal. Apresenta-se descorada, pulso fino. Re-
preenchimento da declaração de óbito (DO). Com 83 latou ter ciclos menstruais irregulares. Usava como
anos, dona Josefa estava em cuidados paliativos e método contraceptivo preservativo esporádico e
acompanhada por Joaquim no ambiente domiciliar, contava ter usado pílula do dia seguinte em duas
devido a um câncer do trato gastrointestinal sem ocasiões nos três últimos meses, mas cerca de 5
possibilidade curativa. Ao chegar no domicílio de minutos após a entrada no PS, a paciente entrou
dona Josefa, Joaquim constata o óbito, causado em estado de choque e evoluiu para óbito. Em re-
por choque hipovolêmico devido a sangramento do lação ao tipo de morte e ao que deve ser colocado
trato gastrointestinal. Considerando o caso descri- no item I do modelo internacional de atestado de
to, assinale a alternativa CORRETA. óbito como causas, é CORRETO afirmar que:
⮦ Joaquim está eticamente impedido de emitir a ⮦ Não é morte materna. No atestado deve cons-
declaração de óbito, já que não estava presente tar no item A: choque hemorrágico e no item B:
abortamento precoce.
249
⮧ Trata-se de morte obstétrica indireta. No ates- um preenchimento inadequado, dentro do contexto

tado deve constar no item A: abdômen agudo e das causas imediatas e antecedentes:
no item B: gravidez ectópica rota.
⮦ linha a: edema agudo de pulmão; linha b: insu-
⮨ Não é morte obstétrica, pois a gravidez não foi
ficiência cardíaca hipertensiva; linha c: cardio-
confirmada por ultrassom. No atestado deve
patia hipertensiva; linha d: hipertensão arterial.
constar no item A: parada cardiorrespiratória e
no item B: hemorragia. ⮧ linha a: choque hipovolêmico; linha b: rotura de
varizes esofagianas; linha c: hipertensão portal;
⮩ Trata-se de morte materna. No atestado deve
linha d: esquistossomose mansônica.
constar no item A: choque hipovolêmico e no
item B: gravidez ectópica rota. ⮨ linha a: parada cardiorrespiratória; linha b: in-
suficiência renal; linha c: choque hemorrágico;
linha d: hemorragia.
Questão 4 ⮩ linha a: choque séptico; linha b: peritonite aguda;
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – SP – 2021) Homem, linha c: volvo de sigmoide; linha d: megacolon
34a, vítima de acidente motociclístico é levado à chagásico crônico.
Unidade de Emergência Referenciada pelo SAMU
devido a TCE grave, com via aérea definitiva e aces- Questão 6
sos venosos. Foi realizada abordagem pela equipe
de neurocirurgia. No quinto pós-operatório na UTI, (UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ
evoluiu com pupilas midriáticas e fixas. Foi suspensa – 2020) Homem de 38 anos apresentou mal-estar
a sedoanalgesia para início do Protocolo de Morte súbito em casa. Solicitou atendimento pelo SAMU.
Encefálica. A sequência da avaliação do Protocolo A equipe da ambulância contava apenas com um
foi: primeiro teste clínico, exame complementar e enfermeiro e motorista. A caminho do hospital, o
segundo teste clínico. O Protocolo foi positivo para paciente apresentou parada cardiorrespiratória ir-
morte encefálica. A família decidiu por não doar os reversível. Chegou à unidade hospitalar, em óbito.
órgãos. Após esta decisão, os meios artificiais de Quem é responsável pelo preenchimento da decla-
suporte orgânico foram suspensos e o paciente ração de óbito?
foi retirado da ventilação mecânica, evoluindo com
⮦ O Instituto Médico Legal (IML), devido à suspeita
queda da saturação de oxigênio, bradicardia e linha
de morte violenta.
isoelétrica no monitor cardíaco. A hora de óbito que
deve constar na declaração de óbito é a do: ⮧ O médico plantonista que recebeu o paciente.
⮨ Qualquer médico do hospital para onde o pa-
⮦ Primeiro teste clínico. ciente foi levado.
⮧ Segundo teste clínico. ⮩ O enfermeiro que assistiu o paciente.
⮨ Exame complementar. ⮪ O Serviço de Verificação de Óbito (SVO), pois a
⮩ Momento da linha isoelétrica no monitor. causa do óbito não foi definida.
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE GOIÁS – GO – 2021) A (PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE MINAS GERAIS – MG – 2020)
redução do percentual de óbitos com causas con- Em relação à Declaração de Óbito (DO), documen-
sideradas pouco úteis em saúde pública é um dos to oficial para a atestação da morte, é CORRETO
principais objetivos do Departamento de Análise da afirmar:
Situação de Saúde da Secretaria de Vigilância do Mi-
nistério da Saúde. Ao se deparar com exemplos de ⮦ Causa básica a ser citada é definida como a
preenchimento da Declaração de Óbito, item causas doença ou lesão que causou diretamente a morte.
da morte (Parte I), o médico deve considerar como
250
⮧ Em caso de óbito hospitalar por complicação Questão 10

de um acidente ou qualquer tipo de violência, a
DO deverá ser preenchida pelo médico legista. (UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP – 2019) Em relação
à Declaração de óbito, documento-base do Sistema
⮨ Em caso de óbito ocorrido em ambulância du-
de Informações sobre Mortalidade do Ministério da
rante o processo de transferência, o médico
Saúde, é CORRETO afirmar que:
do hospital de origem será o responsável pelo
preenchimento. ⮦ não poderá ser objeto de cobrança, mesmo em
⮩ Não será emitida em caso de óbito ocorrido mi- se tratando de paciente particular a quem o mé-
nutos após o nascimento. dico não vinha prestando assistência.
⮧ deverá ser emitida quando uma criança nascer
Questão 8
viva e morrer logo após o nascimento, indepen-
dentemente da duração da gestação e do tempo
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO que tenha permanecido viva.
ESTADUAL DE SÃO PAULO – SP – 2019) Uma jovem de 20 ⮨ não deverá ser emitida em óbito fetal, se a ges-
anos caiu acidentalmente na rua de sua residên- tação teve duração inferior a 28 semanas.
cia e bateu a cabeça num bloco de concreto. Foi
⮩ deverá ser emitida em óbito fetal ou quando
socorrida e estava inconsciente quando chegou ao
uma criança nascer viva e morrer logo após o
hospital. Após dois dias de neurocirurgia, faleceu
nascimento, independentemente da duração
devido à hemorragia cerebral. Qual foi a causa bá-
da gestação.
sica da morte?
⮦ Politraumatismo.
⮧ Coma.
⮨ Choque hipovolêmico.
⮩ Edema cerebral.
⮪ Queda acidental.
Questão 9
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ – 2018) Em

relação às principais fontes de informação para
o sistema de vigilância epidemiológica, pode-se
afirmar que:
⮦ A imprensa é a principal fonte de informação

para eventos frequentes.
⮧ A vigilância do tipo “sentinela” é utilizada como
fonte de informação durante as epidemias.
⮨ Os resultados laboratoriais são inúteis na detec-
ção de casos não notificados.
⮩ A declaração de óbito pode ser usada como
fonte primária para a vigilância epidemiológica.
251
Questão 1 dificuldade:   sua residência. De forma alguma isso caracteriza

eutanásia, que é proibida no Brasil.
Y Dica do professor: A causa básica é definida como
a doença ou lesão que iniciou a cadeia de aconte- Alternativa D: CORRETA.
cimentos patológicos que conduziram diretamente Alternativa E: INCORRETA. Não há essa obrigação;
à morte, ou as circunstâncias do acidente ou vio- além disso, essa situação não se aplica ao caso.
lência que produziram a lesão fatal. Temos sempre ✔ resposta: D
que lembrar que a causa básica deve ser o primeiro
acontecimento na cadeia de eventos que produziu
a morte do paciente. Nesse caso, o primeiro acon- Questão 3 dificuldade:   
tecimento é a circunstância do acidente.
Y Dica do professor: A questão envolve aspectos
Alternativa A: INCORRETA. A hemorragia externa trau- sutis sobre a causa do óbito da paciente em ida-
mática é uma consequência da lesão. de fértil (10 a 54 anos), e sobre como deve ser
Alternativa B: INCORRETA. A anemia é uma conse- preenchida a Declaração de Óbito no item I, que
quência da hemorragia. se refere à “doença ou lesão que iniciou a cadeia
Alternativa C: INCORRETA. A ferida transfixante foi de acontecimentos patológicos que conduziram
uma consequência do disparo acidental. diretamente à morte, ou as circunstâncias do aci-
dente ou violência que produziram a lesão fatal”.
Alternativa D: INCORRETA. A ferida transfixante foi
A gravidez ectópica é a principal causa de morta-
uma consequência do disparo acidental.
lidade materna no primeiro trimestre de gestação.
Alternativa E: CORRETA.
A paciente em questão apresenta alguns fatores
✔ resposta: E de risco, como o uso irregular de preservativo as-
sociado a ciclos menstruais irregulares, e o uso
de pílula do dia seguinte recorrente. Apresenta-se
com dor abdominal intensa e sangramento vaginal
Y Dica do professor: Essa questão mistura um pouco em regular quantidade, além de descorada e com
dos conhecimentos sobre declaração de óbito e co- pulso fino. O quadro sugere uma gravidez tubária
municação de más notícias. Vamos às alternativas: complicada, que evoluiu para óbito. Morte mater-
na é a morte de uma mulher durante a gestação ou
Alternativa A: INCORRETA. Não há necessidade de
até 42 dias após o término, independentemente da
o médico estar presente no local do óbito. Se ele
duração ou da localização da gravidez. É causada
examinar o corpo e perceber que não há sinais de
por qualquer fator relacionado ou agravado pela
causas não naturais ele pode, sim, emitir a D.O.
gravidez, não sendo considerada morte materna
Alternativa B: INCORRETA. Na linha A, devemos incluir a que é provocada por fatores acidentais ou inci-
a causa imediata da morte, não a causa básica. dentais. As causas de morte materna obstétrica
Alternativa C: INCORRETA. Eutanásia significa a prática podem ser diretas ou indiretas. A direta é aquela
de abreviar, ativamente, a vida do paciente. Obser- que ocorre por complicações obstétricas durante
vamos um paciente falecendo de forma natural em
252
gravidez, parto ou puerpério devido a intervenções, que deve constar na declaração de óbito é aquela
omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de correspondente ao segundo teste clínico.
eventos resultantes de alguma dessas causas. Já ✔ resposta: B
a indireta é aquela resultante de doenças que exis-
tiam antes da gestação ou que se desenvolveram
durante esse período, não provocadas por causas Questão 5 dificuldade: 
obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos
Y Dica do professor: Aqui não temos muito o que
fisiológicos da gravidez.
discutir. Sabemos que escrever “parada cardiorres-
Alternativas A e C: INCORRETAS. Estamos diante de piratória” ou “falência múltipla dos órgãos” como
uma morte materna obstétrica. Além disso, não se causas imediatas deve ser considerado erro de
deve colocar termos vagos como “parada cardior- preenchimento da declaração de óbito. Não há mo-
respiratória” como causa de óbito. tivos para considerarmos que há qualquer erro nas
Alternativa B: INCORRETA. Trata-se de morte obs- outras alternativas.
tétrica direta, ou seja, ocorreu por complicações
✔ resposta: C
obstétricas durante a gravidez, no caso da questão.
Alternativa D: CORRETA. Trata-se de morte materna.
No atestado deve constar no item A: choque hipo- Questão 6 dificuldade: 
volêmico e no item B: gravidez ectópica rota.
Y Dica do professor: Estamos diante de um óbito
✔ resposta: D por causa natural não definida, sem atendimento
médico.
Questão 4 dificuldade:    Alternativa A: INCORRETA. Não há suspeita de morte
por causa externa.
Y Dica do professor: Devemos nos lembrar de alguns Alternativas B e C: INCORRETAS. Trata-se de morte
conceitos para podermos responder essa pergunta. sem assistência médica; nesses casos, o preen-
Primeiro, recomenda-se que médicos envolvidos chimento da DO é responsabilidade do médico do
em equipes de transplante de órgãos não devem SVO, nas localidades que dispõem desse tipo de
participar do diagnóstico do quadro de morte ence- serviço, ou do médico do serviço público de saúde
fálica. Sabemos que esse paciente não será doador mais próximo do local onde ocorreu o evento, nas
de órgãos, mas isso já nos permite entender que localidades sem SVO.
a declaração de óbito de um paciente em morte
Alternativa D: INCORRETA. O preenchimento da DO
encefálica terá de ser feita antes da suspensão do
é ato médico.
suporte ventilatório, já que, em caso de transplante
de órgãos, a equipe de transplantes deve assumir Alternativa E: CORRETA. O preenchimento da DO é
um paciente cujo óbito já tenha sido declarado. Se- responsabilidade do SVO em óbitos por causa na-
gundo a Resolução nº 2.173, de 23 de novembro de tural ocorridos fora de estabelecimento de saúde
2017 do Conselho Federal de Medicina “Os médicos e sem assistência médica.
que determinaram o diagnóstico de ME ou médicos ✔ resposta: E
assistentes ou seus substitutos deverão preencher
a Declaração de Óbito definindo como data e hora
da morte aquela que corresponde ao momento da Questão 7 dificuldade: 
conclusão do último procedimento para determina- Y Dica do professor: Vamos analisar todas as alter-
ção da ME”. Para finalizarmos a determinação da
nativas.
morte encefálica, precisamos de dois exames clí-
nicos e um exame complementar. O enunciado nos Alternativa A: INCORRETA. A causa base é aquela com
disse que a sequência da avaliação do Protocolo que se iniciou a sequência de eventos que culminou
foi: primeiro teste clínico, exame complementar e na morte do paciente.
segundo teste clínico. Assim sendo, a hora de óbito
253
Alternativa B: CORRETA. Se a causa base é externa, Questão 10 dificuldade:  

a D.O. deve ser preenchida pelo médico legista.
Alternativa C: INCORRETA. Se o óbito ocorrer em
nativas.
ambulância com assistência médica, o médico da
ambulância é o responsável pela D.O. Mesmo sem Alternativa A: INCORRETA. o preenchimento da decla-
assistência médica na ambulância, se houver rela- ração de óbito não poderá ser objeto de cobrança.
tório ou registro médico suficiente para detecção da Quando o médico não vinha prestando assistên-
causa, o médico da unidade que recebe o paciente cia ao paciente, não se configura substituto nem
pode (e deve) realizar o preenchimento da D.O. é designado por uma autoridade judicial, esse não
apresenta obrigatoriedade para com a declaração
Alternativa D: INCORRETA. Se nasceu com vida, pre-
do óbito. Pode haver cobrança no que diz respeito
cisa haver Declaração de Nascido Vivo e Declara-
ao exame físico realizado no cadáver para atestar
ção de Óbito.
o óbito. Sempre que esse dilema estiver exposto
✔ resposta: B na questão, procure por uma alternativa melhor.
Alternativa B: CORRETA. Se a criança nasceu viva não
Questão 8 dificuldade:   importa idade gestacional, peso ou comprimento.
A declaração de óbito tem que ser emitida.
Y Dica do professor: Conta um caso de uma jovem
Alternativa C: INCORRETA. Não deve ser emitida em
que, após queda acidental, evoluiu com hemorragia
óbitos fetais com menos de 500 g, 25 cm e 20 se-
cerebral. A causa básica é definida como a doença
manas, não 28.
ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos
patológicos que conduziram diretamente à morte, Alternativa D: INCORRETA. No óbito fetal a duração
ou as circunstâncias do acidente ou violência que da gestação importa.
produziram a lesão fatal. A causa básica nesse ✔ resposta: B
caso, portanto, foi a queda acidental.
✔ resposta: E

nativas.
Alternativa A: INCORRETA. A imprensa, geralmente,
não é uma boa fonte de informação para eventos
frequentes, entre outros motivos, pois dão muita
ênfase a eventos raros e infrequentes.
Alternativa B: INCORRETA. Redes de notificação sen-
tinelas são utilizadas no dia a dia, não apenas du-
rante epidemias.
Alternativa C: INCORRETA. A notificação também
deve ser feita em unidades laboratoriais e institui-
ções de pesquisa.
Alternativa D: CORRETA. Correto, sendo a declaração
de óbito o documento-base que alimenta o Sistema
de Informação sobre Mortalidade – SIM.
✔ resposta: D
254
Capítulo
VIGILÂNCIA EM SAÚDE
12
u A Vigilância em Saúde tem alguns componentes, tais como: Vigilância Sanitária, Vigilância em Saúde
Ambiental, Vigilância Epidemiológica, Vigilância de Zoonoses e Saúde do Trabalhador.
u A Vigilância Sanitária é responsável pela produção e circulação de bens e pela prestação de serviços de
interesse da saúde.
u A principal fonte de informações da Vigilância Epidemiológica é a Ficha de Notificação Compulsória (FNC).
u As provas cobram, em sua maioria, as recomendações de rastreamentos oncológicos do Ministério da Saúde.
u O Ministério da Saúde não orienta o rastreamento para câncer de próstata.
DICA
1. V IGILÂNCIA EM SAÚDE As provas geralmente cobram os
conhecimentos sobre Vigilância Sanitária
e Vigilância Epidemiológica.
BASES DA MEDICINA
1.1. VIGILÂNCIA SANITÁRIA

Estar em vigilância significa permanecer alerta e agir
com precaução para não correr risco. A Vigilância em
Saúde atua exatamente assim. Podemos defini-la como a) Definição: “Entende-se por vigilância sanitária um
o processo sistemático e contínuo que envolve coleta, conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir
consolidação, análise e disseminação de dados sobre ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos pro-
eventos relacionados à saúde, visando ao planejamento e blemas sanitários decorrentes do meio ambiente,
à implementação de medidas de saúde pública. De forma
da produção e circulação de bens e da prestação
simplificada, nós a compreendemos como o conjunto
dos processos e das ferramentas que nos permitem usar de serviços de interesse da saúde” (Lei nº 8080).
informações pertinentes sobre a saúde de determinada b) Objetivo: Eliminar, diminuir ou prevenir riscos.
população. Por se tratar de uma área muito abrangente da
saúde pública, a melhor forma de entender do que se trata c) Atuação: Sua atuação á bastante abrangente,
a Vigilância em Saúde é descrevendo seus componentes. envolvendo a preservação do meio ambiente, o
controle da produção e da circulação de bens e a
fiscalização sobre serviços de interesse à saúde.
Apresentaremos os seguintes componentes: Vigi-
lância Sanitária, Vigilância em Zoonoses, Vigilância
Conhece o personagem Lineu, do programa A grande
em Saúde Ambiental, Saúde do Trabalhador e, claro,
família? Ele era fiscal da Vigilância Sanitária. Por
Vigilância Epidemiológica.
isso, sempre se preocupava com as condições de
255
Vigilância em saúde Epidemiologia
higiene da pastelaria do “Beiçola”, já que parte de intoxicação, a Vigilância Epidemiológica também

sua atuação envolvia a produção e a circulação de precisa atuar.
bens que podem prejudicar a saúde das pessoas, b) Objetivo: A Vigilância em Saúde Ambiental tem
como os produtos alimentícios. A Vigilância Sanitá- suas próprias subdivisões. A partir delas, fica
ria está presente nas regulamentações envolvendo fácil entendermos quais são seus objetivos e
restaurantes, lanchonetes, farmácias, mercados, atribuições.
consultórios, hospitais e muitos outros serviços W Vigilância da qualidade da água para consumo
que possam impactar, de alguma forma, a saúde humano (VIGIÁGUA);
dos usuários.
W Vigilância em saúde de populações expostas
a poluentes atmosféricos (VIGIAR);
DICA
W Vigilância em saúde de populações expos-
A Agência Nacional de Vigilância tas a contaminantes químicos (VIGIPEQ ou
Sanitária (ANVISA) compõe a esfera fe-
VIGIQUIM);
deral na Vigilância Sanitária. É da Anvisa
a responsabilidade do controle sanitário W Vigilância em saúde relacionada aos riscos
de portos, aeroportos e fronteiras, além decorrentes de desastres (VIGIDESASTRES);
da aprovação de medicamentos e vacinas, W Vigilância em saúde ambiental relacionada
como aquelas usadas para o controle da aos fatores físicos (VIGIFIS).
pandemia da covid‑19.
1.3. V
IGILÂNCIA DE ZOONOSES
1.2. VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL a) Definição: A vigilância de zoonoses desenvolve

ações, atividades e estratégias para a vigilância
a) Definição: “A Vigilância Ambiental em Saúde é e o controle das zoonoses, das doenças trans-
um conjunto de ações que proporciona o conhe- mitidas por vetores e dos agravos causados por
cimento e a detecção de qualquer mudança nos animais peçonhentos.
fatores determinantes e condicionantes do meio b) Objetivo: Vigilância e controle de vetores, hospe-
ambiente que interferem na saúde humana, com deiros, reservatórios, amplificadores, portadores,
a finalidade de identificar as medidas de preven- suspeitos ou suscetíveis às zoonoses e aos aci-
ção e controle dos fatores de risco ambientais dentes por animais peçonhentos.
relacionados às doenças ou outros agravos à
saúde"1. Por exemplo, os agentes do CCZ que vão à casa
Acabamos de falar que a Vigilância Sanitária tam- das pessoas para saber se há reservatórios para
bém pode intervir nos problemas sanitários decor- o Aedes aegypti atuam na vigilância de zoonoses.
rentes do meio ambiente. Não há, então, sobreposi-
ção de funções? Exatamente. Não existem limites 1.4. S
AÚDE DO TRABALHADOR
muito bem traçados entre as atribuições de um
componente e de outro. A vigilância sanitária e a
a) Definição: “§ 3º Entende-se por saúde do tra-
vigilância em saúde ambiental podem atuar de forma
balhador, para fins desta lei, um conjunto de
conjunta em determinadas situações envolvendo
atividades que se destina, através das ações de
o meio ambiente, assim como agentes do Centro
vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à
de Controle de Zoonoses (CCZ) e profissionais da
promoção e proteção da saúde dos trabalhadores,
Vigilância Epidemiológica podem agir em um mesmo
assim como visa à recuperação e reabilitação da
problema de saúde.
saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos
Um ótimo exemplo dessa “sobreposição” de fun- e agravos advindos das condições de trabalho
ções envolve o controle de agrotóxicos. Vigilância [...]"2.
em Saúde Ambiental, Vigilância Sanitária e Saúde
do Trabalhador podem estar envolvidos. Havendo
256
Vigilância em saúde Cap. 12
A saúde do trabalhador será discutida em capítulo b) Objetivo: fornecer informações sobre os proble-
à parte. mas de saúde da população.
1.5. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

DICA
Para a maioria das provas, você pre-
a) Definição: "§ 2º Entende-se por vigilância epide- cisa saber duas coisas sobre os Sistema
miológica um conjunto de ações que proporcio- de Informação: qual o nome do sistema e
nam o conhecimento, a detecção ou prevenção qual documento o “alimenta”.
de qualquer mudança nos fatores determinantes
e condicionantes de saúde individual ou coletiva,
com a finalidade de recomendar e adotar as Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM).
medidas de prevenção e controle das doenças u Documento-fonte: Declaração de Óbito (DO).
ou agravos"2.
Sistema de Informações de Nascidos Vivos
b) Objetivo: vigilância e controle das doenças trans-
(SINASC).
missíveis, não transmissíveis e agravos, princi-
palmente daqueles de notificação compulsória, e u Documento-fonte: Declaração de Nascido Vivo
organização da rede de saúde para melhor atuar (DNV).
sobre tais agravos.
DICA
O SINASC monitora a saúde da
criança e da mulher.
DICA
A principal fonte de informação da
Vigilância Epidemiológica é a FNC, discuti-
da no capítulo de Notificação Compulsória.
Sistema de Informações Hospitalares (SIH).
u Documento-fonte: Autorização de Internação
Hospitalar (AIH).
DIA A DIA MÉDICO
Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA).
A Vigilância em Saúde parece algo completamente disso-
u Documentos-fonte: Boletim de Procedimento Am-
ciado da nossa prática como médicos. Essa percepção bulatorial (BPA) e Autorização de Procedimento
está equivocada e geralmente advém da falta de conhe- de Alta Complexidade (APAC).
cimento dos profissionais sobre o assunto. Sempre que
seguimos as recomendações de rastreamento de deter- Sistema de Informações de Agravos de Notificação
minadas doenças, estamos utilizando as informações (SINAN).
fornecidas pela Vigilância em Saúde na nossa prática u Documento-fonte: FNC.
clínica. Quando preenchemos uma FNC, uma declaração
de óbito ou uma autorização de internamento hospitalar,
estamos participando da coleta de dados que serão
Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).
enviados para análise pelos profissionais das diferentes u Documentos-fonte:
subdivisões da Vigilância em Saúde. Esses dados serão 1. Ficha A = Cadastro Familiar;
enviados para determinados sistemas de informação,
onde eles são armazenados e, posteriormente, analisados 2. Ficha B = Diabetes, Hipertensão, Tuberculose,
para justificar as recomendações dos órgãos de saúde. Hanseníase e Gestantes;
3. Ficha C = Controle de Vacinação da Criança;
4. Ficha D = Registro de Atividades, Procedimen-
2. S ISTEMAS DE INFORMAÇÃO tos e Notificações.
Sistema de Informações do Programa Nacional de

a) Definição: instrumentos de coleta e monitora- Imunizações (SI-PNI).
mento de dados.
257
u Com esses dados você é capaz de responder a Vamos, agora, apresentar os principais rastreamen-
praticamente todas as perguntas sobre Sistemas tos preconizados pelo Ministério da Saúde e as
de Informações. As relações entre SIM e DO e informações que você precisa saber para a sua prova.
entre SINAN e FNC são as mais cobradas.
3.2. COLO DO ÚTERO
3. R ASTREAMENTOS
Exame: citopatológico do colo do útero (Papani-
colau).
Os rastreamentos oncológicos indicados pelo Minis-
Início: 25 anos e vida sexual ativa.
tério da Saúde estão sendo cada vez mais cobrados
nas provas. Há recomendações de sociedades
u Sim, é necessário ter iniciado a vida sexual e ter
específicas (Ginecologia e Obstetrícia, Urologia) que mais de 25 anos. Uma mulher de 25 anos sem
diferem das recomendações do Ministério para os vida sexual iniciada não deve realizar o exame.
rastreamentos que apresentaremos. O que cai na Uma mulher com vida sexual iniciada e menos
sua prova de Preventiva é o que o Ministério orienta. de 25 anos não deve realizar o exame.
Nós, médicos, rastreamos de forma quase aleatória,
Periodicidade: a cada 3 anos, após 2 anuais nega-
seguindo muito pouco as recomendações, e por
tivos.
isso muitos costumam errar as questões sobre
rastreamento. u Fazemos o primeiro exame aos 25 anos. Repeti-
mos aos 26 anos. Se os dois foram negativos, só
realizamos o rastreamento a cada 3 anos. Essa
3.1. C
RITÉRIOS PARA RASTREAMENTO
periodicidade só irá mudar em caso de alguma
lesão que precise ser investigada.
Para implantação de um programa de rastreamento,
os seguintes critérios devem ser preenchidos: Término: em condições normais, finalizamos o
u Magnitude: dimensão coletiva e epidemiológica rastreamento aos 64 anos.
do problema. Altas prevalência, incidência, mor-
talidade e morbidade.
u Transcendência: impacto produzido na comuni- DIA A DIA MÉDICO
dade, ou a relevância social do problema.

u Vulnerabilidade: capacidade de se evitar o pro- Se encontrarmos uma lesão no citopatológico, como
devemos proceder? A depender do resultado, você pode
blema ou sua permeabilidade à intervenção.
manter o rastreamento normalmente, repetir o exame com
1 ano, 6 meses ou 6-12 semanas ou enviar a paciente para
Esses três são os critérios mais clássicos. Há algu- realização de colposcopia, conforme apresentado abaixo:
mas outras condições importantes para que uma
W Amostra insatisfatória → repetir com 6-12 semanas,
doença seja incluída em um programa de rastrea-
corrigindo, se possível, o problema que acarretou a
mento, como: amostra insatisfatória
u A história natural da doença deve ser conhecida; W Possivelmente não neoplásica (Células Escamosas
u Deve existir estágio pré-clínico conhecido; Atípicas de Significado Indeterminado - ASC-US):
u Deve haver benefício do tratamento precoce; V < 25 anos → repetir em 3 anos;
u Deve haver benefício comprovado do rastreamento; V 25-29 anos → repetir em 1 ano;
Exames que detectam a doença em estágio preco-
≥ 30 anos → repetir em 6 meses.
u
V
ce devem ser aceitáveis, confiáveis e disponíveis;
W Lesão Intraepitelial Cervical de Baixo Grau (LSIL):
u Custos do rastreamento e do tratamento devem ser
plausíveis, considerando o orçamento disponível; V < 25 anos → repetir em 3 anos;
u O rastreamento deve ser contínuo e sistemático. V ≥ 25 anos → repetir em 6 meses.
258
W Encaminhar para realização de colposcopia se: 3.3. M AMA

V Células escamosas atípicas de significado indeter-
minado, quando não se pode excluir lesão intrae- Exame: mamografia.
pitelial de alto grau (ASC-H);
Início: 50 anos.
V Células Glandulares Atípicas (ACG) de significado
indeterminado;
u Há critérios para início mais precoce.
V Células Atípicas de Origem Indefinida (AOI); Periodicidade: a cada 2 anos.
V Lesão Intraepitelial Cervical de Alto Grau (HSIL); u A depender do Breast Imaging-Reporting and Data
V HSIL não podendo excluir microinvasão; System (BI-RADS), pode haver necessidade de
V Carcinoma escamoso invasor;
reduzir esse intervalo.
V Adenocarcinoma in situ (AIS) ou invasor. Final: em condições normais, finalizamos o rastrea-

Há outra classificação que divide os achados em 4 grupos mento aos 69 anos.
distintos (Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) I, II, III e
carcinoma invasor).
W NIC I → repetir em 6 meses. DIA A DIA MÉDICO
W NIC II, III ou carcinoma invasor → encaminhar para

especialista. Abaixo, apresentamos a classificação BI-RADS dos acha-
dos mamográficos. A partir dessa classificação, podemos
agir mantendo o rastreamento normalmente, alterando o
Esses detalhes sobre os diferentes resultados do exame realizado ou a técnica empregada na mamografia,
repetindo exame com 6 meses ou encaminhando paciente
citopatológico não são comumente cobrados na
para especialista. O Quadro 1 correlaciona o resultado
prova de Preventiva. do exame com a conduta.
Quadro 1. BI-RADS.
BI-RADS Interpretação Risco de Câncer Conduta
• Mudar o exame:
⁃ Avaliação adicional com incidências ou manobras; OU
0 Inconclusivo Indeterminado
⁃ Outro método diagnóstico, como Ultrassonografia
(USG) de mamas.
1 Negativo 0% • Manter rastreamento sem alteração.
2 Achado benigno 0% • Manter rastreamento sem alteração.
Achado provavelmente • Realizar mamografia a cada 6 meses por 2-3 anos; OU

3 <2%
benigno • Encaminhar para especialista.
4 Achado suspeito 2-95% • Encaminhar para especialista para realização de biópsia.
Achado altamente
5 >95% • Encaminhar para especialista para realização de biópsia.
suspeito
6 Malignidade comprovada 100% • Prosseguir com terapêutica específica para câncer de mama.
Fonte: Freitas et al.3
3.4. COLORRETAL u Segundo o Ministério da Saúde, podemos, tam-

bém, realizar a retossigmoidoscopia a cada 5
Exame: Sangue oculto nas fezes. anos ou a colonoscopia a cada 10 anos.
259
Início: 50 anos. Existe, entretanto, uma recomendação da Socie-

dade Brasileira de Urologia (SBU) e da Sociedade
Periodicidade: a cada 1-2 anos.
Brasileira de Patologia Clínica (SBPC) de que os
Final: em condições normais, finalizamos o rastrea- eventuais riscos e benefícios do rastreamento do
mento aos 75 anos. câncer de próstata devem ser discutidos com o
paciente, e a triagem deve ser realizada apenas
DICA naqueles que, após esclarecimentos, desejarem
Sobre o rastreamento do câncer
colorretal, as recomendações do Ministério realizar o teste. Você precisa ter em mente que
da Saúde e do Instituto Nacional do Cân- essa é uma conduta possível. Via de regra, entre-
cer (INCA) são ambíguas e inconclusivas. tanto, as provas querem que você deixe claro que
O que a maioria das provas de Preventiva sabe que o Ministério da Saúde não recomenda o
considera como o rastreamento correto rastreamento para essa doença.
envolve a realização do sangue oculto nas
fezes anualmente e a utilização da colo-
noscopia para confirmação diagnóstica 3.6. R ASTREAMENTOS CLÍNICOS
em caso de sangue oculto positivo. Nas
provas de Cirurgia, geralmente o rastrea-
mento com colonoscopia é considerado DIA A DIA MÉDICO
o padrão-ouro. Para finalizar a confusão,
há trechos do Caderno de Atenção Básica Vamos trazer para você alguns outros rastreamentos que
nº 29 do Ministério da Saúde que afirmam não caem com frequência nas provas, mas que são muito
não haver programa de rastreamento para importantes no dia a dia. Você sabe quando solicitar gli-
câncer colorretal no Brasil. Além de tudo cemia de jejum, colesterol e Hormônio Tireoestimulante
isso, a US Preventive Services Task Force (TSH) para seus pacientes ou simplesmente preenche
(USPSTF) reduziu a faixa etária de início a solicitação com todos esses exames sempre que o
do rastreamento para 45 anos. Para termos paciente pede para fazer um check-up? Vamos ver, então,
maior segurança, marque sangue oculto algumas das principais indicações para esses exames:
nas fezes dos 50 aos 75 anos na prova de
Preventiva. Glicemia de jejum: solicitar para todos os pacientes a partir
dos 45 anos. Havendo fatores de risco para desenvolvi-
mento de diabetes ou risco cardiovascular intermediário
ou alto, solicitar glicemia de jejum a partir do primeiro
3.5. PRÓSTATA contato com o paciente adulto. Devemos repetir o exame
a cada 3 anos. Se houver alteração, repetir anualmente.
Exame: Antígeno Prostático Específico (PSA) e Colesterol total, High-Density Lipoprotein Cholesterol
toque retal. (HDL-c) e triglicerídeos: solicitar para todos os homens
a partir dos 35 anos e mulheres a partir dos 45 anos. Se
Esse é o rastreamento que está sendo mais cobrado. houver risco cardiovascular alto, iniciar para ambos a
O Ministério da Saúde e o INCA não orientam mais partir dos 20 anos. Devemos repetir o exame a cada 5
o rastreamento para o câncer de próstata. Ou seja, anos, mas, quanto maior o risco cardiovascular, menor
segundo essas recomendações, PSA e toque retal deve ser o intervalo. Todo paciente hipertenso ou diabético
não devem mais ser realizados em pacientes assin- deve realizar esse exame anualmente.
tomáticos. O paciente que apresente queixas ainda TSH: segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia
deve ser investigado, mas isso foge ao escopo do e Metabologia (SBEM), devemos solicitar TSH para todas
rastreamento. as pessoas a partir dos 35 anos, a cada 5 anos.
Outros: aplicação de questionários e escores para avalia-
ção de risco cardiovascular, aferição de pressão arterial
DICA em toda consulta com paciente adulto, aplicação de
Pode ter coragem no que diz res- questionários específicos sobre uso de álcool e tabagismo,
peito ao câncer de próstata; as questões avaliação do índice de massa corpórea e inspeção de
estão querendo que você responda que não pele e cavidade oral são outros exemplos de orientações
há recomendação para esse rastreamento. que podemos seguir para detecção precoce de doenças.
260
Mapa mental. Vigilância em saúde
Vigilância em saúde
continua…
Critérios para
Rastreamentos
rastreamento
Magnitude Mama Colorretal
Transcendência Mamografia Sangue oculto nas fezes
Vulnerabilidade Início aos 50 anos Início aos 50 anos
História natural conhecida Bianual Anual
Estágio pré-clínico Término aos 69 anos Término aos 75 anos
Benefício do tratamento precoce Colo do útero Próstata
Benefício comprovado Citopatológico do Não há recomendação do

do rastreamento colo do útero Ministério da Saúde
Decisão compartilhada
Início aos 25 anos
é aceita
Trienal
Término aos 64 anos
261
Mapa mental. Vigilância em saúde (continuação)
…continuação
Componentes Sistemas de informação
Vigilância Sanitária SIM
Vigilância Epidemiológica DO
Vigilância em Saúde Ambiental SINASC
Vigilância de Zoonoses DNV
Saúde do trabalhador SIH
AIH
SIA
BPA
APAC
SIAB
Fichas A, B, C e D
262
Guimarães RM, Meira KC, Paz EPA, Dutra VGP, Campos CEA.
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263
Questão 1 Entretanto, sua filha insiste na realização de exa-

mes, afirmando “receio de ser algo mais grave”.
(HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS – SP – 2021) As recomendações
Considerando a situação descrita, qual é a conduta
do Ministério da Saúde para rastreamento do cân-
médica adequada?
cer de mama incluem:
⮦ Explicar ao paciente a necessidade do rastrea-
⮦ mamografia bienal em mulheres com idade en-
mento de câncer de próstata (PSA e ultrassono-
tre 50 e 69 anos.
grafia de vias urinárias), pelo risco da neoplasia,
⮧ mamografia bienal em mulheres com idade en- pois o diagnóstico precoce comprovadamente
tre 60 e 69 anos. diminui a mortalidade por essa doença, e solici-
⮨ estímulo ao ensino do autoexame como método tar anuência da filha, responsável pelo paciente,
de rastreamento do câncer de mama. para realização dos exames de rastreamento.
⮩ mamografia bienal em mulheres com menos ⮧ Explicar ao paciente e à filha que a noctúria se
de 50 anos. deve ao AVE isquêmico prévio e ao envelhecimen-
⮪ mamografia anual em mulheres com 75 anos to; orientar ser desnecessário o rastreamento de
ou mais. câncer de próstata e recomendar que o paciente
evite, à noite, a ingesta hídrica e o consumo de
cafeína; avaliar suspensão de diuréticos e pres-
Questão 2 crever medicação para aumento do tônus vesical.
(REVALIDA NACIONAL – INEP – 2020) Um médico presta ⮨ Explicar ao paciente que o câncer de próstata é
atendimento domiciliar a um paciente de 69 anos o mais prevalente em homens, com alta morta-
de idade, já acompanhado há um ano, com hiper- lidade e que somente seu diagnóstico precoce
tensão e diabete melito compensados, com hemi- evita complicações e óbitos; convencer o pa-
plegia direita por acidente vascular encefálico (AVE) ciente a realizar o toque retal e encaminhá-lo
isquêmico há 10 anos, parcialmente independente ao urologista; se o toque retal e o PSA se mos-
para as atividades de vida diária e em uso de anda- trarem alterados, encaminhá-lo para realização
dor. A filha e cuidadora do idoso refere que o pai de biópsia prostática.
está apresentando noctúria há alguns meses e que ⮩ Explicar ao paciente e à filha que o rastreamento
isso a preocupa devido ao risco de queda. O pa- de câncer de próstata depende de uma decisão
ciente nega incômodo com a noctúria e não refere compartilhada entre médico, paciente e família;
outros sintomas urinários. Nega emagrecimento e oferecer explicações, em linguagem acessível,
não tem história familiar de câncer de próstata. Ao sobre os benefícios e riscos desse rastreamento;
exame físico, o idoso apresenta-se lúcido, orientado respeitar a decisão compartilhada com o paciente
e com diminuição de força à direita. Ao ser ques- para prosseguimento ou não do rastreamento.
tionado, ele se recusa a realizar exame de toque
retal e Antígeno Prostático Específico (PSA) para
investigar a possibilidade de câncer de próstata.
264
Questão 3 III. A levotiroxina de uso contínuo deve ter sua dose

ajustada, mas não suspensa em pacientes idosos,
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO CEARÁ – mesmo em caso de hipotiroidismo subclínico.
CE – 2021) Uma médica, atuando em uma equipe de IV. Em pacientes que se encontram em quadros
atenção primária, recebe em seu consultório uma de menor expectativa de vida, é recomendado
senhora de 74 anos de idade, solicitando um “check- priorizar os fármacos preventivos em reavalia-
-up”. Nega qualquer sintoma no momento. Não re- ções visando à desprescrição.
lata nenhum antecedente patológico pessoal ou
V. Como a suspensão de inibidores de bomba de
familiar. Qual deverá ser a conduta da médica em
prótons não causa rebote, pode-se encerrar seu
relação ao rastreamento?
uso de forma súbita, independentemente da
⮦ Solicitar mamografia. dose, quando atingido o prazo indicado. Escolha
a alternativa com a sequência CORRETA.
⮧ Realizar exame de papanicolau.
⮨ Solicitar sangue oculto nas fezes.
⮦ V, V, V, F, F.
⮩ Realizar o rastreamento para câncer de pele.
⮧ V, V, F, V, F.
⮨ V, F, V, F, V.
Questão 4 ⮩ F, V, F, V, V.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2021) O uso ⮪ F, F, V, V, V.
off label da hidroxicloroquina e cloroquina para o
tratamento da covid-19 chegou a ser disseminado.
Os efeitos adversos da cloroquina são geralmen- Questão 6
te leves e reversíveis. Porém, efeitos mais graves, (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2020) Um
como arritmias cardíacas, podem ser observados. paciente de 71 anos de idade foi à consulta de roti-
Em qual sistema de informação em saúde e vigilân- na por insistência da esposa, sem qualquer proble-
cia esses eventos devem ser notificados? ma de saúde ou queixas no momento. É tabagista
há quarenta anos (um maço por dia) e sedentário.
⮦ Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária
(VigiMed). Nega uso de álcool ou de medicamentos contínuos,
comorbidades, internações ou quedas nos últimos
⮧ Sistema de Informação de Agravos de Notifica-
doze meses e cirurgias prévias. Encontra-se em bom
ção (SINAN).
estado geral, consciente, orientado, com PA de 116
⮨ Sistema de Informações Hospitalares do SUS x 74 mmHg, IMC igual a 23, FC de 76 bpm e sat. de
(SIH/SUS). O2 de 97% em ar ambiente. Pesa 67 kg e tem 1,69 m
⮩ Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS de altura. Foram observados duas bulhas rítmicas,
(SIA/SUS). normofonéticas, sem sopro, e murmúrios vesicula-
res bilaterais. Com base nesse caso hipotético e no
US Task Force, assinale a alternativa que apresenta
Questão 5
apenas exames com benefícios comprovados para
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR – 2022) Considerando o rastreamento do paciente.
os riscos decorrentes de polifarmácia e os benefícios
da suspensão ativa de medicamentos, assinale os ⮦ Densitometria óssea e glicemia.
itens a seguir como verdadeiros (V) ou falsos (F). ⮧ Ultrassonografia de tireoide e colesterol total.
I. Cada pessoa que utiliza cinco ou mais fármacos ⮨ TSH e colonoscopia.
deveria ter revisão de seu plano terapêutico
para avaliar a possibilidade de suspensão de ⮩ Glicemia e radiografia de pulmão.
fármacos e/ou redução de doses. ⮪ Ultrassonografia de abdômen e tomografia de
II. Bifosfonatos têm efeito que se estende além do pulmão de baixa dosagem.
momento em que são suspensos, sendo razoável
considerar sua desprescrição após 5 anos de uso.
265
Questão 7 esta parceira, sem o uso de preservativo. Há um ano

e meio está sedentário. O médico solicita os exames
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO listados abaixo, baseando-se nas recomendações
ESTADUAL – SP – 2021) A medida mais eficaz para se para rastreamento preconizadas pelo Caderno de
reduzir a incidência de sarampo no Brasil é Atenção Primária do Ministério da Saúde e pela U.S.
Preventive Services Task Force. Analise se cada al-
⮦ aumentar a cobertura vacinal contra o sarampo.
ternativa é verdadeira (V) ou falsa (F).
⮧ melhorar o pronto-atendimento dos casos. I. Exames de colesterol total e HDL, visando cal-
⮨ melhorar o pronto-atendimento dos comuni- cular risco cardiovascular global na próxima
cantes. consulta;
⮩ implementar programas de suplementação ali- II. Exame de PSA, explicando que nem sempre
mentar na infância. detecta câncer, mas pelo menos não oferece
⮪ controlar as complicações da doença. riscos ao paciente;
III. Exame de HIV, aconselhando preventivamente
sobre condutas a tomar, conforme o resultado
Questão 8 seja positivo ou negativo;
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – RORAIMA – RR – 2021) Em IV. Eletrocardiograma (ECG), pensando em descar-
relação aos critérios para implantação de progra- tar doença coronariana assintomática antes de
mas de rastreamento, todas as afirmativas estão recomendar exercícios físicos;
corretas, EXCETO:
Escolha a alternativa com a sequência CORRETA
⮦ Não há necessidade que a doença represente um de verdadeira (V) ou falsa (F).
importante problema de saúde pública, porém
devem ser levadas em consideração a magnitu- ⮦ V, V, V, V.
de, a transcendência e a vulnerabilidade. ⮧ V, V, V, F.
⮧ A história natural da doença ou do problema clí- ⮨ V, F, V, F.
nico deve ser bem conhecida e deve existir es- ⮩ F, V, F, V.
tágio pré-clínico (assintomático) bem definido, ⮪ F, F, V, V.
durante o qual a doença possa ser diagnosticada.
⮨ O benefício da detecção e do tratamento precoce
com o rastreamento deve ser maior do que se Questão 10
a condição fosse tratada no momento habitual (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO
de diagnóstico. – PE – 2021) Sobre o Coeficiente de Mortalidade Ma-
⮩ Os exames que detectam a condição clínica no terna para uma determinada localidade e período,
estágio assintomático devem estar disponíveis, assinale a alternativa CORRETA.
aceitáveis e confiáveis.
⮦ As informações contidas nos sistemas SINASC
e SIM são suficientes para a sua construção.
Questão 9
⮧ É possível construí-lo com informações geradas
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR – 2022) Joaquim, 48 pelo SIM e SINAN.
anos, veio à consulta por não ter feito check-up desde ⮨ Para a sua construção, são necessárias infor-
antes da pandemia de covid-19. Está sem sintomas. mações do SIM, SINAN e SINASC.
Não tem história familiar de doenças significante para ⮩ Apenas com informações do SIM é possível
afetar seu risco cardiovascular ou de câncer. Nunca seu cálculo.
fumou, bebe o equivalente a 5 doses-padrão de ál-
⮪ Não é possível sua construção mediante os sis-
cool por semana. Há um ano está em relacionamento
temas de informação utilizados no Brasil.
afetivo estável, com relações sexuais apenas com
266
Questão 1 dificuldade:  que rastreamento faz parte das medidas de preven-

ção secundária cujo principal objetivo é detectar
Y Dica do professor: O Ministério da Saúde recomen- doenças em estágios pré-clínicos em pacientes as-
da mamografias bianuais dos 50 aos 69 anos em sintomáticos. Vamos analisar as alternativas juntos:
mulheres assintomáticas como forma de rastrea-
mento do câncer de mama. O Ministério da Saúde Alternativa A: INCORRETA. A idade de rastreamento de
e o INCA não orientam o autoexame como método mamografia no Brasil, de acordo com o Ministério
de rastreamento. da Saúde, é dos 50 aos 69 anos, ou seja, a paciente
está excluída da faixa etária alvo.
✔ resposta: A
Alternativa B: INCORRETA. A população alvo do pa-
panicolau é dos 25 aos 65 anos, ou seja, a pacien-
Questão 2 dificuldade:   te também está fora da faixa etária recomendada.
Alternativa C: CORRETA. Sangue oculto é recomenda-
Y Dica do professor: Questão aborda idoso com noc- do como rastreio anual a partir dos 50 anos de idade.
túria que se recusa a realizar o exame de PSA. Pri-
Alternativa D: INCORRETA. Não existe uma recomen-
meiro, é importante ressaltar que esse exame não
dação do Ministério para rastreamento de câncer
deve ser solicitado de rotina (como rastreamento)
de pele, e sim de detecção precoce em pacientes
por seus riscos serem superiores ao seu benefí-
que já apresentem lesões cujas características de-
cio. Aqui, temos, então, um paciente com noctúria
vem ser analisadas.
(podendo ser um sintoma prostático), que seria um
candidato a realizar um exame de PSA. ✔ resposta: C
Alternativa A: INCORRETA. Comprovadamente não
reduz a mortalidade por CA de próstata. dificuldade:  
Questão 4
Alternativa B: INCORRETA. Pode estar ou não rela-
cionado ao AVE. Y Dica do professor: Na maioria das vezes, só pre-
cisamos saber o que significam as siglas dos sis-
Alternativa C: INCORRETA. Convencer o paciente JA- temas de informação e quais os documentos base
MAIS. Decisão deve ser compartilhada. que alimentam esses sistemas.
Alternativa D: CORRETA. Deve haver uma decisão com- Alternativa A: CORRETA. Poucas vezes o VigiMed é
partilhada entre paciente, família e médico a respei- cobrado em provas, mas aqui o seu conhecimento
to do risco e benefício de realizar ou não o exame sobre Vigilância Sanitária seria o suficiente. Entre
✔ resposta: D as atribuições da Vigilância Sanitária, está averiguar
medicamentos e seus possíveis efeitos colaterais.
Alternativa B: INCORRETA. Efeito colateral de medi-
camento não é de notificação compulsória.
Y Dica do professor: Questão sobre rastreamento de Alternativa C: INCORRETA. O principal documento do
doenças na atenção primária à saúde. Relembrando SIH é a AIH, cujas principais informações levam em
267
consideração os motivos para internamento de um Questão 6 dificuldade:  

paciente. O efeito colateral de um medicamento
pode ser a principal justificativa, mas a alternativa Y Dica do professor: Geralmente as provas cobram
A continua sendo a melhor resposta. os rastreamentos propostos pelo Ministério da Saú-
Alternativa D: INCORRETA. A questão está perguntando de. A US Preventive Services Task Force (USPSTF)
sobre efeitos colaterais mais graves, que provavel- traz algumas orientações a mais. Homens entre 65
mente não serão assistidos ambulatorialmente. De anos e 75 anos que fumam ou já fumaram devem
qualquer forma, os principais documentos do SIA realizar US de abdome para avaliação de aneurisma
são a APAC e BPA, que dizem respeito a procedi- de aorta abdominal. Para câncer de pulmão, reco-
mentos realizados. Há outros documentos, mas, menda-se tomografia de pulmão de baixa dosagem
como dito acima, a alternativa A é a que melhor para pessoas entre 55-80 anos com histórico de
responde à questão. tabagismo e carga tabágica maior ou igual a 30
maços-ano, que estejam fumando ou que tenham
✔ resposta: A
parado há menos de 15 anos.
✔ resposta: E
Questão 5
Y Dica do professor: Podemos entender a polifar-

mácia como o uso de múltiplos medicamentos, Questão 7 dificuldade:  
geralmente cinco ou mais. Essa realidade agrega
risco aos pacientes, principalmente idosos, por Y Dica do professor: Aqui, precisamos conhecer dois
causa das relações medicamentosas e dos efeitos conceitos: incidência e níveis de prevenção. Incidên-
colaterais das drogas. Sempre que um paciente se cia trata-se dos casos novos. Reduzir a incidência
encontra nessa situação, precisamos revisar os me- significa não deixar as pessoas pegarem a doença.
dicamentos utilizados e tentar reduzir o número de Precisamos, portanto, de medidas que impeçam o
fármacos. Vamos às assertivas: adoecimento; no caso, medidas de prevenção pri-
Assertiva I: CORRETA. Vide a dica do professor. mária. Agora é procurar nas alternativas qual apre-
senta uma medida efetiva de prevenção primária.
Assertiva II: CORRETA. Os bifosfonatos, medicamen-
tos utilizados no tratamento da osteoporose, devem Alternativa A: CORRETA. Vacinação é o principal exem-
ser utilizados, habitualmente, por até 5 anos. plo de medida de prevenção primária.
Assertiva III: INCORRETA. Em caso de hipotireoidis- Alternativa B: INCORRETA. Pronto-atendimento de
mo subclínico, a levotiroxina pode ser suspensa casos indica que as pessoas já adoeceram. Pode
em idosos. reduzir mortalidade, mas não incidência.
Assertiva IV: CORRETA. Pacientes com menor expec-
tativa de vida se beneficiam menos de fármacos Alternativa C: INCORRETA. Se os comunicantes já tive-
preventivos. Por isso, no momento de considerar a rem sido infectados, em nada reduz a incidência da
desprescrição de medicamentos, devemos priorizar doença. Caso não estejam infectados, não apresen-
esses fármacos. Ou seja, eles devem ser retirados ta eficácia para redução, a menos que orientações
com prioridade. Algumas pessoas erraram essa sejam dadas ou os comunicantes sejam vacinados.
assertiva por causa da interpretação do texto, não
Alternativa D: INCORRETA. Suplementação alimentar
do conteúdo.
não previne infecção por sarampo.
Assertiva V: INCORRETA. A depender do tempo de
uso, a retirada abrupta do medicamento pode cau- Alternativa E: INCORRETA. Controlar as complicações
sar um efeito rebote. da doença não é uma medida de prevenção primária.
✔ resposta: B ✔ resposta: A
268
Questão 8 dificuldade:  Assertiva IV: INCORRETA. ECG não é exame de ras-

treamento para pacientes assintomáticos e sem
Y Dica do professor: Algumas das características doenças prévias.
levadas em consideração para que um programa
✔ resposta: C
de rastreamento seja implementado são: magni-
tude, vulnerabilidade e transcendência da doença,
história natural conhecida, estágio pré-clínico bem Questão 10 dificuldade: 
conhecido, benefício comprovado do rastreamen-
to, exames disponíveis para o rastreamento devem Y Dica do professor: Questão bem tranquila sobre
ser aceitáveis eticamente e confiáveis, entre outras. os indicadores em saúde e a vigilância em saúde,
Não se esqueça de que a questão está pedindo a que aborda o coeficiente de mortalidade materna, o
alternativa incorreta. Vamos às alternativas: qual reflete a qualidade da assistência pré-natal, do
parto e do puerpério. O indicador é calculado atra-
Alternativa A: CORRETA. Representar um importante
vés da razão entre as mortes maternas e o número
problema de saúde pública está diretamente rela-
de nascidos vivos, que funciona como uma medida
cionado à magnitude e à transcendência da doen-
aproximada do número de grávidas. É expresso pelo
ça, sendo, portanto, critérios. Essa afirmação está
número de óbitos por 100 mil nascidos vivos. Em
incorreta, ou seja, essa é a alternativa que respon-
2017, era de 64,1/100.000, por exemplo. Vale res-
de à questão.
saltar que as mortes maternas ocorrem por causas
Alternativa B: INCORRETA. Vide a dica do professor. diretamente relacionadas à gravidez ou agravadas
Alternativa C: INCORRETA. Outra forma de dizer “be- por ela, durante a gravidez, o parto ou o puerpério
nefício comprovado do rastreamento”. imediato (até 6 semanas pós-parto), e não incluem
Alternativa D: INCORRETA. Vide a dica do professor. mortes acidentais. Para responder à questão, te-
mos que lembrar que seu cálculo envolve uma ra-
✔ resposta: A
zão entre dados do SIM (mortalidade) e do SINASC
(nascidos vivos). O SINAN é o grande sistema para
Questão 9 dificuldade:  a notificação de agravos, e é alimentado pela Lista
Nacional de Notificação Compulsória de doenças.
Y Dica do professor: Esse tipo de questão está cada
vez mais comum nas provas. Precisamos entender
✔ resposta: A
que existem indicações específicas para a solicita-
ção de exames. Se não há indicação, não devemos
solicitar. Temos um paciente de 48 anos, sedentário,
com vida sexual ativa. Vamos às assertivas:
Assertiva I: CORRETA. Segundo a Diretriz de Dislipi-
demia, devemos iniciar a solicitação de colesterol
total, HDL e triglicerídeos a partir dos 35 anos para
homens.
Assertiva II: INCORRETA. O Ministério da Saúde e o
INCA não orientam o rastreamento para câncer de
próstata.
Assertiva III: CORRETA. O Ministério da Saúde orienta
testagem anual de HIV para todas as pessoas com
vida sexual ativa dos 18 aos 30 anos e o USPSTF
orienta a testagem para pessoas com vida sexual
ativa dos 15 aos 65 anos.
269
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270
Capítulo
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
13
u Conhecer os 52 agravos de notificação compulsória da Lista Nacional.

u Estados e municípios podem adicionar agravos à Lista Nacional, mas não podem subtrair.
u Segundo a Portaria nº 204/2016, todos os agravos devem ser notificados a partir da suspeita.
u Além de médicos, outros profissionais de saúde e responsáveis pelos serviços de saúde que prestam
assistência ao paciente têm obrigação de notificar esses agravos.
u Há agravos de notificação semanal e imediata, e as provas estão cobrando esses detalhes.
u Doença de Chagas crônica foi adicionada na lista em 2020, enquanto 4 doenças relacionadas à covid-19
foram adicionadas em 2022.
1. I NTRODUÇÃO tais como acidentes, intoxicações por substâncias
químicas, abuso de drogas ou lesões decorrentes de
violências interpessoais, como agressões e maus-tra-
Quando falamos de notificação compulsória como tos, e lesão autoprovocada.
assunto cobrado em provas, estamos, basicamente, W Evento de Saúde Pública: situação que pode constituir
falando sobre a Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de potencial ameaça à saúde pública, como a ocorrência
2016. Esta portaria define a Lista Nacional de Noti- de surto ou epidemia, doença ou agravo de causa
desconhecida, alteração no padrão clínico-epide-
ficação Compulsória (LNNC) de doenças, agravos
miológico das doenças conhecidas, considerando o
e eventos de saúde pública nos serviços de saúde potencial de disseminação, a magnitude, a gravidade,
públicos e privados em todo o território nacional. a severidade, a transcendência e a vulnerabilidade,
Você vai precisar memorizar essa lista, e estamos bem como epizootias ou agravos decorrentes de
aqui para disponibilizar formas de facilitar essa desastres ou acidentes.
memorização. W Epizootia: doença ou morte de animal ou de grupo de
animais que possa apresentar riscos à saúde pública.
BASES DA MEDICINA
De agora em diante, iremos nos referir a doenças,
agravos e eventos apenas como “doenças”.
Você percebeu que não falamos apenas em doenças?
Devemos notificar doenças, agravos e eventos de saúde.
O que cada um desses termos quer dizer?
2. A NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
W Doença: enfermidade ou estado clínico, independente
de origem ou fonte, que represente ou possa repre-
sentar um dano significativo para os seres humanos.
Quando nos deparamos com uma doença de notifi-
W Agravo: qualquer dano à integridade física ou mental cação compulsória, temos a obrigação de notificar
do indivíduo, provocado por circunstâncias nocivas, as autoridades sanitárias. Fazemos isso, principal-
271
Notificação compulsória Epidemiologia
mente, por meio das Fichas de Notificação Com-

pulsória, que apresentaremos ao final do capítulo. DIA A DIA MÉDICO
A depender da doença, essas informações podem

ser transferidas às secretarias municipais, estaduais Você deve estar pensando: “Eu já acompanhei vários
ou ao próprio Ministério da Saúde. serviços e profissionais, e foram raras as vezes em que
vi uma notificação sendo preenchida”. Infelizmente, esta
é a realidade em que vivemos. A maioria não notifica.
2.1. QUEM NOTIFICA? A maioria não sabe o que precisa ser notificado ou como
notificar. Muitos nem sabem que existem doenças de
notificação compulsória. Somos nós que precisamos
Aqui começamos a discutir o que as provas real- mudar essa realidade. Aprenda a notificar, instrua os
mente perguntam. Quem realiza a notificação com- outros e seja o tipo de profissional que se importa com
pulsória? essas obrigações “burocráticas”. Notificar é importante.
É a partir de informações como a notificação que podemos
No Art. 3º da Portaria nº 204 vemos a seguinte traçar estratégias melhor direcionadas para os problemas
afirmação: “A notificação compulsória é obrigatória da população que atendemos. Estamos contando com
para os médicos, outros profissionais de saúde ou você para mudar essa realidade nos próximos anos.
responsáveis pelos serviços públicos e privados
de saúde, que prestam assistência ao paciente, em
conformidade com o art. 8º da Lei nº 6.259, de 30 2.2. POR QUE NOTIFICAR?
de outubro de 1975"1.
Algumas doenças são de notificação compulsória
Alguns pontos são importantes:
e outras não. Já na definição de “Evento de Saúde
1. Notificar não é ato médico. Outros profissionais Pública (ESP)", alguns conceitos são introduzidos e
também têm essa obrigação. podem explicar por que certas doenças fazem parte
dessa lista. São eles: potencial de disseminação,
2. É obrigação, sim. Não podemos deixar de notificar magnitude, gravidade, severidade, transcendên-
uma doença de notificação compulsória. cia e vulnerabilidade. Estes são os conceitos que
Ainda no Art. 3º, o § 3º traz o seguinte: “A comu- explicam por que determinada doença passa a ser
nicação de doença, agravo ou evento de saúde considerada de notificação compulsória. Vamos
pública de notificação compulsória pode ser explicar cada um:
realizada à autoridade de saúde por qualquer Potencial de disseminação: representado pelo ele-
cidadão que deles tenha conhecimento.” vado poder de transmissão da doença, através de
Ou seja: vetores ou outras fontes de infecção, colocando
3. Qualquer cidadão pode notificar. em risco a saúde coletiva.
Magnitude: elevado impacto nas populações, por
O profissional de saúde e o responsável pelo serviço alta incidência, prevalência, mortalidade ou anos
têm a obrigação de notificar, mas qualquer cidadão potenciais de vida perdidos.
pode fazê-lo. No caso do profissional, a ficha de
Severidade: taxas de letalidade, hospitalizações e
Notificação Compulsória deve ser preenchida. No
sequelas.
caso do cidadão comum, a notificação pode ser
por telefone ou até através da mídia. Transcendência: relevância do agravo para a popu-
lação, o que envolve severidade, impactos sociais
É importante ressaltar que a não notificação é pas-
e econômicos.
sível de punição e está prevista no Código Penal:
Vulnerabilidade: disponibilidade de instrumentos
Art. 269: Deixar o médico de denunciar à autoridade de prevenção e controle.
pública doença cuja notificação é compulsória:
Além dessas características, há doenças de impor-
Pena – detenção, de seis meses a dois anos, e tância sanitária internacional que são incluídas na
multa"2. lista por conta de compromissos firmados com
outros países.
272
Notificação compulsória Cap. 13
Basicamente, são escolhidas doenças “importan-

tes” para o país. Essa importância pode se dar pela 3. A população está correndo risco?
incidência elevada, pela gravidade da doença, pelo Doenças infectocontagiosas, se não
forem identificadas e controladas ra-
impacto social e econômico e na saúde pública ou
pidamente, podem ser transmitidas
por compromissos internacionais com doenças que
para um número muito grande de pes-
sejam “importantes” para o mundo. Além disso, soas. Infecções que precisam ter sua
deve-se ter algo a fazer para amenizar o impacto cadeia de transmissão interrompida
dessas doenças, sendo necessário que elas sejam rapidamente, como novos sorotipos
passíveis de prevenção ou controle. de gripes ou doenças causadas por
coronavírus, geralmente são de noti-
ficação imediata.
2.3. QUANDO NOTIFICAR?
4. É uma doença muito estranha? Fe-
bre do Nilo Ocidental, Ebola, Lassa,
Tanto no art. 2º quanto no art. 3º da Portaria nº 204 Tularemia, Síndrome da Paralisia Flá-
está descrito que devemos notificar diante da sus- cida Aguda. Muitas dessas doenças
peita ou confirmação. Ou seja, basta suspeitar da são de importância internacional, o
doença para notificá-la. Há outros documentos que as torna de notificação imedia-
discutidos adiante que trazem a necessidade de ta. Cuidado: Creutzfeldt-Jakob é o
confirmação de algumas doenças, mas por ora nome mais estranho que temos na
lista, mas é uma doença de notifica-
entenda que devemos notificar tudo a partir da
ção semanal.
suspeita.
Se você respondeu “sim” para alguma des-
A notificação pode ser classificada como semanal sas perguntas sobre o agravo apresentado
ou imediata: na sua questão, provavelmente a notifi-
u Imediata: deve ser feita em até 24 horas pelos cação deve ser imediata. Isso é apenas
um “macete”. A melhor forma é responder
responsáveis pelo primeiro atendimento.
dezenas de questões sobre o assunto até
u Semanal: feita em até uma semana após o aten- estar bem acostumado com as doenças
dimento do paciente. que mais caem.
É preciso saber disso? Infelizmente, sim. Muitas

alternativas de questões se tornam falsas simples-
2.4. OUTRAS INFORMAÇÕES
mente porque uma doença de notificação imediata
é descrita como semanal. Como lembrar, então?
SISTEMA DE INFORMAÇÃO
u O sistema de informação alimentado pelas fi-
DICA
Faça estas perguntas sobre o agravo: chas de notificação é o Sistema de Informação
de Agravos de Notificação (SINAN).
1. É uma doença “vacinável”? Pratica-
mente todas as doenças presentes
ESTADOS E MUNICÍPIOS
na caderneta de vacinação são de
notificação imediata. Tuberculose e u Estados e municípios podem criar suas próprias
hepatites virais são as exceções. listas. Em todo o país, a Lista Nacional tem que
2. Oferece risco iminente de morte? ser seguida, mas estados e municípios podem
Acidentes e doenças graves, que incorporar outras doenças de interesse local,
precisam de tratamento rapidamen- tornando-as de notificação compulsória para
te, geralmente são de notificação aquela região.
imediata. Doenças de evolução mais
crônica, como Vírus da Imunodefi- CORONAVÍRUS
ciência Humana (HIV) e hanseníase, u Em maio de 2022 foram adicionadas 4 doenças
geralmente são semanais.
à lista nacional de notificação compulsória, to-
273
das relacionadas à covid-19. Vamos demonstrar 02 meses

isso adiante, juntamente a outras doenças do u Pentavalente, vacina contra poliomielite (VIP),
calendário vacinal. Pneumo-10 e Rotavírus: difteria, tétano, coquelu-
che, doença Invasiva causada por H. influenzae,
poliomielite por poliovírus selvagem e cólera –
3. LISTA NACIONAL DE Imediatas.
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA u Rotavírus causa diarreia, porém é muito comum
e não leva a tantas complicações. Forçamos um
pouco a barra e “substituímos” rotavírus por có-
Vamos agora para o trabalho duro. O que queremos
lera aqui no grupo das vacinas.
é que você MEMORIZE os 52 agravos. Isso mesmo:
memorizar. Parece difícil, mas não é tanto assim. u Também não devemos notificar todos os casos
Depois de responder e errar muitas questões, você de pneumonia.
vai conseguir. Alguns “macetes” são melhor apresen-
tados em nossa aula. Não deixe de assistir à aula. 03 meses
Basicamente, vamos dividir todos os 52 agravos em u Meningocócica → Meningites, doença menin-
alguns grupos. Depois dessa divisão, você vai ver gocócica – Imediata.
que esse assunto vai ficar mais fácil. Vai ser mel
na chupeta. Opa! Cuidado com mel na chupeta! 09 meses
Mel é perigoso para recém-nascidos por causa do u Febre amarela → Febre amarela – Imediata.
risco de botulismo (algumas dicas serão toscas
mesmo; não tem para onde correr). Você acaba de 15 meses
ser apresentado(a) à nossa primeira doença. u Tetraviral → Sarampo, rubéola, varicela (caso gra-
ve internado ou óbito por varicela) – Imediatas.
1. Botulismo – Imediata u Caxumba não é de notificação compulsória na-
Após cada uma das nossas dicas, vamos apre- cional.
sentar a doença em negrito e destacar se ela é
uma doença de notificação imediata ou semanal. Outras idades
u Influenza → Influenza humana produzida por
3.1. CALENDÁRIO VACINAL novo subtipo viral – Imediata.
u SARS-CoV-2 → Covid-19, síndrome gripal sus-
O primeiro grupo que traremos é aquele das doen- peita de covid-19, Síndrome Inflamatória Mul-
ças contempladas pelo nosso calendário vacinal. tissistêmica em Adultos (SIM-A) associada à
Apresentaremos um pequeno resumo do calendário covid-19, Síndrome Inflamatória Multissitêmica
vacinal com as vacinas ofertadas em determinadas Pediátrica (SIM-P) associada à covid-19 e Sín-
faixas etárias, relacionando essas vacinas com as drome Respiratória Aguda Grave (SRAG) asso-
doenças que são de notificação compulsória. Não ciada a coronavírus (SARS-CoV, MERS-CoV e
estude vacinação por este capítulo. O calendário SARS-CoV-2) - Imediatas.
apresentado está incompleto, já que não contém
nenhum dos reforços preconizados. Apenas tuberculose e hepatites virais são de notifi-
cação semanal. Todas as outras são de notificação
Vacinas imediata.
u Evento adverso ou óbito pós-vacinal – Imediata.
Ao nascer
u BCG e Hepatite B → Tuberculose e hepatites
virais – Semanais.
274
carne contaminada. Listaremos o animal responsá-

DICA
De todo o calendário vacinal, apenas vel pela doença e, em seguida, destacaremos qual
4 doenças não são de notificação compul- a doença de notificação compulsória:
sória: rotavírus, pneumococo, caxumba e
HPV. Barbeiro → Doença de Chagas:
u Doença de Chagas aguda - Imediata.
Falamos em Febre Amarela, o que nos dá a “deixa”
para nosso próximo grupo. u Doença de Chagas crônica - Semanal.
Cobra/Escorpião/etc. → Acidente por animal peço-

3.2. MOSQUITOS nhento – Imediata.
Temos um grupo importante de doenças transmiti- Cachorro → Raiva humana e acidente por animal
das por mosquitos que são de notificação compul- potencialmente transmissor da raiva – Imediata.
sória no Brasil. Devemos atentar para as situações
especiais que envolvem algumas dessas doenças, Caramujo → Esquistossomose – Semanal.
visto que determinados quadros clínicos são de
notificação semanal, enquanto outros, da mesma
Carne infectada → Toxoplasmose gestacional ou
doença, são de notificação imediata.
congênita, febre tifoide e Doença de Creutzfeldt-
Jakob (DCJ).
Febre Amarela: já apresentado.
u Toxoplasmose gestacional ou congênita e Doen-
Aedes aegypti → Dengue, zika e chikungunya. ça de Creutzfeldt-Jakob são semanais.
u Os casos suspeitos são de notificação semanal. u Febre tifoide é imediata.
u Os óbitos são de notificação imediata.
Na nossa lista de animais, temos dois exemplos
u Síndrome congênita associada à infecção pelo de acidentes (com animal peçonhento e com ani-
vírus zika é de notificação semanal. mal potencialmente transmissor da raiva). Outros
u Zika em gestante é de notificação imediata. tipos de acidentes também são de notificação
compulsória.
u Chikungunya em local sem transmissão é de no-
tificação imediata.
3.4. ACIDENTES E VIOLÊNCIA
Malária
u De notificação semanal na região amazônica e Alguns tipos de acidentes são de notificação com-
imediata fora dela. pulsória, mas não são só as lesões acidentais
que devem ser notificadas. Casos de violência,
Leishmaniose → Leishmaniose tegumentar ameri- tanto física quanto sexual, também estão incluídos
cana e leishmaniose visceral – Semanais. nesse grupo. Como falaremos de violência sexual,
A Leishmaniose é transmitida por mosquito, mas aproveitaremos para listar os casos de Infecções
pode infectar animais, nos levando ao próximo grupo. Sexualmente Transmissíveis (ISTs) que precisam
de notificação. Por fim, destacaremos algumas
doenças que podem ser de transmissão intencional,
3.3. ANIMAIS através de bioterrorismo.
Nesse grupo, temos algumas doenças relacionadas Acidentes de trabalho → Acidente de trabalho com
ao contato direto entre o animal e o ser humano, material biológico, acidente de trabalho grave ou
como aquelas transmitidas por mordeduras, além fatal, acidente de trabalho envolvendo criança ou
de outros tipos de transmissão, como a ingestão de adolescente.
275
u Com material biológico é de notificação sema- Óbitos → Óbito infantil e materno – Semanal.
nal. Os outros dois exemplos são de notificação u Sim, além da Declaração de Óbito (DO), temos
imediata. que fazer a notificação desses óbitos específicos.
Intoxicação exógena → Intoxicação exógena (por A pior de todas

substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases
O “macete” que vamos apresentar agora é o mais
tóxicos e metais pesados) – Semanal.
exótico de todos (na aula está mais bem detalhado).
Faltam 3 doenças, e esperamos que você nunca
Doenças com suspeita de disseminação inten- mais se esqueça delas.
cional → Antraz pneumônico, tularemia e varíola
– Imediata. Hanseníase ---------------------- Leptospirose
Vamos retirar um pedaço do nome de cada uma
Violência → Violência doméstica e/ou outras vio- dessas doenças.
lências – Semanal.
Han(xxxxxxx) -------------------- (xxxxxxx)irose
Violência sexual e tentativa de suicídio – Imediata. Com esses dois pedaços que sobraram, faremos
uma fusão das doenças.
IST → HIV/AIDS, sífilis – Semanal.
Han ---------------------------------------------irose
u Todos os casos de HIV são de notificação com-
pulsória semanal. HIV em gestante e em criança, Han------------irose
com ou sem aids, são de notificação semanal. Hantavirose
u Todos os casos de sífilis são de notificação com-
Isso mesmo, você não entendeu errado. Pegamos
pulsória semanal. Sífilis adquirida, congênita ou
Hanseníase e “fundimos” com Leptospirose. O resul-
em gestante são de notificação semanal.
tado foi Hantavirose. Essas são as 3 doenças que
estavam faltando.
3.5. OUTRAS DOENÇAS
Hanseníase – Semanal;
Agora temos muitas daquelas doenças que nem Leptospirose – Imediata;
conhecemos direito e que, ainda bem, caem menos Hantavirose – Imediata.
nas provas. A partir daqui, quase tudo será memori-
zação pura e simples. Só faltam 9 doenças. Temos Os “macetes” estarão explicados de forma mais
um “macete” no final para 3 delas. As outras 6, caso ilustrativa na aula. Não deixe de assistir.
você encontre na sua prova, você se lembrará de
tê-las visto aqui. Vamos lá!
Doenças febris hemorrágicas emergentes e ree-

mergentes (arenavírus, ebola, marburg, lassa e
febre purpúrica brasileira) – Imediata.
Febre do Nilo Ocidental e outras arboviroses de

importância em saúde pública – Imediata.
Febre Maculosa e outras ricketisioses – Imediata.
Peste – Imediata.
Síndrome da paralisia flácida aguda – Imediata.
276
Tabela 1. Lista Nacional de Notificação Compulsória.
Periodicidade de notificação
Imediata (até 24
Nº DOENÇA OU AGRAVO (Ordem alfabética) Semanal
horas) para*
MS SES SMS
a. Acidente de trabalho com exposição a material biológico X
1
b. Acidente de trabalho: grave, fatal e em crianças e adolescentes X
2 Acidente por animal peçonhento X
3 Acidente por animal potencialmente transmissor da raiva X
4 Botulismo X X X
5 Cólera X X X
6 Coqueluche X X
7 Covid-19 X X X
a. Dengue - Casos X
8
b. Dengue - Óbitos X X X
9 Difteria X X
a. Doença de Chagas Aguda X X

10
b. Doença de Chagas Crônica X
11 Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) X
a. Doença Invasiva por "Haemophilus Influenza" X X

12
b. Doença Meningocócica e outras meningites X X
Doenças com suspeita de disseminação intencional:

a. Antraz pneumônico
13 X X X
b. Tularemia
c. Varíola
Doenças febris hemorrágicas emergentes/ reemergentes:

a. Arenavírus
b. Ebola
14 X X X
c. Marburg
d. Lassa
e. Febre purpúrica brasileira
15 a. Doença aguda pelo vírus Zika X
b. Doença aguda pelo vírus Zika em gestante X X
c. Óbito com suspeita de doença pelo vírus Zika X X X
d. Síndrome congênita associada à infecção pelo vírus Zika X
16 Esquistossomose X
Evento de Saúde Pública (ESP) que se constitua ameaça à

17 X X X
saúde pública (ver definição no art. 2º desta portaria)
18 Eventos adversos graves ou óbitos pós vacinação X X X
277
Imediata (até 24
horas) para*
MS SES SMS
19 Febre Amarela X X X
20 a. Febre de Chikungunya X
b. Febre de Chikungunya em áreas sem transmissão X X X
c. Óbito com suspeita de Febre de Chikungunya X X X
Febre do Nilo Ocidental e outras arboviroses

21 X X X
de importância em saúde pública
22 Febre Maculosa e outras Riquetisioses X X X
23 Febre Tifoide X X
24 Hanseníase X
25 Hantavirose X X X
26 Hepatites virais X
HIV/AIDS - Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência

27 X
Humana ou Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
Infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e

28 X
Criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV
29 Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) X
30 Influenza humana produzida por novo subtipo viral X X X
Intoxicação Exógena (por substâncias químicas, incluindo

31 X
agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados)
32 Leishmaniose Tegumentar Americana X
33 Leishmaniose Visceral X
34 Leptospirose X
35 a. Malária na região amazônica X
b. Malária na região extra-Amazônica X X X
36 Óbito: a. Infantil b. Materno X
37 Poliomielite por poliovírus selvagem X X X
38 Peste X X X
39 Raiva humana X X X
40 Síndrome da Rubéola Congênita X X X
41 Doenças Exantemáticas: a. Sarampo b. Rubéola X X X
Sífilis:
a. Adquirida
42 X
b. Congênita
c. Em gestante
278
Imediata (até 24
horas) para*
MS SES SMS
43 Síndrome da Paralisia Flácida Aguda X X X
Síndrome Inflamatória Multissistêmica em

44 X X X
Adultos (SIM-A) associada à covid-19
Síndrome Inflamatória Multissitêmica Pediátrica

45 X X X
(SIM-P) associada à covid-19
Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) associada a Coronavírus

a. SARS-CoV
46 X X X
b. MERS- CoV
c. SARS-CoV-2
47 Síndrome Gripal suspeita de covid-19 X X X
Tétano:
48 a. Acidental X
b. Neonatal
49 Toxoplasmose gestacional e congênita X
50 Tuberculose X
51 Varicela - caso grave internado ou óbito X X
52 a. Violência doméstica e/ou outras violências X
b. Violência sexual e tentativa de suicídio X

MS: Ministério da Saúde; SES: Secretaria Estadual de Saúde; SMS: Secretaria Municipal de Saúde.
3.6. ATUALIZAÇÕES 2020 3.7. ATUALIZAÇÕES 2022
Em 2020, o Ministério da Saúde incluiu quatro doen- As principais novidades têm relação com a covid-19,
ças na Lista Nacional e em seguida retirou três delas. que entra de vez na Lista Nacional de Notificação
Compulsória.
Portaria nº 264, de 17 de fevereiro de 2020:
Portaria nº1.102, de 13 de maio de 2022:
u Essa Portaria incluiu as seguintes doenças na
u Inclui covid-19, síndrome gripal suspeita de co-
Lista Nacional de Notificação Compulsória:
vid-19, Síndrome Inflamatória Multissistêmica em
W Doença de Chagas Crônica, criptococose, es- Adultos (SIM-A) associada à covid-19, Síndrome
porotricose humana e paracoccidioidomicose. Inflamatória Multissitêmica Pediátrica (SIM-P)
associada à covid-19 e SRAG associada ao SAR-
Portaria nº 1.061, de 18 de maio de 2020:
S-CoV-2 como doenças de notificação imediata.
u Revogou a Portaria nº 264, mas manteve DCC u Inclui síndrome congênita associada à infecção
como uma doença de notificação compulsória
pelo vírus zika como doença de notificação se-
semanal.
manal.
279
4. U NIDADES-SENTINELA 5. LEI Nº 13.685, DE 25 DE JUNHO DE

2018 E OUTROS DOCUMENTOS
O que são unidades sentinela? A Vigilância Sentinela
é um modelo de vigilância que utiliza estabelecimen- Essa lei estabeleceu que Eventos em Saúde relacio-
tos de saúde estratégicos. Em determinadas unida- nados às neoplasias e Malformações congênitas
des, chamadas unidades (ou municípios) sentinela, se tornassem agravos de notificação compulsó-
alguns outros agravos, além daqueles presentes ria. Acontece que essa lei modifica leis de 2012,
na lista discutida acima, podem ser de notificação anteriores à Lista Nacional estabelecida em 2016.
compulsória. Observe a tabela abaixo. Quando se pesquisa a Lista Nacional de Notificação
Compulsória do Ministério da Saúde, esses agravos
Quadro 1. Lista Nacional de Doenças e Agravos a serem não constam. De qualquer forma, as provas não
monitorados pela Estratégia de Vigilância Sentinela. têm cobrado essa informação, mas é sempre bom
Nº Doença ou agravo se preparar.
I. Vigilância em Saúde do Trabalhador Em alguns documentos, como manuais técnicos do

SINAN, há recomendações para só notificar deter-
1 Câncer relacionado ao trabalho
minadas doenças após confirmação do caso, como
2 Dermatoses ocupacionais Tuberculose, Hanseníase, Leishmaniose Tegumentar
Lesões por Esforços Repetitivos (LERs)/Distúrbios Americana e aids. Acontece que, na portaria que
3
Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORTs) estabelece a Lista Nacional de Agravos de Notifi-
Perda Auditiva Induzida por Ruído (PAIR) relacionada
cação, está explícito que todos os casos devem ser
4 notificados na suspeita ou na confirmação. Além
ao trabalho
disso, se você abrir, por exemplo, a ficha de notifi-
5 Pneumoconioses relacionadas ao trabalho
cação da Tuberculose, há a opção “Não realizado”
6 Transtornos mentais relacionados ao trabalho para todos os exames complementares. De qualquer
II. Vigilância de doenças de transmissão respiratória forma, as provas não têm abordado essa questão,
visto que é polêmica, mas, de novo, é sempre bom
1 Doença pneumocócica invasiva
se preparar. Via de regra, continue considerando
2 SRAG que todas as doenças presentes na Lista Nacional
3 Síndrome Gripal (SG) devem ser notificadas a partir da suspeita.
III. Vigilância de doenças de transmissão

hídrica e/ou alimentar
DIA A DIA MÉDICO
1 Rotavírus
2 Doença Diarreica Aguda Como preenchemos uma Ficha de Notificação Compulsó-

ria? Você pode preenchê-la on-line ou na ficha impressa.
3 Síndrome Hemolítica Urêmica
Por isso, o primeiro passo é saber onde encontrar a ficha.
IV. Vigilância de doenças
O principal site para você acessar é o portalsinan.saude.
sexualmente transmissíveis
gov.br.
1 Síndrome do Corrimento Uretral Masculino
V. Síndrome neurológica pós‑infecção Nesse site, você pode fazer a pesquisa pelo agravo espe-
febril exantemática
cífico que precise notificar. Se estiver diante de um caso
Fonte: Ministério da Saúde4. suspeito de dengue, por exemplo, você acessa o site
portalsinan.saude.gov.br/doenças-e-agravos e clica em
Dengue. Na página sobre dengue, você encontrará algumas
informações sobre a doença, além de um anexo com a
ficha específica de notificação para dengue, demonstrada
a seguir:
280
Figura 1. Ficha de Notificação de Dengue e Chikungunya.
281
Caso você não tenha como imprimir fichas de notificação

DIA A DIA MÉDICO específicas no momento que precisar preenchê-las, uma
alternativa é ter, no seu ambiente de trabalho, fichas de
notificação gerais, que lhe permitem incluir qual a doença
Observe como, nessa ficha, informações específicas
sendo notificada. Essa ficha está presente no site portal-
sobre Dengue e Febre Chikungunya são solicitadas. Esse
sinan.saude.gov.br/notificações. A “Ficha de Notificação
caminho configura sua melhor alternativa, caso você
Individual”, que você pode baixar no site apresentado, está
trabalhe em um local em que tenha internet e impressora
demonstrada a seguir:
à disposição.
Figura 2. Ficha de Notificação Individual.
As unidades de saúde devem ser cadastradas no SINAN.

DIA A DIA MÉDICO Para isso, é necessário que o(a) responsável pela unidade
solicite um login e uma senha para a Secretaria Municipal
Sugerimos que você tenha consigo “Fichas de Notificação de Saúde. Para a realização da notificação on-line, você
Individual” que lhe permitam estar preparado(a) para deve ter acesso ao login e à senha do cadastro da unidade
notificar qualquer doença e Fichas específicas para as em que você trabalha.
doenças de notificação mais prevalentes no seu dia a dia.
282
Mapa mental 1. Notificação compulsória
Notificação compulsória
Quando notificar Como notificar Quem notifica
Ficha de notificação
Sempre na suspeita Profissionais de saúde
individual
Ficha de notificação Responsáveis

Semanal
específica pelos serviços
Imediata Online Qualquer cidadão
24 horas
Por que notificar Lista Nacional Unidades-Sentinela
Potencial de
Calendário Vacinal Saúde do Trabalhador
disseminação
Doenças de transmissão
Magnitude Animais
respiratória
Doenças de transmissão
Severidade Mosquitos
hídrica e/ou alimentar
Doenças sexualmente
Transcendência Acidentes e Violência
transmissíveis
Vulnerabilidade Outras Doenças Síndromes neurológicas

pós-infecção febril
exantemática
283
Mapa mental 2. Lista Nacional
Lista Nacional
continua…
Calendário Vacinal Acidentes e Violência
Semanais Imediatas Imediatas
Eventos adversos ou Acidente de trabalho

Tuberculose óbito pós-vacinal grave ou fatal
Botulismo Acidente de trabalho com

Hepatites virais
criança ou adolescente
Difteria Doenças com suspeita de

disseminação intencional
Tétano
Violência Sexual
Coqueluche
Tentativa de suicídio
Doença invasiva por

H. influenzae
Semanais
Poliomielite
Acidente de trabalho com
material biológico
Meningites e Doenças
meningocócicas
Intoxicação exógena
Febre amarela
Violência doméstica e
outras violências
Sarampo
HIV/aids
Rubéola
Sífilis
Casos graves e óbitos
por varicela
Influenza humana
por novo subtipo
Covid-19
284
Mapa mental 2. Lista Nacional (continuação)
…continuação
Animais Mosquitos Outras Doenças
Imediatas Imediatas Imediatas
Óbito por dengue, zika

DCA Doenças febris hemorrágicas
e chikungunya
Raiva Humana Zika em gestantes Febre do Nilo Ocidental
Acidente por animal Chikungunya em região

Febre Maculosa
potencialmente sem transmissão
transmissor da raiva
Malária em região
Peste
Acidente por animal extra-amazônica
peçonhento
Síndrome da Paralisia
Semanais
Flácida Aguda
Febre tifoide
Dengue SRAG por coronavírus

Semanais
Zika: infecção e Leptospirose

síndrome congênita
DCC
Chikungunya Hantavirose
Esquistossomose
Malária Semanais
Toxoplasmose gestacional
e congênita
Leishmaniose Tegumentar
Óbito infantil e materno
Americana
DCJ
Leishmaniose Visceral Hanseníase
285
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 204, de 17 de feve- Brasil. Lei nº 13.685, de 25 de junho de 2018. Altera a Lei
reiro de 2016. Define a Lista Nacional de Notificação nº 12.732, de 22 de novembro de 2012, para estabelecer
Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde a notificação compulsória de agravos e eventos em saúde
pública nos serviços de saúde públicos e privados em relacionados às neoplasias, e a Lei nº 12.662, de 5 de junho
todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá de 2012, para estabelecer a notificação compulsória de
outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, malformações congênitas. Diário Oficial da União, Brasília,
p. 23, 18 fev. 2016. Disponível em: https://www.in.gov. DF, p. 1, 26 jun. 2018. Disponível em: http://www.planalto.gov.
br/materia/-/asset_publisher/Kujrw0TZC2Mb/content/ br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/L13685.htm. Acesso
id/22311994. Acesso em: 19 jul. 2022. em: 19 jul. 2022.
2. Brasil. Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Guia de vigilância
Código Penal. Diário Oficial da União, Rio de Janeiro, DF, epidemiológica. 5. ed. Brasília: FUNASA; 2002.
p. 2391, 31 dez. 1940. Disponível em: http://www.planalto. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 264, de 17 de fevereiro
gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del2848.htm. Acesso em: de 2020. Altera a Portaria de Consolidação nº 4/GM/MS, de
19 jul. 2022. 28 de setembro de 2017, para incluir a doença de Chagas
3. Ministério da Saúde (BR). Portaria GM/MS nº 1.102, de crônica, na Lista Nacional de Notificação Compulsória de
13 de maio de 2022. Altera o Anexo 1 do Anexo V à Por- doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de
taria de Consolidação GM/MS nº 4, de 28 de setembro saúde públicos e privados em todo o território nacional. Diário
de 2017, para incluir o Sars-CoV-2 no item da Síndrome Oficial da União, Brasília, DF, p. 97, 19 fev. 2020. Disponível
Respiratória Aguda Grave (SRAG) associada a coronavírus em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-264-de-
e incluir a covid-19, a Síndrome Inflamatória Multissis- -17-de-fevereiro-de-2020-244043656. Acesso em: 19 jul. 2022.
têmica Pediátrica (SIM-P) associada à covid-19 e a Sín- Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 1.061, de 18 de maio de
drome Inflamatória Multissistêmica em Adultos (SIM-A) 2020. Revoga a Portaria nº 264, de 17 de fevereiro de 2020,
associada à covid-19 na Lista Nacional de Notificação e altera a Portaria de Consolidação nº
Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde
pública, nos serviços de saúde públicos e privados em 4/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, para incluir a doença de
todo o território nacional. Diário Oficial da União, Brasília, Chagas crônica, na Lista Nacional de Notificação Compulsória
DF, p. 66, 16 maio 2022. Disponível em: https://www.in.gov. de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços
br/en/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-1.102-de-13-de-maio- de saúde públicos e privados em todo o território nacional.
-de-2022-400069218. Acesso em: 19 jul. 2022. Diário Oficial da União, Brasília, DF, p. 229, 29 maio 2020.
Disponível em: https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/servlet/
4. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 205, de 17 de fevereiro INPDFViewer?jornal=515&pagina=229&data=29/05/2020&-
de 2016. Define a lista nacional de doenças e agravos, na captchafield=firstAccess. Acesso em: 19 jul. 2022.
forma do anexo, a serem monitorados por meio da estraté-
gia de vigilância em unidades sentinelas e suas diretrizes. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde,
Diário Oficial da União, Brasília, DF, p. 24, 18 fev. 2016. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Sistema de
Disponível em: https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/ Informação de Agravos de Notificação (SINAN): normas e
visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=24&data=18/02/2016. rotinas. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.
5. Ministério da Saúde (BR). Sistema de Informação de Agra-
vos de Notificação (SINAN) [internet]. Brasília: Ministério
da Saúde; 2022 [citado em 18 set. 2020]. Disponível em:
https://portalsinan.saude.gov.br/.
286
Questão 1 exantema maculopapular avermelhado, de progres-

são craniocaudal. Com base nesse caso clínico e
(HOSPITAL INFANTIL SABARÁ – SP – 2021) Qual das alterna- nos conhecimentos médicos correlatos, julgue os
tivas abaixo contempla doenças ou agravos de no- itens a seguir. 97. Trata-se de uma doença de noti-
tificação compulsória imediata (em até 24 horas)? ficação compulsória imediata.
⮦ Acidente de trabalho com exposição a material
⮦ CERTO.
biológico.
⮧ ERRADO.
⮧ Sífilis adquirida em gestantes.
⮨ Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Huma-
na (HIV). Questão 4
⮩ Hanseníase.
⮪ Violência sexual e tentativa de suicídio. ESTADUAL – 2021) De acordo com a lista nacional de
notificação compulsória de doenças e agravos de
Questão 2 saúde pública, assinale a alternativa que apresenta
duas doenças de notificação imediata.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – MA – 2021)
Assinale, nas opções abaixo, o sistema de informa- ⮦ Varicela e tuberculose.
ção no qual são notificados os agravos que fazem ⮧ Hanseníase e leptospirose.
parte da lista nacional de doenças de notificação
compulsória. ⮨ Malária na região amazônica e sífilis.
⮩ Dengue-óbitos e raiva humana.
⮦ SINASC.
⮪ Tétano e hepatite viral.
⮧ SISVAN.
⮨ SIAB.
⮩ SINAN. Questão 5
⮪ SINITOX. (HOSPITAL INFANTIL SABARÁ – 2021) Qual das alternativas

abaixo contempla doenças ou agravos de notifica-
ção compulsória imediata (em até 24 horas)?
Questão 3
(SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE – DF – 2021) Uma crian- ⮦ Acidente de trabalho com exposição a material
ça de 1 ano e 4 meses de idade, com histórico de biológico.
aleitamento materno exclusivo até os 6 meses, é ⮧ Sífilis adquirida em gestantes.
levada a atendimento pela mãe que referiu tosse, ⮨ Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Huma-
febre, hiperemia ocular e aparecimento de “man- na (HIV).
chas” brancas em mucosa oral, com posterior apa-
recimento de “manchas” vermelhas no corpo. Ao ⮩ Hanseníase.
exame, apresenta temperatura axilar de 38°C e ⮪ Violência sexual e tentativa de suicídio.
287
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2022) Em rela- (HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – RJ – 2021) Assinale a al-
ção à notificação compulsória de doenças, agravos ternativa em que todas as doenças e agravos são
e eventos de saúde pública nos serviços de saúde de notificação imediata.
públicos e privados em todo o território nacional, de-
finida pela Portaria de Consolidação n.º 4, de 28 de ⮦ Poliomielite, febre amarela e tuberculose.
setembro de 2017, assinale a alternativa CORRETA. ⮧ Síndrome respiratória aguda grave, febre ama-
rela e tuberculose.
⮦ A notificação compulsória imediata deve ser rea-
⮨ Síndrome respiratória aguda grave, varíola e fe-
lizada pelo profissional de saúde ou responsável
bre amarela.
pelo serviço assistencial que prestar o primeiro
atendimento ao paciente, em até 48 horas des- ⮩ Poliomielite, raiva humana e hanseníase.
se atendimento. ⮪ Febre do Nilo Ocidental, varíola e hanseníase.
⮧ A comunicação de doença, agravo ou evento de
saúde pública de notificação compulsória pode Questão 9
ser realizada à autoridade de saúde por qualquer
cidadão que deles tenha conhecimento. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER – MT – 2021) NÃO
⮨ Tentativa de suicídio, óbito infantil e óbito de faz parte da Lista Nacional de Doenças de Notifi-
membro de povo ou comunidade tradicional são cação Compulsória:
agravos de notificação compulsória em todo o ⮦ Rubéola.
território nacional.
⮧ Caxumba.
⮩ O município deve incluir, em sua lista de noti-
⮨ Febre Maculosa.
ficação, doenças, agravos ou evento de saúde
⮩ Síndrome respiratória aguda grave.
pública de notificação compulsória constantes
da lista de sua respectiva região de saúde.
Questão 10
Questão 7
(SECRETÁRIA DE ESTADO DE SAÚDE DE SÃO PAULO – 2021) Um ESTADUAL – 2021) A Portaria nº 264/2020 alterou a
senhor de 82 anos de idade, debilitado pela doen- Portaria de Consolidação GM/MS nº 4/2017, incluin-
ça de Parkinson, mora com seu filho e sua nora. A do, na lista nacional de notificação compulsória de
equipe de saúde da família suspeita que esse se- doenças, agravos e eventos de saúde pública nos
nhor sofre maus-tratos físicos por parte de algum serviços de saúde públicos e privados em todo o
familiar. Diante desse quadro, é correto afirmar: território nacional, a
⮦ não se trata de caso de notificação ao SUS. ⮦ malária.

⮧ o caso deve ser notificado à polícia, que deve ⮧ doença de Chagas crônica.
interrogar os familiares. ⮨ covid-19.
⮨ como o caso é referente a uma pessoa do sexo ⮩ violência doméstica.
masculino, não se trata de violência a ser noti- ⮪ violência sexual.
ficada.
⮩ o caso deve ser notificado ao SINAN como vio-
lência interpessoal.
⮪ se houver confirmação, o caso deve ser notifica-
do ao SUS como violência doméstica.
288
Questão 1 dificuldade:  SI-PNI: Sistema de informações do Programa Na-

cional de Imunização.
Y Dica do professor: Nunca se esqueça de que HIV
SISÁGUA: Sistema de Informações de Vigilância da
e sífilis serão sempre de notificação semanal. Va-
Qualidade da Água para Consumo Humano.
mos às alternativas:
SINITOX: Sistema Nacional de Informações
Alternativa A: INCORRETA. Apenas acidentes de tra- Tóxico-farmacológicas.
balho graves, fatais e em crianças e adolescentes Alternativas A, B, C e E: INCORRETAS. Vide a dica do
são de notificação imediata. Acidente com material professor.
biológico é de notificação semanal.
Alternativa D: CORRETA. Vide a dica do professor.
Alternativa B: INCORRETA. Sífilis é de notificação se-
manal, mesmo em gestantes.
✔ resposta: D
Alternativa C: INCORRETA. HIV é de notificação se-

manal. Questão 3 dificuldade: 
Alternativa D: INCORRETA. Hanseníase é de notifica- Y Dica do professor: Temos um quadro clássico de
ção semanal.
sarampo, visto que a criança apresenta doença
Alternativa E: CORRETA. Violência sexual e tentativa febril exantemática, tosse e as famosas manchas
de suicídio são de notificação imediata. de Koplik (manchas brancas em mucosa oral). O
Violência doméstica e outros tipos de violência são sarampo é uma doença de notificação compulsó-
de notificação semanal. ria imediata.
✔ resposta: E ✔ resposta: A
Questão 2 dificuldade:  Questão 4 dificuldade:  
Y Dica do professor: Questão sobre os sistemas de Y Dica do professor: Não basta mais estudar quais
informação em saúde do SUS. São eles: são as doenças de notificação compulsória. Cada
SINAN: Sistema de Informação de Agravos de vez está mais comum ver as provas perguntando
Notificação. detalhes sobre a lista, principalmente quais são as
doenças de notificação imediata e semanal.
SIM: Sistema de Informações Sobre Mortalidade.
SINASC: Sistema de Informação Sobre Nascidos Alternativa A: INCORRETA. Tuberculose é de notifi-
Vivos. cação semanal, e só notificamos casos graves/
SIH: Sistema de Informações Hospitalares. internados de varicela.
SIA: Sistema de Informações Ambulatoriais. Alternativa B: INCORRETA. Hanseníase é de notifica-
SIAB: Sistema de Informação da Atenção Básica. ção semanal.
SISVAN: Sistema de Informações da Vigilância Sa- Alternativa C: INCORRETA. Malária na região amazô-
nitária e Nutricional. nica e sífilis são de notificação semanal. Lembre-se
289
que qualquer tipo de sífilis (congênita, em gestante, Alternativa C: INCORRETA. Óbito de membro de povo
adquirida) é de notificação semanal. ou comunidade tradicional não é de notificação
Alternativa D: CORRETA. compulsória.
Alternativa E: INCORRETA. Hepatites virais são de Alternativa D: INCORRETA. O município deve incluir
notificação semanal. na sua lista de notificação compulsória todas as
doenças, agravos ou eventos de saúde pública
✔ resposta: D constantes da lista nacional.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: Nunca se esqueça que HIV e Questão 7 dificuldade:  

sífilis serão sempre de notificação semanal. Vamos
às alternativas: Y Dica do professor: Lembre-se que todo tipo de
violência é de notificação compulsória. Violência
Alternativa A: INCORRETA. Apenas acidentes de tra-
sexual e tentativa de suicídio são de notificação
balho graves, fatais e em crianças e adolescentes
imediata enquanto violência doméstica e outros
são de notificação imediata. Acidente com material
tipos de violência são de notificação semanal.
biológico é de notificação semanal.
Alternativa A: INCORRETA. Todo tipo de violência é
Alternativa B: INCORRETA. Sífilis é de notificação se-
de notificação compulsória.
manal, mesmo na gestante.
Alternativa B: INCORRETA. Não devemos notificar à
Alternativa C: INCORRETA. HIV é de notificação se-
polícia.
manal.
Alternativa C: INCORRETA. Todo tipo de violência é
Alternativa D: INCORRETA. Hanseníase é de notifica-
de notificação compulsória.
ção semanal.
Alternativa E: CORRETA. Violência sexual e tentativa
de suicídio são de notificação imediata. Violência Alternativa E: INCORRETA. Todos os agravos de notifi-
doméstica e outros tipos de violência são de noti- cação compulsória devem ser notificados a partir da
ficação semanal. suspeita, não havendo necessidade de confirmação.
✔ resposta: E ✔ resposta: D
Y Dica do professor: Quando falamos de notificação Y Dica do professor: Esse tipo de pergunta é bastan-
compulsória como assunto cobrado em provas, este comum. Não basta sabermos quais as doenças
tamos, basicamente, falando sobre a Portaria n.º da Lista Nacional de Notificação Compulsória. É
204, de 17 de fevereiro de 2016. Essa portaria defi- essencial sabermos quais são as doenças de noti-
ne a Lista Nacional de Notificação Compulsória de ficação semanal e imediata. Vamos analisar cada
doenças, agravos e eventos de saúde pública nos uma das alternativas.
serviços de saúde públicos e privados em todo o Alternativa A: INCORRETA. Tuberculose é de notifi-
território nacional. Vamos às alternativas: cação semanal.
Alternativa A: INCORRETA. A notificação compulsória Alternativa B: INCORRETA. Tuberculose é de notifi-
imediata deve ser realizada em até 24 horas após cação semanal.
o atendimento. Alternativa C: CORRETA. A Síndrome respiratória agu-
Alternativa B: CORRETA. Qualquer cidadão pode rea- da grave é de notificação compulsória imediata em
lizar a notificação, mas ela só é compulsória para unidades sentinela e em todo território nacional se
os profissionais de saúde. associada ao coronavírus. De qualquer forma, as
290
outras alternativas estão claramente erradas, sen- Questão 10 dificuldade:  

do essa a melhor possível.
Y Dica do professor: Em preventiva, precisamos estar
Alternativa D: INCORRETA. Hanseníase é de notifica-
sempre atualizados. Em 2020, foram adicionados 4
ção semanal.
agravos à lista nacional de notificação compulsória:
Alternativa E: INCORRETA. Hanseníase é de notifica- Doença de Chagas crônica, criptococose, esporo-
ção semanal. tricose e paracoccidioidomicose. Ainda em 2020,
✔ resposta: C as três últimas foram excluídas. Assim, temos que
apenas a Doença de Chagas Crônica foi adicionada
efetivamente à lista. Malária, violência sexual e vio-
lência doméstica já faziam parte da lista. Covid-19
Y Dica do professor: Para ficar um pouco mais fácil foi notificada de forma compulsória desde o início,
de se recordar das doenças de notificação compul- mas apenas em 2022 foi formalmente incluída na
sória, lembre-se dos critérios para que as doenças Lista Nacional de Agravos de Notificação.
entrem nesse grupo: magnitude, potencial de trans- ✔ resposta: B
missão, transcendência, vulnerabilidade e compro-
missos internacionais.
Alternativa A: INCORRETA. A rubéola possui um gran-
de potencial de transmissão e vulnerabilidade, além
de seu cessamento ser um compromisso interna-
cional. Faz parte da lista nacional de doenças de
notificação compulsória.
Alternativa B: CORRETA. A caxumba não pertence à
lista de doenças de notificação compulsória.
Alternativa C: INCORRETA. A febre maculosa entra na
lista devido à sua gravidade.
Alternativa D: INCORRETA. A síndrome respiratória
grave é um problema de alta magnitude e transcen-
dência, por isso faz parte da lista nacional de doen-
ças de notificação compulsória quando é causada
por um coronavírus, ou da lista de notificação em
unidade sentinela, independentemente da causa. A
alternativa D é polêmica, mas a alternativa B está
claramente correta.
✔ resposta: B
291
292
Capítulo
INDICADORES DE SAÚDE
14
O QUE VOCÊ PRECISA SABER
u Prevalência diz respeito ao número total de casos.

u Incidência diz respeito ao número de casos novos em determinado intervalo de tempo.
u O denominador do coeficiente de mortalidade materna é o número total de nascidos vivos.
u Os dados preliminares de 2020 (os mais recentes disponíveis no DATASUS) indicam que a principal causa
de óbitos no Brasil são as doenças do aparelho circulatório, seguidas por doenças infecciosas.
1. I NDICADORES DE MORBIDADE O que aumenta a prevalência de uma doença?

u Aumento na incidência → Aumenta o número de
casos novos.
BASES DA MEDICINA u Aumento na imigração de doentes → Aumenta o
número de casos novos.
Quando falamos em morbidade, estamos lidando com os u Maior capacidade diagnóstica → Aumenta o nú-
pacientes doentes. Os indicadores de morbidade, portanto, mero de diagnósticos da doença, o que leva a
refletem a taxa de portadores de determinada doença em número maior de doentes.
relação à população estudada. Os principais indicadores
de morbidade são prevalência e incidência. Devemos
u Controle da doença → Pessoas com a doença vi-
sempre avaliar esses indicadores em uma determinada vem mais tempo e continuam “se acumulando”
população e em um determinado tempo. na estatística de prevalência.
O que diminui a prevalência de uma doença?

1.1. PREVALÊNCIA u Obviamente, redução na incidência, na imigra-
ção, na capacidade diagnóstica e no controle
Definição: da doença.
Número total de casos → Retrato ou Somatório
u Alta letalidade → Mais pessoas morrem pela
doença e deixam de fazer parte da estatística
Exemplo: 38 milhões de pessoas viviam com HIV de prevalência.
em todo mundo ao final de 2019. u Aumento na emigração de doentes → Reduz o
u Sabemos o número total de casos. Não estamos número total de casos.
informando quantas pessoas adquiriram a doen- u Descoberta da cura → Pessoas curadas deixam
ça naquele ano. de fazer parte da estatística da doença.
u Sempre que perguntamos “Quantas pessoas u Melhor prevenção → Menos pessoas adoecem.
tinham aquela doença ou estavam doentes na- u Redução no tempo de duração de uma doença
quela data específica”, estamos perguntando → Se as pessoas passam menos tempo doentes,
sobre prevalência.
293
Indicadores de saúde Epidemiologia
elas ficam menos tempo “se acumulando” na es- O que reduz a incidência de uma doença?
tatística de prevalência. u Melhor prevenção.
Figura 1. Eventos que influenciam

a prevalência de doenças.
BASES DA MEDICINA
Existem 2 formas de se medir a incidência: Incidência

cumulativa e Densidade de incidência.
Incidência cumulativa (Ic): Estimativa da probabilidade
de um indivíduo desenvolver a doença em um período
específico. Podemos entender a incidência cumulativa
como, simplesmente, o risco de adoecimento. Geralmente
quando falamos em incidência estamos nos referindo à
incidência cumulativa.
número de casos novos detectados durante um determinado período
Ic =
total de indivíduos em risco no início do período
Observe, na figura abaixo, como funciona a incidência

cumulativa.
Figura 2. Casos da doença X em um

grupo de 100 pacientes internados.
1.2. INCIDÊNCIA
Definição: Número de casos novos da doença na

população avaliada em determinado intervalo de
tempo.
Exemplo: Em 2019, 1,7 milhão de pessoas se infec-
taram por HIV no mundo.
u Ou seja, a prevalência de HIV em 2019 era de 38
milhões de casos, enquanto sua incidência foi
de 1,7 milhão de casos novos para o período de
janeiro a dezembro de 2019.
u Da mesma forma que uma data específica é im-
portante quando falamos em prevalência, um Fonte: Acervo Sanar.
intervalo de tempo é essencial na incidência. Po-
deríamos falar sobre o número de casos novos Observe que no dia 1º de janeiro de 1997, 5 pacientes,
em metade de um ano, ou em apenas um mês. dentre os 100 internados, já tinham a doença. Esse número
indica a prevalência da doença nesse momento. Entre o dia
O que aumenta a incidência de uma doença? 1º de janeiro e o dia 31 de dezembro de 1997, 5 pacientes
adquiriram a doença. Dessa forma, temos apenas 5 casos
u Aumento na imigração de doentes.
novos nesse período. Acontece que, como 5 pacientes,
u Maior capacidade diagnóstica. entre os 100 internados na clínica, já tinham a doença no
294
Indicadores de saúde Cap. 14
início da análise, apenas 95 pacientes estavam suscetíveis Observe a Figura 3. O estudo em questão durou 5,5 anos,
ao adoecimento. Ou seja, apenas 95 estavam expostos ao mas apenas um paciente manteve-se em avaliação por
risco de adoecer. A incidência cumulativa da doença X na todo esse período. Alguns entraram após o início do estudo
população avaliada foi de 5/95, ou 5,3%, para o período enquanto outros não chegaram ao seu final. Nesse estudo,
de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 1997. 5 pacientes apresentaram o desfecho, enquanto outros
faleceram, abandonaram o estudo ou não apresentaram o
Densidade de incidência (Id): Aplicar o conceito de inci-
desfecho. Quando somamos o tempo total de exposição
dência cumulativa a toda uma população é algo plausível.
dos 12 pacientes, temos 26 anos. Assim, temos um total de
Acontece que, quando estamos analisando a incidência
26 pessoas-ano. A densidade de incidência será, portanto,
de uma doença dentro de um estudo epidemiológico,
5/26 pessoas-ano, ou 19,2 casos por 100 pessoas-ano.
como uma coorte, nem sempre conseguimos acompanhar
todos os pacientes por um período uniforme. Alguns indi- O mais importante é entendermos que, para calcularmos
víduos são acompanhados por intervalos menores do que incidência, seja incidência cumulativa ou densidade de
outros. A densidade de incidência permite avaliar a taxa incidência, precisamos compreender que o denominador
instantânea de desenvolvimento da doença por unidade deve conter apenas a população em risco de adquirir a
de tempo. Assim, podemos levar em conta os períodos doença.
variáveis de seguimento.
número de casos novos detectados durante um determinado período
Id =
soma total de pessoas-tempo em risco
OBSERVAÇÕES – PREVALÊNCIA X INCIDÊNCIA
u Prevalência é sempre maior que incidência: FAL-
A unidade “pessoas-tempo em risco” leva em consideração
a soma do tempo que cada indivíduo foi observado estando SO! Pense no coronavírus em 2022. Qual número
livre da doença. Como assim? Imagine que você acompanha é maior – pessoas vivendo com a doença no dia
um tabagista por 20 anos, e esse indivíduo não desenvolve 31 de dezembro de 2022 ou número de pessoas
câncer de pulmão. Em outro estudo, você acompanha 5 que adquiriram a doença em 2022? Doenças mais
tabagistas por 4 anos, e nenhum desenvolve câncer de agudas, de rápida resolução, como dengue, gripe
pulmão. Nos 2 estudos, você avaliou 20 anos de exposição
e resfriado, apresentam, geralmente, incidência
ao cigarro. Acontece que, por vezes, um mesmo estudo tem
um indivíduo exposto por 20 anos e outro exposto apenas maior que prevalência. O mesmo para doenças
por 4 anos. A densidade de incidência lhe permite utilizar com alta letalidade, como a raiva humana. Deve-
as informações fornecidas pelos 2 pacientes. mos lembrar, entretanto, que podemos calcular a
incidência para qualquer período, não apenas um
Figura 3. Desfecho (x) em 12 pacientes ano. Se calcularmos a incidência de uma doença
acompanhados por 5,5 anos. no período de 1 semana, por exemplo, seu valor
será muito baixo.
u Prevalência = Incidência x Tempo: Esse é um
“macete” que pode lhe ajudar a responder algu-
mas questões.
2. O UTROS CONCEITOS
2.1. LETALIDADE
Definição: Proporção de mortes por determinada

doença.
Exemplo: de 1000 pessoas que adoecem, 100 evo-
luem a óbito. Letalidade = 10%.
295
2.2. MORTALIDADE 2.2.3. Materna
Definição: “Morte de uma mulher durante a ges-

A mortalidade pode ser avaliada de várias formas
tação ou até 42 dias após o término da gestação,
diferentes. Há os indicadores de mortalidade geral,
independente da duração ou da localização da gra-
por doença ou por determinada amostra específica
videz, devida a qualquer causa relacionada com ou
da população, que pode se tratar de uma faixa etária,
agravada pela gravidez ou por medidas em relação
por exemplo. Vamos apresentar alguns dos mais
a ela, porém não devida a causas acidentais ou
importantes para as provas.
incidentais” (CID-10).
2.2.1. Geral Simplificando a definição → para ser morte materna
precisa preencher os seguintes critérios:
Definição: Número total de mortes em determinada
u Morte durante a gestação ou até 42 dias após
população.
o parto.
Exemplo: No ano de 2020, a mortalidade geral no u Causada pela gravidez ou por comorbidade agra-
Brasil foi de 7,3 mortes/1000 habitantes. vada pela gravidez.
Se tivermos uma população mais velha, e a maioria W Causa direta: problema que ocasionou o óbito
desses óbitos ocorrer em pessoas mais idosas foi gerado pela gestação.
por doenças crônicas não transmissíveis, isso de W Ex.: descolamento de placenta, eclampsia.
forma alguma aponta para uma condição de saúde
W Causa indireta: problema já existia e foi agra-
precária. Porém, mesmo com menos óbitos por
vado pela gestação.
1000 habitantes, outra localidade pode ter uma
condição de saúde inferior, já que são crianças e W Ex.: complicações do lúpus eritematoso sis-
adultos jovens aqueles que mais vão a óbito. Por têmico.
isso, mortalidade geral não é um bom indicador das Não pode ter sido morte acidental ou incidental.
u
condições de saúde de uma determinada população,

visto que não sabemos nada sobre os óbitos, como 2.2.4. Infantil
causa ou faixa etária.
Definição: Morte de crianças no primeiro ano de
2.2.2. Específica vida. Podemos dividir a mortalidade infantil por
período, como exposto a seguir:
Definição: Realizamos algum tipo de distinção e u Neonatal → Até 27 dias.
caracterização sobre os óbitos (idade, sexo, causa). u Neonatal precoce → Até 6 dias.
Assim, analisamos a distribuição percentual de óbi-
tos, em dado local e período, por grupos de causas,
u Neonatal tardia → 7-27 dias.
por faixa etária, por gênero etc. u Pós-neonatal → >27 dias.
Exemplo: No ano de 2018, 107 mil mulheres falece-

ram por câncer no Brasil. Considerando a população
DICA
de aproximadamente 100 milhões de mulheres Mortalidade materna e infantil são
indicativos da situação de saúde de uma
naquele ano, temos uma mortalidade específica
determinada localidade.
por câncer de 107 óbitos por neoplasia por 100
mil mulheres.
A mortalidade específica mais cobrada nas provas
é aquela por causas de óbito.
296
3.1.4. C
oeficiente de mortalidade materna
3. COEFICIENTES E ÍNDICES
Mortalidade materna =
Nº total de óbitos por causas maternas
BASES DA MEDICINA Nascidos vivos
Podemos ter coeficientes e índices sendo aplicados a

conceitos iguais. Existem, por exemplo, coeficiente e
índice de mortalidade. Como fazemos para diferenciar os BASES DA MEDICINA
2? Os coeficientes têm, no seu cálculo, variáveis distintas
presentes no numerador e no denominador da fórmula, Por que nascidos vivos como denominador? A população
enquanto os índices apresentam numerador e denomi- que queremos avaliar é aquela composta por gestantes e
nador com variáveis iguais. mulheres no puerpério. A estimativa lógica seria avaliar
o número de mulheres em acompanhamento pré-natal.
Acontece que essa cobertura não é de 100% no Brasil.
3.1. COEFICIENTES Quais os problemas envolvendo o número total de nascidos
vivos? O primeiro é a gemelaridade, já que há mulheres
com mais de um nascido vivo por gestação. O segundo
Coeficiente: é o número de abortos e natimortos. Mulheres podem
morrer por complicações da gestação sem necessaria-
Numerador ≠ Denominador
mente haver um nascido vivo correspondente. Podemos,
entretanto, avaliar que, como um problema geraria uma
Ex.: Mortes por causa materna/nascidos vivos. “supernotificação” no total de gestantes e o segundo
Esse é o coeficiente de mortalidade materna (dis- uma “subnotificação”, esses problemas se anulam, e a
melhor estimativa que nós temos para o número total
cutido adiante). Observe como o numerador está
de gestantes acaba sendo o número total de nascidos
apresentando um número de óbitos (mortes por
vivos no período.
causa materna), enquanto o denominador trata de
uma população (nascidos vivos). Temos, portanto,
óbitos/população. 3.1.5. C
oeficiente de mortalidade infantil
3.1.1. C
oeficiente de letalidade Mortalidade infantil =
Nº total de óbitos em menores de 1 ano
Letalidade = Nascidos vivos
Nº total de óbitos por determinada doença
Nº total de doentes Mortalidade na infância não é a mesma coisa que
mortalidade infantil. Para mortalidade na infância
consideramos crianças até os 5 anos de idade.
3.1.2. Coeficiente de mortalidade geral
3.2. ÍNDICES
Mortalidade geral =
Nº total de óbitos
População avaliada Índice:
Numerador = Denominador
3.1.3. Coeficiente de mortalidade por causa

Ex.: Óbitos em menores de 01 ano/total de óbitos.
Mortalidade por AVC = Temos, assim, o índice de mortalidade infantil.
Nº total de óbitos por AVC
População avaliada
297
O numerador apresenta um quantitativo de óbitos

em determinada faixa etária, enquanto o denomi- BASES DA MEDICINA
nador também traz um valor relacionado a óbitos;
no caso, o total de óbitos. É muito importante que A razão de dependência estabelece uma relação entre
você entenda essa diferença entre índice e coefi- a população considerada economicamente ativa (15-59
ciente para não confundir os 2 durante uma ques- anos) e aquela considerada dependente (0-14 anos e >
tão. Vamos apresentar alguns dos índices mais 60 anos).
importantes para a sua prova.
3.2.4. Swaroop-Uemura ou razão de
3.2.1. Índices de mortalidade mortalidade proporcional
Infantil: Mortalidade ≥ 50 anos

Óbitos em menores de 1 ano Mortalidade Geral
total de óbitos
O Índice de Swaroop-Uemura traduz a situação de
saúde de uma população, visto que, numa socie-
Por causa (proporcional):
dade com bons indicadores de saúde, esperamos
Óbitos por AVC que a maior parte dos óbitos se dê em pessoas
total de óbitos mais idosas.
Por idade:
4. CURVAS DE NELSON MORAES
Óbitos em determinada faixa etária
total de óbitos
As famosas Curvas de Nelson Moraes, ou curvas
Quase sempre, quando a prova fala em mortalidade, de mortalidade proporcional, são representações
ela está querendo o coeficiente, e não o índice. gráficas da distribuição proporcional dos óbitos
por faixas etárias. Nelson Moraes, sanitarista bra-
3.2.2. Índice de envelhecimento sileiro que idealizou essas curvas nos anos 1950,
associou cada um dos 4 formatos de curva a um
População ≥ 60 anos “nível de saúde”.
População < 15 anos
3.2.3. R
azão de dependência
População 0-14 anos e ≥ 60 anos

População 15-59 anos
298
Figura 4. Evolução esquematizada do nível de saúde avaliado pelas curvas de mortalidade proporcional.
u Tipo IV: Nível de saúde elevado → Percebemos

que há um número baixo de mortes em crianças 5. TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
e adultos jovens, aumentando exponencialmente E EPIDEMIOLÓGICA
com a idade. Ou seja, os mais velhos são aque-
les que mais morrem, exatamente como espera-
5.1. TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
mos em uma sociedade com bons indicadores
de saúde.
Transição demográfica é um conceito que descreve
Tipo III: Nível de saúde regular → A mortalidade na
u
a dinâmica do crescimento populacional. Basica-
infância (até 5 anos de idade) já se mostra maior
mente, falamos sobre as alterações na expectativa
do que no nível IV, mas no geral continuamos ten-
de vida, que culminam nas mudanças da pirâmide
do um aumento mais expressivo da mortalidade
etária de determinada localidade.
nos pacientes mais velhos.
u Tipo II: Nível de saúde baixo → A mortalidade em Figura 5. Pirâmides populacionais do Brasil
crianças é a mais expressiva de todas, havendo em 1900, 1950, 1980, 2000 e 2050.
um leve aumento na população de mais idade.
Reflete sociedades com saneamento básico mui-
to precário e pobreza extrema.
u Tipo I: Nível de saúde muito baixo → Temos uma
alta mortalidade infantil, mas o pico ocorre nos
adultos jovens, havendo queda da mortalidade
entre aqueles de mais idade. Por que essa curva
é pior que a tipo II? Essas curvas refletem, por
exemplo, sociedades com conflitos armados, em
que os adultos jovens são incapazes de sobrevi-
ver. Por isso, não há aumento da mortalidade nas
idades mais avançadas, visto que a população
não “consegue” alcançar idades mais avançadas.
299
Observe a transição demográfica que ocorreu no

Brasil nos últimos anos. Em 1900, uma parcela
muito significativa da população era composta por
crianças e adolescentes, enquanto poucas pessoas
tinham 70 anos ou mais. Nos anos 2000, passamos a
ter uma parcela maior de pessoas entre 15-59 anos.
Para 2050, a previsão é de uma “pirâmide” mais
distribuída, com redução do número de crianças e
aumento significativo do número de idosos.
Por que essas alterações demográficas ocorrem?
5.2. TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
Entende-se por transição epidemiológica as altera-

ções nos indicadores de saúde, como mortalidade,
natalidade etc. É a transição epidemiológica que
causa a transição demográfica. O que vem ocor-
rendo no Brasil, nas últimas décadas, que culminou
na alteração da pirâmide etária?
u Redução da natalidade.
u Redução da mortalidade infantil.
u Redução da mortalidade materna.
u Aumento da esperança de vida ao nascer.
u Melhora do saneamento básico → Menos mortes
por doenças infecciosas.
300
6.1. M
ORTALIDADE POR CAUSA
DICA
Você vai perceber que a pandemia
da covid‑19 alterou um pouco a tendência 6.1.1. Geral
que vínhamos tendo com alguns desses
indicadores. u 2019
1. Doenças do Aparelho Circulatório.
2. Neoplasias.
Por conta de todas essas mudanças, passamos a
3. Causas externas.
ter uma população mais idosa e proporcionalmente
menos assolada por doenças infecciosas, o que
u 2020
resultou em:
u Aumento de doenças crônicas não transmissíveis
e de mortes provocadas por elas. 2. Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias.
u Aumento de mortalidade por causas externas. 3. Neoplasias.
Todos esses pontos refletem o processo de transi- u 2021

ção epidemiológica. 1. Algumas doenças infecciosas e parasitárias.
O perfil de situação de saúde do Brasil, atualmente, 2. Doenças do aparelho circulatório.
reflete a tripla carga de doenças: persistência de 3. Neoplasias.
doenças infecciosas e carenciais, aumento dos óbi-
tos por causas externas, e aumento da prevalência e 6.1.2. Sexo masculino
dos óbitos por doenças crônicas não transmissíveis.
u 2019
6. PERFIL DE MORBIMORTALIDADE 2. Neoplasias.
3. Causas Externas.
Outro aspecto muito cobrado nas provas é o perfil
de morbimortalidade da sociedade brasileira. O que u 2020
isso quer dizer? Basicamente quais são as principais 1. Doenças do Aparelho Circulatório.
causas de óbito e de adoecimento na população, 2. Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias.
divididos por sexo e faixa etária.
3. Neoplasias.
Apresentaremos os indicadores referentes a 3
momentos distintos: 2019 (antes da pandemia da u 2021
covid-19), 2020 e os dados preliminares do DATASUS 1. Algumas doenças infecciosas e parasitárias.
de 2021, disponibilizados ao final de 2022. Observe
2. Doenças do aparelho circulatório.
como tivemos um aumento expressivo nos óbitos
por "Algumas doenças infecciosas e parasitárias". 3. Neoplasias.
Como os dados do ano anterior sempre ficam dis-
6.1.3. Sexo feminino
poníveis muito próximos às provas, vimos uma
redução na cobrança desse assunto a partir de u 2019
2020, mas é sempre bom estar vigilante, visto que
é um assunto classicamente cobrado.
2. Neoplasias.
3. Doenças do aparelho respiratório.
301
u 2020 u 2020
1. Doenças do aparelho circulatório. 1. Malformações e cromossomopatias.
2. Algumas doenças infecciosas e parasitárias. 2. Afecções do período perinatal.
3. Neoplasias. 3. Algumas doenças infecciosas e parasitárias.
u 2021
u 2021
1. Algumas doenças infecciosas e parasitárias.
1. Malformações e cromossomopatias.
2. Afecções do período perinatal.
3. Neoplasias.
3. Algumas doenças infecciosas e parasitárias.
6.1.4. I nfantil (até 1 ano)
6.1.7. Materna
u 2019
1. Afecções do período perinatal. u 2019
2. Malformações e cromossomopatias. 1. Hipertensão.
3. Doenças do aparelho respiratório. 2. Hemorragia.
u 2020 3. Infecção.

2. Malformações e cromossomopatias. 1. Infecção.
3. Algumas doenças infecciosas e parasitárias. 2. Hipertensão.
u 2021 3. Hemorragia.
2. Malformações e cromossomopatias. 1. Infecção.
3. Algumas doenças infecciosas e parasitárias. 2. Hipertensão.
6.1.5. N
eonatal (até 27 dias) 3. Hemorragia.
u 2019
1. Afecções do período perinatal. DICA
Em 2019, a principal causa de óbito
2. Malformações e cromossomopatias. na população entre 1-49 anos era o grupo
das causas externas, como acidente, vio-
3. Algumas doenças infecciosas e parasitárias. lência e suicídio. Em 2020 e 2021, causas
externas permaneceram como principal
u 2020 causa de óbito entre 1-39 anos, sendo as
O mesmo padrão se manteve. infecções as principais entre 40-49 anos.
Curiosamente, segundo dados prelimina-
u 2021 res do DATASUS, na faixa etária entre 30-
39 anos, no ano de 2021, foram 25.943
O mesmo padrão se manteve. óbitos por causas externas e 25.942 óbi-
tos por doenças infecciosas (diferença de
6.1.6. Pós-neonatal (28 dias – 1 ano) apenas 1).
u 2019
1. Malformações e cromossomopatias.
2. Afecções do período perinatal.
3. Doenças do aparelho respiratório.
302
6.2. PRINCIPAIS NEOPLASIAS 6.3. NEOPLASIAS COM MAIOR

MORTALIDADE
6.2.1. Sexo masculino
6.3.1. Sexo masculino
1. Próstata.
1. Pulmão.
2. Colorretal.
2. Próstata.
3. Pulmão.
1. Mama.
1. Mama.
2. Pulmão.
2. Colorretal.
3. Colo do útero. Parece muita coisa para memorizar, mas não é
tão difícil. Como falamos, essa parte de perfil de
morbimortalidade está caindo menos por conta
DICA
Sempre que falamos das principais da flutuação constante dos indicadores durante a
neoplasias, estamos excluindo as neopla- pandemia da covid-19. Tente, pelo menos, se lem-
sias de pele não melanoma, já que essas brar da principal causa de óbito e do câncer mais
são as mais prevalentes tanto em homens comum em cada um dos grupos que trouxemos.
quanto em mulheres.
DIA A DIA MÉDICO
Às vezes não conseguimos perceber de que forma pode- comunitários de saúde portam tablets com informações
mos aplicar esses conhecimentos no nosso dia a dia. sobre os indivíduos cadastrados. Use essas tecnologias a
Acontece que é muito importante entendermos os indi- seu favor. A prevalência de hipertensão na população da
cadores de saúde da população como um todo para minha área está muito abaixo da média apresentada no
podermos comparar com os indicadores da parcela da Brasil? Isso pode significar subdiagnóstico. Será que não
população a que nós prestamos assistência. Não é porque seria importante implementar um projeto de busca ativa
a principal causa de óbito envolve as doenças do aparelho por hipertensos na área de abrangência da sua equipe?
circulatório que no hospital onde você trabalha essa deva As campanhas de educação em saúde e as intervenções
ser a realidade. É possível que, pelo perfil do hospital e na comunidade podem ser guiadas por indicadores de
dos seus profissionais, ocorram mais óbitos por causas saúde da própria comunidade.
externas ou por neoplasias. São os indicadores de saúde
Por fim, será que nossa prática clínica está sendo orien-
do seu serviço que devem nortear os protocolos e as inter-
tada pelo perfil de morbimortalidade da população? O
venções. Caso você não tenha esses dados, corra atrás
câncer de pulmão é o que mais mata homens e o segundo
deles. Caso eles não estejam disponíveis, produza-os.
que mais mata mulheres no Brasil, mas poucos são os
Além disso, a própria anamnese que realizamos é guiada médicos que sabem abordar corretamente o tabagismo
por esses indicadores. Devemos perguntar sobre presença em uma consulta e fornecer a assistência necessária
de hipertensão, diabetes e tabagismo, por exemplo, que para a cessação. Sabemos que causas externas estão
são fatores de risco para doenças do aparelho circula- em primeiro lugar como causas de óbitos em pacientes
tório e de neoplasias. Importante saber se há casos de adultos até 39 ou 49 anos, mas quando foi a última vez
infarto ou AVC na família. Perguntamos se há histórico que você abordou álcool e direção, uso de capacete ou
de trauma para averiguarmos se nossos pacientes estão violência doméstica em uma consulta? O conhecimento
expostos a causas externas. Conhecer os indicadores sobre os indicadores de saúde nos mostra o que é impor-
de saúde nos permite, inclusive, melhorar a qualidade tante para a população e o que deveria nortear as nossas
da nossa anamnese. prioridades.
Na Atenção Primária há ferramentas muito poderosas
para análise de indicadores de saúde. Há unidades com
prontuário eletrônico e outras nas quais os agentes
303
Mapa mental. Indicadores de saúde
Indicadores de saúde
continua…
Medidas de Morbidade Coeficientes Índices
Incidência Letalidade Mortalidade proporcional
Óbitos por determinada

Casos novos Óbitos por causas/Total de óbitos
doença/Doentes
Intervalo de tempo Mortalidade geral Razão de Dependência
Prevalência Óbitos/População ≥ 60 anos/< 15 anos
Casos totais Mortalidade por causa (específica) Swaroop-Uemura
Óbitos por determinada Mortalidade em ≥ 50 anos/
Retrato em um momento
causa/População Mortalidade geral
O que aumenta a Prevalência Mortalidade infantil
Óbitos em menores de
Incidência
1 ano/Nascidos vivos
Imigração Mortalidade materna
Óbitos maternos/
Diagnóstico
Nascidos vivos
Controle
304
Mapa mental. Indicadores de saúde (continuação)
…continuação
Perfil de Mortalidade Perfil de Neoplasia (excluindo

Curvas de Nelson Moraes
(2021) pele não melanoma)
Tipo I Geral Mais comuns em homens
1. Algumas doenças
Muito baixo 1. Próstata
infecciosas e parasitárias
2. Doenças do aparelho
Tipo II 2. Colorretal
circulatório
Baixo 3. Neoplasias 3. Pulmão
Tipo III Infantil Maior mortalidade em homens
Regular 1. Afecções do Período Perinatal 1. Pulmão
2. Malformações e
Tipo IV 2. Próstata
Cromossomopatias
3. Algumas Doenças
Elevado Mais comuns em mulheres
Infecciosas e Parasitárias
Materna 1. Mama
1. Infecções 2. Colorretal
2. Hipertensão 3. Colo do útero
3. Hemorragia Maior mortalidade em mulheres
1. Mama
2. Pulmão
305
Almeida Filho N, Barreto ML. Epidemiologia & Saúde: fun-

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incidência? Jornal de Pediatria, 2 maio 1998. [Internet]. 1998.
[acesso em 3 ago. 2020]. Disponível em: https://www.lume.
ufrgs.br/bitstream/handle/10183/54350/000164480.pdf.
306
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2022) (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU-
Em um município X com 980.000 habitantes em CO – PE – 2021) Assinale o indicador epidemiológico
que a expectativa de vida está acima dos 70 anos, que não é considerado um indicador de qualidade
ocorreram 14.210 óbitos por todas as causas entre de vida de uma população humana.
2019 e 2020. Na comparação da mortalidade por
covid-19 com a mortalidade por doenças cardio- ⮦ Taxa de Mortalidade Infantil.
vasculares, e usando os dados abaixo: ⮧ Curva de Nelson de Moraes.
Tabela. Distribuição dos óbitos segundo faixas etá- ⮨ Coeficiente de Mortalidade Geral.
rias e causa. Município X, 2019-2020.
⮩ Coeficiente de Mortalidade Materna.
Faixas ⮪ Esperança de vida.
Covid-19 % Cardiovasculares %
etárias
0-9 3 0,09 4 0,11 Questão 3
10-19 5 0,14 1 0,03
20-29 50 1,42 21 0,60 ESTADUAL – SP – 2021) Para se medir o nível de saúde
30-39 165 4,61 51 1,46 de uma população, a esperança de vida ao nascer
é um bom indicador porque:
40-49 330 9,11 145 4,15
50-59 740 20,51 334 9,55 ⮦ padroniza os coeficientes de letalidade.

60-69 606 19,09 682 19,50 ⮧ sofre o efeito da composição da população por
idade e sexo.
70-79 756 21,53 752 21,50
⮨ sintetiza o efeito da morbimortalidade na po-
80 e
mais
895 25,49 1.510 43,27 pulação.
Total 3.550 - 3.500 - ⮩ sintetiza o efeito da natalidade na população.

⮪ sintetiza o efeito da mortalidade, agindo ou atuan-
Em relação ao indicador que confere maior impor- do em todas as idades.
tância epidemiológica para a covid-19, a alternativa
CORRETA é:
Questão 4
⮦ Mortalidade proporcional por causa de óbito.
⮧ Coeficiente de mortalidade por causa específica. (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2021) Com base nos dados
da tabela a seguir, assinale a alternativa que repre-
⮨ Anos potenciais de vida perdidos (APVP). senta a ação de maior prioridade para o decréscimo
⮩ Número absoluto de óbitos para cada causa. do número de casos de sífilis congênita:
307
⮧ 31,8/100 mil habitantes; 6,8% e 2,2/100 mil ha-

bitantes.
⮨ 31,8/100 mil habitantes; 2,2/100 mil habitantes
e 6,8%.
⮩ 2,2/100 mil habitantes; 6,8% e 31,8/100 mil ha-
bitantes.
Questão 7
⮦ Aumento da cobertura do pré-natal (maior nú-

(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – SP – 2021) Um
mero de gestantes fazendo pré-natal).
município notificou os seguintes indicadores ao
⮧ Campanhas para aumentar a testagem rápida analisar grupos de causas básicas: mortalidade
para a sífilis entre gestantes e parceiros. proporcional devido a doenças cardiovasculares
⮨ Campanhas de conscientização da população de 30% e de causas externas de 11%; percentual de
acerca da sífilis adquirida e congênita. anos potenciais de vida perdidos de 11% por cau-
sas cardiovasculares e 30% por causas externas.
⮩ Supervisão e melhoria da qualidade do cuidado ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA:
prestado no pré-natal.
⮦ A cidade tem grande percentual de idosos que
se expõem a causas externas.
Questão 5
⮧ Há grande contingente de óbitos precoces.
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR – 2021) Com a des-
⮨ As causas externas e as doenças cardiovas-
coberta e instituição de tratamentos do diabetes
culares são as principais causas de morte no
que melhoram o prognóstico, mas não levam à
município.
cura, a incidência e a prevalência desse agravo,
respectivamente: ⮩ Os indicadores mostram o risco de morrer tanto
por doenças cardiovasculares como por causas
⮦ permanecem as mesmas. externas no município.
⮧ aumenta e diminui.
⮨ diminui e permanece a mesma. Questão 8
⮩ permanece a mesma e aumenta.
(SELEÇÃO UNIFICADA (AMRIGS, AMB, ACM E AMMS) – 2021)
⮪ aumentam. _____________ de tabagismo é o resultado da inicia-
ção (novos usuários de tabaco) e da interrupção do
consumo (por cessação do tabagismo ou morte). A
Questão 6
identificação dos fatores determinantes da iniciação
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – 2021) No Brasil, e da cessação do tabagismo é, portanto, fundamen-
entre 26 de fevereiro e 26 de abril de 2020, ocorre- tal para o planejamento de ações específicas para
ram 67.471 casos confirmados e 4.592 óbitos pela o controle do tabaco. Assinale a alternativa que
covid-19. Considerando uma população de 212 mi- preenche corretamente a lacuna do trecho acima.
lhões de habitantes, quais foram, respectivamente,
⮦ A incidência.
as taxas de incidência, mortalidade e letalidade da
doença no Brasil no período estudado? ⮧ A prevalência.
⮨ O risco relativo.
⮦ 2,2/100.000 habitantes; 31,8/100 mil habitan-
tes e 6,8%. ⮩ O risco atribuível.
308
Questão 9
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA – PR – 2021)

Em relação à taxa de mortalidade infantil é CORRE-
TO afirmar que:
⮦ É o número de óbitos de menores de um ano de

idade por 100 nascidos vivos.
⮧ Compreende as somas dos óbitos ocorridos nos
períodos neonatal, precoce e tardio.
⮨ Estima o risco de um nascido vivo morrer duran-
te o seu primeiro ano de vida.
⮩ Os óbitos no período neonatal tardio represen-
tam mais de 50% dos óbitos infantis.
Questão 10
(REVALIDA UFMT – 2020) Analise as seguintes medi-

das de frequência de doença em uma população:
I – 25 casos de gripe por 1.000 pessoas-ano. II –
3.460.413 casos de covid-19 no Brasil de 26/02/2020
a 18/08/2020. III – 1.633 casos de covid-19 por
100.000 habitantes no Brasil de 26/02/2020 a
18/08/2020. As medidas de frequência epidemio-
lógica resultantes do cálculo de I, II e III represen-
tam, respectivamente:
⮦ Densidade de incidência, número absoluto de

casos no período, taxa de incidência acumulada.
⮧ Incidência acumulada, prevalência pontual, coe-
ficiente de incidência do período.
⮨ Taxa de incidência, coeficiente de prevalência,
razão de incidência no período.
⮩ Coeficiente médio de incidência, proporção relati-
va de incidência, taxa de prevalência acumulada.
309
Questão 1 dificuldade:   Questão 2 dificuldade: 
Y Dica do professor: Questão que aborda os indica-

Y Dica do professor: Essa questão apresenta uma
dores em saúde e questiona sobre qual indicador
tabela que acaba não sendo útil para sua resolução.
não pode ser usado para avaliar a qualidade de
O que a questão realmente quer saber é o indicador
vida da população. Os indicadores são divididos
mais importante quando falamos de covid-19. Na
em coeficientes (também chamados de taxas) ou
verdade, qual o indicador mais importante quando
índices. Os primeiros avaliam o risco de uma de-
falamos de qualquer doença. Vamos analisar cada
terminada condição acometer uma população; por
uma das alternativas:
isso, o denominador consiste nas pessoas sob o ris-
Alternativa A: INCORRETA. Esse é um indicador im- co de sofrerem um evento (exemplo: coeficiente de
portante, mas não nos dá uma dimensão da mag- mortalidade por ataque de tubarão). Por sua vez, os
nitude da doença, já que só nos oferece um valor índices consistem em uma proporção (um exemplo
proporcional. Em uma localidade com poucos óbi- disso é dividir o número de mortes por ataque de
tos, podemos ter uma doença que mata poucas tubarão pelo número geral de mortes). A resposta
pessoas apresentando esse indicador muito alto. da questão é o coeficiente de mortalidade geral,
que se trata do risco de morrer em geral. Não é um
Alternativa B: INCORRETA. Aqui, teremos a mesma bom indicador de saúde, porque não discrimina que
limitação apresentada na alternativa A. parcela da população morre (se jovens ou idosos).
Vale relembrar a curva de Nelson Moraes, citada
Alternativa C: CORRETA. APVP nos dá uma ideia do
na alternativa B. Trata-se de um gráfico com os se-
impacto da doença na sociedade. Uma doença como
guintes parâmetros: percentual do total de mortes
a covid-19, que mata muitos idosos, mas também
e idade dos óbitos. Logo, esse gráfico expressa se
vitima muitas pessoas mais jovens, leva a uma per-
em uma determinada população há mais mortes
da importante dos anos de vida.
na infância, juventude ou velhice. São quatro tipos
Alternativa D: INCORRETA. Se soubermos apenas o de curva, descritos a seguir:
número total de óbitos, sem saber a sua proporção Tipo 1: curva em N. Revela muito baixo nível de
dentro da população, não temos como saber o real saúde, devido aos óbitos elevados de adultos jovens
impacto da doença. 1.000 óbitos podem represen- e crianças. Reflete um cenário de guerra.
tar um número muito expressivo numa cidade de Tipo 2: curva em L. Representa alta mortalidade
50 mil pessoas, e pouco expressivo em uma cidade na infância, o que indica um nível de saúde baixo.
com 11 milhões de habitantes. Tipo 3: curva em U. Há maior percentual de mortes
de idosos, mas a mortalidade infantil ainda é alta.
Nenhum dos indicadores apresentados nessa ques-
Indica um nível de saúde regular.
tão é perfeito para avaliarmos a importância epide-
Tipo 4: curva em J. Alto percentual de mortes de
miológica da doença, mas a alternativa C é a melhor
idosos (é a curva ideal). Expressa elevado nível de
entre as respostas ofertadas.
saúde.
✔ resposta: C ✔ resposta: C
310
Questão 3 dificuldade:    Questão 5 dificuldade: 
Y Dica do professor: Trata-se de um indicador de Y Dica do professor: Dentre os coeficientes ou taxas

saúde pouco cobrado em prova, mas que tem uma de morbidade, que avaliam o risco de um indivíduo
boa utilidade para medir o nível de saúde de uma adoecer, temos a taxa de incidência e a taxa de pre-
população. O próprio site do DATASUS, onde pode- valência. A taxa de incidência é calculada através da
mos encontrar muitos indicadores de saúde, traz divisão do número de casos novos pela população
três pontos importantes sobre esse indicador: não doente (ou seja, susceptível). Ela é particular-
1. Expressa a longevidade da população. mente boa para avaliar doenças agudas, como as
2. Representa uma medida sintética da mortalidade, infectocontagiosas. A taxa de prevalência é melhor
não estando afetada pelos efeitos da estrutura etária para avaliar doenças crônicas e degenerativas, e
da população, como acontece com a taxa bruta de seu cálculo é obtido através da divisão do número
mortalidade. total de casos pela população total. A prevalência
é influenciada pela incidência, pelo uso de drogas
3. O aumento da esperança de vida ao nascer indica
que melhoram/controlam as condições de base e
melhoria das condições de vida e saúde da popu-
aumentam a expectativa de vida dos pacientes, pe-
lação.
las mortes, curas, imigrações e emigrações. Assim,
O segundo ponto apresentado pelo DATASUS diz, uma melhora no tratamento de pacientes com dia-
em outras palavras, o mesmo que a alternativa E. betes mellitus irá reduzir a mortalidade e prolongar
✔ resposta: E a expectativa de vida, aumentando a taxa de preva-
lência. Contudo, essas medidas em nada alteram a
incidência, que permanece igual a anterior.
✔ resposta: D
Y Dica do professor: Vamos analisar a tabela juntos.
A tabela nos traz informações a respeito da propor-
ção de casos novos de sífilis congênita registrados Questão 6 dificuldade: 
no sistema de vigilância epidemiológica para o BR e
estado de SP, em 2019. Nele temos a proporção de Y Dica do professor: O que dificulta a questão é a
mães que realizaram pré-natal e a proporção de tra- matemática, mas podemos fazer, inicialmente, as
tamento adequado para a sífilis durante o pré-natal. contas com valores aproximados. Vamos ver:
Alternativa A: INCORRETA. Observamos que a cober-
Incidência = número total de casos novos sobre
tura pré-natal não é o problema, uma vez que temos
a população exposta. Ou seja, aproximadamente
cobertura de pré-natal de 83,4 e 77,6% no Brasil e
70.000 / 210 milhões = 33/100 mil.
em SP respectivamente e tratamento de 6,4 e 6,5
respectivamente. Mortalidade = número total de óbitos sobre a popu-
Alternativa B: INCORRETA. Não há necessidade de lação geral. Ou seja, aproximadamente 5.000 / 210
campanhas uma vez que a testagem de sífilis é milhões = 2,4/100 mil.
algo básico e rotineiro no pré-natal.
Letalidade = número total de óbitos sobre o número
Alternativa C: INCORRETA. Seria com certeza uma ati- de casos. Ou seja, aproximadamente 5.000 / 70.000
tude de educação em saúde com benefícios, porém = 7,1%.
não seria a alternativa mais correta.
Alternativa D: CORRETA. Perfeito, pois temos uma Algumas vezes você vai precisar fazer as contas
cobertura pré-natal OK, mas uma péssima taxa de mesmo, porque as alternativas trarão respostas
tratamento, logo o pré-natal não está sendo reali- muito próximas. Na maioria das vezes, como nessa,
zado de forma correta. dava para responder apenas aproximando os valores.
✔ resposta: D ✔ resposta: C
311
Questão 7 dificuldade:   perinatal, que refletem melhor a atenção pré-natal,

o parto e o recém-nascido. O cálculo direto da taxa,
Y Dica do professor: Vamos analisar os números a partir de dados derivados de sistemas de registro
expostos: contínuo, pode exigir correções da subenumeração
MORTALIDADE PROPORCIONAL: de óbitos infantis e de nascidos vivos, especialmen-
• Cardiovascular: 30% te nas regiões Norte e Nordeste.
• Causas externas: 11% Alternativa A: INCORRETA. A mortalidade infantil
consiste no número de óbitos de menores de um
PERCENTUAL DE ANOS PERDIDOS:
ano de idade, por mil nascidos vivos, na população
• 11% por causas cardiovasculares residente em determinado espaço geográfico, no
• 30% por causas externas ano considerado.
Vamos às alternativas. Alternativa B: INCORRETA. Compreende a soma dos
Alternativa A: INCORRETA. O percentual de anos per- óbitos ocorridos nos períodos neonatal precoce
didos em relação aos óbitos por causa externa con- (0-6 dias de vida), neonatal tardio (7-27 dias) e pós-
tradiz essa afirmação. -neonatal (28 dias e mais).
Alternativa B: CORRETA. O percentual de anos perdi- Alternativa C: CORRETA. Além disso, tem como ob-
dos em relação aos óbitos de causas externas nos jetivos analisar variações geográficas e temporais
deixa claro isso. da mortalidade infantil, contribuir na avaliação dos
Alternativa C: INCORRETA. Não há dados suficientes níveis de saúde e de desenvolvimento socioeconô-
para determinarmos as principais causas de óbito mico da população e subsidiar processos de plane-
desse município. jamento, gestão e avaliação de políticas e ações de
saúde voltadas para a atenção pré-natal, o parto e
Alternativa D: INCORRETA. Para calcular esse risco
a proteção da saúde infantil.
precisaríamos de dados populacionais, dados de
incidência dos agravos. Alternativa D: INCORRETA. A maior parte dos óbitos
neonatais ocorre no período neonatal precoce, do
✔ resposta: B nascimento ao sexto dia de vida, e cerca de um
quarto dos óbitos ocorre no primeiro dia de vida.
Questão 8 dificuldade:  ✔ resposta: C
Y Dica do professor: Incidência é o número de casos
novos de uma doença; já a prevalência é o número Questão 10 dificuldade:   
de casos totais da doença, incluindo os já existentes
(somatório). Na questão é descrito os novos casos
Y Dica do professor: Temos dois tipos de incidência:
em soma com os pacientes que não cessaram o Incidência cumulativa: Essa é a que conhecemos.
tabagismo, logo, estamos falando da prevalência. Casos novos no período / população exposta no
período.
✔ resposta: B
Densidade de incidência: populações dinâmicas.
Permite ingresso ou saída de pessoas. Considera-
Questão 9 dificuldade:  mos a unidade pessoas/tempo.
Y Dica do professor: Lembre-se de que o indicador I = densidade de incidência
não expressa tendências de mudança nos compo- II = número total
nentes da mortalidade infantil, caracterizadas por III = Incidência normal, que é a cumulativa.
rápido declínio das causas pós-neonatais, com
✔ resposta: A
consequente concentração de óbitos nas primeiras
semanas de vida. Essas mudanças implicam a valo-
rização dos indicadores de mortalidade neonatal e
312
Capítulo
ÉTICA MÉDICA
15
u Os princípios basilares da bioética são a não maleficência, a beneficência, a justiça e o respeito à autonomia.
u A eutanásia é proibida, a distanásia deve ser evitada e a ortotanásia é encorajada pelo Código de Ética
Médica (CEM).
u É vedado ao médico prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente.
u É vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão,
salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente.
DIA A DIA MÉDICO

BASES DA MEDICINA
Em muitos momentos, no nosso dia a dia como médicos,

A Ética Médica diz respeito aos aspectos comporta-
nos deparamos com situações em que simplesmente não
mentais que um médico deve adotar no exercício de sua
sabemos qual a melhor forma de agir. O conhecimento
profissão. Na medida em que traz elementos normativos,
clínico, que norteia nossa prática, nem sempre é capaz de
regulando as condutas e prevendo penalidades para o
nos fornecer as respostas que precisamos. Como devemos
descumprimento destas, há também uma perspectiva
proceder com aquela paciente adolescente que solicita
principiológica, que exige do profissional da medicina
segredo, ou com a pessoa que solicita uma alta a pedido?
uma visão humanística das relações que estabelece com
Saber quadros clínicos, diagnósticos e tratamentos não
seus pacientes, familiares dos pacientes e até mesmo
é suficiente nesses momentos. Conhecer os artigos e as
colegas de profissão. Na prática, reflete-se como o dever
diretrizes do CEM é essencial para que nossas decisões
de máximo respeito ao paciente e ao exercício da medicina.
frente a dilemas como esses sejam bem fundamentadas.
Muitos colegas cometem infrações éticas diariamente O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou a Reso-
sem ter a consciência de que o fazem, exatamente por lução CFM nº 2.217/2018, no Diário Oficial da União, em
desconhecerem o código. 1º de novembro de 2018, que estabeleceu o novo CEM,
trazendo inovações com relação à versão anterior (de
2009), decorrentes de propostas formuladas no período de
Vamos apresentar alguns dos artigos mais cobra- 2016 a 2018 pelo próprio corpo de conselheiros do CFM,
dos em provas, além daqueles importantes para a pelos Conselhos Regionais de Medicina (CRMs), pelas
conduta frente aos dilemas éticos mais comuns demais entidades médicas, por instituições científicas
e universitárias e pelos médicos em geral.
no nosso dia a dia. De forma alguma, entretanto, a
leitura desse capítulo substitui a leitura do CEM na O CEM é composto por:
íntegra. Todo médico deve conhecer os preceitos W 26 princípios fundamentais do exercício da medicina;
éticos da sua profissão. W 11 normas diceológicas (conjunto de direitos profis-
sionais);
W 117 normas deontológicas (conjunto de deveres pro-
fissionais);
W 4 disposições gerais.
313
Ética médica Ética Médica
Fluxograma 1. Composição geral do CEM.
4 disposições gerais
11 normas diceológicas CEM 26 princípios
117 normas deontológicas
BASES DA MEDICINA
Antes de começarmos a falar dos artigos, princípios e limites e as finalidades da intervenção do ser humano
diretrizes presentes no CEM, é importante que saibamos e, logicamente, do profissional de saúde, sobre a vida.
quais são os princípios basilares da bioética. Podemos Trata-se, portanto, de uma ciência mais abrangente do
entender a bioética como um campo da filosofia aplicada que a ética médica, visto que esta se limita aos aspectos
que se refere ao comportamento do ser humano com comportamentais que um médico deve adotar no exercício
relação à vida. Ou seja, tem como objetivo indicar os de sua profissão.
Fluxograma 2. Bioética e seus princípios basilares.
BIOÉTICA
Conhecimento biológico + conhecimento dos valores humanos
Respeito à autonomia Não maleficência Beneficência Justiça
Promoção do agir para o

A correta e justa
Obrigação de não causar bem em um sentido lato
Capacidade de o paciente distribuição quantitativa
dano intencionalmente, que abarca ações em geral
conhecer, buscar e decidir e qualitativa de bens
além de não prejudicar, que pretendem o benefício.
tudo aquilo que julga ser o e recursos comuns,
abstendo-se de impedir a Avaliação entre os
melhor para si mesmo, sem igualando ao máximo
realização dos interesses benefícios e desvantagens
a interferência de terceiros possível as oportunidades
de outras pessoas que porventura seriam
de acesso a estes.
causados através do ato
314
Ética médica Cap. 15
procedimento. Há, entretanto, alguns pontos que devem

1. O NOVO CÓDIGO DE ser observados:
ÉTICA MÉDICA W Caso a situação seja considerada de urgência ou
emergência, você não pode deixar de prestar assis-
tência imediata.
Destacaremos, em cada capítulo, pontos impor-
tantes do CEM. Quando necessário, realizaremos
W O procedimento deve ser realizado por outro médico
capacitado e em tempo hábil.
comentários ou traremos exemplos para garantir a
melhor preparação para as questões de prova e para W Sua recusa não pode trazer danos à paciente.
os dilemas éticos com os quais nos deparamos. Basicamente, vemos que a sua autonomia não lhe permite
causar algum tipo de dano ou prejuízo ao paciente. Além
disso, essa recusa não pode ser oriunda de algum tipo
1.1. PREÂMBULO de preconceito e/ou discriminação.
"III – Para o exercício da medicina, impõe-se a ins-

crição no Conselho Regional do respectivo estado, "XI – O médico guardará sigilo a respeito das infor-
território ou distrito federal. mações de que detenha conhecimento no desem-
penho de suas funções, com exceção dos casos
V – A fiscalização do cumprimento das normas previstos em lei.
estabelecidas nesse Código é atribuição dos Con-
selhos de Medicina, das comissões de ética e dos XVIII – O médico terá, para com os colegas, res-
médicos em geral"1. peito, consideração e solidariedade, sem se eximir
de denunciar atos que contrariem os postulados
éticos"1.
1.2. CAPÍTULO 1 – PRINCÍPIOS
FUNDAMENTAIS
DIA A DIA MÉDICO
"VI – O médico guardará absoluto respeito pelo
ser humano e atuará sempre em seu benefício, No preâmbulo já havíamos visto que é atribuição do médico
mesmo depois da morte. Jamais utilizará seus fiscalizar o cumprimento das normas estabelecidas nesse
conhecimentos para causar sofrimento físico ou código. Agora, podemos observar que o CEM nos orienta,
moral, para o extermínio do ser humano ou para de forma direta, a denunciar atos que contrariem seus
permitir e acobertar tentativas contra sua dignidade postulados éticos. Por isso, caso você presencie infrações
éticas sendo cometidas por colegas no seu ambiente de
e integridade.
trabalho, é seu dever realizar a denúncia. Como já disse-
VII – O médico exercerá sua profissão com auto- mos no início do capítulo, muitos profissionais cometem
nomia, não sendo obrigado a prestar serviços que infrações éticas sem estarem cientes disso, simplesmente
por não conhecerem o Código de Ética. A partir de agora,
contrariem os ditames de sua consciência ou a quem
instrua seus colegas e, em caso de persistência no erro,
não deseje, excetuadas as situações de ausência de formalize uma denúncia à comissão de ética da instituição
outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou ao Conselho local.
ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde
do paciente"1.
"XXI – No processo de tomada de decisões profis-
sionais, de acordo com seus ditames de consciência
DIA A DIA MÉDICO e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas
de seus pacientes, relativas aos procedimentos
Você, como médico(a), pode se recusar a prestar algum
diagnósticos e terapêuticos por eles expressos,
tipo de assistência que vá contra os ditames de sua desde que adequadas ao caso e cientificamente
consciência. Um exemplo clássico é o abortamento legal. reconhecidas"1.
Se uma paciente solicitar ou precisar de um abortamento
previsto em lei, você tem o direito de não realizar esse
315
u Distanásia: conceituada como morte difícil ou

DIA A DIA MÉDICO penosa. Indica o prolongamento do processo
da morte, por meio de tratamento que apenas
Os pacientes podem influenciar na escolha do tratamento prolonga a vida biológica do paciente, sem qua-
que lhes será fornecido? Claro que sim. O paciente tem lidade de vida e sem dignidade.
sua autonomia e deve fazer parte da elaboração dos pla-
nos de conduta do seu próprio caso. O médico, portanto, W A distanásia deve ser evitada.
deve aceitar as escolhas do paciente. Acontece que, W Pacientes com prognósticos muito reserva-
segundo o artigo XXI, não podemos acatar solicitações dos, sem possibilidade de reversão do quadro
dos pacientes caso elas não sejam adequadas ao caso e
ou reabilitação para uma vida com qualidade,
cientificamente reconhecidas. Assim, se o seu paciente
solicitar a prescrição de um medicamento sem eficácia muitas vezes são deixados dias em ventilação
comprovada por estudos científicos, você não pode pres- mecânica, em uma UTI, com drogas vasoati-
crever, ou cometerá uma infração ética. vas. Podemos considerar a distanásia como
um exemplo de obstinação terapêutica. Vol-
temos agora ao Código de Ética.
"XXII – Nas situações clínicas irreversíveis e termi-
nais, o médico evitará a realização de procedimen-
tos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e 1.3. C
APÍTULO 2 – DIREITOS DOS MÉDICOS
propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os
cuidados paliativos apropriados"1. "É direito do médico:
I – Exercer a medicina sem ser discriminado por
A partir do artigo XXII, podemos discutir três con-
questões de religião, etnia, sexo, nacionalidade, cor,
ceitos que caem com certa frequência em provas:
orientação sexual, idade, condição social, opinião
u Eutanásia: prática para abreviar a vida, a fim de política ou de qualquer outra natureza.
aliviar ou evitar sofrimento do paciente.
IV – Recusar-se a exercer sua profissão em ins-
W A eutanásia é proibida.
tituição pública ou privada onde as condições de
W Forma fácil de lembrar: praticar eutanásia é trabalho não sejam dignas ou possam prejudicar
ajudar um paciente que está sofrendo a mor- a própria saúde ou a do paciente, bem como a dos
rer. Ou seja, realizar uma ação para facilitar ou demais profissionais. Nesse caso, comunicará
promover a morte. imediatamente sua decisão à comissão de ética e
u Ortotanásia: não promover o adiamento do óbito, ao Conselho Regional de Medicina.
permitindo uma morte sem sofrimento. Dispen-
[...]
sa utilização de métodos desproporcionais de
prolongamento da vida, como procedimentos IX – Recusar-se a realizar atos médicos que, embora
invasivos. permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de
W A ortotanásia é o que queremos realizar (res- sua consciência"1.
peitando a decisão do paciente e da família).
W Ex.: Fornecer analgesia e sedação a um pa- 1.4. C
APÍTULO 3 – RESPONSABILIDADE
ciente oncológico em fim de vida em vez de PROFISSIONAL
proceder com intubação, transferência para
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e manu- "É vedado ao médico:
tenção de drogas vasoativas.
Art. 1º: Causar dano ao paciente, por ação ou omis-
W Forma fácil de lembrar: ortotanásia é permi- são, caracterizável como imperícia, imprudência
tir que a morte natural aconteça, fornecendo ou negligência.
conforto. Trata-se de evitar o adiamento da
morte, sem, entretanto, provocá-la. Parágrafo único. A responsabilidade médica é sem-
pre pessoal e não pode ser presumida"1.
316
Diferença entre os três termos: Medicina da sua jurisdição, bem como assinar em
u Imperícia: falta de habilidade; branco folhas de receituários, atestados, laudos ou
quaisquer outros documentos médicos"1.
u Imprudência: agir sem precaução, atenção ou
cuidado; u Observe que no início do art. 11 está descrito que
não devemos emitir documentos sem a “devida
u Negligência: falta de cuidado através da omissão.
identificação de seu número de registro no Con-
"Art. 8º: Afastar-se de suas atividades profissionais, selho Regional”. O carimbo não é obrigatório. Se
mesmo temporariamente, sem deixar outro médico seu nome está legível e seu registro no Conse-
encarregado do atendimento de seus pacientes lho está presente, não há nada de errado, e não
internados ou em estado grave"1. há motivo para qualquer estabelecimento não
aceitar aquele documento. Para o bem dos seus
pacientes, entretanto, sempre esteja com o ca-
DIA A DIA MÉDICO
rimbo em mãos e carimbe a solicitação, receita,
atestado etc. que estiver fornecendo.
Vamos pensar em um exemplo de dilema ético que pode u Esses dois últimos artigos podem ser surpreen-
envolver este artigo. dentes para alguns médicos. Chegar atrasado
Ex.: B. J. C., 82 anos, sexo masculino, hipertenso, diabético,
no plantão e escrever com letra ilegível são in-
portador de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) frações éticas.
e acamado após Acidente Vascular Cerebral (AVC) há 2
anos (redução de força muscular em hemicorpo esquerdo), "Art. 20: Permitir que interesses pecuniários, polí-
é acompanhado por você na Unidade de Saúde da Família ticos, religiosos ou de quaisquer outras ordens,
(USF). Paciente cursa com infecções urinárias recorrentes. do seu empregador ou superior hierárquico ou do
Apresentou febre, dor lombar e rebaixamento do nível
financiador público ou privado da assistência à
de consciência há 1 hora, sendo levado ao hospital mais
saúde, interfiram na escolha dos melhores meios de
próximo. Você sairá de férias em 2 dias.
prevenção, diagnóstico ou tratamento disponíveis e
A atenção primária é responsável pela coordenação do
cientificamente reconhecidos no interesse da saúde
cuidado dos pacientes em todos os níveis de atenção. Ou
seja, mesmo esse paciente estando internado em ambiente do paciente ou da sociedade"1.
hospitalar, você tem responsabilidade sobre ele. Por isso,
é seu dever passar o caso para algum colega e informar
à família que, na sua ausência, aquele profissional será DIA A DIA MÉDICO
o responsável pela coordenação do cuidado e estará dis-
ponível para a assistência a qualquer intercorrência. Caso
Muitos interesses alheios à saúde dos pacientes, prin-
você não deixe um outro médico responsável pelo caso e
cipalmente interesses políticos, interferem na atuação
esse paciente precise de informações ou serviços de um
do profissional de saúde na atenção primária. É sua
médico da atenção primária, você será responsabilizado
obrigação não permitir. O bem-estar do paciente deve ser
pela falta dessa assistência, mesmo estando de férias.
o objetivo das suas ações. Caso haja pressão para que
você ceda a outros interesses, é importante informar ao
conselho regional.
"Art. 9º: Deixar de comparecer a plantão em horário
preestabelecido ou abandoná-lo sem a presença de
substituto, salvo por justo impedimento. "Art. 21: Deixar de colaborar com as autoridades
Parágrafo único. Na ausência de médico plantonista sanitárias ou infringir a legislação pertinente"1.
substituto, a direção técnica do estabelecimento de
saúde deve providenciar a substituição. 1.5. CAPÍTULO 4 – DIREITOS HUMANOS
[...]
"É vedado ao médico:
Art. 11: Receitar, atestar ou emitir laudos de forma
secreta ou ilegível, sem a devida identificação de Art. 22: Deixar de obter consentimento do paciente
seu número de registro no Conselho Regional de ou de seu representante legal após esclarecê-lo
317
sobre o procedimento a ser realizado, salvo em

caso de risco iminente de morte"1. DIA A DIA MÉDICO
É muito comum querermos prescrever aos pacientes

DICA atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) apenas
Em praticamente todas as situa- os medicamentos disponíveis nos postos de saúde. Esta
ções que não envolvem risco iminente de prática não é inadequada. Pelo contrário, sempre que
morte, a autonomia do paciente deve ser pudermos fornecer um medicamento gratuito, devemos
preservada. Quando envolve, o médico fornecê-lo. Acontece que, em algumas situações, há
pode atuar da forma que achar mais corre- alternativas pagas que são melhores do que as gratuitas.
ta. Não será antiético, por exemplo, permitir Quando comparamos os inconvenientes do tratamento
que o paciente venha a óbito se ele optar de um tromboembolismo venoso com a warfarina com
por não aceitar o tratamento preconizado, a praticidade do uso da rivaroxabana, percebemos que a
assim como não será antiético desconsi- segunda opção é mais cômoda. Podemos explicar para
derar a decisão do paciente ou da família o paciente as vantagens e as desvantagens de cada
se isso significar salvar a vida do paciente. uma, permitindo que ele escolha se está disposto ou
Lembre-se, entretanto, de que a distanásia não a gastar dinheiro para evitar o incômodo de realizar
não deve se aplicar nessas situações. o controle laboratorial do RNI, necessário aos pacientes
em uso de warfarina.
"Art. 24: Deixar de garantir ao paciente o exercício "Art. 36: Abandonar paciente sob seus cuidados.
do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou
seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade § 1º. Ocorrendo fatos que, a seu critério, prejudiquem
para limitá-lo. o bom relacionamento com o paciente ou o pleno
desempenho profissional, o médico tem o direito
[...] de renunciar ao atendimento, desde que comunique
previamente ao paciente ou a seu representante
Art. 26: Deixar de respeitar a vontade de qualquer
pessoa, considerada capaz física e mentalmente, em legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados
greve de fome, ou alimentá-la compulsoriamente, e fornecendo todas as informações necessárias ao
devendo cientificá-la das prováveis complicações médico que lhe suceder.
do jejum prolongado e, na hipótese de risco iminente § 2º. Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente
de morte, tratá-la"1. ou aos seus familiares, o médico não abandonará o
paciente por ser este portador de moléstia crônica
1.6. C
APÍTULO 5 – RELAÇÃO COM ou incurável e continuará a assisti-lo ainda que para
PACIENTES E FAMILIARES cuidados paliativos.
Art. 37: Prescrever tratamento ou outros procedi-
"É vedado ao médico: mentos sem exame direto do paciente, salvo em
Art. 31: Desrespeitar o direito do paciente ou de seu casos de urgência ou emergência e impossibili-
representante legal de decidir livremente sobre a dade comprovada de realizá-lo, devendo, nessas
execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, circunstâncias, fazê-lo imediatamente após cessar
salvo em caso de iminente risco de morte. o impedimento.
Art. 32: Deixar de usar todos os meios disponíveis Parágrafo único. O atendimento médico à distância,
de diagnóstico e tratamento, cientificamente reco- nos moldes da telemedicina ou de outro método,
nhecidos e a seu alcance, em favor do paciente"1. dar-se-á sob regulamentação do Conselho Federal
de Medicina"1.
318
[...]
DIA A DIA MÉDICO
Art. 57 Deixar de denunciar atos que contrariem os
postulados éticos à comissão de ética da institui-
Lembre-se: você não pode prescrever nada sem exame
ção em que exerce seu trabalho profissional e, se
direto do paciente. Aquela “ajudinha” prescrevendo o
medicamento de pressão para a mãe da funcionária do necessário, ao Conselho Regional de Medicina"1.
hospital, sem examiná-la, é antiética. Isso só está autori-
zado em caso de risco iminente de morte ou nos moldes 1.9. CAPÍTULO 8 – REMUNERAÇÃO
da telemedicina.
PROFISSIONAL

DICA
Falaremos sobre telemedicina ao
Art. 58: O exercício mercantilista da Medicina"1.
final do capítulo.
1.10. C
APÍTULO 9 – SIGILO PROFISSIONAL
"Art. 39: Opor-se à realização de junta médica ou
segunda opinião solicitada pelo paciente ou por "É vedado ao médico:
seu representante legal.
Art. 73: Revelar fato de que tenha conhecimento
[...] em virtude do exercício de sua profissão, salvo por
Art. 41: Abreviar a vida do paciente, ainda que a motivo justo, dever legal ou consentimento, por
pedido deste ou de seu representante legal. escrito, do paciente.
Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e Parágrafo único. Permanece essa proibição:
terminal, deve o médico oferecer todos os cuida- a) mesmo que o fato seja de conhecimento público
dos paliativos disponíveis sem empreender ações
ou o paciente tenha falecido;
diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstina-
das, levando sempre em consideração a vontade b) quando de seu depoimento como testemunha.
expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, Nessa hipótese, o médico comparecerá perante a
a de seu representante legal"1. autoridade e declarará seu impedimento;
c) na investigação de suspeita de crime o médico
1.7. C
APÍTULO 6 – DOAÇÃO E estará impedido de revelar segredo que possa expor
TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS E TECIDOS o paciente a processo penal"1.

DICA
Art. 43: Participar do processo de diagnóstico da Notificação compulsória e Declara-
morte ou da decisão de suspender meios artificiais ção de Óbito (DO) são exemplos de deveres
para prolongar a vida do possível doador, quando legais do médico.
pertencente à equipe de transplante"1.
"Art. 74: Revelar sigilo profissional relacionado a

1.8. CAPÍTULO 7 – RELAÇÃO
ENTRE MÉDICOS paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou
representantes legais, desde que o menor tenha
capacidade de discernimento, salvo quando a não
revelação possa acarretar dano ao paciente"1.
[...] u Este é o exemplo mais cobrado em prova. Não
Art. 55: Deixar de informar ao substituto o quadro é porque o paciente é menor de idade que você
clínico dos pacientes sob sua responsabilidade ao tem que contar o teor da consulta para os pais.
ser substituído ao fim do seu turno de trabalho. Adolescente com Doença Sexualmente Transmis-
319
sível (DST), por exemplo, deve ser devidamente

orientado e, se ele tiver capacidade de discerni- DIA A DIA MÉDICO
mento e de se cuidar, o sigilo deve ser preservado.

Se você atende em um hospital, não pode pegar o formu-
u Nos casos em que o sigilo for relacionado a pa-
lário de solicitação de exame que tem o nome da unidade
ciente menor de idade e a não revelação possa e utilizar para solicitar exame de um paciente que você
acarretar dano ao paciente, você deverá quebrar atendeu fora daquela unidade. O que você pode fazer?
o sigilo médico. Crie seu próprio modelo de receituário e de solicitação de
exames, contendo nome completo, endereço, telefone e
"Art. 75: Fazer referência a casos clínicos identificá- número de Conselho. Você pode utilizar esse modelo em
veis, exibir pacientes ou seus retratos em anúncios qualquer momento, fornecendo, inclusive, para familiares.
Acontece que, como descrito no art. 80, todo documento
profissionais ou na divulgação de assuntos médicos,
deve ter um ato profissional que o justifique, e todo ato
em meios de comunicação em geral, mesmo com deve ser sucedido de registro em prontuário. Por isso,
autorização do paciente"1. você não pode solicitar um exame a um familiar, mesmo
u Mesmo que o paciente autorize que você o iden- no seu próprio modelo de solicitação, sem registrar em
algum lugar o atendimento que levou àquela solicitação.
tifique numa postagem em rede social, você não
Mais uma vez, esses registros podem ser mantidos no seu
pode identificá-lo. Sabe aquela foto no Instagram próprio computador, em arquivos do Word, por exemplo,
com a criança “fofinha” que seu colega atendeu? com a descrição de anamnese, exame físico e conduta.
Também não pode, mesmo se na legenda estiver
escrito “foto autorizada pelo paciente”.
"Art. 83: Atestar óbito quando não o tenha verificado
"Art. 76: Revelar informações confidenciais obtidas pessoalmente, ou quando não tenha prestado assis-
quando do exame médico de trabalhadores, inclu- tência ao paciente, salvo, no último caso, se o fizer
sive por exigência dos dirigentes de empresas ou como plantonista, médico substituto ou em caso
de instituições, salvo se o silêncio puser em risco de necropsia e verificação médico-legal"1.
a saúde dos empregados ou da comunidade. u Essa questão do atestado de óbito é discutida
[...] no capítulo que trata do assunto.
Art. 78: Deixar de orientar seus auxiliares e alunos "Art. 85: Permitir o manuseio e o conhecimento dos
a respeitar o sigilo profissional e zelar para que seja prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo
por eles mantido"1. profissional quando sob sua responsabilidade.
[...]
1.11. CAPÍTULO 10 – DOCUMENTOS
MÉDICOS Art. 87: Deixar de elaborar prontuário legível para
cada paciente.
"É vedado ao médico: § 1º. O prontuário deve conter os dados clínicos
necessários para a boa condução do caso, sendo
Art. 80: Expedir documento médico sem ter pra-
preenchido, em cada avaliação, em ordem cronoló-
ticado ato profissional que o justifique, que seja
gica com data, hora, assinatura e número de registro
tendencioso ou que não corresponda à verdade"1.
do médico no Conselho Regional de Medicina.
u Ou seja, nada de fornecer aquele atestado para
seu amigo que quer “enforcar” o feriado. § 2º. O prontuário estará sob a guarda do médico
ou da instituição que assiste o paciente.
"Art. 82: Usar formulários institucionais para atestar, § 3º. Cabe ao médico assistente ou a seu substituto
prescrever e solicitar exames ou procedimentos fora elaborar e entregar o sumário de alta ao paciente ou,
da instituição a que pertençam tais formulários"1. na sua impossibilidade, ao seu representante legal.
Art. 88: Negar, ao paciente, acesso a seu prontuário,
deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem
320
como deixar de lhe dar explicações necessárias à competentes e com o consentimento do paciente ou
sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos de seu representante legal, adequadamente esclare-
ao próprio paciente ou a terceiros. cidos da situação e das possíveis consequências"1.
[...]
1.14. CAPÍTULO 13 – PUBLICIDADE MÉDICA
Art. 91: Deixar de atestar atos executados no exer-
cício profissional, quando solicitado pelo paciente
ou por seu representante legal"1. "É vedado ao médico:
u Não há obrigatoriedade de incluir a Classificação Art. 111: Permitir que sua participação na divulgação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas de assuntos médicos, em qualquer meio de comuni-
Relacionados com a Saúde (CID) no atestado mé- cação de massa, deixe de ter caráter exclusivamente
dico, a menos que seja solicitado pelo paciente. de esclarecimento e educação da sociedade.
O empregador não pode cobrar do funcionário Art. 112: Divulgar informação sobre assunto médico
que apresente atestado com CID. de forma sensacionalista, promocional ou de con-
teúdo inverídico.
1.12. C
APÍTULO 11 – AUDITORIA
Art. 113: Divulgar, fora do meio científico, processo
E PERÍCIA MÉDICA
de tratamento ou descoberta cujo valor ainda não
esteja expressamente reconhecido cientificamente
u Não é comum vermos artigos dessa seção sen- por órgão competente"1.
do cobrados em provas. u Mais um artigo que pode ser cobrado associa-
do ao coronavírus. Vimos muitos medicamen-
1.13. CAPÍTULO 12 – ENSINO E tos sendo noticiados como úteis no combate
PESQUISA MÉDICA ao SARS-CoV-2. O médico não pode veicular
informações que não sejam reconhecidas cien-
"É vedado ao médico: tificamente por órgãos competentes acerca de
possíveis tratamentos.
[...]
Art. 101. Deixar de obter do paciente ou de seu "Art. 114: Anunciar títulos científicos que não possa
representante legal o termo de consentimento livre comprovar e especialidade ou área de atuação
e esclarecido para a realização de pesquisa envol- para a qual não esteja qualificado e registrado no
vendo seres humanos, após as devidas explicações Conselho Regional de Medicina.
sobre a natureza e as consequências da pesquisa.
Art. 115: Participar de anúncios de empresas comer-
§ 1º No caso de o paciente participante de pesquisa ciais, qualquer que seja sua natureza, valendo-se
ser criança, adolescente, pessoa com transtorno de sua profissão.
ou doença mental, em situação de diminuição de
Art. 116: Apresentar como originais quaisquer ideias,
sua capacidade de discernir, além do consenti-
descobertas ou ilustrações que na realidade não
mento de seu representante legal, é necessário seu
o sejam.
assentimento livre e esclarecido na medida de sua
compreensão. Art. 117: Deixar de incluir, em anúncios profissio-
nais de qualquer ordem, seu nome, seu número no
[...]
Conselho Regional de Medicina, com o estado da
Art. 102: Federação no qual foi inscrito e Registro de Qua-
lificação de Especialista (RQE) quando anunciar a
Deixar de utilizar a terapêutica correta, quando seu
especialidade.
uso estiver liberado no País.
Parágrafo único. Nos anúncios de estabelecimen-
Parágrafo único. A utilização de terapêutica expe-
tos de saúde, devem constar o nome e o número
rimental é permitida quando aceita pelos órgãos
321
de registro, no Conselho Regional de Medicina, do os dados dos exames e tratamentos realizados, de

diretor técnico"1. maneira que possa atender às pesquisas de infor-
mações dos médicos peritos das empresas ou dos
1.15. C
APÍTULO 14 – DISPOSIÇÕES GERAIS órgãos públicos da Previdência Social e da Justiça"2.
"Art. 3º: Na elaboração do atestado médico, o médico
"I – O médico portador de doença incapacitante assistente observará os seguintes procedimentos:
para o exercício profissional, apurada pelo Conselho I – especificar o tempo concedido de dispensa à ati-
Regional de Medicina em procedimento administra- vidade, necessário para a recuperação do paciente;
tivo com perícia médica, terá seu registro suspenso
enquanto perdurar sua incapacidade. II – estabelecer o diagnóstico, quando expressa-
mente autorizado pelo paciente;
II – Os médicos que cometerem faltas graves pre-
vistas neste Código e cuja continuidade do exercício III – registrar os dados de maneira legível;
profissional constitua risco de danos irreparáveis IV – identificar-se como emissor, mediante assina-
ao paciente ou à sociedade poderão ter o exercí- tura e carimbo ou número de registro no Conselho
cio profissional suspenso mediante procedimento Regional de Medicina"3.
administrativo específico.
"Art. 5º: Os médicos somente podem fornecer ates-
III – O Conselho Federal de Medicina, ouvidos os tados com o diagnóstico codificado ou não quando
Conselhos Regionais de Medicina e a categoria por justa causa, exercício de dever legal, solicitação
médica, promoverá a revisão e atualização do predo próprio paciente ou de seu representante legal.
sente Código quando necessárias.
Parágrafo único. No caso da solicitação de coloca-
IV – As omissões deste Código serão sanadas pelo ção de diagnóstico, codificado ou não, ser feita pelo
Conselho Federal de Medicina"1. próprio paciente ou seu representante legal, esta
u O CEM não está descrito em sua totalidade nes- concordância deverá estar expressa no atestado.
te capítulo. Demos destaque para os artigos que
Art. 6º: Somente aos médicos e aos odontólogos,
consideramos mais importantes para sua práti-
estes no estrito âmbito de sua profissão, é facul-
ca profissional e para as provas. Sugerimos que
tada a prerrogativa do fornecimento de atestado
você leia o texto na íntegra.
de afastamento do trabalho"2.
2. O UTROS DOCUMENTOS 2.2. RESOLUÇÃO CFM Nº 1.638/2002

– PRONTUÁRIO MÉDICO
2.1. R
ESOLUÇÕES CFM Nº 1.658/2002 E "Art. 1º: Definir prontuário médico como o docu-
1.851/2008 – ATESTADO MÉDICO mento único constituído de um conjunto de infor-
mações, sinais e imagens registradas, geradas a
Selecionamos alguns artigos dessas resoluções, que partir de fatos, acontecimentos e situações sobre
tratam sobre o atestado médico, visto que este é a saúde do paciente e a assistência a ele prestada,
um tema cobrado com certa frequência nas provas. de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita
a comunicação entre membros da equipe multipro-
"Art. 1º: O atestado médico é parte integrante do ato fissional e a continuidade da assistência prestada
médico, sendo seu fornecimento direito inalienável ao indivíduo.
do paciente, não podendo importar em qualquer Art. 2º: Determinar que a responsabilidade pelo
majoração de honorários. prontuário médico cabe:
Art. 2º: Ao fornecer o atestado, deverá o médico I – Ao médico assistente e aos demais profissionais
registrar em ficha própria e/ou prontuário médico que compartilham do atendimento;
322
II – À hierarquia médica da instituição, nas suas res- CONSIDERANDO que as informações sobre o
pectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar paciente identificado só podem ser transmitidas a
pela qualidade da prática médica ali desenvolvida; outro profissional com prévia permissão do paciente,
mediante seu consentimento livre e esclarecido e
III – À hierarquia médica constituída pelas chefias
com protocolos de segurança capazes de garantir
de equipe, chefias da Clínica, do setor até o diretor
a confidencialidade e integridade das informações;
da Divisão Médica e/ou diretor técnico.
Art. 1º Definir a telemedicina como o exercício da
Art. 3º: Tornar obrigatória a criação das Comissões
medicina mediado por Tecnologias Digitais, de
de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/
Informação e de Comunicação (TDICs), para fins
ou instituições de saúde onde se presta assistência
de assistência, educação, pesquisa, prevenção de
médica"4.
doenças e lesões, gestão e promoção de saúde.
2.3. RESOLUÇÃO CFM Nº 2.314, Art. 2º A telemedicina, em tempo real on-line (sín-
DE 20 DE ABRIL DE 2022 crona) ou off-line (assíncrona), por multimeios em
tecnologia, é permitida dentro do território nacional,
nos termos desta resolução.
Art. 4º Ao médico é assegurada a autonomia de
DICA decidir se utiliza ou recusa a telemedicina, indicando
Assunto quentíssimo para as pro-
vas. Essa resolução é a que regulamenta a o atendimento presencial sempre que entender
prática da telemedicina no Brasil a partir de necessário.
abril de 2022. Preste atenção nos artigos
que separamos. Art. 5º A telemedicina pode ser exercida nas seguin-
tes modalidades de teleatendimentos médicos:
I) Teleconsulta;
CONSIDERANDO que a medicina, ao ser exercida
II) Teleinterconsulta;
com a utilização dos meios tecnológicos e digi-
tais seguros, deve visar o benefício e os melhores III) Telediagnóstico;
resultados ao paciente, o médico deve avaliar se a IV) Telecirurgia;
telemedicina é o método mais adequado às neces-
sidades do paciente, naquela situação; V) Telemonitoramento ou televigilância;
CONSIDERANDO que o termo telessaúde é amplo VI) Teletriagem;

e abrange outros profissionais da saúde, enquanto VII) Teleconsultoria.
telemedicina é específico para a medicina e se
refere a atos e procedimentos realizados ou sob Art. 6º A teleconsulta é a consulta médica não pre-
responsabilidade de médicos; sencial, mediada por TDICs, com médico e paciente
localizados em diferentes espaços.
CONSIDERANDO que o registro completo da con-
sulta, com áudio, imagens e vídeo não é obrigatório § 2º Nos atendimentos de doenças crônicas ou
nas consultas presenciais, o mesmo princípio deve doenças que requeiram acompanhamento por longo
ser adotado em telemedicina; tempo deve ser realizada consulta presencial, com
CONSIDERANDO que a consulta médica presencial o médico assistente do paciente, em intervalos não
permanece como padrão ouro, ou seja, referência superiores a 180 dias.
no atendimento ao paciente; § 4º O médico deverá informar ao paciente as limi-
CONSIDERANDO que, para atuar por telemedicina, o tações inerentes ao uso da teleconsulta, em razão
médico deve possuir assinatura digital qualificada, da impossibilidade de realização de exame físico
padrão ICP-Brasil, nos termos das Leis vigentes completo, podendo o médico solicitar a presença
no país; do paciente para finalizá-la.
323
Art. 7º A teleinterconsulta é a troca de informações b) Identificação e dados do paciente (endereço e

e opiniões entre médicos, com auxílio de TDICs, local informado do atendimento);
com ou sem a presença do paciente, para auxílio
c) Registro de data e hora;
diagnóstico ou terapêutico, clínico ou cirúrgico.
d) Assinatura com certificação digital do médico no
Art. 8º O telediagnóstico é o ato médico a distância,
padrão ICP-Brasil ou outro padrão legalmente aceito;
geográfica e/ou temporal, com a transmissão de
gráficos, imagens e dados para emissão de laudo e) que foi emitido em modalidade de telemedicina.
ou parecer por médico com registro de qualifica- Art. 14. A teleconferência médica por videotrans-
ção de especialista (RQE) na área relacionada ao missão síncrona, de procedimento médico, pode ser
procedimento, em atenção à solicitação do médico feita para fins de assistência, educação, pesquisa e
assistente. treinamento, com autorização do paciente ou seu
Art. 9º A telecirurgia é a realização de procedimento responsável legal, desde que o grupo de recepção de
cirúrgico a distância, com utilização de equipamento imagens, dados e áudios seja composto exclusiva-
robótico e mediada por tecnologias mente por médicos e/ou acadêmicos de medicina,
todos devidamente identificados e acompanhados
Art. 10. O telemonitoramento ou televigilância
de seus tutores"5.
médica é o ato realizado sob coordenação, indicação,
orientação e supervisão por médico para monitora-
mento ou vigilância a distância de parâmetros de
saúde e/ou doença, por meio de avaliação clínica
e/ou aquisição direta de imagens, sinais e dados
de equipamentos e/ou dispositivos agregados ou
implantáveis nos pacientes em domicílio, em clínica
médica especializada em dependência química,
em instituição de longa permanência de idosos,
em regime de internação clínica ou domiciliar ou
no translado de paciente até sua chegada ao esta-
belecimento de saúde.
Art. 11. A teletriagem médica é o ato realizado por
um médico, com avaliação dos sintomas do paciente,
a distância, para regulação ambulatorial ou hospi-
talar, com definição e direcionamento do paciente
ao tipo adequado de assistência que necessita ou
a um especialista.
Art. 12. A teleconsultoria médica é ato de consul-
toria mediado por TDICs entre médicos, gestores
e outros profissionais, com a finalidade de prestar
esclarecimentos sobre procedimentos administra-
tivos e ações de saúde.
Art. 13. No caso de emissão à distância de relató-
rio, atestado ou prescrição médica, deverá constar
obrigatoriamente em prontuário:
a) Identificação do médico, incluindo nome, CRM,
endereço profissional;
324
Mapa mental. Ética médica
Ética médica
continua…
Responsabilidade
Princípios da Bioética Princípios Fundamentais
Profissional
Não maleficência Respeito pelo ser humano Imperícia
Beneficência Autonomia do médico Imprudência
Respeito à Autonomia Sigilo Negligência
Justiça Respeito aos colegas Pontualidade
Condutas reconhecidas
Letra legível
cientificamente
Eutanásia
Proibida
Distanásia
Desencorajada
Ortotanásia
Encorajada
325
Mapa mental. Ética médica (continuação)
…continuação
Relação com pacientes

Sigilo Profissional Relação entre médicos
e familiares
Conhecimento público Denunciar atos antiéticos Respeitar autonomia
Salvo em caso de risco

Depoimento como testemunha iminente de óbito
Menor de idade Exame direto do paciente
Capacidade de discernimento
Sem dano ao paciente
Quebra de sigilo
Motivo justo
Dever legal
Consentimento por escrito
326
REFERÊNCIAS
1. Conselho Federal de Medicina (CFM). Código de Ética

Médica: Resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de
2018, modificada pelas Resoluções CFM nº 2.222/2018
e 2.226/2019. Brasília: CFM; 2019. Disponível em: https://
portal.cfm.org.br/images/PDF/cem2019.pdf. Acesso em:
20 jul. 2022.
2. Conselho Federal de Medicina (CFM). Resolução CFM
nº 1.658, de 13 de dezembro de 2002. Normatiza a
emissão de atestados médicos e dá outras providên-
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po=RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho%20Federal%20
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ta=13-12-200221&vide=sim. Acesso em: 20 jul. 2022.
nº 1.851, de 14 de agosto de 2008. Altera o art. 3º da
Resolução CFM nº 1.658, de 13 de dezembro de 2002,
que normatiza a emissão de atestados médicos e dá
outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF,
p. 256, 18 ago. 2008. Disponível em: http://www.cremesp.
org.br/?siteAcao=PesquisaLegislacao&dif=s&ficha=1&i-
d=7894&tipo=RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho%20
Federal%20de%20Medicina&numero=1851&situacao=-
VIGENTE&data=14-08-2008. Acesso em: 20 jul. 2022.
4. Conselho Federal de Medicina (CFM). Resolução CFM nº
1.638, de 10 de julho de 2002. Define prontuário médico
e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de
Prontuários nas instituições de saúde. Diário Oficial da
União, Brasília, DF, p. 184, 9 ago. 2022. Disponível em:
https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.
jsp?jornal=1&pagina=184&data=09/08/2002. Acesso em:
20 jul. 2022.
nº 2.314, de 20 de abril de 2022. Define e regulamenta a
telemedicina, como forma de serviços médicos mediados
por tecnologias de comunicação. Diário Oficial da União,
Brasília, DF, p. 227, 5 maio 2022. Disponível em: https://
www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-cfm-n-2.314-de-
-20-de-abril-de-2022-397602852. Acesso em: 20 jul. 2022.
327
Questão 1 caso clínico considerado sem proposta terapêutica

curativa. Imediatamente, a família foi buscar infor-
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2021) Você está atendendo mações na internet e descobriu a possibilidade de
a consulta de pré-natal de uma gestante de baixo uma nova droga, de alto custo, recém-publicada para
risco muito interessada e que faz várias perguntas. este tipo de câncer. Essa droga, no entanto, não foi
A consulta já passou do tempo previsto e você tem descrita como eficaz para o subtipo específico do
muitas pacientes aguardando consulta, mas preci- câncer desta paciente, mas a família se recusa a
sa solicitar os exames de rotina da gestação. Em aceitar os argumentos médicos e imediatamente
relação às orientações e ao consentimento sobre iniciou uma campanha na internet para pressionar
os exames a serem solicitados, assinale a alterna- o hospital a adquirir a medicação. Diante do con-
tiva correta. flito estabelecido e considerando o código de éti-
ca médica, qual deve ser a postura da instituição?
⮦ O consentimento não é mandatório caso você
oriente a paciente a se informar sobre os exa-
⮦ A instituição não pode divulgar dados específi-
mes, pela internet ou outros meios.
cos da paciente sem autorização, ainda que a
⮧ Você deve sempre informar o que é e para que mesma já os tenha tornado públicos, indepen-
serve cada um dos exames solicitados e a pa- dentemente do objetivo desta divulgação.
ciente deve consentir em fazê-los.
⮧ Com a justificativa de prover um bem coletivo
⮨ Exames, quando previstos em protocolo do Mi- maior e evitando a desinformação, a instituição
nistério da Saúde, não necessitam de consenti- está autorizada nesse cenário a prover publica-
mento do paciente para serem realizados. mente detalhes do caso, pois este já é público.
⮩ No pré-natal não é necessário consentimento da ⮨ À luz do código de ética médica, não há uma de-
gestante para a realização dos procedimentos finição clara quanto a obrigação da instituição
previstos, já que o cuidado da criança é prioritário. em manter a privacidade sobre as informações
médicas de um caso que já está público.
Questão 2 ⮩ A instituição pode incentivar os membros da
equipe presentes nas redes sociais da paciente,
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2022) Adolescente, que assim desejarem, a utilizar as mesmas como
sexo feminino, 13 anos de idade, está internada há canal de esclarecimento à população.
6 meses para tratamento de um câncer. Ao longo
dessa internação, a adolescente e seus pais inicia-
ram uma página na internet sobre a doença e, em Questão 3
pouco tempo, a família já tinha milhões de seguido-
res, incluindo membros da equipe médica do hospi- (SELEÇÃO UNIFICADA (AMRIGS, AMB, ACM E AMMS – 2021) So-
tal. A adolescente era muito ativa nas redes sociais bre o regramento deontológico médico, analise as
e todos os dias postava detalhes da sua rotina no assertivas abaixo e assinale V, se verdadeiras, ou
hospital. A resposta ao tratamento não foi boa e o F, se falsas.
328
( ) A fim de garantir o acatamento e a cabal execu- ⮨ Contar que foi retirado um objeto, devido a aci-
ção do Código de Ética Médica (CEM), o médico dente doméstico, sem fornecer maiores detalhes
comunicará ao Conselho Regional de Medicina, ⮩ Informar a esposa e o filho, já maior de idade,
com discrição e fundamento, fatos de que tenha de todos os detalhes, visto que a prática expôs
conhecimento e que caracterizem possível infra- o paciente a risco de vida.
ção do presente Código e das demais normas
⮪ Contar o ocorrido, mas apenas para a esposa,
que regulam o exercício da Medicina.
pois são casados legalmente.
( ) Para atender uma necessidade natural e perma-
nente de aperfeiçoamento, a revisão do Código
de Ética Médica é feita periodicamente sob o Questão 5
prisma de zelo pelos princípios deontológicos
(INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA – RJ
da Medicina, sendo um dos mais importan-
– 2021) Com o número crescente de pacientes onco-
tes o absoluto respeito ao ser humano, com a
lógicos, cada vez mais tem-se discutido sobre cui-
atuação em prol da saúde dos indivíduos e da
dados paliativos, de fim de vida e terminalidade. De
coletividade, sem discriminações.
acordo com o Código de Ética Médica do Conselho
( ) O CEM define a responsabilidade do médico Federal de Medicina, é permitido ao médico praticar:
assistente, ou seu substituto, ao elaborar e
entregar o sumário de alta e prevê a isonomia de ⮦ Ortotanásia.
tratamento aos profissionais com deficiência e ⮧ Mistanásia.
reforça a necessidade de criação de comissões
⮨ Distanásia.
de ética nos locais de trabalho.
⮩ Eutanásia.
A ordem correta de preenchimento dos parênteses, ⮪ Suicídio assistido.
de cima para baixo, é:
⮦ F – F – V. Questão 6
⮧ V – F – F.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE VOLTA REDONDA
⮨ F – V – F. – 2018) A respeito do preenchimento dos atestados
⮩ V – V – V. médicos, marque a afirmativa INCORRETA:
⮦ É vedado ao médico expedir documento médico

Questão 4 sem ter praticado ato profissional que o justifi-
que, que seja tendencioso ou que não corres-
(HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS – SP – 2021) Um senhor de 64 ponda à verdade.
anos é atendido, durante a madrugada, com quei-
⮧ É vedado ao médico atestar como forma de ob-
xa de que ocorreu retenção acidental de um tubo
ter vantagens.
de desodorante no reto, durante prática sexual. É
um homem casado e tem dois filhos, já maiores de ⮨ É vedado ao médico atestar óbito quando não o
tenha verificado pessoalmente, ou quando não
idade. Feita anestesia geral, o objeto foi retirado
tenha prestado assistência ao paciente, salvo, no
com sucesso, sem necessidade de cirurgia. No dia
último caso, se o fizer como plantonista, médico
seguinte, a esposa e um dos filhos pedem informa-
substituto ou em caso de necropsia e verifica-
ções sobre o ocorrido. Melhor conduta do médico:
ção médico-legal.
⮦ Manter o sigilo médico, negando informação de ⮩ É vedado ao médico deixar de atestar óbito de
qualquer detalhe do ocorrido. paciente ao qual vinha prestando assistência
quando houver indícios de morte violenta.
⮧ Informar que foi realizado um procedimento para
descartar infecção, suspeitada por causa de dor ⮪ É vedado ao médico deixar de atestar atos execu-
abdominal, assegurando que já está tudo bem. tados no exercício profissional, quando solicita-
do pelo paciente ou por seu representante legal.
329
Questão 7 ⮨ Solicitar exame e contar sobre o exame do ma-

rido, se resultado positivo.
(HOSPITAL SÃO DOMINGOS – 2018) Sobre atestados médi-
⮩ Não investigar a parceira e tratar o marido.
cos, sob a orientação do Código de Ética Médica,
julgue os itens abaixo e assinale a alternativa correta:
Questão 9
I. O médico pode negar-se a atestar atos execu-
tados durante o exercício profissional quando (UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP – 2021) Conforme
solicitado pelo paciente ou mesmo o seu repre- disposto no Código de Ética Médica, é vedado ao
sentante legal. médico revelar fato de que tenha conhecimento em
II. O atestado médico é um documento onde se virtude do exercício de sua profissão, salvo, entre
materializa a constatação de um fato médico outros motivos
e suas possíveis consequências.
⮦ quando do exame médico de trabalhadores.
III. Os médicos somente podem fornecer atesta-
dos com o diagnóstico codificado (CID) ou não, ⮧ se tiver consentimento, por escrito, do paciente.
quando por justa causa, exercício de dever legal ⮨ quando de seu depoimento como testemunha.
ou solicitação do próprio paciente ou represen- ⮩ se o paciente tiver falecido.
tante legal.
IV. Somente aos médicos é facultada a prerrogativa
Questão 10
do fornecimento de atestado de afastamento
de trabalho. (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – DF – 2021) O rastreio e o
V. O médico do trabalho pode discordar dos termos diagnóstico precoce de neoplasias fazem parte do
de atestado médico emitido por outro médico, atendimento na Rede de Atenção Primária. Consi-
desde que justifique essa discordância após derando isso, suponha que uma mulher de 53 anos
devido exame médico. de idade procure uma unidade básica de saúde para
realização de exames de rotina, e o médico da Aten-
⮦ V – V – V – F – V. ção Primária perceba, na face dela, uma pequena
⮧ F – V – V – F – V. lesão papulosa, de cor rósea, aspecto “perolado”,
⮨ V – V – V – V – V. com finos vasos em sua superfície. Ao ser questio-
⮩ F – V – V – F – F. nada, a paciente informa que essa lesão apresenta
crescimento lento e progressivo. Com base nesse
⮪ F – F – V – V – F.
caso clínico e nos conhecimentos médicos corre-
latos, julgue o item a seguir.
Questão 8 Se, durante a consulta, o médico tivesse observa-
do a lesão e ignorado-a, sabendo do seu potencial
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – SP – 2021) Médico neoplásico, estaria agindo de maneira negligente.
atende homem de 45 anos que apresenta exame ( ) CERTO ( ) ERRADO
positivo para sífilis. Paciente está preocupado com
a saúde da parceira, acompanhada pela mesma
equipe de saúde da família, e pede que o médico
solicite o exame da parceira sem que ela saiba o
resultado do exame dele. EM RELAÇÃO À SOLICI-
TAÇÃO DO EXAME DE INVESTIGAÇÃO DE SÍFILIS
PARA A PARCEIRA, A CONDUTA É:
⮦ Pactuar com o paciente que ele conte o seu re-

sultado e depois solicitar o exame.
⮧ Atender ao pedido do paciente e solicitar o exame.
330
Questão 1 dificuldade:  Alternativa D: INCORRETA. Vide as explicações an-

teriores.
Y Dica do professor: Questão de ética médica. Salvo
situação iminente de óbito o paciente tem que con- ✔ resposta: A
sentir com a realização de exames, inclusive sendo
necessário aconselhamento pré-teste.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: Você vê “deontológico” e já
dá um desespero pois não é uma palavra que es-
Questão 2 dificuldade:  tamos acostumados a ler, mas esse regramento
deontológico médico nada mais é do que o código
Y Dica do professor: Temos uma paciente internada
de ética médica.
com câncer e sem proposta terapêutica curativa,
segundo a equipe. A família descobriu a existência Assertiva I: CORRETO. Alguns artigos do Código de
de uma droga de alto custo que não tem eficácia Ética Médica deixam evidente que é obrigação do
comprovada para o caso da paciente. Devemos profissional médico denunciar fatos que caracteri-
prescrever medicamentos sem eficácia? A respos- zem infrações ao Código.
ta é não. Mil vezes não. A paciente está fazendo Assertiva II: CORRETO. O Código de Ética Médica é
uma campanha nas redes sociais para pressionar revisado periodicamente. A última revisão ocorreu
o hospital a adquirir a medicação. Devemos entrar em 2018 e a nova edição foi lançada em 2019.
em um embate, mesmo que virtual, com a paciente Assertiva III: CORRETO. O paciente tem direito ao rela-
e a família? A resposta é não. Devemos quebrar o tório de alta, e todo e qualquer profissional médico
sigilo do caso por isso? Mais uma vez, não. Vamos tem a obrigação de fornecê-lo. A isonomia deve ser
às alternativas: respeitada sempre. Por fim, as instituições devem,
Alternativa A: CORRETA. sim, criar comissões de ética.
Alternativa B: INCORRETA. O Código de Ética Médica ✔ resposta: D
deixa claro que não podemos quebrar o sigilo do
caso, mesmo se os dados já forem públicos.
Alternativa C: INCORRETA. Segundo o Código de Ética
Médica, “é vedado ao médico: Art. 73. Revelar fato Y Dica do professor: Questão sobre ética médica. O
de que tenha conhecimento em virtude do exercí- paciente em questão tem condições de tomar suas
cio de sua profissão, salvo por motivo justo, dever decisões, não encontra-se em situação de risco de
legal ou consentimento, por escrito, do paciente. vida, logo, seu sigilo DEVE ser respeitado.
Parágrafo único. Permanece essa proibição: a) ✔ resposta: A
mesmo que o fato seja de conhecimento público
ou o paciente tenha falecido”.
331
Questão 5 dificuldade:  Resolução: É vedado ao médico deixar de atestar óbi-

to de paciente ao qual vinha prestando assistência,
Y Dica do professor: Sabe-se que na ortotanásia EXCETO quando houver indícios de morte violenta.
ocorre a suspensão dos procedimentos médicos na
✔ resposta: D
fase terminal do paciente para que ocorra a morte
natural, com o alívio dos sintomas que levam ao
sofrimento. Nesse processo, profissionais como Questão 7 dificuldade:  
médicos, enfermeiros e psicólogos interagem com
o paciente e seus familiares. Assertiva I: FALSA. É vedado ao médico deixar de
atestar atos executados no exercício profissional,
Alternativa A: CORRETA. O Conselho Federal de Medi-
quando solicitado pelo paciente ou por seu repre-
cina brasileiro aprovou na Resolução n.º 1.805/2006,
sentante legal.
a prática da ortotanásia, que autoriza o médico a li-
mitar ou suspender tratamentos, no caso de doença Assertiva II: VERDADEIRA. Um atestado médico é a
grave sem possibilidades de cura, e a ofertar cuida- declaração por escrito de um fato médico e suas
dos paliativos, desde que com o consentimento do consequências.
paciente ou do seu representante legal. Assertiva III: VERDADEIRA. A eventual divulgação
Alternativa B: INCORRETA. A mistanásia vem do grego do CID deve ser feita somente por interesse e em
“mis”, distanciamento, infeliz e “thanatos”, morte, a benefício do próprio paciente, devendo acontecer
morte miserável, por omissão, por negligência, por mediante sua autorização, pois o sigilo pertence a
incompetência ou insuficiência na assistência à ele, e o médico é seu confidente.
saúde. Sendo assim, a Constituição traz a inviola- Assertiva IV: FALSA. Odontólogos também podem,
bilidade da vida como um dos direitos fundamen- no âmbito de sua profissão, fornecer atestado mé-
tais, garantindo a todos a igualdade perante a lei. dico de afastamento do trabalho.
Alternativa C: INCORRETA. Distanásia é o prolonga- Assertiva V: VERDADEIRA. O médico do trabalho
mento artificial do processo de morte e, por conse- pode discordar de atestado médico apresentado
quência, prorroga também o sofrimento da pessoa. pelo trabalhador, podendo também estabelecer
Muitas vezes, o desejo de recuperação do doente a novo período de afastamento, de acordo com sua
todo custo, ao invés de promover ou permitir uma avaliação médica.
morte natural, acaba prolongando sua agonia, o ✔ resposta: B
oposto do que o Código de Ética Médica preconiza.
Alternativa D: INCORRETA. No Brasil, a eutanásia é
ilícita e é considerada crime de homicídio, uma vez Questão 8 dificuldade: 
que em nossa Constituição a vida é vista como um Resolução: Questão sobre ética médica diante de um
direito inviolável. caso de doença infectocontagiosa. Como proceder?
Alternativa E: INCORRETA. Tanto a eutanásia como Devemos solicitar exame sem a paciente saber e
o suicídio médico assistido são delitos previstos sem consentimento da paciente? Obviamente não.
contra a vida.
Podemos contar para esposa? Também não.
✔ resposta: A
Das alternativas a correta é pactuar que o marido
conte o resultado e em seguida solicitar o exame
Questão 6 dificuldade:   para a esposa (e até acrescentamos que deve haver
uma consulta com acolhimento a essa esposa).
Dica do professor: Questão pede a alternativa
resposta: A
Y
✔
INCORRETA sobre atestados médicos. Todas as
alternativas são citações diretas do capítulo X do
Código de Ética Médica, que fala sobre “Documen-
tos Médicos”.
332
Questão 9 dificuldade:  Questão 10 dificuldade: 
Y Dica do professor: Vamos revisar o artigo 73. do Y Dica do professor: Temos o caso de um provável
Código de Ética Médica carcinoma basocelular no enunciado, mas a per-
É vedado ao médico: gunta, no final das contas, é sobre ética médica.
Podemos aproveitar essa questão para revisar três
Art. 73: Revelar fato de que tenha conhecimento
conceitos éticos importantes:
em virtude do exercício de sua profissão, salvo por
motivo justo, dever legal ou consentimento, por • Imperícia: falta de habilidade para executar;
escrito, do paciente. • Imprudência: agir sem precaução, atenção ou
Parágrafo único. Permanece essa proibição: cuidado;
a) mesmo que o fato seja de conhecimento público • Negligência: falta de cuidado através da omissão.
ou o paciente tenha falecido; Se o médico observa uma lesão com potencial
b) quando de seu depoimento como testemunha. neoplásico e a ignora, ele está claramente faltando
Nessa hipótese, o médico comparecerá perante a com cuidado através da omissão. Ou seja, está
autoridade e declarará seu impedimento; sendo negligente.
c) na investigação de suspeita de crime o médico ✔ resposta: CERTO
estará impedido de revelar segredo que possa expor
o paciente a processo penal.
Alternativas C e D: INCORRETAS.
Alternativa B: CORRETA
Outro artigo que devemos revisar é o artigo 76.
É vedado ao médico:
Art. 76: Revelar informações confidenciais obtidas
quando do exame médico de trabalhadores, inclu-
sive por exigência dos dirigentes de empresas ou
de instituições, salvo se o silêncio puser em risco
a saúde dos empregados ou da comunidade.
Alternativa A: INCORRETA.
✔ resposta: B
333
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334
BENEFÍCIOS SOCIAIS E Capítulo
PREVIDENCIÁRIOS 16
u Conhecer os principais benefícios sociais e previdenciários a que os pacientes possam ter direito.
u Identificar quais pacientes têm direito a benefícios e saber como providenciá-los.
BASES DA MEDICINA
DICA
Algumas provas cobram bastante
A Seguridade Social consiste num conjunto de políticas
o tema “Saúde do Trabalhador”, discuti-
sociais que têm o objetivo de prestar assistência ao cida- do em capítulo à parte. Acontece que, por
dão. No Brasil, a Constituição de 1988 determina que a vezes, essas provas cobram noções bási-
seguridade tem três pilares: cas de Previdência Social e de benefícios,
principalmente previdenciários. Por isso,
W Previdência Social; é essencial que você entenda que quando
falamos em benefícios sociais e previden-
W Assistência Social;
ciários, não estamos nos referindo ao SUS.
W Saúde Pública. O SUS não paga benefícios. Os componen-
Previdência Social é um mecanismo público de proteção tes que mais importam para esse tema são
social que funciona mediante contribuição. Ou seja, quem a Previdência Social e a Assistência Social.
contribui com a Previdência tem acesso aos benefícios.
Chamamos esses benefícios de previdenciários e esse
modelo de proteção social contributiva. Alguns desses
benefícios são aposentadoria e auxílio-doença.
1. I NTRODUÇÃO
A Assistência Social é um mecanismo de proteção social
gratuito direcionado àqueles que mais precisam. Pessoas
em situação de vulnerabilidade social estão sujeitas a
esse modelo de proteção social em que não há nenhuma DIA A DIA MÉDICO
relação do benefício com o histórico de contribuição.
Alguns dos benefícios assistenciais são auxílio natalidade
e benefício de prestação continuada. O conceito mais amplo de saúde inclui as condições e a
qualidade de vida como aspectos essenciais. Pessoas
A Saúde Pública é o componente que mais conhecemos. em situação de vulnerabilidade social têm um prejuízo
Trata-se do Sistema Único de Saúde (SUS), voltado para a dessa qualidade de vida. Nós, como médicos, precisa-
assistência universal e gratuita à saúde, vigilância à saúde mos entender quais são os principais problemas que
e tantas outras ações e sistemas que visam promover nossos pacientes apresentam que podem exercer uma
saúde, prevenir agravos e tratar doenças. influência negativa em sua saúde. Nem sempre esse
problema é uma condição clínica. Precisamos enxergar
além dessas demandas orgânicas. Muitas vezes, a perda
de autonomia de um paciente idoso ou o tempo destinado
335
Benefícios sociais e previdenciários Saúde Coletiva
e o esforço empregado por uma mãe no cuidado de um

filho com deficiência são os principais determinantes DICA
Você não precisa memorizar o que
para o adoecimento. Mais comumente, a simples con-
significa cada categoria de benefício que
dição financeira de uma pessoa em pobreza extrema
vamos apresentar agora. Esse conheci-
é o principal obstáculo para uma vida mais saudável.
mento não é cobrado, quase nunca, nas
A garantia de direitos e obtenção de benefícios, inclusive
provas. O importante é você entender quais
pecuniários, auxiliam muitos desses pacientes no que
diz respeito às suas condições de vida. Podemos não
são os benefícios assistenciais e quais são
ter um conhecimento profundo sobre legislação, mas os previdenciários.
devemos ser capazes de identificar situações de vulne-
rabilidade social e encaminhar os pacientes a avaliações
para obtenção de benefícios. Caso o paciente não tenha Proteção social contributiva: segue a política da
direito ao benefício, você não sofrerá nenhuma represália,
previdência social. O cidadão paga de forma prévia
até porque o paciente passará por perícia de profissio-
nais nos órgãos responsáveis para essa averiguação. e o benefício se destina apenas aos filiados.
Quanto mais estivermos atentos para as possibilidades u Ex: aposentadoria, pensão por morte, seguro-
desse tipo de intervenção, mais aprenderemos sobre o -desemprego.
assunto. Na dúvida, solicite auxílio de profissionais da
assistência social.
Proteção social não contributiva: o indivíduo tem
acesso aos benefícios e aos serviços independen-
Neste capítulo, vamos apresentar alguns dos princi- temente de pagamento prévio.
pais benefícios a que nossos pacientes podem ter u Ex: saúde, educação, cultura, segurança.
direito. Muitas dessas pessoas têm direito a algum
tipo de auxílio, mas não têm conhecimento suficiente Proteção social básica: programas, projetos, bene-
para identificar esse direito ou não têm acesso fícios e serviços destinados a indivíduos e famílias
facilitado a um profissional da área para adquirir em situações de vulnerabilidade social, com o intuito
a orientação devida. Por isso, é muito importante de prevenir riscos pessoais e sociais.
que você saiba dar essa orientação inicial. Uma
intervenção nesse sentido pode ter um impacto na Proteção social especial: destinada às pessoas que
vida e na saúde daquele indivíduo muito maior do já se encontram em situação de risco devido a aban-
que qualquer medicamento. dono, maus-tratos, violência, abuso de drogas etc.
Benefícios assistenciais: destinados a populações

2. CONCEITOS INICIAIS específicas em situações de vulnerabilidade, visando
superar essas situações.
u Ex: benefício de prestação continuada, benefí-
Existem categorias diferentes de benefícios. As cios eventuais.
provas raramente cobram diretamente esse conhe-
cimento inicial, mas quanto mais você conhecer Vamos dividir este capítulo em 2 grandes grupos:
esses conceitos e como funcionam os diferentes benefícios assistenciais e benefícios previdenciá-
tipos de assistência, mais as coisas farão sentido rios. Você vai observar que alguns dos benefícios
mais à frente e menos você vai precisar se esforçar que discutimos no capítulo “Saúde do Trabalhador”
para ficar memorizando os diferentes benefícios e também se encontram aqui. Acontece que, nesse
auxílios. momento, você vai perceber que os benefícios
direcionados ao trabalhador são apenas alguns
daqueles que precisamos conhecer.
336
Benefícios sociais e previdenciários Cap. 16
3. B ENEFÍCIOS ASSISTENCIAIS
Quadro 1. Benefícios Assistenciais.
Benefício Público-alvo Critérios Onde solicitar
• 65 anos ou mais; Cadastrar no Cadastro Úni-

Renda por pessoa da família
co (Cad-Único) no CRAS e
Prestação Continuada • essoas com Deficiência menor que ¼ do salário míni- solicitar em agência da Pre-
(PCDs). mo vigente
vidência Social
Renda por pessoa da família

menor que valor estabelecido
CRAS ou Secretaria de Assis-
Auxílio por Morte Família pela legislação municipal (¼
tência Social (SAS)
ou ½ do salário mínimo vigen-
te, geralmente)
Família ou pessoa que enfren-

Auxílio por Vulnerabilidade ta situação que comprometa
Família CRAS ou SAS
Temporária a sobrevivência, como danos
à integridade e perdas
Família ou pessoa atingida

Auxílio por Calamidade
Família por situação considerada CRAS ou SAS
Pública
calamidade pública
• Nascimento da criança
• Renda por pessoa da família
Auxílio-natalidade Mãe ou pai do bebê menor que valor estabeleci- CRAS ou SAS
do pela legislação municipal
(¼ ou ½ do salário mínimo
vigente, geralmente)
CRAS = Centro de Referência de Assistência Social.

Fonte: INSS1 e Gusso et al.2
Observações:
u O Benefício de Prestação Continuada (BPC) pode u O auxílio-natalidade é um benefício eventual, re-
ser solicitado por 2 pessoas de uma mesma fa- cebido na forma de dinheiro ou bens de consumo
mília, já que o valor do benefício não entra no (higiene, alimentação, enxoval).
cálculo de renda familiar para um outro benefí- u Os benefícios listados neste capítulo não com-
cio. Ou seja, se há um casal de idosos de renda preendem todos os benefícios existentes. Cada
baixa e um deles solicita o benefício, o outro pode município pode ter uma legislação própria com
solicitar em seguida. benefícios adicionais.
337
4. B ENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS
Quadro 2. Benefícios Previdenciários.
Benefícios Condições Público-alvo
Auxílio-Doença Incapacidade temporária para o trabalho Segurados obrigatórios e facultativos
Acidente que resulte em sequela redutora da capacidade Empregado urbano, rural, doméstico,
Auxílio-Acidente
de trabalho trabalhador avulso e segurado especial
• Segurado recluso
• Último salário do cidadão preso foi menor ou igual a
Auxílio-Reclusão R$1.425,56* Dependentes do segurado
• Segurado está sem receber salário ou outro benefí-
cio do INSS
Morte de segurado (ou morte presumida após desapa-

Pensão por Morte Dependentes do segurado
recimento)
• Ter filho com menos de 14 anos ou filho de qualquer

idade com algum tipo de invalidez
• Remuneração mensal menor que R$1.503,25*
• Segurados empregados
Salário-Família • Caderneta de vacinação dos dependentes de até 6 anos
• Aposentados
de idade em dia
• Comprovar frequência escolar dos dependentes de
7-14 anos
Aposentadoria
Incapacidade permanente para o trabalho Segurados obrigatórios e facultativos
por Invalidez
*Valores variam anualmente.

Fonte: Freitas et al.3
Observações:
u O aposentado por invalidez que necessitar de u Auxílio-Doença parental: ainda não existe um
ajuda de outra pessoa (cuidador) tem direito a consenso na legislação sobre esse auxílio, que
um acréscimo de 25% no valor do seu benefício. confere benefício ao indivíduo que precisa parar
de trabalhar, ou que tem prejuízo de carga ho-
rária e produtividade, por conta de um familiar
doente. Ou seja, o familiar que assume a função
de cuidador.
338
V Segurado especial: trabalhadores rurais que pro-

BASES DA MEDICINA duzem em regime de economia familiar, sem mão
de obra assalariada, pescadores artesanais e indí-
genas que exercem atividade rural.
Você percebeu que nem todos os cidadãos têm direito
aos benefícios previdenciários? Alguns são devidos aos V Contribuinte individual: trabalhador autônomo, sem
segurados obrigatórios e facultativos, enquanto outros carteira assinada e sem vínculo empregatício, que
a categorias específicas, como trabalhadores formais contribui individualmente para a previdência social.
(urbanos e rurais), segurados especiais, trabalhadores Tem menos direitos a benefícios se comparados
domésticos e ao trabalhador avulso. É importante saber às categorias acima. Não recebem, por exemplo,
o que significa cada uma dessas divisões. auxílio-acidente.
W Segurado obrigatório: empregado rural ou urbano, W Segurado facultativo: pessoas físicas que não pos-
empregado doméstico, trabalhador avulso, segurado suem remuneração, como bolsistas, donos de casa,
especial e contribuinte individual. Ou seja, se o indiví- estudantes etc., maiores de 16 anos, que querem
duo tem uma atividade remunerada e contribui para ingressar no Regime Geral da Previdência Social
a previdência social, de forma compulsória (carteira (RGPS).
assinada) ou não (contribuinte), ele é um segurado W Servidores públicos: os servidores públicos estão
obrigatório. São segurados obrigatórios: sujeitos a regimes diferentes de previdência social.
V Trabalhador formal (urbano ou rural): trabalhador
com carteira assinada.
V Trabalhador doméstico: direitos equivalentes ao
trabalhador formal.
DICA
Esses conhecimentos são muito im-
V Trabalhador avulso: não tem carteira assinada, portantes para a compreensão de alguns
mas presta serviço a algum “empregador” de forma
conceitos e práticas que vemos no capítulo
pontual e recebe por esse serviço. Há discordâncias
“Saúde do Trabalhador”.
com relação aos direitos dessa classe de traba-
lhadores, que engloba motoristas e entregadores
por aplicativos, por exemplo. Algumas decisões
judiciais estão comparando seus direitos aos do
trabalhador formal.
339
Mapa mental. Benefícios sociais e previdenciários
Benefícios sociais e previdenciários
Benefícios Benefícios Categorias

Seguridade Social
Assistenciais Previdenciários Profissionais
BPC Auxílio-Doença Servidores públicos Previdência Social
Auxílio por morte Auxílio-Acidente Segurado facultativo Assistência Social
Auxílio por Auxílio-Reclusão Segurado obrigatório Saúde Pública

vulnerabilidade
temporária
Pensão por morte Trabalhador formal

Auxílio por
calamidade pública
Salário-Família Trabalhador doméstico
Auxílio-natalidade
Aposentadoria
Trabalhador avulso
por invalidez
Contribuinte individual
Segurado especial
Trabalhador rural em
economia familiar
Pescadores artesanais
Indígenas em
atividade rural
340
1. Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS). Valor limite Costa MA, Marguti BO. Atlas da vulnerabilidade social nos
para direito ao salário-família. Brasília: INSS; 16 maio 2017 municípios brasileiros. Brasília: Instituto de Pesquisa Econô-
[citado em 20 jul. 2022]. Disponível em: https://www.gov. mica Aplicada (IPEA); 2015.
br/inss/pt-br/saiba-mais/salario-familia/valor-limite-pa- Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS). Auxílio-Re-
ra-direito-ao-salario-familia. clusão: desmistifique boatos e entenda quem realmente tem
2. Gusso G, Lopes JMC, Dias LC. Tratado de medicina de direito. Brasília: INSS; 27 abr. 2018 [citado em 20 jul. 2022].
família e comunidade: princípios, formação e prática Disponível em: https://www.gov.br/inss/pt-br/assuntos/
[recurso eletrônico]. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2019. 2 v. noticias/auxilio-reclusao-desmistifique-boatos-e-entenda-
3. Freitas BC, Teixeira PEU. Rastreamentos. In: Freitas BC, -quem-realmente-tem-direito.
Teixeira PEU. Manual Prático na Atenção Primária. Sal- Ministério da Cidadania (BR). Desenvolvimento Social. Bra-
vador: Sanar; 2020. 201-206. sília: Ministério da Cidadania; 2022 [citado em 20 jul. 2022].
Disponível em: https://www.gov.br/cidadania/pt-br/noticias-
-e-conteudos/desenvolvimento-social.
341
(PSU – MG – 2019) Sobre as políticas públicas de pro- (PSU – MG – 2018) O modelo de sistema de saúde ado-
moção e proteção da saúde dos trabalhadores bra- tado no Brasil baseia-se na concepção de Seguri-
sileiros, assinale a afirmativa CORRETA: dade Social. Com relação às características deste
modelo, assinale a alternativa CORRETA:
⮦ A Política Nacional de Atenção à Saúde do Traba-
lhador e da Trabalhadora (PNST) não incorpora ⮦ É financiado por toda a sociedade, solidariamen-
o trabalho infantil em suas ações. te, por meio de contribuições e impostos.
⮧ O Sistema Único de Saúde (SUS) não tem com- ⮧ Faz restrições à intervenção do estado na orga-
petência legal para realizar ações de vigilância nização dos serviços de saúde.
de ambientes e processos de trabalho. ⮨ Garante serviços apenas àqueles que contribuem
⮨ Os trabalhadores autônomos, ao sofrerem aciden- com a previdência social.
te de trabalho incapacitante, serão afastados do ⮩ O atendimento está voltado àqueles que com-
trabalho pelo Instituto Nacional do Seguro Social provam situação de pobreza.
(INSS) recebendo auxílio-doença acidentário.
⮩ Os trabalhadores que têm carteira assinada con-
Questão 4
tribuem compulsoriamente para o Regime Geral
de Previdência Social (RGPS). (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – RS – 2020) Con-
forme a Constituição Federal de 1988, a seguridade
social compreende um conjunto integrado de ações
Questão 2
de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade,
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA – SP – 2018) A se- destinadas a assegurar os direitos relativos:
guridade social, segundo a Constituição Federal,
compreende um conjunto integrado de ações de ⮦ À saúde, à proteção do trabalho e à segurança.
iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, ⮧ À saúde, à proteção do trabalho e à educação.
destinadas a assegurar os direitos relativos: ⮨ À saúde, à previdência e à assistência social.
⮦ À saúde, à previdência e à assistência social. ⮩ À saúde, à previdência e à segurança.
⮧ À saúde, à previdência social e ao trabalho. ⮪ À saúde, à assistência social e à educação.
⮨ À saúde, à educação e à assistência social.

⮩ À previdência social e à assistência social. Questão 5
⮪ À aposentadoria e aos auxílios previdenciários. (PSU – MG – 2020) Trabalhador de 35 anos apresenta

diagnóstico de Hipertensão Arterial sob controle.
Após acidente automobilístico com trauma grave na
perna direita foi submetido a amputação ao nível do
terço proximal da perna direita com colocação de
342
prótese. Atualmente apresenta marcha claudican-

te. Trabalhador se candidatou a vaga de assistente
administrativo em empresa de construção civil e,
caso admitido, ocupará posto de trabalho provido
de mesa e cadeiras ergonômicas. Sua função será
de controle e elaboração da folha de pagamento dos
trabalhadores e atendimento ao público e ocorrerá
a maior parte do tempo assentado. Considerando
a situação descrita, a legislação previdenciária e
as resoluções do Conselho Federal de Medicina
(CFM), assinale a alternativa CORRETA.
⮦ A situação de saúde do trabalhador não atende

ao requisito de pleno bem estar físico e mental,
necessários para a aptidão ao trabalho.
⮧ O trabalhador pode ser enquadrado na cota de
Pessoas com Deficiência (PCDs) da empresa e
ter seus vencimentos pagos pelo INSS durante
a vigência do contrato de trabalho.
⮨ O trabalhador pode receber atestado médico de
aptidão para o trabalho, desde que o posto de
trabalho ao qual se candidatou não vá agravar
o seu estado de saúde.
⮩ O trabalhador deve ser encaminhado para a pe-
rícia do INSS onde deve ser avaliada a possibili-
dade de aposentadoria por invalidez.
343
Questão 1 dificuldade:   Alternativa C: INCORRETA. A Previdência Social é ape-

nas um dos pilares da Seguridade Social. A Saúde
Pública, outro pilar desse modelo, é universal, ga-
alternativas:
rantindo serviços a todos, independentemente da
Alternativa A: INCORRETA. A Política Nacional de contribuição para a previdência.
Atenção à Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora
Alternativa D: INCORRETA. Como descrito na alterna-
(PNST) incorpora o trabalho infantil em suas ações.
tiva acima, a Saúde Pública, que é um componente
Entre seus objetivos está descrito: “contribuição na
da Seguridade Social, é universal, garantindo aten-
identificação e erradicação de trabalho infantil e na
dimento a todos.
proteção do trabalho do adolescente”.
✔ resposta: A
Alternativa B: INCORRETA. O SUS tem sim competên-
cia para realizar ações de vigilância em ambientes
e processos de trabalho. Questão 4 dificuldade: 
Alternativa C: INCORRETA. Para os trabalhadores au-
Y Dica do professor: Questão bem simples e objetiva
tônomos terem direito ao auxílio-doença eles pre-
que retrata um trecho retirado na íntegra do artigo
cisam estar contribuindo de forma individual para
194 da Constituição Federal de 1988: “A seguridade
a previdência social. A alternativa não traz isso de
social compreende um conjunto integrado de ações
forma explícita, então devemos procurar por uma
de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade,
alternativa melhor.
destinadas a assegurar os direitos relativos à saú-
de, à previdência e à assistência social”. Com isso,
✔ resposta: D a opção que preenche o trecho em questão corres-
ponde à letra C.
Questão 2 dificuldade:  ✔ resposta: C
Y Dica do professor: A Seguridade Social é constituí-

da por três principais pilares: A Previdência Social, Questão 5 dificuldade:  
a Assistência Social e a Saúde Pública. Y Dica do professor: A aposentadoria por invalidez é

✔ resposta: A garantida ao servidor que for considerado incapaz
de ser readaptado ao exercício das atividades do
cargo, dependendo da verificação da condição de
incapacidade, mediante avaliação da Junta Médica
Y Dica do professor: Vamos analisar cada uma das Oficial (JMO).
alternativas: Alternativa A: INCORRETA. O trabalhador não apre-
Alternativa A: CORRETA. senta contraindicações físicas para a realização
Alternativa B: INCORRETA. É o estado que organiza do trabalho.
o SUS.
344
Alternativa B: INCORRETA. A cota de PCDs garante

que toda empresa com 100 ou mais funcionários
destine de 2% a 5% (dependendo do total de em-
pregados) dos postos de trabalho a pessoas com
alguma deficiência, de forma a viabilizar o acesso
desses profissionais ao trabalho; porém esses tra-
balhadores não têm seus vencimentos pagos pelo
INSS.
Alternativa C: CORRETA. O trabalhador está apto para
continuar exercendo atividades laborais que não
dependem de movimentação constante e que não
agravem seu quadro de saúde.
Alternativa D: INCORRETA. Invalidez é a incapacidade
laborativa total, permanente, insuscetível de recupe-
ração ou readaptação profissional, em consequên-
cia de doença ou acidente. O trabalhador em ques-
tão ainda pode exercer funções na empresa, não
havendo indicação de aposentadoria por invalidez.
Esse paciente, caso fosse empregado urbano, rural,
doméstico, trabalhador avulso ou segurado especial
poderia ter direito ao auxílio-acidente, que tem cará-
ter indenizatório, por conta da sequela permanente.
✔ resposta: C
345
346
Capítulo
SAÚDE DO TRABALHADOR
17
u Reconhecer as principais Doenças Relacionadas ao Trabalho (DRTs).

u Identificar os pontos mais importantes na legislação que lida com a saúde do trabalhador.
u Os riscos físicos são aqueles relacionados a formas de energia, como ruídos, temperaturas extremas,
vibração, radiação etc.
u Uma Doença Relacionada ao Trabalho (DRT) pode ser considerada um acidente de trabalho.
u A empresa (ou os empregadores) é que tem a obrigação de emitir a Comunicação do Acidente de Trabalho
(CAT).
u É obrigação do médico contribuir para a identificação e erradicação do trabalho infantil e das situações
análogas ao trabalho escravo.
1. I NTRODUÇÃO 2. OS RISCOS OCUPACIONAIS
Por saúde do trabalhador entende-se todo o con-

junto de ações que visam a prevenção, promoção, BASES DA MEDICINA
proteção, assistência e reabilitação da saúde do
trabalhador. Esta abordagem apresenta o enfoque Os riscos ocupacionais são aqueles aos quais os traba-
nos riscos e agravos que advêm das atividades lhadores estão expostos durante sua rotina de trabalho.
realizadas pelo trabalhador e das condições de Dividimos esses riscos em 5 grupos. Há uma represen-
tação gráfica desses grupos no ambiente de trabalho,
trabalho em que essas atividades ocorrem. A partir
denominada Mapa de Riscos Ocupacionais, que relaciona
dos conhecimentos sobre esses riscos e agravos, cada tipo de risco a uma cor. Abaixo explicamos quais
planejamos intervenções nos ambientes de trabalho, são esses 5 grupos e qual cor está associada a cada
formas de oferecer proteção individual e coletiva um deles.
aos trabalhadores e estratégias para identificação Acidentes (Azul): um trabalhador pode se acidentar por
e manejo das principais doenças relacionadas às indisponibilidade de Equipamentos de Proteção Individual
atividades laborais. (EPIs), pelo trabalho envolvendo máquinas em precário
estado de conservação, por estados inadequados de
Neste capítulo, iremos apresentar alguns concei- higiene ou até mesmo por contato com animais peço-
tos iniciais e, posteriormente, introduziremos dois nhentos.
grandes blocos de temas:
Físico (Verde): exposição a ruídos, temperaturas extre-
u Marcos legais na saúde do trabalhador. mas, radiação, variações de pressão, vibração, umidade
u DRTs. e quaisquer formas de energia que possam ser danosas
ao organismo.
Biológico (Marrom): contato com material biológico como
vírus, bactérias, fungos ou qualquer microrganismo nocivo.
347
Saúde do trabalhador Saúde Coletiva
Químico (Vermelho): exposição a compostos químicos lesão aguda decorrente de um incidente pontual no
nocivos, gases prejudiciais à saúde e alérgenos, como ambiente de trabalho (acidente típico). Acontece
a poeira.
que tanto doenças profissionais quanto doenças
Ergonômico (Amarelo): posições inadequadas, levando trabalho podem, também, ser consideradas
tamento de peso, jornadas de trabalho muito longas e acidentes de trabalho.
quaisquer outras situações que demandem esforço físico
exagerado ou em que haja estresse físico. Doença profissional: decorrente da atividade rea-
lizada no trabalho. Ou seja, a própria profissão é o
fator de risco, não somente o ambiente onde ela é
realizada. Exemplo: pneumoconioses (mineração).
DICA
Acidentes com material biológico,
como seringas contaminadas com sangue Doença do trabalho: decorrente das condições em
dos pacientes, configuram risco de aciden- que o trabalho é realizado. A profissão por si só não
tes, também chamado risco mecânico. determina o adoecimento, mas sim o ambiente ou as
condições nas quais a atividade é realizada. Exem-
plo: perda auditiva induzida por ruído (máquinas).
Por fim, queremos apresentar o conceito de aci-
3. LEGISLAÇÃO, POLÍTICAS dente de trajeto.
E BENEFÍCIOS
Acidente de trajeto: considera-se acidente de tra-
jeto aquele ocorrido no percurso da residência do
Diferente do capítulo de legislação do Sistema trabalhador ao local de trabalho ou na volta para
Único de Saúde (SUS), na saúde do trabalhador casa. Para isso ser configurado, o tempo de deslo-
o conhecimento sobre o conceito é mais impor- camento e o local do acidente devem condizer com
tante do que o conhecimento sobre a lei. Aqui não o percurso natural entre os dois pontos. Acontece
precisamos saber, necessariamente, quais são os que em 2019, a partir da Medida Provisória nº 905
“marcos legais” ou em que lei está escrito cada um (MP 905), o acidente de trajeto deixou de ser con-
dos pontos abordados. Por isso, não espere ver siderado um tipo de acidente de trabalho. Essa MP,
tantos números e anos de leis quanto nos capítulos entretanto, foi revogada no dia 20 de abril de 2020.
sobre o SUS. Alguns consideram que desde a Reforma Trabalhista
o acidente de trajeto não deve mais ser considerado
acidente de trabalho, enquanto a maioria das deci-
3.1. A
CIDENTES DE TRABALHO
sões judiciais posteriores à reforma vão contra esse
entendimento. Considere, portanto, que acidente de
Já vimos no capítulo de notificação compulsória trajeto é considerado acidente de trabalho.
que alguns acidentes de trabalho devem ser noti-
ficados. Como, entretanto, definimos um acidente
de trabalho? DIA A DIA MÉDICO
Definição: qualquer acidente decorrendo em doença,

lesão ou morte que ocorre por conta do exercício Notou como esses pontos que envolvem legislação estão
sempre mudando? Quando você ouvir falar em alguma
do trabalho. Um acidente pode ocorrer por conta
notícia sobre mudanças de direitos trabalhistas, procure
de agentes físicos, químicos, biológicos ou até aprender do que se trata. O desconhecimento do assunto
por dinâmicas da própria organização do trabalho faz com que nós, médicos, deixemos passar muitas
(ergonômicos, por exemplo). possibilidades de orientar trabalhadores e ajudá-los com
seus direitos. Muitas vezes, empoderar o paciente com
Queremos chamar atenção para um detalhe: doença o conhecimento sobre seus direitos representa o maior
também é acidente de trabalho. Temos a concepção impacto que podemos oferecer à saúde e à qualidade de
de que acidente de trabalho se refere apenas àquela vida daquela pessoa.
348
Saúde do trabalhador Cap. 17
3.2. A PREVIDÊNCIA SOCIAL segurado especial e contribuinte individual. Este

conhecimento será importante daqui para frente.
O INSS deve ser comunicado sobre o acidente de
BASES DA MEDICINA
trabalho ocorrido com o trabalhador formal. Para
isso, a CAT precisa ser preenchida. Nós, médicos,
Antes de apresentar o conceito de previdência social de podemos preenchê-la ou elaborar um relatório
forma mais detalhada, é importante que saibamos o que
médico vinculado ao nosso atestado explicando
significa seguridade social. A seguridade social consiste
em um conjunto de políticas sociais cujo objetivo é dar que a lesão, doença ou incapacidade está relacio-
assistência aos cidadãos em situações de vulnerabilidade. nada ao trabalho. A CAT precisa ser emitida até o
A Constituição brasileira determina que a seguridade dia útil seguinte ao acidente. A CAT é obrigatória
social é composta por 3 pilares: para qualquer acidente de trabalho ocorrido com
W 1. Previdência Social: mecanismo de proteção e sub- o trabalhador formal, não apenas para aqueles que
sistência mediante contribuição. causem incapacidade. Caso o médico não preen-
W 2. Assistência Social: proteção gratuita aos neces- cha a CAT, a empresa, o sindicato da categoria ou
sitados. o próprio paciente devem emiti-la. O empregador,
entretanto, é quem tem a obrigação para com essa
W 3. Saúde Pública: assistência gratuita e universal à
saúde. emissão. A CAT é emitida em 4 vias.
Além da CAT para trabalhadores formais, o Relatório
de Atendimento ao Acidentado do Trabalho (RAAT)
A Previdência Social funciona como um tipo de deve ser emitido para todos os acidentes de trabalho,
seguro social, garantindo renda aos indivíduos e independentemente da categoria profissional. Esse
suas famílias nos momentos de doença, invalidez, documento é encaminhado ao Centro de Referência
morte, idade avançada ou necessidades especiais, em Saúde do Trabalhador (CEREST).
como proteção à maternidade. A Previdência Social
paga benefícios aos seus segurados, que podem ser Após esse momento inicial de identificação do
trabalhadores formais ou informais que contribuem acidente de trabalho, precisamos observar qual o
para o Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), em cenário seguinte:
casos de incapacidade temporária ou permanente. u Paciente pode retornar imediatamente ao trabalho;
Nesta seção vamos apresentar alguns desse bene- u Incapacidade temporária → auxílio-doença (to-
fícios, mas você pode encontrar informações mais dos os contribuintes);
detalhadas no capítulo “Benefícios Sociais e Pre- u Incapacidade total → aposentadoria por invalidez
videnciários”. (todos os contribuintes);
u Sequela permanente → auxílio-acidente (traba-
3.2.1. A CAT lhador formal, doméstico, avulso ou segurado
especial);
A CAT só é obrigatoriamente emitida para traba-
lhadores formais. Por vezes os sindicatos realizam
a emissão desse documento para o trabalhador
DICA
avulso. Se você não estiver familiarizado com essas Mais uma vez, o conteúdo especí-
categorias profissionais, sugerimos que vá ao capí- fico sobre benefícios previdenciários se
tulo “Benefícios Sociais e Previdenciários” e veja a encontra no capítulo “Benefícios Sociais e
Previdenciários”.
seção “Bases da Medicina”, que detalha as seguintes
categorias: contribuinte obrigatório, contribuinte
facultativo, trabalhador formal, doméstico e avulso,
349
O trabalhador que contribuir à Previdência Social, Avalie o paciente e, havendo relação entre a doença e o
de forma compulsória ou individual, que apresentar trabalho, emita o RAAT e o relatório para emissão da CAT
(em caso de trabalhador formal). Se você identificar que
incapacidade temporária, seja ela por acidente de
há necessidade de afastamento, forneça o atestado que
trabalho ou não, será elegível para o auxílio-doença. achar necessário e, se houver necessidade de afastamento
Em caso de trabalhador formal, o empregador arcará por mais de 15 dias, entregue também um relatório com
com os custos trabalhistas desse indivíduo por 15 a sua impressão do caso.
dias e, em seguida, o paciente será encaminhado
para perícia médica no INSS para ser avaliado quanto
Após tantas informações, você pode continuar em
à necessidade de afastamento e recebimento do
dúvida sobre para quem que a CAT deve ser emitida.
auxílio. Esse trabalhador não poderá ser demitido
Uma forma simples de lembrar é a seguinte: já que
por 12 meses. No caso de trabalhador sem vínculo
é o empregador que tem a obrigação de emissão
formal com um empregador, essa perícia é feita
da CAT, só há emissão de CAT para trabalhadores
imediatamente após o acidente.
que têm empregadores.
Em caso de incapacidade total, o trabalhador terá
Os benefícios previdenciários, em conjunto com os
direito à aposentadoria por invalidez, independen-
benefícios assistenciais, são detalhados no capítulo
temente de ter recebido o auxílio-doença antes.
“Benefícios Sociais e Previdenciários”, mas trouxe-
Caso se trate de um trabalhador formal, domés- mos uma tabela com aqueles que são importantes
tico, avulso ou segurado especial, com sequela para a saúde do trabalhador.
permanente após acidente de trabalho, haverá a
possibilidade de recebimento do auxílio-acidente,
3.3. O
S BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS
um benefício previdenciário que tem caráter inde-
nizatório apenas para essas categorias.
Quadro 1. Benefícios previdenciários.
Devido aos trabalhadores a partir do
DIA A DIA MÉDICO 16º dia de afastamento por doença ou
acidente. O empregador deve arcar com
os 15 primeiros dias de afastamento. Em
Lembre-se: você pode realizar um relatório orientando condições específicas (trabalhador avul-
o afastamento por mais de 15 dias. Seu atestado, entre- so, contribuinte individual, empregado
tanto, só garante o afastamento pelos primeiros 15 dias, doméstico), o auxílio é devido a partir da
visto que os demais ficam a cargo do INSS. Esse rela- data da incapacidade. Para ter acesso
Auxílio-doença
tório pode ser utilizado pelo paciente no seu processo a esse benefício, o trabalhador deve
para conseguir um afastamento mais duradouro. Caso procurar uma agência do INSS provido
de relatório do médico assistente e ser
o INSS julgue que não há incapacidade que justifique o
submetido a exame médico pericial
afastamento prolongado, o pedido será negado e você
pelo INSS. Recuperando a capacidade
não terá cometido nenhuma infração. de trabalho, o auxílio é suspenso. Não
Muitos médicos, entretanto, têm receio de oferecer relató- recuperando, é convertido em aposen-
rios com suas impressões e orientações. Se você acredita tadoria por invalidez.
que o paciente cursou com uma lesão ou desenvolveu Devido ao trabalhador que, em gozo ou
uma doença em decorrência do trabalho, registre isso não de auxílio-doença, for considerado
em prontuário e forneça os relatórios necessários. Não é incapaz para o trabalho e insusceptível
obrigatório comprovar o nexo causal para emitir o RAAT de reabilitação para atividade que lhe
e a CAT. A mesma pode ser emitida e, posteriormente, permita subsistência. Caso haja retorno
haver a avaliação se houve mesmo ou não relação com Aposentadoria ao trabalho por vontade própria ou após
o trabalho. Não deixe de auxiliar seu paciente por medo. por invalidez avaliação médica periódica, há a perda
Só não esqueça de registrar tudo de forma detalhada do benefício.
em prontuário. O aposentado por invalidez que necessi-
tar de ajuda de outra pessoa (cuidador)
E as DRTs? Lembra que falamos que as doenças profis- tem direito a um acréscimo de 25% no
sionais e do trabalho são consideradas tipos de aciden- valor do benefício.
tes de trabalho? Então, sua conduta deve ser a mesma.
350
Quando há acidente de trabalho e, após

“Art. 8º. São objetivos da Política Nacional de Saúde
consolidação das lesões, permanece do Trabalhador e da Trabalhadora:
sequela definitiva, decorrendo redução
Auxílio
de capacidade para exercer as funções [...]
‑acidente
que exercia no trabalho. Esses pacientes
II – promover a saúde e ambientes e processos de
podem, após reabilitação profissional,
desempenhar outra atividade. trabalhos saudáveis, o que pressupõe:
Devida aos dependentes do trabalhador [...]

Pensão por
em caso de morte, sendo esse aposen-
morte f) contribuição na identificação e erradicação de
tado ou não.
situações análogas ao trabalho escravo;
Oferece aos segurados parcial ou total-
mente incapacitados para o trabalho e g) contribuição na identificação e erradicação de
aos portadores de deficiência física trabalho infantil e na proteção do trabalho do ado
Reabilitação meios para permitir seu reingresso no
profissional mercado de trabalho a partir da habilita-
lescente;”3.
ção por meio de cursos e treinamentos
em outra atividade compatível com sua
condição de saúde. DICA
Portanto, é dever da saúde do tra-
Fonte: Ministério do Trabalho1 e Gusso et al.2 balhador combater o trabalho análogo à
escravidão e o trabalho infantil, o que, con-
sequentemente, torna-se dever de todo
3.4. POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE
médico, visto que a saúde do trabalhador
DO TRABALHADOR E DA
não é responsabilidade apenas dos médi-
TRABALHADORA (PNST) cos do trabalho.
Objetivo: "Art. 2º: [...] definir os princípios, as dire-

trizes e as estratégias a serem observados pelas
3.5. R
ENAST E CERESTs
três esferas de gestão do Sistema Único de Saúde
(SUS), para o desenvolvimento da atenção integral
à saúde do trabalhador, com ênfase na vigilância, RENAST: Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde
visando a promoção e a proteção da saúde dos dos Trabalhadores.
trabalhadores e a redução da morbimortalidade u A RENAST integra a rede de serviços do SUS e
decorrente dos modelos de desenvolvimento e dos inclui as ações de saúde do trabalhador na aten-
processos produtivos. ção básica.
Art. 3º: Todos os trabalhadores, homens e mulhe-
CERESTs: Centros de Referência em Saúde do Tra-
res, independentemente de sua localização, urbana
balhador.
ou rural, de sua forma de inserção no mercado de
trabalho, formal ou informal, de seu vínculo empre-
u Responsáveis pela retaguarda técnica para as-
gatício, público ou privado, assalariado, autônomo, suntos de prevenção, promoção, diagnóstico,
avulso, temporário, cooperativados, aprendiz, esta- tratamento, reabilitação e vigilância em saúde
giário, doméstico, aposentado ou desempregado dos trabalhadores.
são sujeitos desta Política"3.
Lembre-se que para um indivíduo estar sujeito às 4. D OENÇAS E AGRAVOS
ações do SUS de saúde do trabalhador, esse não
RELACIONADOS AO TRABALHO
precisa ser um trabalhador formal.
Os princípios e diretrizes dessa política são prati-
Para determinar a relação entre a condição de saúde
camente os mesmos do SUS. Entre seus objetivos,
do indivíduo e seu trabalho, é necessário questionar
podemos destacar alguns:
sobre o surgimento dos sintomas e o ambiente e as
351
atividades no trabalho. Algumas vezes, a inspeção Doença equiparada a acidente de trabalho: decorre
do ambiente de trabalho se faz necessária para de condições especiais em que o trabalho é rea-
estabelecer esse nexo causal. lizado, mas não está previsto nas listas A e B do
anexo II do Decreto nº 3.048/1999.
DIA A DIA MÉDICO Nexo Técnico Epidemiológico

Identificado quando há associação estatística entre
A comprovação do nexo causal não é obrigatória para que a atividade econômica do local em que o trabalha-
você considere que o adoecimento do paciente se deu
dor exerce suas funções (Classificação Nacional
por conta do trabalho. A história ocupacional, entretanto,
é essencial. Você precisa perguntar ao paciente sobre as
de Atividades Econômicas - CNAE) e sua lesão ou
condições do seu ambiente de trabalho, as atividades doença Classificação Internacional de Doenças
realizadas, os equipamentos de proteção fornecidos etc. (CID). Essas associações estão previstas na lista
O conhecimento sobre as principais doenças e agravos C do mesmo decreto descrito acima.
relacionados ao trabalho também é muito importante.
4.2. CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS

4.1. O NEXO TÉCNICO PREVIDENCIÁRIO SEGUNDO SUA RELAÇÃO
COM O TRABALHO
O Nexo Técnico Previdenciário (NTP) é uma meto-

dologia usada pela Previdência Social para avaliar Critérios de Schiling:
se há relação entre o adoecimento ou a lesão do
trabalhador com seu trabalho. O objetivo do NTP é Quadro 2. Critérios de Schilling.
coibir as subnotificações dos acidentes de trabalho, Grupo Exemplo
já que sistematiza esse reconhecimento do nexo
• Intoxicação por chumbo
entre a doença ou a lesão e o trabalho do paciente. I – Trabalho como
• Silicose
Há 3 tipos específicos de NTP: causa necessária
• Acidentes de trabalho
Nexo Técnico Profissional ou do Trabalho • Doenças osteomusculares

II – Trabalho como
• Varizes de membros in-
Identificado quando há relação entre a exposição a fator contributivo, mas
feriores
não necessário
que o trabalhador se submete e as lesões ou doen- • Câncer
ças adquiridas, segundo as listas A e B do anexo II
III – Trabalho como • Asma
do Decreto nº 3.048/1999. Nessas listas podemos provocador ou agravador • Dermatite de contato
ver associações já previstas entre exposições no de doença já existente • Doenças mentais
ambiente de trabalho e doenças/lesões, como a
Fonte: Ministério da Saúde/OPAS 4.
exposição ao arsênio e a possibilidade de desenvol-
vimento de Angiossarcoma do fígado, por exemplo.
4.3. DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES
Nexo Técnico Individual RELACIONADOS AO TRABALHO
(DORTs) OU LESÕES POR
Identificado através de acidentes típicos, de trajeto ESFORÇOS REPETITIVOS (LERs)
ou doenças equiparadas a acidentes de trabalho.
Acidente típico: trata-se da situação mais óbvia Quadro Clínico: dor crônica, parestesias, e fadiga,
de todas, em que um evento agudo causa danos à principalmente em membros superiores, região
integridade física do trabalhador durante o exercício cervical e escapular. Os sintomas geralmente apre-
das suas atividades profissionais, como o paciente sentam piora progressiva e podem causar incapa-
que corta a mão enquanto trabalha no açougue. cidades.
Acidente de trajeto: discutido acima.
352
Fatores de Risco: ritmos intensos de trabalho; ativi- respiratórias ocupacionais mais notificadas no
dade com uso repetitivo dos membros superiores; Brasil.
insuficiência de pausas para descanso; jornadas
Outras doenças respiratórias que podem estar
prolongadas de trabalho; ferramentas inadequadas;
associadas ao trabalho, como neoplasias, enfisema,
mobiliário inadequado; atividade penosa (exigência
asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC),
de posições não fisiológicas); trabalho em situação
não são consideradas pneumoconioses.
de forte pressão por produtividade; exposição ao
frio, vibração etc. 4.5.1. Silicose
Diagnóstico: eminentemente clínico, resultando
da associação entre o quadro clínico e a história Definição: pneumoconiose que decorre da inalação
ocupacional. de partículas de sílica.
Observações: são as mais notificadas. Entre as mais Quadro clínico: doença de evolução lenta, manifes-
comuns estão aquelas de compressão nervosa, tando-se clínica e radiologicamente após longos
como síndrome do túnel do carpo, e as musculo- períodos de exposição. Há silicose aguda e/ou
tendinosas, como tendinite do ombro. subaguda, com manifestações mais precoces.
A dispneia aos esforços é o principal sintoma, mas
Tratamento: geralmente envolvem o afastamento pode haver tosse associada.
do trabalho, sintomáticos e fisioterapia, além de
mudanças comportamentais, como pausas de Fatores de risco: trabalho com mineração, indús-
pelo menos 10 minutos a cada hora trabalhada, e tria de cerâmica, jateamento de areia (proibido
possíveis alterações no ambiente de trabalho. atualmente), indústria do vidro, além de algumas
atividades na construção civil.
4.4. P
ERDA DE AUDIÇÃO INDUZIDA Diagnóstico: história ocupacional, quadro clínico e
PELO RUÍDO (PAIR) radiografia e/ou tomografia computadorizada do
tórax. A espirometria pode ser utilizada para ava-
liar a magnitude da incapacidade provocada pela
Quadro clínico: diminuição gradual da audição,
doença, mas história ocupacional e algum exame
geralmente bilateral, que se manifesta inicialmente
de imagem são mandatórios. Exame de imagem
nas frequências mais altas, ou seja, aos sons mais
considerado padrão-ouro é a radiografia de tórax
agudos. Sua natureza é neurossensorial.
padrão Organização Internacional do Trabalho (OIT).
Diagnóstico: além da anamnese e do exame clínico, Os achados mais característicos são opacidades
recomenda-se a realização de audiometria tonal. micronodulares que se iniciam em ápices.
Observações: a lesão é permanente e irreversível. Tratamento: afastamento de forma definitiva da
Entretanto, a lesão não progride na ausência do exposição à poeira de sílica. Não há tratamento
ruído. específico. A doença pode progredir mesmo após
Tratamento: afastamento do ruído. Isso pode ser a cessação da exposição.
alcançado a partir do isolamento das máquinas
4.5.2. Asbestose
que produzem o ruído, do uso adequado de EPIs
ou através da transferência do trabalhador para Definição: pneumoconiose que decorre da inalação
outro setor. de asbesto ou amianto.
Quadro clínico: semelhante a silicose. Radiologica-
4.5. PNEUMOCONIOSES
mente, se manifesta por fibrose intersticial irregular,
principalmente nas bases dos pulmões.
As pneumoconioses são pneumopatias decorrentes
de fibroses intersticiais causadas pela reação do Fatores de risco: trabalho com mineração, indústria
organismo à presença de poeiras. São as doenças de cimento, tecelagem de fibras, pastilhas de freios
e construção marítima.
353
Observações: a extração, assim como a manipula- o paciente desenvolve alergia ao agente a que se
ção e a comercialização do amianto, foi proibida no expõe no trabalho.
Brasil em 2017 pelo Supremo Tribunal Federal (STF).
O amianto também pode provocar derrame, espessa- 4.7. INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
mento e placas pleurais, além de câncer de pulmão
e mesotelioma de pleura. A lista de substâncias que podem causar intoxica-
ções é grande, mas raras são as vezes que esses
conhecimentos específicos sobre os diferentes
DICA
Como lembrar que é o amianto e quadros de intoxicações exógenas são cobrados
não a sílica que está associado ao risco nas provas.
de mesotelioma de pleura? Amianto tem a
letra “M”, de mesotelioma. 4.7.1. Agrotóxicos
Os grupos de agrotóxicos mais importantes são os

organofosforados, carbamatos, organoclorados e
Diagnóstico: quadro clínico, história ocupacional
os piretroides.
e radiografia e/ou tomografia de tórax. Mais uma
vez, a prova de função pulmonar pode indicar a
Organofosforados e carbamatos: inibidores das
gravidade do acometimento pulmonar, mas não é
colinesterases, são responsáveis pelo maior número
obrigatória para o diagnóstico. Exame de imagem
de intoxicações por agrotóxicos no Brasil.
considerado padrão-ouro é a radiografia de tórax
padrão OIT, mas a tomografia de tórax está melhor
u Quadro clínico: síndrome colinérgica (sudorese,
aceita na asbestose do que na silicose. Os achados sialorreia, miose, tosse, hipersecreção brônquica,
mais característicos são placas e espessamentos diarreia e bradicardia).
pleurais difusos, mais bem visualizados em terços Diagnóstico: essencialmente clínico, mas pode-
u
inferiores. Há, também, presença de pequenas -se realizar a dosagem de atividade da acetilco-
opacidades irregulares. linesterase.
Tratamento: assim como a silicose, não há trata-
u Tratamento: o tratamento inespecífico é feito
mento para a asbestose. com atropina. Como tratamento específico, te-
mos a pralidoxima.
Organoclorados: agem comprometendo a trans-

DICA
Vamos repetir porque isso é impor- missão do impulso nervoso.
tante para as provas: espirometria não é
necessária para o diagnóstico das pneu-
u Quadro clínico: inquietação, parestesias, alte-
moconioses. rações do equilíbrio, sintomas respiratórios e
gastrointestinais. Em exposições crônicas, pode
haver anemia e anorexia.
4.6. DERMATOSES OCUPACIONAIS Piretroides: menor toxicidade que os organoclora-

dos. São utilizados em dedetizações de domicílios.
Definição: alterações tanto da pele quanto das u Quadro clínico: como são hipersensibilizantes,
mucosas e anexos que sejam influenciadas pela podem desencadear dermatite alérgica e asma.
atividade de trabalho. Longas exposições podem provocar convulsões.
Fatores de risco: a maioria das dermatoses ocorre
por conta de contato com agentes químicos que 4.7.2. C
humbo – saturnismo
podem irritar ou sensibilizar a pele. Em alguns casos
Fatores de risco: as principais atividades são aque-
pode haver dermatites por sensibilização, nas quais
las que envolvem fabricação e reforma de baterias.
354
Outras são: indústria de plástico, fabricação de tintas, 4.7.8. Metanol

tiro esportivo, fundição de sucatas e utilização de
soldas à base de chumbo. Fatores de risco: solvente industrial usado nos
setores de plásticos e na extração de compostos
Quadro clínico: cefaleia, irritabilidade, cansaço, animais e vegetais na indústria farmacêutica.
sintomas gastrointestinais, além da clássica linha
de Burton (linha azul na gengiva). Quadro clínico: efeito tóxico no sistema nervoso,
podendo causar neurite óptica e cegueira.
4.7.3. Cromo
4.7.9. Manganês
Fatores de risco: indústria do cimento, produção de
ligas metálicas, galvanoplastia e curtumes (couro). Fatores de risco: usado na produção de ligas metá-
licas.
Quadro clínico: irritação das vias aéreas e olhos,
ulcerações e perfurações das mucosas, além de Quadro clínico: anorexia, alucinações e Parkinso-
carcinogênese. nismo.
4.7.4. Arsênio 4.8. SÍNDROME DE BURNOUT
Fatores de risco: conservação de madeira, couro e

Definição: reação de tensão emocional crônica
fósseis, além de descoloração de vidros.
gerada a partir do contato direto, excessivo e estres-
Quadro clínico: principalmente queimaduras. sante no ambiente de trabalho.
4.7.5. Cádmio Fatores de risco: pouca autonomia no desempenho

profissional, problemas de relacionamento com as
Fatores de risco: fabricação de baterias e galva- chefias, sentimentos de desqualificação, pressões
noplastia. por produtividade, ter que lidar diretamente com o
público.
Quadro clínico: osteoporose, osteomalácia e toxi-
cidade dos túbulos renais.
Quadro clínico:
4.7.6. Mercúrio – hidrargirismo
u Manifestações físicas: fadiga constante, distúr-
bios do sono, falta de apetite e dores musculares
Fatores de risco: garimpo, fabricação de termôme- generalizadas ou inespecíficas;
tros (hoje os termômetros são digitais), barômetros, u Manifestações psíquicas: falta de atenção, al-
lâmpadas fluorescentes. terações de memória, ansiedade e frustração;
Quadro clínico: neuropatias, síndrome nefrítica, u Alterações comportamentais: negligência no
diarreia e gengivite. trabalho, irritabilidade ocasional e instantânea,
diminuição da capacidade de concentração, au-
4.7.7. Benzeno/tolueno/xileno mento de incidentes conflitivos com os colegas
de trabalho, necessidade de longas pausas para
Fatores de risco: indústrias de petróleo, siderurgia, descanso e cumprimento irregular da carga ho-
de tintas e vernizes. rária de trabalho.
Quadro clínico: hemopatias como leucemias, linfo- u Comportamento defensivo: tendência ao isola-
mas, anemia aplásica e hemoglobinúria. mento, sentimento de impotência e empobreci-
mento da qualidade do trabalho prestado.
Médicos e estudantes de medicina estão muito

expostos a situações que podem levar a Burnout.
Você, estudando para uma prova tão importante,
355
certamente está correndo esse risco. Manter a o Ministério Público do Trabalho está dizendo é
saúde mental é fundamental para alcançar seus que, no momento, o Brasil não tem um documento
objetivos. Cuide de seu corpo e de sua mente. Não legal formalizando de forma direta a associação
menospreze os sinais que seu corpo te dá. Dormir entre atividades profissionais e prejuízos à saúde.
adequadamente, cuidar da alimentação e praticar
O Supremo Tribunal Federal, ainda em 2020, decidiu
atividades físicas também deve ser parte de sua
que a covid-19 deveria, sim, ser considerada doença
preparação. Cuidado com essa ilusão de que estu-
relacionada ao trabalho, desde que o trabalhador
dar horas a fio sem descanso é o caminho a seguir.
comprovasse que a adquiriu no exercício do seu
Reserve um tempo para cuidar do seu corpo, um
trabalho. Há um projeto de lei em tramitação na
tempo para descansar e se permita ter algum lazer
Câmara dos Deputados desde 2020, que desde
na sua rotina.
março de 2021 encontra-se na Comissão de Traba-
lho, de Administração e Serviço Público, que tenta
E A COVID‑19? revogar a Portaria nº 2.345. A verdade é que está
Vocês estão preparados? Duas portarias de 2020 do bastante complicado reconhecer como o Brasil
Ministério da Saúde trouxeram muita confusão ao está, do ponto de vista legal e burocrático, no que
tema “Saúde do Trabalhador” por conta da covid‑19. diz respeito à saúde do trabalhador. Você deve se
Lembra que falamos sobre o Nexo Técnico? Pois ater a investigar a história ocupacional dos seus
bem, existia, nos documentos citados anteriormente, pacientes, buscando reconhecer se alguma queixa
uma Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho apresentada pode ter relação com o trabalho, e
(LDRT). Essa Lista foi “oficializada” na Portaria de seguindo seu trabalho conforme o que discutimos
Consolidação nº 5, de 28 de setembro de 2017. No no capítulo.
dia 1º de setembro de 2020, o Ministério da Saúde
publicou a Portaria nº 2.309, de 28 de agosto de
2020, que alterava essa lista e incluía a doença
causada pelo SARS-CoV-2 como uma DRT. No
dia seguinte, 2 de setembro de 2020, o Ministério
da Saúde publicou uma nova portaria, a Portaria
nº 2.345, de 2 de setembro de 2020, que “Torna sem
efeito a Portaria nº 2.309, de 28 de agosto de 2020”.
Ficou confuso? Vamos simplificar. O Ministério
oficializou a lista em 2017. Em setembro de 2020 o
Ministério incluiu covid‑19 na lista. No dia seguinte à
publicação da nova lista, o Ministério tornou a nova
lista sem efeito, como se tivesse se arrependido do
que tinha feito.
Qual o problema de tudo isso? Segundo uma nota
pública do Ministério Público do Trabalho, como
a primeira lista foi substituída pela segunda e a
segunda se tornou sem efeito, para fins legais não
existe hoje uma LDRT oficialmente regulamentada
no Brasil. Acontece que é com base nessa lista
que os governos distrital, estaduais e municipais
desenvolvem ações voltadas à saúde do trabalhador.
Não querendo entrar muito no “juridiquês”, até por
que as provas geralmente evitam fazer questões
sobre temas confusos e sem consenso, mas o que
356
Mapa mental. Saúde do trabalhador
Saúde do trabalhador
continua…
Riscos Ocupacionais Acidente de Trabalho Critérios de Schilling
Schilling I – Trabalho
Físicos Acidente típico
como causa necessária
Químicos Acidente de trajeto Intoxicação por chumbo
Ergonômicos Doença Profissional Silicose
Acidentes típicos
Mecânicos Doença do Trabalho
Schilling II – Trabalho
Biológicos CAT como fator contributivo
Empregador/Empresa DORT/LER
que tem obrigação
Neoplasia relacionada
Médico(a) fornece relatório ao trabalho
Schilling III – Trabalho como

Outros podem emitir provocador ou agravador
Asma ocupacional
Dermatite de contato
357
Mapa mental. Saúde do trabalhador (continuação)
…continuação
PNST Doenças e Agravos
Objetivos da política DORT/LER
Erradicação do trabalho infantil Mais notificadas
Erradicação de situações
PAIR
análogas à escravidão
Promoção de ambientes e
processos saudáveis Pneumoconioses
Saúde do trabalhador é obrigação
de todos os médicos Silicose
Todos são objetos da política, inclusive

Asbestose
informais e desempregados
Relação com mesotelioma de pleura
Espirometria não auxilia no diagnóstico
Síndrome de Burnout
Dermatoses Ocupacionais
Intoxicações exógenas
358
Instituto Nacional do Seguro Social (INSS). Manual de acidente

REFERÊNCIAS de trabalho. Brasília: INSS; 2016.
Ministério da Saúde (BR). Portaria de Consolidação nº 5, de
28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as
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Diário Oficial da União, Brasília, DF, Seção 1, p. 360, 3 out. 2017.
Manual de inspeção do trabalho: programa de prevenção
de riscos ambientais [Internet]. Brasília: Ministério do Tra- Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 1.679, de 19 de setembro
balho; 26 jul. 2018 [citado em 22 jul. 2022]. Disponível em: de 2002. Dispõe sobre a estruturação da Rede Nacional de
https://www.abho.org.br/wp-content/uploads/2014/02/ Atenção Integral à Saúde do Trabalhador no SUS e dá outras
Manual-de-Inspecao-do-Trabalho-Programa-de-Preven- providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, Seção 1, p.
cao-de-Riscos-Ambientais.pdf. 53, 20 set. 2002.
2. Gusso G, Lopes JMC, Dias LC. Tratado de medicina de Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 2.309, de 28 de agosto
família e comunidade: princípios, formação e prática de 2020. Altera a Portaria de Consolidação nº 5/GM/MS,
[recurso eletrônico]. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2019. 2 v. de 28 de setembro de 2017, e atualiza a Lista de Doenças
Relacionadas ao Trabalho (LDRT). Diário Oficial da União,
3. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 1.823, de 23 de
Brasília, DF, Seção 1, p. 40, 1º set. 2020 [citado em 22 jul.
agosto de 2012. Institui a Política Nacional de Saúde do
2022]. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/
Trabalhador e da Trabalhadora. Diário Oficial da União,
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Brasília, DF, Seção 1, p. 46, 24 ago. 2012 [citado em 22 jul.
2022]. Disponível em: https://renastonline.ensp.fiocruz. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 2.345, de 02 de setembro
br/recursos/portaria-1823-23-agosto-2012-politica-na- de 2020. Torna sem efeito a Portaria nº 2.309/GM/MS, de 28
cional-saude-trabalhador-trabalhadora-pnstt. de agosto de 2020. Diário Oficial da União, Brasília, DF, Seção
1 - Extra, p. 1, 2 set. 2020 [citado em 22 jul. 2022]. Disponível
4. Ministério da Saúde (BR), Organização Pan-Americana
em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-2.345-de-
da Saúde (OPAS) no Brasil. Doenças relacionadas ao
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Colaboração de Idelberto Muniz Almeida et al. Brasília: de 2009. Dispõe sobre a Rede Nacional de Atenção Integral
Ministério da Saúde; 2001 [citado em 22 jul. 2022]. Dis- à Saúde do Trabalhador (RENAST) e dá outras providências.
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pdf. tituto Nacional de Câncer (INCA), Coordenação de Prevenção
e Vigilância. Vigilância do câncer ocupacional e ambiental
[Internet]. Rio de Janeiro: INCA; 2005 [citado em 22 jul. 2022].
Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA vigilanciadocancerocupacional.pdf.
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balho, Procuradoria Geral do Trabalho. Nota Pública. GT
Ali SA. Dermatoses ocupacionais. 2. ed. São Paulo: Funda- Nacional Covid-19. Revogação da Lista de Doenças Rela-
centro; 2009. cionadas ao Trabalho (LDRT). Brasília: Ministério Público da
Brasil. Decreto-Lei nº 5.452, de 1 de maio de 1943. Aprova a União; Ministério Público do Trabalho; [s.d.] [citado em 22
Consolidação das Leis do Trabalho. Diário Oficial da União, jul. 2022]. Disponível em: https://mpt.mp.br/pgt/noticias/
Rio de Janeiro, DF, Seção 1, p. 11937, 9 ago. 1943. Disponível portaria-ldr_final.pdf.
em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del5452. Silveira AM. Saúde do trabalhador. Belo Horizonte: Nescon/
htm. Acesso em: 22 jul. 2022. UFMG Coopmed; 2009.
Brasil. Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991. Dispõe sobre
os Planos de Benefícios da Previdência Social e dá outras
providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, Seção 1, p.
14809, 25 jul. 1991. Disponível em: http://www.planalto.gov.
br/ccivil_03/leis/l8213cons.htm. Acesso em: 22 jul. 2022.
Conselho Federal de Medicina (CFM). Resolução CFM nº 1.488,
de 6 de março de 1998. Dispõe de normas específicas para
médicos que atendam o trabalhador. Diário Oficial da União,
Diário Oficial União, Brasília, DF, Seção 1, p. 150, 6 mar. 1998.
359
Questão 1 como Grupo I as doenças que têm o trabalho como

causa necessária; Grupo II aquelas para as quais o
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – 2021) Um
trabalho é fator contributivo, mas não necessário; e
paciente de 31 anos de idade, cozinheiro, chegou à
Grupo III quando o trabalho atua como provocador
UBS após acidente com faca, que ocorreu durante o
de um distúrbio latente ou agravador de uma doen-
trabalho no restaurante em que é contratado. Com
ça já estabelecida. Incluem exemplos dos grupos
base nesse caso hipotético, assinale a alternativa
I, II e III de Schilling, respectivamente:
que apresenta as orientações mais adequadas a se-
rem dadas ao paciente após a avaliação adequada ⮦ Acidentes de trabalho, asma e câncer.
e a limpeza e a sutura da lesão. ⮧ Doenças osteomusculares, intoxicação por chum-
⮦ Informá-lo de que é fundamental abrir um bole- bo e câncer.
tim de ocorrência, esclarecer sobre os cuidados ⮨ Silicose, doenças osteomusculares e dermatite
necessários com a lesão e prescrever sintomá- de contato.
⮩ Intoxicação por chumbo, silicose e hipertensão
tico para o alívio da dor
⮧ Orientá-lo a procurar um advogado ou assisten- arterial.
te social para verificar as possibilidades de uma
ação trabalhista, esclarecer os possíveis sinais
Questão 3
de alarme do tratamento e introduzir antibiótico
profilático (REVALIDA NACIONAL – INEP – 2020) Um homem com 28
⮨ Informá-lo de que o caso será denunciado ao CE- anos de idade, residente na área rural coberta pela
REST, esclarecer sobre os cuidados necessários Unidade Básica de Saúde, procura atendimento
e prescrever sintomáticos para a dor queixando-se de tosse seca, manchas vermelhas
⮩ Explicar a ele que foi um acidente de trabalho, e coceira na pele, cefaleia, dispneia e astenia há 3
pedir que ele tome mais cuidado e introduzir dias. Trabalha há 3 meses na carcinicultura (cria-
antibiótico profilático ção de camarões), sem carteira assinada, com a
tarefa de calagem. Informa que, nessa atividade,
⮪ Orientá-lo sobre o preenchimento da CAT pela
faz a limpeza do viveiro drenado espalhando cerca
empresa e sobre a notificação da ocorrência, es-
de 1 000 quilos de cal/hectare sobre o solo. Já tra-
clarecer sobre os cuidados necessários e pres-
balhou como agricultor e auxiliar de pedreiro. Além
crever sintomáticos para o alívio da dor.
de assistência imediata ao paciente, quais são as
atividades que a equipe de Saúde da Família (eSF)
Questão 2 deve exercer?
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – 2018) O ⮦ Encaminhar o caso ao setor de Vigilância em

Ministério da Saúde adota os critérios de Schilling Saúde do Trabalhador para que seja notificado
para classificar as doenças de acordo com sua no Sistema Nacional de Notificação de Agra-
relação com o trabalho. A classificação considera vos e acionar o município para desencadear as
360
ações pertinentes de promoção, de proteção e Questão 5

de educação em saúde.
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO CEARÁ –
⮧ Construir o perfil epidemiológico dos trabalha-
2021) Adulto, 40 anos, lixeiro, empregado celetista de
dores da área adscrita e informar ao setor de Vi-
uma empresa de limpeza pública, chega ao posto de
gilância em Saúde do Trabalhador do município
saúde demandando uma consulta de Acolhimento
para que intervenha com ações de promoção e
com a mão direita envolta em uma blusa. Relata que
de prevenção em saúde do trabalhador no terri-
sofreu ferimento na mão ao manusear um objeto
tório adscrito à eSF.
pontiagudo e cortante mesmo usando luva duran-
⮨ Mapear as atividades produtivas desenvolvidas te seu turno de trabalho. Nega ter sofrido qualquer
no território para conhecer riscos potenciais à tipo de acidente anteriormente. Ao exame da mão
saúde dos trabalhadores e da população residen- direita: presença de lesão incisa, suja, de bordos
te e para identificar situações de vulnerabilidade definidos, com cerca de 4,0 (quatro) centímetros,
socioambiental decorrentes dessas atividades, sem sinais flogísticos e sangrando discretamente;
com vistas ao planejamento e execução das movimentos dos dedos preservados. Considerando
ações de saúde no território. o caso clínico descrito acima, qual o tipo de aciden-
⮩ Realizar a vigilância dos locais de trabalho dos te de trabalho sofrido pelo paciente e qual o tipo de
usuários sob sua responsabilidade, permitindo Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) que
o planejamento, a programação descentralizada deve ser emitida, respectivamente?
e o desenvolvimento de ações, com impacto na
situação, nos condicionantes e determinantes ⮦ Acidente de Trajeto e CAT de Reabertura.
da saúde das pessoas e coletividades presentes ⮧ Acidente Típico e CAT de Reabertura.
naquele espaço adstrito. ⮨ Acidente de Trajeto e CAT Inicial.
⮩ Acidente Típico e CAT Inicial.
Questão 4
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – SP – 2021) Mulher, Questão 6

26a, procurou pronto atendimento com quadro de
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2021) Os profissio-
tonturas, dores de cabeça, cansaço e náuseas há
nais de saúde têm observado aumento do número
duas semanas. Foi medicada com sintomáticos e
de transtornos mentais relacionados ao trabalho,
encaminhada para consulta com Equipe de Saúde
particularmente de casos que se manifestam por
da Família, onde refere que o quadro se mantém
um estado físico, emocional e mental de exaustão
apesar da medicação analgésica e os sintomas são
extrema, diminuição do envolvimento pessoal no
piores no final do dia. O médico de família e comu-
trabalho ou afastamento do público que deveria
nidade pergunta sobre a ocupação e condições de
receber os serviços, resultantes do acúmulo de si-
trabalho, solicita exames, afasta a paciente do tra-
tuações de trabalho emocionalmente exigentes e
balho por uma semana e notifica o caso no Sistema
estressantes, que demandam muita competitividade
de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).
ou responsabilidade. Assinale, dentre as alternativas
A OCUPAÇÃO DA PACIENTE E A NOTIFICAÇÃO NO
a seguir, aquela que CORRETAMENTE corresponde
SINAN SÃO, RESPECTIVAMENTE:
ao quadro clínico descrito.
⮦ Manicure; intoxicação por solventes.
⮦ Estado de Estresse Pós-Traumático.
⮧ Montadora em fábrica de celulares; intoxicação
⮧ Neurastenia.
por fumos metálicos.
⮨ Síndrome de Burnout.
⮨ Trabalhadora em fábrica de colchões; intoxica-
ção por isocianatos. ⮩ Transtorno Cognitivo Leve.
⮩ Trabalhadora rural; intoxicação por agrotóxicos.
361
(PSU-MG 2019) Sobre as políticas públicas de promoção (INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO
e proteção da saúde dos trabalhadores brasileiros, ESTADUAL – 2018) A Vigilância em Saúde do Trabalha-
assinale a afirmativa CORRETA: dor (VISAT) tem como proposta o banimento do
amianto, em processos produtivos, por ser este um
⮦ A Política Nacional de Atenção à Saúde do Tra- fator de risco para:
balhador e da Trabalhadora não incorpora o tra-
balho infantil em suas ações. ⮦ vários tipos de câncer e asbestose.
⮧ O SUS não tem competência legal para realizar ⮧ mesotelioma pleural e silicose.
ações de vigilância de ambientes e processos ⮨ linfoma e bagaçose.
de trabalho.
⮩ silicose e leucemia.
⮨ Os trabalhadores autônomos, ao sofrerem aci-
⮪ saturnismo e leucemia.
dente de trabalho incapacitante, serão afastados
do trabalho pelo INSS recebendo auxílio-doença
acidentário. Questão 10
⮩ Os trabalhadores que têm carteira assinada con-
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES,
tribuem compulsoriamente para o Regime Geral
2018) A responsabilidade pela emissão da Comunica-
de Previdência Social.
ção de Acidente de Trabalho (CAT) em um primeiro
momento é do (a):
Questão 8
⮦ Vítima do acidente.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – MA – 2021) ⮧ Empresa.
Sobre a perda auditiva induzida pelo ruído – PAIR, ⮨ Médico assistente.
é CORRETO afirmar:
⮩ Centro de Referência em Saúde do Trabalhador.
⮦ É reversível e depende do tempo de exposição
ao risco.
⮧ Caracteriza-se por ser bilateral e simétrica, do
tipo neurossensorial, irreversível e com progres-
são gradual ao tempo de exposição ao risco.
⮨ Uma vez cessada a exposição, haverá redução
progressiva do dano ou estabilização da perda
auditiva.
⮩ Os efeitos da PAIR são locais e não há compli-
cações extra-auditivas.
⮪ É reversível, podendo ser uni ou bilateral.
362
Questão 1 dificuldade:  Tipo III – O trabalho é um AGRAVANTE, piorando

o que já existe (exp. Asma, Dermatite de contato,
Y Dica do professor: Um dos principais conhecimen-
Doenças mentais).
tos cobrados em prova sobre a saúde dos trabalha-
dores diz respeito à emissão da Comunicação de Ou seja, dentro das alternativas, temos: Schilling I
Acidente de Trabalho (CAT). Quem tem a obrigação (Intoxicação do chumbo, Silicose e Acidentes do
de preencher a CAT é a empresa onde o indivíduo trabalho), Schilling II (Osteomusculares e HAS) e
trabalha, e o papel do médico é de orientar o pa- Schilling III (Asma e Dermatite de contato alérgica).
ciente sobre esse preenchimento. ✔ resposta: C
Alternativa A: INCORRETA. Não devemos orientar a
abertura de boletim de ocorrência.
Alternativa B: INCORRETA. Nós devemos orientar o
paciente sobre os seus direitos no caso de um aci- Y Dica do professor: Temos descrito um caso de
dente de trabalho, não entrando no mérito de ações provável intoxicação por Cal. Vamos analisar as
trabalhistas. alternativas.
Alternativa C: INCORRETA. O caso pode ser notificado Alternativa A: INCORRETA. A notificação pode ser
ao CEREST, através do Relatório de Atendimento realizada em qualquer serviço de saúde e não há
ao Acidentado do Trabalho (RAAT), mas não de- necessidade de acionar o município para desenca-
nunciado. dear as ações de promoção, proteção e educação
em saúde e sim o centro de referência em saúde
Alternativa D: INCORRETA. Nosso trabalho não deve
do trabalhador.
se limitar a pedir que o paciente tome mais cuidado.
Alternativa B: INCORRETO. Construir o perfil ocupa-
Alternativa E: CORRETA.
cional do território adscrito está correto, mas não
✔ resposta: E há necessidade de informar o setor de vigilância
do município para realizar ações de prevenção e de
promoção, podendo ser realizadas pela própria ESF.
Questão 2
Alternativa C: CORRETA. Devemos mapear as ativi-
Y Dica do professor: A classificação de Schilling dades ocupacionais do território e em conjunto
organiza as doenças relacionadas ao trabalho em planejar ações de promoção e prevenção.
três categorias:
Alternativa D: INCORRETA. Essa alternativa não está
Tipo I – O trabalho é a CAUSA (exp. Pneumoconio- incorreta. Acontece que a alternativa indica que os
ses, Benzenismo, Acidente). É a que mais interessa profissionais devem realizar a vigilância dos locais
para a saúde do trabalhador, devido ao fator causal. de trabalho dos usuários sob sua responsabilidade,
Tipo II – O trabalho é um FATOR DE RISCO (HAS, e é possível que alguns desses usuários trabalhem
CA, Doença coronariana). muito distante da unidade de saúde, possivelmente
até em outros municípios, o que fugiria do esco-
po de atribuições da equipe de saúde da família.
363
Por isso, a alternativa C é a que melhor responde com as chefias, sentimentos de desqualificação,
à pergunta. pressões por produtividade, ter que lidar direta-
✔ resposta: C mente com o público.
• Manifestações físicas: fadiga constante, distúr-
bios do sono, falta de apetite e dores musculares
Questão 4 dificuldade:    generalizadas ou inespecíficas.
Y Dica do professor: Vamos analisar as alternativas • Manifestações psíquicas: falta de atenção,
e os potenciais riscos expostos: alterações de memória, ansiedade e frustração.
A. Solventes: quadro dermatológico, SNC • Alterações comportamentais: negligência no
trabalho, irritabilidade ocasional e instantânea,
B. Metais pesados: SNC, distúrbios mentais, alte-
diminuição da capacidade de concentração,
rações do comportamento como irritabilidade,
aumento de incidentes conflitivos com os cole-
nervosismo, inquietação, distúrbios da memória e
gas de trabalho, necessidade de longas pausas
da cognição
para descanso e cumprimento irregular da carga
C. Isocianatos: asma, quadro respiratório horária de trabalho.
D. Agrotóxicos:
✔ resposta: C
a. Composição principal: organofosforados, car-
bamatos, piretróides
b. Intoxicação: cefaleia, irritação da pele, muco- Questão 7 dificuldade:  
sas, náusea e discreta tontura.
c. Se grave: cefaleia, náuseas, vômitos, cólicas alternativas:
abdominais, tontura, fraqueza generalizada, for-
Alternativa A: INCORRETA. A Política Nacional de
migamento, falta de ar, salivação e sudorese
Atenção à Saúde do Trabalhador e da Trabalhado-
✔ resposta: D ra incorpora o trabalho infantil em suas ações. En-
tre seus objetivos está descrito: “contribuição na
identificação e erradicação de trabalho infantil e
na proteção do trabalho do adolescente”.
Y Dica do professor: O enunciado descreve um aci- Alternativa B: INCORRETA. O SUS tem sim competên-
dente de trabalho que ocorreu durante o turno de cia para realizar ações de vigilância em ambientes
trabalho, e não no trajeto, então já podemos des- e processos de trabalho.
cartar as alternativas A e C. Sendo o primeiro epi- Alternativa C: INCORRETA. Para os trabalhadores au-
sódio deste acidente devemos solicitar a abertura tônomos terem direito ao auxílio-doença eles pre-
de CAT inicial. cisam estar contribuindo de forma individual para
✔ resposta: D a previdência social. A alternativa não traz isso de
forma explícita, então devemos procurar por uma
alternativa melhor.
Dica do professor: Assunto que vem sendo muito resposta: D
Y
✔
cobrado nos últimos anos: burnout. Vamos revisar
sobre essa doença ocupacional:
• É definida como uma reação de tensão emo-
cional crônica gerada a partir do contato direto, Y Dica do professor:A Perda Auditiva Induzida por
excessivo e estressante no ambiente de trabalho. Ruído (PAIR) é a perda provocada pela exposição por
• Fatores de risco: pouca autonomia no desempe- tempo prolongado ao ruído, configura-se como uma
nho profissional, problemas de relacionamento perda auditiva do tipo neurossensorial, geralmente
364
bilateral, irreversível e progressiva com o tempo de Questão 9 dificuldade:  

exposição ao ruído.
Y Dica do professor: O amianto (asbesto) pode cau-
Alternativa A: INCORRETA. Uma vez cessada a ex-
sar asbestose, que é uma doença que, apesar de
posição ao risco, a PAIR não progride, pode haver
inicialmente ser assintomática, com o tempo acaba
estabilização da perda auditiva, mas não haverá
cursando com dispneia, insuficiência respiratória,
redução do dano.
derrame pleural e câncer de pulmão, além de me-
Alternativa B: CORRETA. sotelioma de pleura e do peritônio.
Alternativa C: INCORRETA. Após a cessação da expo-
✔ resposta: A
sição não há redução progressiva do dano.
Alternativa D: INCORRETA. Seligman (2001) indica
como sinais e sintomas da Pair os auditivos, co- Questão 10 dificuldade: 
nhecidos também como a perda auditiva, zumbi-
Y Dica do professor: Outros agentes, como o médi-
dos, dificuldades no entendimento de fala, e os
co ou o próprio paciente, podem realizar a emissão
não-auditivos, como os transtornos da comunica-
da Comunicação do Acidente de Trabalho, mas a
ção, alterações do sono, transtornos neurológicos,
obrigação desta emissão é da empresa.
transtornos vestibulares, transtornos digestivos e
transtornos comportamentais. ✔ resposta: B
Alternativa E: INCORRETA. Por definição PAIR é irre-
versível e bilateral.
✔ resposta: B
365
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366
Capítulo
VULNERABILIDADE SOCIAL
18
u Diferenciar risco e vulnerabilidade;

u Compreender o índice de vulnerabilidade social;
u Saber sobre as principais causas de risco em crianças, adolescentes, idosos, população de rua e mulheres;
u Compreender as políticas e recursos de saúde pública disponíveis para essas pessoas.
1. RISCO E VULNERABILIDADE Risco é utilizado pelos epidemiologistas para definir

condições de fragilidade da sociedade, já a vulne-
rabilidade se refere a predisposição e impacto das
consequências negativas dos indivíduos expostos
BASES DA MEDICINA a determinados riscos.
Exemplos de riscos: pobreza, acidente, desemprego,
Para começarmos a falar sobre o tema de risco e vulne- minoria étnica, doença e idade.
rabilidade em saúde precisamos revisar o conceito de
equidade, um dos princípios do SUS. A equidade consiste Pessoas, famílias e comunidades são vulneráveis
nos cuidados ofertados aos diferentes indivíduos de quando não dispõe de recursos para enfrentar com
acordo com suas necessidades, oferecendo então mais sucesso os riscos que são submetidas e nem capaci-
a quem precisa e menos a quem requer menos cuidados. dades para adotar estratégias que lhes possibilitem
alcançar qualidade de vida, segurança pessoal e
coletiva. Quando pensamos em vulnerabilidade
Como o sistema de saúde reconhece quem precisa
podemos pensar também no conceito de resiliência
de mais? Uma das formas é através da avaliação do
que implica no desenvolvimento físico, social ou
risco e vulnerabilidade dessas populações, afinal,
psicológico de uma pessoa que foi submetida a
sabemos que condições de moradia e habitação,
situações de risco.
bem-estar, acesso a saúde, escolaridade, sanea-
mento básico, acesso a alimentação e saúde, por A vulnerabilidade pode ser subdivida em três tipos:
exemplo, impactam e muito na exposição de riscos u Vulnerabilidade individual: Consiste nos aspec-
e disponibilidade de recursos para lidar com as tos biológicos, emocionais e cognitivos;
adversidades. O reconhecimento dessas caracte- u Vulnerabilidade social: É caracterizada por as-
rísticas permite melhor planejamento de políticas
pectos culturais, sociais, econômicos que de-
públicas sociais e de saúde, além da oferta de
terminam as oportunidades de acesso a bens
recursos financeiros e sociais para determinadas
e aos serviços;
regiões e populações.
u Vulnerabilidade programática: Refere-se aos
Muitas vezes utilizamos risco e vulnerabilidade recursos sociais necessários para a proteção
como sinônimos e apesar de haver uma relação do indivíduo a riscos à integridade e bem-estar
direta entre ambos, são termos diferentes. físico, psicológico e social.
367
Vulnerabilidade social Saúde Coletiva
Na perspectiva da vulnerabilidade o adoecimento saúde-doença, o risco e a vulnerabilidade impac-

resulta da interação de aspectos sociais e indivi- tavam no adoecimento e recuperação do indivíduo.
duais que repercutem em maior susceptibilidade a
Foi através dessa perspectiva que as vulnerabilida-
agravos e seus desfechos negativos assim como
des e potencialidades mostraram-se essenciais no
a disposição de recursos para seu enfrentamento.
manejo de problemas de saúde coletiva.
2.1. Í NDICE DE VULNERABILIDADE

2. V ULNERABILIDADE E
SOCIAL (IVS)
SAÚDE PÚBLICA
Qual dado objetivo podemos utilizar para avaliar e
A relação entre vulnerabilidade e saúde foi visibi- medir a vulnerabilidade?
lizada durante a epidemia de aids na década de O IVS é um indicador criado para traduzir a ausência
1980, quando muitos riscos foram identificados e ou insuficiência de recursos essenciais para o bem-
foram propostos modelos de intervenção voltada -estar e qualidade de vida da população. Consiste
para os riscos, porém ainda assim a complexidade em uma média aritmética de 16 elementos que
transcendia os problemas identificados, trazendo à estão divididos em 3 subíndices:
tona relações sociais, contexto político e cultural e
u IVS infraestrutura urbana;
normas institucionais como fatores que interferiam
no adoecimento da população de risco. Correla- u IVS capital humano;
cionando os conceitos obtidos com o processo u IVS renda e trabalho.
Quadro 1. Indicadores que compõem as três dimensões do IVS.
IVS
Porcentagem de pessoas em domicílios com abastecimento de água e esgotamento sanitário

inadequados.
IVS
Porcentagem da população que vive em domicílios urbanos sem serviço de coleta de lixo.
infraestrutura
urbana Porcentagem de pessoas que vivem em domicílios com renda per capita inferior a meio
salário mínimo (de 2010) e que gastam mais de uma hora até o trabalho no total de pessoas
ocupadas, vulneráveis e que retornam diariamente do trabalho.
Mortalidade até um ano de idade.
Porcentagem de crianças de 0 a 5 anos que não frequentam a escola.
Porcentagem de pessoas de 6 a 14 anos que não frequentam a escola.
Porcentagem de mulheres de 10 a 17 anos de idade que tiveram filhos.
Porcentagem de mães chefes de família sem o ensino fundamental completo e com pelo
IVS capital menos um filho menor de 15 anos de idade, no total de mulheres chefes de família.
humano
Taxa de analfabetismo da população de 15 anos ou mais de idade.
Porcentagem de crianças que vivem em domicílios em que nenhum dos moradores tem o
ensino fundamental completo.
Porcentagem de pessoas de 15 a 24 anos que não estudam, não trabalham e possuem renda
domiciliar per capita igual ou inferior a meio salário mínimo (de 2010), na população total
dessa faixa etária.
368
Vulnerabilidade social Cap. 18
IVS
Proporção de pessoas com renda domiciliar per capita igual ou inferior a meio salário mínimo (2010).
Taxa de desocupação da população de 18 anos ou mais de idade.
Porcentagem de pessoas de 18 anos ou mais sem fundamental completo e em ocupação
IVS renda
informal.
e trabalho
Porcentagem de pessoas em domicílios com renda per capita inferior a meio salário mínimo
(de 2010) e dependentes de idosos.
Taxa de atividade das pessoas de 10 a 14 anos de idade.
Fonte: IPEA1.
2.2. COMO INTERPRETAR O IVS?
Varia de 0 a 1, sendo 0 a situação ideal e 1 a maior gravidade em termos de vulnerabilidade.
Figura 1. Faixas de vulnerabilidade social.
Fonte: IPEA1.
Figura 2. IVS nas regiões brasileiras.
Fonte: IPEA1.
369
Características
3. P OLÍTICA NACIONAL DE N (2.370) %
ASSISTÊNCIA SOCIAL Tipo de violência
Psicológica-moral 1.183 50
Compreendendo a importância e o impacto da Física 1.144 48
assistência social no processo saúde-doença, em
Negligência-abandono 298 13
1988, através da constituição federal, a assistência
social passa a ser tratada como política pública de Financeira-patrimonial 3 1
responsabilidade estatal. Fonte: Ministério da Saúde.2
Em 1993 surge a Lei Orgânica de Assistência Social

(LOAS), que assegura a diretriz constitucional da Os adolescentes de 10 a 19 anos estão em segundo
primazia da responsabilidade do Estado na gestão, lugar nos registros de atendimentos de violências
financiamento e execução da assistência social nas (qualquer tipo), perdendo apenas para mulheres
três esferas do governo. jovens e adultas que registam a maior taxa. Em
relação aos casos de violência sexual registrados,
Em 2003, entende-se a assistência social como uma
as adolescentes do sexo feminino (de 10 a 14 anos)
política social inserida no campo da seguridade social,
são as principais vítimas, seguidas das crianças de
que assegura a proteção social as famílias em situa-
0-9 anos. Observe a Tabela 2.
ção de vulnerabilidade, tendo como manifestação
a Política Nacional de Assistência Social (PNAS).
Tabela 2. Casos de violência sexual, por faixa etária e
A PNAS normatizou um Sistema Único de Assis- sexo, registrados pelo VIVA/SVS/MS. Brasil, 2006-2007.
tência Social (SUAS) que ganhou corpo em 2011.
Faixa etária Masculino Feminino
(anos)
Nº % Nº %
4. V ULNERABILIDADE JUVENIL
0-9 234 70 606 24
(CRIANÇAS E ADOLESCENTES)
10-14 75 23 778 38
15-19 13 4 458 18
Adolescentes e jovens por serem considerados
pessoas saudáveis (do ponto de vista biológico) 20-29 5 2 415 16
acabam não recebendo a atenção necessária à 30-59 3 1 108 4
saúde, porém, sabemos que as condições de saúde
desse grupo populacional os expõem a diversas 60 e mais 1 1 22 1
vulnerabilidades frente às formas de violência e Fonte: Ministério da Saúde.2
crescente mortalidade nesse grupo, em especial
por causas externas.
A principal forma de violência sexual no sexo
feminino, em todas as idades, foi o estupro (56%),
4.1. VIOLÊNCIA EM ADOLESCENTES seguido de atentado violento ao pudor (29%) e no
E JOVENS sexo masculino o atentado ao pudor foi o principal,
correspondendo a 67% dos registros.
Tabela 1. Caracterização das violências contra
adolescentes (10 - 19 anos) registradas pelo 4.2. MORTALIDADE POR
VIVA/SVS/MS. Brasil, 01/08/06 a 31/07/07.
CAUSAS EXTERNAS
Características
N (2.370) %
Tipo de violência A vulnerabilidade de adolescentes e jovens às causas
externas atinge proporções mais significativas que
Sexual 1.335 56
no restante da população, sendo a principal causa
370
de morte em adolescentes e adultos. A mortalidade 4.4. CONSUMO DE ÁLCOOL E DROGAS

proporcional por causas externas, na adolescência
(10 aos 19 anos) é de 70,7% e na faixa adulta jovem De acordo com o levantamento nacional sobre os
(20 a 24 anos) é de 29,8%. padrões de consumo de álcool e outras drogas há
um alto consumo dessas substâncias em crian-
De acordo com o sistema de informação sobre ças e adolescentes de 9 a 19 anos e jovens de 20
mortalidade (SIM), as agressões foram a principal a 24 anos, sendo o álcool a principal substância.
causa de morte para adolescentes de 15 a 19 anos, O estudo aponta que o início do consumo regular
seguidas das lesões auto provocativas e afogamen- dessa substância acontece na média de 14,6 anos.
tos e submersões. Para os adolescentes de 10 a 14 O consumo em binge (maior quantidade em curto
anos a principal causa foi acidentes de transporte, espaço de tempo) é um comportamento de risco
seguido pelas agressões, afogamentos e em quarto e é mais comum em adolescentes e jovens, na
lugar as lesões autoprovocadas. frequência de 2 vezes por mês ou mais.
Em todas as regiões brasileiras as taxas de agres-

sões de 15 a 19 anos foram maiores do que aquelas DIA A DIA MÉDICO
de 10 a 14 anos, evidenciando a vulnerabilidade
desse grupo etário. Por esses e outros motivos devemos realizar a consulta
do adolescente em dois tempos, uma junto com os fami-
liares e outro apenas com o adolescente para explorar
4.3. SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA melhores questões da sexualidade e do uso de SPA e
promover educação em saúde.
A sexualidade transcende o aspecto meramente

biológico, manifestando-se também como um fenô-
meno psicológico e social, fortemente influenciado
5. IDOSOS
pelas crenças e valores pessoais e familiares, nor-
mas morais e tabus da sociedade.
Com a transição demográfica a que o país vem sendo
A curva da idade da primeira relação sexual ascende submetido, a população idosa tende a aumentar. A
a partir dos 12 anos, atinge seu pico aos 16 e cai expectativa de vida da população brasileira aumen-
intensamente até os 21 anos de idade. tou para 74 anos, sendo 77,7 anos para mulher e
70,6 para homem. O aumento da expectativa de
Em relação a ISTs, dados das diretrizes nacionais vida representa uma importante conquista social e
de atenção integral à saúde de jovens e adolescen- resulta das melhorias das condições de vida, acesso
tes, a faixa etária de 13 a 24 anos representou 80% a saúde, escolaridade e ampliação da cobertura de
dos casos notificados. Quanto ao conhecimento, saneamento.
atitudes e práticas da população brasileira para a
Em 1999 foi publicada a política nacional de saúde
prevenção das ISTs, 61% dos jovens de 15 a 24 anos
da pessoa idosa com a meta de estabelecer atenção
fizeram uso do preservativo na primeira relação e
à saúde de qualidade e de forma digna aos idosos
em torno de 32,6% relataram usar preservativo em
brasileiros, considerando sua funcionalidade e o
todas as relações sexuais.
processo fisiológico de envelhecimento. O envelheci-
mento não é sinônimo de limitações e dependência,
Apesar da queda da fecundidade e maior acesso a
mas de maior vulnerabilidade.
saúde e métodos contraceptivos a gravidez na ado-
lescência continua um problema de saúde pública A redução progressiva da capacidade funcional nos
tendo sua taxa aumentado até o início do século XXI idosos são fatores condicionantes e determinantes
de acordo com as diretrizes nacionais de atenção do processo saúde/doença, podendo acarretar
a saúde dos jovens. maiores desfechos negativos nessa população
371
como hospitalização e morte, gerando importante

impacto social e econômico. 6. POPULAÇÃO DE RUA
Vários elementos clínicos, biológicos, sociais e

culturais atuam de forma isolada ou sinérgica para No Brasil temos um grande número de pessoas em
a determinação da perda da funcionalidade. Estraté- situação de rua como resultado do agravamento de
gias que visam à promoção da saúde, manutenção questões sociais devido rápida urbanização, migra-
e recuperação da capacidade funcional em sido ção para grandes cidades, formações de grandes
demonstradas como custo-efetivas. A avaliação centros urbanos, desigualdade social, pobreza,
global de saúde da pessoa idosa é fundamental desemprego, preconceito da sociedade e ausência
na identificação das principais vulnerabilidades de políticas públicas. A invisibilidade é um grave
dessa população. problema dessa população.
O perfil epidemiológico da população idosa é O fenômeno “situação de rua” é consequência de

caracterizado pela tripla carga da doença, com diversos condicionantes, como:
forte predomínio das condições crônicas, elevada u Fatores estruturais: ausência de moradia, traba-
mortalidade e morbidade por condições agudas lho e renda;
decorrentes de causas externas ou agudizações u Fatores biográficos: quebra de vínculos familia-
de condições crônicas.
res, doenças mentais e uso abusivo de drogas;
A maioria dos idosos é portadora de doença sou u Fatores da natureza: terremotos e inundações.
disfunções orgânicas. A pesquisa nacional de amos-
tra de domicílios demonstrou que 68,7% dos idosos Em 2009 foi instituída a política nacional para a
apresentavam pelo menos uma doença ou agravo população em situação de rua.
não transmissível, sendo que 53,3% apresentavam
A população em situação de rua é composta predo-
hipertensão, 24,2% artrite, 17,3% doenças do coração
minantemente por homens (82%), sendo a proporção
e 16,1% diabetes e 12% depressão. Além disso, 1/5
de negros (67%), sendo essa porcentagem maior
apresentavam 2 ou mais agravos crônicos.
que de negros na população brasileira (50,7%), a
A prevalência de idosos com alguma limitação fun- maioria dessa população exerce alguma atividade
cional na idade de 60 a 69% anos foi de 28%, dos remunerada (70%).
70 aos 79 correspondem a 42,% e dos 80 anos ou
Os principais motivos que levaram essas pessoas
mais 64,3%. Esses dados reforçam a necessidade
à situação de rua foram: desemprego (29,8%), con-
de ampliação das ações de promoção de saúde
flitos familiares (29,1) e alcoolismo/drogas (25,5%).
dirigidas à população idosa.
Existem poucos dados sobre a quantidade de crian-
O censo demográfico do IBGE observou que 76,73% ças e adolescentes em situação de rua, mas uma
das deficiências ocorrem em indivíduos ou 65 anos pesquisa censitária sobre o tema identificou cerca
ou mais. A principal foi deficiência visual (49,8%0, de 23 mil crianças e adolescentes em situação de
seguida de motora (38,3%), auditiva (25,6%) e inte- rua e a maioria é meninos (71,8%) e minoria meni-
lectual (2,9%). nas (28,2%).
O declínio funcional progressivo associado aos Com relação a raça e cor, 72,8% das crianças e
expressivos graus de dependência e alta prevalência adolescentes em situação de rua são negros (49,2%
de doenças crônicas é responsável pelas numerosas pardos e 23,6% pretos), enquanto 23,8% são brancos.
demandas assistenciais e necessidade de cuidados
prolongados. O motivo que leva crianças para a rua é diferente que
o motivo que leva adultos, os principais motivos são:
Sobre a utilização dos serviços de saúde, 73% é brigas com pai, mãe e irmãos, violência doméstica,
usuário do SUS. alcoolismo/drogas e busca por liberdade.
372
Aproximadamente 29,7% têm algum problema de

saúde, sendo os mais prevalentes: hipertensão, DIA A DIA MÉDICO
problemas psiquiátricos, HIV/aids e problemas de

visão. Aproximadamente 18,7% fazem uso de algum Portaria n. 940/2011: Dispensa aos ciganos, nômades e
medicamento. moradores de rua a exigência de apresentar o endereço
do domicílio permanente para aquisição do Cartão SUS.
É recorrente entre essa população o relato de mau
atendimento e hospitais, negação de atendimento
E quais os principais desafios para o cuidado da
e impedimento de entrada em postos de saúde.
PSR?
Em 2012 o Ministério da Saúde publicou o “Manual u Dificuldade de acesso a saúde;
sobre o cuidado à saúde junto à população em
u Necessidade de articulação intersetorial: princi-
situação de rua”, que aborda sobre a vida na rua e
palmente com assistência social;
a exposição aos problemas de saúde que ela traz,
como: vulnerabilidade à violência, alimentação u Sensibilização e qualificação dos profissionais
incerta, condições de higiene precárias, pouca que atuam com PSR;
disponibilidade de água potável, privação de sono e u Fortalecimento da participação e do controle
afeto, dificuldade de adesão a tratamentos de saúde. social: usuários devem ser ouvidos.
Outro passo importante para as ações de saúde da

população em situação de rua foi a publicação plano
operacional para implementação de ações em saúde 7. POPULAÇÃO RURAL
da população em situação de rua em fevereiro de
2013. Essa resolução define diretrizes e estratégias Em 2011 o ministério da saúde lançou a política
de orientação para o processo de enfrentamento nacional de saúde integral das populações de campo
das iniquidades e desigualdades em saúde no sus.
e floresta. A política tem como objetivo melhorar
Os objetivos principais são: melhorar os indicadores o nível de saúde das populações do campo e da
de saúde e da qualidade de vida em PSR, estratégias floresta por meio de ações e iniciativas que reconhe-
de promoção da saúde que é dividida em 5 eixos: çam s especificidades desse público, objetivando o
u Inclusão da PSR no escopo das redes de atenção acesso aos serviços de saúde, a redução de riscos à
à saúde: aqui podemos citar a implantação das saúde decorrentes dos processos de trabalho e das
equipes de consultório na rua e inclusão de PSR inovações tecnológicas e melhoria dos indicadores
nas políticas de atenção à saúde; de saúde e da qualidade de vida.
u Promoção e vigilância em saúde: intensificar a As populações do campo e da floresta são carac-
busca ativa e o tratamento supervisionados para terizadas por povos e comunidades que tem seus
o controle de doenças infecciosas; modos de vida, produção e reprodução social rela-
u Educação permanente em saúde; cionados predominantemente com a terra. Inclui-se
neste contexto agricultores familiares, trabalhadores
u Fortalecimento da participação e do controle rurais, comunidades tradicionais como ribeirinhas
social; e quilombolas e as que habitam ou usam reservas
u Monitoramento e avaliação das ações de saúde extrativistas em áreas florestais ou aquáticas.
para a PSR.
Nesses locais há limitações de acesso e qualidade
dos serviços de saúde, bem como uma deficiência
O consultório na rua não é e nem deve ser a única
na área de saneamento ambiental.
porta de entrada do usuário. Pode também usar
ubss e upas. Mas e a necessidade do comprovante São graves as desigualdades no acesso a serviços
de endereço para comprovar ser morador do territó- de abastecimento de água entre os habitantes das
rio de abrangência da UBS? Veja a portaria abaixo áreas urbanas e rurais. Apenas 32,8% dos domicílios
publicada em 2011. rurais estão ligados à rede de distribuição de água,
373
enquanto a maioria dessa população (67,2%) capta vizinhos, familiares e amigos. Cuidam de si, da sua
água de chafarizes e poços (protegidos ou não) dire- família e sua comunidade.
tamente de cursos de água sem nenhum tratamento.
Mulheres vivem mais do que homens, porém adoe-
Esse cenário contribui para o surgimento de doenças cem mais frequentemente. A vulnerabilidade feminina
de veiculação hídrica como parasitoses intestinais frente a certas doenças e causas de morte está
e diarreias, as quais são responsáveis pela elevação mais relacionada com a situação de discriminação
da taxa de mortalidade infantil. na sociedade do que com fatores biológicos. Inicial-
De acordo com o plano nacional de saúde a popu- mente as políticas nacionais de saúde da mulher
lação do campo brasileiro são encontrados os eram limitadas a gravidez e ao parto. O famoso ciclo
maiores índices de mortalidade infantil, de incidência gravídico-puerperal e aos poucos a saúde da mulher
de endemias, de insalubridade e de analfabetismo, foi tomando proporções adequadas a sua magnitude.
caracterizando uma situação de enorme pobreza, Mas ainda a saúde da mulher é muito enviesada
decorrente das restrições ao acesso aos bens e pela sua função reprodutiva, ou seja, a presença
serviços indispensáveis à vida. ou ausência de alguma enfermidade associada ao
Há também maiores taxas de doenças relacionadas seu processo de reprodução biológica.
ao trabalho rural como dores nos braços e mãos
Mulheres trabalham mais horas que homens, encon-
em comparação a área urbana. Doenças osteo-
tram-se em maior risco de pobreza e metade do seu
musculares devido sobrecarga do trabalho braçal.
tempo é gasto com atividades não remuneradas, o
As principais doenças ocupacionais são ler/dort,
que diminui seu acesso aos bens sociais, inclusive
sofrimento mental, silicose e intoxicação por metais
a saúde.
pesados e agrotóxicos.
Em relação aos agrotóxicos o mercado brasileiro Na década de 1980 o Ministério da Saúde elaborou
cresceu mais de 190% nos últimos 15 anos com metas e ações para o atendimento primário à mulher
perspectivas de agravamento. Mais de metade brasileira em consonância com a declaração da
dos estabelecimentos em uso de agrotóxicos não 8ª conferência nacional da saúde. Nesse contexto
receberam orientações técnicas sobre a saúde dos surge o Programa de Assistência Integral à Saúde
seus usuários. da Mulher (PAISM), elaborado em 1983 e publicado
em 1984. Como diretrizes gerais o programa propôs
Nessas localidades há também episódios de violên- a incorporação da integralidade da assistência à
cia relacionados aos conflitos de posse e propriedade mulher desde a adolescência através da promoção,
da terra, além de violência domésticas e sexuais, em proteção e recuperação à saúde voltada para a assis-
especial contra mulheres. De acordo com informa- tência ao ciclo gravídico-puerperal, ao abortamento,
ções da central de atendimento a mulher, 2,4% dos à concepção e contracepção, à prevenção de câncer
atendimentos são de mulheres que se identificaram de colo uterino, detecção do câncer de mama, à
como do campo ou floresta. As principais violências assistência às doenças ginecológicas prevalentes
são físicas, psicológica, moral, sexual, patrimonial e e ao climatério, à prevenção e ao tratamento das
cárcere privado. Tais vítimas têm grande dificuldade ISTs e assistência a mulher vítima de violência.
de acesso aos serviços de saúde.
Em 2004 um novo documento é apresentado pelo
ministério da saúde, a política nacional de atenção
8. MULHERES à saúde da mulher: princípios e diretrizes. Essa nova
política incorpora assuntos relacionados ao gênero,
a integralidade e a promoção da saúde como avan-
Mulheres consistem na maioria da população bra- ços no campo dos direitos sexuais e reprodutivos,
sileira (50,77%) e as principais usuárias do SUS. com ênfase na melhoria da atenção obstétrica,
Frequentam os serviços de saúde para seu próprio planejamento familiar, atenção ao abortamento inse-
atendimento e para acompanhar crianças, idosos, guro e no combate à violência doméstica e sexual.
374
8.1. VIOLÊNCIA DOMÉSTICA Qual a dificuldade em relação à violência doméstica?

Sua capacidade de ser invisível à sociedade e aos
A violência não é natural, nem acidental. É um ato serviços de saúde, apesar da enorme prevalência.
intencional e de uso instrumental do poder em relações Pesquisa global sobre violência contra mulher coor-
hierárquicas. Infelizmente a violência doméstica possui denada pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
altíssima prevalência, atingindo todas as camadas com amostra populacional de mulheres de 15 a 49
sociais e trazendo repercussões importantes na saúde anos em São Paulo e Pernambuco demonstra que
física e mental de mulheres, crianças, idosos e pes- a prevalência de violência psicológica cometida
soas com deficiências físicas ou mentais. Denuncia a por parceiro íntimo durante a vida foi de 41,8% em
iniquidade existente no interior da estrutura doméstica São Paulo e 48,8% em Pernambuco, de violência
e familiar e o quanto a privação dos direitos à fala e a física ou sexual foi de 29% em São Paulo e 34% em
ação dos sujeitos ali submetidos a opressão. Pernambuco. Isso equivale a uma mulher em cada
É muito importante levar em consideração as relações três vivendo situação de violência durante a vida.
de gênero, ou seja, a construção social e cultural dos
atributos e significados do masculino e feminino em Quadro 2. Violência por parceiro íntimo - perguntas da OMS -
cada sociedade constituindo diferentes atribuições ou Multicountry study on women’s health and domestic violence.
papeis sociais aos homens e às mulheres que trans- Violência psicológica
forma diferenças sexuais em desigualdades sociais. Insultou-a ou fez você sentir-se mal a respeito de si mesma?
Os homens são a maioria dos agressores sendo as Depreciou ou humilhou você diante de outras pessoas?
pessoas mais atingidas as mulheres, crianças e idosos. Fez coisas para assustá-la ou intimidá-la de propósito?
A OMS propõe um modelo ecológico para a com- Ameaçou machucá-la ou machucar alguém de quem
preensão da determinação da violência, com fato- você gosta?
res relacionados a diferentes níveis da sociedade,
Violência física
articuladas em círculos.
Deu-lhe um tapa ou jogou algo em você que poderia
machucá-la?
u Fatores ligados ao indivíduo: fatores biológicos,
escolaridade, renda, história pregressa de ter so- Empurrou-a ou deu-lhe um tranco ou chacoalhão?
frido abuso físico ou sexual, uso de substâncias; Machucou-a com um soco ou com algum objeto?
u Fatores ligados às relações: relações sociais pró- Deu-lhe um chute, arrastou ou surrou você?
ximas com parceiros íntimos, membros da família, Estrangulou ou queimou você de propósito?
frequência de interação entre agredido e agressor;
Ameaçou usar ou realmente usou arma de fogo, faca ou
u Fatores ligados à comunidade e sociedade: re- outro tipo de arma contra você?
des de apoio comunitárias, estrutura maior da
Violência sexual
sociedade, leis da sociedade, normas culturais
que apoiam ou não violência, domínio masculino Forçou-a fisicamente a manter relações sexuais quando
você não queria?
sobre mulheres e crianças.
Você teve relação sexual, porque estava com medo do
Figura 3. Modelo ecológico violência doméstica. que ele pudesse fazer?
Forçou-a a uma prática sexual degradante ou humilhante?

375
Quadro 3. Violência contra a mulher por parceiro íntimo.
Uso excessivo de serviços (mais cirurgias, consultas médicas, internações, consulta de saúde
mental) / baixa visibilidade dos casos/baixa resolubilidade / alto custo para os serviços
Crianças que
Sexuais e
Física Saúde mental presenciam
reprodutivas
a violência
• Contusões e edemas • Distúrbio ginecológico • Abuso de álcool e drogas

• Síndrome de dor crônica • Infertilidade • Depressão e ansiedade • Ansiedade
• Invalidez • DIP • Transtornos alimentares e distúrbios do sono • Depressão
• Fibromialgia • Complicações da gra- • Sentimentos de vergonha e culpa • Baixo rendimento
• Fraturas videz • Fobias e síndrome do pânico escolar
• Distúrbios gastrintestinais • Aborto espontâneo • Baixa autoestima • Baixa autoestima
• SII • Disfunção sexual • TEPT • Pesadelos
• Lacerações e escoriações • IST • Distúrbios psicossomáticos • Desobediência
• Dano ocular • HIV/aids • Tabagismo • Queixas físicas
• Funcionamento físico re- • Abortamento inseguro • Ideação suicida • Enurese noturna
duzido • Gravidez indesejada • Comportamento sexual inseguro
Fatais: homicídio, suicídio e mortalidade infantil.
Legenda: SII: síndrome do intestino irritável; DIP: doença inflamatória pélvica; IST: infecção sexualmente transmissível; TEPT: transtorno de
estresse pós-traumático; HIV: vírus da imunodeficiência humana; aids: síndrome da imunodeficiência adquirida.
DIA A DIA MÉDICO
O isolamento social promovido pela pandemia de covid-

19 foi um importante fator de risco para o aumento da
violência doméstica desde o ano de 2020.
376
Mapa mental.
Risco e
Equidade
vulnerabilidade
LOAS: Lei Orgânica da Assistência Social
Políticas públicas PNAS: Política Nacional da Assistência Social
SUAS: Sistema Único de Assistência Social
Índice de vulnerabilidade social
Indica a ausência ou insuficiência de recursos essenciais para o bem-estar e qualidade de vida da população
• Avalia:
• Infraestrutura. Ex: Saneamento básico
• Capital humano. Ex: Mortalidade infantil, crianças fora da escola, gestação na adolescência
• Renda e trabalho. Ex: Renda per capta, trabalho infantil
Populações vulneráveis
Vulnerabilidade juvenil População de rua
Idosos Mulheres População rural
• Violência em jovens • Dificuldade de acesso à saúde
• Redução capacidade • Violência contra e ribeirinha
e adolescentes • Violência
funcional a mulher • Saneamento
• Mortalidade por causa externa • Alimentação incerta
• Doenças crônicas • Doméstica básico
• Saúde sexual e • Condições de higiene
• Disfunções • Sexual • Agrotóxicos
reprodutiva: ISTs • Privação sono e afeto
orgânicas • Saúde reprodutiva • LER/DORT
• Consumo de álcool e drogas • Saúde mental - Uso de SPA
Maior susceptibilidade a desfechos negativos

• Vulnerabilidade individual:
• Aspectos biológicos, emocionais e cognitivos
Vulnerabilidade • Vulnerabilidade social
• Aspectos culturais, sociais e econômicos
• Vulnerabilidade programática
• Recursos necessários a proteção dos indivíduos diante dos riscos expostos
Condições de fragilidade
• Desemprego
• Etnia
Risco • Desemprego
• Idade
• Pobreza
• Gênero
377
1. Instituo de Pesquisa Econômica Aplicada – IPEA. A nova Bertolozzi MR, Nichiata LYI, Takahashi RF, Ciosak SI, Hino P, Val
plataforma da vulnerabilidade social: primeiros resultados LF do, et al. Os conceitos de vulnerabilidade e adesão na Saúde
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Planejamento, Desenvolvimento e Gestão; 2018. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/jGnr6ZsLtwkhv-
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2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção em Saúde.
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Drachler M de L, Lobato MA de O, Lermen JI, Fagundes S, Ferla
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Porto Alegre, 2012;11(2): p. 301-308.
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ed. Porto Alegre: Artmed; 2019. Lorenzo C. Vulnerabilidade em Saúde Pública: implicações para
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299-312. Disponível em: https://periodicos.unb.br/index.php/
rbb/article/view/7986. Acesso em: 3 jun. 2022.
Ministério da Saúde (BR). Diretrizes para o cuidado das pessoas
idosas no SUS: Proposta de modelo de atenção integral. In:
XXX Congresso Nacional de Secretarias Municipais de Saúde,
2015, Brasília. Anais [...]. Brasília: Centro de Convenções Ulysses
Guimarães, 2015.
Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Gestão Estratégica e
Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa.
Saúde da população em situação de rua: um direito humano.
Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção em Saúde.
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes
nacionais para a atenção integral à saúde de adolescentes e
jovens na promoção, proteção o e recuperação da saúde. Brasília:
Ministério da Saúde, 2010.
Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção em Saúde.
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política
nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e
diretrizes. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Gestão Estratégica e
Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa.
Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo
e da Floresta. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
Musial DC, Marcolino-Galli JF. Vulnerabilidade e risco: apontamen-
tos teóricos e aplicabilidade na Política Nacional de Assistência
Social. O Social em Questão. 2019; ano XXII, n. 44, p. 291-306.
Disponível em: http://osocialemquestao.ser.puc-rio.br/media/
OSQ_44_SL2%20(1).pdf. Acesso em: 3 jun. 2022.
378
Questão 1 propiciados por instituições educacionais e de

assistência social.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA - SP – 2020) Para al-
guns autores, a pobreza não é somente a falta de
acesso a bens materiais, mas é também a falta de Questão 2
oportunidades e de possibilidades de opção entre
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA
diferentes alternativas. Pobreza é também a falta
USP – SP – 2020) Você é médico em uma Unidade de
de voz frente às instituições do Estado e da socie-
Saúde da Família (USF) e durante a reunião para dis-
dade e uma grande vulnerabilidade frente a impre-
cutir o seguimento das famílias uma ACS informa
vistos. Nessa situação, a capacidade dos pobres
que está preocupada, pois tem dificuldades para
de atuar em favor de sua saúde e da coletividade
acessar os membros que moram em um domicí-
está bastante diminuída. Considerando o enuncia-
lio, uma vez que só é recebida no portão e a família
do, assinale a alternativa que contenha estratégias
mostra-se muito fechada. Nos contatos que a equi-
efetivas de combate à pobreza.
pe teve com os membros da família, percebeu uma
⮦ Política educacional que permita a ascensão des- dinâmica familiar conflituosa, clima hostil e pouca
ses grupos ao ensino superior, possibilitando a adesão às orientações feitas pela equipe: Você en-
ascensão cultural e econômica, com manutenção tão realiza uma visita domiciliar e é recebido pela
de um olhar mais generoso e caridoso a aqueles mulher, que não se mostra confortável com a sua
que pertencem à base da pirâmide social. presença, diz que quando precisar buscará a USF
e pede para que você seja breve na sua visita. Você
⮧ Geração de oportunidades econômicas, medidas então suspeita de violência doméstica e convida a
que favoreçam a construção de redes de apoio paciente a buscar a USF, caso necessite. Diante do
e o aumento das capacidades desses grupos quadro você deverá:
para melhor conhecerem os problemas locais
e globais, se organizarem e constituírem-se em ⮦ Notificar a suspeita de violência doméstica na
atores sociais e ativos participantes das deci- ficha de Notificação Individual de Violência In-
sões da vida social. terpessoal e Autoprovocada.
⮨ Estímulo à organização desses grupos para que ⮧ Comunicar o caso à Delegacia de Defesa da Mu-
possam reivindicar, por meio de partidos políticos, lher da cidade ou região, com intuito de proteger
melhores condições de vida e de trabalho, com a mulher de uma possível agressão física.
renda suficiente para consumir serviços e pro- ⮨ Influenciar a mulher na tomada de decisões, uma
dutos de alta qualidade que o mercado oferece. vez que ela está em situação de alta vulnerabili-
⮩ Política pública de estímulo à abertura de gran- dade e apresenta-se pouco reativa.
des empresas que gerem numerosos empregos, ⮩ Convocar a família para realizar uma entrevista
com boa remuneração, que garantam a mobi- familiar, uma vez que é papel do Médico de Fa-
lidade social em resposta aos esforços cada mília e Comunidade tratar todos os membros
indivíduo, independentemente de benefícios da família.
379
Questão 3 ⮧ Adolescentes e jovens constituem um grupo

populacional que exige novos modos de produ-
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC – 2020) A epidemio- zir saúde.
logia está fundamentada em aspectos inter-rela-
⮨ Na adolescência, a sexualidade manifesta-se em
cionados, mas distintos, acerca de problemas de
diferentes e surpreendentes sensações corporais,
saúde em populações. Assinale a alternativa que
em desejos ainda desconhecidos e em novas
contém esses aspectos corretamente.
necessidades de relacionamento interpessoal,
⮦ Anamnese, diagnóstico e tratamento de proble- preocupação e curiosidade.
mas de saúde populacionais. ⮩ Nesse contexto os adolescentes, valores, atitu-
⮧ Magnitude, desigualdade e terapêutica de pro- des, hábitos e comportamentos não estão em
blemas de saúde em populações. processo de formação e nunca solidificação que,
em determinadas conjunturas, podem tonar esse
⮨ Frequência, distribuição e determinantes de pro-
segmento populacional vulnerável.
blemas de saúde em populações.
⮩ Vulnerabilidade, transcendência e etiologia de
problemas de saúde populacionais. Questão 6
⮪ Controle, prevenção e transmissão de problemas (ACESSO DIRETO 1 – SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) DE SÃO PAU-
de saúde em populações. LO – SP – 2020) O Índice de Vulnerabilidade Social (IVS):
⮦ É calculado pelo Ministério da Saúde apenas

Questão 4
para municípios com baixo Índice de Desenvol-
(ACESSO DIRETO 1 – PUC SOROCABA – SP – 2020) O concei- vimento Humano Municipal (IDHM), como um
to de vulnerabilidade em saúde é subdividido em: subsídio para planejamento de ações em saúde.
⮧ Tem foco em uma situação: pobreza, entendida
⮦ Social, individual e programática. como insuficiência de recursos monetários e úni-
⮧ Racial, etária e cultural. co indicador de exclusão e vulnerabilidade social.
⮨ Genética, cultural e ambiental. ⮨ Classifica os municípios em vulnerabilidade:
⮩ Econômica, ocupacional e habitacional. muito baixa, baixa, média, alta e muito alta, com
escala de valores entre zero e um e, quanto mais
próximo a zero, maior é a pobreza do município.
Questão 5
⮩ Apresenta a desvantagem de não considerar mor-
(ACESSO DIRETO 1 - SANTA GENOVEVA COMPLEXO HOSPITA- talidade como um indicador de vulnerabilidade.
LAR – MG – 2020) Em relação aos adolescentes, ob- ⮪ Tem 16 indicadores estruturados em: infraestru-
serva-se que pais/responsáveis e equipe de saú- tura urbana, capital humano e renda e trabalho.
de; comumente tendem a não abordar aspectos
determinantes da saúde sexual, devido à negação
do desejo sexual do jovem e o incentivo ao prolon-
gamento da infância. Dados do IBGE demonstram
o início da vida sexual precoce, com pouco uso de
preservativos. Está incorreto que:
⮦ Dessa forma, é essencial destacar que a prá-

tica sexual faz parte dessa fase da vida, e que
ela pode ser desejada e vivenciada sem culpas,
mas com informação, comunicação e exercício
do livre-arbítrio.
380
Questão 1 dificuldade:    for confirmada. A denúncia de violência por mem-

bros da equipe de saúde é feita apenas em casos
Dica do professor: A pobreza é entendida como um que a vítima é incapaz, como por exemplo crianças.
processo de privação social em diversas esferas da
vida, no qual o indivíduo se encontra carente de um Alternativa C: INCORRETA. Deve-se acolher essa mu-
regime alimentar adequado, acesso a serviços de lher, informá-la sobre seus direitos, inclusive de que
água potável, saneamento básico, saúde, educação é sua a decisão de denunciar ou não o caso. Não
e cultura. Está intimamente ligado a indicadores se deve influenciar sua decisão.
de saúde, de forma que a população mais pobre Alternativa D: INCORRETA. Essa não é a conduta mais
tem menos acesso a serviços de saúde e, conse- imediata. Como já mencionado, a notificação é obri-
quentemente, maior morbimortalidade. O grau de gatória e a denúncia não. Mas a entrevista poderá
pobreza está acoplado à sua inserção no mercado ser realizada em outro momento a depender do que
de trabalho, no patrimônio e na escolaridade. Para a Equipe de Saúde decidir ser o mais adequado, não
combater a pobreza é preciso interferir nesses as- sendo esse papel apenas do médico.
pectos. É necessário que o indivíduo tenha melhores
condições econômicas para ter acesso aos serviços ✔ resposta: A
básicos, desenvolva sua capacidade de conhecer e
refletir sobre os problemas da sociedade para que
possam participar ativamente das decisões da so- Questão 3 dificuldade:  
ciedade. Portanto, alternativa B.
Dica do professor: A vigilância epidemiológica pode
✔ resposta: B
ser definida como “um conjunto de ações que pro-
porcionam o conhecimento, a detecção e a preven-
ção de qualquer mudança nos fatores determinantes
e condicionantes de saúde individual ou coletiva,
Dica do professor: Devemos lembrar que “violência com finalidade de recomendar e adotar as medidas
doméstica e/ou outras violências” consta na Lista de prevenção e controle das doenças e agravos”.
Nacional de Notificação Compulsória de doenças, Alternativas A, B, D e E: INCORRETAS. A epidemiologia
agravos e eventos de saúde pública do Ministério é voltada para a prevenção primária e promoção de
da saúde. Portanto, todo caso de violência, suspei- saúde, não sendo o seu foco a ação na prevenção
to ou confirmado, é de notificação compulsória. secundária, ou seja, quando a patologia já existe,
Alternativa A: CORRETA. Diante desse caso, a condu- mas sim o conhecimento dos determinantes que
ta adequada é notificar a suspeita de violência na levam a ocorrência da mesma, bem como a adoção
Ficha de Notificação, que será enviada ao Serviço de medidas preventivas e de controle para a não
de Vigilância Epidemiológica. ocorrência das patologias. Ou seja, não envolve o
estudo sobre o seu tratamento, etiologia ou formas
Alternativa B: INCORRETA. Como se trata de uma de transmissão.
mulher, adulta, com plenas capacidades mentais,
não se deve denunciar o caso, nem se a suspeita ✔ resposta: C
381
Questão 4 dificuldade:   decisões e conduta médica, sobretudo criando ações

que perpassem pelo respeito as vulnerabilidades,
Dica do professor: O termo vulnerabilidade é comu- equidade em saúde e contemplando da melhor for-
mente empregado para designar suscetibilidades ma os princípios e diretrizes do SUS.
das pessoas a problemas e danos de saúde. Os des- ✔ resposta: D
critores utilizados pela Bireme apresentam vulnera-
bilidade como o grau de suscetibilidade ou de risco Questão 6 dificuldade:  
a que está exposta uma população em sofrer danos
por desastres naturais. Inclui, ainda, a relação exis- Dica do professor: De acordo com o Atlas da Vulnera-
tente entre a intensidade do dano e a magnitude de bilidade Social nos Municípios Brasileiros, o Índice
uma ameaça, evento adverso ou acidente. Contem- de Vulnerabilidade Social (IVS) consiste num índice
pla, também, a probabilidade de uma determinada sintético, que reúne indicadores de vulnerabilidade
comunidade ou área geográfica ser afetada por uma social do Atlas do Desenvolvimento Humano (ADH)
ameaça ou risco potencial de desastre. A vulnera- no Brasil, que são apresentados por meio de carto-
bilidade, tem como propósito, trazer os elementos gramas e estruturados em diferentes dimensões,
abstratos associados e associáveis aos processos servindo de suporte para identificação de porções do
de adoecimento para planos de elaboração teórica território onde há sobreposição de situações indicati-
mais concreta e particularizada, em que os nexos e vas de exclusão e vulnerabilidade social no território.
mediações entre esses processos sejam o objeto Alternativa A: INCORRETA. O IVS reúne informações
de conhecimento. Diferentemente dos estudos de acerca da exclusão e vulnerabilidade social para
risco, as investigações conduzidas no marco teórico todos os municípios do Brasil.
da vulnerabilidade buscam a universalidade e não a Alternativa B: INCORRETA. O IVS possui três dimensões:
reprodutibilidade ampliada de sua fenomenologia infraestrutura urbana (condições de acesso aos ser-
e inferência. Assim a vulnerabilidade expressa os viços de saneamento básico e mobilidade urbana),
potenciais de adoecimento, de não adoecimento capital humano (saúde e educação) e renda e trabalho
e de enfrentamento, relacionados a todo e cada (indicadores relativos à insuficiência de renda, deso-
indivíduo. Para tanto, avaliam a interação de três cupação em adultos, ocupação informal de adultos
dimensões: a individual, a programática e a social. pouco escolarizados, dependência com relação à ren-
✔ resposta: A da de pessoas idosas e presença de trabalho infantil).
Alternativa C: INCORRETA. O IVS classifica os municí-
Questão 5 dificuldade:  pios em cinco faixas de vulnerabilidade: muito baixa,
baixa, média, alta e muito alta, numa escala que varia
Dica do professor: Na adolescência há inúmeras mo- de 0 a 1, sendo que quanto mais próximo de 1, maior
dificações corporais, sentimentais, cognitivas, no a vulnerabilidade social e a pobreza do município.
sentido do crescimento e desenvolvimento do or- Alternativa D: INCORRETA. A mortalidade infantil é um
ganismo físico e mental bem como por interação dos componentes do subíndice ‘Capital humano’ do
cultural, hábitos de vida e todo contexto de desco- índice de vulnerabilidade social.
bertas em que os adolescentes estão inseridos. O
Alternativa E: CORRETA. O índice de vulnerabilidade
cuidado em saúde dos adolescentes perpassa por
social é complementar ao índice de desenvolvimento
modificações lógicas de rotina, de percepção das
humano municipal (IDHM) e é composto por dezes-
equipes de saúde bem como da criação de políticas
seis indicadores estruturados nas três dimensões:
de saúde e medidas que contemplem a superação
infraestrutura urbana, capital humano e renda e
de preconceitos e cuidado ampliado em saúde. To-
trabalho, permitindo o mapeamento da exclusão e
das as afirmativas estão corretas, exceto a D, visto
vulnerabilidade social em todos os municípios bra-
que valores, hábitos e comportamentos estão em
sileiros e Unidades de Desenvolvimento Humano
mudança constante na vida dos jovens e nas suas
(UDHs) das principais regiões metropolitanas do país.
relações familiares, sendo essencial levar em con-
sideração essas relações familiares na tomada de ✔ resposta: E
382

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c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

Ilustração de mapa mental.

Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.

4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?

Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

O que você precisa saber:

Bullets: Conteúdo organizado

Títulos e subtítulos numerados:

Dicas: Parte da escrita

Questões comentadas: Questões aplicadas

Questões sem o gabarito para

Indicação dos diferentes graus de dificuldade:

Mapas mentais: Ao final de cada

Fixe seus conhecimentos!

capítulo 1. ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

12. Resumão dos estudos epidemiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

capítulo 2. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS E BIOESTATÍSTICA . . . . . 53

Mapa mental. MBE e bioestatística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

capítulo 3. TESTES DIAGNÓSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

3. Tabela de contingência 2x2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

capítulo 4. HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E NÍVEIS DE PREVENÇÃO . . 93

4. Níveis de prevenção em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Mapa mental 1. História natural das doenças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

capítulo 5. ENDEMIA E EPIDEMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

1. Conceitos iniciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

8. I nvestigação epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Mapa mental. Endemias e epidemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

capítulo 6. HISTÓRIA DO SUS E LEIS ORGÂNICAS DA SAÚDE . . . . . . . . . . . . . 131

3. As leis orgânicas da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

4. Sistema de saúde suplementar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Mapa mental. História do SUS e leis orgânicas da saúde. . . . . . . . . 140

1. Financiamento do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

2. Funcionamento do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

Mapa mental. Financiamento do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

capítulo 8. PROGRAMAS E POLÍTICAS DO SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

2. Quais são os principais programas e políticas de saúde? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

3. A política nacional de atenção integral à saúde da criança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

6. Programa Mais Médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Mapa mental. Programas e políticas de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

capítulo 9. ATENÇÃO PRIMÁRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

2. Conceitos básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

3. Atributos da APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

4. Níveis de atenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

11. Avaliação da atenção primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

capítulo 10. FERRAMENTAS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

2. Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

capítulo 11. DECLARAÇÃO DE ÓBITO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

12. Resumão dos estudos epidemiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

3. Tabela de contingência 2x2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

4. Níveis de prevenção em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

1. Conceitos iniciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

8. I nvestigação epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

3. As leis orgânicas da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

4. Sistema de saúde suplementar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

1. Financiamento do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

2. Funcionamento do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

2. Quais são os principais programas e políticas de saúde? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

3. A política nacional de atenção integral à saúde da criança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

6. Programa Mais Médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

2. Conceitos básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

3. Atributos da APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

4. Níveis de atenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

11. Avaliação da atenção primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

2. Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

2. O papel do médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

3. Quando emitir a DO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

2. Sistemas de informação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

3. Lista Nacional de Notificação Compulsória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

2. Outros conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

3. Coeficientes e índices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

4. Curvas de Nelson Moraes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

6. Perfil de morbimortalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

1. O novo Código de Ética Médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

2. Outros documentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

4. Doenças e agravos relacionados ao trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

3. Política nacional de assistência social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

3.4.2. Retrospectivo Não misture os “blocos” de características. Muita

3.5.2. Intervenção Os estudos ecológicos são agregados, observacio-

7.1. ODDS-RATIO Tabela 3. Calculando o odds-ratio.

dos estudos, mas que podem exercer influência 11.3. PAREAMENTO

12. R ESUMÃO DOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS