capitulo Ida Duarte * Rosana Lazzarini * Alessandra Lindmayer Dermatite de Contato ™@ INTRODUCAO! Dermatite de Contato (DC) ¢ uma dermatose causada por substncias que, quando entram em contato com a pele levam ama reacio inflamat6ria. uma dermatose de etiologa exd- gena, ou seja, 0s agentes externas a0 organismo sao fatores desencadeantes ADCé uma das dermatoses mais comuns na pritica dria do dermatologist. Tem alta frequéncia como DC ocupacional eno acupacional Na maioria das vezes, a DC se manifesta, cinicamente, como eczema no local do’contato com 0 agente etiol6gico. Algumas substancias si0 capazes de provocar outros tipos de manifestagdes como lesdes hipercromicas, hipocromicas, Durpiiricas outras.O quad clinica da DC seréabordao em item parte mt FATORES PREDISPONENTES?®° Idade Criangas: Existem estudos demonstrando a importncla elf= nica da DC em criangas, apesar dle ni ficarem tio expostas quanto os adultos a substancias alergénicas e irritantes, ‘ADC por irritarao primaria 6 considerada a mais comum entre as criangas. Ela ocorre quando a substancia em contato ‘com a pele, através de mecanismos irvitativos e/ou friceionais, 6 capaz de provocar um dano tecidual, levando a liberagao de substncias responsavels pela reagao inflamatéria, 0 exemplo ‘mais tipico € a DC da area de fraldas, em que o contato fre- quente com a urina e a oclusdo favorecem 0 quadro clinico. Além disso, estudes apontam aumento de DC em criancas por substaneias comuns no ambiente como metais - em particular niquel ~ e fragrancias. Um estudo europeu recente mostrou que em criangas com eczema crénico ou recorrente deve-se pesquisar DC. Adolescentes: Em trabalho publicado por Duarte et al, a DC em adolescentes correspondeu a cerca de 10% dos casos aten- didos em um servigo piblico de dermatologia. Em 88% dos ‘casos a DC nao estava relacionada Aatividade profissional. Em 5696 dos pacientes a DC tinha etiologia alérgica, tendo como principais sensibilizantes nfquel e cloreto de cobalto (bijute- Fias), resina tolueno-sulfanamida (esmalte de unhas). Impor~ tante neste trabalho fol a ocorréncia de dois casos com testes de contato positives parafenilenodiamina, presente em tatua- ‘gens de henna, um habito cada vez mais comum em criangas € adolescentes, Adultos: A DC é mais frequente em adultos e pode ou nao estar relacionada com atividade profissional. A dermatite de contato irvitativa 6 mais comum nos pacientes com dermatose relacio- nada a profissao, causada principalmente por saboes, deter- gentes e outros agentes irritantes. A dermatite alérgica tem como principais agentes etiolégicos os metais como niquel, ‘eromo e cobalto e os componentes da borracha. Idosos: A DC nos idosos é uma doenga comum como nas out tras faixas etérias. As diferengas com relacao & Imunidade esses pacientes, alteragdes de permeabilidade da epiderme e as atividades profissionais existem, mas parecem nao influen- ciar no desencadeamento da dermatite de contato nesse gru- Po. Os idosos continuam apresentando dermatite de contato assim como os mais jovens e reagindo aos testes de contato, diferente do que descrevem alguns autores. Nesses pacientes, substancias relacionadas aos medicamentos t6picos sao int portantes agentes etioldgicos da dermatite de contato alérgica, Sexo Homens e mulheres sio acometidos pela DC. Varios traba- Thos publicados tentaram avallar a influéncia do sexo na inci- déncia dessa dermatose, mas nacla ficou comprovado, Apesar de alguns estudos demonstrarem associagao entre DC e hor: ménios femininos, 0 que realmente est demonstrado é que diferensas da populagao estudada e distintos padres de expo- sigao aos agentes interferem na distribuicio da dermatite de ccontato relacionada ao sexo. Na experiéncia dos autores, tanto homens como mulheres podem apresentar DC; no entanto, ‘num ambulatério assistencial e na pritica privada, observa-se ‘maior prevaléncia em mulheres. Cor A ocorréncia de DC é semelhante na pele branca e negra. Autores estudando diferengas fisico-quimicas e suscetibilida- dea alérgenos demonstraram maior resisténeia da pele negra ‘Muitas dessas informagdes, no entanto, sdo de dificil interpre- 17181m PARTE 2 AFECCOES INFLAMATORIAS tagdo por causa das diferencas socioeconmicas ¢ dos fatores ambientais, A pele negra apresenta maior compactacao das cé lulas, com redugao dos esparos intercelulares. Isso dificulta a penetracdo principalmente de substancias irritantes, levando a menor incidéncia de DC tipo irritativa em pacientes de cor escura. A visualizagio do eritema na pele escura é mais dificil do que na clara, dificultando o diagnéstico da DC em negros. Diferencas socioeconémicas e fatores ambientais parecem ter ‘major influéncta na prevaléncia de DC do que aquelas relacio- nadas A cor da pele. Outras dermatoses A integridade da camada cérnea é um fator primordial para proteger o individuo da DC. Alteragao da barreira de pro- tego da pele, quer seja por trauma quer por outra dermatose, favorece a penetragio na epiderme tanto de substancias irr: tantes como sensibllizantes. ‘As doengas alérgicas foram consideradas por muito tempo doencas primétias do sistema imunol6gico; atualmente, acre- dita-se que 0 epitélio exerea papel fundamental no desenvolvi- ‘mento da sensibllizagio alérgica. A maneira como isso ocorre ainda no esta esclarecida. Considera-se a hipétese de que a interrupeao da integridade cutanea permita que células apre- sentadoras de Ag - Células de Langerhans (CL) na epiderme e élulas Dendriticas (CD) na derme ~ capturem Ag ambientais; além disso, verificou-se que queratinécitos expostos liberam substincias que ativam e maturam CL\CD e assim desviam a resposta imune das células Th para o polo Th2. ‘A inflamacao na epiderme aumenta a absoreao percuta- hea, Assim, a presenga de doengas como dermatite at6pica e psoriase favorecem a penetragao de substancias jrritantes e alérgicas. Aalteragao da barreira de protecao da pele, desenca- deada pela ago de agua, sabées e detergentes leva a dermatite invitativa das mios. Na continuidade, se a alterag3o da cama- da cérnea permanecer, podera ocorrer dermatite alérgica de contato aos medicamentos utilizados para controlar quadro inicial, bem como sensibilizacdo pelas luvas de borracha indi cadas para o controle da aso irritante desses produtos. Por outro lado, a presenca da dermatite alérgica de conta- to favorece a agdo de substancias irritantes. i DERMATITE ATOPICA E DERMATITE DE CONTATO A presenga de dermatite atépica favorece tanto a reagio provocada por mecanismo irvitativa como aquele por hiper- sensibilidade. E descrito na literatura afacilidade do individuo portador de atopia em desenvolver dermatites por iritacao primaria, Outro ponto importante nesses pacientes é a fre quente exposigdo aos medicamentos t6picos, is lopdes lubri- ficantes, aos sabonetes e outros agentes capazes de levar & dermatite de contato, Além da maior exposicdo, a alteragdo da, barreira de protegio da pele, nos at6picos, favorece a penetra- do de substancias irrtantes e sensibilizantes, Arelagio entre dermatiteat6pica e dermatite alérgica de contato continua questionével. A dermatitealérgica de contato induz a resposta irmunolégica do tipo Thi e os pacientes at6- pcos teriam diminuigao nesse tipo de resposta, apresentando menores indices de sensibilizacao, ‘Autilizagao de corticoides tépicos no tratamento da der- rnatite at5pica pode causar efeitos colaterais locais ou sisté- milcos, inclusive reagbes de hipersensibilidade, e deve ser considerada no paciente em que ocorra falha no tratamento ou plora apés o uso de corticaide tépico. Vilaplana e Romaguera em seu estudo de seis anos sobre dermatite de contato em criangas consideram que as criancas atépicas tém a mesma capacidade para desenvolver dermatite de contato do que as ndo atépicas. Duarte e Vélez, em 1993, demonstraram que a frequéncia de testes de contato positives em atépicos é menor do que em no atépicos; porém, o ntimero de testes positivos relevantes, nos pacientes estudados sugere a realizagio de testes de con: tato no paciente com dermatite at6pica de dificil controle, com © objetivo de Investigar a presenga de substncias sensibili- zantes agravando o quadro clinico. Varios estudos demonstram que ndo existem diferengas de reatividade aos testes de contato entre as criancas at6picas com positividade aos testes de contato ocorrendo em até 43% das eriangas. Localizagéo 0 efeito de substancias irritantes sobre a pele varia nas diferentes regies do corpo. Isto se deve is variagSes de espes- sura da camada cérnea e da densidade regional dos foliculos pilosos, das glandulas sudoriparas e sebaceas. As localizagdes mais comuns da dermatite de contato so aquelas em que hé maior exposigdo aos agentes presentes no ambiente: mios, face, pescogoe pés. ‘Se 0 agente da DC contaminar ou estiver presente nas pegas de roupas, poderd produzir a dermatite nos locais de maior fricpdo, como no dorso superior, nas alas, nas coxas nos pés. ‘Além disso, é necessario lembrar que iritantes e alérge- nos podem ser transferidos para outros locais do corpo (espe- cialmente para a regito genital) devo & limpeza inadequada ddas mos, caracterizando uma disseminagao ectopica da doen- ‘a, nio incomum entre trabalhadores externos em condigdes dehigiene pouco adequadas. “Aproximadamente 80% dos casos de DC ocupacional tm envolvimento das mios enquanto 1096 tém envolvimento daace. Profissdio As doencas dermatol6glcas correspondem a mals de 30% de todas as doengas ocupacionais,e as dermatites de contato so responsiveis por 90 a 95% dessas dermatoses. Os ma- terlais em contato com o trabalhador durante sua atividade profissional, as condigdes ambientais de trabalho, como tem: peratura e umidade, e os meios de proterio utilizados esto diretamente relacionados frequéncia dessa dermatose Dependendo do contato com substancias no trabalho, 0s Individuos tém maior tendéncia a desenvolver DC. Por exem- plo, é comum 0 trabalhador da construgSo civil apresentar DC pelo cimento (alérgica e/ow iritativa) e posteriormente der- ‘atite alérgica de contato pelos componentes da luva de bor- racha, recomendada como equipamento de protecio. Cerca de 80% de todosos casos de DC ocupacional corres pondem a dermatite de contato iritaiva e o restante (20%) & dermatite alérgica de contato. Essa proporgao, no entan- to, varia de acordio com a regio, aleangando proporgies até equivalentes em alguns paises da Europa. A razao para essa disparidade pode estar nas diferencas nos tipos de industria dle cada regito geogrifica, na distribuigio de sexo e dade dos pacientes assistidos, na disponibilidade dos servigos médicos, locais, e acesso a centros dermatol6gicos terldrios, capaci dos para a realizacio dos testes de contato,além das normas ‘de regulagio nacional e sistemas de natificacao. logioEmbora a DC seja desencadeada por fatores externos, a capacidade de o individuo desenvolver a reagdo eczematosa std relacionada a fatores genéticos. Alguns trabalhos demonstram maior frequéncia de al- guns Antigenos Leucocitérios Humanos (HLA) em portadores de dermatite alérgica de contato, principalmente relacionados a0 niquel. Os antigenos detectados com maior frequéncia sao: HLA-B7, -B21, -B12, -Bw22,-B35, -B4O, -DR4 e DRW6, Os fatores genéticos que regulam a capacidade de produ- cao das interleucinas pré-inflamatérias (TNF-c, IL-1, IL-6) na dermatite alérgica de contato também sio objetos de es- tudos. Westphal et al. demonstraram a participacao de po ‘morfismo genético na producao da TNF-a, principalmente nos individuos polissensibilizados (individuos com sensibilizacao a mais de um hapteno sem relagio estrutural entre eles) Com relacio a etiopatogenia, a dermatite de contato é classificada em: * Dermatite de contato por irritagao priméria, ® Dermatite alérgica de contato. = Dermatite de contato fototoxica. = Dermatite de contato fotoalérgica. Dermatite de Contato por Irritagéo (DCI}2°«? ADCIé considerada a forma mais comum de doenga ocu- pacional da pele. Representa uma resposta cutdnea a estimu- los externos, resultando em inflamagdo local sem produgao de anticorpos especificos. 0 diagnéstico da DCI é clinico e pode ser feito apenas apés exclusio da dermatite de contato alérgi- ca por meio do teste de contato. Diversos fatores endégenos ¢ exégenos contribuem para © desenvolvimento da DCI e, na maioria dos casos, a doenca € multifatorial. As propriedades quimicas (tamanho da molé- ula, estado de ionizacao, lipossolubilidade) e fisicas (volume, concentragao e tempo de exposicao) da substancia irritante irdo determinar maior ou menor penetracdo do agente na pele © consequentemente contribuir para o grau de irritabilidade. Um intervalo de tempo maior entre uma exposigao e outra pa- rece diminuir a chance de irritagao. Fatores ambientais influenciam no desenvolvimento da doenca e sempre devem ser pesquisados durante a anamne- se. Calor e uso de luvas predispéem a sudorese, que além de agir como irritante, pode facilitar a penetraco de alérgenos, como por exemplo, niquel presente em bijuterias, A baixa umidade ambiental reduz 0 nivel de ceramidas do estrato cérneo, aumentando a chance de irritagao. A radiagio UVB 6 outro fator que deve ser levado em consideragio, j4 que possui efeitos anti-inflamatérios, diminuindo a resposta nao imunoldgica causada por algumas substancias, como 0 lau- rilssulfato de sédio. Fatores endégenos sdo importantes preditores do risco de desenvolvimento da dermatite de contato irritativa. Mulheres parecem ser mais acometidas pela DCI, porém nao esta bem estabelecido se este fato decorre de suscetibilidade individual ou simplesmente devido a maior exposigio a agentes irritan- ‘es, jé em relagio a faixa etdria e doengas assocladas, & consen- so que a irritabilidade da pele tende a diminuir com a idade {maior risco de DCI em individuos menores de vinte anos) ‘aumenta com a presenga de dermatite prévia, principalmente dermatite atépica. E interessante notar que a presenca de der- matite prévia aumenta a reatividade da pele, mesmo em locais, nao acometidos pelo eczema, Os principais mecanismos fisiopatoldgicos envolvidos na DCI sao: quebra da barreira cuténea, alteracio celular epidérmica e liberagao de mediadores inflamatérios. Bsses processos nao so independentes e interagem de forma din&mica (Figura 10.1) thle 8 team ~ ~ ‘COLAGENASE PROSTAGLANDINA ” MN IL-8 L-10 m-12 GM-cFs ireD ae tt Molécuis de Adesio Intercell Interleucna 1. L2 = Interleucina2. 1 = Intereucina 8. ILA oM-csF = Figura 10.1 Dermatite de contato por iritagao priméria. ator de estimulacdo de cldnia de granulécito e macrifagos. LT CD4+ terleucins 10. 1L-12 = Interleucina12. TNF» Fator de Necrose Tumoral. CAM -1: Lnféetos Tcoae = CAPITULO 10 Dermatite de Contato [EESPARTE 2 AFECCOES INFLAMATORIAS Inicialmente ocorre alterago da barreira cutanea cau- sada pela exposi¢ao a0 agente agressor, levando A libera- 520 de citocinas e quimiocinas pelos queratindcitos. O perfil das citocinas varia no tempo e depende da natureza, do am- biente e da concentracao do agente quimico. Os mediadores mais comumente encontrados sio a interleucina-ta (IL-La); interleucina-18 (IL-1); IL-6; IL-8; fator de necrose tumoral (TNFa). 4 liberagao dessas IL leva ao aumento de moléculas de adesio como ICAM-1. IL-1 ativa outros queratinécitos, que produzem mais IL-1 e induzem a liberacao de Interleucina 2 (iL-2), que, por sua vez, estimulam linfécitos LT CD4+. Os LT CD4+ liberam outros mediadores inflamatérios como Inter- leucina-6 (IL-8), Interleucina 12 (IL-12)e fator estimulador de colénias de granulécitos-macrofagos GM-CSF. ‘TNF-a promove a liberagao de colagenase e prostaglandi- na, contribuindo para o dano tecidual. ‘As moléculas de adesdo ICAM-1 agem facilitando a migra- fo de LT CD4+ na pele Assim, DCL atualmente também é considerada uma rea¢ao imunolégica. A ativacao de LT nao necessita de antigeno, de sensibilizagao prévia e meméria imunol6gica. A perda da barreira cutanea facilita a entrada de novos agentes quimicos na epiderme, levando a liberagao de mais ci- tocinas e a manutengio do processo inflamatério. O TNF-ea IL-1 sio as citocinas-chaves na DCIP. aumen- tando a expressio de MHC classe II ea expresso da molécula de adesio intracelular em queratinécitos. Sua importancia foi reforcada com estudos que mostraram bloqueio no apareci- mento da dermatite de contatoirritativa apés a administrag30 de ant-TNE ‘A DCI nao é uma entidade tinica e pode ser dividida em sete subtipos, com diferentes apresentagées clinicas Dermatite de contato por irritante primério absoluto: & desencadeada pela ago eéustica da substincia e geralmente ocorre apés contato acidental. 0 aparecimento das lesdes é imediato apés 0 contato com a pele ou mucosa, e pode variar desde eritema até necrose e ulceragdes. Substancias guimicas com alto poder irritante irio provocar reagées cutaneas em qualquer individuo. A methora se inicia logo apés a retirada do agente agressor e pode durar até quatro semanas. Sao exem- plos 0 contato com dcidos e bases fortes (Figura 10.2). Dermatite de contato por irritante primarlo absoluto de efeito retardado: As manifestardes clinicas de irritacao agu- = Figura 10.2 DC por irritante primério absoluto. da somente aparecem entre 12 e 24 horas apés o contato da substncia com a pele. Os sintomas so similares aos da DC aguda, e 0 prognéstico & bom. S40 exemplos de substancias com essas propriedades a podofilina, 0 6xido de etileno © a antralina. Dermatite de contato por irritante primério relativo: £ 0 tipo mais frequente de dermatite de contato irrtativa, em to: das as idades. Ocorre apés exposicao repetitiva a um agente invitante fraco, levando a uma dermatite persistente. 0 quadro clinico se caracteriza por eritema e xerose, seguido de lique- nificagao e hiperceratose. Deve-se realizar diagnéstico dife- rencial com dermatite de contato alérgica através do teste de contato, jd que nesta as manifestagées clinicas também nao ocorrem imediatamente apés a exposigao. A irritacao pode surgir dias, meses ou até anos apés 0 contato repetitive com 0 agente causador. Um exemplo é a dermatite em donas de casa, nna qual 0 contato com detergentes e a manipulagio de agua por mais de duas horas diariamente predispde ao aparecimen: to da DCI. Outra dermatite de contato desse tipo, comumente vista na pratica clinica didria, ¢a dermatite de contato das fral: das, na qual as fezes ea urina funcionam como agentes irritan: tes relativos (Figura 10.3). 1M Figura 10.3 Dermatite de contato por iritante primariorelativo. Dermatite de fraldas Dermatite de fraldas é a forma mais comum de dermatite de contato irvitativa em criangas. Estima-se que entre 7 € 35% das criancas apresentem dermatite de fraldas em alguma épo- ca de suas vidas, e que a maior prevaléncia ocorte entre nove 12 meses de idade. ‘Uma das principals causas éo contato prolongado das fezes da urina na pele, além de residuos de sabonetes e antissép- ticos, Associado ao contato com esses elementos deve-se tam- bbém considerar a frieglo local da fralda com a pele da erianga, Descreve-se um quadro tfpico de DCI na regio de fraldas decor- rente do atrito denominado dermatite do cowbay (Figura 10.4), A umidade local é acompanhada de aumento da permea- bilidade da pele e proliferagio de microrganismos. Devido & ‘oclusdo, a fralda provoca um aumento do pH natural da pele, Tevando ao aumento da atividade de enzimas tais como: urea- ses bacterianas, proteases fecais, lipases e sais biliares que provocam maior irritagao local. de Dermatologia= Figura 10.4 Dermatite iritativa (cowboy), Reagao irritante: Ocorre em individuos continuamente ex- postos & umidade, que apresentam quadro de DC nas mos apés exposigao a agentes irvitantes e cujos sintomas melho- ram apés um tempo de adaptagio da pele. A melhora ocorre devido ao espessamento da camada cérnea, processo denomi- nado hardening Xerose da pele/eczematide: Em pacientes idosos, atépicos, € pessoas que tomam vérios banhos por dia, com bucha, agua quente e nao utilizam hidratantes. Todos esses individuos tém tendéncia a xerose cutanea e A formago de eczematides devi do a perda do manto lipidico superficial, o que facilita a perda de agua transepidérmica. Dermatite de contato irritativa traumatica: Consiste no aparecimento de lesdes eczematosas em areas submetidas a trauma friccional repetitivo, Um exemplo & 0 aparecimento de eczema na regio palmar dos quirodactilos de costureiras devido ao manejo de tecidos e friceao repetitiva sobre a pele. Dermatite de contato irritativa obstrutiva, acneiforme, pustulosa: Ocorre por oclusao dos foliculos pelo contato com ‘metais, graxas, substancias oleosas, fibras de vidro. Incide com ‘maior frequéncia em Individuos at6pices. Dermatite de contato sensorial ou subjetiva. Pele sensivel: 0 termo pele sensivel pode ser definido subjetivamente pela sensagao de ardor, queimacéo e/ou prurido referido pelo pa- ciente apés o contato de um cosmético ou medicamento com a pele. Os sintomas podem surgir minutos a horas apés a aplica- ‘¢do de um tinico tépico ou aparecer apés aplicagao cumulativa ‘ou pela combinagio de tépicos. A area mais frequentemente afetada é a face, em particular o sulco nasolabial. Apenas em ‘50% dos casos os sintomas s4o acompanhados de sinals infla- ‘matorios locais, Ocorre em cerca de 1 a 10% dos usuarios de cosméticos. Assim, é comum na populagiio em geral, pls 0 uso de cosméticos € universal, Segue uma relagdo de substincias com capacidade de de- sencadear pele sensivel em individuos pre ® Acidos: acético, ascérbico, benzoico, cinamico e deriva- dos, ctrico, fosforico, ético, retinoico, salicilico, sérbi- 0, triloroacético. "= Bronopol. ® Cloreto de alum{nio, carbonato de s6dio, cloroférmio, coaltar. ™ Dimetilacetamida, dimetilftalato, doweil 200, Hidréxida de sédio. Formaldeido. Laurilssulfato de s6dio. Metoxicinamato, Padimato, peréxido de benzofla, propllenoglicol, pro- pilenocarbamato. Quaternium 15, © Ureia dimetilsulféxido, Do ponto de vista fisiolégico, existem trés parametras uti- lizados para definir uma pele como sensivel: a) Estimulo neurossensorial aumentado: Ocorre uma resposta exacerbada a estimulos cutaneos minimos, provocados pelo contato da sulstancia com a pele. Isso pode ocorrer por diversos mecanismos, entre eles: al- teragdo das terminacdes nervosas, aumento da libera- ‘gio de neurotransmissores ou trauma das terminagdes hervosas. Embora controverso, o teste mais frequen- temente utilizado para avallar essa alteragio neuros- sensorial é 0 teste do Acido latico, no qual se gradua a sensago de pinicagao de zero (nenhuma) a trés (i tenso) apés 2,5 a 5 minutos da aplicago do produto na face, Caso a soma dos escores (2,5 e 5 minutos) for maior ou igual a trés, classifica-se a pele como sensivel b) Aumento da resposta imune: Existe uma resposta aumentada dos anticorpos ao estimulo antigénico. In- dividuos com essa caracteristica também apresentam ‘com maior frequéncia dermatite de contato alérgica, dermatite atépica e urticéria de contato. ©) Alteragao da barreira cuténea: A fungao de barreira da pele depende da presenca de quantidade adequa- da de lipidios (colesterol, ceramidas, dcidos graxos) na camada cérnea. A quebra da barreira cuténea pode resultar em maior exposi¢ao das terminacées nervo- a5 e, consequentemente, levar a aumento do est mulo neurossensorial. Além disso, a penetragao dos ntigenos ¢ facilitada, levando a aumento da resposta imune. Estudos mostram que nao hé diferenca na reatividade cutanea quando comparamos homens mulheres. 0 preditor mais confidvel para diagnéstico de pele sensivel é a presenga de dermatose eczematosa prévia. Orientagées em relacio a0 uso de cosméticos adequados (com poucos produtos na for- mula, mnfnimo némero de irritantes e sem sensibilizantes) de- ‘vem ser sempre lembradas pelo dermatologist = As principais orientardes dadas aos pacientes com pele sensivel sao: Nao utilizar cosméticos diluldos em élcool e propile- noglicol. Usar preferencialmente cosméticos em p6. Remover cosméticos com agua. Nao utilizar cosméticos & prova d’gua, Evitar cores escuras. ‘Nao utilizar cosméticos fora do prazo de validade, Preferéncia por produtos com poucos ingredientes, Dermatite Alérgica de Contato (DAC) A DAC corresponde 4 rea¢do imunolégica do tipo IV, le- vando a formagao de células especiticas (linfécitos T) contra a substancia contactante, que passa a ser um Antigeno (Ag) = CAPITULO 10 Demat de Cons REE5 8 a . tram a existéncia de uma forte coo- sistema imune inato e o adaptativo na DAC. apés 0 contato com 0 alérgeno, queratinécitos, élulas Dendriticas (CD) sao ativados, recrutan- do células T Natural Killer (NK) e neutréfilos. Os mastécitos aumentam a permeabilidade vascular facilitando a migracao de eélulas inflamatérias pela liberago de leucotrienos e his- tamina presentes em seus granulos de secrecao. Eles tam- ‘bem contribuem para o recrutamento de células T através do ‘TNF-a, além de favorecer a maturagao das CD, a migragao e a polarizagdo da resposta das células T a IL-17 ¢ a produgao de IFN-y. Por outro lado, as células T NK, subtipo de células Te parte do sistema inato, sdo capazes de ativar linfécitos B tipo através da liberagio de IL-4.a partir do figado. Esses linfécitos atualmente sio considerados parte importante da DAC, pois colaboram com a atividade dos mastécitos. ‘ADAC conta com a participagio de LT CD4+ e CD84. Os LT D4+ promovem tolerancia e regulam a DAC a fim de impedir 0 dano tecidual; LT CD8+ atuam como células citotéxicas, au- ‘mentando a reagao inflamatéria contra o hapteno (Figura 10.5) Para melhor compreensio da sua fisiopatologia, os even- {tos imunolégicos que ocorrem sao divididos em trés etapas: fase de indugio ou sensibilizago (via aferente), fase de elicita- 40 (via eferente), e fase de resolugao. Fase de indugdo: Os principals componentes dessa fase so: ‘Ag, células de Langerhans (CL), LT CD4+ e CD8+. ‘Uma pergunta intrigante 6: “Por que alguns quimicos tem potencial para causar sensibilizacao na pele enquanto outros no?" Para ocorrer a sensibilizagao, uma substancia precisa apresentar certas propriedades fisico-quimicas que auxiliam sua penetracao na pele. ‘A primeira propriedade 6 ser um agente lipofilico. Subs- ‘ncias lipofilicas penetram com maior facilidade na pele do ‘que as hidrofilcas. LINFONODO REGIONAL INDUCAO ELICITACAO O segundo fator que leva um quimico a ser sensibilizante em potencal sa capacidade de ser ua proteina-restiva ou ser metabolizado em tal, ou sea, ser eapaz de formar comple- xos estévels com proteinas do hospedelro.O complexo hapte- no-protena (Ag) €processado peas clas de Langerhans ’Atercera carateristca do agente € 0 seu tamanho mo- lecular. Substancias com baixo peso molecular (menos de 500 Da) atravessam o extrato cSmeo com faciidade. Quase todos os componentes da bateria padrao de testes de contato tm peso molecular menor do que 500 Da. ‘Anatureza quimica do Agestimula a producdode diferen- tes dtocinas. A sensibilizagio nfo especie Na DAC a imu nidade inata do individu ativa o sistema imune. Substancias com radicais similares induzem sensibilizagao, o que explica- ria areagao cruzada entre substancias na processoalérgico, A Concentrasio do Ag também é importante. Alguns traalhos tem demonstrado que € necessaria grande quantidade de Ag para cada CL ser ativada. 0 tempo de exposicao tem influéncia ha sensiblizaplo: contatos longos e repeitives favorecem a sensibilzagzo, ‘As CL sio a5 principals células apresentadoras de Ag na DAC. Correspondem de 2 a 5% das células epidérmicas e tm *complexo principal de histocompatiblidade” (MHC) na superficie. As principais fungées da CL sao: processar o Ag, transporté-lo ao linfonodo e induzir a producdo de IL-1, que estimula a produgao de TNF-a e GM-CSP pelos queratindctos Em reagao aos LT, os LT CD4+ regulam a reaga, aumen- tando a produgio de l-10.A diminuigdo de LT CD promove DAC. Os LT CDB* sio células efetoras da DAG, elas induzem a producao de Interferon (IFN) e TNF-a. A auséncia de CD8+ impede a formagio de DAC. “A sensibllizaggo ocorre aproximadamente em 15 dis, Al- gums cones de CT sdo formados, endo responsavels pela Iulas de memériae pela sensibilzaedo por meses ou até anos ap6s o‘ltimo contato com o Ag RESOLUCAO 1: Intereuclna 1, 1-2: Interleucina-2 IL-8: Interleucina 8. I-10: Interleucina 10. TNF: Ftor de Necrose Tumoral. IT CDs: Linfécitos T CD4r. LT CDBe: LinfSitas T COB, fm Figura 10.5 Dermatite alérgica de contato, EaFase de elicitac4o: 0 contato repetitive coma substancia pro- move a migrac3o de LT previamente sensibilizados para local do contato. Uma vez sensibilizado, 6 necesséria apenas uma pequena quantidade do alérgeno para provocar a elicitagao. Os LT de memsria ativam-se ao encontrar a CL apresen- tando o seu hapteno especifico na pele. Ento, hd liberacio de grande quantidade de citocinas e fatores quimiotéticos (IL-2, IEN y, TNE), o que resulta clinicamente em prurido e eczema, Essa fase ocorre em 24 48 horas ap6s 0 contato (Figura 10.6), Pode acontecer a reativagio do quadro (Flare-up) sem nova exposigao ao antigeno quando um nimero suficiente de células T efetoras é gerado e alguns complexos antigeno- CL permanecem na pele. Esses LT efetores retornam ao lugar do contato com a substancia, desencadeando DCA sem neva exposigao ao hapteno. Esse fendmeno ocorre com sensibili- zantes potentes, como o Dinitroclorobenzeno (DNCB), e & ab- servado de 7 a 10 dias apés 0 contato. Fase de resolucdo: Na fase de resolugio da DAC outras, citocinas tals como IL-10 e TGF-B interferem na intensidade da inflamagao. Esses mediadores também tém papel impor- tante na indugao da supressio de células T agindo no fendme- no denominado tolerancia. Nesta fase, os LT CD4+ agem como reguladores, induzindo liberagao de citocinas que inibem a inflamagao e promovem o término do processo. Alguns trabalhos demonstraram a participagao do siste- ma nervoso na DCA através de Neuroendopeptidases (NEP) € da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA). A inativacao da NEP e da ECA aumentam a substancia P e a bradicinina, que inibem a DCA. Modelos animais mostram que a denervacao Interfere na mobilizagao de linfocitos de linfécitos. Sema iner- vacao 0 mecanismo imunol6gico nao é completo. Além disso, demonstrou-se que a IL-1 media a ativagio do eixo hipotila: ‘mo-pituitirio-adrenal Figura 10.6 Dermatite alérgica de contato, Dermatite de contato fototoxica’”s* Essa reagdo pode ser desenvolvida por qualquer indivi- duo, desde que esteja exposto a quantidade suficiente de luz ede substincia, Corresponde ao mesmo mecanismo da DCIP, A substincia, para ser Irritante, tem sua estrutura modificada pela luz solar. Para que uma rea¢do fototdxica possa ocorrer é necessé- rio que a energia radiante seja absorvida por uma molécula denominada croméforo (ex: DNA, melanina). A interag30 entre a energia absorvida pelos croméforos e a substdncia fotossensibilizante determina a formago de radicais livres, ‘moléculas de vida muito curta e que seriam as iniciadoras do proceso de dano celular. Clinicamente evidencia-se a presenca de eritema, edema e,algumas vezes, de bolhas nas areas expostas a luz, lembran= do queimadura solar com caracteristicas exageradas. Esse processo pode ser seguido de hiperpigmentacio. As areas ‘mais afetadas sdo as expostas a luz.e onde houve contato com ‘o agente causador, mostrando muitas vezes aspectos bizarros. s sintomas podem variar entre sensagia de queimacio, pru- rido leve ou intenso ardor, A reacao pode surgir minutos ou horas apés a exposiga0, solar e ndo requer o contato prévio com o agente causador Como principais agentes fototéxicos tém-se os psoralé os, que sio encontrados principalmente em plantas como 0 limoeiro, a figueira e 0 cajuzeiro (Figura 10.7) Figura 10.7 Dermatite de contato fototéxica pelo limao, Dermatite de contato fotoalérgica’”s? A formagio da reago imunol6gica do tipo IV necessita da presenca concomitante da radiacdo apropriada e do fotoalé geno. Apés a absoreao da energia da luz, a substancia é con- vertida numa molécula em estado ativado. Nesse processo, a molécula se une a um transportador proteico para formar um antigeno completo, Uma vez que o antigeno é formado, 0 me- canismo que se segue é 0 mesmo da DAC. Um exemplo comum em nosso meio & a dermatite de contato desencadeada por anti-histaminicos de uso tépico, Outras substancias fotoalér- _glcas de uso tpico sao os perfumes, os anti-inflamatérios nao esteroides eos antimicéticos t6picos. A dermatose localiza-se em areas expostas e, por se tratar de um quadro de sensibiliza- s40, pode comprometer areas nao expostas, por contiguidade. ‘Quadro clinico da dermatite de contato*”* A manifestacdo clinica mais comum da DC é na forma de eczema, em sua fase aguda (eritema, edema e vesfculas), su- bbaguda (lesdes exsudativas, devido ao rompimento das vesi- culas, com formagao de crostas) ou crénica (liquenificagao) (Figuras 10.8 10.9). Por se tratar de uma dermatite exégena, as principais Jocalizagdes sdo as partes do corpo com maior exposigdo aos = CAPITULO 10 a Detmatite de Contotom PARTE 2 AFECCOE: = Figura 10.9 Dermatite alérgica de contato (luvas de borracha), ‘materiais componentes do ambiente: em primeiro lugar, as ‘mos, seguidas da face, do pescoco, dos pés e do tronco. 0 local envolvido corresponde aquele da exposicao prin- cipal ao contactante. Entretanto, na dermatite alérgica e fo- toalérgica de contato as lesdes podem ultrapassar 0 local do contato e até se estender a areas distantes (pelo fendmeno de autassensibilizagio). [As dermatites de contato fototéxica ¢ fotoalérgica locall zam-se predominantemente nas reas expostas 4 substancia & as radiagdes ultravioleta, ‘Allocalizacao da dermatose direciona a histéria, orienta o iagnéstico e auxilia na interpretagao do quadro. Dermatite de contato néo eczematosa Em alguns casos, a dermatite de contato pode nZo ser ec- zematosa, assumindo os seguintes aspectos: = Dermatite de contato tipo eritema multiforme: Caracterizada por lesGes tipo eritema multiforme, de- sencadeada pelo contato com plantas (primula, hera), algumas madeiras (cavitina, Jacaranda), compostos ‘quimicos (Formaldefdo, resina epéxi) e medicamentos (ctilenodiamina, neomicina, sulfonamidas). = Dermatite de contato purparica: Lesdes purptricas causadas pelo contato com agentes oxidantes utiliza- dos na indiistria da borracha (Isopropil-n-Fenil-Para- fenilenodiamina - IPPD), branqueadores de roupas, medicamentos (quinidina) e cobalto. Dermatite de contato hipercromiante: Hipercromia desencadeada pelo contato com perfumes, corantes ¢ bbranqueadores de sab3o em pé (Figura 10.10). Figura 10.10 Dermatitealérgica de contato pelo desodorante (ragrancia) = Dermatite de contato hipocromiante: Hipocromia pelo contato com compostos fenélicos, derivados da hidroquinona, e alguns componentes da borracha (Fi- gura 10.11). Figura 10.11 Dermatite de contato hipocromiante. = Dermatite de contato liquenoide: Lesdes liquenol- des que surgem pelo contato com produtos quimicos ‘encontrados em reveladores fotograficos, metais, resi- na epéx Tiotodo de Dermatologia* Dermatite de contato acneiforme: Lesées acneifor- mes desencadesdas por cosméticos, medicamentos t6pleos e até ocupacional (contato com petréleo e de~ rivados, coaltar). * Dermatite de contato hiperqueratéstea: Hiperquo- ratose reacional ao agente que levou a0 quadro de dermatite de contato. Esse fendmeno 6 conhecido na literatura como hardening, que significa uma condigao eventual, em que individuos sensibilizados adquirem resistencia relativa ao alérgeno durante sua exposi¢20 continuada, por meio desse espessamento da epider- me. E comum em regio palmoplantar ' Dermatite de contato pustulosa: Quadro raro, cau salo por obstrugao folicular pelo contato com metals ¢ alguns antibiticostépicos (nitroferazona). * Urticaria de contato: Lesdes urticariformes desenca- deadas pelo contato do alérgeno com a pele ou as mu cosas. Dois mecanismos podem estar envolvidos: + Imunolbgico, com a formasio de anticorpos do tipo IgE. Noscontatossubsequentes, esses anticorposade- rem parede dos mastécitos,levando & degranulacao dos mesmos e cansequente liberasio de histamina apenas no local do contato com a substincia, A ma- nifestagdo clinica & de uma urtica no local do contato. Os agentes mais requentess30 os alimentos (manga, tomate, ki, berinjel,frtos do mar) eo ites. * Nao imunolégico, em que a reasio ocorre pela ca Dacidade de a substancia em contato com a pele promover a liberacio direta de histamina pelos mastécitos, em que haja préviaformagao de anti- corpos. Os agentes mais comuns sa0 05 conservan- tes, os flavorizantes e as fragrancias. Diagnéstico da dermatite de contato:”s8#075 O diagnéstico da DC é feito por meio de: 1. Historia clinica, observando o tempo de aparecimen- to das lesdes,atividades profissionais, outras ativida- dls habituais e contato com substancias quimicas. 2. Quadro clinico, na maioria das vezes como um eczema, tendo como localizagdes principais as ja referidas, 3. Exame histopatoldgico. A histopatologia no é, em geral, utilizada na diagnose de rotina das dermatites eczematosas de contato, jé que o quadro é similar em todas as erupgbes eczematosas. E varivel, consoante © aspecto da erupsao. Esta indicado para auxiliar no diagnéstico diferencial de dermatoses nio eczemato- sas e mostra as seguintes alteragSes: = Eczema agudo: Estrato cérneo normal. Epider- ‘me normal ou espessada com a presenca de ede- mma entre queratinécitos e formacio de vesiculas intraepidérmicas. Presenga de exocitose de lin- focitos. Infiltrado linfo-histiocitério 20 redor dos vvasos superficiais. Eosingfilos podem estar pre sentes tanto no infiltrado como nas areas de es- pongiose (mais frequente nas DAC). Na DCIP pode ocorrer ulceracdo extensa, necrose e acantélise, dependendo do agente irritante. * Eczema subagudo: Epiderme acantética, com araqueratose, pouca ou moderada espongiose e infiltrado inflamatorio menos proeminente ® Eczema crénico: Hiperqueratose, paraqueratose, hipergranulose, com acantose moderada. Espon- giose em focos minimos. Ininflamatério esparso, Presenca de fibrose nas papilas dérmicas. Espongiose, infitrado epidérmico de células infla- matérias e formacao de ves(culas sio observados na DC irritativa e na DC alérgica. Comparada com a DAC alérgica, a DCI mostra uma destruiggo mais intensa do estrato cérneo, © mais paraqueratose. Existe au- ‘mento significativo na perda de agua transepidérmi- cana DCI em relagao a DAC. 4. Testes de contato: So utilizados para confirmar 0 diagnéstico e investigar a etiologia da dermatite de contato. Os resultados dependem da indicagio, da técnica correta de aplicacao e da interpretagio da lei- tura do teste. No entanto, a validade, a relevancia e a reprodutibilida- de dos resultados do teste vém sendo questionadas repetida- ‘mente. Em concordaincia com 0 Grupo Norte-Americano de DC (NACDG), a sensibilidade e especificidade dessa técnica sio de ‘mais de 85%, com uma taxa de resultados falso-positivos entre 15 e18%. Os testes epicutineos sio indicados na pesquisa de der- ‘matite de contato alérgica. O teste de contato é essencial na investigago em pacientes com erupgdes eczematosas quando © contato alérgico é suspeito ou nao pode ser excluido, A au- séncia de testes positives em pacientes com quadro de der- mmatite de contato favorece a hipétese de quadro eczematoso ocasionado pela agdo irritante da substancia na pele. © mecanismo etiopatogénico dos testes de contato é 0 mesmo da dermatite alérgica de contato. Supondo-se que 0 paciente jé tenha realizado, em algum momento, a via aferente da DAC para determinado antigeno, a colocagio da substéncia suspeita em uma parte do corpo induz a formago da via efe- rente por linfocitos T previamente sensibilizados produzindo, no local da aplicarao, lesdo clinica do tipo eczematoso. Mais tarde, o investigador gradua a reacio do paciente aos alérge- nos de acordo com a intensidade e avalia a relevancia clinica do resultado. As principais indicagdes para realizagio dos testes de Contato sao: pacientes com hipétese diagnéstica de dermati- te alérgica de contato, tanto para confirmar o alérgeno como para identifica-lo; todos os casos de dermatite de contato rela- cionados com o trabalho; dermatites crénicas no controladas com os medicamentos tépicos comumente utilizados; outras dermatoses, como a psoriase, que mostram sinais de piora apesar do uso da medicacao. Baterias de testes de contato © aplicagiio As substancias utilizadas nas baterias de testes sio sen- sibilizantes comuns. As concentragées e os veiculos utilizados para diluicao das substancias tém o objetivo de sensibilizar ndo irritar a pele. O paciente para ser submetido aos testes de contato deve, no momento da aplicagio, apresentar sua dermatose em fase inativa. 0 dorso é 0 local mais adequado, principalmente pela conveniéncia da area disponivel, embora ‘os membros, em especial a porso lateral superior dos bragos, também sejam usados. As substancias a serem testadas devem ser diltidas em veiculo adequado e em concentragées ja padronizadas. Reco- menda-se a utilizag4o de uma bateria de testes-padrao para pesquisa da dermatite de contato, Existem varios materiais que faclitam a aplicag3o dos tes- tes, Sao fitas adesivas com cmaras de papel, aluminio ou plas Dermatite de Contato [Ea‘ico, sobre as quals sao colocadas as substancias da bateria de Um niimero de sistemas de aplicagbes esté disponivel, do o FINN Chambers (Epitest Ltd, Oy, Finland) o mais utli- zadoem nosso meio. Com esse sistema, o investigador adiciona © alérgeno individualmente nos discos de aluminio que esto colados sobre uma fita adesiva. Na falta desses aplicadores, as substancias podem ser aplicadas sobre quadrados de papel de filtro com 1 centimetro de lado, aderidos em fita adesiva de rayon de viscose e distantes entre si cerca de 2 centimetros. Existem alguns estudos comparando os diferentes sistemas A introdugao de sistemas de testes de contato padroniza- dos e prontos para o uso facilitou a aplicagao. Duas séries pre- paradas de testes de contato estdo disponiveis: os testes True (Pharmacia, Milton Kynes, Bucks, UK) e Epiquick (Hermal, Reinbeck, Germany). 0 True test (Thin-layer Rapid Use Epicu- taneous Test), contém 23 aérgenos e misturas alergénicas que sio relatados como responsaveis por mais de 80% dos casos. Esses métodos nao estao disponivets no nosso melo. ‘Na bateria de testes epicutdneos preconizada pelo Grupo Brasileiro de Estudos em Dermatite de Contato constam 22 clementos também pertencentes as baterias dos grupos inter- nacionais, as quais foram adicionadas mais oito substancias relacionadas, principalmente com medicamentos tépicos e de uso frequente em nosso meio (Tabela 10.1) De acordo com a profissio e a localizagao da dermatose, ruitas vezes & necessario realizar baterias de testes adicio- nais com elementos relacionados a profissdes (dentistas, tra- balhadores de hospitais, cabeleireiros, padeiros), atividades de lazer, calgados, cosméticos, entre outros. Leitura dos testes epicuténeos Apés 48 horas, 0s testes sto retirados ea primeira leitura 6 realizada e a segunda leitura apés 96 horas da aplicacio. 0 tempo dtimo da leitura dos testes ¢ provavelmente no segundo eno quarto dia apés a aplicacio. 0 Grupo Internacional de Pesquisa em DC (International Contact Dermatitis Research Group ~ ICDRG) estabeleceu os padrées de classificagdo, os métodos e a nomenclatura para 0 teste de contato, Os critérios adotados para leitura preconizadas slo: = (negative, * (@ discreto eritema com algumas papulas. = (44) eritema, papulas e vesfeulas. = (+++) intenso eritema, papulas e vesfculas confluentes. Interpretacéo dos testes de contato Mesmo com uma histéria clinica cuidadosa e conhecimen- toda fonte do alérgeno, dos hobbies e da ocupasio do paciente, nem sempre é facil interpretar a relevancia do teste. O teste de ‘Tabela 10.1 Bateria de testes de contato. Ariroquinora 2.0% vs Basomo do Peru 25,08 vs Banzocaina 5,0% vs Bicromato de potisio 0.5% ys Butl enol prrcirio 3,0% vs (Corba moc (1) 3.0% vs Clore de cobato % vs Coloténia 20.0% vs Erlenodiamina ox vs Fomaldeido 2.0% Hidroquinone 10% vs ligason 1.0% vs Kathon CG 05% vs lanotina 20.0% vs Mercaptobenzatiazol 10% vs (1) Difeniguniins (2) Bul ef. opt, metiparabence, 2% coda, Neomicina 20.0% ‘8 Nirlurazon0 10% 8 Poroberos (2) 12.0% ‘8 Porolenenodiomina 1.0% ‘8 Peru mi (3 8.0% ‘8 #0 mix oot vs Remetazing 1.0% vs repienogica 1.0% vs voterniun 15 2.0% Ws Quinta mic 5) 50% Resinoepént 10% vs Sufoto de nigul 5.0% i Terebenno 10.0% Ws Timeroeol O18 ‘8 Tuam mic 6) 10% Ws (3) Eugen, soeugerol, Sool cndmico, oldeido cindmica, aston, hidexictonea, doo! afleamikindmice,eakmess abso, 1% cada clorinalal, 3% code incclohoxlplenlerodiomina, NisoNfenpienienodanina, NNdfenplenienodanina, 0.2% 080, (6) Tevometiivom dssufto,rometiuran morose, eoettivom dsuito, dzertametlerstucam onesie, 0,25% coda osscontato, se positivo, ndo prova que o alérgeno em questo é a causa da dermatite. 0 teste pode ser relevante para a derma tose atual ou para uma dermatose anterior; a substincia pode ainda ser a causa priméria ou um fator agravante da dermatite Classificacdo clinica da relevancia de reagBes positivas do teste de contato: * Relevancia atual: 0 pacionte foi exposto ao alérgeno durante o episédio de dermatiteatual e melhorou apés a interrupeao da exposigio; 1 Relevancia passada: epis6dio prévio de dermatite pela exposigio ao agente; * Relevancia desconhecida: néo hé certeza se a exposi- 620 6 atual ou antiga ‘Arelevanciaatual do teste 6 classificada em possivel, pro- vavel ou de certeza. Arelevincia possivel corre quando o teste de contato fot Positivo para determinada substancia e o paciente manipula tum material que a contém. Ex: teste postivo para agentes vul- ceanizadores da borracha e uso de luvas domésticas. Relevancia provivel ocorre quando se obtém teste positivo para uma substancia e para o produto de uso do paciente. Fx: teste positivo para os componentes da borracha,histria de uso de luva,e teste positivo com aluva uilizada pelo paciente Arelevancia de certeza éestabelecida quando ha recidiva do quadro apés reexposicdo ao provavel material causador da dermatose. Ex: teste positivo para agentes vuleanizadores da borracha, teste positivo com fragmento da luva, ea re-tiliza- fo da luva desencadeia novamente a dermatte Quando o paciente apresentar trés out mais testes de con- tato positive com substancias ndo relacionadas, recomenda-se que os mesmos sejam repetidos, distantes uns dos outros. Se esses testes tiverem intensidade (+++), deverio ser retestados uum a um, com intervalo de, no minimo, trés semanas entre cada teste Na presenga de todos os testes de contato negativos, pode- ‘mos estar diante de uma dermatte de contato por irrtagao pr réria ou de um teste falso-negativo. Os testes flsos-negativos podem ser decorrentes de: 1) 0 local da aplicagdo do teste nao reproduz as condigdes da regio afetada pela dermatose, como sudorese, maceragio, prossio ou friesSo; 2) A substancia testa- da esti fora dos padries de concentragao e vefculo propostos na literatura; 3) O teste foi molhado ou perdido; 4) Exposicao solar prévia no local da aplicagio dos testes; 5) 0 tempo para leitura do teste foi insuficiente; 6) A substancia causadora da dermatite nao fot testada; 7) A substancia testada é fotossensibilizante e nao foi realizado o fototeste de contao; 8) Ocorreu uso de cort- coide tépico no local da aplicagao do teste. Reagbes falso-positivas também s40 possibilidades fre- quentes e as principais causas sao: 1) a substancia testada é uusada em concentragdo superior & preconizada; 2) a substin- cia testada é um ievitante primério; 3) quantidade excessiva da substancia fot aplicada sobre a pele; 4) veiculo usado para 0 teste de contato 6 irrtante para o paciente; S)o teste fol apl- cado em reas préximas alesBes om atividade; 6) reagio forte a fita adesiva pode iritar a érea de teste simulando reagoes positivas; 7) substancias testadas em veiculo Iquido podem tornar-se, com o tempo, mais concentradas, Reagées adversas aos testes de contato Efeitos colaterais desencadeados pelos testes de contato sao raros. No entanto, algumas reagdes adversas podem ocorrer, destacando-se: = Exacerbagio ectépica: teste de contato positive pode levar & exacerbacao da dermatose preexistente, = Fenémeno de Koebner: como na psoriase ou no I+ quen plano, o teste positivo pode reproduzir a derma- tose no local do teste. = Alterac da pigmentacao: hiperpigmentac3o por fragrancias © hipopigmentagao por componentes de borracha, = Irritagao periférica: ocorre pelo aumento da concen- tragao da substancia na periferia, = Formagio de piistulas: desencadeada por metais, ob- servada em atépicos. ™ Necrose, escaras e queloide: complicagées raras, Po- dem ocorter quando as substancias so empregadas em concentrasdes erréneas. Sindrome da pele excitada (angry back syndrome) caracteriza-se pela presenca de numerosos testes pos tivos na primeira testagem e que nio sio reproduzidos ‘quando repetidos. Dermatite crénica de longa evolu gio, dermatite em atividade durante a realizacao de testes de contato, testes positivos préximos uns aos ot tos, e aplicagao de substancias com afinidade quimica (co-sensibilizantes e reaedo cruzada) induzem & hiper- ~reatividade da pele com testes falso-positivos, Em relagdo ao tiltimo item, o posicionamento das substin- cias a serem testadas deve ser levado em consideracao, Assim, além de testar substancias em concentragdes ji estabelecidas, o conhecimento de sua estrutura mole- cular e afinidade quimica com outros elementos da ba- teria so importantes para evitar que elementos afins sejam testados préximos uns aos outros. Deste modo, aprimora-se a técnica de testes de contato, levando re- sultados mais apurados e diminuindo a frequéncia de testes falso-positivos. Principais materiais que contém as substancias da bateric:padréo de testes " Antraquinona: corantes amarelos. Reagio cruzada: parafenilenodiamina. ® Balsamo do Peru: cosméticos, fragrancias, agentes flavorizantes (sorvetes, refrigerantes tipo cola, vinho, licores, massas de tortas e bolos), medicamentos t6pi- os, especiarias (cravo, canela, paprica, chili, chutney), cascas de laranja, limo e tangerina, * Reagio cruzada: colofénia, bilsamo do tolu, madei ras, terebentina, prépolis, benjoim, écido benzoico, cido cinamico, cumarinicos, eugenol, soeugenol. * Benzocaina: medicamentos t6picos (queimadura so- lar, eczemas, calos, verrugas, antimicéticos, otalgia, ‘medicamentos para realizar enemas, supositérios he- 'morroidarios, colutérios, produtos para dor de dentes e dentigao, sprays para dor de garganta, adstringentes), outros medicamentos ~ pflulas para supressio do ape- tite, analgesicos, anestésico local ~ butacaina, piruvato Ge butesin, anestésico oftlmicos ~ tetracaina, anesté- sico injetavel ~ procaina (novacaina), tetracafna. * Reagao cruzada: procainamidas, sulfonamidas, hi- Adroclorotiazida, Paba, corantes (azocorantes e anil na), parafenilenodiamina, sulfas, parabenos, ésteres emalta concentragao. * Bicromato de potassio: cimento, tintura do couro, preservative de madeira, metalurgia (ligas), fundigao, = CAPITULO 10 Demane do Conse REETPARTE 2 AFECCOES INFLAMAT 0s, oldas,litografa e galvanizacio, cerdmi- indiistria automobilistica, manufatura de televiséo, escritrio (papel de fotoc6pias, tinta azul de carimbo, colas e adesivos(selos postais), cosméticos (sombra e rimel), tatuagem, revelaeao de fotos, preservativo de leite tintas (verde, amarelo e alaranjado), cabeca de {sforos, explosives (Fogos de artfcio), detergentes e branqueadores, ceras de chao, polidores de sapatos, substincias anticorrosivas, bateria, impressio, pinos € parafusos ortopédicos, suturas (fios cromados),cigar~ 10s (cinzas}. * Butilfenol-p-terciario: colas (para uso doméstico), cola para borracha e couro (pulseira de relégio, bol- sas), cola para unhas, cola de ceramica, adesivos,sapa- tos de couro e malas, cadargos, madeira compensada, caixas, reveladores de filmes, automéveis, 6leo de mo- tor, desinfetantes, desodorantes ¢ inseticidas, tintas e papiis, joelheiras e bragadeiras, capas impermesveis, isolantes. *# Carba mix: bandas elisticas em roupas, vas (de uso caseiro e hospitalar), aparatos revestidas (couro, bor- racha), esponja de maquiagem, travesseiros e lencol (emborrachados), equipamentos médicos, préteses, preservativos e diafragmas, equipamentos de dilise, roupas de mergulho, pneus, brinquedos, produtos de borracha utilizados na industria Outros usos nao relacionados com a borracha: desinfetan- tes, pesticidas, fungicidas e repelentes utilizados na agricultu- +a, adesivos, sab6es e xampus, = Reagdo cruzada: tiuram mix. © Cloreto de cobalto: corantes de tatuagem, pigmen- tos de corantes, corantes de cabelos/cosméticos, ani- lina violeta, tintas de impressao, tintas para quadros, corantes de vidros, cerdmicas e porcelanas, lipis de cera, antiperspirantes, esmaltes naturais e sintéticos, objetos esmaltadas, adesivos, resinas,fertlizantes e aditivos, estabilizante da espuma da cerveja, joi, pré- teses aticulares e dentérias, pegas de maquinario,fer- ramentas e utensilios ives, ziperes, botbes,fechos, niquel (impureza),igas metalicas,cimento. + Reagio cruzada: vitamina B12. 80% dos individuos também sao sensivels ao niquel e 20 cromato * Colofénia: papéis, colas e adesivos,fita isolante, tin- turas de impressio, solventes, lubrificantes, éleos de corte, superficie de revestimento, verniz, ceras e poli- dores, graxa (Sapatos), cimento dentario, cosméticos (méscaras, ruges, sombras, rimel e delineadores, ba tom, depiladores), sabonetes marrons, medicamentos tépicos (verrugas, curativos para feridas), resina de instrumentos de cordas,resina de bale (para evitar es corregamento), plistcos, detergentes e desinfetantes {(pinho), lstra-méveis, especiarias (paprica), goma de ‘mascar, sodas, faixa elastica para atletas,jornal, plan tas (crisintemo) * Etilenodiamina: cremes dermatol6gicos (nistatina), solugdes oculares e nasais, preservativos e cosméti- 0s, aminofiina (teoiina + etilenodiamina), anti-his- taminicos, anticoagulantes, Fungicidas e inseticidas, preparacSes veterindrias, emulsificantes, piperazina, corantes, reveladores de cor, removedores de cera, sol ventes, graxas sintéticas, lubrificantes, resinas ep6xi, estabilizadores da borracha, * Reagio cruzada: difenildiamida (Benadril), c- proheptadine (antibistico), Formaldeido: cosméticos (xampus, antiperspiran- tes, endurecedores de unhas, logdes de permanentes, sabonetes, base, sombras, perfumes, talcos), tinturas de cabelos, corantes de couro, fotografia tecidos sin- téticos, fixadores na patologia, solugdes conservantes, borracha sintética, fertilizantes, plisticos e resinas, isolantes, fungicidas, inseticidas, adesivos e colas, pa- pel (manufaturas), detergentes e desinfetantes, ant corrosivos, tintas, lacas e vernizes, polidores, vacinas, ‘medicamentos (verrugas), creme dental, manipulaca0 de madeica. = Reaglo cruzada: resinas liberadoras de formaldei- do, quaternium 15, imidazolinidil ureia, DMDM hi- dantoina, esina aril-sulfonamida. Hidroquinona: materiais acriicos, estabilizadores de pléstieos, vernizes, manufatura da borracha, colas adesivas para borracha, coloragio de peles, conserva- 620 de flores, agentes antimofo, antioxidantes (em ali- rentos de animais), agentes bacteriostiticos, cremes despigmentantes, tinturas de cabelos, conservantes de unhas, préteses dentérias, reveladores fotograficos, aditivos para motor, componentes de tintas. Ingasam: sab0es e antissépticos (assepsia em cirur- gia), cosméticos (xampus), desodorantes e antiperspi- rantes, taleos e sprays para pés, aditivos para banho, produtos para lavanderia, detergentes. Kathon CG: cosméticos em geral (xampus, espuma de banho, gel para corpo e cabelo, lengo umedecido, ra- Giogratias, medicamentos, ataduras, colas e adesivos, enchimentos (litex), mascaras, detergentes, amacian- tes, conservantes, polidores,tintas e pigmentos. Lanolina: cosméticos, dleo de banho, éleo de bebé, delineador, batom, blush, laqué, xampu, filtro solar, lo- cdo bronzeadora, medicamentos tépicos (supositérios, corticoides), polidores de mobilia, cera, cour tecidos, casacos de peles, papéis,tintas, éleos de corte, preven do de corrosio de metais. ‘Obs: lanolina é produto natural, com vérios com- ponentes alergenicos, e 6 utilizada em diversos prep: rads. 0 teste de contato pode resultar negativo por ndo corresponder ao preparado utlizado pelo paciente. E Interessante que se use para teste o componente alergé nico contido no preparado utilizado pelo paciente. + Reagio cruzada: cosméticos com cetyl alcool, cera anette Mercaptobenzotiazol (MTB): sapatos de borracha, sola de sapatos de couro, luvas, esponjas de maquia- gem, borracha das vestimentas, bandas elisticas, rou- pas de mergulho, travesseiros, equipamentos médicos, proteses, preservativos, diafragma, equipamento de idlise, pneus, tubos, brinquedos. * Outros usos nao relacionados com a borracha: éleo de corte, 6leo solivel, graxas, adesivos e cimento, dotergentes, produtos veterindrios (para pulgas carrapatos), revelacao de filmes fotogréfieos, agente anticorrosivo, fungicidas, inseticidas, tintas, agentes anticoagulantes. Neomicina: desodorantes, sabonetes, cosméticos, alimentos de animais, cremes antibiéticos para pele e ouvidos, solugdes para preparo de célon (pré-ci- rirgico). Darmatelogialgentamicina, kanamicina, estrep- ‘nomicina, tobramicina, paromo- micina, butirozim, bacitracina, amicacina, outros Obs.: £ frequente sua combinagao com outros anti- bacterianos, antifiingicos e corticosteroides, Nitrofurazona: medicamentos tépicos (cremes, po- madas e talcos), antissépticos bucals, medicamentos de uso veterinaio, alimentos de animais. Parabenos: cosméticos alimentos (maionese, molhos para salada e tempero, mostarda, produtos congela- dos, peixes marinhos e vegetais industrializados), me- dicamentos t6picos e sistémicos, na indiistria de éleos, gorduras, gomas, polidores de sapatos e tecidos. Parafenilenodiamina: cosméticos de coloracio es- cura (tinta de cabelo permanente), corantes em cou- ro {raros), antioxidante ou acelerador na industria de borracha ou plastico, epéxi-resina (endurecedor), fotocépias, eos, graxas e gasolina, revelador de filme fotogratico, almofada de carimbo. = Reagio cruzada: sulfas, sulfonilureia (medicamen: tos antidiabéticos), benzocaina, fotoprotetores & base de Paba, paratoluenodiamina, procaina, para- benos, borracha preta. Perfume mix: condimentos, cosméticos em geral, eos de esséncia (canela, jacinto etc). E fotossensibi- Tizante. PPD Mix: manufatura de borracha priméria, pneus, Dotas e luvas pretas de horracha, solas de sapatos, tu: bos e vedagtes, instrumentos de sopro, separador de cartas, enchimento de almofadas, fones de ouvido, ca- cetete, bola de squash, windsurf, mascaras, roupas inti- ‘mas (eléstico), curvador de cilios, gasolina. Prometazina: medicamentos t6picos, logoes e cremes ‘comerciais para queimaduras de sol. Reagao cruzada: etilenodiamina e compostos do gr po para, fenotiazinas, clorpromazinas. & fotossensibi- lizante. Propilenoglicol: cosméticos, medicamentos tépicos e injetaveis (geleias lubrificantes, gel para eletrocar- diograma), anticongelantes, alimentos (flavorizantes), produtos de limpeza, resinas e vernizes. Quartenium 15: cosméticos (cremes, sabses, xampus, loses), medicamentos t6picos, polidores, ceras, ci- ‘mento de juncao (utilizado por dentistas), fluidos utili- zados em metalurgia, materiais de construsao, papéis, adesivos, tintas aquosas e tex. = Reacao cruzada: formaldeido. Quinolina mix: antissépticos em geral (urinérios, c- Firgicos), antifingicos, sab6es, compostos contendo mercirio, liberadores de formaldefdo, Resina epéxi: adesivos e colas (de uso industrial e doméstico), cola dentéria, laminados, tintas em geral, produtos de polivinil, plastificacao, armagao de éculos, luvas de vinil,sacolas e coleiras de plastico, superficies de revestimento, transformadores e capacitores, insta- lagio elétrica, produtos para polimento. Niquel: bijuterias, relégios e armacio de éculos, acess6rios de roupas (ziper, botes), moedas, chaves, metais em mobilias, objetos niquelados ¢ prateados (ligas), laminas de barbear, ferramentas, utensilios € instrumentos, 6leo de corte, gordura hidrogenada, ba- terias, placas ortopédicas. * Terebentina: resinas sintéticas, resinas de pinho, po: lidores de méveis, impadores de metais, solventes de graxa, dleos, intas adesivas, vefculo de tintas, insetici- das, sabonetes e éleos de banho, rubefacientes. + Reagio cruzada:crisntemo, colofénia e bilsamo de pinho. = Timerosol: cosméticos, medicamentos tépicos e sisté- micos (tintura de mertiolate, solugdes para lentes de contato, colirios), vacinas, teste tuberculinico, antis- sépticos. #-Reagio eruzada: piroxicam, = Tiuram mix: luvas (de uso caseiro, trabalho e hospi talar), sapatos de borracha (t8nis), sapatos de cour {adesivos e colas), esponja para maquiar e outras, rou- pas de borracha (neoprene), pesas {ntimas (eléstico), ttavesseiros, preservativos e diafragmas, equipamen- tos médicos, equipamento de dilise renal, brinquedos, pheus, baldes. Outros materiais nao relacionados com 1 borracha: desinfetantes, repelentes,fungicidas, esca- bicidas, inseticidas utilizados na agricultura, adesivos, sabonetes e xampus, antabuse, tintas, 6leo solivel Outros testes uiilizados para o diagnéstico da dermatiie de contato "= Teste provocativo de uso: Para confirmar a presenga de substancia sensibilizante, principalmente em cas- méticos. 0 produto é aplicado na dobra cubital, duas vezes ao dia, durante uma semana. A presenga de rea- 540 positiva confirma dermatite de contato alérgica desencadeada pela substancia positiva no teste epicu- taneo e presente no produto utllizado, = Teste aberto: Utilizado para materiais irvitantes no teste fechado. O material 6 aplicado sobre a pele nor- mal (geralmente regido retroauriculat) duas vezes a0 dia, durante dois dias. ™ Fototeste de contato: Realizado quando ha suspeita de dermatite fotoalérgica. A técnica é semelhante & do teste fechado, com aplicagio das séries em duplicata em ambos os lados do dorso superior, sendo que apés 48 horas os testes sao retirados e é realizada a primeira leitura. A seguir, um lado é irradiado com UVA 5 J/em’, © apés 48 horas as lelturas sto realizadas em paralelo, ‘comparando-se os resultados entre o local irradiado e condo irradiado. Tratamento da dermatite de contato7®* manejo terapéutico da dermatite de contato alérgica ¢ irritativa consiste do afastamento da substancia irritante e tratamento dos sintomas. A correta orientagio do paciente em relagdo as substancias suspeltas é um passo essencial para o sucesso do tratamento, Na dermatite de contato alérgica, 0 re- sultado do teste de contato ajudara na investigagao do agente causador da dermatose. Jé na dermatite de contato irritativa, a definigao da substancia suspeita iré basear-se na anamnese e na localizacao das lesdes. Como nem sempre é possivel identificar e eliminar todos os agentes causadores da dermatite de contato, medidas de protesio da pele (uso de luvas, reduc3o do tempo de contato com gua) so muitas vezes necessérias para se obter melhora clinica e auséncia de recidivas, Hidratantes so essenciais no tratamento da dermatite de contato alérgica e irritativa, auxiliando na recuperagao da = CAPITULO 10. Dermatite de Contato IEEEmt PARTE 2 AFECCOES INFLAMATORIAS barreira cutanea e na prevencao da absoreao de substancias exdgenas. Corticosteroides (tépicos e sistémicos) e fototerapia tém sido utilizados ha décadas no tratamento dessa doenca, com bons resultados. Mais recentemente, os imunomodulado- res (pimecrolimo e tacrolimo) foram introduzides na pritica clinica, com especial importancia nos casos crOnicos que ne cessitam do uso de medicagdes por tempo prolongado. Ciclos porina e metotrexato sio armas terapéuticas importantes devem ser reservadas para casos de dificil controle. 0 tratamento da dermatite de contato difere de acordo com a fase do eczema (agudo, subagudo ou crénico). No ecze- ma agudo deve-se utilizar compressas timidas com gua bor! cada, solugio de Burow ou gua de Alibour 1/10 ou 1/20 para adstringéncia. Nas fases agudas e subagudas, os corticoides devem ser prescritos preferencialmente sob a forma de creme, enquanto que a fase crdnica exige um veiculo mals oleoso sob a forma de pomada ou unguento, jé que as lesdes sio secas, {As opsdes terapéuticas atualmente utilizadas na dermati- te de contato sero abordadas a seguir: Corticosteroides A introdugao do corticoide na pritica dermatolégica na década de 1950 revolucionou a terapéutica das doencas de pele. A hidrocortisona foi o primeiro corticoide a ser utilizado, € posteriormente preparagbes com pot@ncias maiores foram sendo desenvolvidas. Diversos fatores devem ser levados em consideragio na prescrigo dos corticoides tépicos: local da aplicago, poténcia, tempo e frequéncia do uso da medicagio e Oo vefculo utilizado. Nas terapias prolongadas devemos utilizar preferencialmente produtos com menor risco de atrofia, Como itado anteriormente, o veiculo creme é preferencialmente utilizado na fase aguda/subaguda da dermatite de contato e pomadas e unguento, na fase crénica. Nos casos mais graves devemos optar pelo tratamento sistémico na dose equivalente a1 mg/kg/dia de prednisona, com redugio gradual apés con- trole cinico. 0 corticoide tem ago anti-inflamatéria, antiproliferativa € de imunossupressio. Esteroides tépicos contraem os capl- lares da derme superficial, reduzindo 0 eritema local. Além disso, reduzem a inflamaedo por meio da redueao da permea- bilidade capilar, migragao de leucécitos e inibem a ativago das células T. Os efeitos benéficos do corticaide no tratamento da derma- tite de contato alérgica esto bem estabelecidos, promovendo ‘melhora clinica (eritema, prurido) e redugao da perda de dgua transepidérmica (somente na fase exsudativa). [4 os resultados da literatura referentes ao uso de corticosteroides na dermati- te de contato irritativa so contraversos e necessitam de mals cestudos. Alguns trabalhos recentes sugerem que, nesse tipo de dermatite de contato,o corticoide poderia comprometer a fun- ‘gio da barreira cutanea, prejudicando o tratamento. Imunomoduladores Os inibidores da calcineurina so considerados uma op- io de tratamento na dermatite de contato. Um dos primeiros Inibidores da caleineurina utilizado na dermatologia foi a ci closporina, Mais recentemente, foram desenvolvidos 0 tacroll- ‘mo ¢ 0 pimecrolimo, imunomoduladores tépicos com eficicia anti-inflamatéria que possuem a mesma estrutura macrolac- tamica. A primetra evidéncia da atividade clfnica dessas dro- {gas no tratamento da dermatite de contato fot proveniente de estudos com pacientes sensiveis a0 nfquel. Atualmente sio consideradios uma alternativa promissora aos corticosteroldes topicos nos casos de dermatite de contato de maos e/ou pés. Podem ser também indicados nos casos de dermatite de con- tato localizadas em reas com maior risco de atrofia com 0 uso de corticasteroides como dobras, face e genitais. A caleineurina € uma proteina citoplasmética envolvida na ativag3o das células T: Sua atividade depende da ligagao com imunofilinas (receptores citoplasmaticos) e calmodulinas presentes nos linfocitos. A ligagao das células apresentadoras, de antigeno (células de Langerhans) aos linfécitos T leva a um aumento dos niveis de calcio livre dentro dos linfécitos. O cal- cio liga-se 3 calmodulina, ativando a calcineurina e esta pro- voca a desfosforilacio do fator ativador de células T (NF-AT), levando a liberag2o de cltocinas. Os inibidores da calcineurina bloqueiam a via de sinaltzagao para ativacao das células ‘, ini bindo a produgao de citocinas inflamatérias Pimecrolimo: Derivado da ascomicina, substancia provenien: te do fungo Streptomyces hygrascopicus. Sua apresentagio é em creme a 1% e tem agdo anti-inflamatéria, 0 pimecrolimo bloqueia a libera¢ao de IL-2 e INFy (inibindo a agao dos linfo- citos Th1) e IL-4 e [L-10 (inibindo a agao dos linfécitos Th2), ‘Além disso, é capaz de inibir a produsio de TNFa e substin clas pré-inflamatérias, como a histamina, Tacrolimo: Imunomodulador derivado do fungo Streptomyces ‘sukubaensis, AS apresentagdes so em pomada a 0,03% e 0,1%, Sua propriedade hidrofilica e de baixo peso molecular confere & droga maior permeabilidade na pele e maior pro: babilidade de efeitos sistémicos quando comparada ao pime- crolimo. Os efeitos colaterais mais comumente relatados so queimagio e pinicagio no local de aplicagao. Parece nio haver risco de atrofia com o uso prolongado da medicagao. 0 tacrolimo age pela ligacdo com a imunofilina FKBP12 no citoplasma do linfécito T, formando wm complexo que inibe a calcineurina. Consequentemente, nao ocorrerd a desfosforila- a0 do fator ativador de células T, processo essencial para que ‘corra transcrigao do gene da IL-2 e ativagao dos linfécitos Estudo recente comparou a resposta terapéutica do tacro- limo a 0,19 e o furoato de mometasona para o tratamento de eczema crénico de maos de trinta adultos com testes de conta- to prévios positivos. A resposta terapéutica fol semelhante nos grupos testados, sendo ambos efetivos desde o primeiro més de tratamento e bem tolerados em noventa dias de uso. Ciclosporina: A ciciosporina é uma droga derivada dos fungos do sole Tolypocladium inflatum e Gylindrocarpon lucidum. E um cficiente agente imunossupressor cujo principal mecanismo de aco € inibir a ativagao dos linfécitos T. A droga deve ser utiliza- dda apenas nos eczemas crénicos extensos ede dificil controle. A dose utilizada é de 2-3 mg/kg/dia via oral por no minimo seis 2 olto semanas. Deve-se realizar controle da funcao renal e da pressio arterial periodicamente durante o tratamento. Metotrexato E um analogo sintético do acido folico, que atua como agente antimetabilico. A droga atua competitivamente, inibin- do a formagao de folatos, essenciais para a sintese de DNA e RNA. Pode agir diretamente inibindo o efeito das células in- Aamatérias ou a divisao celular epidérmica. Em doses baixas, ‘essa droga inibe a quimiotaxia de neutrofilos e monécitos,ini- bea divisao das células mononucleares e sua resposta a IL-2 & reduz a atividade das células de Langerhans. THEE tied de DemmatclogiaBED Referéncias bibliograficas indicado nos eczemas de contato crénico de dl- ‘Encia a generalizagao. A dose inicial 6 de i oral, até controle da dermatose. Deve-se onitorizar 2 funclo hepéticae renal durante tratamento, Fototerapic A terapéutica por radiagao ultravioleta se baseia em suas propriedades anti-inflamatéria, imunossupressora, além de ter efeito antiproliferativo e ser indutor de apoptose ne tvado celular inflamatério. 0 tratamento com fototerapia deve ser reservado para os casos graves de dermatite de contato ou naqueles pacientes dependentes de corticoide, em que a terapéutica auxiliaré na redugao progressiva e retirada da droga. O tratamento pode ser feito com Puva ou UVB de banda estreita, No tratamento com Puva,a dose recomendada de psoralé- nico (8-metoxi-psoralénico) é de 0,4-0,6 mg/kg, ingericla uma a dduas horas antes da sessao de fototerapia. A dose inicial de UVA varia de 0,5-1,0 J/em* de acordo com 0 fatotipo do paciente, ¢ ser aumentada progressivamente no decorrer das semanas. 0 ndimero de sessbes varia de duas. tr8s vezes por semana, 1. Rietschel RL, Fowler JF. The pathogenesis of allergic ctact, hypersensitivity. In: Rietschel RL, Fowler JE, editors. Fisher's contact dermatitis. Sth ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins; 2001. p. 1-7 2. SeidenariS, Giusti F Pepe P, Mantovani L. Contact sensitiza tion in 1094 children undergoing patch testing avera 7-year period, Pediatr Dermatol 2005; 22:1-5. 3, Czamobilska E, Dyga W, Krzystyniak D, Czarnobilski K, Myszkowska D, Obtulowicz K. Influence of environment exposures on the frequency of contact allergies in children and adolescents. Annals of Agricultural and Environmental Medicine. 2012; 19(1)11-16. 4. Weston WL. Contact dermatitis in children, Curr Opin Pedia- 111997; 9:372-76. 5. Mortz.CG, Andersen KE, Allergic contact dermatitis in chil~ dren and adolescents. Contact Dermatitis 1999; 41;121-30. 6. Romaguera C, Vilaplana J. Contact dermatitis in child years experience (1992-1997). Contact Dermatitis 1998; 39:277-80. 7. Belsito DV. Allergic contact dermatitis. In: Freedberg IM, Ei- sen AZ, Wolff K et al, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 6th ed. New York: The MeGraw-Hil, 2003, p.1447-61, 8. MilitelloG, Jacob SE, Crawford GH. Allergic contact dermati- tis in children, Opinion in Pediatrics 2006; 18:385-90. 9. Duarte |, Lazzarini R, Kobata CM. Contact dermatitis in ado- lescents. Am J Contact Dermat 2003; 14:200-2. 10. Neri I, Guareschi E, Savoia F, Patrizi A. Childhood allergic ‘contact dermatitis from henna tattoo. Pediatric Dermato- logy 2002; 19:503-5. 11. NettisE, Colanardi MC, Soccio AL, Ferranninl A, Tursl A. Oc cupational irritant and allergic contact dermatitis among healthcare workers. Contact Dermatitis 2002; 46:101-7. 0 Puva tépico € realizado com trissoralen 0,5 a 1% em 4lcool ou locao Janette, aplicado trinta minutos antes da foto- terapia. A dose inicial é de 0,12 a 0 [/em*, devendo ser reali- zadas duas sessdes por semana. Nafototerapia com UVB de bandaestreita realizam-seduas sessGes por semana e a dose Inicial utilizada é a ce 100 J/cm, ‘aumentada no decorrer das sessdes, Outras drogas ullizadas para o tratamento da dermatite de contato No eczema agudo os anti-histaminicos por via oral sio Litels apenas no controle do prurido. Se houver infeceao secundaria, antibiéticos devem ser prescritos, de preferéncia por via sistémica, uma vez que os t6picos so sensibilizantes comuns. Jé na dermatite de contato por irritante primario do tipo crénica cumulativa, a retirada do agente nem sempre leva & melhora rapida da condigao. Cremes hidratantes com ureia 10%, fomblin HC 25 de 1 a 3%, cremes com silicone a 10% e ‘outros, ajudam na hidratagao e no restabelecimento da barrel- ra de protecao da pele. 12, Duarte |, Kobata C, Lazzarini R, Dermatite de contato em idosos. An Bras Dermatol 2007; 82:135-40 13, Scalf LA, Shenefelt PD. Contact dermatitis: diagnosing and treating skin conditions in the elderly, Geriatrics 2007; 62:14-9, 14, Robinson MK, Population differences in acute skin irritation responses, Race, sex, age, sensitive skin and repeat subject ‘comparisons. Contact Dermatitis 2002; 46:86-93. 415. Warshaw EM, Raju IS, Fowler Jr JF, Maibach HI, Belsito DV, ‘Zug KA, et al. Positive patch test reactions in older indivi- duals: retrospective analysis from the North American contact dermatitis group, 1994-2008, | Am Acad Dermatol 2012; 66(2}:229-40 16. Moditahedi BS, Moditahedi SP, Maibach HI. The sex of the {individual as @ factor in allergic contact dermatitis. Contact Dermatitis 2004; 50:53-9. 17, Reed JT, Ghadially R, Elias PM. Skin type, but neither race nor gender, influence epidermal permeability barrier func- tion, Archives of Dermatology 1995; 131:1134-8. 18, Weigand DA, Haygood C, Gaylor JR. Cell ayers and density of negro and caucasian stratum corneum. Journal of Investiga- re Dermatology 1974; 62:563-8. 19. Berardesca E, Maibach H. Racial differences in skin patho- physiology. J Am Acad Dermatol 1996; 34:667-72. 20. Widmer J, Elsner P, Burg G. Skin irritant reactivity following experimental cumulative irritant contact dermatitis. Con- tact Dermatitis 1994;30:35-9. 21. Duartel, Vélez R, Dermatite de Contato em at6picos. Dermo- sur 1993; 1:1:23-28. 22, Benedetto A, Kubo A, Beck L.A. Skin barrier disruption: a requirement for allergen sensitization, Journal of Investiga- tive Dermatology 2012; 132:949-63, 23, Diepgen TL, Coenraads P]. Occupational contact dermatitis In; Rustemeyer T, Elsner P, Malte S, Maibach J, Maibach H, ® CAPITULO 10 Demons de Cone REEERI