ANAMNESE

1. Identificação
 Nome: __________________________________________________________________
 Data de nascimento: _____/_____/______ Idade: _________________ Sexo: F ( ) M ( )
 Naturalidade / Nacionalidade: ________________________________________________
 Série:___________ Turno: ________________ Ocupação: _________________________
 Tipo de Residência: ________________________________________________________
 Nome da Mãe: _____________________________________________ Idade: _________
 Nome do Pai: ______________________________________________ Idade: _________
 Número de Irmãos: _____________ Posição:_____________________

2. História Clínica
Queixa principal: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. História Patológica Pregressa
 Cirurgias: ( ) não ( ) sim __________________________________________________
 Alergias: ( ) não ( ) sim __________________________________________________
 Uso habitual de medicamentos: ( ) não ( ) sim _________________________________
 Acidentes: ( ) não ( ) sim _________________________________________________
 Tratamentos: ( ) não ( ) sim ______________________________________________
 Doenças que já teve: _______________________________________________________
 Visão: ___________________________ Audição: ________________________________
 Outras:__________________________________________________________________

4. História da Gestação, Parto e Nascimento

 Concepção: Desejado? ______ Planejado? ______ Antes ou depois da união? _________

 Idade da mãe ao nascimento: ________________________________________________
 Enjoou?_______ Algum acidente?____________ Doença?_________________________
 Alguma intercorrência durante a gravidez: ______________________________________
 Mãe ingeriu álcool durante a gestação? ( ) não ( ) sim _________________________
 Alguma intercorrência durante o parto: _________________________________________
 Pré-natal completo: ____________ Parto natural ( ) Parto Cesariano ( ) Fórceps ( )
 Clima emocional: __________________________________________________________
 Local onde ocorreu: ________________________________________________________
 Primeiras reações do bebê: __________________________________________________

5. História Alimentar
 Amamentação: ( ) não ( ) sim ______________________________________________
 Tempo de amamentação: ___________________________________________________
 Rejeitou alimentação?__ ____________________________________________________
 Como se alimenta hoje? ____________________________________________________
 Recebe ajuda para se alimentar? _________ Alimenta-se no meio da noite? ___________

6. História do Desenvolvimento

 Quando sentou: ___________________________________________________________

 Quando engatinhou: _______________________________________________________
 Quando andou: ___________________________________________________________
 Tinha liberdade de ação? _______ Andava no chão? _______ Teve andajar? __________
 Primeiras palavras: ________________________________________________________
 Destro ou sinistro: _________________________________________________________
 Insônia? ______ Sonambulismo? ______ Range os dentes?______ Sono agitado?______
 Dorme de dia: ( ) não ( ) sim Dorme em quarto separado dos pais? ___________
 Tem medo de escuro?____________ Tem medo de dormir só?______________________
 Controla suas necessidades fisiológicas? _________ Se sim, desde quando? __________
 Enurese noturna: ( ) não ( ) sim _____________________________________________
 Usou chupeta? ______ Até quando? ______ Mamadeira? _____ Quanto tempo? _______
 Fala corretamente? ________________________________________________________
 Problemas na linguagem? ___________________________________________________
 Agressividade ou passividade: _______________________________________________
 Presença de negativismo: ( ) não ( ) sim _____________________________________
 Emotividade: _____________________________________________________________
 Autoestima: ( ) baixa ( ) alta ________________________________________________

7. História Familial
 Doenças nos ascendentes (miopia, hipertensão arterial, diabetes, asma, doenças mentais,
outras):__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

 Doenças nos pais e em irmãos: ______________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

8. História Social
 Nível de instrução dos pais: __________________________________________________
 Tipo de união do casal: _____________________________________________________
 Animais domésticos: ( ) não ( ) sim _________________________________________
 Relacionamento com os pais: ________________________________________________
 Relacionamento entre irmãos: ________________________________________________
 Relações com familiares: ____________________________________________________
 Lazer: ___________________________________________________________________
 Prefere brincar sozinho ou com amigos? ________ Como é seu humor? ______________
 Como reage à novas situações? ______________________________________________
 Como reage à frustrações? __________________________________________________
 Qual é o critério de educação aplicado pela família (punição, gratificação)?
________________________________________________________________________
 Rotina:
Manhã: __________________________________________________________________
Tarde: __________________________________________________________________
Noite: ___________________________________________________________________
9. História Escolar
 Idade que começou a estudar: _______________________________________________
 Quantos anos na mesma escola: _____________________________________________
 Gosto pessoal pela escola: __________________________________________________
 Desempenho escolar: ______________________________________________________
 Relacionamento com as crianças da escola: ____________________________________
 Facilidade de aprendizagem: _________________________________________________
 Repetência: ________________________ Notas obtidas: __________________________
 Relação com professores: ___________________________________________________
 Queixas pessoais sobre a escola: _____________________________________________
 Aprendizado da leitura e escrita: ______________________________________________
 Habilidade matemática: _____________________________________________________
 Dificuldades apresentadas: __________________________________________________
 Dificuldades apresentadas em escola anterior: ___________________________________
________________________________________________________________________

Realizada em: _____/_____/_____

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Assinatura do responsável