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FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO - LINHA ANTÍGENOS GLICOCONJUGADOS β GLUCANA Janeiro/2022

DADOS DO PRESCRITOR Especialidade: CRM:


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Bairro: CEP:
Cidade: UF: Tel. /Fax.
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COMPOSIÇÃO CONCENTRAÇÃO PREÇO QTD COMPOSIÇÃO CONCENTRAÇÃO PREÇO QTD


v/v v/v
ÁCAROS MIX - 98% Ácaros (D. pteronyssinus, B. tropicalis, D. Farinae) AC 1:10-6 130,00 CÂNDIDA - 98% oidiomicina (C. albicans, glabrata) + 2% Betaglucana OID 1:10-6 130,00
+ 2% Betaglucana

IC 130,00 ESCHERICHIA COLI - 98% Escherichia Coli + 2% Betaglucana ECC 1:10-6 130,00
INALANTES - 1:10-6
98% (Ácaros Mix + Pólens + Epitélios Mix + Fungos I e II + 2%
Betaglucana IØ PROTEUS + KLEBSIELLA - 98% (Proteus (vulgaris, mirabilis) +
1:10-17 130,00 Klebsiella pneumoniae) + 2% Betaglucana PKC 1:10-6 130,00

TOXÓIDES + STREPTOKINASE / DORNASE -


XE 1:10-8 130,00 98% (TOXOIDES + STREPTOKINASE / DORNASE) + 2% Betaglucana TXSKRD 1:10-7 152,65
INGESTANTES -
98% (55% Alimentos + 15% Aditivos alimentares + 30% INALANTES) +
2% Betaglucana XØ 130,00 IMUNOESTIMULANTE (HHV) - 98% Betaglucana + 1%
1:10-17 BetaGlucuronidase + 1% Lisado viral inativado de HHV HHV 1:10-12 130,00

IXRD 152,65 IMUNOESTIMULANTE (HPV)


INALANTES + INGESTANTES - 1:10-7 HPV 1:10-3 130,00
(96% Betaglucana + 4% BetaGlucuronidase)
98% (50% INALANTES + 40% Alimentos + 10% Aditivos alimentares) +
2% Betaglucana IXRØ 152,65 IMUNOESTIMULANTE
1:10-17 BG 1:10-3 130,00
(98% Betaglucana + 2% BetaGlucuronidase)
INALANTES + TOXOIDES - 98% (INALANTES + Toxoides (Estreptococos BACTERIANOS - 98% (60% Streptococos + 5% H. influenzae + 30%
ITXRC 1:10-6 152,65 RIBØ 1:10-17 130,00
+ Estafilococos)) + 2% Betaglucana Klebsiella + 4% vacina pneumonia + 1% Ribossomas) + 2% Betaglucana
MOSQUITOS MIX - 98% (culex e anofelino) + 2% Betaglucana MC 1:10-6 130,00 DETERGENTES MIX - 98% Detergentes Mix + 2% Betaglucana SQD 1:10-17 81,00

INSETOS MIX - 98% (abelha, carrapato, formiga, marimbondo, FORMOL - 98% Formaldeídol + 2% Betaglucana 81,00
INSC 1:10-6 130,00 SQF 1:10-17
mosquito, pulga, vespa) + 2% Betaglucana

MICÓTICOS - 98% (Tricofitina (E. flocosum + T.interdigitale + M. Canis) + MKC PERFUMES MIX - 98% Perfumes Mix + 2% Betaglucana SQP 1:10-17 81,00
1:10-6 130,00
Oidiomicina (albicans, glabrata) +Histoplasmina) + 2% Betaglucana
SULFITOS - 98% Sulfito de Sódio + 2% Betaglucana SQSu 1:10-17 81,00
TOXOIDES - 98% (Estreptococos + Estafilococos) + 2% Betaglucana TXC 1:10-6 130,00
TERPENOS MIX - 98% Terpenos Mix) + 2% Betaglucana SQT 1:10-17 81,00
MICÓTICOS + TOXOIDES - 98% (MICÓTICOS + Toxoides (Estreptococos 1:10-6 152,65
+ Estafilococos)) + 2% Betaglucana MKTXRC
SAIS DE CROMO - 98% Sais de Cromo + 2% Betaglucana DCCr 1:10-17 81,00
MOSQUITO MIX + TOXOIDES - 98% (90% Mosquitos (culex, anofelino e
MTXC 1:10-6 152,65
Maruim) + 10% Toxoides (Estreptococos + Estafilococos)) + 2% Betaglucana
SAIS DE NÍQUEL - 98% Sais de Níquel + 2% Betaglucana DCNi 1:10 -17
81,00
PROPIONIBACTERIUM ACNES - 98% C. parvum + 2% Betaglucana PBA 1:10-6 130,00
Frasco Misturador 3ml (ONE SHOT) OS N.A 7,50

www.imunocenter.com.br Apresentação: Seringa dose única de 0,05mL. Via de administração: Subcutânea Ratifico o pedido e reconheço a obrigação de pagamento.
relacionamento@imunocenter.com.br Formulário de solicitação com fórmulas sugeridas. Prescrição de composições especiais
sujeitas a acréscimo.
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