ft sworn Nese contexto, indimeros trabathos de pesquisa revelam claramente a dizeta entre satide e condides de vida. Surgem, quase simultaneamente, movie tos sociais que se traduzem por formulagBes conhecidas como Satie Publics no Reino Unido, e Medicina Social, na Europa continental (Rodrigues da Siva, 1973) Desde essa época, hé uma clara tendéncia de associar a situacio de sade (oon, ameacas e propostas de solugio) As iniciativas de organizagao de Estado para sons der as necessidades (McKeown & Lowe, 1968). Assim, protegera sade der ccrnadng ‘mais pobres e modifica-thes os habitos de higiene pascaa ser umm objetivo sacional, pois simultaneamente se estaria Iutando contra s ia que ameaga a ordem pablica. ideia de prevengio encontra, entio, ambiente propicio 4 sua propagacao. Nesse sentido, as descobertas, na segunda metade do século XIX. de Pastous Renin e outros, com isolamento dos germes, provocam uma verdadeira revolusto centiica Inicia-se ui perfodo da ciéncia dominado pela“Teoria do Germe’qus aio se esgo tou totalmente até hoje: uma forma linear de associar a cada doenga uin germe E seus corolérios imediatos: a cada germe uma imunidade; a cada imunidade uma possivel vacina, Um grande avango, ainda no século XIX, foi a descoberta da trans. issio dos germes por vetores (em geral, mas nao s6,artrdpodes). Essas descobertas deram substincia a0 paradigma que viria a dominar 0 mundo cientifico, remetende para o quase esquecimento as ideias generosas que associavam as doencas a deter. rminantes sociais, politicos e econémicos. O esforgo cientfico dirige-se, partir dat, 4 prevencio das doengas, pois proteger contra a infecgio perm causio. Sio criados os Comités de Vacinacao se verifica que, pl de contrair doencas se sobrepée a0 da prépria moléstia, transformando-a de episé- dio individual em objetivo coletivo, principalmente por meio da disseminagao dos {sticos na avaliagio da sade. 15 no século anterior. O crescimento vertiginoso da tecnologia conduz & superespecializagio na atencdo e, jf na metade do século, a um movi- mento ideolégico de volta a uma visio integral do ser humano e & proposta de organizar o ensino sob a forma de uma Medicina Integral. Introduz-se, sob forte influéncia de organismos multilaterais, como a Organizagio Pan-Americana da Satide (OPAS) e de fundacées ditas filantrépicas, o ensino da Medicina Preventiva no cutriculo das escolas médicas. Esse “modelo preventivista” € baseado nas ide de que hd uma Histéria Natural da Doenga (HND) e que, no curso dessa hist6ria” de cada doenca, € possivel intervir mesmo antes de ela se expressar como um “quadro "Assim, sio hierarquizadas trés formas hoje cléssicas de prevencao: , secundaria e tercidria que definem 0s diversos niveis de prevengao, cada um desses com ages caracteristicas. Considerando a HND, modelo divide seu curso em dois perfodos separados pelo momento em que se dé um estimulo patogenicy seja esse a entrada de um micro-organismo no corpo humano, 0 desequilforio de uum sistema organico ou uma agressio fisica. A Covsrmho 04 Sait Pun Ho Bete no Seno XKE moo o9 Seno HA A prevencio priméria di-se no periodo pré-patogtnico, antes da ocorréncia do extimulo, e consta de dois niveis: promogdo da saiide e protegdo especifia. No pri. | (promogao) encontram-se acées inespecificas ou aque valem para todas as doencas: uma vida saudavel, boa al repouso, lazer, educa¢io. A protecio especifica, como 0 nome cada doenca particular ou ao conjunto de doengas de caracteristicas seme! Preocupa-se com a eliminacdo das causas e das condigdes de aparecimento das doencas, agindo sobre o ambiente (seguranga nasestradas esaneamento basico, por exemplo) ou sobre o comportamer ual (como dieta sem sal), Um dos mais .dos instrumentos de protesao especifica é a vacinagio que, nio por acaso, na ideia da doenga que fol introduzida com a teoria do germe. Na instrumento ganha contornos extremos com 0 dramatico desenvol- imento da biologia molecular e a proposta de vacinas até para doencas degenera- por exemplo. Outro instrumento muito valorizado no passado foi o uso de inseticidas com efeito residual aspergidos nas paredes de casas pi sores da doenca de Chagas, ou com DDT para os anofelinos, da maliria. Os defen- sores do meio ambiente exigiram a proscrigdo dessas praticas. A prevengao secundéria vem a ser 0 exercicio de agdes preconizadas para 0 periodo patogénico, definido como aquele desencadeado pelo estimulo patogéni ‘Também comporta dois niveis de prevengio: 0 diagnéstico precoce ¢ tratamento, oporiuno ea limitagao da incapacidade, Encontram-se separados pelo chamado limiar patogenico ou horizonte clinico, que ¢ uma forma de expressar o reconheci mento de uma doen¢a com os instrumentos disponiveis pelo exercicio da cli armada ou inerme. O diagnéstico precoce visa exatamente a antecipar o reconh mento do estado de doenga ¢ um dos instrumentos mais empregados em Satide Pablica séo 0s chamados exames seletivos (screening), que se destinam & chamada despistagem, isto é, a descartar potenciais doentes. A limitagio da incapacidade & tida por muitos como um novo nome para o tratamento, introduzido para “curar a doenga’. De certa forma, dé ra2do aos que. por considerar que “prevenir é melhor do ‘que curar’, admitem que o tratamento“previne o pior’-E 0 pior €a morte, ou ainda ‘uma incapacidade total e permanente. ‘A prevengao tercidria trata especificamente dessa tentativa de, evitada a morte do doente, recuperar o maximo possivel da capacidade que havia antes da ocorréncia da doenga, Portanto, visa a limitar a prevaléncia de incapacidades erénicas ou de da segunda metade do século XX reforga a légica te interdependéncia e star soci econdmica, especialmente em decorréncia da ev condigdes de satide e de trabalho. Instituem-: social, que nao se limitam a cuidar dos doentes, mas organizam a assistencia (Di i,2007).. No inicio do século XXI a constatagdo de que a cigncia ~ que tem progresso da humanidade ~ € potenciatmente geradora de riscos importantesah Save Pua implica novas mudangas no conceito de Saide Publica. Verifica-se, com efe 2 controle desses riscos termina por escapar das mios dos homens, Porque o custo de mais algumas medidas de protesdo se tomna socialmente proibi- tivo, Por outro lado, a complexidade da vida atual faz que nio se considere absurda a hip6tese de haver um limite técnico que impeca a maximizagio da protecio con. {ra um perigo pouco provavel, sob pena de aumentar um outro, Observa-se, enti, que 0 crescimento zero, o imperativo ecoldgico e a prevencio “08 cada ver mais diversos passam a ter praticamente o mesmo significado, todos limi- tados pela impossibilidade de controlar 08 zada (Dallari, 2007). Por essa interpretacio, 0 senti mandamento com efeitos normatizadores e, a0 mesmo tempo, com una marcada dimensdo utépica, ou seja, um projeto que supera a ideologia e, embora pretenda a universalidade,é socialmente reconhecido como um discurso particular, origindrio de uma parcela da sociedade (Luz, 2003). da satide torna-se um © SECULO XX E A SAUDE PUBLICA NO BRASIL A historiografia aponta alguns marcos importantes na atengao 3 save da popula- so e a0 combate das epidemias e das doengas durante o século XX. Mendes (1996) apresenta trés principais modelos hegeménicos de Satide Pablica no Brasil durante 0 ltimo século. O primeiro, vigente no inicio do século XX, foi determinado pelo ided- Ho sanitarista-campanhista; 0 segundo, que comecou coma decadéncia da economia agririo-exportadora no pafs, oi o modelo médico-assistencial-privatista. Finalmente, a partir da década de 1980, com as mudangas ocorridas no cenrio politico, iniciou- -se 0 modelo predominantemente neoliberal de assisténcia & satide Em relacdoao modelo sanitarista-campanhista, pode-se observar que o momento Politico, econémico e social que 0 fundamentow estava apoiado na atividade agré- rio-exportadora de um Brasil com populagao ainda predominantemente rural, Luz (1979) e N. R.Costa (1985) apontam em seus trabalhos que, até a metade do século XX, esse modelo agrario-exportador, tendo por principal produto o café, fez da atividade econdmica decorrente da cafeicultura suas relagdes de produgio, distri- buiggo e consumo, As prioridades cram a politica de saneamento dos espacos de circulagdo das mercadorias e a erradicaco ou 0 controle de doengas que poderiam rejudicar a exportagao. " Heeniphormenta, @ campanhismo teré em Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, 0 modelo mais bem-acabado de médico e cientista. O saber assenta-se na pesquisa € na experimentacao, com 0 objetivo de combater as endemias e as epidemias, 0 ano de 1918 é marcado pela gripe espanhola; e 0 de 1928, pelo ressurgimento di febre amarela. Lembremos que Oswaldo Cruz desenvolveu toda a sua ago, que em 1900, fora dos quadros da Academia Nacional de Medicina (ANM), nio tendo esta se envolvido nas campanhas sanitari 40 dada pelo governo federal em 1908), nhos, tem sua origem no Instituto Sorotes cujo nome anterior era Instituto Mangui- pico Federal, inaugurado oficialmente AScrsenatecsPcrbineScunet menses Ny em 30 de julho de 1900 (Nunes, 2000). quadro de morbidade ¢ mortalidade bra- sileizo, nesse perlodo, decorria de doengas transmissiveisinfectocontagiosas, pata- sitirias e outras, consequéncia do péssimo padrio de vida. Foram, em particular, doengas que ameacavam 0 modelo agrério-exportador que ganiharam maior aten. ‘glo do Estado, Febre amar. la.e maliria receberam da Saiide Publica 05 para a pesquisa, 0 atendimento e programas de ado (Yida, 1994; JF Costa, 1983 e NR Costa, 1985). \s “doencas pestilenciais” como a cétera, a peste bubénica, a febre amarela, a variola € as chamadas doencas de massa ~ isto &, doencas infecciosas e parasiirias, como tuberculose,lepra febre tifoide ~ compunham o quadro mérbido fundamen. tal a requerer atengdo pablica. Yida (1994) indica que a razdo para 0 estabelecimento dessas prioridades era a protegio a0 modelo econémico, ameacado por restrigdes internacionais impostas a0 mercado, caso ndo fossem tomadas medidas para sola- cionar o quadro sanitatio brasileiro, principalmente nos principais centros de escoa- mento das mercadorias: Rio de Janeiro e Sao Paulo/Santos. As primeiras campanhas ‘ocoreram entre 1898 © 1910 nos principais portos brasileiros, somando-se a um vvasto programa de sancamento maritimo mundial sob imposigao do mercado inter- nacional (Braga & Paula, 1986). Nao é demais assinalar que, até muito recentemente, © Regulamento Sanitério Internacional também contemplava doencas que obede- ciam a essa I6gica. Chamavam-se “Doengas Quarentendveis” as ji mencionadas célera, peste, febre amarela, variola, além do tifo transmitido por piolhos. Nesse perfodo, um aparato politico e social foi criado para dar legitimidade a0 modelo campanhista adotado. As questées internacionais e as presses internas da bburguesia cafeeira resultaram na criagdo de uma Ditetoria Geral de Sade Publica na década de 1910, subordinada ao Ministério da Justisa e Negécios do Interior, responsével por estabelecer amplo aparato juridico para dar sustentacio as aces de Satide Publica empreendidas no programa de erradicacio da febre amarela, da variola e de outras doengas (Rosen, 1980; Singer et al, 1981; Braga & Paula, 1986). A legislaco aprovada pelo governo brasileiro nas primeiras décadas do século XX conferia legalidade juridica a todas as medidas sanitéri responsiveis por su: le alimentos, entre outras medidas, fizeram ico para o saneamento do espaco urbano e portos estratégicos. O grande contingente de pessoas que estava 4 margem desse modelo de atuacdo da Saude Publica, principalmente a populagio rural, dependia da assisténcia esporédica em hospitais de caridade ou de priticas da chamada Medicina Alternati cia pablica de sade estava, portanto, organizada e nor- ‘matizada para o controle sanitirio das endemias por intermédio de priticas campa- |}: NR Costa, 1985). encionar esse assunto diretamente, deixa- pios os cuidados com a saiide € com 0 saneamento.Ah Savor Posen Ao governo federal competiam agdes de satide no Distrito Federal, a vigilincia sanitéria dos portes acompanhar os estados em casos previstos constitucional- mente, Alterou-se esse quadro entre 1902-1904, na gestio de Rodrigues Alves, dada a extensio das epidemias em varios pontos do pais, como a febre amarela, a peste e a varfola.A partir desse momento ficariam sob responsabilidade do governo federal todos os servicos, mesmo estando demonstrados os limites de sua atuagdo (Hoch- ‘man & Fonseca 2001), Sio Paulo, diferentemente dos outros estados, organizou seu proprio aparato sanitirio, dialogando, em grande medida, com as agoes federais que se davam no restante da federagio (Hochman, 2000). Todavia, a partir da criagdo do Servigo Sanitério, em 1891, com sua nova legislagio apresentada em 1892, ressurgiram pen- déncias alusivas & autonomia municipal, de modo a impedir que se implementasse tetado, mesmo que os discursos tentassem mostrar 0 contrério » 1998). Nascia, assim, um jogo de forcas que gestaria, num primeizo momento, um padrio de legislacao ambigua, mantendo indefinidos os limites das atribuigdes do estado € de seus municipios. Numa tentativa de dar contornos mais objetivos, numa posigéo claramente centralista, a reforma subsequente, de 1893, jas municipais sob o poder estadual, provocando a eclosi0 de conflitos e contendas (Telarolli Junior, 1996). Esse fato, para além de seus limites politicos e de acio no campo sanitario, merece uma observagdo: forjava-se a com- preensio de uma histéria paulista diante do cendrio nacional. Sao Paulo procurow ostentar um lugar original de construtor de um Brasil civilizado e empreendedor, com uma populaso tida como “racialmente superior” (sic) e preparada para os dile mas do homem modemo que se anunciava. Tal observagio se deve ao fato de que muito do éxito totalizador dos discursos médicos e sanitirios estava escondido nas entrelinhas das representagbes de uma paulistanidade médica e sanitéria que nascia esse momento (Mota, 2005). Com a reforma legislativa de 1896, detalharam-se as especificagdes técnicas do Cédigo Sanitério de 1894, materializando as condutas ‘centralistas do governo do estado. Explicitou-se a visao administrativa ¢ cientifica dos responsaveis pelas alteragoes que se foram implementando, as quais tinham, na figura do Dr. Emilio Marcondes Ribas, 0 condutor de toda a politica sanitéria, ponsével por fazer de S40 Paulo um polo cientifico e sanitério (Almeida, 1998), ‘No Brasil, foi na década de 1910 que houve a intensificagao do debate sobre saiide e 0 saneamento com o surgimento de diversos movimentos de cardter nacio- ralista.O periodo que corresponde a Primeira Guerra Mundial ¢ ao imeciato pos, “querra foi, no exterior e no Brasil, marcado por intensa atuacHo de movimentos racionalistas, que pretendiam descobrir, firmar e reclamar os principios de nacio- nalidade e realiza-los por meio do Estado. ‘Configurava-se no Brasil, em ssi Gp de apoge Ja de que o poder delegado pelo Estado se daria no sen! metas, sade gp Seeder error para que a economia se expandisse: O ano de 1916 marcaria a inflexdo na cvots ae muvimento de Saude Publica brasileira. £ 0 ano de publicacso, pelo Instituto 0 da Satide Pablica, a lo de tragar metas, prio Acumen Suerhaino Gare arsHtenense Sexe Ny Oswaldo Cruz, dos cadernos de viagem dos médicos Artur Neiva e Belisirio Pena pot varios estados do Nordeste ¢ por Goids. A missio, realizada em 1912, denun- ion as péssimas condigdes de vida no interior do pats. Com a publicagdo do Rela- tério Neiva-Pena, 0 movimento sanitarista superou sua fase urbana, com a nova bandeira do“saneamento dos sertdes" Ressalte-se que 0 Relatério era resultado de expedigfo solicitada por um organismo federal a outra instituigdo também federal, para atuar em municipios em que 0 coronelismo alcancava sua expressio mixima, ‘A missio do Instituto Oswaldo Cruz plantou a semente da ago do poder centeal nos estados do Nordeste (Castro Santos, 1985). ‘© modelo assistencial-privativista adotado a partir da década de 1920 tem suas raizes no sistema das Caixas de Aposentadoria ¢ Pensdes (Caps), regulamentadas, Eloy Chaves (1923).* O sistema de caixas previdencisrias, organizadas cor ibuigdes do trabalhador e do empregador, previa, além da assistencia médica a0 trabalhador e dependentes, aposentadoria € pensbes 20s familiares. Essas caixas eram gerenciadas pelos proprios trabalhadores, com representacio da empresa. Esse periodo configurou-se por uma oferta de assisténcia médica desigual, pois grande parte da populacao brasileira ndo estava vinculada a atividades de natureza empre- sarial, continuando a depender dos programas sanitérios esporadicos do Estado. Importante ressaltar o cardter controlador dessa politica social, capaz de absorver os assalariados urbanos do setor privado, ao mesmo tempo que os excluia da esfera piiblica de participagio, No entanto esse sistema previdencidrio esta vinculado a um longo processo de luta dos trabalhadores. Nao seria sem motivo que a Lei Eloy Cha- ves € tida como umasélida ancora da estabilidade social” (Cohn, 1996). gad de Gettilio Vargas a0 poder trouxe uma nova conjuntura a esse movi- mento, evado a cabo a partir de 1934, com a nomeacio de Gustavo Capanema a0 agora reunidas em torno de algumas instituicbes do governo federal, se radicaliza- ram com acriagio do Ministério de Educagio e Saude Publica, que deveria articu- lar politicas com a intenco de construir um aparato governamental, coordenando ages em niveis federal, estadual e municipal (Hochman & Fonseca, 2000), Nesse sentido, a gestio Capanema dividiu o territério brasileiro em oito regides, cada qual com uma Delegacia Federal de Saude, com 0 objetivo de coordenar, executar e fiscalizar as agées de satide nos estados. ‘A partir da década de 1930, as CAPS deram lugar aos Tnstitutos de Aposentadoria (laps), que pretendiam integrar categorias de trabalhadores em Ambito nacional, agora com contribuig6es tripartite: trabalhador, empregador ¢ Estado, Embora o.con- junto de trabalhadores pudesse participar do gerenciamento das agdes do IAPS. os autores apontam que esse foi um periodo marcado pela desigualdade na assisténcis, ‘couhecida como Lei Eloy Chaves, nome de seu proponente. A lei dizia lamentagSo das Caiaas de Apotentalona ¢ Pensdes (CAPS) Ver Braga & noduma vez que a forga polit ‘capacidade de pressionar re Caps serdo unificadas pelos tara previdencidria, implementada justamente com a legislagao trab forma o que alguns denominam “tripe” que insttui um pads verticalizado de rh ‘40 do Estado com a sociedade civil ¢ sacramenta o universo do trabalho come a nente desfera de responsabilidade do Ministerio do Trabalho (Cohn, 1996) ‘© cenario politico no Brasil nesse periodo foi caracterizado por ume ditadura Populista que, em vista dos interesses econdmicos e politicos, privilegiava diferentes €spacos urbanos estratégicos e diferentes categorias profissionais, O restante da Populagdo brasileira, sem vinculo com os laps, deveria pagar por uma assisténcia médica especializada ou continuaria, como antes, a depender da assistancia de ser. vigos locals que nio conseguiam atender & demanda (Luz, 1979; Braga & Paula, 1986). O impacto dessas medidas pode ser retratado em Sio Paulo, marcando 6 enfraquecimento das instituicdes médico-sanitirias diante do novo governo, sendo exemplar o desmantelamento do projeto sanitério estadual, que acabou pulverizado ‘03 anos 1940 em diversas sees, sem nenhuma articulasdo ou racionalidade de gastos (Campos, 2002). Sobre essas ages, aponta-se para as concep;des de saide ‘que, baseadas na dos anos 1920 com a gestio de Geraldo Paula Souza, priorizaram a (..) construgio dos servigos ambulatoriais geais e permanentestais como a organic tagdo de uma “rede bésica” de Sade Piblica, Reforcavam, nitidamente, os servigos especializados e tendiam a construir estruturas organizacionais a partir da identifica ‘si0 de problemas especificos do campo da Sadde Publica. (Merhy, 1992) As intervengies posteriores a 1930, propostas por Capanema, todavia, inverte- ram o que vinha sendo feito. Segundo ele, (2 tendéncia seguida foi a de se construire extratoras praticamente “autossuficien tipo de problema, que contivessem sanitirias, atividades de isolamento, : entre outras. Esse modelo acaba produzindo uma esrutura de servos em sade que se repetia em virios setores formando uma rede paralela de servicos. Dentro desse projeto, a perspectiva dos Centros de Saiide como posto integral de agbes sai eraletra morta. (Merhy 1992) marcada, no plato da r do anterior, a década de 1940 ‘Como rescaldo do periodo anter | marcadano plo d naga lo desequil organizagio médico-sanitéria em Sio Paulo, pe! gobs Toe ae tes pla ftir iad fe ea eer rgios e secies, redundando na desar fo aprovada pelo govero federal e sua execu em dmbito stad. Entre esas altera,es, fis nificativa aquela relativa & higiene do trabalho, retirada do Departamento de Saiide Armonia Sue Pre se Ba Sera bet wre calocada 90 Departamento Estadual do Trabalho, Indasteia € Comércio. Com tais desmembramentos definhavam as concepcbes de unidade bisica de sable pabian dos Centros dle Satide,desvirtuando © projeto concebido pelo médico Gerla de Poula Souza na década de 1920 2004). 1999, a experiéneis do Servigo Especial de Brasil/Batade Unidos, Alem da expansio de enfermagem, ras de Sua eesgyto (.). (Campos 206, p26) Tal experiéncia, em diivida, reacendew, por umn lado, o papel do Estado em tirat © sertdo de sua letargia, obra que teve seu impeto ainda na Reps ‘outro, tambéin configurou uma série de experincias que seriam post retomadas por governos estaduais, Contudo, esse personalismo das politicas varguistas teve seus teveses com o fim do Estado Novo.e,segundi.o médico e sanitarista Mario Magalies“ cone de, golou’, pois os estados teriam exigido sua independéncia do goverao federal assuntos médicoe sanitirio, Para ele,"os médicos de sade locas to matt ram se subordinar aos energimenos federats. Praticamente avabou" (Magathes 2005), Dessa forma, houve um impeto estadual em retomat o poder sobre bases médico-sanitirias em novos patamares com o fim do a partir da awens cana no mundo ocidental e do forte incremento capitalsta do pos-guerts, Periodo passou a ser chamade “redemocratizasio%e teria como marca pol arrancada para 0 desenvolvimento autossustentada sendo a consttuvia ade osimbolo deste novo tempo, ¢ Siu Paulo,a representaylo de sua reatatade, 1m o fim da Segunda Guerra Mundial, mesmo com a ameasa da Guctra Fi gente sabia que os tempos de fato tinham met No plano social, novas demandas vindas de uma « a, 2002). Nesse contexto,a Medicina ¢ seu apacata tecaulgive = educacio- Pritico ~ foram alargando seu expaco de atuayo, 04 se expandiam € a saide foi integrando cada vez mais a puuta das novay potas a serem desenvolvidas (Mota etal, 2008), Em suas ‘mostrou que ocorreria uma expansio da ofceta de cuidadlos meédicos e uma en cente produgay, vindas da Europa eda Ameria do Pamentos médie Fecursos médicos,a simplificasio do acesso avs serviges e 209 me tas, a expansio da cobertura & maior parte da populayio e a con ‘em um mercado de prestasdo de servivos.ionamos postulagdes preventivistas capazes - Em 1952, realizou-se em Colorado Springs "um congtesso com os principais representantes das escolas médicas norte-ametica. ras, visando @ iniciar uma ampla reforma curricular dos cursos médicos, privile- Biando as teorias preventivistas. A repercussio dessa nova politica educacional médica levou a um movimento internacional: em Nancy, Franca, 1952;em Gotem- burgo, Suécia, 1953; patrocinado pela Organizagio Mundial da Saide (OMS) em Via Del Mar, Chile, 1955; ¢ em Tehuacén, México, em 1956 (Paim & Almeida Filho, 2000). Organizava-se assim um movimento de articulagio das abordagens interdis. ciplinares no campo médico ¢ de saiide ao tratar do processo saide-doenca. As Ciencias Sociais entravam em pauta, num diilogo com campos até entio estranhos a0 assuntos médicos e sanitarios, como as experincias com os estudos antropol6- gicos de comunidades e a etnomedicina. (eatin ott intensificou-se 0 processo de industrializacdo brasileiro, que 5 etal fim a0 modelo econémico agririo-exportador, Uma das consequéncias foi 0 ‘lecimento, nesse periodo, de alguns polos econdmicos importantes, como ‘Sao Paulo e Rio de Janeiro, e a formacao de centros urbanos constituidos de uma massa 0 lidade para que diversas areas da organizacio social concretizassem ideias € con- cepges elaboradas em periodos anteriores, ao mesmo tempo que consolidavam seu poder inaugurando o que parecia ser a iminéncia de alteracoes fundamentais, talvez irreversiveis para todo o pais. Forjava-se um periode fértil para a adogao de uma perspectiva medico-sanitdria que ligava 05 entraves econdmicos nacionais as péssimas condigdes de vida de “grande parte da populacao, passando a economia a ser apreendida como apoio da rerminacio das condicées de sade. vindo a justificar 9 chamado “sanitarismo desenvolvimentista’, defendido pela Comissio Econdmica para a América Latina e.. caribe (Cepal). Ne jo, a politica de saiide brasileira iniciou a fase do modelo assistencial-privatista, a assisténcia médica da Previdéncia Social. Marcaya- «se o fortalecimento do discurso preventivista, no qual o médico deveria“evoluir da medicina terapéutica 4 medicina preventiva" (Arouca, 2003), obrigando a uma rees- truturagio da area de atuagao corporativa. Exemplarmente, pode-se compet essa perspectiva em discursos oficiais como o do ministro da Sade, Aramis Athaide, em 1955, a0 atribuir os “negécios da Saude Publica” a outros profissionais ¢ nio 36. 20 médico sanitarista. Em sua visio, para que os programas de seu Ministério integrados em planos gerais de modernizagio, a Satide Publica deve .da 3 economia nacional, bem como organizada por economistas, jros, industriais e administradores. | \ Pee pire configurou-se como de fortalecimento do modelo assistencial pr vatista de Sade Piblica, a partir da unificacso dos IAPS ¢ da criacto do lasts Nacional da Previdéncia Social (INPS). Esse mod lo Toi fortalecido ainda peld puclessem seri ria ser vincula¢ aparato politico patrocinado pelo gorverne militar que essumiy o poder a pa 1964. As principats caracteristicas desve mentelo eraen Hare side 4a populagdo brasileira; a. especiglsta,e baixa ate! 2) a extensio do sistema de segueidade para a mato D) 0 privifegio a atengdo médica curativa, individ ‘0 dsagiies de Sadde Publica, ©) odesenvolvimente da atensio médica bascada no setor provado € na ca «80 da medicina:e alas ¥) acriacto de um complexo médico-industeial por vatervengia paltca (Oliveira & Teixeira, 1986), ‘O sistema de pagamento para 04 servigos médicos conteatados de acordo especializacio ea complexislade fortaleceu a capt videncia e Assisténcia Social (MPAS) € a eriacdo do Instituto Nacronal de Aswsttn cia Médica © Previdencia Soctal (Inamps). A criayo do Programa Nacional de rathador Rural ea extensdodo sistema 308 trabathadoers autoino- inicio da Wécada de 1970, Fases fatos cont: Pentala uma pros funda reforma administratwa yue promoveu ayes Ueciavas em Areas como a Saiide Mental ¢, tambem, no campo da vacinaydo, Na teestrururagio proposta no primeiro mandato de Lever, varios dectetos fiemaram aa Dalat wae da Secretaria: a rea de Assistémcia Sustal for tran eral para a tevem ertaba Seuteta fia da Promogio Social, dors colegisdos passaram a astenioeat o sectetario da Saisle (0 Consetho Estadual de Saside, formas por Lilerey weiss L.gsdos an carnpose © lecnico-adminotrativa em det Disisder Regonaa. Canta urs levies newer dion deveria funsionar eviny ums peers Seccetacua Ue bs AS Divisdes Regionais de Sante sebootcavact ox Dat esses Orglos de supervindy tecnica, ay tnt Saisde, escatonadoy seguro sun cor yle tala ova de grupos de cacy para a 1969 (instrumento legal eu tansta com 622 ¢ treetudada a cragde de carreras as Por decreti Teide a ditatuca) foc crate acarteira de médivo m4 inspeturde saneaL Sw Ponca Quando voltou a Secretaria em 1975, Leser retomou ages que hat estagnadas no quadritnio anterior,como a eaboragio ea baplantaglo dec prea nas basicos para os Centros de Satide, de assisténcia& gestante,a criangae a0 adelto, Sob uma clara influéncia do SESP, nas pequenas comunidades forain instalodos os Postos de Atendimento Sanitario, que, vinculados aos Centros de Sattde, dev desenvolver as atividades essenciais, com atendimento médico periddico, Tamnbern deu-se impulso a consolidasao da carreira de “médico sanitarista’ com concurso que preencheu trezentas vagas na carreira entre 1976 e 1978, A FSP/USP aceitou, entio, o desafio de preparar 0s quadros necessirios com a oferta de um Curso de Satide Publica de curta duragio. Cabe ainda pontuar, entre Virias ages impetradas, © Programa de Suplementagao Alimentar a Gestantes e Nutrizes, a criacio do Cen, tro de Informagées de Saide ¢ um conjunto de medidas voltado a 4rea da Saiide ‘Mental, essa considerada uma das mais problematicas a er equacionada (Bonfim & Bastos, 2008, p.34 E sera nesse contexto eivado de avancos ¢ recuos, quer no plano nacional, quer estadual, que em 1977 a Assembleia Mundial de Satide langa a consigna Satie para ‘Todos no Ano 2000 (SPT-2000), adotando uma proposta politica de extensio da cobertura dos servigos bisicos de satide assentado em sistemas simplificados. No ano de 1978, { Alma-Ata/a Conferéncia Internacional sobre Atengio Primaria 4 Saude, realizada pela OMS, reafirma a satide como direito do homem e constitu: a Atencio, Primaria a Sade como titica privilegiada de operacionalizagéo das metas éa SPT- 2009, tacitamente incorporando elementos do discurso da saiide comunitéris. Mais tarde, jd na década de 1980, com 0 rétulo atualizado de Sistemas Locais de Saiide Gilos), e segundo um modelo distritalizado com base em niveis hierarquizados de atengdo, a retérica da satide comunitéria integra-se as primeiras agbes de reforma setorial da satide nos paises subdesenvolvidos (Paim & Almeida Filho, 2000). ‘Um reflexo de toda essa movimentacao pode ser acompanhhado num balango publi- cado no ano de 1985 sobre 0 “pessoal de satide na América Latina’, Neste, e enfatizou, pelos Srgios estatais de coordenacio da rea e pela OPS, o planejamento de recursos humanos como instrumento da politica de atencdo primiria e servigos bésicos, coma perspectiva de uma intervengio eficar nas relacbes entre a formagio e 0 mercado de trabalho, sobretudo do segmento que esté sob responsabilidacie do Estado. ‘Noma crise de recessio internacional e social evidente futo de um coleps0 do capitalismo, o planejamento passou a ser a pedra de toque na drea da Saide: (..) assim que os cursos de Sade Piblcs tender, hima dada «formar cada vee mae planejadores,sintonizados com astray de tengo primara todos os métodes modernos de adinistrago, no lgar do snr trsiional/& ete objetivo vincul-se também o papel erescenemente signicatvo day inca aplicadas sat ‘culo desses cursos e através da pés-graduagio em Social. (Nogueira, into de estudos que trata- K sécada de 1970, no Brasil foi matcada por um conjunto de etudos aut Mees am a questio dos “recursos humanos” como parte de total A Consiho os Swe Pick no Biss no Sects XX co 09 Sten OH Ne isbes que, sob a denominacdo de “organizacio social das priticas de sade’ ym resultados indiretamente apliciveis & elaboracao de opgdes priticns _.” liticas de recursos humanos. rea de apes pil Foram produzidos estudos voltados para o mundo do trabalho, em diversas ver tentes, como a produtividade, 0s custosbenefizis, a caracterzagéo da disribaasso de profissionals no mercado e, ainds;a-insuficiencla de materiais ou instalogber como responsiveis pela balza. qualidade assstencial. A concepeio de recursos hhumaiios; Compreendida como forga ¢ agente de trabalho, acabou wltrapasvanio seu viés aparente do profissional, abrindo espaco p ampla na produgio das priticas como um trabalho social,langando a nagao defini. tiva de “trabathadores da salide” como categoria de andlise e interpretacio teérica (Schraiber & Machado, 1997). Emi 1975, uma nova legislagao para o sistema vigente foi criada,a Lei 6.229, qual slcTowalizou o modelo médico de assisténcia priva loa competéncia joa divisao entre as agbes de Satide \ablica e a atengio médica. A Saiide Publica ndo rentavel foi entregue & responsa- bilidade do governo, ao passo que a atencao médica, 20 setor particular sob a inter. vensio ¢ com 0 apoio do Sistema Nacional de Satide. Esse plano e outras aces juiridicas adotadas durante os anos 1970 estabeleceram os fundamentos que permi- tiram a hegemonia do sistema de sate, tendo como base: a) @ Estado como maior incentivador do sistema por intermédio do Programa ado como maior provedor de servigos médicosi nacional como 0 mais significative mercado de equipa- _mentos tecnologia médica. A ctiseeconémica brasileira ocorrida em meados dos anos 1930-forgou o governo a adotar uma polltca publica compensatora para pableos que no etavam integre. dos no processo de desenvolvimento econdmicn ¢sSGl No Gasbda Saade Patica cessas medidas compensat6rias coincidiram com a proposta internacional de Ss) ~Ata em 1978, que propds a extensdo da assisténcia priméria a toda a populagao,e a necessidade de expansio do modelo de atengio & salide de baixo custo pelo sist brasileiro. A populacao atendida por esse programa, baseado na proposta de tecno-\ logia simples e de baixo custo, era aquela & margem do modelo de assistencia pri- vada, principalmente a rural ea residente na periferia urbana. O discurso da Saiide Pblica com baixos recursos foi uma ret6rica usada nesse periodo para justificar a falta de um sistema nacional de saide com assisténcia amplae justa (Yida, 1994), tes bases para a Reforma Senitiria ocorrida nos anos 1980-O comeyo do processo de democratizagao da realidade brasileira nesse periodo permitiu’6 desenvolvimento oe2au0e Puma + de outras propostas Pata o sistema de saide, \ Tizsslo, No fim da década de 1970 assist, 7 ater ae 4) um modelo que nao foi capaz de interfe 5 deo Brash "8°! €4Pa2 de interferit no perf de mortaldade e morbida- \ >) ocrescente custo de sua expansio; ©) afalta de critério na contratag: a allzasio do setor privadose a falta de controle e coordenagio do modelo. A crescente ins e nte insatisfacdo da dos setores de servigos e dos profissionais de said si teorrae pe 0 le também foram fatores de pres- Slo para as mudangas no sistema de satide brasileiro durante 0s anos 1980. do de servicos médicos, incompativel com a racio- 2 Em meio ao processo anteriormente descrito, iniciou-se no Brasil, no com década de 1980, com a instalacio do governo de transicio Lassie eee mento politico e social em prol de mudangas na configuragio do sistema de Saude Puiblica-As politicas de satide desenvolveram-se durante profunda crise econdmica ¢ ém paralelo 20 proceso de redemocratizacio brasileiro, Esse cendrio pulitico-econd- mico determinou os caminhos assumidos no periodo. Nesse sentido, duas propostas politicas emergiram das discusses e dos movimentos:a primeira propa a Reforma ‘Sanitiria, modelo assumido pelo movimento mais democritico,¢ a segunda era uma roposta conservadora de ajuste do modelo privado. 7 ‘A reforma constitucional de 1988 incorporou conceitos, principios e diretrizes no setor de satide, que se tornou uma mistura das duas propostas: a da Reforma Sanitaria e a do projeto neoliberal. A proposta final aprovada na Constituigdo bra- sileira contém importantes pontos, como: — ee ; " a) oconceito de satide relacionado com a perspectiva soci “a e econémica; b) asaiide como um direito social da populagio e responsabilidade do governo; ©) acriagio de um sistema tinico com a participacio da comunidade, descentrali- zadoe com assisténcia integral; e 1d) a integracio da satide no sistema de seguridade social. ~~ Embora o projeto brasileiro de Sate Piblica tenha avangado com a Constitui- ‘gdo de 1988, a realidade da sade ainda estd distante da organizacio prevista no ucional. As razbes parecem ser: 1 “a) 0 projeto politico e social do neoliberalismo ndo foi capaz de solucionar as de- sigualdades presentes na realidade brasileira: ao contri itensiicou-as, b) 0 Estado ndo foi capaz de organizarecoordenarosetor privado de sade, que forte e independente (no caso dos hospitais, por exergplo, a maior parte dos servigos est§ no setor privado}; AN 8 Se Pat ea aXe rence Sina ¥et peas ne Bes io insutciente ew implementagto da dos tern demonstra em sua desigualdacte de un: ‘tines am eran a iia en Esse foi 0 balango Brasil entre 03 anos. to por Cohn Madea. prinsipvos introda- denagdo do novo siterna de suite, 2 década do te:se a importtncis dos municipios na 8 recursos € a partiipasso popular por intermedio de Conselhion de dos pela Lei Orginica da Saude em 1990." ‘Saude in ATRANSIGAO NO LIMIARE NA PRIMEIRA DECADA DO SECULO Xx Na altima esforgo de org. da consolidagio de um “lederahsie santicis” O "Pacts pels Sati um “Pacto em defesa do SUS" ¢ um“ 2012) 08 mais recentes i Para a execucio conc APS e da generosa ideia de SPT-220, deflageada ule postiva” (pe: vaciaayls € sane yao de uma “Vesta bisiva” de ayescarente (have nots, como diz o WB) economia, reduz-se © poder de agi Prépria ONU. Surgem com impeto trumentos tidos como “filantrépicos", globalizados, que tém sido i Global Health Watch, 2008), © Brasil passa a ter relevancia s40 de suas liderancas nos colegia (na OMS e na OPAS), Plexo Produtivo da Sa Nesse quadro conturbado pela globalizacio da 10 das agencias mi aioe REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 41, Almeida Filho N. A clinica e a epidemiologia, Salvador: APCE/Abrasco, 1992. 2. Almeida M. Repiblica dos invistveis: Emilio Ribas, Microbiologia ¢ Sade Pablica em S80 Paulo (1898-1917), Sao Paulo: [dissertagio de mestrado], FFLCE-USP, 1998, 3. Arouca 8. Dilema preventivista: contribuicdo para a compreensio e critica da medicina reventiva. Sao Paulo/Rio de Janeizo: Unesp/Tioccuz, 2003, 4. Bontim, JRA & Bastos, 5. (orgs) Walter Sidney Leser: das andlises clinieas 4 medicina pre- ventiva e8 saiide publica. Si0 Paulo, Hucitec, 2009. p. 343 5. Braga JCS & Paula SG. Satde e previdéncia: estudos de polities social. 2. ed. Sio Paulo: Huci- tec, 1986, 6. Campos, ALY. Politicas internacionais de satide na Era Varges: 0 Servigo Especial de Saitde Piblica, 1942-1960. Rio de Janeiro, Fiocru2, 2006, 7. Campos C. Sio Paulo pela lente da higiene: as propostas de Geraldo de Paula Souza para a cidade (1925-1945). Sao Paulo: Rima/Fapesp, 2002. 8. Castro-Santos LA. O pensamento sanitarista na Primeira Republica: de Janeiro: Vozes, 1985. 12, Dallari SG. direito sanitério como campo fundament lancia sanitria: te tuagio da classe trabalhadora na Inglaterra (1845). Resumo in Wikipédia, a enciclopédia live, verbete Friedrich Engels (acesso em 12 de setembro de 2011). 15, Hobsbawm EJ. era dos extremos: o breve século XX, 1914-1991. S40 Paulo: Cia.das Letras, 1995. nanan A Cominco Sune Pas Ba n0 Seno IK mo wo Stoko A 16 Hacinan Gt Fonseca © A Contac Nico eS rem pica es bie em date wo Esado Nov Comes AC rp) once eee tev eu a0n h= From Alm Atat the goal fund The hor often. bathe poly Sci MedineXipoe 40a vet Slo Pl: MeGew do imal arc idades corporais. Sio Paulo: H 21, Magalhdes MS. Politica nacional de saide piblica. Rio de Janice: Renavan, 2005, 22 McKeown, & Lowe.GR,~ An introduction to social medicine. Oxford e Edinburgh; Bla- ss paraa organizacio dos ecurios ede consumo de Produtos hurmanos em saide e para a histria da profissio médica no Brasil em homena, ‘gem A obra de Maria Cecilia Donnangelo, Brasilia: Ministerio da Saide/OPS, 2004, 26, Mota A. Tropegos da medicina bandeirante: medicina paulista, 1892-1920. $9 Paulo; Eadusp, 2005, 1 ED. Sobre historia da satide pablice:ideias e autores In: Cidncia Saide Coletiva, 2000, 2): 251-64 Oliveira JAA, Teixeira SME (Im)Previdencia Socal: 60 anos de histria da previdéncia. Rio de Janeiro: Vor, 1986, 30, Oliveira L. Tempos de JK:a construgio do futuro e a preservagio do passa tn: Miranda WM (org.) Anos JK: margens da modernidade. Sto Paulo/Rio de aneiro: imprensa Oficial «casa de Licio Costa, 2002. 31. Pam JS & Almeida Filho N.A crise da Saude Publica a utopia da saide coletiva Salvador: sada Qualidade, 2000. 32. Ribelto MAR. A cidade de S20 Paulo ea saide pb 1954). la Porta P (org). His- \étia da cidade de Sao Paulo. A cidade no império 1893-1889. Sto Paulo, Pat e Terra v2. 2004. 307-50, 33, Rodrigues da Silva G. Origens da Medicina Preventiva come disciplina da entino médico. Rey. Hosp. Clin, EMUSP 28(2):91 . 35, Rosen G. Uma historia da sade publica. Sto Paulo/Rio de anciro: Hlacies/ Abrasco, 1994 36, Schraiber LB & Machado BH. Trabathadores da sale: una nova agenda de estudos sobre recursos humanos em saide no Brasil In: Fleury § (org). Saidle e democracta: 4 luta do |pidemias € a formasio dos servigos de saidde em $30 Paulo. $30 Paulo: Unesp, 1996. 39. World Bank “Investing in Health” World Development Report 1993, Washington DC: The ‘World Bank, 1993. 40, Yida M. Cem anos de saile poblica (a cidadania neyada). S40 Paulo: Unesp, 1994.