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Rev.

Sade Pblica, 30 (3): 233-9, 1996

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Relao entre o estado nutricional materno e sobrepeso nas crianas brasileiras*


Relationship between maternal nutritional status and overweight in Brazilian children
Elyne M. Engstrom e Luiz A. Anjos
Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro, PAISMCA. Rio de Janeiro, RJ - Brasil (E.M.E.), Escola Nacional de Sade Pblica. Rio de Janeiro, RJ - Brasil (L.A.A.)

Resumo Investigou-se a relao entre o estado nutricional de mes (n = 6.289) e sobrepeso nas crianas brasileiras menores de 10 anos (n = 14.914), considerando-se a influncia de condies sociais num inqurito nutricional da populao brasileira realizado em 1989, a Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio. O estado nutricional materno, segundo o ndice de massa corporal (IMC, kg/ m2), foi classificado em: baixo peso (BP; IMC < 20); peso adequado (20 IMC < 25) e sobrepeso (SP; IMC 25). Para sobrepeso nas crianas, utilizou-se o indicador peso para estatura (P/E) + 2 desvios-padro da curva de crescimento da populao americana. A prevalncia de SP nas crianas foi de 4,8% e nas mes houve 15,3% de BP e 35,9% de SP. Tomando-se as mes com baixo peso como referncia, as crianas com sobrepeso tiveram maior chance de ter mes tambm com sobrepeso (odds ratio; OR = 3,19; 95% intervalo de confiana (IC = 2,24-4,53), sendo o OR = 2,46 (IC = 1,73-3,50) para as mes com estado nutricional adequado. Sobrepeso nas crianas foi influenciado diretamente pela escolaridade materna (OR = 2,89; IC = 1,74-4,80 para mes com 12 sries cursadas em referncia s mes analfabetas); pela renda domiciliar per capita (OR = 3,82; IC = 2,79-5,22 nas mes no quarto quartil em comparao ao primeiro quartil) e pelas condies de moradia (OR = 2,69; IC = 2,05-3,54 nas mes de domiclios de boas condies em relao quelas de piores condies de moradia). Os resultados sugerem haver relao direta entre o estado nutricional materno e sobrepeso nas crianas brasileiras. Estado nutricional. Obesidade, etiologia.

Abstract
The relationship between maternal (age between 20 and 50 years) nutritional status (NS) and childrens (age < 10 years) obesity level was studied in a probabilistic sample of the Brazilian population of all ages (n = 63,213) conducted in 1989. Maternal NS was classified as underweight (UW - Body mass index (BMI) < 20 kg.m2), normal (20 BMI < 25) and overweight (OW, BMI 25). Overweight was identified in children with body mass of stature

* Financiado parcialmente pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico/CNPq (Processo n 301076/89-8 e 132534/92-4). Baseado na Dissertao de Mestrado intitulada Inter-relao do estado nutricional e condies socioambientais do binmio me-filho, Brasil, 1989, apresentada ao Instituto Fernandes Figueiras da Fundao Oswaldo Cruz, em 1994. Apresentado no 7 Congresso Internacional de Obesidade, Toronto, Canad, 1994. Correspondncia para / Correspondence to: Luiz Antonio dos Anjos - Escola Nacional de Sade Pblica. Fundao Oswaldo Cruz. R. Leopoldo Bulhes, 1.480 - Manguinhos. 21041-210 Rio de Janeiro, RJ - Brasil. Fax: (021) 270.3219 E-mail: ANJOS@DCC1.CICT.FIOCRUZ.BR Recebido em 10.10.1994. Representado em 28.11.1995. Aprovado em 15.2.1996.

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+ 2 standard deviations of the American growth reference curve (NCHS). There were a total of 12,414 mother-child pairs. OW was observed in 4.8% of the children. UW and OW were seen in 15.3 and 35.9% of the mothers, respectively. With the UW mothers as reference, the odds ratio (OR) of a child being obese and his/her mothers NS being normal or OW was 2.5 (95% confidence interval (CI), 1.7-3.5) and 3.2 (2.2-4.5), respectively. This relationship was influenced by maternal education, OR = 2.9 (1.7-4.8) for mothers with 12 years of education in relation of the ones without any formal education and family percapita income, OR = 3.8 (2.8-5.2) for mothers in the 4th in relation to those in the 1st quartile. These data suggest a positive relationship between maternal and child obesity in the Brazilian population. Nutritional status. Obesity, etiology.

INTRODUO
O estado nutricional materno durante a gestao de importncia fundamental no peso ao nascer da criana8, 11, j que boas condies do ambiente uterino favorecero o desenvolvimento fetal adequado. Todavia, saindo do perodo neonatal e considerando-se a relao do estado nutricional das mes e seus filhos durante a infncia, observa-se carncia de estudos, especialmente em pases em desenvolvimento. Particularmente no que se refere obesidade, os estudos em pases desenvolvidos tm apontado para uma associao familiar, ou seja, as crianas cujos pais apresentam sobrepeso ou obesidade tm maior chance de tambm o terem9, 15, 17. Nesses pases, a obesidade considerada importante problema de sade pblica, associando-se, na populao adulta, a importante morbi-mortalidade5. A abordagem preventiva da obesidade dirige-se, atualmente, ao grupo etrio infantil, visto que o processo patolgico com incio na infncia, pode se perpetuar na vida adulta, dificultando seu controle10, 19. Na relao familiar para a obesidade, discute-se a importncia de condies genticas e ambientais como principais determinantes dessa alterao nutricional3. A expresso fenotpica de alguns gens est intimamente relacionada a fatores ambientais, em uma constante interao gentica-ambiente31. Pode-se esperar que as crianas e suas mes, ao compartilharem condies socioambientais-culturais semelhantes, estejam associadas diretamente em seu estado nutricional. Na populao adulta brasileira, os dados de um inqurito nacional conduzido em 1989, a Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN), evidenciaram prevalncia de 39,4% de sobrepeso e obesidade

em mulheres2, mostrando ser um problema nutricional de grandes propores em nosso meio. Com base nos dados do citado inqurito, o presente trabalho analisou a associao entre o sobrepeso em crianas brasileiras menores de 10 anos com o estado nutricional materno, percebendo a relativa influncia de determinadas variveis socioambientais no estado nutricional do binmio me-filho.

MATERIAL E MTODO
Para elaborao do presente estudo, foram utilizadas informaes coletadas pela PNSN*, um inqurito nutricional brasileiro, realizado em 1989, cujo objetivo central foi a aferio do estado de sade e nutrio da populao. A pesquisa utilizou uma amostragem complexa, de base domiciliar, tendo como mbitos de anlise as cinco grandes regies geogrficas brasileiras (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste) e as situaes urbana e rural de cada regio, exetuando-se o Norte rural, por problemas operacionais, o que totalizou 9 mbitos de anlise13. Na primeira etapa da amostragem da PNSN, os 9 mbitos da pesquisa foram estratificados segunda a renda domiciliar mdia do setor demogrfico e a taxa de alfabetizao da populao de 5 a 15 anos, com base em estimativas feitas a partir do censo nacional de 1980. Para cada estrato foram sorteados setores censitrios, tendo o domiclio como unidade amostral primria, com cada setor constituindo-se em um aglomerado. Em uma segunda fase, a mdia de 36 domiclios foi sorteada para cada setor, totalizando 14.455 domiclios investigados, com dados de 63.213 brasileiros de todas as idades14. Alm das medidas antropomtricas de massa corporal e estatura, ncleo central da PNSN, foram coletadas, por meio de questionrios padronizados, informaes sobre caractersticas demogrficas bsicas como renda, condies de habitao, instruo, ocupao, dentre outras.

* O levantamento dos dados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN-1989) foi patrocinado pelo Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio (INAN) e executado com colaborao tcnica da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e do Instituto de Planejamento Econmico e Social (IPEA). As anlises e interpretaes aqui apresentadas so de inteira responsabilidade dos autores e no indicam aprovao por parte das instituies acima referidas.

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Todas as informaes foram coletadas nos domiclios dos sujeitos, por equipe treinada. A casustica do presente trabalho compreendeu todas as mes com idade entre 20 e 50 anos, que tinham ao menos um filho menor de 10 anos, no total de 6.289 mes. Utilizou-se para classificao do estado nutricional materno o ndice de massa corporal (IMC), que parece ser um bom indicador nutricional em estudos epidemiolgicos em adultos1. O IMC calculado pela razo entre massa corporal e estatura ao quadrado, com os seguintes pontos de corte37: Baixo Peso (IMC < 20); Adequado (20 IMC < 25) e Sobrepeso (IMC 25). Para as crianas, a casustica compreendeu 14.914 menores de 10 anos, de ambos os sexos. O estado nutricional das crianas foi classificado pelo ndice peso/ estatura (P/E), expresso em valor Z da mediana da populao de referncia americana23, segundo recomendao da Organizao Mundial da Sade34, 36. Utilizou-se como ponto de corte para sobrepeso35, o valor de ZP/E + 2. As variveis sociais estudadas compreenderam: 1) renda domiciliar per capita, expressa em quartis de distribuio nacional; 2) escolaridade materna, avaliada segundo a capacidade de ler e escrever, o grau e a ltima srie escolar cursada pela me, resultando em 6 faixas: escolaridade zero/analfabeta, escolaridade zero mas sabe ler e escrever, 1-4 sries, 5 -8, 9-11 e 12 sries cursadas; 3) condies de moradia, avaliando o ambiente fsico domiciliar, sendo reunidas em um indicador proposto por Bronfman e col.4 (1988) e adaptado para a PNSN por Ribeiro26 (1994). Este indicador considerou o piso do domiclio, abastecimento de gua, saneamento e nmero de moradores por cmodo, com 3 categorias finais: boa, regular ou m moradia. Quando cruzaram-se os dados de estado nutricional de mes e filhos com as variveis sociais houve reduo de amostra por ausncia das informaes maternas e sociais. Portanto, o nmero total de casos nas Tabelas varia segundo o cruzamento em questo. Na anlise da relao do estado nutricional entre mes e filhos, a medida de associao utilizada foi expressa em odds ratio (OR), segundo regresso logstica18, sendo a varivel dependente o estado nutricional infantil e as demais variveis como independentes. O OR uma medida de associao diretamente estimada atravs de um modelo de regresso logstica. Ao comparar as freqncias de cada varivel com uma referncia previamente determinada possibilita identificar os grupos de maior risco de apresentar a doena (no caso do presente estudo sobrepeso). Em um estudo transversal como a PNSN, o risco aqui referido no implica em causalidade, ou seja, no associa causa/efeito entre as variveis estudadas e sim uma associao entre as variveis. O OR foi calculado pelo exponencial do coeficiente beta. A varivel que apresentava a menor freqncia foi considerada como a referncia (OR = 1,0) na regresso logstica. Utilizou-se para anlise dos dados, o software SUDDAN verso 6.34 (Survey Data Analysis for Multistage Samples Design), que incorpora em cada uma das anlises, o erro amostral no efeito de desenho (deff), ajustando os clculos das freqncias29.

RESULTADOS
Observou-se nas 14.914 crianas estudadas, a prevalncia de 4,8% de sobrepeso, correspondendo a um total de 618 crianas menores de 10 anos. Quanto ao estado nutricional materno, evidenciou-se prevalncia de 15,3% de baixo peso, 35,9% de sobrepeso, sendo que 48,8% das mes tinham o IMC adequado. A prevalncia de sobrepeso foi semelhante entre sexo (4,5 e 4,9% para meninos e meninas, respectivamente). A prevalncia de sobrepeso nas crianas, segundo a escolaridade materna, foi menor nas mes com nenhuma ou pouca escolaridade (3,3% at 4 sries cursadas), aumentando conforme o aumento da escolaridade, com maior prevalncia na faixa de maior escolaridade, ou seja, nas mes com 12 ou mais sries cursadas (9,0%, Tabela 1). O risco da criana ter sobrepeso foi 2,89 vezes maior se a me tinha mais escolaridade, em relao a me analfabeta ou com 1-4 sries, tidas como referncia. Quanto renda domiciliar per capita, as crianas do quartil de renda mais alto (4 quartil) tiveram maior prevalncia de sobrepeso (10,4%). A OR foi de 3,82 no 4 quartil, em relao ao 1 quartil, sendo que 2 e 3 tiveram prevalncia de sobrepeso e OR bastante semelhantes. Para as condies de moradia, observouse aumento de sobrepeso, conforme a melhoria dessas condies, com 2,7% nas crianas dos domiclios em ms condies (a referncia) e 6,9% nas de boas condies de moradia (OR = 2,69, Tabela 1). J entre as mes, a relao de sobrepeso e variveis sociais mostrou, quanto escolaridade materna, maior prevalncia de sobrepeso naquelas que sabiam ler e escrever, mas no tinham escolaridade formal, e de 1-4 sries cursadas (38,4 e 38,8%, respectivamente), havendo menor prevalncia nas mulheres de maior escolaridade (29,8%, Tabela 2). Quanto prevalncia de sobrepeso por renda, observou-se relao direta at o 3 quartil, decaindo no grupo mais privilegiado, sendo 28,2% no 1 quartil e 36,6% no 4 quartil de renda domiciliar per capita. Para as condies de moradia, a freqncia foi maior nos domiclios de condies regular ou boa (41,8 e 40,7%, respectivamente), sendo de 26,5% nos domiclios de piores condies. A relao entre estado nutricional materno e sobrepeso nas crianas foi analisada para um total de 12.414 crianas menores de 10 anos. Observou-se que das 3.914 crianas que tinham mes com sobrepeso, 244 crianas (6,2%) tinham sobrepeso (Tabela 3). A freqncia diminui para 2,0% se a me tinha baixo peso, ou seja, do total de 2.135 crianas cujas mes

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Tabela 1 - Prevalncia de sobrepeso (Z-P/E + 2) em crianas brasileiras por escolaridade materna, quartil de renda domiciliar per capita e condies de moradia.* Total N Escolaridade materna (sries) 0 - Analfabeta 0 - L e escreve 1-4 5-8 9 - 11 12 Total Renda domiciliar per capita Primeiro quartil Segundo quartil Terceiro quartil Quarto quartil Total Condies de moradia M Regular Boa Total
* Dados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN), 1989. IC - Intervalo de confiana

Crianas com sobrepeso N % 62 6 163 134 109 50 524 110 126 97 186 519 176 110 256 542 3,3 1,6 3,3 6,3 7,6 9,0 4,8 2,4 4,5 4,3 10,4 4,9 2,7 3,4 6,9 4,5 1,00 0,47 1,00 1,95 2,39 2,89

Odds ratio (IC)

2.365 238 5.315 2.403 1.420 590 12.331 4.378 3.475 2.180 1.883 11.916 6.658 2.969 3.798 13.425

(0,17 - 1,30) (1,35 - 2,83) (1,52 - 3,74) (1,73 - 4,80)

1,00 1,52 1,48 3,82

(1,05 - 2,20) (0,99 - 2,19) (2,79 - 5,22)

1,00 1,26 2,69

(0,82 - 1,94) (2,05 - 3,54)

Tabela 2 - Prevalncia de baixo peso e sobrepeso em mes brasileiras em funo da escolaridade, quartil de renda domiciliar per capita e condies de moradia.* Total N Escolaridade materna (sries) 0 - Analfabeta 0 - L e escreve 1-4 5-8 9 - 11 12 Total Renda domiciliar per capita Primeiro quartil Segundo quartil Terceiro quartil Quarto quartil Total Condies de moradia M Regular Boa Total 995 106 2.562 1.335 879 370 6.247 1.729 1.771 1.375 1.225 6.100 2.224 1.415 2.041 5.680 Baixo peso (IMC < 20) N % 203 19 414 194 135 48 1.013 380 292 161 145 978 485 194 223 902 18,7 19,5 15,3 12,2 16,1 15,5 15,3 22,2 14,6 12,4 11,8 15,3 22,5 11,3 11,7 14,8 Sobrepeso (IMC 25) N % 303 33 913 472 292 105 2.118 502 603 524 450 2.079 614 549 804 1.967 31,7 38,4 38,8 37,0 34,2 29,8 36,1 28,2 37,5 41,9 36,6 36,1 26,5 41,8 40,7 36,8

* Dados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN), 1989. IMC - ndice de massa corporal.

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Tabela 3 - Prevalncia de sobrepeso nas crianas, segundo peso para estatura (Z-P/E + 2) em relao ao estado nutricional materno.* Estado nutricional materno Baixo peso Adequado Sobrepeso Total Crianas com sobrepeso (P/E + 2) N 42 242 244 528 % 2,0 4,8 6,2 4,8 Crianas sem sobrepeso (P/E < + 2) N 2.093 6.123 3.670 11.886 % 98,0 95,2 93,8 95,2 N 2.135 6.365 3.914 12.414 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0

Baixo peso = IMC < 20 Adequado = (20 IMC < 25) Sobrepeso = IMC 25 * Dados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN)

tinham baixo peso, apenas 42 tinham sobrepeso, encontrando-se, ainda, 4,8% de crianas com sobrepeso nas mes de estado nutricional adequado. A associao do estado nutricional de mes e filhos demonstrou que o OR para a relao criana/me, com sobrepeso, foi de 3,19, tomando-se como referncia as crianas com sobrepeso/mes com baixo peso. O OR foi de 2,46 para as crianas com sobrepeso/ mes com estado nutricional adequado (Tabela 4).
Tabela 4 - Odds ratio (OR) e intervalo de confiana de 95% (IC) da relao entre estado nutricional materno e o sobrepeso infantil.* Estado nutricional materno Baixo peso Adequado Sobrepeso OR 1,0 2,46 3,19 IC 95% (1,73 - 3,50) (2,24 - 4,53)

* Dados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN) IC - Intervalo de confiana

DISCUSSO
O presente estudo evidenciou que mes e filhos brasileiros tm um relao direta em seu estado nutricional, no que se refere ao sobrepeso. O risco de uma criana ter sobrepeso foi 3,19 vezes maior se a me tambm apresentava sobrepeso, em relao me com baixo peso. Essa associao enfatiza a necessidade da abordagem familiar para o sobrepeso e a obesidade, detectando precocemente crianas com tendncia obesidade10, 25. O conhecimento no campo da epidemiologia, apontando para aqueles grupos com maior chance de desenvolver tal alterao nutricional, pode trazer importantes contribuies na abordagem clnica da obesidade. Sabe-se da dificuldade de tratar os adultos obesos, que tm associao com patologias de importante morbi-mortalidade no mundo moderno, cabendo agir preventivamente em relao ao grupo etrio infantil. Obesidade na infncia pode ser considerada preditiva de obesidade na vida adulta6, 7. Serdula e col.28 (1993) concluram que as crianas americanas consi-

deradas obesas tiveram 2 a 6,5 vezes mais chance de se tornarem adultos obesos, principalmente aquelas situadas nos nveis mais extremos de obesidade e em idades mais avanadas, como nos escolares. Todavia, o sobrepeso e a obesidade no so alteraes nutricionais restritas aos pases desenvolvidos, onde se descrevem prevalncias entre 5 e 25% de sobrepeso em crianas e adolescentes9. Em publicao preliminar anterior sobre PNSN, Taddei32 (1993) descreveu prevalncia de 7% de obesidade em meninos e 9% em meninas menores de 10 anos, utilizando o indicador massa corporal para estatura maior que 120% da mediana da populao de referncia americana (NCHS23, 1977) encontrando maior percentual de crianas obesas em famlia de maior renda. O Brasil, apesar de possuir grandes contingentes de crianas com desnutrio crnica21, apresenta uma polarizao em seu quadro nutricional, com prevalncia elevada de sobrepeso na populao adulta, como visto nesse estudo (35,9%), podendose considerar problema de grandes propores na populao adulta brasileira. As crianas, analisadas em seu conjunto, demonstram prevalncia de 4,8% de sobrepeso, ainda bastante inferior ao grande problema nutricional do Pas, a desnutrio energticoprotica. No entanto, h que se detectar os grupos que apresentam, de modo particular, maior tendncia ao sobrepeso. A insero social das crianas e suas mes e a qualidade do ambiente vivenciado so importantes condies que determinam o estado de sade e nutrio, devendo ser considerado ao se discutir sobrepeso e obesidade. Com esse intuito, a criana no pode ser vista como uma unidade isolada, seu estado nutricional solitariamente avaliado, sem perceber o indivduo inserido em seu contexto familiar, interagindo com seu meio ambiente. A figura materna surge como importante elo de ligao criana-ambiente, estabelecendo-se uma ntima relao me-filho desde a gestao, evoluindo durante a infncia, rumo a independncia biolgica e social da criana. No mbito familiar, me e filhos

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compartilham condies socioambientais semelhantes, com hbitos alimentares associados tambm aos aspectos culturais de cada grupo social, favorecendo uma relao direta em seu estado nutricional. As variveis sociais consideradas no presente estudo tiveram uma relao direta com o sobrepeso das crianas, embora com distribuio mais complexas quando analisado o estado nutricional materno. Isso pode ser entendido ao se observar que a prevalncia de sobrepeso nas crianas menores de 10 anos aumentou segundo seu quartil de renda (Tabela 1). Do mesmo modo, a educao materna e as condies de moradia tiveram associao direta com sobrepeso nas crianas (e distribuio complexa quanto ao estado nutricional materno). Estudos em pases desenvolvidos demonstram que o nvel socioeconmico est inversamente associado obesidade nas mulheres adultas12, 30 e diretamente associado obesidade nas crianas15, 16. De modo contrrio, Rolland-Cachera e Billesle27 (1986) evidenciaram maior prevalncia de obesidade nas crianas francesas das classes trabalhadoras. Por sua vez, Sobal e Stunkard30 (1985), em reviso da literatura, encontraram maior prevalncia de obesidade nas crianas de melhor nvel socioeconmico sendo, nesse estrato, menor a prevalncia de obesidade nas mulheres dos pases desenvolvidos; no entanto, para aqueles em desenvolvimento, houve uma relao direta entre nvel socioeconmico-obesidade nas mulheres. No caso brasileiro, nas mes estudadas h relao direta at o 3 quartil de renda, porm com queda da prevalncia de sobrepeso no estrato mais privilegiado. Num estudo longitudinal de todas as crianas nascidas em Pelotas (Brasil) durante um ano, Victora e col.33 (1988) referem que as crianas de nvel socioeconmico mais alto tiveram maior prevalncia de sobrepeso, em relao s crianas de nvel mais baixo. O acesso educao, formal ou informal, contribui na melhoria do estado de sade e nutrio dos indivduos, articulando-se com outros fatores do meio

social, permitindo a melhoria das condies de vida, de trabalho, de renda e, conseqentemente, do ambiente fsico do domiclio e acesso alimentao. O nvel de educao mostrou forte correlao negativa para a obesidade (mais importante at do que a renda) no estudo de Flegal e col.12 (1988), ao analisar os inquritos nutricionais americanos de 1960 e 1980. No caso das mes brasileiras, a relao parece bem complexa. H um aumento inicial com reduo posterior, sendo que a prevalncia de sobrepeso das mes analfabetas semelhante a das mes com instruo de 12 anos ou mais. Entretanto, a relao sobrepeso em crianas e escolaridade materna positiva. A presena de saneamento bsico, o tipo de moradia, o nmero de pessoas que habitam por cmodo da casa refletem a insero social das famlias e relacionam-se a dficits nutricionais em estudos em pases no desenvolvidos20, 22, 24. Seguindo a mesma lgica, pode-se esperar que haja maior prevalncia de sobrepeso nos domiclios em boas condies de moradia, do que naqueles em ms condies fsicas. No presente estudo observou-se maior prevalncia de sobrepeso tanto em crianas quanto em suas mes, nos domiclios de melhores condies. Em suma, os dados da PNSN evidenciam uma relao direta de sobrepeso no binmio me-filho. H que se valorizar, portanto, a monitorizao contnua do estado nutricional das crianas, das gestantes, da populao em todas as idades, no somente sob o aspecto da desnutrio energtico-protica assim como o sobrepeso. Esta vigilncia nutricional permitir oferecer subsdios para tomada de decises nas polticas pblicas, assim como avaliar a eficcia das aes empreendidas, visando a melhoria no estado de sade e nutrio da populao brasileira. AGRADECIMENTOS Ins Rugani Ribeiro de Castro e, principalmente, aos revisores da Revista de Sade Pblica pelas valiosas sugestes.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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