Nome: _______________________________________________________________________

Data de Nascimento: ___/___/______

Nome do Pai: _______________________________________________________________
Nome da Mãe: ______________________________________________________________
Contato dos Responsáveis: _______________________________________________

A criança tem alguma restrição alimentar? ( ) Sim ( ) Não

Qual? _________________________________________________________________________

A criança tem alguma alergia? ( ) Sim ( ) Não

Qual? _________________________________________________________________________

A criança socializa bem com outras crianças? ( ) Sim ( ) Não

A criança se comunica de maneira funcional? ( ) Sim ( ) Não

Comente: _____________________________________________________________________

Que tipo de atividade a criança gosta de fazer?

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O que normalmente deixa a criança agitada?

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O que normalmente ajuda essa criança a se acalmar?

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O que mais você gostaria de nos contar sobre a criança?

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@autismonaigreja