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  • Nelson - Tratado de Pediatria

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    2518 PARTEXXU Sistema Nervoso parologico subjacente; evidéneiax de traumas disttihios infeccioson, Imetabilicos ot hematoldgicnss sindrome mecracatinea; hipertem so intracraniana; ou hidvocelalia. Testes apropriados para docnas Infecciosas, ditirbios metabslicns e de coagtlagio se basciam nos ddados da biatoniae do exame fsio. Um eletroencefalograma (EEG) ppode sr stil para localiza 0 processo patologien, mas raremoste tabalece o diagnastico, Uma TC pode detectar sangramento recencs fon oma grande Area de infarto, masa RAI ponderada em difveaa, 2 perfusdo por RM ea ARM e VRM slo superiares para a dereocio, Brecoce de iguemia cerebral ea avaliagie dos vaos cerebrais, Ua, ngiograha cerebral pode ser il em alguns casos nos qaais os esta dos por RM néo sciam diogadsticas, como para detectar vasculice (a Inccie de hamorragia intracraniana, Nestes casos ema mndicada fuma angiografa cerebral dor quatro wascs, O slecracardiograma © ‘© esacsrdiogtama podem ajadar a exclsir doengae cardiacaeintia- ecas ou uma artiemia coro causa do. AVC. Finalmente, as investiga ‘es sicas para una crianga com uma sindrome de AVC sem expli- «asi deve sex organizadas para eliminar as segues afeg@es:|1) vaseulite ¢ doencas do tecido conjuntivo (VHS, C3, C4, FR, FAN), {2) dieturbios lipidicos, (3) citurbios de coagulagac, /4, dictarbior Iematologrear |doensa falsforme, embacitepania), (5), disterbior metabolicns (homocisintria, doonga de Fabry, MELAS} ¢ (6) uma trdologia infeccioxa eninge «encefalie. ‘TRATAMENTO DE AVCs. As terapias teomboliticas ativador do plas- ‘minogénio tecidual)sio dzeis nas primeiras 3 horas depois de AVC, ‘squemicos om adultos, mas nao foram estudadas em crangas. A heparina com bala peso molecular algamar vezce ¢ asada para trarar trombone de veia venesa. A contr-indieagbex para o uso de jam anritrambética inchiem hemorragia intracerebral signicativa « hipertensdo. Os cuidados de saporce inciuer hidraragao, concrole dos niveis presséricos, manatengin da narmoglicemia x comerole de febres «de erises epilépticas. 0 fator Vil ativado recombinante fem malhorade o prognostico agudo em adultos com hemorragia intracerebral, A remogao cisirgiea de um grande coggalo ov do tecido cerebral edemaciado de tim grande AVC também pode rer indicada er alguns casos. [Nos recérmenascides, nie costiama set necessério 0 tratamento para prevengio de um 2° AVC porque o isco de recorténcia & baixo. Nas criangas, contudo, o risco de recorsencia € mais alto ¢-costuma ser necessaria terapia de longo prazo com aspirina erm Daina dore, Erequentemente, usaae hepariaa de daixo peeo mole calar ou varfarina por vstios meres pata prevenira recorrencia do) AVC a presencs de Smbolos cardiaeos, de cisseccan de nm anes- tismna, de extnese de ala grau em artéria cerebeal, de condigies protrombsiticas severas ou na falha da aspirina, Transhusdes meu ‘eas egulares reducer a incidéncia de AVC na doenga falcitorme. (Coscama ser necessria terapia imunossupressora para vasculics. AS ecessidades de reabilitacdo depois de um AVC podem incluis Fono- audiologia,terapia ocupacional ¢fsioterapia, orvicos paicol6gicos @ educacto especial. Estes esquoraas de tracamento #30 proporsio~ fnados de maneira mais eficar num ambiente miulridisciplinar Agnes C, Weig SG: Aneril section and stroke following child abuse: Cxe Tepor ad revi of the erature: Olde Nery Spot 00S 2116-100. ‘anne jth Gildhved aysral smoke. 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Nao ohrtante, ‘9 patgene expecifcns s30 identficaveise infuenciados pala idade = condighes imones da hospedeita eepiderniologia do pardgena, Em fetal, as infecgocs viteis do SNC s80 muito mais comans que a2 Infeegdcs hacterianas, que, por sua Yer, si0 mais comuns que a3 in- ecgoes fngicas © parantamas, Aa infecgoes caussdas por quienes (febre macalosa die Montanhae Rochoray, Ebrlichic) G0 relativa- ‘ence incomuns, amas assumem papéis importantes sob cortas cir cumincias epidemioligicas. Mycoplasma spp. também pode eausar inleegdes do SINC, cmbora mites vezes soa contribuigao precisa sia shifcl de determinar Indepeedentemente da ctiologia, « maicria dos pacientes com fnfeegdn do SNC tem manifestagbesclinioae samelbantes. Os sinto- ‘mas conmans incluem celaléia, nauseas, vim tos, anonesin, agitagto, alteragio do estado de conseiéncia e irvitablidades 4 maioria dees Satomas¢ inespecica, Os sinais comuns de infecgio do SNC, alem a febro,incluem forofebia, corvicalgia erigidez de nace, absubila 20, ettupor, coma, crises epilepricas e déFcits neuralogicos focas. [A teveridade eo conjonca de sinaiss4o dererminados pelo patigeno espectficn, o hospedeira ea drea do SNC aferada, ' infecgio do SNC pode se diftsa ow focal. Meningite eencefalite sSo exemplos de infecsio difusa. Meningie implica envolvimento primo das meninges, enquanto encefalte indica envolvimento de parsngaima cershral. Camo etter limiter anatomicos 130 costa ham ser distintoc, muitos pacientes tam evidéneiae de ecvolvi- ‘mento meningeo parenquimatos e deve-se considera que tena ‘eningoencctalic, O abscessa cerebral é o melhor exemple de ara infecgio focal do SNC. A aleraplo neurolégica desta infeogho & decerminada pelo local e a excensio do|s) abscesto(s)[Cap. 603] (O diagnéerien de infoacdes ditusas da SNC depende do exarse do liquido cefaloeraquicians |LCR) abtida por prinsto lambar (PL). & “Tabele 604-1 Fornece ama vido geral das anocmalidades da LOR cesparadas com varios dienirbios do SNC. © MENINGITE BACTERIANA AGUDA APOS 0 Periovo NEONATAL [A meningite bacteriana @ uma das infeegdes potencialmente mais sérias que ocorrem em lseentes criangas, Esta infecgo se associa Capital 62 1 Iaicegtes do Sistema Nervoso Central 2518 a uma taxa alra de complicagdies agudas © a0 risco de seqielas 2 longo prazo. A incidéncia de meningitehacteriana ésufcientemente alta em lacteotes febris para ser inelufda no diagnéstico diferencia] aqueles com alteragio de estedo mental eoutzas evidencias de ds fancao nearologies, ETIOLNGIA. As cancas de meningie bacteriana no perinda neonatal (0-28 dias) em geral Zo distincas daquelas em lacrentex mais velhos em criangas (Cap. 109), Ax hactérias que causam meningite er recém-nascidos refltem a flora gastrointestinal e genitonrinaria ma- tema ¢ 9 ambiente 20 qual o lactents 6 exposto. Os patégenos co- ‘munt inclusm estreptococcs das grapor Be D lenteracocos |, hacilos ntéricos gram-negative (E. col Klebsiella Listeria monseyrage- nies. Os entrepracocos do grupo B, eguidos pela Ecol, to a8 dias causas mais comuns de meningite neonatal. Os escretocacos dos TABELA 602-1, Achads no Liquide Cefalorraquidiano em Distirbios do Sistema Nervoso Central a = en seen Se ee eee a cai” eee Rees tea | Senne amen seuaam” | eect ae Sie Sea eae eee Sn an ee eae ee carer er eae ea ese = ee Sere cen ammecumeat: eee Zeaee tees ae = Sa Sere Sogo eeocermmeae ae oe eee a ee ee eee ee kaeomime Sitieae | eminoer merece mare a ee ee ec a ee een aries ee | aeiierer Sele ——. a oo Sie See cecoee See ee eee Ee cmmnnorams eeease ans = ee eo ey EE as Se sie eee Fel co eee eee ia an ceo ae ee OS eee i See es cerca eee een al ecto ieee eres eae See aoe a Sa ee eee —— aos eee = a ees ee ee ae ee meee o Se eee sccm aaa | aecercoas. = ceooeee ae ee ere poe ee anwar foes cet Seas Soin ath en 2500 PARTEXXU Sistema Nervoso grupos Be Dea Listeria persiscem coma patdigencs importantes sé 10.3" més de vida, Neste mesmo perindo, ifeeses do SNC cawsadas or Streptococcus pmwmoriae, Neisseria meniygtidis © Hacio~ ‘phils inicuzce tipo b se tornam cada vez mais prevalentcs. ‘A causa mais comam de meningite hactriana em eriangas com 2 meter a 12 anos de idads, nos Estados Unidos, €a N. moningiticis, ‘A meningite bacterina causada por S. pucumrorice e H. infuorzae tipo b rem se romado muito menos comum nos paises doser vole dix desde a intradugdo de imunizagSo aniversal contra estes pats igenos, eomesando aos 2 meses de idade, A infeccia caneada por 8. pnewmonice ov Hi iaflucrzae tipo b precisa ser eonsiderada em individuos incompletamente vaciaados ou aos paises em desenvcl viamento. Aqueles com distécbics imunolégicos (infecsio pelo HIV, ddefciencia de sasclaece da le) ou anatimicos(diefungio esplenicay efeitos ou implantes cocleares) subjacentes também tim 0 ris aumentado de infeccao por essas bacteias. ‘lteragies das deferce do hospedeira causadas por defeitos ana- tomicos ou deficits imunes tambem aumensam o risea de meningice [por patogenos menos comne, coma Peedomonas asruginass, S- Phylococeus auseus, extaflococes coagulase-negativos, Salmonella spp. € Listeria momocytogenes. EPIDEMIOLOGIA. Um grande fator de risco para meningite é a fal- 1a de imunidade contra patogenos especiices associados & pouca dade. Riscos adicionais incluem colonizacio recente por bactérias patogénicas, concato proxima (domiciliary, em: ereches, aojamentos saniversitrios, barracas maitares| com individuas que tenham do- fenga invasiva cousada por N. momiitiis © H. iluonsce tipo by ‘grandes ajuncamentos de pessoas, pobreza, rasa nogra ou nacivoz tdos EUIA egénero masculian. O modo de ransmissia mais provivel pelo conrarn pessoa a pessna através de secregtes om gortculas do trata respirariio, 0 risco de meningits aamenta entre os lacrentes 2 _pré-acolares com bacteremia ocala (Caps. 175 e 176}; adds ratio = tario de chances ~é maior para @ meningococo (BS vezes) €0 Fi influenza tipo b (2. veres) er relagio aquela do prenmocree ‘Os defeites especficos das defesas de hospedcica devidas & pro- dogo alterada de imumoglobulinas em resposta aos ratogenos tencapsulados podem ser responsiveis pelo cumento do risco de ‘nieningite bacteriana om nativas doe EU © em exquirmds, Dafotos do sistema complemento (Ci Ca) ae associam a infeccéo menin- [gocociea recorrente, ¢ oe defetor do sistema de properdinas 62 fneociam a um risco significzivo de doenga meningocscica etal ‘Disfungao esplanice (anemia faleiforme) ou aeplenia (por eauma fon defsito conginito) ee associa a um aumento do risco de infoc- ‘elo paeumocdciea, por H. sxfluenaae do ripa b (em sorta gras), {, raramente, por sepse e meningite meningoedicica, Debicos dos linfécitos T (eongtnitos eu adquirides por quimioterapia, AIDS on malignidade) associam-se ac atimento do rsco de infecgdex da SNC por L, monocytigenes. ‘Conmunicagées congénitas oa adquicidas de LCR por meio da bar- reira cutancomucosa, como os defettos cranianos ou faciass da aha média (lamina cribiforme) ¢ da orelha rédia (base do. misculo tetapédio) oa fistulas da orelha interna (janela oval canal auditiva intema, aberrara intima do canalicalo da céelea) ou eomunicagio do LCR através de uma rupmira das meninges por franura na hae {fo crénio indo & Lamina erthforme orn sein paranaéal, asosiam-t2 4 um rieco maior de meningite pnaumocécica. Q risco de menin- ‘Bie bacteriana, causada pelo S pmctomonize, em eriangas com finplantes cocleares, usados para waramento de pards audiviva, €30 veres superior ao risco na populagao geral dos EUA, Sein dérmico ombossacral e meningomielocel estio associados 3 mcuingite bac- teriana estaflosicica e por bactérias emtéricas gram-negativas. As derivacées liquoricas aumentam: 9 isco de meningite por esta locaces (especizimence as capécies coagulase-negatvas) © outras bactérias com baixa viruléncia gue tpicaronte colonizam: a pole. STREPTOCOCCUS PEUMONIAE (CAP. 11). 8 epidemiologia das in- fecgDescausadas por 8. prewmonia em sido dramacieamente a ‘ada pelo uao generalizad da vacina conjugada proxéie-polissea- Fidica heptavalente contra 0 prearnocaco, sucorirada nos Estados Unidos em fevereito de 2000. Esta vacina é recomendada para administragio de sotina a texas as crianges com 23 meses de idade ‘ow metior aos 2, 4, 6 12 a 15 aieses de dade, A imuniaagio tem or objetivo esta populagio porque a incidencia de infeceoes pacw ‘mocécieasinvasivas maior nos? primsiros anes de vida, chegando a taxas de 228/100.000 om eriancas com 6 a 12 meses deidade. As friangas com asplania anatomica ou funcional sseandaria @ daen- (2 faleforme @ a5 infectadae por HIV tam taxas de infecgao que SSo 20 a 108 veras mais altas do que az das eriancas saudévels noe primeitos 5 anos de vida. Fatoree de risco adicionaie para contraie Ineningite pneunocécica incliem orire média, sinsire, preurnonia, ‘torréin om rinoreéia de LCR, presenga dem implante coclear © deen do enxercoverus heed ena 2p64 ample da NEISSERIA MENINGITIDIS (CAP. 190) Cinco sorogrupos de meningo: corns, A, B,C, ¥ © W-135, sao rospomsaveis pela doenea. A menin fite meningocécica pode ser esporidica ou ocorrer em epidemias. Nos Estados Unidos, os zoregrapos 8, C¢ ¥ sto responaaveic, cade ‘um, por aproximadaments 30% dos casos, embora a distribuicao de torograpos possa variar em Incalizapio © tempo. A dosnca epi ‘démica, especisimente nos patses em desenvolvimenta, geralmente ‘canada pela sorogropa A. Ox casos acorrem urante ano mda, mas podem ser mals comuns no inverse e ma primaveca e ap6s in fecsies pelo viras influenza. Ocorre colonizagio naxofaringea da N. meningitidis em 1%-15% dos adultos. A colonizasin pode drat Scmanas 2 meses: colonizagio recente coloca os préescolares no imunes cm tum raaior risco de meningite. A ineidéncia de docnca ‘correndo em associasio 2 um caso-indicena familia éde 1%, taxa {qac 6 1.000 yezes mais alea que o risco na populacao geral.O nsco {de casos eocondarios ocorrerem em contactantes em creches é de ‘cerca de 1/1.000), A matoria das infeegoes em eriancas ¢ adguirids do contado numa creche, de um familiar adulto colonizada 02 de jum dosnte com doensa meningocécica, Ar criangas com menos de § anos cm ae tavas ral ales de infeogio meningocéciea, Um ‘segunda pico de incdéncia acocre em pessoas entre 15 24 anos de dade, Os calouros universitrios que moram em alojamentos tm rai incidéncia de infecg3e, om comparagio acx controles com ida de correspondente que io feciientam a universdade HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B (CAP. 192). Antes da vacinacio ‘universal contra H. dafluengae tipo boa Estados Unidos, aprox madamente 70% dos catos do meningite bacteiana ocorridos 208 pimeiros S anos de vida eram causados por este patogano. As infec: ‘ges invasivas ocorriams primariamente em lactentes com 2. meses 4 2 anos de idade; 0 pico de incidéncis era de 6 a 9 meses de idade, e 50% dos casos acortiam no primeito ano de vida, O rico pata 28 criangas aumentava acentiadamente entre concactantes da famils ‘om em creches de pacientes com dacnga por H. dnfluensae tipo b, Individvos incompletamente vacinados, aqucles de pefss subdesen ‘ylvides que nio sio vacinados ¢ aqucles com respostasimano\di ‘ces neutralizadas a vacina (erianges com infeseio pelo HIV] cont ‘nuem com reco ds moningite por. safluenzae tipo b. PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA. Um exsadaro meningeo puralento com espessura varival pode estar distibuido em torno das veins cetebrais, ios venosos, convexidade do cérehro 2 cerebolo, bem. como nos sulcos, fssura laveral eaebral, csteenas da base @ me ddula espinal. Venreculice com bactérias e oflulae inflawmatérias no. Tiquido ventricular pose estar presente (mais freqientemente em recem-nascidos}, ssim como colegdes subdurais e, carameate, eai- ppiema. Infilrados inlaatoris perivasculares poder estar presen fs, ¢ membrana ependimaria pode estar rompica, Na autopsa, descreveram-se alteragoes corchrais vasculares © parenquimatoses ‘aracterizadas por infitrados de polimorfonueleares,estendendo-se 2 rogiao subineima das paquenas arteria eveize, vaeculite, tom0- fe dis paquenas veiat coricais, ociusio dos grandes seis venos0®, arterte necrosante produzindo hemorragia subaraenéidea,¢, 1213 mente, necrase cortical cerebral na auséncia de teambase ideceficd vel. Infarto carebral, decorrente de gelusto vaseular por inflamacto, ‘vacoespatmo € rombose, & uma sequela freqienre. Q tamanho do. infarta varia de microscopica ao envolsimenta de am hemisri ‘A inflamagaia de nervos eraaes expinais produ sinais meningeos, 4 inflamagao dos nervos cranianos preduz ncuropstss cranianes dos nccvos dprico, cculomotos facial e auditivo. A hiperteasio {ntracraniana (HIC) também produ paralisia do nervo cclomoror cm razio da compressio do ncrvo durante hersiagéo csntorial. A patalinis do nero absucente € um sinal nac-Incalizatorio de HC. ‘2 hipsrteneio intracroniana se deve 4 morte colar (edema cere- bral citotéxica), aumento da pormesbilidade varcalar capilarindu- ide por citocinas (edema cerehyal vasogfnico} e, possivelmeate, aumento da pressio hidrostética edema cerebral intersticial) pela fobscrigio da reahsorgio do LCR nas granulagtes aracndideas ou pela obstrugio do floxo de liquido a partir dos vencriculox. & PIC pode exceder 300 mm H.O; a perfusio pode ser ainda mais ‘comprometida se « pressio de pectasio cerebral ipressio arterial rmédia menos PIC) for < SD em HO em razio de hipotensao tstimica com redacio do Buxa sanguinea cerebral, A sindrome dda secrecZo inadequada do horménio antidiurcico (SIHAD) pode produzir exenclo ercessiva de dgua e aumentar o rica de Fl (Cap. 560). A hipotonicidade dos espagos excraceulares cerebrais pode causar edema citotteieo depo's do inchago e lise celulaes, Geralmente nio acorre herniagio centoral, faksina ow cerekelar porque 4 HIG é transmitida 20 espaco subaracndidea inteira © hi ‘pouco deslocamento estrunsral. Alem disso, seas fontanclas ainda ‘stiverom abertas, a HIC 6 prontamente disspada ‘A hidrocefalia pode ocorrer coma complicagao aguda de menin ‘pte bacteriana, Mais froqtcotements, assume 2 forma de uma Ihideocefalia comunicante causada pelo espestamsnto adesivo das ‘ilosidades aracnGideas em rorno das cisternas na base do encéfal Deste rida, hs inreforéneia na reancoreio normal do LCR. Meroe freqlentemente, desenvalve-se hidtocsfalia obstruciva pela fbrose € gliowe do aquaduro do mesencéfalo ou forames de Magendie e Lanchke A hiperproteinorraguia deve-se em parte, a auments: da per meabilidade vascular da barreira bematoenceddlica © 3 perda de liquido rico em albumina dos capilares e veias que atzavessam 0 ‘spaco subdural. A transudacio consinua pode resutar em colegées subdarais,geralmente oncontradas na fase mais tardia da mensngite bacteria ageda, A hipoglicortaqaia (reducio dos nivei de glicore ‘no LCR) 38 deve a diminuigso do transporte de glicose pelo tecido cerebral. ‘A lesfo do c6rrex cerebral pode ser causada pelos efeitos facaie ‘on difusos de oclusto vasculz: (infarto, necrose, acidose Utica), hipoxia,invasdo bacteriana (cerebrce), encefalopatia toxkca(roxinas bacterianas), HIG, venticolice ¢ transudagko (colees salar. x Fatorex patoldgicos resaltam em manifestagdesclnicas come ‘9 comprometimento da consciéncia, crises eplépucas, paralisas, de nervos cranianos, déficics motores ¢ sensitivos c, mais tarde, rotardo psicomotos. PATOGENESE. A moningite bacteriana resulta, mais comumonte, da prostaglandina Fe outros mediadores inflamardrios. A. resposta inflamatfiria Subsequente se caracteriza por inflagio de neuer’ filos, aumento da pormesbilidade vasculag, aleragBes da bareeiea hemateeneetilica e trombone vascular. 4 lesio cerchral aswciada A mmeningitenio é simplesmente causida por bacterias vigveis, sas corre como conseqiéneia da seagio do hospedeico 3 cascata ints -mavéria iniciada pelos componentcs bacterianos, Raramente, a meniagits ocorre apés invasio becteriana de um {oco infeccioso contiguc, como uma sinusite paranasal, onte média, mastoidite,ccllire orbit om osteomislite craniana ow vertebra, fou pode ceorrer depois da introdacio de bactérias por um tras ‘macismn eraniano penstrante trator sin sais dérmicos ou menin- ‘gomieloceles, MANIFESTACOES CLINICAS, O inicio da meningite aguda tem dois padres predominantes. A apreseatacio mais dramética e elizmen- ey menos comm & a inicio sthito com manifestagdiesrapidamente progressivas de chogue, pirpura, coagulagéo intravascular disse rmineda (CIVD) ¢ redacio dos niveis da conseigncia, muitas vezes rsuleande em progrestia para coma ou obito om 24 horas. Mais froquontersents, a moningite ¢ procedida por varios dias de febre, acompanhada por sintomas do trato respiratorio superior om got trointestinis, seguidos par sinaisinespecificos de infeeeao do SNC, tomo aumento de leargiae iercabilidad ‘Os sinaisesintomas de meningiteesria ralacionadios com achados inespecticns associados 4 infeogio sitémica e a manifestagbes de irsitagao meningea. Os ackados inespecficos ineluem febre, ane rexia € recusa alimentar, cefalia, sintomas de infeoylo do cato respirat6rio superior, mialgias,artralgias, aquicardia, nipotensio ¢ ‘riossinais eutineos, como petéquias, pirpara ou um rash macular sritematoso, A iritagéo meninges s¢ manifesta como rider de fhuca, dor nas costae; inal de Kernig (exio do quadrl em 90" scguida por exzensao da perma, provocando dor) sinal de Bru- Gainskd (Mlexdo involuntiria dos joalhos e quad depois de flexiio pastiea do pascogo enquanto o paciente esté em decthito dorsal). Em algamet criancas, particulaemence aaquelae com menos de 12- 18 meses, 08 sinals de Keraig e Bnadzinski nip eseio presentes. Na verdlade, esto presente febre, cefaia erigider de nuca era apenas 40% dos adultos com meningite bacteriana. A HIC € sugerida por cxfalcia, yomicos, fontancla abaulada ou didstase(afastamsento) das suturas, paralisia do nerve oculomotor [anisocoria, prose) ov abdu- Cente, hipertensao artzrial com bradicardia, apréia ou hipervens lagto, ngidez de decorncasao ou do descercbracao, estupor, coma fu sinais de hernincén, O papilodema é incomum na meningite sor Ccomplicagaes e deve sugerir um processa mats exsnico, tal como 2 preseaga de um abscesto intracraniano, do empiema subdural ou 4 oclusio de um seio yenoso dural. Os sins nearologicos focaie petahnente se devem 3 nclado vasculae Neuropatiae cranianas dos nervos dptico, oculomotor, abducente, facial ecoclear tambérs (2522 PARTEXXU Sistema Nervoso podem ser causadas por inflamagto local, De manciea geval, cerea de 10%-20% cas eriangas com meningite bacteriana tem’ sinais enroldgics foeais ‘Ocorzem crises opilépticas (Focais ou generalizadas) por cerebrite, infarto ow desequilibrios cletrolitioe em 20% 30% dos pacientes com meningite. As crises que ccorrem na apresentacdo ou nos primeitos 4 dias do guadro goraimente ndo sém sigaificéncia para © progndstico. As crisea que pocsistem depois do 4 dia da dosnca f a2 que sin dificeis de tratar podem aesociarce @ um piot pros Alteragies do estado mental sto comune entre o¢ pacientes com meningite e podem ser causadas por HIC, cersbrice au hiporsnsio, as manifestagbes inchiem itritablidede, ltargia, estoper, obnubk- Tagia © coma. Os pacientes comatosoe ta pior progndtien, As manifesages adicionais de meningite incluem fotolobia e tache cérébrale, que € desencadceda pela percussio da pele com um objeto rombo, obscrvando-se uma estria avermelhada elevada em 30-60 segundos DIAGNOSTICO. © disgndrtico de mening piognica aguda &con- fiermado pela anise do LCR, que sipicamence tevela microrganis mot na seam bacteriossépien # na colrara, wma pliocitose car neuusls,hiperprowinorragia e hipogiorraquis (Tabla 602- 1) Deve wr relia a PL quande houver suapeita de weningte bacteriana, As eomtraindicagies para uma PL imeditainchoem: (1) cede de TIC [que nfo ura foncancla abaulada, como paalisia do 3° ou 6° acsvo evaniano com diminsigio do nivel de comscien ‘i, 08 hipertensio ¢ bradiardia com anormalidades respirators (Cap. 581s 2) compromstimente cardiopalmenar sovero, ex" do medidas rapidas de ressuseitacaa para chogu ov nos pacientes fem quem 9 porcionamento para PLicomprometera sinda maie 3 fancao cardiopulmonar; © (3) infecsio da pele sobre a lac da PL “Trombocitopenia¢ uma contraindisaga selativa 8 PL. Se wma FL for aaa, dever sor iiladaterapia socicrobiana empiiea. TC para procnrarevidénciay de um abscess cerebral ow de HIG no tleve adiaraterpia. APL posleser realirada depois gue a HIC tver so tratala ou gue tver sido exelafdo um aloesso cerebral Deven ser realizadan hemocultiras em todos o» pacientes com saspeies de meningite, As hemoculucasrevelam as bacreas rs pomavei om até 80-80% doe casos de meninsts ‘Panga Loar (Cp. 58). A comtagem de leucécitos no LCR da reningite bacteriana geralmente ¢ slrada, chegando a moia de “000mm? 6, speamente, ka uma predominancia do neses6los (75%6-95%|.'0 LCR € earvo quanda a contagem de leacositor fexcede 200-400nm'. Recér-nascdes saudiveh normais podem {er até 30 leoccitosinm® [geralmente < 10), max 28 ering mate vlna sin meni gite viral on haceriana cl menos de §leeseits! num no LCR; em ambar as faicaseririas, bf una predomindncia de lintcitos ox monsciton. ode estar presente contager de lectin <25D/mn? no LCR com até 20% ‘dos pacienten com meningte hastenana agudes a pleioznose pods ecarausente em pacientes com sepse grave incon- trolaral e moving c ¢ sinal de mas prognortics Feinitone com prdominancia de lnfécioe pode ertar presente doraats 0 etsgio Iniial da meningte bacariana aguday faeersamante, 2 pleiocitose com predominancia de nese pod estar presente nde extgioc Sniciais da mening viral agada, Invariavelmenss, ocorre moda para predomindneia lnfomonocieria na meningite vial em 8 a4 Ida PL. A bacterioncopia poniiva em 70%-90% dow paientes om sveingite bateriana nfo trata. ‘Un problema diagnéstico na avalagZo de ciangas com suspita dds moningite bactenana € 4 analiss do LCI colbido de eriancas 4 reesbendo antimicrobiano igeralmente orl). Ema é uma questo Importance, porsue 25% 90% das riangassorpetas deter min. ste bacteriana cetio racsheado ancimicrobianos orsie quand s0 Solhe feu LCR. O LCR colsigo de crangat com meningte bas: teriana depois do inicio doe antimicrabiance ode ter acts Foscopia » cultura negativor. A. pleioioce com pradominancia Aeneurriflos, hiperprotinortaqula hipoglicorrais geralmence persise por vaso diss depois da administra de antinicrobie nos in:ravenosos apropriados, Porcanto, apesar de exlras negat vas, podesse fazer a hipétese diagnéstca de meningite bacteriana Alguns médicos pesquisam a presenca de antigenes bacterianos no LCR se a crianca aver sido pré-tratada com antimicrobiano © © diagnostico de raeningite bacteriana for duvidoso. Estes testes tém Limitacoos teericas. Uma PL traumatica pode complicar 0 diggnéstico de mening, -Repetir a PL num expaco intervertsbral mais ato pose captar menoe liqeido hernorragiea, mas este iquido goralmente contér hemdcias. ACinterprerasio da concentragao de leuzécitos © de proteinas no LCR é aferada pelas PLs trauméticas, embora a bacrerioscopia, a ealtura ea glcorraquia possam no ser influenciadas. Fmbors Tenham sido propostos métodas de corres para a presenca de hhemfcias, ¢ prudente depender dos resultados hacterilgicns, emi tentar interpetar os revuleados de leucteitos ¢ proteinas no LCR de uma PL traumética ‘Diagnéstico Diteroncial. Além de S. prowmonize, N. mening dis ¢ H. mfluenzae tipo b, muitos outros microrganismos podem ‘cousar infeccio generalizada do SNC, com manifertasiee clinicas femelhantes, Estes microsganismos inclaem hacteriae menos ipa, coma a Mycobactersen tuberculosis, Nocardia spp., Treponema pallidum siflis) © Borrelia burgdorferi (doencs de Lyme); fungor, ‘como os endémicos em areas geogricas espeificas (Cocco, Histoplasma © Blastamryces) © 08 responsivels por infecgBes em hospedeiros comprometidos (Candida, Cryptococcus e Aspergillus); parasitos, como o Toxoplasna gondii ¢ os que causam cisticer ‘cose c mais freqientements, virus (Cap. 602.2) [Tabela 602-2 Infecedes focats do SNC, incluindo abacesso cerebral © abscorso paramcningco (empicma subdural, abecesso cramiano e epidural fapinal), tambem oder ser confondidas com meningie. lem disso, docngas ndo-infecciosas podem csusar inflama¢ao genera lizada do SNC. Relanivamente Se iniecgées, estes disnirbine 680 incomuns © inciuem doangas malignas, sindromes vascslarer do coligeno © exposigia s toxinas (Tabela 602-2, ‘A-deresminacan da causa specifica da infezgio do SNC & fai litada pelo exame cuidadoss dor LCR com colorasiiex eapecificas (arbolfucsina de Kinyoun para micobactétias, cinta Nangaim para fongos) citologia, detecgia de antigenos (Cryptocnccus), sorolgia (sills, virus do Oests do Nilo, axbovirus, hecpes simples), coleura ‘ira enterovirus eagao em cadeia de polimerase (herpes imple, cnterovinut e outror). Ostros examer diagnéstcos porencialmente ‘aloes incluem bemoculturas, TC ou &M do cerebro, exames sorolégicose, earamente, dispels cerebral ‘A meningoencefaliz vital aguda é a inface20 mais provavelmente ‘confundide com meningice hacteriana (Tabelas 602-2 e 602-3) Embora, em goral, as criancas com meningcencefalire paracam ryenos doentes que aguelas com meningite hacteriana, ambos os tipos de infecgie tm wm expeetro de gravidade, Algumas eriansax ‘com meningit: hacteriana podem ter siaise intornasrelarivarnente leves, enquanco algumas com meningocacelalit: viral pedem apre Senta sintomas sveros. Embora os pecs clasicos de LUR astocis dora infecgio hacteriana verse rial tondam a see distintos(Tabela 6602-1), resultadns de exames especticos podem estar sobrepostos. TTRATAMENTO. A abordagem reraptctica dos pacientes com menin- site hacteriana presmida depende da nanieza das manifertaches fnisiaie da doengo, ima crianga com doenga rapidamente progress vva com daragin de menos de 24h, na austncia de HIC, deve recher antimicrobianar assim que possfvel depois de realigada uma PL. Se hhowver sina de HIC ou achados nearoldgicos focain, deverio ser ddados ancimicrobianos sem realizar uma PL e antes de e pedir uma ‘TC. AHIC deve ser tatada simultancamente |Cap. 67). Também cst indicado o ratamento imediato da falancia de miltplos Srgios e astemas (Cap. 71), de choque (Cap. 68) eda sindrome da angustia respirator aguda (Cap. 68). ‘Os pacientes que tém uma evolig3o subogada mais pralangada fear doentes a0 longo de um pariodo de 4-7 dias também devers sor avaliados, fazondo-se pesquisa de sincis do HIC ¢ de deficits neurol6gjeos focais. Cefaléia wnilareral, papiledema & outros sinais de HC sugerem leo focal, coma abscesso cerebral a epidural Capital 62 Iaiegtes do Sistema Nerveso Central = 2523 TABELA 602-2. Mfecgbes Clinicas e Agentes Infeccosos Associados & Meningie Asséptica a PASO HOHE ferenes eee raeemees oma Moucmiiaccimienneserctwcask eines. Sanur GhermiehesmGieissbordvseree Rls le = come, ee eee Toone) feocsenaer ae mu Gee ani ‘eee one Pavers po szsnac) wa partion ioe ae oe fovicaeh co ne a rosemcons, Preneca Sana, rine amples teas foncansennearbaha Vad “SSTENICA OU IMUNOLOGICAMERTTE MEDIADA. omelets Seen ais Seven neous a aii etpetnce scrtns Soar sat none pokes ence oa eis fa ae Felice cee enor es eee Feed meine Cond ooe eee foe ache Soe craton woe Sree tees Rete eal

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