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Condutas na preveno secundria do cncer de mama e fatores associados Breast cancers secondary prevention and associated factors
Marcelo Leal Sclowitz a, Ana Maria Baptista Menezes b, Denise Petrucci Gigante c e Srgio Tessaro a
Departamento Materno-infantil. Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Pelotas, RS, Brasil. bDepartamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina. UFPel. Pelotas, RS, Brasil. cFaculdade de Nutrio. UFPel. Pelotas, RS, Brasil
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Descritores Mama. Neoplasias mamrias, preveno e controle. Mamografia. Neoplasias mamrias, diagnstico. Sade da mulher. Auto-exame de mama. Diagnstico precoce. Prevalncia. Estudos transversais.

Resumo Objetivo Avaliar a prevalncia de condutas na preveno secundria do cncer de mama e fatores associados. Mtodos Foi realizado estudo transversal de base populacional na cidade de Pelotas, RS, em 2002, com amostra de 879 mulheres de 40 a 69 anos. Foram coletadas informaes sobre variveis demogrficas, socioeconmicas, comportamentais, biolgicas e referentes ao manejo mdico. A anlise estatstica das variveis foi realizada utilizando o mtodo de regresso de Poisson. Resultados A prevalncia do hbito de realizar o auto-exame encontrada foi de 83,5% (IC 95%: 80,9-85,9), sendo que, dessas mulheres, 80,4% (IC 95%: 77,3-83,2) o realizavam ao menos uma vez ao ms. A prevalncia de exame clnico de mamas foi de 83,3% (IC 95%: 80,6-85,7). Mamografia alguma vez na vida mostrou prevalncia de 70% (IC 95%: 66,8-73,0), sendo que 83,7% (IC 95%: 80,5-86,6) realizaram a ltima mamografia h dois anos ou menos. Das entrevistadas, 62% (IC 95%: 58,7-65,2) consultaram ginecologista ao menos uma vez no ltimo ano. Os fatores associados a maiores prevalncias das condutas na preveno secundria do cncer de mama foram: pertencer s classes sociais mais altas; ter a maior combinao de fatores de risco para neoplasia mamria; ter histria familiar de cncer de mama; fazer uso de terapia de reposio hormonal e ter sido submetida bipsia por patologia mamria. Concluses As medidas preventivas para o cncer de mama vm sendo bastante utilizadas quantitativamente; entretanto, os dados apontam para limitaes em relao sua adequao. O nvel socioeconmico parece ser o principal determinante do acesso consulta ginecolgica e, conseqentemente, s demais condutas na preveno secundria do cncer de mama. Abstract Objective To evaluate the prevalence of secondary prevention of breast cancer and associated factors.
Baseado na dissertao de mestrado apresentada ao Curso de Ps-graduao em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, 2002. Recebido em 2/12/2003. Reapresentado em 22/10/2004. Aprovado em 6/11/2004.

Keywords Breast. Mammography. Breast neoplasms, prevention and control. Breast neoplasms, diagnosis. Breast self-examination. Early diagnosis. Prevalence. Cross-sectional studies.
Correspondncia para/ Correspondence to: Marcelo Leal Sclowitz Rua Gonalves Chaves, 3645 Apto 402 96015-560 Pelotas, RS, Brasil E-mail: sclowitzml@terra.com.br

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Methods A population-based cross-sectional study was conducted in the city of Pelotas, southeastern Brazil, in 2002. The study sample comprised 879 women aged 40 to 69 years. Information was collected on demographic, social, economic, behavioral, biological and care management variables. Statistical analysis based on Poisson regression model was carried out. Results The prevalence of breast self-examination (BSE) was 83.5% (95% CI: 80.9-85.9). Of them, 80.4% (95% CI: 77.3-83.2) carried out BSE at least once a month. The prevalence of clinical breast examination was 83.3% (95% CI: 80.6-85.7). Mammography was occasionally performed in 70% (95% CI: 66.8-73.0) of the sample. Of these women, 83.7% (95% CI: 80.5-86.6) underwent mammography at least once in the last two years. Sixty-two percent (95% CI: 58.7-65.2) of the women interviewed attended a gynecological visit at least once in the last year. The factors mainly associated to the high prevalence of secondary prevention of breast cancer were: higher social status; greater association of risk factors for breast cancer; family history of breast cancer; hormone replacement therapy and previous breast biopsy or surgery. Conclusions Preventive measures for breast cancer have been widely taken in the study sample; however, data points out to some limitations related to efficacy. Social and economic status seems to be a major determinant to gynecological care access and, consequently, access to secondary prevention of breast cancer.

INTRODUO O cncer de mama a principal neoplasia maligna que acomete o sexo feminino no Brasil, apresentando taxa bruta de incidncia estimada, para 2003, de 46,35 casos por 100 mil mulheres. Entre os Estados brasileiros, o Rio Grande do Sul, um dos que apresenta maiores taxas de incidncia de cncer de mama em mulheres (52,2 casos por 100 mil mulheres em 2003). Taxas de incidncia maiores so encontradas no Rio de Janeiro (103,89), So Paulo (78,69) e Distrito Federal (53,15).6 Essa patologia vem atingindo progressivamente um nmero maior de mulheres, em faixas etrias mais baixas, e com taxa de mortalidade tambm crescente no Pas. Entre 1979 e 1999, houve aumento de 69% na taxa bruta de mortalidade por cncer de mama no Brasil (5,77 para 9,75 bitos por 100 mil mulheres/ ano). Dessa maneira, foi considerada a principal neoplasia maligna feminina tambm em mortalidade, com taxa bruta de mortalidade estimada, para 2003, de 10,40 bitos por 100 mil mulheres.6 De forma semelhante, entre 1980 e 2000, houve aumento de 60% na taxa bruta de mortalidade por cncer de mama no Rio Grande do Sul (10,5 para 16,5 bitos por 100 mil mulheres/ano).19 Pases como os Estados Unidos, Reino Unido, Sucia, Itlia e Uruguai, apresentam taxas de incidncia de cncer de mama superiores a 100 casos por 100

mil mulheres/ano. Conseqentemente, suas taxas de mortalidade tambm so bastante elevadas, ficando ao redor de 40 bitos por 100 mil mulheres/ano.22 Em razo disso, o cncer de mama hoje uma doena de extrema importncia para sade pblica em nvel mundial, motivando ampla discusso em torno de medidas que promovam o seu diagnstico precoce e, conseqentemente, a reduo em sua morbidade e mortalidade.10,20 A mamografia apontada como o principal mtodo diagnstico do cncer de mama em estgio inicial, capaz de detectar alteraes ainda no palpveis e favorecendo, assim, o tratamento precoce, mais efetivo, menos agressivo, com melhores resultados estticos e eventos adversos reduzidos.5,13 Entretanto, embora vrios estudos mostrem reduo da mortalidade por cncer de mama por meio do rastreamento mamogrfico em massa, ele tambm alvo de controvrsias quanto a sua efetividade, sobretudo em mulheres abaixo dos 50 anos.5,9,13,15 Apesar disso, o rastreamento mamogrfico em massa tem sido estimulado e praticado em mulheres a partir dos 40 anos, e apesar de suas limitaes, ainda o melhor mtodo de rastreamento do cncer mamrio disponvel. Dentre os fatores associados s condutas preventivas do cncer mama, esto o melhor nvel socioeconmico, a histria familiar de cncer de mama e a histria pessoal de bipsia mamria com resultado

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benigno. Esses fatores esto relacionados com maiores prevalncias de prticas preventivas e, conseqentemente, com tumores mamrios diagnosticados mais precocemente.4,5,7,20 Pela insuficincia de pesquisas de base populacional sobre esse assunto no municpio analisado, o presente estudo teve como objetivo conhecer as prevalncias das condutas de preveno secundria do cncer de mama e os fatores associados a essas prticas, em mulheres de 40 a 69 anos. MTODOS Estudo transversal de base populacional na cidade de Pelotas, RS, em 2002, com amostra de mulheres de 40 a 69 anos de idade. O clculo do tamanho de amostra levou em considerao um erro alfa de 5%, poder de 80%, razo entre no expostos e expostos de 2:1 (exposio = baixa escolaridade), prevalncia de realizao de mamografia nos no expostos de 30%, risco relativo de 1,5 e prevalncia de realizao de mamografia nos expostos de 20%, o que resultou num tamanho de amostra inicial de 390 mulheres. Esse valor foi acrescido de 25% para perdas, recusas e controle de fatores de confuso, resultando em amostra de 488 mulheres. Considerando um efeito de delineamento de 1,3, foram visitados ao todo 1.600 domiclios, resultando em amostra de 917 mulheres. Com o percentual de perdas e recusas de 4,1%, a amostra final foi de 879 mulheres de 40 a 69 anos. Foi utilizado processo de amostragem em mltiplos estgios. De 281 setores censitrios do municpio,11 foram sorteados 80 setores distribudos em quatro diferentes estratos definidos pela escolaridade do chefe de famlia. O nmero total de domiclios em cada setor dividido pelo nmero de domiclios a serem visitados em cada um deles (n=20) definiu o intervalo entre os domiclios. O primeiro a ser includo foi sorteado aleatoriamente e os demais foram selecionados adicionando-se o nmero do intervalo ao primeiro domiclio e assim sucessivamente. Para a coleta de dados, utilizou-se questionrio padronizado, previamente testado, preenchido em entrevista. As variveis demogrfica e socioeconmicas coletadas foram idade (em anos completos) e classe social pela classificao da Associao Nacional de Empresas de Pesquisa (ANEP).1 As comportamentais consistiam no nmero de consultas ginecolgicas realizadas no ltimo ano, uso atual de terapia de reposio hormonal, hbito de realizar auto-exa-

me de mamas e prtica do auto-exame ao menos mensal (referidas pela entrevistada de acordo com o nmero de vezes nos ltimos seis meses e posteriormente recodificada em variveis dicotmicas do tipo sim e no). As variveis biolgicas foram ndice de massa corporal (calculado por peso e altura referidos), menopausa (considerando menopausada toda mulher com ausncia de menstruao h pelo menos um ano), histria familiar de cncer de mama (em familiares de primeiro grau: me e/ou irm e/ou filha) e realizao de bipsia ou cirurgia prvia por patologia mamria. As variveis coletadas referentes ao manejo mdico foram a prestao de orientaes por parte do mdico, na ltima consulta ginecolgica, para a realizao do auto-exame de mamas e a realizao do exame clnico das mamas durante a ltima consulta ginecolgica. Foi construdo, de forma arbitrria, escore considerando a combinao de fatores de risco para o cncer de mama, os quais foram: idade entre 50 e 59 anos, histria familiar de cncer de mama e uso de terapia de reposio hormonal. O desfecho principal estudado no presente artigo foi a realizao de mamografia alguma vez na vida. Tambm foi coletada a informao sobre a realizao da mamografia, no ltimo ano. Foram revisitadas 10% das entrevistadas para posterior anlise de concordncia, obtendo-se ndice kappa de 0,77. As razes de prevalncia foram obtidas por regresso de Poisson, uma vez que o desfecho em estudo no se tratava de evento raro. Na anlise multivariada, as variveis introduzidas em primeiro nvel foram idade, classe social, status menopausal e histria familiar de cncer de mama. Essas poderiam determinar o ndice de massa corporal, situado no segundo nvel. Todas essas variveis, por sua vez, seriam possveis determinantes do uso de terapia de reposio hormonal e da histria pessoal de bipsia ou cirurgia mamria, no terceiro nvel. O auto-exame, exame clnico de mamas e a freqncia consulta ginecolgica no ltimo ano, ocupariam um quarto e ltimo nvel hierrquico. Para cada nvel da anlise, realizou-se regresso por eliminao retrgrada, descartando variveis com valor p>0,20. Tal nvel de significncia foi escolhido para possibilitar a incluso de variveis que pudessem ser fatores de confuso no modelo. O nvel de significncia utilizado para as associaes entre variveis e desfecho foi de 5%. RESULTADOS A mdia de idade das mulheres includas na amostra foi de 52,1 anos (8,2 dp) e, mais de 80% delas eram de cor branca. Quanto escolaridade, a mdia foi de 6,6 anos completos de estudo (4,5 dp), 9,7%

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Mamografia A prevalncia do hbito de realizar o autop<0,001 exame de mamas encontrada foi de 83,5% (IC Consulta ginecolgica 95%: 80,9-85,9), dessas, 80,4% (IC 95%: 77,3p<0,001 83,2) realizavam auto-exame ao menos uma vez ao ms. Quanto realizao de consultas Dois ou mais fatores Nenhum ginecolgicas, 62% (IC 95%: 58,7-65,2) das Um fator mulheres entrevistadas consultaram ao menos Escore de risco uma vez no ltimo ano, sendo que 56,4% (IC Figura 1 - Prevalncias das condutas preventivas para o cncer de 95%: 52,9-59,7) referiram ter sido atendidas mama de acordo com o escore de risco. Pelotas, RS, 2003. em posto ou ambulatrio do Sistema nico de Sade (SUS); 34,7% (IC 95%: 31,5-38,1) eram usumamografia h dois anos ou menos. A prevalncia de rias de algum tipo de convnio ou plano de sade e histria familiar de cncer de mama encontrada no 8,9% (IC 95%: 7,0-11,0) consultaram ginecologista estudo foi de 5,6% (IC 95%: 4,2-7,4); quando consiparticular. As prevalncias de orientaes e/ou estmuderados outros familiares consangneos, que no os lo para a realizao do auto-exame de mamas e de de primeiro grau, essa prevalncia foi de 10,2% (IC exame clnico das mamas, recebidas do mdico duran95%: 8,3-12,4). Cerca de 10% (IC 95%: 8,2-12,3) das te a ltima consulta ginecolgica, foram, respectivamulheres estudadas na amostra foram submetidas mente, de 76,9% (IC 95%: 73,9-79,7) e 83,3% (IC 95%: bipsia ou cirurgia por patologia mamria em algum 80,6-85,7). A prevalncia de mamografia alguma vez momento da vida. na vida foi de 70% (IC 95%: 66,8-73,0), e 83,7% (IC 95%: 80,5-86,6) dessas mulheres realizaram a ltima A Figura 1 mostra a relao entre as condutas preventivas para o cncer de mama, tais como, o hbito de realizar o auto-exame de mamas (AEM), exame clnico de mamas (ECM), re82,9 alizao de mamografia alguma vez na vida (MMG) e realizao de consulta ginecolgi73,5 ca no ltimo ano (CG) com a varivel escore de risco para o cncer de mama.

62,8 55,6

64,6

% condutas preventivas

com nenhum ano de estudo e 14,1% com 12 anos ou mais de educao formal. Cerca de 40% das mulheres faziam parte das classes sociais mais baixas (D e E). Com relao renda familiar, em torno de 50% das mulheres da amostra possuam renda de at trs salrios-mnimos e, cerca de 12% apresentavam renda acima de 10 salrios-mnimos.

92,0 96,0 82,7 83,4 83,0 83,7 81,6 73,9 63,5 57,2 63,2 Auto-exame Auto-exame de mamas de mamas p=0,9 Exame clnico Exame clnico de mamas p=0,01 85,3

p=0,001

Classe E

Classe D

Classe C Classe social

Classe B

Classe A

Quanto ao hbito de realizar o auto-exame, no se observa tendncia linear estatisticamente significativa (p=0,9) medida que aumenta o nmero de fatores de risco associados. A prevalncia de exame clnico de mamas apresenta tendncia linear estatisticamente significativa (p=0,01) na medida em que aumenta o nmero de fatores de risco combinados. Em relao realizao de mamografia na vida e consulta ginecolgica no ltimo ano, observa-se aumento estatisticamente significativo de suas prevalncias com o aumento de fatores de risco associados (p<0,001 para ambas). Ao analisar a prevalncia de mulheres que realizaram mamografia no ltimo ano, em relao idade, nota-se tendncia linear no

Figura 2 - Prevalncia de mamografia no ltimo ano de acordo com a classe social (ANEP). Pelotas, RS, 2003.

% de mamografia

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significativa (p=0,2) de queda na medida em que a idade avana. A Figura 2 mostra a prevalncia de mamografia no ltimo ano em relao classe social. Observase aumento progressivo da prevalncia desse mtodo diagnstico em direo s classes sociais mais altas (p=0,001). Foi avaliada a realizao do auto-exame de mamas, ao menos mensalmente, em relao idade das mulheres, no sendo observada diferena, estatisticamente significativa (p=0,4), entre as categorias etrias estudadas. Em relao classe social, observou-se reduo, no significativa (p=0,2), da prevalncia do autoexame mensal em direo s classes sociais mais altas. A Tabela 1 mostra a prevalncia das condutas preventivas em relao ao cncer de mama, segundo caractersticas demogrficas, socioeconmicas, comportamentais, biolgicas e de manejo mdico. Em relao idade das mulheres, nota-se discreta diminuio, no significativa, da prevalncia de hbito de realizar o auto-exame de mamas com o avanar da idade. A prevalncia de exame clnico de mamas diminui medida que a idade aumenta. As mulheres entre 50 e 59

anos apresentam maior prevalncia de realizao de mamografia na vida em relao s outras faixas etrias. Percebe-se ainda que as mulheres entre 40 e 49 anos realizam mais mamografia do que as da faixa entre 60 e 69 anos, observando-se tendncia linear estatisticamente significativa para essas variveis. Quanto realizao de consulta ginecolgica no ltimo ano, observa-se diminuio significativa de sua prevalncia medida que aumenta a idade. So apresentados somente os fatores cuja relao com as prticas apresentaram significncia estatstica (Tabela 1). As prevalncias de exame clnico de mamas, mamografia na vida e consulta ginecolgica no ltimo ano apresentam aumento progressivo, estatisticamente significativo, em direo s classes sociais mais altas. Em relao ao status menopausal, as prevalncias de exame clnico de mamas e de consulta ginecolgica no ltimo ano so menores entre as mulheres menopausadas (Tabela 1). No foi observada diferena significativa do ndi-

Tabela 1 - Prevalncia das condutas preventivas do cncer de mama de acordo com caractersticas demogrficas, socioeconmicas, comportamentais, biolgicas e de manejo mdico. Pelotas, RS, 2003. Varivel N (%) Auto-exame de mamas (IC 95%) 85,3% (81,3-88,8) 84,0% (79,5-87,9) 78,9% (72,2-84,6) p=0,08**** 75,0% (58,8-87,3) 84,3% (79,7-88,2) 84,6% (80,3-88,3) 81,5% (74,6-87,3) 84,1% (69,9-93,4) p=0,7 85,6% (81,8-88,9) 82,1% (78,3-85,4) p=0,2 Exame clnico de mamas (IC 95%) 88,1% (84,4-91,3) 82,8% (78,1-86,8) 73,3% (65,9-79,9) p<0,001**** 73,0% (55,9-86,2) 72,2% (66,6-77,3) 88,4% (84,4-91,6) 90,3% (84,5-94,5) 100,0% (92,0-100,0) p<0,001**** 87,5% (83,9-90,6) 80,1% (76,1-83,7) p=0,003 83,9% (79,6-87,6) 87,1% (82,5-90,8) 79,9% (73,0-85,7) p=0,1 83,3% (80,5-85,8) 85,1% (71,7-93,8) p=0,7 82,5% (79,5-85,1) 90,9% (82,2-96,3) p=0,01 82,4% (79,4-85,0) 90,9% (82,9-96,0) p=0,009 Mamografia (IC 95%) 68,6% (63,7-73,3) 75,9% (70,8-80,5) 62,4% (54,9-69,5) p=0,006**** 45,0% (29,3-61,5) 57,8% (52,0-63,5) 74,1% (69,0-78,7) 84,1% (77,4-89,4) 93,2% (81,3-98,6) p<0,001**** 68,5% (63,7-73,1) 71,6% (67,3-75,6) p=0,3 71,1% (66,1-75,7) 72,4% (66,8-77,5) 69,5% (62,1-76,3) p=0,8 69,4% (66,2-72,6) 81,6% (68,0-91,2) p=0,02 67,5% (64,1-70,8) 96,1% (89,0-99,2) p<0,001 67,6% (64,2-70,8) 92,1% (84,3-96,7) p<0,001 Consulta ginecolgica (IC95%) 70,0% (65,0-74,5) 62,7% (57,1-68,0) 44,2% (36,8-51,8) p<0,001**** 45,0% (29,3-61,5) 57,8% (52,0-63,5) 74,1% (69,0-78,7) 84,1% (77,4-89,4) 93,2% (81,3-98,6) p<0,001**** 68,5% (63,7-73,1) 71,6% (67,3-75,6) p=0,3 71,1% (66,1-75,7) 72,4% (66,8-77,5) 69,5% (62,1-76,3) p=0,8 60,9% (57,5-64,3) 81,6% (68,0-91,2) P<0,001 59,4% (55,9-62,9) 85,7% (75,9-92,7) P<0,001 60,1% (56,5-63,5) 78,4% (68,4-86,5) p<0,001

Idade das mulheres (N=879) 40-49 anos 376 (42,8) 50-59 anos 320 (36,4) 60-69 anos 183 (20,8) Classe social (N=877)* Classe E 40 (4,6) Classe D 303 (34,5) Classe C 332 (37,9) Classe B 158 (18,0) Classe A 44 (5,0) Menopausa (N=872)* No Sim 397 (45,5) 475 (54,5)

ndice de massa corporal (N=823)*** Adequado 361 (43,9) 83,1% (78,8-86,8) Sobrepeso 288 (35,0) 84,3% (79,5-88,3) Obesidade 174 (21,1) 83,2% (76,8-88,5) p=0,9 Histria familiar de cncer de mama (N=873)* No 824 (94,4) 83,6% (80,9-86,1) Sim 49 (5,6) 83,7% (70,3-92,7) p=0,9 Uso atual de terapia de reposio hormonal (N=856)** No 779 (91,0) 83,8% (81,0-86,3) Sim 77 (9,0) 79,2% (68,5-87,6) p=0,3 Bipsia/cirurgia mamria prvia (N=874)* No 786 (89,9) 83,5% (80,8-86,1) Sim 88 (10,1) 83,0% (73,5-90,1) p=0,9 *At 1% de valores ignorados **At 4% de valores ignorados ***At 7% de valores ignorados ****Valor p do teste de tendncia linear

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Tabela 2 - Realizao de mamografia de acordo com caractersticas demogrficas, socioeconmicas, comportamentais, biolgicas e de manejo mdico, com respectivas razes de prevalncia (RP), intervalos de confiana (IC 95%) e valores p bruto e ajustado. Pelotas, RS, 2003. Varivel Mamografia RP bruta (IC 95%) RP ajustada (IC 95%) 1 nvela Idade das mulheres (N=879) 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos Classe social (N=877)* Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Menopausa (N=872)* No Sim Histria familiar de cncer de mama (N=873)* No Sim 2 nvelb ndice de massa corporal (N=823)** Adequado Sobrepeso Obesidade

1 1,11 (1,01-1,21) 0,91 (0,80-1,04) p=0,006 1 1,28 (0,90-1,83) 1,65 (1,16-2,33) 1,87 (1,32-2,65) 2,07 (1,46-2,94) p<0,001**** 1 1,05 (0,96-1,14) p=0,3 1 1,18 (1,02-1,35) p=0,02 1 1,02 (0,92-1,12) 0,98 (0,87-1,10) p=0,8

1 1,06 (0,96-1,19) 0,93 (0,80-1,09) p=0,09 1 1,29 (0,90-1,84) 1,62 (1,14-2,30) 1,86 (1,31-2,64) 2,03 (1,43-2,89) p<0,001**** 1 1,08 (0,97-1,20) p=0,1 1 1,19 (1,04-1,35) p=0,01 1 1,01 (0,92-1,11) 0,97 (0,87-1,09) p=0,9

3 nvelc Uso atual de terapia de reposio hormonal (N=856)*** No 1 1 Sim 1,42 (1,33-1,52) 1,24 (1,15-1,35) p<0,001 p<0,001 Bipsia/cirurgia mamria prvia (N=874)* No 1 1 Sim 1,36 (1,26-1,47) 1,25 (1,15-1,36) p<0,001 p<0,001 4 nvelc Auto-exame de mamas (N=874)* No 1 1 Sim 1,12 (0,98-1,27) 1,05 (0,94-1,16) p=0,1 p=0,4 Exame clnico de mamas (N=849)*** No 1 1 Sim 2,45 (1,93-3,12) 1,97 (1,56-2,48) p<0,001 p<0,001 Consulta ginecolgica (N=876)* No 1 1 Sim 1,86 (1,65-2,10) 1,47 (1,30-1,65) p<0,001 p<0,001 a 1 nvel ajustado para as variveis de mesmo nvel; b2 nvel ajustado para as variveis do 1 nvel; c3 e 4 nvel ajustado para as variveis de mesmo nvel e nveis anteriores *At 1% de valores ignorados **At 7% de valores ignorados ***At 4% de valores ignorados ****Valor p do teste de tendncia linear

ce de massa corporal (IMC) em relao s condutas preventivas do cncer de mama. Em relao realizao de mamografia na vida e consulta ginecolgica no ltimo ano, as mulheres com histria familiar positiva para cncer de mama tiveram prevalncias significativamente maiores dessas condutas. Quanto ao uso atual de terapia de reposio hormonal (TRH), as prevalncias foram significativamente maiores entre as usurias com exame clnico de mamas, realizao de mamografia na vida e consulta ginecolgica no ltimo ano, principalmente para essas duas ltimas condutas mdicas.

Entre as mulheres submetidas bipsia ou cirurgia mamria prvia, as prevalncias o exame clnico de mamas, mamografia na vida e consulta ginecolgica no ltimo ano foram consideravelmente maiores, com diferenas numericamente mais evidentes para a realizao de mamografia e consulta ginecolgica. A Tabela 2 mostra as razes de prevalncia, com respectivos intervalos de confiana (IC 95%) e valores p da anlise bruta e ajustada para a realizao de mamografia. As variveis estudadas foram divididas por nveis hierrquicos conforme modelo de anlise previamente definido.

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A varivel idade das mulheres, estatisticamente significativa na anlise bruta (p=0,006), perdeu significncia aps ajuste para classe social e status menopausal (p=0,09), sendo mantida no modelo para controle de confundimento (Tabela 2). Foi verificada tendncia linear, estatisticamente significativa (p<0,001), do desfecho em relao varivel classe social, mantendo valores semelhantes das razes de prevalncia brutas mesmo aps ajuste para as variveis de mesmo nvel. Observou-se que as razes de prevalncia aumentam em direo s classes mais altas, apresentando valores duas vezes maiores na classe mais rica (classe A) em relao categoria de base (classe E) (Tabela 2). No foi encontrada associao entre a realizao de mamografia e status menopausal (menopausa), porm, a varivel foi mantida no modelo para controle de confundimento. A varivel histria familiar de cncer de mama mostrou-se associada com a realizao de mamografia mesmo aps ajuste para as variveis de primeiro nvel (p=0,01). As mulheres com histria familiar positiva para cncer de mama apresentaram razo de prevalncia cerca de 20% maior para realizao de mamografia (Tabela 2). Assim como na anlise bruta, no foi observada associao entre a varivel de segundo nvel hierrquico IMC e o desfecho estudado. A varivel uso atual de terapia de reposio hormonal (TRH) mostrou-se fortemente associada com o desfecho (p<0,001), mesmo aps ajuste para as variveis de mesmo nvel e de nveis anteriores. Da mesma forma, histria pessoal de bipsia ou cirurgia mamria prvia apresentou associao altamente significativa com realizao de mamografia (p<0,001). No foi observada associao entre hbito de realizar auto-exame de mamas e realizao de mamografia na vida. Entretanto, o exame clnico de mamas e a freqncia consulta ginecolgica no ltimo ano, mostraram-se altamente associados com o desfecho, mesmo aps ajustes (p<0,001 para ambas as variveis). DISCUSSO A inexistncia de estudos de base populacional sobre prevalncia e fatores associados realizao de mamografia, no Pas, somada s discusses sobre os benefcios do rastreamento mamogrfico em massa, sobretudo abaixo dos 50 anos, foram grande estmulo para a realizao do presente estudo.

Dados sobre prevalncias e fatores associados prtica do auto-exame e exame clnico de mamas pelo mdico j haviam sido estudados, em amostra representativa de mulheres entre 20 e 69 anos, na cidade de Pelotas, RS.7 Quando comparadas s informaes do presente estudo, nota-se prevalncias semelhantes para o exame clnico de mamas, mas, para o autoexame, percebe-se aumento considervel de tal prtica (de 50% para 80%).7 provvel que este fato devase ao maior estmulo dirigido s mulheres, por campanhas especficas, de divulgao nos diferentes meios de comunicao em massa e tambm por consultas mdicas ou com outros profissionais envolvidos na ateno sade. As elevadas prevalncias de auto-exame, exame clnico de mamas e, sobretudo, de realizao de mamografia, aqui encontradas indicam que a prtica dessas condutas favorecedoras da preveno secundria do cncer de mama, na populao estudada, no mnimo, satisfatria. Tais prevalncias, em especial, a de realizao de mamografia, so semelhantes a prevalncias encontradas em estudos recentes realizados em pases desenvolvidos.3,8 A existncia de grande nmero de mdicos atuando em ambulatrios e hospitais universitrios; 52 postos de atendimento em nvel primrio, com boa acessibilidade consulta mdica e exames complementares e, campanhas freqentes para divulgao, realizao de exame clnico de mamas e mamografia, so alguns dos fatores que podem estar colaborando com as altas prevalncias das condutas de preveno secundria do cncer de mama encontradas no presente estudo. A prtica do auto-exame de mamas independe dos fatores de risco (Figura 1). Isso se deve, provavelmente, ao fato de que o estmulo e as orientaes para tal prtica estejam hoje, bastante acessveis, mesmo para mulheres de nvel socioeconmico baixo. A dificuldade de acesso consulta e aos exames diagnsticos, como a mamografia, so fatores que, de certa forma, podem estar estimulando as mulheres de classe social mais baixa a praticar o autoexame de mamas, j que passa a ser a nica forma de preveno acessvel. Quanto ao exame clnico de mamas, apesar da tendncia de aumento em relao ao escore de risco, provvel que essa conduta dependa, em grande parte, do acesso consulta mdica, ou seja, uma vez que a paciente chegue ao mdico, dever ter suas mamas examinadas. Para a realizao de mamografia e, de forma semelhante para a freqncia consulta ginecolgica no ltimo ano, bastante clara a associao entre a combinao de fatores de risco e o aumento das prevalncias dessas condutas. Dentre os fatores determinantes da realizao de mamografia e da freqncia consulta gi-

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necolgica, a classe social , provavelmente, o que exerce maior influncia nesta associao. Considerando o rastreamento mamogrfico anual, aps os 50 anos, encontrou-se tendncia linear no significativa de queda da prevalncia de realizao de mamografia no ltimo ano, na medida em que a idade das mulheres avana. Isso pode indicar, na prtica, que as mulheres da faixa etria de maior risco estariam realizando mamografias em intervalos mais longos do que o recomendado. Ou o contrrio, as mulheres abaixo dessa faixa etria estariam realizando mamografias em excesso. Esse dado confronta, ainda, o fato de no estar bem estabelecida a relao custo/benefcio do rastreamento mamogrfico em mulheres abaixo dos 50 anos,5,13 reforando a hiptese da realizao excessiva de mamografias. Dentre as mulheres praticantes do auto-exame de mamas, foi avaliada a relao entre a prevalncia das que o realizavam ao menos mensalmente e a classe social das mulheres, observando-se tendncia, embora estatisticamente no significativa, de reduo da prevalncia em direo s classes mais altas. Novamente, sugere-se a hiptese de que, medida que as mulheres tm acesso mais fcil consulta ginecolgica e aos exames complementares como a mamografia, preocupam-se menos com a prtica do auto-exame de mamas. A tendncia de reduo na freqncia consulta ginecolgica no ltimo ano (Tabela 1), medida que avana a idade das mulheres, sugere uma menor preocupao com cuidados de sade preventivos das mulheres mais velhas. O fato de mulheres mais idosas apresentarem prevalncia mais baixa de exame clnico de mamas realizado pelo mdico pode, em parte, ser explicado pela sua menor freqncia consulta ginecolgica. A prevalncia de realizao de mamografia na vida (Tabela 1), discretamente mais alta entre as mulheres de 50 a 59 anos, reflete a possibilidade desta prtica preventiva estar, adequadamente, sendo direcionada para as mulheres da faixa etria de maior risco para o cncer de mama. O status menopausal no parece interferir de forma significativa nas prevalncias das condutas preventivas, exceto, para a prevalncia de exame clnico de mamas e de consulta ginecolgica no ltimo ano. Ao realizar a anlise ajustada, utilizando como desfecho realizao de mamografia, percebe-se que tal varivel trata-se, na verdade, de fator de confuso, comportando-se de forma semelhante varivel idade das mulheres. A obesidade, um dos fatores de risco para o cncer

de mama apontados na literatura,12 teoricamente, deveria motivar maiores prevalncias das prticas preventivas. Entretanto, os dados sugerem prevalncias menores dessas condutas entre mulheres obesas. Tal associao foi observada anteriormente em estudo realizado nos Estados Unidos em 2000,21 no qual foi constatada tambm a associao de obesidade com menor escolaridade, classe social mais baixa e maior nmero de comorbidades, fatores tambm associados a menor prevalncia de realizao de mamografia. Alm disso, sendo o cncer de mama uma doena de causa multifatorial, possvel que alguns fatores de risco como a obesidade, sejam subestimados, produzindo pouco impacto como fator motivador de maior vigilncia contra a neoplasia em questo. Nota-se que o vis da causalidade reversa, inerente aos estudos transversais, pode estar presente na associao entre bipsia ou cirurgia mamria prvia e exame clnico, mamografia e consulta ginecolgica. Da mesma forma, esse vis tambm pode estar presente na associao entre o uso de terapia de reposio hormonal e as mesmas condutas preventivas supracitadas. A histria familiar de cncer de mama parece ser o fator de risco de maior impacto no estmulo s prticas preventivas, apesar de apenas cinco a 15%, das mulheres atingidas pelo cncer de mama apresentarem familiares de primeiro grau com a doena.12,16 A associao do uso de TRH com as condutas preventivas, provavelmente est muito relacionada com o fato das mulheres, sob esse tipo de tratamento, freqentarem mais o ginecologista. Alm disso, a informao sobre o uso de TRH, como fator de risco para o cncer de mama, tem sido muito divulgada, no s no meio cientfico, mas entre suas usurias, estimulando assim, maiores cuidados preventivos do cncer de mama entre elas. Alguns fatores podem ser determinantes da relao inversa entre a prtica do auto-exame e a realizao de mamografia. So eles, o temor em detectar anormalidades; dificuldades sexolgicas e culturais; o descrdito na capacidade de detectar doenas, associado, muitas vezes, a uma supervalorizao da capacidade diagnstica do exame realizado pelo mdico e da mamografia. O presente estudo possui como possveis limitaes o vis de memria, j que foram colhidas informaes sobre fatos ocorridos no passado e, o vis da causalidade reversa, pela impossibilidade, neste tipo de desenho metodolgico, de determinar relaes de causa e conseqncia ou cronologia entre exposio e o desfecho. Por ter sido um estudo realizado em consrcio com

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outros pesquisadores, houve limitao, previamente estabelecida, no nmero de perguntas a serem utilizadas por cada pesquisador no questionrio conjunto. Entretanto, o baixo percentual de perdas e recusas reduziu a possibilidade de ocorrncia de vis de seleo. O IMC foi calculado com base no peso e altura referidos pela mulher, o que pode trazer implicaes com respeito preciso das medidas. H, no entanto, evidncias na literatura, de que o peso referido pela populao adulta tem, em geral, alta correlao com o peso medido,17 tornando improvvel essa fonte de erro. No foi investigada a data de realizao e/ou tempo decorrido desde a penltima mamografia em funo da limitao do nmero de perguntas na pesquisa. So informaes que poderiam ter acrescentado dados sobre periodicidade, cobertura e foco do rastreamento mamogrfico na populao estudada. Apesar das limitaes, o presente estudo mostrou que as medidas relacionadas ao diagnstico precoce

do cncer de mama na populao feminina da cidade de Pelotas vm sendo utilizadas quantitativamente. Entretanto, os dados apontam para alguns fatos preocupantes em relao adequao dessas medidas. ntido o fato de que o nvel socioeconmico um dos mais importantes fatores determinantes da maior ou menor realizao das condutas preventivas para o cncer de mama.2,14,18 A associao entre ambos diretamente proporcional, quanto maior o nvel socioeconmico, maior o nmero de consultas e, conseqentemente, mais exames so realizados. A associao direta do nvel socioeconmico com o acesso s referidas condutas de preveno sem dvida prova de que o acesso aos cuidados de sade no universal, o que confronta preceitos bsicos do SUS assegurados na Constituio Brasileira. Essa inadequao certamente causa de muitas outras, constituindo um grande desafio a ser enfrentado pelos rgos governamentais nos prximos anos para que a sade no seja privilgio de alguns, mas um direito de todos.

REFERNCIAS
1. Associao Nacional de Empresas de Pesquisa [ANEP]. Critrios de classificao econmica no Brasil. So Paulo; 1996. 2. Banks E, Beral V, Cameron R, Hogg A, Langley N, Barnes I, et al. Comparison of various characteristics of women who do and do not attend for breast cancer screening. Breast Cancer Res 2002;4:R1. 3. Bare ML, Montes J, Florensa R, Sentis M, Donoso L. Factors related to non-participation in a populationbased breast cancer screening programme. Eur J Cancer Prev 2003;12:487-94. 4. Benedict S, Williams RD, Baron PL. The effect of benign breast biopsy on subsequent breast cancer detection practices. Oncol Nurs Forum 1994;21:1467-75. 5. Boyle P. Current situation of screening for cancer. Ann Oncol 2002;13 Supl 4:189-98. 6. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Instituto Nacional do Cncer [INCA]. Estimativas de incidncia e mortalidade por cncer no Brasil. Rio de Janeiro; 2002. 7. Costa JSD, Piccini RX, Moreira MR. Avaliao da prtica do auto-exame e exame fsico de mamas na cidade de Pelotas, RS. Rev Bras Ginec Obstet 1995;17(6):621-30. 8. Coughlin SS, Thompson TD, Hall HI, Logan P, Uhler RJ. Breast and cervical carcinoma screening practices among women in rural and nonrural areas of the United States, 1998-1999. Cancer 2002;94:2801-12. 9. Gotzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000;355:129-34. 10. Humphrey LL, Helfand M, Chan BK, Woolf SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137(5 Part 1):347-60. 11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica [IBGE]. Contagem populacional. Braslia (DF); 1996. 12. Menke CH, Biazs JV, Xavier NL, Cavalheiro JA, Rabin EG, Bittelbrunn A et al. Rotinas em mastologia. Artes Mdicas 2000:98-104. 13. Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. The Canadian National Breast Screening Study-1: breast cancer mortality after 11 to 16 years of follow-up. A randomized screening trial of mammography in women age 40 to 49 years. Ann Intern Med 2002;137(5 Part 1):305-12. 14. OMalley MS, Earp JA, Hawley ST, Schell MJ, Mathews HF, Mitchell J. The association of race/ ethnicity, socioeconomic status, and physician recommendation for mammography: who gets the message about breast cancer screening? Am J Public Health 2001;91:49-54.

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15. Olsen O, Gotzsche PC. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet 2001;358:1340-2. 16. Pharoah PD, Day NE, Duffy S, Easton DF, Ponder BA. Family history and the risk of breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Int J Cancer 1997;71:800-9. 17. Schmidt MDB, Tavares M, Polanczyk C, Pellanda L, Zimmer P. Validity of self-reported weight: a study of urban Brazilian adults. Rev Sade Pblica 1993;27:271-6. 18. Segnan N. Socioeconomic status and cancer screening. IARC Sci Publ 1997;(138):369-76.

19. Secretaria da Sade. Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM/RS). Porto Alegre; 2000. 20. United Kingdom Trial of Early Detection of Breast Cancer Group. 16-year mortality from breast cancer in the UK Trial of Early Detection of Breast Cancer. Lancet 1999;353:1909-14. 21. Wee CC, McCarthy EP, Davis RB, Phillips RS. Screening for cervical and breast cancer: is obesity an unrecognized barrier to preventive care? Ann Intern Med 2000;132:697-704. 22. World Health Organization [WHO], International Agency for Cancer Research [IARC]. GLOBOCAN 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. Geneva; 2001.