Los niveles de aplicacin de la medicina preventiva

Dr. E.Gurney Clark Dr. Hugh Rodman Leavell

Captulo nmero 2 del libro Preventive medicine for the doctor in his comunity Tercera edicin, 1965.

Los objetivos de la medicina preventiva.

Los objetivos finales de la prctica mdica, dental y de salud pblica, tanto si se practica en la oficina, en la clnica, en el laboratorio o en la comunidad en su totalidad son: promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad y la prolongacin de la vida. Estos objetivos coinciden con la definicin de medicina preventiva, expuesta en el captulo primero: "la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud fsica y mental y la eficiencia". Los objetivos de la Medicina Preventiva son pues, la promocin de una salud positiva u ptima, prevenir la prdida de la salud y las incapacidades cuando la enfermedad se presenta.

La enfermedad como un proceso de mltiple causalidad.

El proceso morboso en el hombre depende de las caractersticas de los agentes patgenos (vivos o inanimados), de las caractersticas del hombre y de sus respuestas a los estmulos productores de enfermedad que emergen del ambiente o dentro del hombre mismo. Tanto la salud como la enfermedad no son estticas o estacionarias. Detrs de cada situacin de salud o de enfermedad est el fenmeno de una alteracin casi constante. Estas situaciones son procesos continuos: una lucha por parte del ser humano para mantener un balance positivo contra las fuerzas biolgicas, fsicas, mentales y sociales que tienden a perturbar el equilibrio de la salud. Las potencialidades para el xito de la lucha del hombre por el mantenimiento de su salud se manifiesta en sus mecanismos de defensa tanto externos como internos, contra los estmulos productores de enfermedad, por el gran margen de seguridad y reservas tisulares y por los procesos de reparacin de los cuales es capaz. Por lo que respecta a las enfermedades transmisibles, la salud depende del resultado de un fenmeno biolgico: la competencia de seres vivos, el hombre y los parsitos por el alimento, el abrigo y condiciones convenientes de propagacin. Con respecto a las enfermedades no transmisibles, la salud del ser humano es el reflejo de su xito en combatir los agentes patgenos inanimados. Estos agentes pueden proceder del hombre mismo como resultado de la herencia, o de los cambios en las funciones fisiolgicas, o como hacen los agentes infecciosos, pueden proceder del ambiente fuera del hombre como resultado de su incapacidad o fracaso para enfrentarse a los estmulos patgenos externos. Cualquiera que sea la fuente o tipo de estmulo patgeno y cualquiera que sea la magnitud de la respuesta humana, el resultado es un proceso. La enfermedad no es una entidad esttica, sino un proceso que realmente empieza antes de que el hombre sea afectado.

La salud como un estado relativo.

De acuerdo con la definicin de la Organi-zacin Mundial de la Salud, "la salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de la enfermedad o dolencia". Un concepto ms dinmico de la salud es el que ha presentado Perkins: "La salud es un estado de relativo equilibrio de la estructura y funciones del cuerpo como resultante de un acertado y dinmico ajuste frente a las fuerzas que tienden a perturbarla. No es una interaccin pasiva entre el organismo y las fuerzas que inciden sobre l, sino una respuesta activa de las energas corporales que trabajan para su reajuste." Todos tenemos salud en algn grado; los que estn en excelente condicin sin queja alguna, los que estn bastante bien, aquellos que estn a nivel y los que estn definitivamente enfermos. As pues, la salud puede concebirse como una escala graduada, como sucede con la enfermedad y la invalidez. Puede ser afectada por agentes patgenos vivos o inanimados, por las caractersticas adquiridas o inherentes al hombre y por muchos factores del ambiente donde vive.

Traduccin: Dr. Miguel Silva Martnez, Dra. Fidela Luna Barradas

2 La condicin de salud es el resultado de fuerzas interaccionando constantemente y la ocurrencia de la enfermedad en individuos o su distribucin entre grupos puede entenderse mejor por la consideracin de causas mltiples que influyen en la relacin agente husped en el medio ambiente tanto antes, como durante el proceso patgeno. Una causa es aquello que produce un resultado o efecto. El complejo proceso de la desviacin de la salud es el resultado de una cadena continua de causas y efectos y no una causa especfica. El concepto de causa nica gan mpetu con el advenimiento de la era bacteriolgica, hasta el grado de que causas relacionadas con el husped y el ambiente fueron a menudo olvidadas, en su entusiasmo por el aislamiento de agentes vivos especficos. Muchos creyeron que cuando el agente y el modo de transmisin estn identificados, el problema de la prevencin estaba resuelto. No es razonable ni realista suscribir tal concepto. El microbio de la tuberculosis es la nica causa de la enfermedad llamada tubercu-losis. Solo una parte de aquellos cuyos tejidos han sido invadidos por este organismo tienen tuberculosis clnica. Las causas adicionales descansan en el medio ambiente, en los hbitos y costumbres, la constitucin y la nutricin de aquellos infectados con el Mycobacterium tuberculosis. Un exceso de flor en le agua cau-sa manchas en el esmalte solo cuando se toma durante el perodo temprano de la denticin. El agente causal de la sfilis es el Treponema pallidum; pero no todos los que se exponen a l desarrollan la enfermedad, o no todos los que enferman siguen el mismo curso; los hombres y las mujeres reaccionan distinto y existen tambin importantes diferencias en la reaccin. La causacin en las enfermedades transmisibles no puede ser explicada solamente sobre bases bacteriolgicas, dado que una explicacin as ignora completamente el hecho de que hay dos organismos vivientes involucrados el hombre y el microorganismo- y que ambos interaccionan y actan bajo fuerzas exteriores. Las causas no bacteriolgicas del clera y su prevencin y control fueron descritas por Show mucho antes de que fuese descubierto Vibrio. Aun con el descubrimiento de nuevos agentes vivientes especficos, no se desprende de ello que todos los factores en la gnesis y el comportamiento de una enfermedad se han descubierto, como se ilustra ampliamente por la tifoidea, cuyas causas son muchas ambientales. Cuando alguna o todas de las mltiples causas de un proceso patolgico son determinadas, la prevencin depende de tomar las medidas apropiadas para contrarrestar o interrumpirlas. Perkins ha descrito toda la filosofa de la prevencin en una simple frase: "Oponerse o interrumpir una causa es prevenir o disipar su efecto", este es el objetivo de la medicina preventiva. Tal accin ha sido un principio en la medicina preventiva aplicada a grupos o individuos. Su aplicacin a un individuo o familia descansa en la comunidad del mdico privado. l necesita slo seguir la seal de Paul, quien le urge a ir detrs del paciente y preocuparse por las circunstancias bajo las cuales es probable que se desarrolle la enfermedad humana. Las preguntas deben buscarse tanto en el "porqu" como en el "cmo". El mdico, o epidemilogo clnico, como lo llama Paul debera "...empezar con el individuo enfermo y cautelosamente dirigirse hacia fuera para establecer dnde fue que enferm el indi-viduo el hogar, la familia y el trabajo. l estar ansioso por buscar a otros miem-bros de la familia o de la comunidad que estn potencial o actualmente enfermos. Esto le ayudar a situar a su paciente en el patrn al que pertenece ms que a verlo como a una persona enferma solitaria que sbitamente sali de un estado saludable, y tambin la ayudar a dar un juicio tanto del paciente como de la situacin." No hay realmente nada nuevo en este concepto ste es la "alma y corazn de la prctica de la medicina de familia"; pero, con la prctica de la medicina desplazndose del hogar al hospital, hay el peligro de que este concepto puede perderse. Paul insiste en que hay mucho que ganar en este enfoque y el clnico puede abrir una senda, puesto que l es uno de los que carga con la responsabilidad del trabajo.

La historia natural de la enfermedad.

Cada condicin de salud o enfermedad en el hombre tiene su origen en otros procesos antes que el hombre mismo sea involucrado. Por ejemplo, el hombre es el re-servorio del Plasmodium, pero nuevas infecciones paldicas dependen del agente y de las condiciones del ambiente fuera del ser humano: la presencia del mosquito Anopheles, las condiciones ambientales propicias para su propagacin y los hbitos y costumbres del hombre en relacin con los dispositivos para su proteccin. Otro ejemplo es el envenenamiento por plomo que depende de las condiciones del ambiente que llevan al agente patgeno (plomo) al hombre: ejemplo el uso de bateras desechadas como combustible en hogueras abiertas que determina la inhalacin de humos. La unin de portadores genticos de enfermedades hereditarias y de ciertos genotipos conduce a padecimientos hereditarios en los hijos. As, fuerzas o causas precipitantes y predisponentes pueden estar operando continuamente en el ambiente de trabajo o de la vida del ser humano. La herencia, los factores econmicos y sociales o el ambiente fsico pueden crear un estmulo patgeno mucho tiempo antes que el hombre y el agente empiece a interactuar para producir la enfermedad. Esta interaccin preliminar entre los factores potenciales del agente, del husped y del ambiente en la produccin de la enfermedad, puede ser denominada periodo de prepatognesis.

3 El curso de una enfermedad en el hombre, desde la primera interaccin con los estmulos provocadores de enfermedad hasta los cambios que produce en la estructura y funcin, hasta que el equilibrio es recobrado o alcanzado, o hasta que el defecto, la invalidez o la muerte resulta, puede ser llamado el curso natural de la enfermedad o perodo de patognesis. El hombre interacta con un estmulo (una situacin ambiental, un agente infeccioso, una fuerza fsica, una sustancia qumica, etc.) y responde con cambios tisulares o con un tipo alterado de reaccin en la cual los cambios tisulares no son demostrables con los mtodos actuales (ciertas enfermedades mentales, etc.); los cambios tisulares o las reacciones alteradas son seguidas a menudo por signos y sntomas y un curso ms o menos tpico hasta que la enfermedad termina, ya sea por el tiempo transcurrido o por el tratamiento. Por ejemplo, un mosquito infectado en un ambiente incontr o lad o inyecta p las mo d io s a un ser humano: entre 5 y 14 das, los gametocitos aparecen en la sangre, seguidos tras de una posterior incubacin, por los signos y sntomas caractersticos de la malaria. Estos signos y sntomas se recrudecen peridicamente a menos que sean interrumpidos por algn tratamiento. De la misma manera, vapores de plomo procedentes de fuentes en el ambiente, penetran al tracto respiratorio, logran su acceso a la sangre, se depositan en los huesos y tras de incrementos suficientes pueden producir un estmulo el cual se traduce en una respuesta: cambios tisulares y los signos y sntomas e la intoxicacin por plomo. Un gene dominante de uno de los padres puede combinarse con uno similar o con un gene recesivo del otro miembro de la pareja y crear un estmulo, el cual producir un proceso patgeno caracterstico de tal combinacin, por ejemplo la Corea de Huntington. Estas y otras enfermedades pueden diagnosticarse clnicamente, por ejemplo, despus de un conocido perodo de incubacin, de perodos con incrementos aadidos de agentes no infecciosos, de perodos de respuesta tisular a otros tipos de estmulos patgenos. El proceso que precede al horizonte clnico es mejor conocido que aquel que tiene lugar antes. La informacin inadecuada acerca del proceso preclnico es una notable laguna de los conocimientos de la medicina. La combinacin de los procesos de est o s d o s p e r o d o s ( e l p r o c e s o e n e l ambiente, prepatognesis y el proceso en e l h o mb r e , p a t o g n e s i s , p u e d e s e r llamado, con propsitos de prevencin, la historia natural de la enfermedad.) Esta h i s t o r i a c o m p r e n d e t o d a s l a s interrelaciones del agente, el husped y el ambiente afectando todo el proceso y su desarrollo desde la primera fuerza que cre el estmulo patgeno en el ambiente o e n c u a l q u i e r p a r t e a t r a v s d e l a respuesta resultante en el hombre, hasta los cambios que tienen lugar conduciendo a l d e s p e r f e c t o , a l a i n v a l i d e z , a l a recuperacin o a la muerte. Con el concepto de mltiple causalidad, la historia natural de la enfermedad tal como se define aqu, y el alejamiento progresivo de la salud hada la enfermedad, defecto, invalidez y muerte, es posible construir un esquema para la aplicacin de las medidas preventivas. Puesto que los elementos causales de la enfermedad pueden provenir de agentes patgenos vivos o inanimados, del ambiente que rodea al hombre o del hombre mismo, estos factores en la ocurrencia de la enfermedad deben ser examinados con detalle, si las causas han de ser interceptadas y prevenidos sus efectos. Los agentes patgenos definidos como sustancias o elementos cuya presencia o ausencia pueden iniciar o perpetuar un proceso patolgico, pueden ser nutrimentos, fsicos, qumicos y biolgicos. Su contribucin a la produccin de la enfermedad depende de sus caractersticas biolgicas, qumicas o fsicas de la reaccin que estimulan en el hombre, sus fuentes y reservorios en la naturaleza y los vehculos y las condiciones de diseminacin al hombre. El ambiente se define como el conjunto de todas las condiciones externas e influencias que afectan la vida y el desarrollo de un organismo. As, los factores ambientales en la produccin de la enfermedad pueden estar relacionados no solo con los aspectos fsicos del ambiente, sino tambin con los factores sociales, econmicos y biolgicos que inciden sobre la salud fsica y mental del hombre. Tal visin amplia del ambiente sugiere que comprende todas las cosas, excepto el hombre mismo. ste, en verdad, puede ser el caso, pero existiendo agentes patgenos especficos y siendo sus caractersticas tan importantes y jugando en la produccin de la enfermedad un papel tan importante, estn considerados aqu como una categora aparte del ambiente, aunque sean inseparables de l. Entre los factores humanos del husped en la ocurrencia de la enfermedad y en su distribucin estn la edad, el sexo, los hbitos y las costumbres, los mecanismos de defensa generales y especficos, la constitucin heredada y sus reacciones y caractersticas psicolgicas. La prevencin, por tanto, a cualquier nivel de aplicacin en la progresiva historia natural de cualquier enfermedad, depende del conocimiento de las mltiples causas relacionadas con los factores del agente, del husped y del ambiente y de la facilidad con que estas causas pueden ser interceptadas o contrarrestadas. La prevencin requiere la construccin e interposicin de barreras de varias especies contra la interaccin de estos elementos. El grado de xito en la prevencin depende de lo completo que sea el conocimiento que se tenga acerca de la historia natural de la enfermedad, de la oportunidad de aplicar este cono-

4 cimiento y de su real aplicacin. No es necesario conocer todo acerca de la historia natural para iniciar medidas preventivas, pues en muchos casos el xito completo no puede alcanzarse debido a que la informacin actual es demasiado escasa. No obstante, la intercepcin de cualquiera de las causas en cualquier estadio de la prepatognesis o ms adelante puede surtir efecto en el proceso mrbido, previniendo su posterior desarrollo a lo largo de las lneas de deterioro de la salud del hombre. Este concepto epidemiolgico permite la inclusin del tratamiento en el esquema de prevencin, puesto que el tratamiento interrumpe el proceso; en este sentido, es preventivo. Este concepto abre tambin la puerta al que ejerce la medicina preventiva a un espectro ms amplio de actividades potenciales en las cuales las medidas preventivas pueden ser aplicadas ms pronto y con mayor amplitud. completo que sea el conocimiento de la historia natural. No hay fases estticas o asiladas de prevencin, sino que constituyen una continua equivalencia con la historia natural de cualquier enfermedad. El esquema 2-2 muestra estos cinco niveles de aplicacin de las medidas pre-ventivas en relacin con la historia natural de la enfermedad como se muestra en el esquema 2-1. El esquema 2-3 ofrece las medidas preventivas generales, bien conocidas de todos, clasificadas segn su punto ms efectivo de aplicacin en la historia natural

Prevencin primaria.
Promocin de la salud. Los procedi-mientos utilizados para promover la salud, no estn dirigidos a un padecimiento particular sino que sirven al bienestar y la salud en general. La educacin higinica y la motivacin son de vital importancia en este aspecto. Los captulos que siguen enfatizan la importancia de la salud en general en la prevencin de enfermedades especficas. Los procedimientos que promueven la salud incluyen un buen nivel de nutricin ajustado a las fases del desarrollo vital, tomando en consideracin el periodo de rpido crecimiento y desarrollo en la infancia y niez temprana, los cambios fisiolgicos asociados con la adolescencia, las demandas extraordinarias del embarazo y las variaciones en los requerimientos nutricionales de los viejos comparados con los del joven adulto. Las actividades de promocin de la salud a travs de la satisfaccin de las necesidades para un desarrollo ptimo de la personalidad, se discuten en otro captulo. En ste se enfatiza lo mucho que puede hacerse en casos individuales o de grupo a travs del consejo y educacin apropiada de los padres para que proporcionen los requerimientos ambientales al adecuado desarrollo de la personalidad de los nios. Se ver que la atencin a la familia y a los individuos no es por si misma suficiente para fomentar un completo estado de bienestar fsico, mental y social. La extensin a la vida de la comunidad puede tambin ser un importante factor para promover la salud individual y de grupo. Otro item en el captulo de la promo-cin de la salud es la casa adecuada, la recreacin y condiciones agradables en el hogar y en el trabajo. La educacin sexual y el consejo pre y matrimonial pueden tener un efecto especfico sobre la exposicin a las enfermedades venreas, pero efectivo de aplicacin en la historia natural. en general, ellos promueven la salud a travs de una influencia favorable en el ajuste matrimonial. La gentica, tiene un componente promocional de la salud en su importante contribucin al aumento de la produccin y rendimiento de razas y variedades de los animales y plantas, lo cual da por resultado el

iveles de prevencin.
La prevencin, como se usa en este texto, tiene el mismo significado que tuvo en los tiempos de Isabel: "preceder o llegar antes" y de acuerdo con el moderno diccionario, la definicin de prevenir es "anticiparse, preceder, hacer imposible por una provisin adelantada". Tal prevencin requiere una accin anticipatoria basada sobre el cocimiento de la historia natural para hacer improbable el inicio de un posterior progreso de la enfermedad. El que utiliza los modernos conocimientos y lo mejor de su habilidad para promover la salud, prevenir la enfermedad y la invalidez y prolongar la vida, practica medicina preventiva. Esto significa una buena prctica mdica y odontolgica para los individuos y sus familias y una buena prctica de la salud pblica para las comunidades (ver esquema nm. 2 - 3.) La prevencin puede ser realizada en el perodo prepatognico con medidas diseadas para promover la salud general ptima o por la proteccin especfica del ser humano contra agentes patgenos o por el establecimiento de barreras contra los agentes del ambiente. Este procedimiento ha sido llamado prevencin primaria. Tan pronto como el proceso patgeno es descubrible, muy temprano en la patognesis, la prevencin secundaria puede realizarse por medio de un diagnstico temprano y un rpido y adecuado tratamiento. Cuando el proceso de patognesis ha progresado y la enfermedad ha avanzado ms all de sus primeros estadios, la prevencin secundaria puede realizarse tambin por medio de un adecuado tratamiento para prevenir las secuelas y limitar la invalidez. Ms tarde, cuando el des-perfecto y la invalidez han sido detenidos, la prevencin terciaria se lleva a cabo por la rehabilitacin. Dentro de estas tres fases de prevencin, hay cuando menos cinco distintos niveles en los cuales puede aplicarse las prcticas preventivas, dependiendo de lo

5 desarrollo de una mejor fuente de alimentos. Adems de la contribucin de la gentica a la proteccin especfica, el avance considerable en el estudio del manejo de las mutaciones ha trado tremendas implicaciones para la promocin de la salud en el futuro. Los exmenes selectivos peridicos para la salud, aunque diseados primitivamente para la deteccin ms temprana de procesos mrbidos, puede tambin promover la salud por su bsica instancia a las personas para que se examinen antes de que estn enfermas. Las oportunidades para guiarlos en el cuidado de su salud en tales circunstancias, son grandes. Adems, los aspectos educativos en la prevencin del cncer no necesitan limitarse a sealar los signos tempranos de la enfermedad, sino que pueden jugar un papel importante en la propaganda de la promocin general de salud que se requiere para toda la poblacin. Finalmente, puesto que cada uno tiene salud en algn grado, cada padecimiento que lleva al paciente haca el mdico, le ofrece a ste la oportunidad de aconsejarlo, no solo que concierne al tratamiento de su enfermedad y la prevencin de una posterior limitacin como consecuencia de ella, sino tambin en lo concerniente al mantenimiento de la salud potencialmente remanente del paciente. Extendiendo este consejo al resto de la familia, puede tenerse un considerable afecto en la promocin de la salud en un gran crculo de individuos. Proteccin especfica. Esta prevencin en un sentido convencional comprende las medidas aplicables a una enfermedad en particular o a un grupo de enfermedades. Para interceptar las causas de la enfe r med ad a n te s q ue co mp r o met a a l hombre. Grandes progresos se han hecho a este nivel de aplicacin de las medias preventivas a travs de minuciosos estudios en el laboratorio, en la clnica y en la poblacin. Estas investigaciones han producido el conocimiento de los detalles de la historia natural de muchos padecimientos. Las lecciones aprendidas a travs de los aos en el estudio de las epidemias y enfermedades transmisibles, que han conducido a las medidas preventivas especficas pueden ahora ser aplicadas en la investigacin de otros padecimientos que afectan a grupos de individuos. Mucho se ha realizado en la proteccin especfica de enfermedades no transmisibles, pero las esperanzas para su futuro desarrollo son grandes. Antes de la era bacteriolgica, las medidas preventivas fueron formuladas sobre bases ms o menos empricas como r e s u l t a d o d e d e t a l l a d o s e s t u d i o s epidemiolgicos. El descubrimiento de los agentes infecciosos de la enfermedad, pronto condujo a una amplia prevencin con mayor seguridad. Conocido el agente, estudios especficos fueron hechos en el laboratorio, en la clnica y en el campo acerca de los ciclos vitales de los microorganismos y se idearon los medios para interrumpir estos ciclos y proteger al hombre contra la infeccin. Igualmente, el descubrimiento de agentes de enfermedades no infecciosas, las reacciones que producen en el husped humano y sus fuentes en el medio ambiente, permite que se tomen medidas para interceptarlos antes que la patognesis se inicie. La proteccin especfica contra los riesgos txicos en la industria muestra la aplicacin de este nivel como una parte importante de los programas de !a higiene del trabajo. Los adelantos en el conocimiento de la nutricin han indicado las medidas de proteccin especfica necesaria para la prevencin de muchos trastornos nutricionales. El agente, en la mayora de es-tos padecimientos, excepto en la obesidad, es una deficiencia cualitativa y cuantitativa de los nutrientes especficos. Existen, sin embargo, otras mltiples causas relacionadas con el husped y su ambiente. Los hbitos dietticos pueden producir malnutricin o la inadecuada asimilacin de alimento ingerido puede contribuir a este padecimiento. El ambiente es de particular importancia, no solo en su aspecto fsico relacionado con la produccin de elementos alimentarios, sino tambin en sus componentes sociales y econmicos, pues ellos afectan la capacidad de comprar los alimentos necesarios para mantener una buena nutricin. Aunque existe un conocimiento insuficiente relacionado con las fases prepatognicas de la compleja historia natural del cncer, existen aspectos de la prevencin del cncer que caen dentro del nivel de proteccin especfica: todos aquellos que tienen que ver con la supresin de varios agentes carcinogenticos y con el tratamiento de las lesiones precancerosas. Las medidas protectoras especficas son aplicables a otros muchos padecimientos, como la alergia, las enfermedades que atacan los sentidos, los accidentes, la fluorosis dental, la caries dental y el bocio. Los genetistas han contribuido objetivamente a las medidas protectoras especficas, mostrando la importancia de la deteccin de portadores genticos de enfermedades hereditarias. Las potencialidades de este campo de la medicina preventiva requieren una posterior exploracin para proporcionar al mdico nuevos instrumentos. El foco primario de cualquier programa de medicina preventiva aplicado al individuo, es la proteccin especfica. Puesto que causas mltiples de proce-sos patgenos existen en la comunidad, la casa y el medio de trabajo, deben contrarrestarse con medidas especficas aplicables al agente, al husped y al ambiente. Ciertos agentes se combaten con la purificacin del agua, alejamiento de desechos, enterrando el material radioactivo, con el blindaje de las mquinas, suplementos alimenticios, luz ultravioleta, control de vapores nocivos, etc. Las

6 causas pueden contrarrestarse en muchos casos a travs de la inmunizacin, mejorando los hbitos nutricionales, estimulando las actitudes personales de higiene, el uso de drogas supresivas y el empleo de ropa y mscaras protectoras en la industria. Los factores del ambiente, adems de los ya mencionados anteriormente, pueden contrarrestarse drenando los pantanos, mejorando las casas, controlando los insectos vectores y mejorando los factores socioe-conmicos perjudiciales. para otros que son protegidos contra la exposicin del agente infectante. Algunas enfermedades, como la fluorosis dental (esmalte manchado) no se manifiestan hasta que el proceso patgeno est en curso. Los signos ms tempranos de esta enfermedad, son los actuales mtodos de deteccin, son aparentes solo cuando la enfermedad est establecida y ninguna medida puede ser aplicada. Sin embargo, la deteccin de la fluorosis dental puede conducir al tratamiento de la fuente de agua de la comunidad y finalmente la prevencin de la enfermedad en otras personas. Limitacin de la incapacidad. Este nivel incluye la prevencin o el retraso de las consecuencias de una enfermedad clnicamente avanzada. Solo el reconocimiento tardo debido a un incompleto conocimiento del proceso patgeno, sirve para separar este nivel de prevencin del anterior. El aspecto preventivo en este perodo del desarrollo de la enfermedad involucra el tratamiento del proceso ms o menos avanzado de la enfermedad. El hecho de que el alejamiento del estado de salud ha sido llevado hasta el extremo, seala el fracaso de la prevencin en perodos ms tempranos en la historia natural de la enfermedad. Muchas personas que llegan a la atencin mdica con enfermedades descubiertas como avanzadas enfatizan la necesidad de la profesin y dental de aplicar los conocimientos existentes en una escala ms amplia para la prevencin del padecimiento. Tambin es imperativo continuar la investigacin clnica, epidemiolgica y de laboratorio que pueden ampliar el horizonte de la deteccin clnica de tal manera que la enfermedad pueda ser descubierta lo ms pronto posible en su evolucin. Esto es de particular importancia en las enfermedades crnicas, como las cardiorenales y artritis y en aquellos estados mrbidos asociados con el proceso de la vejez. En este nivel tardo de la prevencin de la enfermedad, ciertos cambios en el ambiente econmico pueden ayudar a prevenir las secuelas, pero las medidas preventivas son primordialmente teraputicas, dirigidas hacia el husped, para detener el proceso patgeno y prevenir posteriores complicaciones y secuelas. Las preguntas que invariablemente surgen, en la mente del mdico que trata estos casos avanzados son: Qu circunstancias permitieron que este individuo alcanzara tal estado avanzado de la enfermedad? Qu podra haberse hecho para interrumpir el progreso en un perodo ms temprano? Las contestaciones pueden ser acusatorias en el punto en que el mdico o la comunidad fracasaron en la aplicacin del conocimiento a la mano o pueden provocar el estmulo para desear la exploracin de algunos de los factores desconocidos en la historia natural de la enfermedad, de tal manera que nuevas medidas preventivas puedan ser ideadas para la ms temprana interrupcin de procesos patgenos de tal especie.

Prevencin secundaria.
Diagnstico temprano y tratamiento oportuno. Los objetivos fundamentales del diagnstico y tratamiento oportuno son: 1) Prevenir la diseminacin a otros si se trata de una enfermedad transmisible, curar o detener el proceso patgeno para prevenir complicaciones o secuelas y prevenir la incapacidad prolongada. La bsqueda de casos en los periodos tempranos de la enfermedad, cuando el tratamiento es ms efectivo, ha sido el principio bsico de los programas de control de la sfilis y tuberculosis y ahora es un aspecto importante en el control de las enfermedades crnicas y el cncer. El diagnstico temprano y la adecuada atencin a los padecimientos nutricionales, mentales, alrgicos y otras enfermedades han probado la eficacia del ataque en la historia natural de estas enfermedades a nivel clnico. La promocin de la salud no es aplicable a enfermedades especficas y todava no se utiliza ampliamente: las medidas de proteccin especfica para muchas enfermedades son aun desconocidas, pero la prevencin por el diagnstico temprano y tratamiento oportuno, ha recibido la atencin concentrada en la educacin mdica y dental desde hace muchos aos. La adopcin e un programa positivo de medicina preventiva, por la profesin mdica, para el individuo incluyendo el examen selectivo peridico, colocarn a grandes grupos de la poblacin en la mira de este nivel de prevencin. La prevencin por el diagnstico tem-prano y el tratamiento oportuno puede ser mostrada refirindose a la historia natural de la sfilis y a su aumento en los aos pasados. Hay poca duda que el presente estado del control de la sfilis resulta de un amplio incremento en la aplicacin del diagnstico temprano y tratamiento oportuno. No se debe minimizar las necesidades de las actividades de promocin de la salud tales como la educacin sexual y la mejora de las condiciones socioeconmicas, para prevenir cierto nmero de casos de sfilis y no pueden ponerse en duda la efectividad de las medidas profilcticas al momento de la exposicin en la prevencin de infecciones sifilticas. El xito de los programas de control de la sfilis depende en gran parte en encontrar los casos bajo observacin durante el proceso clnico, tan pronto como sea posible. Estas medidas de control son preventivas no solo para el paciente mismo, quien de esa manera escapa al proceso de la enfermedad, sino tambin

Prevencin terciaria
Rehabilitacin: esto es ms que detener el proceso patgeno, es tambin la prevencin de una invalidez completa, posterior a la estabilizacin de los cambios fisiolgicos y tisulares. Su objetivo positivo es devolver al sujeto afectado a su lugar til en la sociedad y hacer uso mximo de sus capacidades remanentes. En muchos de los padecimientos que afectan al hombre, faltan medidas de proteccin especfica y de limitacin de incapacidades por medio del tratamiento mdico y la medicina tiene que depender de la rehabilitacin para ensear a todos los afectados el modo de vivir y trabajar tan eficazmente como sea posible. La rehabilitacin tiene sus componentes fsicos, mentales y sociales. Esta basado en el principio subyacente de la medicina preventiva en el que la responsabilidad del mdico va ms all del tratamiento mdico o quirrgico de la enfermedad. Esta responsabilidad empieza antes que la enfermedad inicie su desarrollo y termina solo cuando el paciente incapacitado ha sido entrenado de tal manera que pueda vivir y trabajar con lo que le qued. Muy pocos pueden negar que la rehabilitacin constituye una fase de la responsabilidad mdica. El xito de la rehabilitacin depende de las facilidades adecuadas en los hospitales, en la comunidad y en la industria. Esto vincula, entre otras cosa, la colocacin selectiva, la satisfaccin a las potencialidades de empleo, la terapia ocupacional en hospitales y en algunos casos, las colonias protegidas. El concepto presentado coloca los rasgos distintivos de la promocin de la enfermedad en un marco basado en la historia natural de la enfermedad. Es el primer paso para atraer a todos aquellos interesados en la salud a un punto comn de partida para su propia y especfica contribucin al bienestar y salud del hombre. Sus fundamentos descansan en la evaluacin de la salud en forma graduada y el concepto de que el alejamiento de la salud hacia la enfermedad es un proceso que involucra la interaccin de agentes patgenos, el hombre y las condiciones y caractersticas del ambiente. La evolucin de cada padecimiento especfico del ser humano, sigue un proceso ms o menos constante, que surge antes de que el hombre sea afectado, lo cual puede llamarse historia natural del padecimiento. Est claro que el conocimiento puede faltar en muchos de los eslabones de causalidad y en los efectos que contribuyen a una particular historia natural, pero la aplicacin prctica de medidas preventivas en uno u otro nivel, no requiere esperar el total conocimiento de todas las causas y sus efectos. El esquema 2-4 se muestran las relaciones de las prcticas de la medicina preventiva, la historia natural de la enfermedad y los niveles de prevencin. La seccin de arriba (definicin y prctica de la medicina preventiva) indica la unidad bsica de la prctica priva-

da y la salud pblica. La parte central (historia natural de cualquier enfermedad) muestra la naturaleza de los problemas que requieren atencin. La parte inferior (niveles de prevencin) demuestra los puntos de ataque posible para aquellos interesados en la medicina preventiva. El concepto epidemiolgico que se muestra en el esquema 2-4 revela un objetivo comn de la salud pblica y de la prctica mdica y dental y enfatiza la necesidad de un equipo de trabajo en los servicios de salud.

La historia natural de la sfilis y los niveles de prevencin.

La compresin de las caractersticas biolgicas del treponema, agente de la sfilis, y de las reacciones del husped humano, ha aadido mucho al conocimiento del patrn de esta enfermedad, lo que ha contribuido a su prevencin y control. Sin embargo, para su erradicacin o su reduccin a la mnima importancia tanto en los EE.UU., como en todo el mundo, una consideracin sobre los relevantes factores del ambiente, deben tomarse en cuenta.

Historia natural
El esquema 2-A, siguiendo el patrn del esquema 2-1 muestra la historia natural de la sfilis. El microorganismo especfico alcanza la rbita biolgica del ser humano a travs de la interaccin de una variedad de factores del husped y del ambiente durante el perodo prepatognico. Si el hombre se infecta o no, depende de las caractersticas biolgicas de este microorganismo, de los hbitos y mecanismos de defensa del hombre en relacin con el tiempo, pero puede sobrevivir a la congelacin rpida de menos 76 grados centgrados por casi un ao. Este agente se encuentra infectante por 26 horas en el material sifiltico de autopsia. Se inmoviliza a 41 grados en 2 horas. El hombre es su husped obligado, y las infecciones experimen-tales en animales no son persistentes. Este agente no ha sido cultivado en medios artificiales. Estos hechos tienen una directa relacin con la conducta del microorganismo en la naturaleza. En las treponematosis ms primitiva (frambesa, bejel y sfilis endmica) el microorganismo encuentra amplias condiciones favorables para existir en la piel hmeda en las reas tropicales y se disemina por el estrecho contacto corporal como enfermedad no venrea. Estas condiciones propicias fueron negadas al treponema con el avance de la civilizacin, la movilizacin a reas menos hmedas y el cambio en el tipo de ropa. Bajo estas circunstancias, solo en las membranas mucosas de los genitales y en la boca, existen condiciones invariablemente encontradas que permiten la sobrevivencia del T. pallidum por largos perodos suficientes para invadir los tejidos. Por lo tanto, estas caractersticas determinar el reservorio de la infeccin, dictan el modo de transmisin y materialmente afectan la inter-

8 accin husped-parsito. Factores ambientales. La influencia de uno o un grupo de estos factores no puede ser medida con precisin, pero hay poca duda que el ambiente, interpretado ampliamente como se ha dicho aqu, juega un importante papel en la iniciacin y perpetuacin de la sfilis y que los esfuerzos deben ser dirigidos hacia la mitigacin de las fuerzas del ambiente si la prevencin ha de tener xito. Algunos de estos factores son analizados en los estudios cooperativos en el aspecto social y educacional del control de enfermedades venreas. El ambiente socioeconmico y sus efectos en el hombre. El efecto del ambiente ( geografa, tiempo, clima, etc.) en el husped humano y su relacin con los microorganismos especficos, como ha sido demostrado por Hudson, ha alterado las manifestaciones de la enfermedad bajo diferentes condiciones climticas en tal magnitud, que los modelos clnicos de la enfermedad relacionados con treponemas morfolgicamente indistinguibles, han recibido diferentes nombres como sfilis endmica, frambesa, bejel y mal del pinto. Los elementos culturales en la existen-cia y diseminacin de las enfermedades venreas en USA, discutidos por Ennes y sus colaboradores, estn sealados por "contactos sexuales fugaces de variedad no comercial, inestabilidad familiar, obstculos para un matrimonio temprano y en menor extensin por el alcoholismo y el eroticismo de la propaganda americana". Tambin existen "frustraciones que proceden de la falta de nivel social acompaadas de desigualdades sociales y econmicas". Los aspectos ticos tambin tienen que ver con la falta de un patrn tico sexual, Lo cual "rompe el balance razonable entre los hechos de la vida moderna y la sabidura del pasado". Poca duda existe de que la personalidad de un individuo (factor del husped) influye en su conducta. La personalidad, es a su vez, el producto de muchas presiones y circunstancias ambientales. Existe un acuerdo general de que el ambiente social puede ser conductor en forma particular de la infeccin. Por ejemplo. El bajo ingreso, casa sin comodidades y una inadecuada oportunidad de recreacin, contribuyen a la perpetuacin de la sfilis en una comunidad. El xito de un control organizado en la comunidad depende de la magnitud y accesibilidad de los servidos de laboratorio, la extensin de la investigacin de contactos y a la aplicacin de los procedimientos de examen prenatal y prematrimonial. Es un acuerdo general entre los responsables de los estudios sociolgicos citados arriba, que la prevencin y control dependen de una atencin adecuada a las causas mencionadas previamente y la extensin de la educacin higinica general, educacin sexual, al control legal ba-sado en el reforzamiento legal de la represin a la prostitucin y ms servicios accesibles de salud pblica. Se ha sealado que la educacin higinica "es el primer campo de accin ya que la ignorancia es significante en la predisposicin a la infeccin" y que "la ignorancia de la biologa cuenta mucho en la enfermedad venrea". Los padres han sido indolentes en lo que se refiere a estas responsabilidades y ellos mismos no estn informados. Las escuelas han sido negligentes y deben tomar un papel ms activo. Sin embargo, el contexto de la educacin sexual no es fisiolgico o mecanicista, sino que la educacin para la salud y las relaciones humanas tornan en cuenta el desarrollo fsico, emocional y social.. Factores del husped. Algunos de estos factores han sido mencionados en conexin con los factores del agente y del ambiente: hbitos, costumbres, actitudes, desarrollo de la personalidad. Educacin sexual, uso de profilcticos, etc. El hombre es el nico reservorio de la infeccin sifiltica. En la naturaleza la sfilis se ha encontrado solo en la especie humana. La infeccin puede ser trasmitida artificialmente a ciertos animales, pero muere espontneamente sin trasmitida a otros de su misma especie. El hombre, como reservorio de la enfermedad, la trasmite a otros, dependiendo de: 1) el resultado de la interaccin complicada del husped-agente, 2) de los hbitos y costumbres del husped. En vista del hecho de que la viabilidad del microorganismo depende de la humedad, la oportunidad de exponerse a l dependen de la intimidad del contacto, de la conducta sexual del husped y de los hbitos relacionados con la profilaxis. Cuando las secreciones hmedas infectadas del husped enfermo entran en relacin con el nuevo husped, el microorganismo puede: 1) fallar en su acceso y anidamiento; 2) ganar acceso, anidar, multiplicarse y producir una infeccin sin reacciones reconocibles tempranamente por la clnica (infeccin asintomtica); o 3) ganar acceso, anidarse, multiplicarse y producir las reacciones caractersticas diagnosticables de la sfilis temprana, perodo de patognesis (interaccin huspedagente.) Despus de que el treponema ha penetrado y se ha establecido en los tejidos hay reproduccin en el sitio de la inoculacin; La diseminacin desde la puerta de entrada por medio de las vas linftica y sangunea ocurre en pocas horas, de manera que la profilaxis en un lapso mayor que este tiempo, incluso si esta llegara a la escisin del sitio de inoculacin, no prevendr la enfermedad. La sfilis es una infeccin generalizada casi desde el principio, siendo llevado el microorganismo desde la puerta de entrada original hasta todos los tejidos del cuerpo por medio de la corriente sangunea que acta como transporte pasivo. As, es posible que el microorganismo sea trasmitido a otro husped por medio de una transfusin sangunea antes de que haya cualquier evidencia clnica o serolgica de la infeccin en el donador infectado. La disemi-

9 nacin del treponema por va sangunea durante esta fase temprana del perodo de incubacin, es probablemente la causa de todas las manifestaciones tardas de la enfermedad. Despus de un perodo variable que va de 10 das a 10 semanas (promedio 3 semanas), la primera lesin manifiesta de la enfermedad aparece; en el esquema 2-5 A se representa por una lnea que alcanza el horizonte clnico. Esta es la sfilis primaria y al tiempo en que aparece el chancro las reacciones serolgicas son negativas. Es muy importante recordar no obstante que en la mayora de los casos la infeccin es seguida de una reaccin tisular en el sitio de la inoculacin y que las reacciones tisulares generalizadas usualmente siguen a la diseminacin del microorganismo, ambos fenmenos pueden faltar o ser tan ligeros que escapan a ser notados. La infeccin puede progresar sin lesiones demostrables. El mecanismo preciso que opera para suprimir las lesiones visibles no est muy bien comprendido; puede depender de un solo factor o una combinacin de factores, como la magnitud de la dosis infectiva, el sitio de la inoculacin, la edad del paciente, la influencia de hormonas sexuales o el embarazo, o la administracin de penicilina durante el perodo de incubacin como profilaxis o como tratamiento para cualquier otro padecimiento. La leve, superficial y no destructiva lesin primaria, se agranda y generalmente es seguida por una inflamacin indolora en la regin de los ganglios linfticos. Pronto, los anticuerpos pueden ser detectados en la sangre y las pruebas serolgicas se tornarn positivas. Sobre las 4 o 6 semanas o ms, an sin tratamiento especfico el chancro empieza a involucionar espontneamente, y los resultados de la diseminacin a travs de la corriente sangunea y la subsiguiente reproduccin del treponema se manifiesta con lesiones generalizadas en la piel y superficies mucosas: el brote secundario. Durante este estado secundario pueden ocurrir tambin reacciones moderadas caracterizadas por malestar, linfadenopata general y otras manifestaciones de toxemia. Estas y las lesiones clnicas persisten por un perodo variable de tiempo que va desde pocos das hasta varios meses y que a su vez desaparecen espontneamente como se muestra en el esquema 2-5 A por la lnea que cae abajo del horizonte clnico. Estas lesiones tempranas de la sfilis estn caracterizadas por una reaccin tisular y la presencia de grandes cantidades de T. pallidum; son superficiales, no son destructivas, altamente infecciosas y por lo comn curan sin dejar cicatriz. Con la curacin los treponemas desaparecen generalmente tanto de la piel como de las mucosas. Despus de esto, un perodo indeterminado de latencia clnica (desde semanas hasta aos) sigue sin signos exteriores de infeccin durante este perodo el individuo infectado es reconocido como sifiltico solo por medio de una reaccin serolgica positiva. El perodo de latencia puede ser interrumpido durante los primeros aos por la recurrencia de lesiones con recada secundaria o recurrencia en la piel, en las membranas mucosas, en los ojos y en el sistema nervioso central. Despus de un perodo impredecible de aos, las reacciones tisulares no infecciones, tardis pueden ocurrir en la membranas mucosas, el sistema nervioso, cardiovascular y otros sistemas. La agresin del treponema por una y la resistencia del husped. La lucha biolgica durante aos puede terminar en una relacin ms o menos simbitica entre los dos organismos, como resultados de que en una gran proporcin de casos la salud del hombre no es afectada. Esto no significa que no deban hacerse esfuerzos para mejorar las oportunidades del husped puesto que no es posible predecir en cual direccin va a cambiar el balance de fuerza opuestas, As la relacin agentehusped puede terminar en una "cura espontnea "; o en sfilis con un resultado positivo de las pruebas. En el estudios de las sfilis no tratada, de Oslo, Noruega, una alta proporcin de sifilticos no presentaron signos serios de la enfermedad, pero 30% mostraron las manifestaciones tardas en los sistemas cardiovascular y nervioso y un 10.8% murieron como consecuencia de la enfermedad. Adems la tasa de recadas secundarias fue alta (25%) e indudablemente se produjeron muchos casos de sfilis conyugal y congnita. No hay inmunidad natural del hombre en relacin con las sfilis. El husped reacciona a la presencia del microorganismo desarrollando un estado de inmunidad adquirido o resistencia, que influye en la curacin espontnea de las lesiones recientes, lo protege contra la introduccin de nuevos microorganismo, resistente la agresividad en grados variables de la microorganismo presentes en los tejidos y en el 70% de los casos aproximadamente, mantiene la latencia clnica durante toda la vida (incluyendo las curas espontneas.) Hay alguna evidencia de que factores como el sexo, embarazo raza y constitucin afectan la relacin husped-parsito. La transmisin de la sfilis depende de ciertas condiciones de la reaccin agente-husped, de la satisfaccin de los requerimientos biolgicos del microorganismo y de ciertos hbitos y costumbres del husped. Por lo tanto. Para la transmisin es necesario que: 1) el microorganismo escape del husped infectado en nmero suficiente, 2) sea transmitido apropiadamente bajo las condiciones que satisfagan sus requerimiento biolgicos y 3) que logre acceso encontrado puertas de entrada apropiadas en el nuevo husped, las superficies hmedas proporcionan canales por los cuales escapa el microorganismo y el contacto ntimo, usualmente el

10 coito, ofrece las condiciones necesarias para conducirlo a la puerta de entrada correspondiente en el nuevo husped. El microorganismo recientemente implantado se establece bajo las condiciones de humedad y calor que duren el tiempo suficiente para permitir las penetracin de las barreras del husped. Las lesiones hmedas infecciosas estn presente solamente durante la sfilis primaria, secundaria y recadas. Los lquidos del cuerpo y las secreciones (saliva, semen, flujo vaginal) de personas sifilticas en varios estadios de la enfermedad has sido estudiados experimentalmente y con frecuencia se ha demostrado que contienen microorganismos durante los perodos recientes de la sfilis cuando las lesiones estn presentes y solo raramente, o casi nunca, durante los estadios tardos, cuando hay lesiones visibles. La sangres es un portador pasivo de los microorganismos y parece ser infectiva principalmente durante el perodo de incubacin y mientras las lesiones primarias y secundarias estn presentes. Actualmente, la explicacin aceptada de la infeccin in tero es circulacin con transferencias del microorganismo al feto. La transmisibilidad, por tanto, depende de: 1) duracin de la infeccin, 2) presencia de lesiones hmedas, 3) infectividad de las secreciones, 4) los reservorios tisulares del microorganismo, 5) contacto ntimo con suficiente nmero de microrganismos y 6) puertas de entrada accesibles en el individuo susceptible que satisfagan los requerimiento biolgicos del microorganismo. zada tienen un efecto protector y constituyen las nicas medias disponible en ausencia de medios de vacunacin. Diagnstico temprano y tratamiento oportuno. El diagnstico temp r ano y el tr atamiento op ortuno han sido los principios bsicos del control de la sfilis durante muchos aos. Los procedimientos influidos se muestran en el esquema 2-5 B. Limitacin de incapacidades. Las medidas de bsqueda de casos de sfilis latente llevan muchas personas a tratamiento, lo cual asegura la prevencin de la incapacidad y an de limitaciones, en caso de sfilis terciaria avanzada. Rehabilitacin. La ceguera sifiltica y los pacientes luticos con enfermedades cardacas o parlisis no estn ahora en una situacin sin esperanza, si en este nivel se aplica la prevencin de la invalidez total. Control. No hay duda de que se sabe mucho acerca del control de la sfilis. Existe un considerable optimismo respecto a su posible eliminacin, pero muchas lagunas en el conocimiento an de tienen el camino haca la completa erradicacin de la enfermedad. Por ejemplo, el T. pallidum an no ha sido cultivado en medios artificiales; no hay elementos inmunizantes; pero se sabe acerca de los mecanismos que contribuyen a la historia natural de las infecciones no tratadas, la duracin de la infecciosidad, los mecanismos de inmunidad, los mecanismos de infeccin en tero, la selectividad del microorganismo para ciertos tejidos o la naturaleza de la reagina sobre la que se basan las pruebas serolgicas. Adems, para aquellos que suscriben que el concepto de que la frambresa, el bejel, el pinto, etc., son entidades clnicas de la misma enfermedad, -el punto de vista de la treponematosis emitida por Hudson y otros es "una ilusin esperar una civilizacin libre de sfilis, mientras la frambesa permanezca rampante en el mundo". Las lagunas de conocimiento y la evi-dencia de la existencia de sfilis incontrolada en muchas reas locales, son amplias advertencias de que la vigilancia no debe debilitarse. Este es el tiempo de aumentar las fuerzas del control de la sfilis para solucionar estos problemas en todas partes del mundo y continuar la vigilancia, especialmente en las reas de ms riesgo potencial.

iveles de prevencin
Estos niveles se muestran en el esquema 2-5 B tal como deben aplicarse durante la historia natural de la enfermedad. Las mltiples causas que contribuyen en la historial natural de la sfilis, hacen necesario que se tomen en cuenta muchas fuerzas que operan tanto antes, como despus de que la patognesis se inicia en el individuo. Es necesario que a accin preventiva se dirija contra en agente, el husped y el medio ambiente en cada uno de los niveles de prevencin, hasta donde nuestros conocimientos lo permitan. Promocin de salud. Como en otras enfermedades, las medidas de promocin de la salud, pueden tener un efecto especfico sobre la sfilis. Pero son realizadas para un posterior bienestar y salud. Por ejemplo, la educacin sexual tienen un efecto general favoreciendo el ajuste matrimonial y por lo tanto promueven la salud. Especficamente, deben tener un efecto sobre la exposicin a la sfilis. Proteccin especfica. La profilaxis, exmenes prenatales y lucha contra la prostitucin comerciali-

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