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    ny PORT ESTOMATOL MED DENT ctR MAxiLOFAC.2012:83(2:29-23 Revista Portuguesa de Estomatologi: Medicina Dentaria e Cirurgia Maxilofacial OYMAS cosanucr tera Caso clinico Carcinoma mucoepidermoide no palato: relato de caso Thiago S. Santos**, Daniela G. Melo”, Emanuel S.S. Andrade®, Emanuel D.O. Silva® e Ana C.A. Gomes? + Faculdade de Odontologia de Riberdo Preto (FORP/USF), rast ® Faculdade de Odontologia de Pernambuco FOP/URE), Camaragie, Brasil INFORMAGAO SOBREOARTIGCO = -RESUMO. istoril do arti: O carcinoma muccepiderméide é 0 tumor maligne de glindula salivar mas frequentemente Recebido a 24 de juno de 2012 ‘encontrado na cavidade bucal, © diagnéstico precocee ocorreto manejo desea enfermidade ‘Aceite a de novembro de 2011 lo fatores determinantes no progndstico, Por ser uma patologia agressiva, deve ser con Online 2 23 de dezembro de 2011 siderada como hipétese de diagnéctico em lesses prolferativas da cavidade bucal, mesmo ‘quando sua aparéncia clinica nio sugere malignidade. O presente trabalho objeivou rev parte sara literatura sobre o tema, relacionando aspectos clincose histopatolégcos, relatar win (Carcinoma macospidermside caso clinico dessa patologia na regio de palato duro em paciente atendido na clinica de GGlindulassalvares cirurgia buco-maxilofacal da Faculdade de Odontologia de Pernambuco. Neoplasia (© 2011 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentétia, Publicado por Elsevier Espafa, SL, Todos os direitos reservados. ‘Mucoepidermoid carcinoma of the palate: A case report ABSTRACT Keywords “Mucoepidermoid carcinoma sa malignant tumor ofthe salivary glands most often foundin ‘Mucoepidermoid carcinoma ‘the oral cavity. Early diagnosis and proper management ofthis disease are factors in deter- Salivary glands ‘mining prognosis. Becauee itis an aggressive disease, should be considered as a diagnostic Neoplasia bbypotheste proliferative lesions ofthe oral cavity, even when ther clinical appearance did ‘ot suggest malignancy. This study aimed to review the literature onthe topic, linking cl nical and pathologie features, and report clinical case of this pathology in the hard palate in patients treated in oral and maxillofacial surgery clini at Pernambuco Dental School (©2011 Sociedade Portuguesa de Estomatologiae Medicina Dentéria, Published by Elsevier Espafa, SL. All rights reserved. biolégico altamente variével’, sendo primeiramente descrito por Stewart et al, em 19453, Acredita-se que sua origem seja nos ductos excretores das glindulas. A etiologia é des- © carcinoma mucoepiderméide é um dos tumores malignos _conhecida, sendo a radiagao ionizante um fator de isco de glindulas salivares mais comuns* e apresenta potencial _defintivamente vinculado a etiopatogenia dessas lesSest Introdugio © autor para correspondéncia, Correia eletrdnico: thiago.ctdmfayahoo.com.br (TS. Santos). 1646290 - 8 root matter © 2011 Sociedade Portugues de Eromtologi « Medicina Denia, Pblicad por Ever ep, SL Toe a iio eras 40:101036.xpemd 2011.11.002 30 REY FORT ESTOMATOL MED DENT cIK MaxitorAc. 2012;83(1)29-33 Compreendem cerca de 6 a 9% de todos os tumores ‘malignosde glandulas salivares, ocorrendo.com mais frequén- ‘ia nas glindulas salivares maiores®. Quando acomete as glindulas salivares menores, o sitio mais frequentemente envolvide 60 palato*. Ocasionalmente, os carcinomas muco- epiderméldes aparecem com crescimento intraésseo nos rmaxilares, Esse tipo de tumor mais comumn em mulheres de rmeia idade, sendo a mandibula mais acometida”. © tumor ocorre igualmente erm uma ampla faixa etéria, ‘estendendo-se da segunda a sétima década de vida"*", No ‘entanto é o tumor maligno de glndula salivar mais comum. em ctiangas***, Nao ha predisposigao racial ea proporgao ‘dehomens e mulheres éinsignificante, embora alguns autores citer ligeia predilecio pelo sexo feminino®®2 Clinicamente, carcinoma mucoepiderméide pode rmanifestar-se com um aumento de volume de evolugso lenta, normalmente assintométicos, mas que eventualmente podem estar associados A ulceraslo superficial e parestesia, Pode apresentar-se como Iesdo de coloracio azul ou ver melha. A coloracio azul é atribuida, em parte, aos espagos ‘isticos que frequentemente contém produtos de degradacao sanguinea ou estase vascular associada ao tumor®, Tumores de glindulas salivates menores normalmente apresentam se ‘com edema, algumas vezes com flutuagia e de colorasio azul ow vermelha, podendo ser confundidas clinicamente com mucoceles’. Dor e paralisia facial usualmente estao aassocladas a tumores da parétida’®", {As caracteristicas histopatol6gicas segundo a Organizacio Mundial de Satide (OMS) sao: presenga de células escamosas (epiderméides), eélulas produtoras de muco e eélulas do tipo intermedisrio. As células escamosas tém forma fre- quentemente poligonal, pontes intercelulares e, raramente, ceratinizagdo. As células mucosas variam na forma e contém ‘itoplasma espumoso abundante que se cora positivamente por mucina. Ja as células intermediarias sio de formato basaléide"”. Os carcinomas mucoepiderméides podem ser ‘lassifiados em graus histolégicos (alto, médio ou baixo rau) de acordo com a quantidade de formacio cistica, grau de atipia citolbgica e proporcao de cada tipo celular” #2474, 0s tumores de balxo grat sio o tipo mais comum, mos- trando formagaa cistica proeminente, atipia celular minima e proporcio relativamente alta de células mucosas*”. Os tumo- res de grau intermeditio sio os segundos mals frequentes ‘e mostram caracteristicas que se situam entre aquelas dos de baixo e alto grau. Ocorre formacio cistica, porém menos proeminente que 0 de baixo grau. Os 3 tipos celulares estao presentes, mas hé predomindncia das células intermediérias Atipias celulares podem parecer”, Por sua vez, 08 tumo- res de alto grau si0 08 menos frequentes, sendo constituldos por thas sélidas de células escamosas e intermediérias que podem mostrar consideravel pleomorfismo e atividade mitd- ‘ica, As células produtoras de muco podem ser raras ¢, 3S. vezes, podem tomar o tumor dificil de ser diferenciado de um ‘carcinoma de células escamosas™, Os tumores de alto graut podem crescer rapidamente e produzir dor espontanea ou palpacdo, podendo ulcerar com facilidade*#32.920, Contudo, a proporcae relativa dos diferentes tipos celu- lares. nao tem correlagio com o prognéstico”. Portanto, 5 pardimetros microsc6picos signifcativos tiveram valores nhumérices atribuldes para determinar o grau do tumor “Tamanho do tumor primar (7) ‘TK Nenhuma informago disponivel sobre o tumor 7 _Nenhuma evidéncia de tumor primrio TL Tumor com menos de 2em em seu maior diimetro 72 Tumorcom adem em seu maior diimetro 2 Tumorcom mais de 4em sem seu maior dlametro "74 Massa tumoral com mais de 4em de diimetro com, envolvimento do antro, misculos pergodes, base da Hingis ou pele Envavimento de infonde regional (§) [NX Nodos no puderamn ser ou no foram identificados NO —_Nenhum nado clnicamente psitiva Ni_—_Um nico node homolateral cnicarmente positive ‘com menos deem de diimetro 2 Um nico nado homolateral clinicamente psiiva com 3 6em dedidmetro ox miltiplos nodos hhomolateraisclinicamente positives, nenhum com mais de Gcm de dismetro Naa Um‘inico nade homolateral linicamente psiivo Sam3a6em de diamctro 2b Miltiplos nods homolateris clinicamente positivo, renhum com mais de 6em de didmetro 3 —_Massa dlda homolateral no()nodo(s], nodo() bilateraisjou nodoe) contralateral) Nia Nodo(s) homoateralis) cliniearente positive), um dsles com mais de Gem de diimetro Nib Nedbs Hleterade Bticatscnte posltvos Nac Nodo(@) contralateral) linicamente positive) Envcvimento por metstascs dstantes(M) TMX Metistases distantes nfo foram identifcadas MMO Nena cvidencla de tctitane distant Mi‘ Metistae distant presente ‘componente intracistico menor que 20% (2 pontos), presenca de invasio neural (2 pontos), presenca de necrose (3 pontos), 4 ou mais mitoses por 10 campos em maior aumento (2 ppontos), presenga de anaplasia (4 pontos). De acordo com © total de pontos, péde-se clasificar o grau do tumor em baixo (4 pontos), intermediaro (5-6 pontos) e alto (7-14 pontos). {A graduagio histolégica dos carcinomas mucoepidermsi: des usualmente considera o arranjo tumoral, anaplasia, ‘grau de diferenciacZo dos componentes celulares, proporcao de mitoses, presenca ou auséncia de necrose, invasio neural ow vascular ea interrelagdo entre os 3 tipos celulares****. A avaliagdo da expressividade do antigeno nuclear de proliferago celular (PCNA) em carcinoma muco- epiderméide pode ser utilizada como um procedimento ‘complementar apropriado na classificagao histol6gica desses tumores®"%, De acordo com as caracteristices elinicas, o estadiamento do tumor ¢ realizado através do sistema de Estadiamento ‘Metistase-Tumor-Nodo (TNM) para o carcinoma {tabela 1)”. Uma vez que estes 3 parimetros (TNM) sio estabele cidos, juntos, determinam 0 estégio apropriado, Quanto maior a classificagio do estigio, pior o prognéstico (tabela 2). A maioria dos protocolos de estadiamento da cabeca © do pescoro no faz uso de achados histopatolégicos ‘ou inmune-histoquimicos além daqueles necessarios para a determinagao do diagnéstico”. ARV FORT ESTOMATOL MED DENT CIR MAXILOFAG.2012:53(1):29-29 31 CGaesicagio TNM Taxa de sobrevivéncia e 10 anos “TiNoMD 20% “eNO 6% "TSNOMO 04 71,72, 2% ouT3, IMO w ‘T4,ouN2 oun, 2% oun, © tratamento do carcinoma mucoepiderméide depende da localizagio, grau histopatol6gico e estigio clinico do ‘tumor'2, 0 diagnéstico precoce e 0 corteto manejo dessa enfermidade slo fatores determinantes no prognéstico podendo ser infiuenciados pelo tamanho da lesao priméria, {rau histopatol6gico e presenca de metastases". O prognés- ticoé melhor em criangas eos tumores das glandulas salivares ‘menotes sao usualmente tratados pela excisao cintrgica, com ‘margem de seguranca. (© prognéstico para o paciente com tumor de alto grau é ‘expectante, e somente 30% dos pacientes sobrevivem. A taxa de sobrevida para pacientes com tumor de baixo grau é de 90%, condo a maloria dos pacientes curados. Hi, em geral, ‘uma sobrevida global de 70 e 60% dos casos, revelando um ‘bom prognéstico geral dos carcinomas mucoepidermeéides" © presente trabalho teve como objetivo relatar um caso dear cinoma mucaepiderméide de baixo grau no palato em que foi necesséria reintervencao cinirgica devido is margens com- ‘prometidas no laudo histopatologico. Caso dlinico Paciente do sexo masculino, 14 anos de idade, leucoderma, procurouo Servigo de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial com queixa de lesio no palato duro, relatando desconforta durante as refeigBes ha cerca de 2 semanas. A lesio apresentava evolucio de 3 meses ¢ o paciente relatava uso de analgésico para ‘livio da dor. Ao exame fisico intrabueal, observou-se lesio uuleerada no palato duro, com aproximadamente 2m de di ‘metro e coloragao avermelhada (ig. 1). Nessa oportunidade realizou-se biépsia incisional. © paciente néo apresentava Figura 2 - Excisio cinirgica. linfadenopatia © o exame radiogréfico panorimico nao evi- enciou alteragdes. 0 material colhido nao continha material representativo da lesio e o exame anatomopatolégice nao pade ser conclusivo, apenas sugerindo tratar-se de um ct cinoma mucoepiderméide de baixo grav, Foi realizado um segundo procedimento cirirgico para exérese da lesio com margem de seguranca, cujo resultado histopatolégico con- firmou a hipétese de carcinoma mucoepiderméide de baixo grau de malignidade. Porém, a pega mostrou-se com margens comprometidas. Fol solicitada tomografia computadorizada de face onde nao se observou comprometimento éaseo da regido do tumor e neste momento optou-se por uma avaliaga0_ fem conjunto com o Servico de Cirurgia de Cabega e Pescoco, ‘A equipa decidiu uma excisio associada a por con- gelamento para remogao total da lesio com margem de seguranga (fig. 2), Para maior conforto do paciente e melhor cicatrizagio da regio operada, foi confeccionado um apare- ho octusivo para o palato (fg, 3).Os achados histopatolégicos confirmaram, novamente, diagnéstico de carcinoma muco- epiderméide de baixo grau de malignidade uma ver que se notou formagio cistca, atipia celular minima e expressiva quantidade de cétulas mucosas (ig. 4)-Clinicamente, pide ser classifieado como TINOMO, Logo, obaixo grau histopatolégico «estagio clinico I caracterizam um melhor prognéstico para o Figura 1 - Aspecto clinica intrabucal inicial da lesio, Figura 2 Placa oclusiva no palato. 32 REY PORT ESTOMATOL MED DENT CIR MAXILOFAC. 2012:53(1) 29-33 Figura 4 - Anélise histopatolégica HE (hemstoxilina-eosina) 100 x. ppaciente, O paciente fol acompanhado até 2 anos sem sinais de recidiva. (Bg. 5). Discussao (© carcinoma mucoepiderméide afeta especialmente adul- tos jovens sem predisposiglo por sexo, ¢ usualmente se ‘manifestam come aumento de volume de evolugio lenta, nor- malmente assintomsticos, mas que eventualmente podem ‘estar associados & uleeracio superficial, dor e parestesia® ‘No caso clinico apresentado,o paciente apresentou lesao ulce- ‘ada no palato duro e que permaneceu sem diagnéstico por ‘a meses até que se manifestou algum tipo de sintomatologia ‘que o fez procurar 0 servigo. ‘Dados relativos & localizago vim corroborar casos seme- Thantes que tém sido descritos pela maioria dos autores a0 afirmar que o carcinoma mucoepidermeide ocorre com maior ‘frequincia nas glandulas salivates maiores, sendo a parstida © sitio mais comum'!2°, Quando acomete as glindulas salivares menores, a regiio do palato é mais frequentemente ‘envolvida’ #2182024, aproximadamente 50% dos tumores Figura 5 ~ Anslise histopatol6gica HE (hematoxilina-eosina) 200 x. de plandula salivar que envolve 0 palato sic malignos, © esses 33 255% sio carcinomas mucoepiderméides"® No nosso caso, @ tumor era um carcinoma mucoepi derméide de baixo grau de malignidade uma vez que se notou formagao cistica, atipia celular minima e expressiva quantidade de células mucosas. Tumores de baixo grau de ‘malignidade costumam ter aparéncia clinica semelhante a ‘tumores benignos, pouca sensibilidade dolorosa eo epitéliode revestimento inalterado®, diferentemente do caso relatado que se apresentou ulcerado, Essa caracteristica de uleera torna-o clinicamente similar ao de alto grau de malignidade ‘uma vez que é semelhante ao carcinoma de cétulas escamo- sa, podendo geralmente apresentar também sintomatologia dolorosa”. Cinicamente, o tumor fo classificado como T1NOMO, logo, oconéncia do baixo grau de malignidade e estagio clinico I caracterizam um melhor prognéstico para o paciente just ficando 2 remocio completa do tumor com boa margem de sseguranca, jé que a neoplasia é caracterizada por apresentar natureza infitrativa®"™0, 4 radioterapia pode ser itil para cs tumores mais vangedos’™, No presente caso a excl ‘io cintrgica foi acompanhada de bidpsia por congelamento, | que na primeira intervengao as margens estavam com: prometidas. Além disso, o tratamento empregado revelou-se ccurativo corroborando o progndstico do carcinoma mucoepi- ‘dermiide de baixo grau de malignidade que é cerca de 90% de ceura103425-27 Conclusio Deve haver um maior cuidado nas biépsias visto que o pact tente foi operado sem qualquer beneficio da primeira vex por insuficigncia de material patolégico colhido. Logo, & neces rioum maiorcuidadona defnisao das margens cirirgicas para cevitar reintervengao cirdrgica. Responsabilidades éticas Protecio de pessoas e animais. Os autores declaram que para cesta investigacio no se realizaram experiéncias em seres >humanos e/ou animals. CConfidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido (08 protacolos de seu centro de trabalho acerca da publicagio dos dados de pacientes e que todos o pacientes incluidos no estudo receberam informacées suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo. Direito & privacidade © consentimento escrito, Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ ‘ou sujeitos mencionados no artigo. 0 autor para correspon- déncia deve estar na posse deste documento. LIOGRAFIA 4. Giovanini £6, simonato LE, Castro EVFL, Soubhhia AMP. Castro [Ai Carcinoma mucoepidermide de palato~descrigio de um caso clinic, RFO, 2007;22:61-4 ARV FORT ESTOMATOL MED DENT CIR MAXILOFAG.2012:53(1):29-29 33 2, Lule CM, fsrael MS. Carcinoma Mucoeplderméide: Revisfo de Literatura, Rev iene Med Biol, 2007;6:219-22. 3, Stewart FW, Foote FW, Becker WE Muco-Epidermoia Tumors of Salivary lands. Ann Surg 1945;222:820-44 4, Ghosh-Laskar 5, Murthy V, Wadasadawala T, Agarwal), ‘udrukkar A, Patil N, etal. Mucoepidermoid carcinoma ofthe parotid gland: factors affecting outcome. Head Neck. 2011;33497-503, 5. Pires FR, De Almeida OP, De Araujo VC, Kowalski Prognostic factors in head and neck mucoepidermoid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 200130:174-80. 6. 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