IV.- RED DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA 1.

CONCEPTO DE RED Para satisfacer las crecientes y diversas necesidades de la poblacin, se requiere una red de servicios de salud mental y psiquiatra, en la que las distintas unidades ofrezcan una amplia gama de prestaciones, se coordinen entre s para el intercambio de informacin, la definicin dinmica de las respectivas reas de competencia, el flujo de pacientes entre ellas, y la realizacin de actividades conjuntas, incluyendo tanto la promocin y proteccin de la salud mental, como el tratamiento y la rehabilitacin de las enfermedades. El concepto de red alude a los vnculos que se establecen entre personas, grupos y/o instituciones que, teniendo cada uno sus propias caractersticas y particularidades, reconocen la necesidad bsica de crear lazos y aunar esfuerzos para el cumplimiento de objetivos comunes, compartiendo un espacio de igualdad, donde las relaciones son horizontales y se reconocen los distintos saberes y aportes. La red de servicios surge a partir de un nuevo modelo de atencin que traslada el eje desde la estructura fsica de un establecimiento determinado (consultorio, hospital), a las prestaciones o actos clnicos entregados por un conjunto de establecimientos, programas, equipos de salud, profesionales y tcnicos, y organizaciones de autoayuda (usuarios y familiares), los cuales pueden tener incluso distintas dependencias administrativas y/o financieras, pblicas o privadas. Los distintos componentes de la red deben articularse coherentemente de modo de asegurar la diversidad e intensidad de las atenciones requeridas por el paciente y su familia, la continuidad de los cuidados, la existencia de distintos niveles de resolucin, y el acceso a medidas de promocin y proteccin de la salud. La red de servicios de salud mental y psiquiatra debe ser parte de la red de salud general, entendiendo que las personas con enfermedad mental requieren y deben contar con acceso expedito a todo el sistema sanitario, al igual que las personas que padecen cualquier otro tipo de enfermedad. La existencia de una red de servicios de salud mental y psiquiatra significa que el usuario es, efectivamente, un usuario de la red, y tiene por lo tanto acceso a la diversidad de servicios, articulados entre s para responder a sus necesidades, en cualquier estado de su proceso de salud - enfermedad. La red de servicios debe asegurar que las acciones de salud mental y psiquiatra se desarrollen en un espacio territorial cercano al domicilio y que las personas puedan acceder a cualquiera de los componentes, los cuales requieren estar articulados entre s y en coordinacin con otros sectores. En cada Servicio de Salud se deben constituir Equipos de Salud Mental y Psiquiatra Ambulatoria a cargo de una poblacin asignada, en un rea geogrfica definida. El total de la poblacin beneficiaria debe estar adscrita a uno de estos equipos. Cada equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria deber constituirse como centro articulador y coordinador de la red de salud mental y psiquiatra en su localidad, que asegure la continuidad de cuidados, tanto en lo sanitario

como en lo social, basado en la cooperacin y corresponsabilidad con los pacientes entre las distintas unidades asistenciales y comunitarias, la adecuada y oportuna transmisin de informacin entre los equipos tratantes y el mantenimiento de una lnea de actuacin coherente a lo largo de todo el proceso de salud enfermedad. Las redes de servicios de salud mental y psiquiatra deben dar cuenta de las necesidades de diversas poblaciones, en sus distintas etapas del ciclo vital, y considerando sus particularidades de gnero, a saber: Poblacin general Personas sin percepcin de sufrimiento fsico o psquico, con alto riesgo de desarrollar problemas o enfermedades de salud mental. Personas con percepcin de sufrimiento fsico o psquico, consultante y no consultante a centros de salud general, servicios de atencin de salud mental o atencin psiquitrica (ambulatoria u hospitalaria). Personas con enfermedades mentales que presentan problemas judiciales. El funcionamiento adecuado de la red de servicios clnicos requiere, adems, de la existencia de una gama diversa de instancias formales de participacin de usuarios y familiares, tales como consejos o comits, con el objeto de asegurar el respeto de los derechos de los pacientes, la calidad de los servicios prestados, y la colaboracin entre los usuarios, familiares, profesionales y tcnicos. Es fundamental el rol de las agrupaciones de usuarios y familiares en una red de servicios de salud mental y psiquiatra, no slo como agentes reguladores sino tambin como proveedores de servicios, especialmente en el mbito de alternativas residenciales, centros diurnos, clubes de integracin social, y grupos de autoayuda. La implementacin de una red de servicios de salud mental y psiquiatra requiere que cada Servicio de Salud, a travs de sus Unidades de Salud Mental, disponga de un plan estratgico de desarrollo que, atendiendo a las caractersticas demogrficas, epidemiolgicas, y de los dispositivos de salud disponibles, establezca las necesidades de recursos humanos, teraputicos, financieros y de infraestructura, y un cronograma para la puesta en marcha de sus componentes prioritarios. 2. NORMA TECNICA PARA LA ORGANIZACION DE UNA RED DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA Considerando la necesidad de favorecer el desarrollo de redes de servicios de salud mental y psiquiatra en el pas, y que la creacin reciente de nuevos dispositivos para satisfacer las necesidades de la poblacin y de nuevas formas de coordinar y organizar los distintos componentes de la red requera una reconocimiento legal, el Ministerio de Salud, a travs de la Resolucin Exenta N 802 del 9 de abril de 1999, aprob la Norma Tcnica N35 para la Organizacin de una Red de Servicios de Salud Mental y Psiquiatra, la cual se transcribe a continuacin: El desarrollo de un sistema de servicios de salud mental, en una red adecuadamente coordinada, tiene por objetivo responder a las necesidades de fomento

y promocin de salud mental de las personas y de la poblacin, as como de otorgar atencin oportuna y adecuada a los usuarios afectados por problemas de salud mental y enfermedades mentales, mediante actividades de mayor costo efectividad, mayor facilidad y equidad en el acceso a servicios, disminucin de la utilizacin innecesaria de ellos y mayor satisfaccin del usuario. 1. Con el fin de responder a las necesidades de salud mental de las personas, los Servicios de Salud debern constituir y desarrollar formalmente una red de servicios de salud mental y psiquiatra en su territorio. Esta red debe dar forma a un modelo de atencin comunitario, en el que un conjunto de recursos asistenciales disponibles, pblicos y privados, abordar en forma coordinada e integrada, los problemas de salud mental y enfermedades psiquitricas de la poblacin existentes en un rea geogrfica determinada. Dentro de esta red, sus componentes se relacionarn en forma sistmica y todos y cada uno, desde su especificidad, abordarn acciones de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin. 2. Para el buen funcionamiento de la red de servicios se requiere que cada Servicio de Salud disponga de un plan estratgico de Salud Mental sobre las bases de las siguientes premisas: La planificacin y programacin de las actividades en salud mental y psiquiatra en cada Servicio de Salud sern definidas y priorizadas de acuerdo al diagnstico epidemiolgico de la poblacin correspondiente a dicho Servicio. Los planes y programas comprendern todo el espectro de acciones del eje saludenfermedad, a saber, actividades para la promocin de la salud, la prevencin primaria, secundaria y terciaria (rehabilitacin) de las personas afectadas por enfermedades mentales. Para el cuidado de la salud mental a nivel personal y/o grupal y, especialmente durante el tratamiento y rehabilitacin de las personas afectadas por enfermedades mentales, se incentivar la participacin familiar y comunitaria. La red definir las acciones clnicas y administrativas necesarias para garantizar el derecho de cada usuario de recibir una atencin oportuna y de alta calidad en cualquier componente de su organizacin y en cualquier momento de la evolucin de su enfermedad. La red compatibilizar el uso de los recursos con criterios de costo-efectividad para la resolucin de problemas de las personas. Para el logro de sus objetivos se coordinar con otros sectores pblicos y privados. La planificacin y programacin de las actividades se har de acuerdo a los recursos disponibles y las prioridades definidas.

3. La red de servicios de salud mental y psiquiatra entregar al menos las siguientes prestaciones de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin1: Nivel PROMOCION Prestaciones 1. Capacitacin y apoyo tcnico a agentes de salud mental 2. Sensibilizacin, informacin y educacin indirecta 3. Sensibilizacin, informacin y educacin directa 4. Reuniones intra e intersectoriales 1. Capacitacin y apoyo tcnico a agentes de salud mental 2. Sensibilizacin, informacin y educacin indirecta 3. Sensibilizacin, informacin y educacin directa 4. Reuniones intra e intersectoriales 5. Reconocimiento temprano de condiciones riesgosas 6. Talleres de aprendizaje de habilidades 1. Consulta de Salud Mental 2. Consulta Psiquitrica 3. Consulta Psicolgica 4. Intervencin psicosocial de grupo 5. Consejera individual 6. Consejera familiar 7. Visita Domiciliaria 8. Psicometra 9. Psicoterapia 10. Atencin telefnica 11. Educacin sobre enfermedades psiquitricas 12. Procedimientos diagnsticos y teraputicos especiales 13. Consulta de urgencia de salud mental y psiquiatra 14. Traslado en ambulancia 15. Actividad de enlace 16. Hospitalizacin Parcial 17. Hospitalizacin en Servicios de Medicina 18. Hospitalizacin en Servicios Psiquiatra 19. Peritaje psiquitrico 1. Consulta Psiquitrica 2. Consulta Psicolgica 3. Sesin de Rehabilitacin 4. Sesiones con grupos de autoayuda 5. Visita Domiciliaria 6. Internacin en Hogar Protegido 7. Hospitalizacin Parcial 8. Internacin en Servicios de Rehabilitacin (Mediana Estada) 9. Apoyo a la Utilizacin de Red de Rehabilitacin

PREVENCION

TRATAMIENTO

REHABILITACION

4. La red de servicios de salud mental y psiquiatra se incorporar a la estructura de la red de atencin de salud general, tanto como un componente funcional de dicha
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Todas estas prestaciones estn consideradas en el Programa de Salud Mental y Psiquiatra.

estructura, como con sus componentes estructurales propios; en la modalidad que cada Servicio de Salud defina. 5. En los siguientes establecimientos de salud se entregarn prestaciones de salud mental y psiquiatra, como parte de sus actividades habituales y de acuerdo a sus priorizaciones locales. Por lo tanto, estos establecimientos formarn parte de la red de servicios de salud mental y psiquiatra Posta Rural Consultorio Rural Consultorio General Urbano Servicio de Atencin Primario de Urgencia Hospital General tipo 3 o 4 Servicio de Urgencia

6. La red de servicios de salud mental y psiquiatra de cada Servicio de Salud incluir, adems, como mnimo, los siguientes componentes estructurales especficos de salud mental y psiquiatra: Centro Comunitario de Salud Mental Familiar (COSAM), para reas con poblacin de alrededor de 50.000 habitantes. Unidad Clnica de Psiquiatra y Salud Mental Ambulatoria, ubicada en un Centro de Referencia de Salud (CRS), Centro Diagnstico Teraputico (CDT) u Hospital General tipo 1 2. Servicio Clnico de Psiquiatra de Corta Estada (hospitalizacin no superior a 60 das), ubicado en un Hospital General tipo 1 2. Hospital de Da, adosado y con dependencia administrativa de una Unidad Clnica de Psiquiatra y Salud Mental Ambulatoria o de un Servicio Clnico de Psiquiatra. 7. Adicionalmente, cada Servicio de Salud requiere que sus usuarios puedan acceder, en caso necesario, a un Servicio de Mediana Estada (internacin de 2 a 12 meses) para efectuar actividades teraputicas y de rehabilitacin. 8. No se crearn nuevos Hospitales Psiquitricos a partir de la fecha de la Resolucin Exenta que oficializa las presentes Normas. Los cuatro Hospitales Psiquitricos existentes en el pas formarn parte de la red de servicios de salud mental y psiquiatra de sus respectivos Servicios de Salud, diferenciando al menos las siguientes unidades funcionales como parte de dicha red: Unidad Clnica de Psiquiatra y Salud Mental Ambulatoria Servicio Clnico de Psiquiatra Hospital de Da Unidad de Urgencia Psiquitrica Servicio de Mediana Estada

9. Junto con los establecimientos enumerados en los puntos 4 a 7 precedentes, la red de servicios de salud mental y psiquiatra de cada Servicio de Salud incluir instituciones de rehabilitacin como las que se sealan a continuacin, las cuales formarn parte de dicha red: Hogar Protegido (para pacientes con discapacidad de causa psquica) Centro Diurno de Rehabilitacin Psicosocial (para pacientes con discapacidad de causa psquica) Comunidad Teraputica (para pacientes con adiccin severa a alcohol o drogas) Grupos de Autoayuda Agrupaciones de Familiares Taller Protegido

10. La red de servicios de salud mental y psiquiatra de cada Servicio de Salud incluir adems otras instituciones que realicen en su territorio actividades de promocin, prevencin, tratamiento y/o rehabilitacin en salud mental y psiquiatra. Al menos se debieran considerar las siguientes: Clnica Psiquitrica Club de Integracin Social Centro Educativo y Teraputico Centro de rehabilitacin Laboral Empresa con puestos de trabajo protegidos Organizaciones sociales y comunitarias

11. Cada Servicio de Salud para su red de servicios de salud mental y psiquiatra definir sus componentes y distribucin de funciones, de acuerdo a sus prioridades y recursos, para ello debe considerar los siguientes lineamientos: Como mnimo, el 30% de las actividades debern ser de promocin de salud mental y/o prevencin de problemas de salud mental y enfermedades psiquitricas. El nfasis de la atencin de problemas de salud mental o enfermedades psiquitricas estar en el nivel primario de atencin, resolvindose stos en forma ambulatoria. El tratamiento psiquitrico especializado se realizar preferentemente en forma ambulatoria. El nmero de plazas de Hospital Diurno ser al menos 4 veces el nmero de camas del Servicio Clnico de Psiquiatra (Corta Estada). El nmero de camas del Servicio de Rehabilitacin (Mediana Estada).ser inferior al nmero de camas del Servicio Clnico de Psiquiatra. El nmero de plazas de Hogar Protegido y de Centro Diurno de Rehabilitacin Psicosocial ser al menos el doble del nmero de camas del Servicio de Rehabilitacin. 12. Para la adecuada regulacin y retroalimentacin de la red deber implementarse un sistema integrado de registro de prestaciones, actividades, de referencia y contrarreferencia; esto permitir mantener actualizada la informacin del funcionamiento de esta red y corregir las deficiencias.

13. Las prestaciones y exigencias de personal mnimas que se definen en el Prrafo 5 letra A) del Anexo de esta Norma General Tcnica, no sern exigibles respecto de los Establecimientos Municipales de Atencin Primaria de Salud en tanto que el financiamiento del mayor gasto que ello irrogue no sea incorporado al aporte a que se refiere el artculo 49 de la ley N 19.378 Estatuto de la Atencin Primaria de Salud Municipal. 14. La creacin de nuevas Unidades de atencin psiquitrica en la estructura de los Establecimientos de los Servicios de Salud que se consulta en el Prrafo 5 Letra A, N 10, 11 y 12 del Anexo, deber hacerse con arreglo a las disposiciones del Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud fijado en el decreto supremo N 42 de 1986 del Ministerio de Salud, sea constituyendo equipos de trabajo que se incorporarn a la estructura orgnica de los mismos, sea organizando el trabajo de atencin psiquitrica en los trminos dispuestos en los artculos 93 a 124 inclusive de dicho Reglamento. 15. La red de servicios de salud mental y psiquiatra incluir un Sistema Nacional de Psiquiatra Forense que realizar la atencin oportuna a las personas sobresedas o absueltas a causa de una enfermedad mental. Para esta poblacin se otorgarn las prestaciones de tratamiento y/o rehabilitacin descritas en el anexo de esta Norma Tcnica, las que se impartirn en los dispositivos regulares de la red para las personas que no representen peligrosidad, a la vez que se crearn otros para las personas con algn grado de peligrosidad, lo que tendr un aporte financiero extraordinario para su implementacin. El Sistema de Psiquiatra Forense debiera contar al menos con los siguientes dispositivos Unidad de Psiquiatra Forense de Alta Complejidad de Referencia Nacional. Unidades de Psiquiatra Forense de Mediana Complejidad de Referencia Regional. Hogares y Residencias Protegidos en cada Servicio de Salud. Programa de Psiquiatra Forense Ambulatorio en la Red de Servicios de Salud Mental y Psiquiatra de los Servicios de Salud del pas. 3. DESARROLLO ESTRATEGICO DE UNA RED DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA Se describen a continuacin, por nivel de resolucin y cobertura poblacional, los componentes de la red de servicios de salud mental y psiquiatra que han sido priorizados para el pas en su etapa inicial de desarrollo, los que podrn tener una expresin flexible en cada Servicio de Salud de acuerdo al diagnstico epidemiolgico, a las necesidades expresadas localmente por la poblacin y a sus caractersticas socioculturales. . A.- NIVEL PRIMARIO DE RESOLUCION (Barrio Comuna) Todos los establecimientos correspondientes a este nivel deben realizar tanto promocin y prevencin en salud mental, como diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y

derivacin de enfermedades mentales, de acuerdo a su capacidad de resolucin. Las principales estrategias para este nivel son: 1. Programa Nacional de Salud Mental y Psiquiatra: Se implementar en todos los establecimientos: Postas Rurales, Consultorios Rurales y Generales Urbanos, Centros de Salud Familiar y Hospitales tipo 3 y 4. En cada uno de ellos se debe nombrar oficialmente a un profesional como Jefe de Programa de Salud Mental y Psiquiatra y programar las horas de tcnicos y profesionales necesarias. 2. Consultora de Salud Mental: El objetivo de esta actividad es que el equipo de salud general reciba informacin y adquiera habilidades para realizar las acciones del Programa, mejorando y manteniendo su capacidad resolutiva. Consiste en actividades conjuntas e interactivas con el equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria, tales como reuniones clnico tcnicas y atencin conjunta de pacientes. La periodicidad de esta actividad debe ser al menos de una sesin al mes por equipo de salud general o establecimiento. 3. Psiclogos en los Centros de Salud Familiar y Consultorios Generales Urbanos: En todos estos establecimientos debe trabajar al menos un psiclogo a jornada completa (44 horas/semana). Las funciones de este profesional son realizar las actividades correspondientes que se sealan en el Programa Nacional de Salud Mental y Psiquiatra y capacitar y asesorar a los tcnicos y profesionales del establecimiento en las intervenciones psicosociales necesarias para el cumplimiento del programa. B.- NIVEL SECUNDARIO DE RESOLUCION (Comuna Provincia) 1. Equipos de Salud Mental y Psiquiatra Ambulatoria: Estos equipos, conformados por psiquiatra, psiclogo, asistente social, enfermera, terapeuta ocupacional, tcnico paramdico y monitor son los coordinadores y articuladores de la red de Salud Mental y Psiquiatra. Son responsables de una rea territorial y de una determinada poblacin beneficiaria, debiendo ejercer, adems de la labor asistencial directa, funciones de capacitacin y asesora hacia los dispositivos del nivel primario, a la comunidad organizada y establecer vnculos intersectoriales. Adems, son los responsables de definir e implementar un flujograma de atencin del paciente, (referencia y contrareferencia) que asegure el cumplimiento de los principios de universalidad, accesibilidad, equidad, y continuidad de la atencin de los beneficiarios. Finalmente, son responsables de evaluar y monitorizar en forma sistemtica el funcionamiento y estado de la red. Estndar Nacional de Referencia: Un equipo, con cargos 44 horas, por cada 40.000 beneficiarios nios, adolescentes, adultos y adultos mayores. Este equipo debe estar inserto en el establecimiento de salud ms cercano al lugar de residencia de las personas beneficiarias, de modo de facilitar el acceso a la atencin, el trabajo comunitario con organizaciones sociales (en especial con usuarios y familiares), la rehabilitacin y reinsercin social, y el trabajo intersectorial a nivel de la comuna. Los siguientes establecimientos pueden ser considerados como centros base o de operacin de estos equipos:

Centro Comunitario de Salud Mental Familiar (COSAM) Consultorio de Referencia en Salud (CRS) Centro de Diagnstico y Tratamiento (CDT) Hospital General tipo 1, 2 y 3 Consultorio Adosado de Especialidades (CAE) Hospital Psiquitrico Por su importancia para el funcionamiento de la red, el equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria se describe ms detalladamente en el ltimo punto de este captulo. 2. Centros de Salud Mental Familiar (COSAM): Los COSAM deben estar dotados de los recursos tcnicos y profesionales necesarios para actuar como equipos de salud mental y psiquiatra ambulatoria, realizando todas las actividades del nivel secundario (a excepcin de la internacin), incluyendo promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin, tanto con acciones directas con las personas como a travs de consultoras de salud mental a los equipos de atencin primaria. 3. Equipos de Psiquiatra de Nios y Adolescentes, conformados por al menos un psiquiatra infantil y otros profesionales con especializacin en nios y adolescentes. La mayora de los problemas y enfermedades mentales de nios y adolescentes se resuelven en el nivel primario y por los equipos de salud mental y psiquiatra ambulatoria. Solo se derivan a los equipos de psiquiatra de nios y adolescentes los casos ms severos, resistentes al tratamiento o con comorbilidad. Cada equipo de psiquiatra de nios y adolescentes debe apoyar el trabajo y recibir referencias de 2 o ms equipos de salud mental y psiquiatra ambulatoria. Estndar Nacional de Referencia: 1 psiquiatra infantil por cada 40.000 nios y adolescentes beneficiarios. 3. Hospital de Da: como alternativa a la hospitalizacin para pacientes con enfermedades graves y que cuentan con red social de apoyo, y como post alta para acortar el tiempo de la internacin. Reciben los pacientes derivados por el equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria y del servicio de psiquiatra de corta estada. Estndar Nacional de Referencia: 1 plaza por cada 10.000 a 14.000 adultos beneficiarios 4. Servicio de Psiquiatra de Corta Estada: para el manejo de episodios agudos y actividades de psiquiatra de enlace y psicologa de la salud con otros Servicios Clnicos. Reciben pacientes derivados por el equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria y de otros servicios clnicos del hospital general. Estndar Nacional de Referencia: 1 cama por cada 5.000 a 7.000 adultos beneficiarios. Todos los Hospitales tipo 1 del pas deben contar con estos Servicios de Psiquiatra. 5. Servicio de Urgencia: todos los Servicios de Urgencia Generales deben alcanzar una mayor capacidad para la deteccin de problemas de salud mental, el manejo

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farmacolgico agudo, la intervencin en crisis y la derivacin. Los Servicios de Urgencia de los Hospitales tipo 1 requieren de al menos 8 horas al da de psiquiatras (de preferencia con sistema de turnos, cubriendo las 24 horas). 6. Hogares Protegidos: con componentes flexibles y diversificados segn necesidades de las personas con enfermedad mental, tanto para corta estada (crisis, transicin post internacin, etc.) como para larga estada. Recibe los pacientes derivados por el equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria. Estndar Nacional de Referencia: 1 plaza por cada 2.083 adultos beneficiarios. 7. Agrupaciones de Usuarios y Familiares: deben contar con apoyo tcnico y financiero, favoreciendo el desarrollo organizacional, teraputico y rehabilitatorio de estas agrupaciones. En una primera etapa se prioriza su participacin en grupos de autoayuda para alcoholismo y drogadiccin, y en clubes de integracin social, centros de rehabilitacin y hogares protegidos para personas con discapacidad psquica severa. 8. Comunidades Teraputicas: para personas con dependencia severa a alcohol y drogas, con internacin total (24 horas) o en forma ambulatoria (tipo hospital de da), durante varios meses. Los Servicios de Salud deben disponer de fondos para la compra de servicios a las instituciones que estn acreditadas para proveerlos. Los pacientes son referidos por los equipos de salud mental y psiquiatra ambulatoria. C. NIVEL TERCIARIO DE RESOLUCION (Provincia Regin) Es imprescindible establecer mecanismos de articulacin entre los equipos de salud mental y psiquiatra ambulatoria y los equipos de las distintas sub especialidades del nivel terciario - Adicciones, Mediana Estada, Psiquiatra Infantil y Adolescente (Hospitalizacin, cerrada y diurna), Represin Poltica (PRAIS) y Psiquiatra Forense con el fin de mejorar la resolutividad en este nivel y evitar referencias innecesarias a sub especialistas. Esta articulacin se puede lograr a travs de reuniones clnicas conjuntas y consultoras peridicas del nivel terciario al secundario. Considerando la alta prevalencia de las enfermedades mentales en Chile, es necesario resolver la mayora de los casos en los niveles primario y secundario, reservando as la capacidad de los dispositivos del nivel terciario para los episodios de enfermedades resistentes al tratamiento, devolviendo el paciente a los equipos de salud mental y psiquiatra ambulatoria tan pronto cuando su patologa sea manejable a ese nivel. A continuacin se enumeran los componentes del nivel terciario de mayor prioridad para cubrir las necesidades de la poblacin chilena en el ao 2.000, los cuales recibirn pacientes por derivacin de equipos de salud mental y psiquiatra ambulatoria de dos o ms Servicios de Salud. 1. Hospital de Da para Nios y Adolescentes. Con fines de observacin diagnstica, contencin de conductas de riesgo fsico, y tratamientos intensivos farmacolgicos y psicosociales.

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Estndar Nacional de Referencia: 1 plaza por cada 20.000 a 28.000 nios y adolescentes. 2. Servicio de Psiquiatra de Corta Estada para Adolescentes: para personas entre 10 y 19 aos (los nios menores con cuadros agudos deben ser atendidos en hospital de da u hospitalizados en Servicios de Pediatra con apoyo de psiquiatra de enlace), en los Hospitales Peditricos o anexo a un Servicio de Psiquiatra de Corta Estada. Estndar Nacional de Referencia: 1 cama por cada 10.000 a 14.000 personas entre 10 y 19 aos. 3. Servicio de Psiquiatra de Mediana Estada: para pacientes con patologa de alta complejidad, resistentes a tratamientos, o con complicaciones fsicas o psicolgicas severas, que requieren de un perodo mayor a 2 meses de hospitalizacin (mximo tiempo de hospitalizacin de 12 meses). Estos servicios requieren de una dotacin apropiada de recursos profesionales, tcnicos, farmacolgicos, de rehabilitacin y de procedimientos especiales. Estndar Nacional de Referencia: 1 cama por cada 25.000 personas mayores de 19 aos. 4. Unidad de Adicciones Ambulatoria: para pacientes con adicciones severas y comorbilidad psiquitrica (patologa dual) que presentan una red social con capacidad de apoyo y contencin. Tratamientos farmacolgicos y psicosociales, con permanencia de 4 a 8 horas diarias, de lunes a viernes (similar a hospital de da), por alrededor de 6 meses. Estndar Nacional de Referencia: 1 plaza por cada 16.000 personas mayores de 15 aos. 5. Unidad de Adicciones con Hospitalizacin: para pacientes con adicciones severas y comorbilidad psiquitrica (patologa dual) que presentan una red social disfuncional, o que no son capaces de desintoxicacin ambulatoria. Estndar Nacional de Referencia: 1 plaza por cada 50.000 personas mayores de 15 aos. 6. Programa de Reparacin Integral en Salud para Personas Afectadas por Represin Poltica 1973-1990 (PRAIS): orientado a vctimas y familiares de secuestro, ejecucin, tortura, detencin, enfrentamiento, amedrentamiento, persecucin, exilio y exoneracin poltica. Atencin ambulatoria a cargo de equipos multidisciplinarios (mdico general, psiquiatra, psiclogo, asistente social, enfermera y terapeuta ocupacional) con especializacin especfica en este tema, con el apoyo de los distintos dispositivos de la red general de salud y salud mental y psiquiatra. Estndar Nacional de Referencia: 1 equipo de acogida (al menos 2 profesionales a tiempo parcial) por cada Servicio de Salud y 1 equipo de tratamiento por cada 5.000 a 7.000 beneficiarios.

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7. Unidades de Psiquiatra Forense: Servicios de Psiquiatra con medidas de proteccin especial (equipo tcnico y planta arquitectnica) para la hospitalizacin de personas que han cometido delitos graves (Justicia Criminal) y que han sido sobresedos a causa de una enfermedad mental. Su objetivo es el tratamiento integral, la rehabilitacin psicosocial y la reinsercin en la comunidad. Se requieren al menos dos niveles para responder a las necesidades de estas personas - en cuanto a la patologa psiquitrica y la peligrosidad contra s mismos y terceros Mediana Complejidad y Alta Complejidad. El cumplimiento de los objetivos de estas unidades requiere de su coordinacin con las redes generales de salud mental y psiquiatra, de modo de facilitar el flujo progresivo de estas personas desde ellas a Servicios de Psiquiatra Generales, Hospitales de Da, Hogares Protegidos, Centros de Rehabilitacin, Programas de Seguimiento Ambulatorio y Reinsercin Social y Laboral. Estndar Nacional de Referencia: 1 Unidad de Alta Complejidad (20 camas) y 3 Unidades de Mediana Complejidad (90 camas) para el pas. Los cuatro Hospitales Psiquitricos existentes se integran al desarrollo estratgico de esta red de servicios de salud mental y psiquiatra, contribuyendo tanto en el nivel secundario como terciario de resolucin: En el nivel secundario, el objetivo de estos hospitales es responder a las necesidades de la poblacin beneficiaria de sus respectivos Servicios de Salud formando equipos de salud mental y psiquiatra ambulatorios, hospital de da, y hogares protegidos, adems de proveer las camas requeridas en servicios de psiquiatra de corta estada. En el nivel terciario, pueden proveer a varios Servicios de Salud con camas en servicios de psiquiatra de mediana estada, en unidades de adiccin ambulatorias y con hospitalizacin, y en unidades de psiquiatra forense. En cuanto a la poblacin actualmente internada en sus servicios de crnicos (alrededor de 1.700 personas), se continuar el proceso gradual de externalizacin a dispositivos comunitarios que les den la posibilidad de una mejor calidad de vida hogares protegidos, residencias para personas con retardo mental, hogares para personas con demencia, centros de larga estada para pacientes con discapacidad neurolgica severa, etc. y de mejora de condiciones de vida y expresin ms plena de derechos para los pacientes que permanezcan hospitalizados debido a la severidad de su discapacidad.

4. SOPORTE ORGANIZACIONAL La implementacin del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra y por ende, la realizacin oportuna y efectiva de las actividades y prestaciones del Programa requiere la participacin de distintas instancias de responsabilidad para gestin de la red de servicios, programar sus actividades, disponer de orientaciones y normas tcnicas para realizarlas con la mayor calidad posible, y evaluar en forma sistemtica su trabajo as como el acceso de las personas a la atencin.

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En cada una de estas instancias de responsabilidad debe asegurarse la participacin activa de los usuarios, pacientes y familiares. 1. Responsabilidades de la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud: Difusin, sensibilizacin y gestin pblica para el financiamiento e implementacin del Plan a nivel nacional. Propuesta, difusin y gestin de acciones y financiamiento intersectorial para la promocin de la salud mental y para la prevencin, deteccin, tratamiento, rehabilitacin y reinsercin social de personas con enfermedades mentales. Actividades regulares conjuntas con representaciones nacionales de Organizaciones de Usuarios y Familiares, Parlamentarios, Universidades, Colegios Profesionales y Sociedades Cientficas para entrega de informacin y motivar y facilitar su participacin activa en la implementacin y continuidad del Plan. Realizacin de experiencias de demostracin, localizando recursos en algunos Servicios de Salud, con asesora y evaluacin sistemtica de su desarrollo para introducir modificaciones y ajustes, elaborar estrategias para su replicacin y definir instrumentos de registro, acreditacin y monitoreo. Actividades para lograr el apoyo tcnico, la capacitacin de recursos humanos, la evaluacin, y la investigacin que el Plan requiere, as como su difusin internacional como experiencia. Incorporacin de las necesidades de infraestructura de la red de servicios y psiquiatra a los planes de inversin del Ministerio de Salud. Elaboracin de perfiles de competencias de profesionales y tcnicos en salud mental y psiquiatra para el desarrollo de recursos humanos y aumento de los cargos y recursos financieros para ellos en los Servicios de Salud. Desarrollo de procedimientos de acreditacin para dispositivos de Salud Mental y Psiquiatra. Distribucin de Orientaciones y Normas Tcnicas y Administrativas actualizadas, y de material de apoyo para usuarios, familiares y redes de servicios. Diseo de prestaciones y asesora a FONASA, Seguros de Salud y Mutuales de Seguridad para su incorporacin progresiva a los planes preventivos y curativos. Incorporacin del registro de las personas atendidas en el programa a los sistemas de recoleccin y anlisis de la informacin en el sector.

2. A nivel regional (SEREMIS) y de cada uno de los Servicios de Salud, los Asesores de Salud Mental y las Unidades de Salud Mental, son responsables de:

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La elaboracin de un plan para el desarrollo progresivo de una red a nivel regional, de servicios de salud y comunales, con capacidad suficiente para responder a las necesidades de la poblacin beneficiaria, incorporando a los actores locales: usuarios y familiares, universidades, sociedades cientficas, otros servicios pblicos, O.N.G., organizaciones sociales, privados. Propuesta de expansin de recursos para dicho plan y su gestin. Participacin activa en la coordinacin de los servicios clnicos y la atencin primaria para la programacin anual y evaluacin de las acciones. Adaptacin y distribucin de orientaciones, normas, y material de apoyo y asesora. Acreditacin de los servicios clnicos, pblicos y privados, en conjunto con unidades de profesiones mdicas de los Servicios de Salud. Evaluacin de la calidad e impacto y grado de satisfaccin de los usuarios respecto a las acciones. Conocimiento actualizado de las necesidades, expectativas y propuestas de la poblacin beneficiaria. Organizacin de reuniones peridicas (consejos tcnicos) de representantes de todos los componentes de la red de salud mental y psiquiatra, incluyendo las organizaciones de usuarios y familiares, del Servicio de Salud respectivo, o de una zona poblacional de este. 3. En los Consultorios Urbanos y Rurales y Centros de Salud Familiar, debe designarse un Jefe de Programa de Salud Mental del establecimiento, el que es responsable de:

Coordinacin regular con todos los miembros del equipo de salud general para estimular la deteccin de problemas de salud mental en controles de salud y consultas de morbilidad y para asegurar el acceso a intervenciones de salud mental de las personas detectadas. Definicin y actualizacin del flujograma y los procedimientos de referencia y contrareferencia de personas y mantener contactos personales con el equipo de Salud Mental y Psiquiatra Ambulatoria del sector. Mantencin de un catastro actualizado de las organizaciones de usuarios y familiares, y de apoyo y autoayuda que existan para las personas que se atienden en el establecimiento. Coordinacin con otros Consultorios de Atencin Primaria, instancias de otros sectores, y organizaciones de usuarios y familiares para la programacin anual de las acciones de salud mental.

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Coordinacin para la realizacin regular de las Consultoras de Salud Mental con el equipo de Salud Mental y Psiquiatra Ambulatoria. Distribucin de orientaciones, normas, y material de apoyo a los profesionales y tcnicos del establecimiento y conocimiento de sus necesidades de capacitacin. Implementacin de los registros especficos, de preferencia semestrales o por periodos de tiempo limitados, que sean necesarios para el monitoreo de las acciones del programa de Salud Mental. Conocimiento actualizado de las necesidades, expectativas y propuestas de la poblacin beneficiaria 4. En los Equipos de Salud Mental y Psiquiatra Ambulatoria, debe designarse un Jefe de Equipo, el que es responsable de:

Coordinacin regular entre todos los miembros del equipo de salud mental y psiquiatra ambulatorio para distribuir las responsabilidades y para asegurar la accesibilidad, calidad y continuidad de las intervenciones efectuadas. Definicin y actualizacin del flujograma y los procedimientos de referencia y contrareferencia de personas con los Consultorios Urbanos y Rurales y Centros de Salud Familiar de su responsabilidad, y con los otros componentes de la red de servicios de salud mental y psiquiatra del Servicio de Salud y de referencia regional. Mantencin de un catastro actualizado de organizaciones de usuarios y familiares, y de apoyo y autoayuda que existan para las personas que son atendidas por el equipo. Coordinacin con otros equipos de salud mental y psiquiatra ambulatoria, instancias de otros sectores, y organizaciones de usuarios y familiares para la programacin anual de las acciones de salud mental. Coordinacin para realizar regularmente las consultoras de Salud Mental con los Consultorios Urbanos y Rurales y Centros de Salud Familiar de su responsabilidad. Distribucin de orientaciones, normas, y material de apoyo a los profesionales y tcnicos del equipo y conocimiento actualizado de sus necesidades de capacitacin. Implementacin de los registros que sean necesarios para el monitoreo de las acciones del Programa de Salud Mental y Psiquiatra. Conocimiento actualizado de las necesidades, expectativas y propuestas de la poblacin beneficiaria EQUIPO DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA HUMANIZANDO LAS ACCIONES DE LA RED AMBULATORIA:

5.

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Para responder efectivamente a las necesidades y garantizar los valores de un modelo de accin dirigido al desarrollo humano, con acceso universal, oportuno y continuo, de alta calidad, y con participacin activa del paciente y sus familiares, no basta con disponer de un conjunto de dispositivos organizados en una red de servicios ni de una serie de actividades ordenadas en un programa. Se requiere, adems, de equipos de profesionales y tcnicos altamente motivados, competentes tcnicamente y comprometidos con la salud mental de las personas y comunidades. Los cuales tienen responsabilidades directas en el cuidado de las personas con enfermedades mentales de mayor severidad, tanto en el establecimiento en el que trabajan como siguiendo y apoyndolos a travs de su paso por otros dispositivos de la red. Adems, estos equipos tienen responsabilidad indirecta en la promocin y proteccin de la salud mental y el tratamiento de las enfermedades mentales de menor severidad a travs de la consultora y enlace con equipos de salud general del nivel primario. Las principales caractersticas de estos equipos son: Multidisciplinaridad: La conformacin de estos equipos con psiquiatras, psiclogos, asistentes sociales, enfermeras, terapeutas ocupacionales, auxiliares y monitores expresa y permite abordar la complejidad biopsicosocial de la salud mental de las personas desde diferentes perspectivas y disponer de una amplia gama de habilidades y formas de intervencin. Trabajo en equipo: La horizontalidad de las relaciones entre los miembros del equipo y el aporte de los saberes y destrezas de cada profesin y de cada miembro, permite alcanzar diagnsticos y disear planes de accin integrales sobre la salud y la enfermedad mental de individuos y comunidades, realizando las acciones, tanto a travs de los miembros del equipo con mayores capacidades para su ejecucin, como a travs de aquellos que tienen un conocimiento ms profundo y mayor proximidad cultural con la persona o comunidad a la cual estn destinadas dichas acciones. Sectorializacin: Para que cada equipo sea responsable de la salud mental de una poblacin beneficiaria determinada, es necesario dividir la poblacin total de un Servicio de Salud entre los equipos de salud mental y psiquiatra ambulatoria disponibles. Para este efecto, la manera ms simple sera distribuir los Consultorios de Atencin Primaria, incluyendo los Centros de Salud Familiar y las Postas Rurales, con sus poblaciones inscritas, entre los equipos, de modo que las poblaciones sean similares y de acuerdo a la ubicacin geogrfica del dispositivo base de cada equipo. Debe tomarse como referencia el estndar nacional de un equipo con 44 horas/semana de cada profesin por cada 40.000 personas de todas las edades, aunque la gran diversidad de realidades locales significara, en definitiva, tambin una amplia gama en el tamao de los equipos. Integralidad de las acciones: Los equipos de salud mental y psiquiatra ambulatorios se hacen cargo desde la promocin y prevencin en salud mental hasta el tratamiento y rehabilitacin de las enfermedades mentales. En conjunto con los equipos de atencin primaria y las organizaciones comunitarias deben disponer de un diagnstico global de los principales problemas de salud mental de su

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poblacin y de los factores de riesgo y protectores, que se exprese en un programa para abordarlos en forma sistemtica y costo efectiva. Continuidad del cuidado: Es particularmente relevante en el caso de las personas con enfermedades mentales severas y de larga evolucin, las que generalmente presentan algn grado de discapacidad psicosocial. Estas personas requieren establecer un vnculo personal y teraputico profundo con el equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria, y en especial con uno de sus miembros, identificado como su principal agente teraputico y de rehabilitacin, el que lo apoya en el uso de los distintos dispositivos de la red de salud mental y psiquiatra, y motiva su adhesin al tratamiento. Articulacin con Atencin Primaria: Una de las prestaciones de mayor efectividad - segn estudios nacionales y de otros pases - es la Consultora de Salud Mental entre los equipos de salud mental y psiquiatra ambulatoria y los equipos de salud general de atencin primaria. Esta tiene por objeto que estos ltimos refuercen su capacidad de resolucin y se definan mecanismos de referencia y contrarreferencia. Se desarrolla habitualmente como una reunin de media jornada laboral, con una frecuencia mensual para cada establecimiento de atencin primaria, en la que se atienden pacientes en conjunto y se realizan reuniones clnicas y administrativas, aunque las modalidades son flexibles y dependen de la situacin local de los problemas de salud mental y la cantidad y tipo de recursos disponibles. Adems de la reunin de consultora mensual, se requiere estimular y facilitar la relacin continua y fluida ente ambos equipos, a travs de telfono, fax u otros medios. Protagonismo de usuarios y familiares: La experiencia chilena e internacional demuestra que los grupos de usuarios y familiares pueden realizar muchas actividades de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin con iguales o mejores resultados que los tcnicos. Por ello, los equipos de salud mental y psiquiatra ambulatoria deben estimular y facilitar su protagonismo, desde la participacin de los pacientes como sujetos activos en sus propios tratamientos y su incorporacin a grupos de autoayuda en la prctica clnica habitual, hasta el apoyo para el desarrollo organizacional de agrupaciones formales y la participacin de representantes de ellas en las reuniones de planificacin y gestin. Relacin con otros sectores: La intervencin sobre los mltiples factores que influyen en la salud mental de la poblacin a su cargo requiere que los equipos mantengan una relacin formal e informal, peridica y continua, con los diferentes sectores (educacin, trabajo, justicia, municipalidad, etc.) en los que estn insertos sus pacientes, familias y comunidades. Desarrollo profesional continuo: Los esfuerzos por mejorar permanentemente la calidad de los profesionales y tcnicos que conforman los equipos de salud mental y psiquiatra ambulatoria base de una mayor efectividad de la calidad y efectividad de las acciones de la red de servicios requieren el reconocimiento programtico del tiempo para reuniones clnicas y bibliogrficas semanales y la asistencia regular a actividades formativas intermitentes (congresos, talleres, seminarios) y continuas (programas de formacin en sub-especialidades).

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Incentivos: Los profesionales y tcnicos que conforman los equipos de salud mental y psiquiatra ambulatoria, por la responsabilidad, compromiso requerido y las exigencias particulares del desempeo de sus funciones son merecedores de incentivos econmicos (sueldos superiores a los profesionales y tcnicos de hospitales) y las mejores condiciones laborales en cuanto a estabilidad funcionaria, clima organizacional, equipamiento de lugares de trabajo, medios diagnsticos y teraputicos actualizados, y desarrollo personal y profesional.

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PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA : CHILE 2000

RED DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA

UNIDADES SUBESPECIALIZADAS (ADICCION, PRAIS) COMUNIDAD TERAPEUTICA SERVICIO MEDIANA ESTADIA UNIDAD PSIQUIATRIA FORENSE

HOSPITAL SERVICIO PSIQUIATRIA ADULTOS ADOLESCENTES Y NIO S URGENCIA CENTROS APS (con psiclogo) CENTROS APS (con psiclogo) CDT

EQUIPOS SM Y PSIQUIATRIA CRS AMBULATORIA

COSAM

PROGRAMAS REHABILITACION

HOGARES PROTEGIDOS G. AUTOAYUDA Y FAMILIARES

HOSPITAL DE DIA

POBLACION INSCRITA - ORGANIZACIONES COMUNITARIAS