COMA E MORTE ENCEFÁLICA sinal de obstrução das vias respiratórias
COMA: “sono profundo”, estado de 4. Motilidade ocular
irresponsividade profunda Nível de consciência: grau de alerta comportamental que o individuo apresenta Conteúdo da consciência: soma de todas as funções cognitivas e afetivas do ser humano Etiologia Lesões supratentoriais: Telencéfalo e diencéfalo Lesões infratentoriais: tronco encefálico e cerebelo HIC: Papiledema; vomito em jato e cefaléia Lesões encefálicas difusas, multifocais e/ Exam Complementar (depende da HD) ou metabólicas: • TC; RNM; EEG o Lesões isquêmicas • Hemograma; Função renal (uréia/ creatinina) o Lesões compressivas Função e lesão hepática (Bilirrubinas/ TGO/ o Hipoxia TGP/Gama-GT) o Intoxicação exógena • Gasometria arterial o Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base • Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio) (hiponatremia, sepse) • Ácido lático o Infecções do SNC • LCR (punção lombar): dps da TC o Neoplasia • Hemoculturas; Coagulograma; Sorologias o Disfunção renal e/ou hepática • Intrínseca: reflexo fotomotor e consensual. N. aferente: II par – óptico o Distúrbios psiquiátricos Edema vasogênico: se for decorrente de N. eferente: III par – oculomotor Conduta imediata Núcleo de Edinger-Westphal: componente tumor ou infecção: Dexametasona 10mg; 1.ABCDE: avaliar tbm glicemia capilar, SV, do núcleo do III par, responsável pela COMA M.O.V. / C: tiro colar cervical? motilidade ocular intrínseca (músculo ciliar), Lesões na fossa posterior: emergencia 2.Nível de consciência: Escala de Coma de promovendo miose pupilar Hematomas subdurais crônicos isodensos Glasgow + pupilas (isocoria/anisocoria e • Extrínseca: há movimentação ocular bilaterais: velho, peça uma RNM presença do reflexo fotomotor e espontânea? Testar reflexos óculo-cefálico Encefalite herpética: altera nível de consensual) (olhos de boneca), córneo-palpebral e consciência, faz convulsões 3.Hx/Anamnese: c/ o familiar, houve quadro óculo-vestibular com prova calórica AVEi extenso nas primeiras 8h súbito? (considerar AVC, síncope), hx medicamentosa (Haldol?; veneno, Crises não-convulsivas 5. Resposta motora tendência suicida?), outras dçs, exame Síndrome do Cativeiro: • Existe movimentação espontânea? cardio e resp Paciente não se comunica, reflexos e • Pesquisa de reflexos (Babinsk) 4.Exame físico sensibilidade presentes. Sem atividade • Avaliar tônus muscular motora, pode se comunicar piscando os 5.LAB: ionograma, gasometria, hemograma, • Observação dos movimentos à estimulação dolorosa olhos função renal, enzimas, função hepática • Posturas adotadas pelo paciente: Estado vegetativo persistente Considerações diagnósticas Descerebração: contração sustentada em “coma vigil”: abertura ocular presente, • Febre (meningite, encefalite) decorrente de lesão cortical difusa (p. ex. pós • Mordedura de língua (Epilepsia) extensão (lesão em ponte) • Decorticação: contração sustentada em PCR), tronco encefálico funcionante, sono • Respiração alterada: cetonas- DM, álcool preservado, mas resto irresponsivo; • Locais de injeção (diabetes) flexão (lesão em mesencéfalo); MORTE ENCEFÁLICA: cessação irreversível • Garrafa vazia (overdose) de todas as funções encefálicas • Marcas de agulhas (Overdose) • Ferimento na cabeça 3 pré-requisitos para diagnóstico: • Rash purpúrico (meningite meningocócica) 1. Coma com causa conhecida e irreversível • Bracelete informativo (DM, epilepsia) (visto em exame de imagem: TC, RNM) • Hepatomegalia: ascites/encefalopatia 2. Ausência de hipotermia, hipotensão ou hepática distúrbios metabólicos graves Coma: exame neurológico 3. Ausência de intoxicação exógena ou efeito 1. Escala de coma de Glasgow de medicamentos psicotrópicos (12 horas- sedação/ curare; 24 horas- barbitúricos) 3 condições obrigatórias e concomitantes 1. Coma sem resposta ao estímulo externo 2. Ausência completa dos reflexos de tronco encefálico 3. Apnéia Protocolo CP – Herniação • Atestar causa do coma, correção da 1.Hérnia de uncus (lobo temporal): por hipotermia, suspensão da sedação e hematoma, abscesso, tu ou traumatismo. correção dos distúrbios hidroeletrolíticos Leva à compressão do núcleo do III par antes do exame neurológico; causando anisocoria / midríase no lado • 2 exames neurológicos, realizados por 2 comprometido, distorção do mesencéfalo, médicos diferentes, sendo 1 deles 2. Pupila: estão isocóricas/anisocóricas, neurologista/neurocirurgião, respeitando os compressão da a. cerebral posterior – fotorreagentes. Fundo de olho: papiledema intervalos entre testes (≥2a:6h) acentuando o estado de coma; (considerar HIC) • Exame neurológico constatando: 2.Hérnia central: compressão do 3. Ritmo respiratório: mesencéfalo, levando a acentuação do • Coma aperceptivo • Cheyne-Stokes: períodos de apneia e coma, pupilas médio-fixas, descerebração, • Pupilas fixa e arreativas hiperventilação. Dçs cerebrais bilaterais, apneia. • Ausência de reflexo córneo-palpebral tronco cerebral superior, encefalopatia 3.Hérnia do cíngulo: por aumento do volume • Ausência de reflexos oculocefálicos metabólica de um dos hemisférios cerebrais, causa • Ausência de resp as provas calóricas • Hiperventilação prolongada: acidose deslocamento do giro do cíngulo abaixo da • Ausência do reflexo de tosse metabólica, congestão pulmonar, foice do cérebro, pode comprimir uma ou • Apnéia encefalopatia hepática, intoxicação por as duas a. cerebrais anteriores -> • Ventilar por 10’ c/ FiO2 100% até analgésicos hemiplegia ipsilateral à herniação; PaO2≥200mmHg); desconectar do Apnêustica: pausas inspiratórias. Lesão 4.Hérnia transcalvariana: pode ser provocado respirador; observar movimentos • pontina (infarto) por TCE e ocorre para fora do crânio; respiratórios por até 10’ ou 5.Hernia acima do tronco encefálico pCO2≥55mmHg. Teste (+) se PaCO2 • Respiração atáxica: f e A irregulares, 6.Hérnia tonsilar: por aumento do volume final≥55mmHg s/ mov resp indicativo de lesão bulbar, podendo evoluir para apneia intracraniano. Compressão sobre o bulbo, • Um exame complementar mostrando disfunção geralmente irreversível do centro ausência de atividade elétrica (EEG) ou Sinais de Alerta: fluxo sanguíneo (angiografia cerebral, Boca de peixe: depressão da mandíbula à respiratório – apneia / parada respiratória doppler transcraniano) ou metabolismo inspiração cerebral (SPECT); Respiração estertorosa (ruído inspiratório):