Cirurgia 4° período – 2020.

1 Carolina Reis Teixeira 1

Técnicas e Materiais Hemostáticos

A hemostasia tem o objetivo de evitar ou estancar o sangramento.
Uma boa hemostasia impede a perda excessiva de sangue, propiciando melhores condições na hora da
cirurgia e, no pós-operatório, favorece a boa evolução da ferida cirúrgica evitando a infecção, pois o
hematoma funciona como um verdadeiro meio de cultura para as bactérias. Então, a boa técnica
hemostática durante o procedimento afasta a necessidade de reoperação para a drenagem de hematomas
e de abscessos que podem vir a surgir.
A hemostasia pode se:
Temporária x Definitiva Por exemplo: o método por Pinçamento é cruento
Preventiva x Corretivo e temporário, podendo transformar-se em
definitivo por ligadura, cauterização o angiotripsia

 Técnicas
Para prevenir sangramentos durante e após a cirurgia, devemos avaliar alguns fatores e tomar algumas
medidas:

 Avaliação pré-operatória
Vai investigar alguma história prévia de sangramento durante procedimento cirúrgico ou odontológico;
identificar quadro de alcoolismo; necessidade de transfusões e uso de medicações anticoagulantes pelo
paciente  pois são fatores de risco para sangramentos cirúrgicos
Aqui também inclui a solicitação de um coagulograma prévio.

 Medida peri-operatória
Usar anestesia com vasoconstritor, que ajuda a evitar hemorregias.

 Medidas pré-operatórias
As medidas pré-operatórias vão ser quanto ao uso de álcool e fármacos:
-Evitar ingestão de álcool 2 semanas antes e 1 após a cirurgia.
-Suspender ácido acetilsalicílico 14 dias antes e 2 dias após. E se caso esse AAS não puder ser suspenso, ter
em conta o risco aumentado para sangramentos.
-Anti-inflamatórios não-esteroides devem ser interrompidos 3 a 4 dias antes e 2 dias após o procedimento.
-Warfarina, que é um anticoagulante, se possível, deve ser suspenso 3 dias antes e 1 dia após o ato
cirúrgico.
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 Medidas intra-operatórias
O procedimento muda para vasos pequenos x médios e grandes

 Pequenos: cautério
 Médios e Grandes:
Rafia, que é dar ponto na parede do vaso, com fio fino, em vasos que irrigam regiões
importantes e que eu não posso ligar.
Ligadura: para vasos que irrigam regiões importantes. Normalmente é o que
fazemos ambulatorialmente.

1) Eletrocoagulação
Indicada para deter o sangramento em feridas cirúrgicas em nível dermo-hipodérmico, e pode ser uni ou
bipolar.
A eletrocoagulação unipoloar resulta em maior destruição tecidual local e consiste na passagem de uma
corrente através do corpo do paciente, requerendo uma placa em contato com a pele, em local distante da
cirurgia, e por isso, deve ser evitada em pessoas com marca-passo ou desfibriladores cardíacos internos
automáticos.
Já a eletrocoagulação bipolar é mais precisa, ocorre menos necrose tecidual e é segura em pacientes com
marca-passo.

2) Eletrodessecação
A eletrodessecação usa equipamentos de menor custo, não é tão efetiva quanto a eletrocoagulação e
causa maior necrose tecidual. É mais indicada para procedimentos superficiais.
Só que, como corrente não passa através do paciente, não há necessidade de placa.

3) Cautério de mão com bateria

É relativamente barato, sendo indicado para procedimentos mais superficiais. Gera muito calor e muitas
vezes causa mais evaporação dos vasos e tecidos do que hemostasia diretamente.

4) Ligadura dos vasos

A ligadura deve ser feita nos vasos que continuam sangrando após coagulação, especialmente se forem
arteríolas ou artérias.
São utilizados fios de suturas absorvíveis de calibre 3-0 ou 4-0.
Esses vasos são comumente ligados e amarrados diretamente com uma sutura circundando.

5) Suturas
A sutura vai ser usada em plano profundo com fio absorvível a fim de diminuir espaços mortos e reduzir a
possibilidade de sangramento. Essa técnica (de plano profundo) vai ser preferível à sutura superficial, que
pode resultar em necrose e marcas de pontos.

6) Curativos
Curativos compressivos são bem hemostáticos, e devem ser deixados sob pressão por 48 horas. Mas
devemos ter atenção nas extremidades em que possam resultar hipóxia e necrose.
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 Medidas pós-operatórias
São os cuidados e orientações após a cirurgia.

I. Orientação ao paciente
Os pacientes devem ser orientados que equimoses são comuns de aparecerem, enquanto que hematomas
não. E que edema também é comum, mas que o endurecimento da área é preocupante.
Devemos saber então, que o sinal precoce de formação de hematoma é um edema no local da cirurgia que
progride em minutos ou horas.
Sabe-se que as regiões que comumente apresentam equimoses pós-cirurgias são as regiões periorbitais,
fronte, regiões malares e laterais do pescoço.

II. Suspeita de hematoma

Se há suspeita de hematoma durante as primeiras horas após a cirurgia, a ferida cirúrgica deve ser
comprimida, observando a presença de rigidez ou saída de sangue entre a sutura.
No caso de dúvida, um ou dois pontos devem ser retirados para que a porção profunda da ferida seja
examinada para verificar a presença de sangue vivo ou coágulos.

III. Hematoma imediato (até 48h)

Caso seja observado um hematoma pouco tempo após cirurgia, também chamado de precoce, sempre
temos que abordar ele: a região deve ser preparada com antissepsia e anestesia local, e a aferida deve ser
aberta e examinada. Aí o hematoma deve ser retirado e a ferida deve ser lavada com soro fisiológico ou água
estéril e o vaso com sangramento deve ser eletrocoagulado ou ligado. Lembrar de passar antibiótico depois.

IV. Hematoma tardio (após 48h)

Esse hematoma que aparece dias após a intervenção cirúrgica é menos comum e difícil de detectar. Mas se
houver suspeita, devemos fazer uma aspiração com agulha. Se vier sangue, aspiramos e fazemos curativo
compressivo. Se vier pus, aspiramos tudo, abrimos um pontinho e deixamos um dreno para caso de recidiva
do pus. No caso de pus, o paciente está mais debilitado e pode ter febre.

V. Hematoma no couro cabeludo

Apesar de o couro cabeludo ser uma região muito vascularizada e suscetível a hematomas, a induração desse
hematoma é difícil de visualizar devido à espessura da pele. E o paciente, nesse caso, pode queixar-se de
uma cefaleia difusa mal definida.

VI. Sangramento difuso ou em lençol

É um sangramento de micro vasos. Sangra em vários pontos
Se surgir sangramento ativo que aparece difusamente no pós-operatório e persiste por vários dias, pode ser
sinal de disfunção plaquetária ou alteração na coagulação. Esses pacientes vão precisar de avaliação
hematológica incluindo hemograma, RNI, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina, além de
avaliação por hematologista. Mas normalmente não é paciente ambulatorial.
Aqui não adianta cauterizar, damos tratamento medicamentoso.
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 Instrumentos e agente hemostáticos

 Aparelhos de coagulação e cauterização térmica

Quanto aos equipamentos usados na hemostasia, eles funcionam basicamente por eletrocoagulação ou
cauterização.
Na cauterização, o eletrodo quente (cautério) é uma espécie de caneta, e é aplicado diretamente no tecido,
causando destruição térmica localizada e mínima.
Os aparelhos de eletrocoagulação são úteis para a destruição tecidual mais profunda e é a técnica de
hemostasia mais utilizada em cirurgia dermatológica ambulatorial.
A hemostasia cirúrgica pode ser obtida com eletrodo mono ou bipolar e monoterminal (placa
em uma região do corpo) ou biterminal (necessidade de eletrodo dispersivo).
Em cirurgia dermatológica utiliza-se com mais frequência somente um eletrodo ativo
(aplicação monopolar e monoterminal) não havendo, portanto, a necessidade de eletrodo dispersivo.
É importante expor o tecido ao mínimo de tempo e com a menor intensidade possível,
considerando que a energia pode ser transmitida alguns milímetros através da parede do vaso. Esse cuidado
minimiza o sangramento tardio proveniente de vasos agredidos.
Como técnica, o livro fala que a eletrocoagulação monopolar pode ser usada trocando o
eletrodo diretamente no vaso ou na pinça hemostática. E que para se obter uma hemostasia adequada, é
necessário que o campo operatório esteja seco.

 Torniquetes
Para o torniquete, pode-se usar um dreno de Penrose ou um dedo de luva. Corta-se a ponta do dedo de uma
luva esterilizada e a enrola no sentido proximal. Caso haja necessidade de maior hemostasia deve-se utilizar
pinça hemostática, dando uma volta na borracha. São empregados principalmente em cirurgia de unhas para
promover hemostasia do campo pré-operatório.
Não podemos deixar o torniquete muito tempo, para não dá isquemia. Tem que ficar abrindo a cada 20
minutos, por exemplo, para irrigar de novo.
É usado para cirurgia em áreas que tem muita irrigação, para diminuir um pouco o sangue na região.
Em caso de acidente, em braço ou perna, tento comprimir a hemorragia, se continuar sangrando faço o
torniquete. Nessa hora para de sangrar. Ai você testa o pulso: se tiver pulso distal, dá pra chegar no hospital.
Se não tiver, tem que tirar e amarrar o torniquete antes da lesão, se não você choca do mesmo jeito.
Muitas vezes o torniquete faz perder o membro, mas salva a vida do paciente.

 Soluções hemostáticas (não mais usado na prática)

Solução de Monsel e cloreto de alumínio são agentes hemostáticos comumente utilizados em pequenos
procedimentos cirúrgicos como barbirese e biópsia em punch. Deve-se aplicar com o cotonete, pressionando
durante um a três minutos.
Eles agem rapidamente. Durante anos a solução de Monsel foi o agente hemostático mais popular,
entretanto, casos de marca, tatuagem tem sido relatados. O cloreto de alumínio tem sido utilizado om
frequência. Mas ambos podem retardar a cicatrização.
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 Curativos hemostáticos
São curativos sob pressão, feitos com bandagens ou faixas, utilizadas com frequência para promover
hemostasia. O curativo deve ser removido 48 horas após, evitando manobras bruscas para que não haja
sangramento.
Em situações de sangramento maior e difuso, podem ser empregados hemostáticos tópicos e
bioabsorvíveis, como esponjas de gelatina, esponjas de colágeno, células oxidizada, colágeno microfibrilar e
trombina. Medeiam a agressão, a deposição e ativação das plaquetas, promovendo formação do coágulo.
Mas devem ser removidos antes de fechamento da ferida cirúrgica, devido ao risco de infecção local.

 Grampeamento
É uma sutura mecânica feita com grampeadores automáticos. É adotada em cirurgias pulmonares,
vasculares e gastrintestinais, principalmente em centros de desenvolvimento de videocirurgia. Possui a
vantagem de facilitar a hemostasia em territórios de espaços pequenos com rapidez e mínima reação
tecidual. Sua desvantagem ainda é o alto custo, pois usa grampos metálicos de aço inoxidável, titânio ou
material absorvível.
Usado para cirurgias maiores. Principalmente abdominal e torácica.

 Obturação
É realizada através da aplicação de substancias exógenas na luz do vaso sangrante. Usa-se esponjas de
gelatina, celulose oxidada e congêneres, que combatem a hemorragia difusa ao se aderirem firmemente ao
local, promovendo a obstrução mecânica.
Nas cirurgias ortopédicas utilizam-se ceras dispostas nos espaços dos tecidos ósseos.

 Complicações
Os pequenos hematomas serão tratados com compressas frias, enquanto os hematomas maiores serão
drenados através da lavagem da ferida cirúrgica com soro fisiológico estéril. E os curativos compressivos são
necessários até a sua absorção.

Quanto a formação de abscesso, ele inicia com eritema, edema, hipersensibilidade local e dor persistente,
evoluindo com calor e formação de pus, e, posteriormente, sinais e sintomas infecciosos como
linfadenopatia, febre e calafrios. Pode resultar em abertura da sutura, isquemia, necrose e cicatriz
esteticamente desagradável. Aí esses casos vão necessitar de antibioticoterapia sistêmica e drenagem com
cicatrização por segunda intenção.

Em cirurgia ambulatorial, o sangramento raramente evolui para complicações mais graves como crise
hipertensiva, arritmias cardíacas e sinais de choque. Se isso acontecer, o paciente poderá necessitar ser
transferido para serviço de emergência, o que, nesse caso, vai aumentar o tempo de assistência médica e
custo do tratamento, em comparação com o tratamento que evoluísse bem.

 Considerações finais
A hemostasia apropriada evita a perda excessiva de sangue, facilita a cicatrização, evitando infecções e
outras complicações, além de melhoras o rendimento do ato cirúrgico, reduzindo custos e aumentando o
sucesso da cirurgia ambulatorial.

Para a prova: Saber as medidas pré e intra operatórias mais importantes, sabendo diferenciar a
conduta de acordo com o calibre dos vasos; Diferenciar os hematomas e a conduta frente a cada um.