Formulério de Inclusao Cada: stral - Planos Coletivos Empresariais Saude Pon teens ein toe ope i tea so ep a] aes ae newcomer nemo [Sai tonne (ae econ = oe at = = tll 1 E Wienke ton pe > Lerten [ Wanco uu fo we DIn _Mencile Vand. olay Cour in Taat jeorence — Ca eee ee Se joule TMMIAR V7 06L0707 Hessel Tg OF 094-20 lme Wencaea ten Caadol 8421 9235 [aa 482/0-6275 Fae on Taw di Jen, 170 Thom dno [PEELS toro. franco macl | == eats os : == = a ” 9 [oe = [ee eam Jor ji [oe co ores == = == a - a = = ar a = = SS =e a & = SS eel ee : tLe oo Can tyres Seeeeenes amePlano, ¥ ) SantaCasa, SANS excises Saude aceemnae ANEXO CARTA DE ORIENTACAO AO BENEFICIARIO Prezado(a) Beneficidrio(a), A Agéncia Nacional de Satide Suplementar (ANS), instituigao que regula a atividades das operadoras de Planos privados de assisténcia a saide, ¢ tem como missdo defender o interesse piblico vem, por meio desta, prestar informagdes para o preenchimento da DECLARAGAO DE SAUDE ‘OQUEEADECLARAGAODESAUDE? E 0 formuldrio que acompanta o Contrato do Plano de Safide, onde o beneficidrio ou seu representante {egal deverd informar as doencas ou lesdes preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da Contratagio do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiério tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/teferenciado pela operadora. Se optar por um profissional de ‘sua livre escolha, assumira o custo desta opto. Portanto, se 0 beneficidrio (vocé) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de satide do qual conhece o diagnéstico, fez qualquer exame que identificou alguma doenga ou lesto, esteve intemado ou submeteu-se aalguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENCA OU LESAO. [AO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DACONTRATACAO: 5A gperadora NAO poderd impedi-lo de contratar 0 plano de saiide, Caso isto ocorta, encaminhe a deniincia ANS. “A operadora deveri oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA (CPT), podendo ainda oferecer 0 Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assisténcia & sade, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, aps os prazos de caréneias contratuais. ~ No caso de CPT, haverd restrigto de cobertura para cirurgias, letos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) ¢ procedimentos de alta complexidade ~ PAC (tomografia ressondincia, etc) EXCLUSIVAMENTE relacionados & doenga ou lesfo declarada, até 24 meses. contados desde. assinatura do contrato. Apés o periodo maximo de 24 meses da assinatura contratual, acobertura passat a ser integral de acordo com o plano contratado. + NAO haverd restrigio de cobertura para consultas médicas, ‘internagdes no cirtirgicas, exames ¢ Procedimentos que ndo sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados 4 doenga ou lesto Preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de caréncias estabelecidas no contrato, * Nio caberdalegacdo posterior de omissio de informagdo na Declaragio de Satie por parte da operadora ara esta doenca ou lesio, AO NAO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOES QUE © BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DACONTRATAGAO: {A operadora poderd suspeitar de omissio de informagao e, neste caso, deverd comunicar imediatamente a0 beneficiério, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto & ANS, denunciando a omissao da informacao, 7 Comprovada a omissio de informagio pelo benefiidrio, a operadora poderi RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizé-lo pelos procedimentos referentes a doen¢a ou lesfo nao declarada. + Até o julgamento final do processo pela ANS, NAO poder ocorrer suspenséo do atendimento nem Fescisilo do contrato, Caso isto ocorra,encaminhea deniincia a ANS,To sores NMED Ls] ‘A Declaracéo de Saude tem por objetivo registrar a existéncia de Doenga e Lesdes Preexistentes ~ DPL, que so aqualas que 0 beneficirio tenha conhecimento no mamento da assinatura do contrato, em relacdo a si proprio ou 2 ‘qualquer de seus dependentes, SafitaCasa Saude DECLARAGAO DE SAUDE No preenchimento da Deciaragdo de Said, obenefcério tem a opcéo de se orientado, sem nus anceto, por um médicoindicado pela Operacora, ou por um de sua confianga, caso em que as despesas com honoréris setdo de sua responsabilidade. (RN 16207, at 10, ) Havendo declaragio de doen e lesbes preexistentes DLP, poderd ser ofrecida duas opsées: 1") COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA - CPT: aquela que admite, por um periodo ininterupto de até 24 meses. a part da data da contratagéo ou adeséo ao plano privado de assisténcia & sade, a suspensao da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), litos de alta tecnologia eprocedimentos citrgcos, desde que relacionados exclusivamente &s doengas ou lesdes preexistentes declaradas pelo benefilrio ou seu representante legal. (RN 16207, art.2) 2°] AGRAVO": qualquer acréscimo no valor da contraprestago paga ao plano privado de assisténcia &saide, para {que 0 beneficiario tenha direito integral 8 cobertura contratada, para a doenga ou leséo preexistente declarada, ands os razos de caréncias contratuais, de acorda com as condicSes negociadas entre a operadorae o beneficiéo; (RN 16207, at 2) “A Santa Casa Satde se reserva a0 dirito de no oferecer 0 Agravo como opq0.@ CPT, conforme Ihe faculta 0 ‘artigo 6° parégrafo primeiro de Resolucd0 Normativan’ 162007, Nao haverd restigao de coberture pare consultas médica, intemagdes nao crigicas, exames ¢ procedimentos ue no sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados a doenca ou lesdo preexistente declerads, desde que ‘cumpridoos prazos de caréncias estabelecidas no contrat, Ressaltamos que, conforme legislagio vigente, na hipétese de comprovada junto a ANS omissio de informagées pelo beneficidrio, quanto a doencas elesdes pré-existentes sua olde seus dependentes, aoperadora oderd rescindir o contrato por fraude, sendo que as despesas realizadas com procedimentos que seriam objetivo daCPT, serdo de responsabilidade do heneficlirio pagé-ias. ‘A Operadora se comoromete proteger todas as informagées contidas na declaragao de salide, assegurando ‘absoluto siglo nos termos da egislacéo, (RN 162/07, at. 12), ATENCAOI Se a operadora oferecer reducdo ou isencio de caténcias, isto no significa que dara cobertura assistencial para as doengas¢ lesdes que o benefciario saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial ‘Temporaria CPT ~ NAO ¢ caréncias! Porianto, o beneficiario ndo deve deixar de informar se possui daenca ou leso 20 preenchera Declaragao de Saidel ‘No momento em que o beneficirio (a) estiver respondendo o questiondrio, pedera registrar comentérios ou informages acilonaisarespelto das questées formuladas, que entender ser tl, conforme campo préprio.SatitaCasa) SANS exes Saude =} ATENCAO! Se a operadora oferecer redugio ou isenglo de carénela, isto nilo significa que dard | cobertura assistencial para as doengas ou lesdes que o beneficidtio saiba ter no momento da assinatura contratual, Cobertura Parcial Temporiria - CPT - NAO é caréncia! Portanto, o beneficiétio ndo deve SanitaCasa’ —— Sauide DECLARACAO DE SAUDE PERGUNTAS: * ‘ = 13] Doencas ou tumor agses Benignas ou Malignas Cisim Banas ‘Melanoma 'TDoengas da medula;(leucemia / mieioma /infomea): Pa ee TF aualquer tipo de cancer: ee a ClAcompanhamento de lesao suspeita de cancer: td Fe Doutros: 14.| Doengas Psiquitricas Tsim Endo OPsicose C)Depressio/ansiedade 7 Bipolaridade CEsquizotrenia Gi Retardo mental Ti Dependéncia quimica ONeurose C1Bulimia / anorexia Boutros: 18.| Doengas Ortodénticas Osim BUNao ‘OP réteses CProbiemas de ATM Ci Prognatia / micrognatia DAparethnos. C1 Detormidade da Mandibula Ci Mordida cruzada Bnxismo Coutros: 16.|Doencas de Pele Osim RINao ©, |OPsoriase CO Cicatrizes GPolidematomiose ODermatite CTumoracses Ovitiigo, DLupos: Doutros: 17.| Distirbios do sono Cisim Nao DApneia Ronco Dinsénia Coutros: 8 ‘Tem ou teve atraso no desenvolvimento neuropsicomoter? ClSm Einao ‘Sentou, andou e falou na época cert? Bsim CONSo Criangas < 10 anos: idades que: sentou: andou: falou 3 ‘Tem diagnéstico ou esté em investigacao para autismo? Clsim Nao Realiza ou realizou hemodidlise? Osim KINGo ‘Realiza ou realizou quimiterapia, braquiterapia ou radioterapia?” CIS WANe Motivo:——— Sitita Casa) Saude DECLARACAO DE SAUDE 22 | Possui marca-passo ou préteses intemas (placas, pinos, parafusos, stents)? sim DENao Local 33] J4 estoveinternado por algum motivo? Cisin 23Nto Motive: 24. | J8 fo submetido a alguma crurga que deixou sequelas? Sim BENEo Qual cirrgia: Qual sequela: 25, | Ja fez vatamenip para obesdade? od XINio Quanto tompo? anos___ meses aso: tur if 26, |J8 fez algum tratamUnio ov cirurgias no mencionadas acima? Csim SINao Qual: 727, | Alguma doenca nao relacionada nas perguntas anteriores que o tenha obrigado a se submeter a algun tratamento médico ou afastar-se de suas alividades notmals? Tee. 28. Comentiis e informagdes adicionas: rho USO DO BENEFICIARIO(A) USO DO MEDICO ORIENTADOR. ‘mento da Dodero de Sdde (AN TELET. a TN) Baal OSE Re etaaro rosa Sta Casa) Saude DECLARACAO DE SAUDE Apis andlise da Declarag de Sade, concli-se que {2S Conferme intrmagiesprestadas neste document, no haverécobertra parcial temporaria a ser aplicada. 7 Dante a canstalago de exstnin das) doenea() ou lesdo (es) preevstenies adic lstadas, Ve" concara com 4g lcagdo de coberura parca temporaria (RN 162, a. 6), paras doengas relacionadas a DLP wenticede cater, icathes canlados de sua adesio ao plano, estan cite que il resto de atendmerta 6 ranger canes lees de ata tecnologia e procedimenios de ata complexidade PAC, Doencase lestes preesstontes ideniicadas Tar Ta Tera Sia Ce Beclaro: para todos as efeitos legais, quel e entendi este documento e que nada omit sobre meu estado {de saide, tendo prestadoinformacéas complotas e veridicas, ‘Auiorgo também, que médicos, clnicas ou quaisquer entidades publicas ou privadas prestem aos édicos da Associagao Santa Casa Saude de Séo José dos Campos, infor ‘Sade ¢ de meus dependentes, bem como as moléstias das quais tenhames, por y ‘exames,isentando-os, desde ja, de qualquer responsabildade que implque ofensa ao siglo profiseional 4 See 6. + % - Locals Data Seana+ MARCO AURELIO DA SILVA GONCALO N° 706209071488561FICHA DE REGISTRO DE EMPREGADO Pagina 1/2 | Nome Funcionario : MARCOS AURELIODA SILVA GONCALO | , Data Admissio: 24/05/2023 N° Registro: 170 Matricula eSocial: 356170. 7 Dados da Empresa Razo Social: VA_EBETON CONCRETO LTDA CNP.JICE! : 19.869.582/0001-75 | ‘Nome Fantasia :VALEBETON CONCRETO Cod. Munic.3508508 Cod, Atvdade: 4209569 Enderego :Rua Aristides dos Santos wast ‘Compl: "= | | Bairro :Bairro do Grama Cidade : Cacapave Estado: SP Cep: 12294.413 jos do Empregado ——— ee = Dados Pessoais Empregado Nome Mae : MARLIDAS DORES DASILVAGONCALO Nome Pai: CARLOS AUGUSTO GONCALO |Est.Civii: Casaco(a) Nat: Cambuquira Estado: MG Nacionalidade = Brasileira Data de Nascimento: 94/02/1991 Sexo: Masculine Instrugao : Ensino médio completo Enderego: R dos Fereiros w 601 Compl. Bairro: Parque Now Honzonte Cidade : S40 José dos Campos, Estado: SP Cep: 1225-600 Tnformagdes sobre defciéncia Fisica: No intelectual: Nao Preenche Cota de Peseoas com Deficibncia: Nao Mental:N0 Auditiva: N30 Observagées: Visual: N30 Reabilitado:N30 Dados Funcionais LL Salirio Admissa0:R5 2208.69 Cargo Admisslo: BALANCERO Data exame médica 18052028 Horas Semanais: 4 Horas Mengats : 220 Forma de pagto: Mensaisa Local: Depto: Operacional Setor seqao Catogoria do Trabalhador: 101 Ereregado- Geral ncusive oenpregado pibico da adrnistraso drat ou increta conraado pla CLT Tomador de Serica: Enderege do Tomador: = Documentos cps ; 00050593/00151/MG Data Expedigao : 08/06/2010 PIS : 20185231645 Data Cadastro, RG: 14626352 _Dat@eadastro: 27/02/2003 Orgho Expedidor: Secretaria de Seguranca Publica UF: MG Habitacao Categoria Data do Vencimentor | oe. Militar: No Doe Mitr: Cat Doe muta: Titulo Etetor: 189276000264 Zona: 060 Segao: 0025 CPF: 116.054,076-40 ; Dados Estrangeiros| ——______ 71 {ores i Data Expedia Validacse LN Vatidade Tipo de Visto: = Horirio| | Dias da Semana Horatio de Trabaiho Intervalo para Repouso e Alimentaga0 O75 331600 7700 3 72:0 07-00 as 1600 11:0 as 12:00 07-00 as 16.00 1:0 a 12:00 97:00 ‘as 16:00 11:00 as 12:00 07:00 ‘as 16:00 11:00 as. 12:00, 07:00 as_17.00FICHA DE REGISTRO DE EMPREGADO Pagina 2/2 Matricula eSocial: 356170 Nome Funcionario : MARCOS AURELIO DA SILVA GONCALO, Data Admissao: 24/05/2023 N° Registro: 170 [- Situagao Perante o FGTS Eoptante: SIM Data Opgao: 24/05/2023, Data Retratacao: Banco Depositario: CAIXA ECONOMICA FEDERAL [= Outros Dados ‘Nome do Consetho Regional Sigla do Consetho Regional ‘Numero Conseiho Regional Regio [— OBSERVACOES : Data de Admissio: 24/05/2023 Data de Demissio MARCOS AURELIO DA SILVA GONGALO MARCOS AURELIO DA SILVA GONCALO