ARTIGO ORIGINAL

Tratamento das gigantomastias VendraminT FS al.al. Franco et et

Tratamento das gigantomastias

Treatment of gigantomasty
Fernando SanFelice andr1 ana carolina chociai2
Trabalho realizado no Servio de Cirurgia Plstica do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinville, SC, Brasil. Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da RBCP. Artigo recebido: 9/10/2010 Artigo aceito: 8/11/2010

RESUMO Apresentamos a conduta adotada para o tratamento de 200 pacientes portadoras de gigantomastia. As tcnicas e tticas cirrgicas utilizadas e os resultados obtidos so discutidos. Descritores: Mama/cirurgia. Mamoplastia. Cirurgia Plstica.

ABSTRACT We presented our conduct for the treatment of 200 patients with gigantomasty, our techniques, tactical surgeries and results, for this mammary pathology. Keywords: Breast/surgery. Mammaplasty. Plastic surgery. Indicaes para cirurgia de reduo das mamas incluem dor cervical, dor no ombro e rash cutneo no sulco inframamrio. Estudos prvios tm estabelecido que a cirurgia de reduo de mamas bilateral altamente efetiva em aliviar estes sintomas5. O aumento das mamas durante a puberdade e no perodo gestacional um processo fisiolgico normal, mas um aumento exagerado e alargamento difuso durante a gestao uma condio rara referida como gigantomastia, como sugerido por Strombeck6. Alcanar um formato esttico, estabilidade de resultados por longo tempo e menores cicatrizes um desafio para todo o cirurgio plstico, como evidenciado pela multiplicidade de tcnicas, tticas cirrgicas e modificaes que variam com ateno para a posio e tamanho das cicatrizes, escolha do pedculo de segurana e mtodos de reduo da mama. Tcnicas comumente utilizadas previam cicatrizes no sulco mamrio e periareolar7, peri-areolares, verticais e submamrias (T invertido)6-15, peri-areolares e verticais16-18, peri-areolares, verticais e submamrias laterais (L)19,20, e peri-areolares isoladas3,21. MTODO Foram includas neste estudo 200 pacientes submetidas mamaplastia redutora, realizadas no perodo compreendido

INTRODUO A gigantomastia uma condio no rara, caracterizada por um aumento excessivo do volume das mamas, que pode provocar danos fsicos e psicolgicos para as pacientes. Os sintomas incluem mastalgia, ulcerao, infeco submamria, problemas posturais, cervicalgia, dorsalgia e injria por trao crnica dos 4, 5 e 6 nervos intercostais, provocando perda da sensibilidade mamria. A gigantomastia est tambm associada com o dficit de crescimento fetal durante a gestao. At este momento, no h classificao ou definio universal aceita para gigantomastias. Muitos autores citam a gigantomastia como um aumento da mama que requer reduo de mais de 1500 g por mama. Entretanto, h uma discordncia na literatura com o peso do material ressecado. Poucos trabalhos procuraram classificar as mamas a partir das suas formas1-3. Andr1 props uma classificao das mamas em 7 tipos bsicos, com subtipos A e B, exceto os tipos 2, 6 e 7, que apresentam caractersticas prprias, indicando procedimentos especficos para cada tipo de mama, sendo o tipo 6 classificada como gigantomastia. A mamaplastia redutora realizada para alvio dos sintomas fsicos dolorosos da gigantomastia. Mulheres que sofrem de gigantomastia tambm referem ao cirurgio plstico grande insatisfao da imagem corporal e mudanas comportamentais em resposta ao tamanho das mamas4.

1. Membro Titular da SBCP; Cirurgio Plstico do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinville, SC, Brasil; Membro Titular da FILACPS; Coordenador de Cirurgia Plstica do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Cirurgio Plstico da OBESIMOR - Referncia no tratamento da Obesidade Mrbida em Santa Catarina; Preceptor da Residncia de Cirurgia Geral do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt. 2. Mdica Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinville, SC, Brasil.
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entre fevereiro de 1992 e setembro de 2010. Foram selecionadas para o estudo as pacientes consideradas portadoras de gigantomastia ou mama tipo 6, conforme classificao proposta pelo autor, tendo as seguintes caractersticas: mamas com grande alargamento da base e grande projeo ntero-posterior, acompanhada de acentuada ptose e/ou flacidez cutnea, com a distncia entre os pontos A e M maior que 10 cm, sendo o ponto A aquele que se projeta do sulco mamrio posio ideal do complexo arolo-mamilar (CAM) (Figura 1). Procedimentos adotados 1. Mamaplastia em L, conforme tcnica descrita por Bozzola2, com modificaes pessoais do autor: compensao da pele excedente para medial, resultando em uma cicatriz final em T (Figura 2); 2. Mamaplastia em T, com enxertia do CAM, conforme tcnica descrita por Marino15, com modificaes pessoais do autor. As modificaes por ns adotadas so: Compensaes dos excessos cutneos medial e lateral para o centro mamrio, dessa forma limitando a extenso da cicatriz, entre a borda do xifide e a linha axilar anterior; Resseco do excedente de pele da cicatriz vertical, resultante da

Figura 2 Marcao em L.

Figura 3 Marcao em T.

Figura 1 Distncia AM.

Figura 4 Marcao T, retalho inferior areolado.

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compensao cutnea; Montagem do cone mamrio s custas de suturas com Mononylon 2-0 (Figura 3). 3. Mamaplastia em T, com retalho de pedculo inferior areolado com marcao descrita por Jurado e modificada pelo autor. As modificaes so as mesmas adotadas para a Tcnica de Marino15 (Figura 4). Preparo pr-operatrio O preparo pr-operatrio o mesmo realizado para as demais cirurgias plsticas: 1. Avaliao clnica diagnstico da forma e do grau de ptose das mamas (escolha da tcnica); Investigao sobre doenas pregressas das mamas, uso de drogas e medicamentos, tabagismo, gravidez. 2. Avaliao laboratorial (hemograma completo, coagulograma, TAP, glicemia, ecocardiograma, ultrassonografia de mamas e/ou mamografia). 3. Avaliao anestesiolgica. 4. Orientao para cessar o tabagismo por pelo menos 4 semanas antes da cirurgia e a complicaes relacionadas ao procedimento operatrio. Cuidados ps-operatrios 1. Drenagem, com drenos Penrose nas primeiras 24 horas. Eventualmente, uso de dreno tipo Suctor, nos casos de volume mamrio muito grande ou acentuado sangramento intra-operatrio; 2. Antibioticoterapia profiltica (cefazolina 2g, via endovenosa, na induo anestsica e 1g, via endovenosa, de 6 em 6 horas, por 24/48 horas). Cefalexina 500 mg, de 6 em 6 horas, por 5 dias aps a alta hospitalar; 3. Curativos com pomada antibitica e fita microporosa, trocados no 1, 7 e 14 dia de ps-operatrio e mantida por 60 dias com trocas a cada trs dias; 4. Curativo de Brown nos casos de enxerto de CAM, retirado aos 5 dias de ps-operatrio; 5. Uso de suti anatmico sem costuras por 60 dias; 6. Solicitao de exame anatomopatolgico; 7. Repouso: restrio a movimentos bruscos ou intensos nos primeiros 30 dias. Liberao gradual aps esse perodo; 8. Alta hospitalar aps 24/48 horas de ps-operatrio. RESULTADOS No perodo entre fevereiro de 1992 e setembro de 2010, realizamos 200 procedimentos de mamaplastia redutora para correo de gigantomastias. A idade das pacientes variou entre 16 e 73 anos. As diferentes tcnicas empregadas foram: 153 mamaplastias em L com modificao para o formato da cicatriz final em T; 40 com enxertia do CAM, e 7 mamaplastias com retalho de pedculo inferior areolado (Figuras 5 a 12).
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A anestesia geral foi tipo anestsico mais utilizado, balanceada ou endovenosa total (150 pacientes), peridural (46 pacientes) e peridural + endovenosa total (4 pacientes - falha tcnica). O volume mamrio ressecado variou entre 650 g e 3555 g por mama (Figura 13). O tempo de internao foi de at 2 dias de ps-operatrio para todas as pacientes. Observamos um caso de hematoma, um caso de seroma e nenhuma infeco da ferida operatria. Relatamos 9 casos de perda total do enxerto areolar (unilateral), 10 casos de perda parcial do enxerto do CAM (unilateral) e 15 casos com deiscncias parciais de sutura, na juno das cicatrizes vertical e horizontal. Observamos que 188 pacientes apresentaram cicatrizes eutrficas no ps-operatrio, sendo as 200 pacientes avaliadas por pelo menos 180 dias aps a cirurgia. Observamos, tambm, 3 pacientes com cicatriz hipertrfica, 7 com cicatrizao por segunda inteno e 2 pacientes com cicatrizes quelides. As formas das mamas apresentaram-se todas relativamente regulares aps a cirurgia, mas notamos a irregularidade das arolas em 15 pacientes. Todas as pacientes referiram melhora dos sintomas que indicavam a cirurgia: cervicalgia, dorsalgia, dor no ombro, dermatite inframamria, insnia, etc. Na anlise anatomopatolgica, encontramos uma amostra com papiloma intraductal e, nas demais, os achados eram normais ou alteraes benignas, como hiperplasia acinar e ductal, congesto venosa, alteraes fibrocsticas da mama, ectasia ductal, fibrose com hialinizao, metaplasia apcrina, adenose esclerosante. DISCUSSO Inmeras tcnicas e tticas cirrgicas foram descritas ao longo de 8 dcadas, com uma grande variedade de abordagens. Os resultados obtidos nem sempre so semelhantes. Adotamos 3 procedimentos: a mamaplastia em T , com enxertia do CAM, baseada na tcnica descrita por Marino15, com modificaes pessoais. Mamaplastia com marcao em L (Bozzola2) que transformamos em uma cicatriz final em T. Mamaplastia em T, com tcnica modificada de Marino15, como descrito anteriormente e utilizando retalho de pedculo inferior areolado (Jurado). Adotamos uma rotina de classificao e indicao da tcnica, com o objetivo de obter maior previso dos resultados cirrgicos. Outras tcnicas podem ser utilizadas, mas com essas descritas que obtivemos nossos melhores resultados. Pacientes que se submetem reduo de mama apresentam melhora importante da relao sade-qualidade de vida. A melhora notada entre o 1 dia antes da cirurgia e 1

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Figura 5 A: Mamaplastia LT pr-AP. B: Mamaplastia LT ps AP. C: Mamaplastia LT pr OBD. D: Mamaplastia LT ps OBD. E: Mamaplastia LT pr OBE. F: Mamaplastia LT ps OBE.

Figura 7 A: Mamaplastia LT pr AP. B: Mamaplastia LT ps AP. C: Mamaplastia LT pr OBD. D: Mamaplastia LT ps OBD. E: Mamaplastia LT pr OBE. F: Mamaplastia LT ps OBE.

Figura 6 A: Mamaplastia LT pr AP. B: Mamaplastia LT ps AP. C: Mamaplastia LT pr OBD. D: Mamaplastia LT ps OBD. E: Mamaplastia LT pr OBE. F: Mamaplastia LT ps OBE.

Figura 8 A: Mamaplastia T com retalho de pedculo inferior areolado pr AP. B: Mamaplastia com retalho de pedculo inferior areolado ps AP. C: Mamaplastia com retalho de pedculo inferior areolado pr OBD. D: Mamaplastia com retalho de pedculo inferior areolado ps OBD. E: Mamaplastia com retalho de pedculo inferior areolado pr OBE. F: Mamaplastia com retalho de pedculo inferior areolado ps OBE.
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Figura 9 A: Mamaplastia com retalho de pedculo inferior areolado pr AP. B: Mamaplastia com retalho de pedculo inferior areolado ps AP. C: Mamaplastia com retalho de pedculo inferior areolado pr OBD. D: Mamaplastia com retalho de pedculo inferior areolado ps OBD. E: Mamaplastia com retalho de pedculo inferior areolado pr OBE. F: Mamaplastia com retalho de pedculo inferior areolado ps OBE.

Figura 11 A: Mamaplastia em T com enxertia do CAM pr AP. B: Mamaplastia em T com enxertia do CAM ps AP. C: Mamaplastia em T com enxertia do CAM pr OBD. D: Mamaplastia em T com enxertia do CAM ps OBD. E: Mamaplastia em T com enxertia do CAM pr OBE. F: Mamaplastia em T com enxertia do CAM ps OBE.

D
Figura 12 Maior volume mamrio ressecado.

Figura 10 A: Mamaplastia em T com enxertia do CAM pr AP. B: Mamaplastia em com enxertia do CAM ps AP. C: Mamaplastia em T com enxertia do CAM pr OBD. D: Mamaplastia em T com enxertia do CAM ps OBD. E: Mamaplastia em T com enxertia do CAM pr OBE. F: Mamaplastia em T com enxertia do CAM ps OBE.
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ms aps, depois disso estabiliza por at 1 ano. A reduo de mama melhora significativamente qualidade de vida, a sociabilidade e a estabilidade emocional. Em casos de gigantomastia importante, o enxerto do CAM tem sido a alternativa tradicional transposio de pedculo. Um estudo com 142 pacientes demonstrou que no houve diferena estatstica quanto sobrevivncia da arola

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ou outras complicaes em pacientes submetidas a grandes redues (>1500 g por mama) comparado a pequenas redues (< 1500 g por mama). CONCLUSO Aps anlise dos dados coletados, conclumos que o objetivo principal da realizao da mamaplastia redutora foi alcanado em todas as pacientes. Tnhamos como objetivo principal para a realizao da cirurgia de reduo de mama a alvio dos sintomas relacionados ao aumento excessivo da mama, como dores crnicas dorsal, cervical, no ombro, dermatite inframamria, insnia, alm da melhora na qualidade de vida. A escolha da tcnica/ttica cirrgica ideal para cada caso foi fundamental para obtermos os resultados obtidos. REFERNCIAS
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5.

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