PROGRAMA DE ATENO INTEGRAL SADE DA MULHER PAISM: entre as diretrizes nacionais e a realidade em Imperatriz Conceio de Maria Amorim INTRODUO

UO A construo de polticas pblicas dirigidas sade da mulher no Brasil parte das profundas mudanas societrias das ltimas dcadas, atravs das lutas do movimento feminista, aliadas s profissionais da sade do movimento sanitarista, comprometidas com a filosofia de sade enquanto direito e preocupadas em garantir mulher assistncia integral, enfatizando a preocupao com seu corpo de forma integral, e no apenas como rgos isolados, a serem tratados por diferentes especialistas" (OSIS, apud; NAGAHAMA, SANTIAGO 2005, p.). Este debate tem incio em 1983, cujo desdobramento resultou na implantao do Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM). A partir de ento, o Programa passa a ser gradativamente implantado, em diversos Estados do Brasil. O PAISM demarca um novo campo de viso e ao da sade da mulher, ao romper com o modelo maternoinfantil retrgrado e conservador, que via a mulher como uma mera reprodutora. Embora no tendo sido implantado dentro da filosofia original, foi um marco na luta das mulheres por sade, direito reprodutivo, cidadania e pelo seu reconhecimento enquanto sujeito de direito, significando uma conquista importante para a sociedade brasileira. Ao eleger esse tema de estudo, tem-se a pretenso de compreender em que contexto se deram as aes de sade da mulher, em Imperatriz. Tal escolha tambm foi motivada por conversas com as funcionrias, durante perodo de estgio no Programa da Sade da Mulher do Municpio de Imperatriz, e percebe-se que a equipe de sade do PAISM no conhece as diretrizes nacionais, no foram capacitadas na perspectiva das relaes de gnero ou violncia domstica e familiar contra a mulher. Essa constatao despertou a curiosidade de avaliar se o Programa de Ateno Integral Sade da Mulher responde aos princpios norteadores da integralidade na assistncia sade da mulher, em Imperatriz.

Esse estudo foi construdo a partir de pesquisa de campo orientada por abordagem quantiqualitativa, atravs de coleta de dados. Utilizaram-se tcnicas de entrevistas, observao direta e pesquisa documental. Os instrumentos utilizados, questionrios abertos, roteiros de entrevistas estruturadas, pesquisas documentais realizadas em fichas de atendimento das usurias, encaminhamentos ao Servio Social, Relatrio de Atividades de 2005 a 2007 e atas do Conselho da Mulher permitiram compreender a dimenso desse Programa, neste municpio. Os dados foram coletados de forma sistematizada, utilizando-se elementos quantitativos e qualitativos com vistas a responder aos objetivos especficos propostos. Para a anlise dos dados da pesquisa, empregou-se o mtodo dialtico, tendo em vista que este se refere arte do dilogo e da discusso. Trata-se de um mtodo de inquirio da realidade pelo estudo e sua ao recproca. Para a dialtica, no h nada definitivo, de absoluto, de sagrado. Apresenta a lgica de todas as coisas e em todas as coisas e, para ela, nada existe alm do processo contnuo do devir transitrio.
A dialtica cincia que mostra como as contradies podem ser concretamente idnticas, como passam uma na outra, mostrando tambm porque a razo no deve tomar essas contradies como coisas mortas, petrificadas, mas como coisas vivas, mveis, lutando uma contra a outra em e atravs de sua luta. (LEFEBVRE, 1979, p. 192 Disponvel em: www.wikipeia.pt.com. ).

Ao construir os dados dessa pesquisa de forma cuidadosa, buscando no somente a viso das mulheres usurias, mas tambm dos profissionais de sade, teve-se a conscincia de que as respostas tm vrias faces, vrias vises, inmeras verdades, causas e conseqncias. Assim se move o pensar dialtico. As verdades aqui construdas so frutos dessas reflexes e das experincias que no so movidas pela neutralidade, uma vez que os pesquisadores que fazem cincia, usando o mtodo dialtico, no se furtam de expressar suas vises e suas paixes, fruto de anlise e estudos em que se constituem em muitas situaes protagonistas. (FERREIRA, 2007).

SADE DA MULHER: LUTAS E CONQUISTAS A poltica pblica de ateno sade da mulher est vinculada luta dos movimentos feministas, que culminou com a formulao de uma Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher. Segundo Costa (1997), a integralidade pensada na formulao do PAISM, no incio dos anos 80, tinha por inspirao tanto os valores que norteavam o movimento sanitrio quanto aqueles advindos da reflexo feminista. Dessa forma, inclua tanto a idia de integrao das distintas modalidades e nveis de assistncia, quanto a perspectiva da integralidade dos sujeitos sociais. Como resultado, suas diretrizes propunham a assistncia sade nas diferentes etapas da vida das mulheres, tendo a integralidade como principal estratgia de reorganizao dos servios de sade. Por outro lado, a compreenso de que a organizao das prticas de sade apia-se em valores que produzem e reproduzem as desigualdades de gnero, as propostas originais do PAISM pretendiam influir na construo de novos valores com vistas emancipao das mulheres. No plano das relaes entre usurias e servios de sade, o PAISM privilegiou a sensibilizao de profissionais na busca de melhoria da qualidade da ateno e humanizao das prticas assistenciais. Esta desconstruo partia da premissa de no permitir o controle da sexualidade e da reproduo como simples instrumento para assegurar o controle populacional e reproduzir a fora de trabalho nos modos subalternos em que as relaes sociais so estabelecidas no sistema capitalista. Desta forma, o pensamento do Movimento Feminista se reafirma no Espao Acadmico na perspectiva de combater a viso de uma sexualidade socialmente til e politicamente conservadora, que questionava a prtica do saber mdico acima de todos os saberes, que se fortalece no mtodo das especializaes. A SADE DA MULHER E AS RELAES DE GENRO Quando se fala de gnero, fala-se de relaes sociais e, segundo dizia o filsofo francs Michel Foucault, falar de relaes sociais falar de relaes de poder, poder que se exerce nos espaos privado e pblico. Para Eleonora Menicucci de Oliveira, (2008):

O uso da categoria de gnero como relacional de poder nos estudos na rea da sade integral da mulher, direitos reprodutivos e direitos sexuais problematiza as prticas e os exerccios das sexualidades ao (des)naturalizar e (des)banalizar as relaes entre os sexos e intrassexos. Essa problematizao ilumina as expresses das necessidades de sade, articulando-as s necessidades que esto ancoradas nas esferas da subjetividade e mentalidades, como o preconceito e a discriminao.

A experincia com as pesquisas na rea da sade integral da mulher tem sido valiosa para tornar visvel a que nvel se do as relaes de gnero, em nossa sociedade, e o quanto sofrem, em maior intensidade, as mulheres negras, indgenas, lsbicas, portadoras do vrus HIV, que precisam do atendimento mdico na rede pblica ou privada. Estas tm sua sade tratada com um maior grau de desrespeito e desumanizao, independente do atendimento ser feito por um profissional homem ou mulher. Como gnero relacional, segundo Saffiotti (1992, p.36), quer enquanto categoria analtica, quer enquanto processo social, o conceito deve ser capaz de captar a trama das relaes sociais, os graus de risco a que est exposto o conjunto da populao. necessrio, tambm, serem observados os padres distintos de sofrimento, adoecimento e morte a que esto expostos, distintamente, homens e mulheres. DIRETRIZES DO PAISM O Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) teve sua formulao no incio da dcada de 80. Tinha como principal perspectiva a superao da afirmao maternoinfantil nas aes de sade da mulher. por meio de polticas pblicas que o Estado adquire legitimidade para agir sobre um grupo de indivduos ou sobre um dado segmento da sociedade, na tentativa de praticar aes interventivas que interfiram positivamente nas condies de vida desses indivduos ou segmentos sociais. Conforme Mary Ferreira, (1999, p. 35), em sua obra Mulher Gnero e Polticas Pblicas preconiza que:
A formulao de polticas pblicas pode ser vista como um processo que se constri a partir de um dilogo entre o Estado, atravs de seus diversos poderes executivo, legislativo, judicirio e os grupos de interesse e de presso representados por partidos polticos, sindicatos, grupos autnomos, organizaes no governamentais, cidados e cidads.

O PAISM funcionou como Programa de Ateno Sade da Mulher, desde sua implantao, at 2004, quando, em 28 de maio de 2004, o ministro da Sade, Humberto Costa, lanou a - Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher PNAISM - Princpios e Diretrizes, construda a partir da proposio do SUS, respeitando as caractersticas da nova poltica de sade. (MS 2008). Esses parmetros de sade integral, dentro de uma concepo de garantia de direitos, remetem-nos a compreender alguns de seus marcos na constituio de tais diretrizes para execuo de uma Poltica Nacional, Estadual e Municipal de Ateno Integral Sade da Mulher.
O Sistema nico de Sade deve estar orientado e capacitado para a ateno integral sade da mulher, numa perspectiva que contemple a promoo da sade, as necessidades de sade da populao feminina, o controle de patologias mais prevalentes nesse grupo e a garantia do direito sade. (BRASIL, 2004).

Executar aes no controle de patologias mais prevalecentes entre as mulheres, respeitando e reconhecendo suas subjetividades, grupos tnicos, nvel e grau de vulnerabilidade social entre outros elementos e fenmenos, ainda um grande desafio.
A Poltica de Ateno Sade da Mulher dever atingir as mulheres em todos os ciclos de vida, resguardadas as especificidades das diferentes faixas etrias e dos distintos grupos populacionais (mulheres negras, indgenas, residentes em reas urbanas e rurais, residentes em locais de difcil acesso, em situao de risco, presidirias, de orientao homossexual, com deficincia, dentre outras). (BRASIL, 2004).

O planejamento e a avaliao como prtica sistemtica nos diversos nveis dos servios de sade propiciam aos gestores a definio de estratgias de interveno, mais prxima da realidade epidemiolgica da sade da mulher.
As polticas de sade da mulher devero ser compreendidas em sua dimenso mais ampla, objetivando a criao e ampliao das condies necessrias ao exerccio dos direitos da mulher, seja no mbito do SUS, seja na atuao em parceria do setor Sade com outros setores governamentais, com destaque para a segurana, a justia, trabalho, previdncia social e educao. (BRASIL, 2004).

A integralidade do Programa pressupe aes construdas a partir da concepo de intersetorialidade, comunho de saberes e fazeres coletivos,

que perpassem o espao fsico do atendimento, em que se veja a usuria como um todo e se garanta uma atuao permanente na preveno e promoo da sade, considerando as especificidades e as relaes de gnero na sociedade patriarcal, capitalista comprometida com as polticas do neoliberalismo.
O SUS dever garantir o acesso das mulheres a todos os nveis de ateno sade, no contexto da descentralizao, hierarquizao e integrao das aes e servios. Sendo responsabilidade dos trs nveis gestores, de acordo com as competncias de cada um, garantir as condies para a execuo da Poltica de Ateno Sade da Mulher. (BRASIL, 2004).

A prtica da Ateno Bsica permeada pela integralidade traz para o campo da assistncia sade da mulher a perspectiva de transformao das prticas de assistncia sade at ento perpetradas no Brasil. Significa ter acesso a uma sade que considera toda a situao vivida pelo coletivo, onde vive aquela usuria; significa a atuao dentro do Programa de equipes multiprofissionais que planejam e avaliam, conjuntamente.
Compreende-se que a participao da sociedade civil na implementao das aes de sade da mulher, no mbito federal, estadual e municipal requer cabendo, portanto, s instncias gestoras melhorar e qualificar os mecanismos de repasse de informaes sobre as polticas de sade da mulher e sobre os instrumentos de gesto e regulao do SUS. (BRASIL, 2004).

O controle social um grande desafio dos gestores municipal, estadual e federal. Uma gesto transparente que inclua a populao, profissionais da sade, gestores e prestadores, em Conselho de Sade, em comisses de planejamento, execuo e avaliao, em comits qualificados, autnomos e representativos. uma luta poltica permanente. Mesmo que estes instrumentos estejam previstos nas normas tcnicas e legislao do Sistema nico de Sade, continuam sendo um grande desafio para o conjunto da sociedade e dos governos. IMPLANTAO DO PAISM EM IMPERATRIZ O primeiro contato que os trabalhadores da Sade de Imperatriz tiveram com o Programa de Ateno Integral Sade da Mulher, segundo o mdico ginecologista Pedro Mrio, foi no comeo da dcada de 90. Este

profissional foi convidado para uma capacitao, em So Lus, no entanto, as aes no se concretizaram. No Maranho, o Programa foi implantado pela Secretaria de Desenvolvimento Social que continuava vinculando a sade materna infantil. Segundo Pedro Mrio, na capacitao, o Programa foi apresentado como PAISMC- Programa de Ateno Sade da Mulher e da Criana. Em 2001, o poder pblico municipal decidiu pela implantao e o convidou para implantar e coordenar o PAISM. O PAISM foi implantado, em Imperatriz, no dia 08 de maro 2001. Segundo a Secretria Municipal de Sade, poca, a implantao se deu por reivindicao do Movimento de Mulheres de Imperatriz. Maria da Conceio Medeiros Formiga, uma das lideranas do Movimento de Mulheres, lembra que foi entregue ao Prefeito eleito, para o mandato de 2000 a 2004, uma pauta ampla de reivindicao, entre elas a implantao do PAISM. Sobre este asunto ela ressaltou que:
Esta era uma reivindicao antiga do Movimento de Mulheres e Feministas de Imperatriz, at porque o Programa estava sendo implantado em outros estados e municpios do pas desde 1984. Mesmo sendo uma das reivindicaes prioritrias para o movimento e pautadas em todas as reunies entre o Poder Pblico e a Sociedade Civil s foi atendida no ano de 2001. (FORMIGA, 2008)

O mdico ginecologista Pedro Mario afirmou ter montado toda a estrutura do Programa luz de sua experincia pessoal. Para (M.J), militante feminista do Centro de Direitos Humanos Padre Josimo, a implantao do PAISM se deu num embate poltico pela participao do Movimento de Mulheres nas deliberaes sobre como, onde e quem deveria estar frente do Programa. ESTRUTURA ATUAL DE FUNCIONAMENTO O Programa de Ateno Integral Sade da Mulher funciona no Centro de Sade Trs Poderes, Rua Itamar Guar, S/N, Jardim Trs Poderes. O atendimento ao pblico se d de segunda a sexta-feira, das 7hs s 12hs, Segundo informao da Coordenao do Programa e os Relatrios de Atividades de 2005 a 2007, as usurias so encaminhadas pelo Programa de Sade da Famlia para as consultas ginecolgicas. Aps tais consultas, podem ser encaminhadas para procedimentos no prprio Programa, tais como: Exame Citopatolgico (PCCU), Histopatolgico, Colposcopia, Bipsia, Cirurgia 7

de Alta Freqncia - CAF, Consultas Ginecolgicas, Consultas Mastolgicas, Atendimento ao Climatrio, Atendimento Equipe Multiprofissional, Insero do DIU, Cirurgias Ginecolgicas, Conizao, e Palestras Educativas. As usurias que necessitam de outros tipos de exames so encaminhadas para a rede credenciada. Foram realizadas entrevistas com 09 funcionrias. Perguntadas se a equipe recebeu capacitao sobre questo de relaes de gnero, 06 afirmaram, categoricamente, no ter havido capacitao na perspectiva das relaes de gnero para a equipe, e 03 funcionrias responderam textualmente: Sim recentemente tivemos uma palestra sobre coleta citopatolgica de colo de tero (Funcionria 1)
Freqentemente estamos nos capacitando desde o ACS, Agente Comunitrio de Sade, enfermeiras das equipes do PSF, mdicos, auxiliar de enfermagem, sempre se capacitando nas vrias situaes que atendemos a sade da mulher, desde a questo do Planejamento...Pr Natal...(Coordenadora)

Percebe-se, nas afirmaes, o desconhecimento do termo relaes de gnero pelas profissionais que afirmaram terem recebido a capacitao, que se concretiza quando enfocam as temticas dos cursos. Sobre a capacitao de atendimento mulher vtima de violncia, segundo o mdico ginecologista Pedro Mrio, na poca da implantao do Programa:
No houve nenhum pensamento nem meu. No sei se houve por algum de assistncia, at porque, a, entra uma culpa minha. Na qualidade de mdico, a gente, v de imediato, a questo do estupro, a v a violncia domstica como uma questo de agresso que deveria ser assistida pela Policia...Mas essa tem uma assistncia melhor em termos de assistncia mdica, porque sendo uma agresso fsica, ela encontra o hospital municipal que atende urgncia e emergncia, numa boa l... (Pedro Mrio)

As demais profissionais entrevistadas confirmam que a equipe no recebeu qualquer capacitao sobre o atendimento s mulheres vtimas de violncia. Segundo uma das profissionais, esta uma questo de suma importncia a ser debatida e avaliada pela equipe como um todo. A relao da violncia contra a mulher e a sua sade tem se tornado, cada vez, mais evidente, embora a maioria das mulheres no relate que viveu ou vive em situao de violncia domstica. Por isso, importante que os profissionais de sade sejam treinados para identificar, atender e tratar 8

as pacientes que se apresentam com sintomas que podem estar relacionados a abuso e agresso. As funcionrias foram questionadas se conheciam as Diretrizes e Princpios do PAISM e a maioria afirmou no conhec-las. Tambm foram questionadas se a equipe se rene para avaliar, planejar e trocar informaes sobre perfil socioeconmico, psicolgico ou sobre as incidncias de doenas das usurias. Todas responderam que no. As falas da maioria das profissionais entrevistadas sobre as dificuldades na implementao das aes no PAISM apontam para as questes ligadas infraestrutura do espao, qualidade do atendimento, reconhecendo, principalmente, a falta de informao entre funcionrias e usurias. Apenas uma manifestou a preocupao com a falta de avaliao e planejamento. Quanto s usurias, 70% disseram que foram bem atendidas, 24% disseram que no foram bem atendidas e 6% no responderam. As principais queixas das usurias quanto ao atendimento so o longo tempo de espera e o curto tempo dedicado a elas na consulta, filas, falta de condies adequadas do espao, falta de informaes sobre o funcionamento, erros em dados ou registros, falta de comunicao sobre assuntos de seu interesse. Quando as perguntas passaram a questionar acerca do atendimento, percebemos uma grande resistncia a cada resposta. A preocupao de no se exporem, de no se prejudicarem, alm do elemento medo de prejudicar algum explicito. H a compreenso de que, por se tratar de um atendimento pblico, natural que as consultas sejam rpidas, que os exames no sejam marcados ou que os prazos estabelecidos no sejam cumpridos. A relao da usuria com o SUS se d com base em uma regra incisiva, em nvel de sua conscincia prtica, embora rejeitada, muitas vezes, no aspecto discursivo. a de que os servios de sade pblica so tidos como uma espcie de favor populao mais pobre do pas, bem longe de ser um exerccio de direito de cidadania. As usurias sentem isso, concretamente, na maneira de serem tratadas, especialmente quando necessitam de informaes bsicas. Geralmente, recebem respostas evasivas ou no recebem respostas, gerando 9

uma percepo de um expressivo descaso para com elas, nas diversas interfaces com os servios de sade. Desse modo, a maioria das entrevistas expressou um sentimento em que predomina a imagem na qual no so vistas como cidads, no entanto, depois de todas as queixas relatadas, elas preferem que a pesquisadora marque sim - que foram bem atendidas - porque no vai adiantar nada mesmo dizer que no foi. O nvel de escolaridade da maioria das entrevistadas, ou seja, 43% entre analfabetas e com, no mximo, o ensino fundamental completo, contribu para o baixo senso crtico, at mesmo pela dificuldade que a usuria tem de se apropriar das polticas pblicas como um dever do Estado e direito do cidado. Indagadas s usurias se conheciam os servios do PAISM, 68% disseram no conhec-los e 32% disseram conhecer os servios prestados pelo Programa. Estes dados no s confirmam o desconhecimento das usurias sobre o funcionamento, mas como tambm reafirmam a constatao feita, acima, por algumas funcionrias, que admitem a falta de dilogo e conhecimento entre as equipes, desde a ateno bsica, nos PSFs, at os servios de especialidades e referncia. Algumas usurias relatam que tm dificuldades para conseguir informaes das atividades desenvolvidas, no Posto de Sade. As usurias vm para o Programa encaminhadas pelos PSFs, sem nenhum pronturio, sem nenhuma informao sobre sua vida epidemiolgica, e so tratadas apenas no aspecto ginecolgico, sem que se garanta a contra referncia. Ela cadastrada em uma ficha do atendimento ginecolgico, e, na primeira consulta, so pesadas, medem a presso e fazem a consulta. Das mulheres entrevistadas, 68% fizeram consulta ginecolgica, 13% fizeram o papanicolau, 7% procuraram o programa para a colocao do DIU, 3%, em busca de laqueadura e 3%, outros. Questionadas sobre o tempo da consulta, 50% responderam ter durado 5 minutos, 25% 10 minutos, 22% 15 minutos e 3% no souberam dizer. Portanto, a mdia de tempo, segundo as usurias, fica em torno de 8,54 minutos. Das mulheres atendidas em consulta ginecolgica, 93% disseram que o mdico no fez exames locais, mas todas receberam solicitao de exames. 10

Esta uma situao generalizada no atendimento mdico. Alm de pesquisar o tempo gasto na consulta entre as usurias, observamos, durante 5 dias, o fluxograma de atendimento. Contabilizamos 54 atendimentos com um tempo de durao de, no mximo, 3 a 4 minutos e 12 atendimentos, no perodo mximo, de 5 minutos. Considerando as mulheres que esto vindo para a primeira consulta, para carimbar. Como se assiste, integralmente, uma mulher com uma consulta ginecolgica que dura, no mximo, 5 minutos? Qual o tempo que reservado escuta dessa paciente sobre suas queixas acerca do sofrimento vivido por sua presso arterial, sua dor na coluna? Qual o tempo que se reserva para que este mdico se inteire sobre as condies de sade, alm do seu tero ou mama? Qual a carga de trabalho domstico dessa usuria? Como ela vive sua sexualidade? Ela decide sobre seu corpo? Toma deciso com respeito a sua vida pessoal e quanto aos aspectos reprodutivos? Ela sofre violncia fsica, psicolgica, moral, material ou sexual? Ela sofre discriminao por causa de sua cor, idade, orientao sexual? Conhece sobre seus direitos sade e cidadania? Quanto ao tempo gasto para marcar os exames no Programa, 77% demoraram at 30 dias, 15% mais de 30 dias e 8% mais de 60 dias. Outro grande problema a demora na entrega dos resultados dos exames, como no caso do Papanicolau, A coleta feita no Programa e em alguns Postos de Sade, e os exames so feitos em laboratrios credenciados, alm da demora na entrega do resultado, que, geralmente, no acontece na data marcada, criando uma expectativa muito grande e, dependendo do caso, as usurias se sujeitam a pagar o exame particular para no perder prazos. No que se refere ao atendimento mdico, 43% consideram a consulta boa, 36 % consideram a consulta regular, 8%, ruim e 8% no quiseram responder. As usurias do PAISM expressam, contraditoriamente, sua satisfao com uma consulta que, na maioria das vezes, aconteceu num tempo insuficiente para elas esclarecerem dvidas, receberem informaes mais percebe-se uma grande frustrao quando as mesmas saem do consultrio sem serem examinadas e com vrios pedidos de exames

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detalhadas sobre sua sade, o que constitui um elemento a ser refletido, considerando o nvel de escolaridade o que influncia sua capacidade crtica. Perguntadas sobre os principais avanos no PAISM, as profissionais entrevistadas consideraram a reforma fsica do espao e a ampliao do quadro de funcionrios. Quando perguntadas se avaliam que o Programa, em Imperatriz, consegue efetivar o que est determinado pelas diretrizes nacionais, todas as funcionrias responderam que no. Nas 224 fichas analisadas, constatamos que, no perodo de 06 anos, no foi registrado o atendimento de nenhuma criana de 0 a 12 anos. Apesar de o Programa manter, em seu quadro de funcionrios, uma ginecologista s para esse pblico, apenas 4% de adolescentes entre 13 e 18 anos, 21% de 19 a 30, 35% de 31 a 40 anos, 25% de 41 a 50 anos e 15% mais de 50 anos passaram por essa profissional. Portanto, 56% das usurias so mulheres em faixa etria de fertilidade. Um dado muito importante que destas, 73% so laqueadas, apenas 17% usam mtodos reversveis de contracepo. Entre as 224 usurias, 52% so casadas, 23% solteiras, 3% vivas e 22% no foi registrado o estado civil da usuria. As usurias do PAISM tiveram registradas a seguinte escolaridade: 9% de analfabetas, 15% de alfabetizadas, 19% com ensino fundamental, 20% com ensino mdio, 2% com ensino superior e 35% das fichas no registravam a informao. O nvel de escolaridade est relacionado a importantes fatores sobre a sade da mulher. Este um dado de elevada relevncia que se apresenta para o desenvolvimento humano, no sentido de que o conhecimento despertado pela escolaridade atenua as desigualdades em diversas esferas da vida. Estudo recente apresentado pela 3 Pesquisa Nacional de Demografia em Sade (PNDS), apresentada em Braslia, dia 03 de julho de 2008, mostra que 10% das mulheres brasileiras - cerca de 10 milhes de pessoas - tm dificuldades de cuidar de si e de seus filhos e at mesmo ter acesso s polticas pblicas de sade porque no tm escolaridade bsica. A pesquisa mostra que, apesar da reduo na mortalidade infantil no pas, 20% dos filhos nascidos vivos de mulheres sem estudo morrem antes de 12

completar um ano. Na faixa superior de escolaridade, com 12 anos ou mais de estudo, a mortalidade dos bebs praticamente zero. Segundo esses estudos , at mesmo o direito de escolher ter esses filhos mais difcil para as mulheres com menor escolaridade, basta ver as diferenas nas taxas de fecundidade. Enquanto aquelas com mais estudo tm, em mdia, um filho - inferior at mesmo taxa de reposio da populao, que de dois filhos - mulheres que nunca freqentaram a escola tm, em mdia, 4,2 filhos. Ainda uma parte no desprezvel dos filhos dessas mulheres (16,6%) sofre de desnutrio crnica, um problema que no mata, mas afeta o desenvolvimento da criana, sua capacidade de aprender e de reagir a doenas. Verifica-se, tambm, que quanto mais aumentam a escolaridade e a renda, menor o grau de utilizao intensiva do SUS, confirmando que o acesso para as camadas mais pobres essencial e estratgico. Considerando a importncia da identificao da cor da mulher, que est diretamente ligada etnia, raa, ao preconceito, desigualdade, e histria epidemiolgica, podemos observar que esta uma discusso que passa longe do Programa de Ateno Integral Sade da Mulher de Imperatriz, considerando que 35% das fichas de atendimento, mesmo com o local destinado a identificar a cor da paciente, este no preenchido. Uma variante que se encontra em debates tcnicos, cientficos e polticos, em nossa sociedade, h poucos anos, tem identificado perfis epidemiolgicos entre mulheres negras e brancas bem diversificados, com doenas consideradas prevalecentes entre negras e brancas. O quesito que identifica a cor da usuria encontra-se assim distribudo: 4% de negras, 11% de brancas 50% pardas, portanto 65 % das usurias foram classificadas por cor, sendo que a cor parda aparece como a cor da metade da populao usuria do PAISM, em Imperatriz. Considerando que os dados referentes categoria "pardos" tm sido mais prximos aos evidenciados pela populao negra, importante que a gesto do PAISM tenha um recorte tnico/racial, com intervenes que perpassem a universalidade, com polticas equitativas de natureza pluri e interdisciplinar, pois, segundo Oliveira (2003, p. 25), Em todos os grupos

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populacionais raciais ou tnicos, h doenas que so prevalentes ou que evolui de forma diferenciada nesses grupos. Entre algumas doenas consideradas prevalecentes em negras e negros, est a anemia falciforme, que tambm uma doena gentica comum, no mundo; a hipertenso arterial; a diabetes tipo II. Os miomas uterinos que, segundo a literatura mdica norteamericana, tm sua prevalncia em mulheres negras, sendo cinco vezes maior que nas brancas, estes dados se confirmaram atravs de pesquisa tambm realizada, no Brasil, em 1995, pelo CEBRAP Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento. (OLIVEIRA, 2003) Desenvolver aes de sade da mulher sem levar em conta estes dados da realidade, e ter, como pblico alvo, usurias includas neste perfil epidemiolgico, remete-nos a refletir sobre que universalidades esto praticando, que equidades esto almejando e, principalmente, que integralidades de fato esto implementando. Quanto ocupao das usurias, os dados revelam que 2% so trabalhadoras domsticas, 3% professoras, 4% lavradoras, 40% do lar e 51% outras. Quando observamos, de maneira conjunta, os dados referentes ocupao e escolaridade da usuria, observamos uma negativa relao direta entre eles: ocupao subalterna acompanha a baixa escolaridade. Fora da escola, instituio responsvel pela qualificao da fora de trabalho, pela integrao do indivduo ao sistema produtivo, a mulher, com baixa escolaridade, tem um handcap que a impede de ocupar at mesmo as posies subalternas e secundrias destinadas s mulheres pela sociedade patriarcal. As ocupaes exercidas pela maioria das mulheres apresentam algumas caractersticas comuns. De um modo geral, so ocupaes com caractersticas ditas "femininas": servir, alimentar, limpar, cuidar em caso de doena, educar e so trabalhos com baixa remunerao. Considerando outra varivel da pesquisa, o estado civil dessas usurias, 52% so casadas. Tradicionalmente, as mulheres que casam e constituem famlias, ainda jovens, param de estudar, por vrios motivos, entre eles a imposio do marido.

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 possvel que as mulheres que no trabalham fora disponham de mais tempo livre para usar os servios de sade, j que no esto submetidas a uma dupla jornada de trabalho. Considerando a realidade das mulheres que trabalham, estas esto submissas a um mercado com horrios rgidos, que coincidem com o horrio de funcionamento do PAISM, no municpio. Este pblico tem acessado pouco o PAISM. Sobre questes socioeconmicas: das usurias, 34% tm renda de 01 a 02 salrios mnimos, 43% de 02 a 03 salrios mnimos, 15% mais de 3 salrios mnimos e 8% no sabem estimar a renda familiar. O Programa est localizado em uma rea residencial de classe mdia alta, nos Trs Poderes. O acesso ao Programa se d pela Av. Bernardo Sayo, por onde passam alguns dos nibus urbanos, dificultando o acesso da maioria da populao usuria. Moradores da Regio da Grande Santa Rita, por exemplo, se tiverem que vir de nibus, precisam andar 08 quadras a p para chegar ao Centro de Sade. real a desarticulao administrativa entre os Programas, PAISM -DST/AIDS - PSF (Programa Sade da Famlia), e entre os prprios profissionais envolvidos nos respectivos Programas, o que tem contribudo para a disperso das aes e a no otimizao dos recursos destinados sade da mulher, como implantao de servios, capacitao das equipes e distribuio dos preservativos e mtodos contraceptivos de forma integrada. Algumas falas dos entrevistados, entre eles gestores e ex-gestores, revelam a dificuldade de realizar a interdisciplinaridade dentro do Programa e/ou entre o conjunto dos Programas de Sade:
Ns tnhamos uma equipe multiprofissional, mas no tnhamos uma interao, at porque no era uma situao fcil. A gente no tinha os recursos humanos muito prximos... e principalmente mdicos para voc chamar para reunio fica muito difcil...um dos elementos a dificuldade de reunir o pessoal das equipes que outro grande problema que depende de deciso poltica, porque ai ns temos a cobrana da produtividade...(P.M) ainda precisamos ver com outro enfoque, precisamos sensibilizar mais, mobilizar mais, trazer a sociedade civil pra ajudar, trazer a comunidade como um todo...eu acredito que vai ser determinante um controle social para que possa estr junto ao Gestor em nvel de municpio e em nvel de estado para que se possa realmente fazer

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com que a equipe se rena, faa planejamento, pra que haja sugestes da comunidade que esto na ponta...(Secretria). Para os indicadores, PCCU, CISCOLO, a gente tem feito reunio. A gente se rene para avaliar cumprimento de meta de indicadores que esto pactuados h mais tempo...h reunies, sim, sobre os indicadores...(Secretria). Ns temos uma equipe multidisciplinar, trabalhamos com atendimento das mulheres e, mensalmente, so avaliados os dados, quantas mulheres so atendidas, no que elas so atendidas, trabalhamos com o planejamento dessas atividades. (Coordenadora)

Os gestores constatam e pontuam, com clareza, a dificuldade de realizar as reunies para avaliar e planejar as aes, reafirmando, em suas falas, que at acontecem reunies mensais com alguns membros da equipe para levantamento e registros de dados de produtividade. Constata-se que a discusso do atendimento mulher vtima de violncia foi retomada pela atual Coordenao, que conseguiu realizar uma reunio com alguns tcnicos da Secretaria de Sade e iniciaram um debate para definir um fluxograma de atendimento s mulheres vtimas de violncia. Porm, a iniciativa se mantm embrionria, dada as dificuldades de elaborao, compreenso do que fazer, como fazer, quem fazer. O desconhecimento por parte dos membros da equipe que se envolveram, na discusso, sobre a temtica, juntamente com a ausncia da compreenso das relaes de gnero, dificultam a articulao dessas aes. Alguns dos dados do Relatrio de Atividades de 2005 a 2007 so, comprovadamente, irreais. Estes, quando divulgados, comprometem a real cobertura da sade da mulher, no municpio e regio, pois eles, de fato, no existiram. Comprometem, tambm, as informaes da cobertura nacional na medida em que estes so informados ao Departamento de Informtica do SUS - DATASUS, rgo da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade, que tem a responsabilidade de coletar, processar e disseminar informaes sobre sade. A inexistncia da avaliao e planejamento culmina com as dificuldades do exerccio da prtica da interdisciplinar que se concretiza diante de tais fatos que impossibilitam aes combinadas e de superao de demandas dirias. Assim sendo, palpvel o confronto entre as duas polticas presentes no PAISM de Imperatriz. Dentro do espao da ordem capitalista, a

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poltica de bem-estar social exige garantias de direitos sociais; a poltica liberal, perpetrar restries e, por conseguinte, nega tais direitos, ambiguidade e contradies que adquirem dimenses ticas. CONSIDERAES FINAIS No decorrer deste estudo, verificou-se que as polticas pblicas resultam de uma permanente luta de classes e que, apesar de se conseguirem avanos e conquistas sociais, nem sempre se garante, na prtica, a eficcia do seu contedo terico. Durante as etapas que o nortearam, visvel que a luta pela implantao do PAISM faz parte do mesmo esforo da implantao do SUS, e este se fortaleceu e tomou impulso com as ltimas Conferncias Nacionais de Sade, mas, sensivelmente, recua na prtica dos gestores responsveis pela sua concretizao, atravs de rupturas com os princpios do SUS, levando-se a crer que, apesar das declaraes oficiais a favor de sua implantao, h manobras polticas com o propsito de inviabiliz-lo. A implantao do PAISM aparenta ter sido bastante diferenciada em todo o pas, refletindo os distintos graus de compreenso e compromisso poltico dos governantes com a questo da mulher e a disparidade nas estratgias adotadas na organizao do sistema de sade. A partir de 2004, o PAISM foi transformado em Poltica de Ateno Integral Sade das Mulheres, transformao esta que tem o papel determinante de provocar mudanas no apenas na qualidade de ateno sade da mulher, mas tambm o de provocar mudanas culturais no eixo de como se compreende o que sade e sexualidade, e de como, no processo de construo da autonomia, so centrais as determinantes de gnero, raa/etnia e classes sociais. Observamos que, a partir de uma proposta norteada por diretrizes e princpios, no se conseguiu, em oito anos, efetivar a integralidade e equidade dentro do Programa, nem mesmo fazer estas diretrizes conhecidas pelos profissionais de sade que nele atuam, muito menos, as usurias. As investigaes constatam, claramente, a falta de correspondncia entre os direitos assegurados nos discursos oficiais e a realidade concreta a promovendo

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que se referem. Observa-se, na realidade dos servios pblicos, que a garantia do direito sade est muito distante do que se tem no papel. Falta trabalhar a interdisciplinaridade, estimulando a discusso coletiva acerca das aes desenvolvidas e por toda a equipe; Falta capacitao da prtica interdisciplinar. Falta capacitao da equipe na perspectiva de gnero; Falta conhecimento e preparao da equipe para o atendimento mulher vtima de violncia domstica e sexual; Falta articulao entre os outros Programas da Sade, inclusive o PSF; O atendimento mdico est voltado, unicamente, para doena da usuria; imprescindvel que o Programa implante o acolhimento, invertendo a lgica de organizao e funcionamento do servio de sade, norteado em experincia exitosa, como o caso de Betim MG, princpios: 1) Atender a todas as pessoas que procuram os servios de sade, garantindo a acessibilidade universal. Assim, o servio de sade assume sua funo precpua, a de acolher, escutar e dar uma resposta positiva capaz de resolver os problemas de sade da populao. 2) Reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este desloque seu eixo central do mdico para uma equipe multiprofissional problema de sade. 3) Habilitar a relao trabalhador-usurio, que deve dar-se por parmetros humanitrios, de solidariedade e cidadania. 4) Habilitar toda a equipe na perspectiva de gnero; garantido a sensibilizao da equipe para determinadas fragilidades e vulnerabilidades das usurias do Programa; que se encarregue da escuta do usurio, comprometendo-se a resolver seu pautado nos seguintes

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5) Habilitar a equipe para o atendimento mulher vtima de violncia domstica e sexual; 6) Articular dentro da equipe aes permanentes de educao e sade; 7) Que se repense a importncia e necessidade da avaliao sistemtica das aes desenvolvidas pelo Programa, respeitando-se as instncias de representao das mulheres, na luta por sade pblica de qualidade. 8) Por fim, que as instncias de gesto no Municpio compreendam a importncia poltica de transformar o PAISM Programa de Ateno Integral Sade da Mulher na PMAISM - Poltica Municipal de Ateno Integral a Sade da Mulher. Sugerimos, portanto, melhoria gerencial dos servios e a qualificao permanente dos profissionais de sade, a fim de que possam prestar uma assistncia integral e humana, evitando a excessiva utilizao de tecnologias mdicas, utilizando recursos de escuta de acolhimento, contribuindo, efetivamente, para a transformao do atual modelo de assistncia. Nesse contexto, espera-se que os resultados deste estudo possam estimular reflexes que favoream mudanas urgentes na adequao das aes, ao modelo de ateno proposto pelo PAISM, no que se refere ao acesso e acolhimento das mulheres, enfatizando-se a proposta de humanizao, integralidade e equidade.

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