Prefeitura de São Paulo

Secretaria Municipal da Saúde

FORMULÁRIO PARA DISPENSAÇÃO DE
CARBONATO DE CÁLCIO 1.250 MG COMPRIMIDO,
EQUIVALENTE A CÁLCIO++ 500 MG
Portaria SMS.G 467/2016 versão jun/2021

IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE
Data de Nascimento: ___/___/____

Nome do (a) paciente:_______________________________________ Gênero: F ( ) M ( )

Data de nascimento___/____/_____

CNS I I I I I I I I I I I I I I

O (A) PACIENTE APRESENTA A SEGUINTE AFECÇÃO

( ) Grávida com dieta pobre em cálcio (menos que 900 mg de cálcio ++ por dia)1.

( ) Grávida de alto risco para pré-eclâmpsia (jovens; grávidas com mais de 35 anos; primigestas; hipertensão pré-existente;
com diabetes; obesidade; gravidez múltipla; antecedentes de pré-eclampsia)1.

( ) Hiperfosfatemia na insuficiência renal crônica ou distúrbio do metabolismo mineral ósseo relacionados à doença renal
crônica2.

( ) Hipoparatireoidismo, com diagnóstico laboratorial definido como cálcio total corrigido para albuminemia menor que 8
mg/dL ou cálcio iônico menor que 4 mg/dL associado a PTH sérico menor que 30 pg/mL 3.

Observação: O uso do carbonato de cálcio isolado não está recomendado na prevenção de fraturas decorrentes da
osteoporose4.

IDENTIFICAÇÃO DO PRESCRITOR

Nome:______________________________________________ Nº Conselho Profissional:___________________

Data: ___/___/___
Assinatura e Carimbo

IDENTIFICAÇÃO DO DISPENSADOR

Nome:___________________________________________________ RF/RG:_____________________

Autorizado: ( ) sim ( ) não Motivo:________________________________________________________

Data:____/____/____

A prescrição e dispensação deverão obedecer às disposições da Portaria SMS.G nº 82/2015 a respeito da prescrição e dispensação de
medicamentos no âmbito das Unidades pertencentes ao Sistema Único de Saúde (SUS) sob gestão municipal.
Referências:
Referências

1. SÃO PAULO. Secretaria Municipal de Saúde. Nota Técnica nº 006, de 13 de Agosto de 2020. Suplementação de Cálcio na Gestação -
SAÚDE DA MULHER – SMS-SP. Disponível em:
https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/Nota_Tecnica_6_Calcio_na_gestacao_13_8_2020.pdf. Acesso em:
28/06/2021
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria SAS/MS nº 801, de 25 de abril de 2017. Aprova o Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica. Diário Oficial da União, Brasíla, DF, 27 abr.
2017. p. 71. Disponível em: https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/junho/30/PCDT-Disturbio-Mineral-osseo-25-04-2017.pdf
Acesso em 28/09/2021
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria SAS/MS nº 450, de 29 de abril de 2016. Aprova o Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Hipoparatireoidismo. Diário Oficial da União, Brasíla, DF, 02 mai. 2016. p. 53. Disponível em:
https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/maio/02/Portaria-450-de-29-04-2016-Hipoparatireoidismo-ATUALIZA----O.pdf
Acesso em: 28/06/2021
4. Hosen, Harold N. Calcium and vitamin D supplementation in osteoporosis. UpToDate. 2021. Disponível em: https://www.uptodate.com/login.
Acesso em: 28/06/2021