Hepatopata Alcohlica

Anna Mae Diehl, MD Johns Hopkins University Baltimore MD 2001

Francia
Mortalidad por Causa Heptica

Rusia Alemania Gran Bretaa Australia Canad USA Japn Mxico

Consumo de Alcohol
(por 106 personas)
Epidemiologa de la hepatopata alcohlica. El alcohol es una de las hepatotoxinas ms conocidas. En muchas sociedades diferentes, las tasas de mortalidad por hepatopatas se correlacionan bien con el consumo per cpita de bebidas alcohlicas.

Hepatopata Seria Poco usual !!

Bebedores Habituales

Aunque la ingesta de alcohol est relativamente generalizada, la mayora de las personas que consume alcohol, incluso en grandes cantidades, no presentan una hepatopata alcohlica seria.

Dao Heptico
Edad Sexo Virus Drogas Nutricin

Alcohol y Metabolitos

Factores
Comrbidos

Esta observacin indica que los factores del ambiente o del husped influyen en la susceptibilidad de cada individuo a presentar una enfermedad heptica alcohlica. Las iniciativas para definir estos factores de comorbilidad se estn convirtiendo en objetivo principal de los investigadores del campo del alcoholismo y deberan ayudar a clarificar los mecanismos que llevaran a que el alcohol dae los hepatocitos.

Hepatopata Alcohlica
Esteatosis Normal Esteatohepatitis Cirrosis

Espectro histolgico del hgado graso alcohlico El consumo habitual de alcohol produce un espectro de enfermedades hepticas, que va desde una simple esteatosis (hgado graso), en un extremo, hasta la cirrosis, en el otro. La esteatohepatitis, hepatopata caracterizada por esteatosis heptica, inflamacin y mayor grado de muerte de hepatocitos, es habitualmente una etapa intermedia entre el hgado graso simple y la cirrosis (diapositiva N4). La esteatosis es una consecuencia muy comn de la ingesta crnica de alcohol, que ocurre en muchos de los seres humanos y animales de experimentacin que consumen alcohol diariamente, cuando no en la mayora de ellos. En cambio, la cirrosis es una consecuencia relativamente poco frecuente del consumo crnico de alcohol. Ha sido difcil causar cirrosis en modelos animales de consumo crnico de alcohol y estas lesiones se han demostrado slo en 20% de los seres humanos que abusan del alcohol. Como se ver ms adelante, se piensa que la ocurrencia dispareja de cirrosis en consumidores crnicos de alcohol reflejara diferencias entre individuos en la tendencia a presentar esteatohepatitis alcohlica.

Hepatopata Alcohlica
EtOH

Normal

Esteatosis
3era injura 2a injura (TNF?)

Cirrosis

Esteatohepatitis

Dado que aparecen diferentes grados de dao heptico ante la exposicin a dosis similares de alcohol, se ha postulado que el avance de formas leves a formas graves de dao heptico alcohlico exige los efectos acumulados de varias noxas separadas (es decir, mltiples injurias). Por falta de tiempo, en esta exposicin se tratar la manera como el alcohol daa los hepatocitos, que son las clulas predominantes en el hgado; pero es importante reconocer que otras clulas, particularmente las clulas de Kpffer, macrfagos residentes en el hgado, y las clulas estrelladas, que producen el tejido fibrtico que se acumula en los hgados cirrticos, tambin se alteran con la exposicin al alcohol.

Esteatosis (Hgado Graso)

Comn Reversible Pocos sntomas Hepatomegalia Enzimas levemente
Carctersticas clnicas. La esteatosis es rpidamente reversible, incluso si es crnica; se asocia tpicamente con pocos problemas clnicos. En la mayora de los casos, los pacientes con esteatosis heptica se sienten relativamente bien, aunque puedan tener el hgado aumentado de tamao o niveles sricos de enzimas hepticas ligeramente aumentados.

Esteatohepatitis
(Grasa + inflamacin y lesin) Menos comn Precursor de cirrosis * Generalmente pocos sntomas Puede falla multiorgnica, muerte
* Tambin puede ocurrir en pacientes con cirrosis
En cambio, la esteatohepatitis rara vez (es decir, < 10% de los casos) recupera una histologa heptica normal, ni aun cuando se elimina el cuadro que la precipit. Al contrario, los pacientes con esteatohepatitis presentan con frecuencia un aumento de la fibrosis heptica y, con el tiempo, ocurre cirrosis en una fraccin importante (esto es, cerca de 50%) de estos individuos. En los pacientes con esteatohepatitis ocurre morbilidad y mortalidad relacionadas con el hgado. A menos que se realice una biopsia heptica, es difcil distinguir entre la mayora de los pacientes con esteatohepatitis y aquellos con una simple esteatosis. No obstante, ciertos pacientes con esteatohepatitis presentan un cuadro agudo, con un sndrome que se parece a una sepsis incontrolable o a una falla orgnica mltiple, y deben ser hospitalizados. Los pacientes, tpicamente, presentan fiebre, anorexia, debilidad muscular, hepatomegalia sensible (hgado agrandado) e ictericia. La mortalidad a un mes puede ser hasta de 50%.

Cirrosis Fibrosis, ndulos

Finalmente en un 20% Morbilidad comn
(ictericia, ascitis, hemorragia, infecciones, encefalopata, caquexia)

Carcinoma heptico, la mayora fallece dentro de 10 aos

La probabilidad de falla heptica y muerte por esteatohepatitis aumenta significativamente en los pacientes con fibrosis heptica o cirrosis heptica asociada. As, la transicin de una simple esteatosis a una esteatohepatitis representara un paso limitante en la velocidad de la progresin a cirrosis y hepatopata clnicamente evidente, en los pacientes con hgado graso alcohlico.

EtOH
hepatocito hepatocito Productos

Muerte!
Patognesis Los hepatocitos como clulas que reciben directamente la toxicidad del etanol Si bien la patognesis del dao heptico inducido por el alcohol se ha venido investigado durante ms de treinta aos, los mecanismos celulares y moleculares respectivos estn mal comprendidos. El dao heptico podra ser consecuencia de acciones txicas directas del etanol o de sus metabolitos al interior de los hepatocitos.

10

Hepatotoxicidad Directa

EtOH

ADH

Acetaldehdo
ALDH

MEOS (Cyp2E1)

ROS

Acetato CO2 + H2O

De acuerdo con esta teora, el etanol se metaboliza a acetaldehdo, producto intermedio txico, por accin de enzimas del hepatocito (diapositiva 10). En condiciones de exposicin infrecuente al etanol, ste se oxida y forma acetaldehdo, predominantemente por accin de la alcohol deshidrogenasa (ADH) citoslica, y el acetaldehdo resultante es destoxificado rpidamente convirtindose en acetato por accin de la aldehdo deshidrogenasa (ALDH) mitocondrial. El acetato, a su vez, pasa a ser un sustrato para el metabolismo intermediario y genera CO2 y H2O. Los polimorfismos de ADH/ALDH y los frmacos (Antabuse) que causan la sobreactividad de la ADH respecto a la ALDH, se han asociado con aumento del dao heptico en las personas, lo que apoya la importancia del acetaldehdo como sustancia hepatotxica.

11

Hepatotoxicidad Directa

Pros
Polimorfismos ADH/ALDH Induccin de Cyp2E1 lesin heptica
(cronicidad, zonalidad, otras drogas, sobreexpresin de lneas celulares)

Contras
Efectos dietticos (CHO, PUFA) Deplecin de clulas de Kpffer
No obstante, no est del todo claro cmo el acetaldehdo daa los hepatocitos. Cierta evidencia plantea que el acetaldehdo forma aductos con molculas celulares vitales. Esto inhibe las actividades biolgicas normales de estas molculas y tambin crea antgenos nuevos que se convierten en blancos del ataque inmunolgico. Segn esta teora, la activacin del sistema inmune por accin de los aductos del acetaldehdo tambin contribuye al dao heptico. La exposicin crnica al alcohol induce sistemas enzimticos que lo metabolizan, particularmente las isoformas del citocromo microsomal p450, como Cyp2E1, que genera grandes cantidades de especies reactivas de oxgeno (ROS) potencialmente txicas, adems de acetaldehdo, durante la oxidacin del etanol (diapositiva 10). Se piensa que el aumento del acetaldehdo en combinacin con ROS (como el radical 1hidroxietilo, el radical superxido, y H2O2), que resultan de la induccin de CypE1,explicara por qu es probable que la ingesta habitual de alcohol cause ms dao heptico que el consumo espordico. Del mismo modo, la induccin de Cyp2E1 por frmacos (por ejemplo, tetracloruro de carbono, isoniazida, acetaminofeno) o algunas dietas (ricas en grasas insaturadas, ricas en hierro, pobres en hidratos de carbono) podran explicar por qu estos factores potencian el dao heptico por alcohol (diapositiva 11). Otras observaciones tambin apoyan la importancia de la induccin de Cyp2E1 en la patognesis de la hepatotoxicidad del alcohol. En pacientes y en mandriles, la distribucin zonal de la expresin del Cyp2E1 concuerda con la distribucin zonal de la injuria heptica secundaria al alcohol. La expresin y actividad de Cyp2E1tambin se induce en el hgado de ratas durante la administracin intragstrica continua de etanol y se correlaciona con la peroxidacin de lpidos y dao heptico en este modelo. Adems, las lneas de hepatocitos, modificados para sobreexpresar Cyp2E1, mueren cuando se exponen al etanol, no como los hepatocitos normales cultivados que tienen una pobre actividad endgena de Cyp2E1 y son relativamente insensibles a la letalidad inducida por el alcohol. Por otro lado, otros estudios plantean que la induccin de Cyp2E1 per se no basta para provocar dao heptico alcohlico (diapositiva 11). Por ejemplo, en ratas, las dietas ricas en carbohidratos inhiben la induccin alcohlica de Cyp2E1, pero no previenen el hgado graso alcohlico. Ms an, el tratamiento de ratas que reciben infusiones intragstricas continuas de etanol con cloruro de gadolinio, un agente que inhibe las clulas de Kpffer, evita la esteatohepatitis, a pesar de la induccin de Cyp2E1 mediante alcohol. Estas observaciones demuestran que la superinduccin de Cyp2E1 no basta para provocar enfermedad heptica alcohlica, incluso ante concentraciones elevadas de etanol, y plantean que debe de haber otros factores tambin. (ver continuacin de la explicacin en la prxima dispositiva)

12

continuacin
En tal sentido, podra ser potencialmente pertinente la evidencia creciente de que la ingesta de cidos grasos poliinsaturados (PUFA) potencia el dao heptico relacionado con alcohol en distintos modelos experimentales. Se sabe que los peroxisomas desempean un papel importante en el metabolismo de los PUFA y el etanol tambin es un sustrato para la catalasa peroxisomal, la que puede generar molculas potencialmente txicas. Las dietas enriquecidas con cidos grasos poliinsaturados, como el cido linoleico, u oleico, o las situaciones (por ejemplo, obesidad, diabetes mellitus tipo 2) que elevan el nivel circulante de cidos grasos libres, tambin aumentan la actividad de unin del ADN del receptor peroxisomal proliferador alfa (PPARa) en el hgado de ratas y ratones. El aumento en la actividad PPARa, a su vez, induce la expresin heptica de enzimas microsomales reguladas por PPARa, Cyp4A1 y Cyp4A2. As, es concebible que el aumento de estas otras isoenzimas de p450 pueda reemplazar la induccin de Cyp2E1 y producir un resultado tan daino como el que se atribuye a la activacin de Cyp2E1. De hecho, el aumento de la oxidacin omega mediada por Cyp4A de los cidos grasos de cadena larga a cidos dicarboxlicos txicos es uno de los mecanismos que se propone para explicar la asociacin entre esteatohepatitis con una actividad aumentada de PPARa en ratones carentes de oxidasa acil CoA oxidasa grasa (AOX).

13

EtOH
hepatocito hepatocito Productos

Muerte!
Lesin de hepatocitos como consecuencia indirecta de los efectos primarios del etanol en otras clulas La lesin de los hepatocitos tal vez no necesitara una interaccin directa entre el etanol (o sus metabolitos) y los hepatocitos. De hecho, observaciones clnicas anecdticas y un cuerpo creciente de evidencia en animales de experimentacin apoya la posibilidad de que la hepatotoxicidad relacionada con el alcohol ocurra indirectamente, es decir, como consecuencia de productos que se liberan cuando otros tejidos son afectados por el alcohol.

14

Lesin!
TNF

EtOH bacteria Acetald.

Endotoxina

Hgado

Intestino

Estudios en modelos de hepatopata alcohlica en animales pequeos indican que ciertos productos derivados del intestino, como las endotoxinas bacterianas, son crticos para el dao heptico, porque diversos tratamientos con accin bactericida intestinal impiden que el alcohol dae el hgado. En estos modelos animales, al menos, las citoquinas inducidas por endotoxinas, como el factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, son probablemente los mediadores directos de la hepatotoxicidad del alcohol, ya que la administracin de alcohol no causa tanto dao heptico cuando se neutraliza el TNFa mediante anticuerpos, o cuando los genes que codifican los receptores tipo 1 de TNF estn destruidos. Con todo, si bien estos descubrimientos son muy emocionantes y plantean nuevos objetivos teraputicos, numerosas preguntas permanecen sin respuesta. Por ejemplo, primero, dado que todos tenemos endotoxinas bacterianas en los intestinos, cmo, exactamente, lleva el consumo crnico de alcohol a concentraciones elevadas de endotoxinas en la sangre portal o en la circulacin sistmica? Segundo, qu evidencia hay de que las endotoxinas o las citoquinas inducidas por endotoxinas daan los hepatocitos, y cmo ocurre eso? Tercero, cmo podra el consumo crnico de alcohol aumentar la vulnerabilidad de los hepatocitos ante la letalidad de las endotoxinas? La segunda parte de esta exposicin se referir brevemente e estos aspectos.

15

Hepatotoxicidad Indirecta

Pros
Factores de riesgo para traslocacin bacteriana en enfermedad heptica endotoxina, TNF, citokinas en pacientes con esteatohepatitis Datos experimentales animales

Contras
Co-locacin de EtOH/bacteria Efectos usuales de TNF en hepatocitos
El alcohol y las endotoxinas intestinales. Varias observaciones en pacientes con esteatohepatitis clnicamente grave apoyan la posibilidad de que una mayor exposicin a productos derivados de bacterias intestinales aumentara la gravedad del dao heptico alcohlico. Por ejemplo, las caractersticas ms evidentes de la hepatopata alcohlica descompensada se manifiestan a menudo en concomitancia con cuadros clnicos que per se promueven la traslocacin bacteriana intestinal, como la malnutricin, la pancreatitis, o la hipotensin por hemorragia digestiva o insuficiencia cardaca. Adems, se han comunicado concentraciones aumentadas de endotoxinas y de citoquinas inducidas por endotoxinas, como el TNFa e IL-1, y otras citoquinas inducidas por TNF, como IL-6 e IL-8, en pacientes con esteatohepatitis alcohlica. De hecho, distintos grupos han notado una relacin inversa entre el grado de aumento de las citoquinas y la gravedad de la hepatopata alcohlica. La evidencia ms directa de que los productos derivados de bacterias intestinales son los causantes de la induccin de citoquinas proinflamatorias que producen dao heptico proviene de animales de experimentacin. Cuando se tratan ratas con antibiticos o lactobacilo para limpiar el intestino mientras reciben dietas que contienen alcohol, no se presenta esteatohepatitis. Adems, en estos modelos experimentales, el aumento previsto de TNFa e IL-6, en los macrfagos hepticos, no ocurre. El tratamiento con cloruro de gadolinio, agente que inhibe las clulas de Kpffer, tambin inhibe el dao heptico alcohlico en ratas, lo mismo que el tratamiento con anticuerpos neutralizantes anti-TNF. Por ltimo, los ratones que son genticamente deficientes en receptores de TNF tipo 1 estn absolutamente protegidos contra la hepatitis alcohlica. En conjunto, todos estos resultados plantean que la ingesta crnica de alcohol promueve el escape de endotoxinas desde el lumen intestinal; por otra parte, las endotoxinas extraintestinales inducen la produccin de citoquinas en las clulas hepticas no parenquimatosas y al menos una de estas citoquinas (es decir, TNFa) daa los hepatocitos. No obstante, hay varias dificultades conceptuales en cuanto a este modelo de hepatitis alcohlica. Primero, las bacterias que son la principal fuente de endotoxinas residen en el colon, pero la mayor parte del alcohol se absorbe en el intestino delgado y se metaboliza en el hgado, por lo que no debe llegar al colon. Una posibilidad es que las concentraciones elevadas de alcohol produzcan un aumento en la permeabilidad del colon. O bien, quiz la ingesta crnica de etanol (o algn cambio en la composicin de la dieta relacionado con etanol) altere la motilidad intestinal y promueva estasia en el tracto digestivo superior, lo que favorece la colonizacin intestinal y el crecimiento excesivo de cepas bacterianas colnicas. Adems, dado que determinadas cepas de bacterias colnicas pueden incluso producir etanol durante la fermentacin de los hidratos de carbono de la dieta, adems de metabolizar etanol a acetaldehdo, los cambios en la flora bacteriana relacionados con el etanol podran promover la acumulacin de altas concentraciones de acetaldehdo cerca de la superficie del epitelio intestinal. Los efectos txicos del acetaldehdo en la mucosa intestinal podran aumentar la permeabilidad intestinal y permitir el escape de bacterias entricas. Tendremos que esperar una respuesta a estas interrogantes.

16

Sensibilizacin a Endotoxina y Lesin Heptica

P. acnes
KC

IL-12 IL-18

CD4NKT IL-4 TH-2 citokinas

hepatocito

TH-1 citokinas

LPS
El alcohol y la sensibilizacin al dao heptico por endotoxinas. Otro problema conceptual es la cantidad abrumadora de evidencia experimental en el sentido de que los hepatocitos habitualmente no son eliminados por las endotoxinas ni por la citoquina inducida por endotoxinas, TNF. De hecho, la TNF acta como co-mitgeno en hepatocitos normales, y promueve la proliferacin de hepatocitos, y no su muerte, tanto in vivo como in vitro. Por otro lado, est claro que en determinadas situaciones, incluso en el consumo crnico de alcohol, los hepatocitos se vuelven muy vulnerables a la letalidad por TNF. Primero, revisaremos brevemente lo que se sabe acerca de la manera como los factores extra-hepatocitarios regulan la sensibilidad heptica al dao inducido por endotoxinas. La mayor parte de esta informacin se ha obtenido con el estudio de un modelo de sensibilizacin a endotoxinas que se produce infectando ratas sanas con Propionibacterium acnes. El P. acnes, de por s, no daa el hgado, pero activa los macrfagos hepticos (clulas de Kpffer) para que produzcan interleuquinas (IL)-12, IL-18. Estas citoquinas colaboran para agotar selectivamente una subpoblacin determinada de linfocitos hepticos, las clulas T CD4+ NK. Estas clulas son la principal fuente de IL-4 heptica, la cual modula el equilibrio entre la produccin de citoquinas TH-1 (proinflamatorias) y TH-2 (antiinflamatorias) en el hgado. Cuando hay deficiencia de IL-4, las seales inflamatorias, como las endotoxinas, desencadenan una respuesta proinflamatoria sin restricciones, porque la produccin de citoquinas antiinflamatorias est inhibida. As, las citoquinas proinflamatorias, como el interfern g, se acumulan, porque la produccin heptica de citoquinas antiinflamatorias, como IL-10, es deficiente. La posibilidad que en el dao heptico ocurra un proceso similar, inducido por alcohol, no se ha examinado, pero merece consideracin, particularmente desde que investigaciones recientes identificaron varias semejanzas entre el modelo de P. acnes y la esteatohepatitis no alcohlica relacionada con la obesidad. De hecho, los cambios relacionados con alcohol en clulas inmunes y citoquinas reguladoras de TNF podran explicar ciertas observaciones anteriores en el sentido de que el agente que agota las clulas de Kpffer, el cloruro de gadolinio, impide el dao heptico inducido por alcohol en ratas, a pesar de la evidencia que postula que el gadolinio aumenta la expresin heptica de TNF. Aun en ausencia de cloruro de gadolinio previo al tratamiento, ahora hay evidencia slida, en animales de experimentacin, en el sentido de que la ingesta crnica de alcohol aumenta la expresin de TNF y de los receptores de TNF en el hgado. En el supuesto de que las investigaciones futuras demostraren que el consumo crnico de alcohol tambin conduce a otras alteraciones en el microambiente de citoquinas, no est claro cmo estos cambios en el medio local de las citoquinas podran incrementar la vulnerabilidad de los hepatocitos a la letalidad inducida por TNF. Para comprenderlo, debemos considerar las respuestas celulares y moleculares que determinan la viabilidad de las clulas expuestas a TNFa.

17

TNF
mitocondria NF kB
caspasas

citocromo c

ROS
Factores de sobrevivencia

Muerte!

Modulacin de la viabilidad de los hepatocitos mediante TNF- En publicaciones recientes se puede encontrar un anlisis detallado de la transduccin de seales de TNF, por lo que no se repetir aqu. En resumen, ahora se sabe que las mitocondrias son objetivos crticos de la TNFa. En clulas susceptibles a la muerte por TNF, la liberacin mitocondrial de especies reactivas de oxgeno (ROS) y el citocromo c aumentan a los pocos minutos de exposicin a TNF. A esto sigue rpidamente la activacin del efector caspasa, incluso la caspasa 3, y culmina con la apoptosis celular en el transcurso de una hora. La TNF tambin activa respuestas celulares que inhiben la apoptosis. La activacin del factor de transcripcin sensible al estado redox, NF kappa B, desempea un papel central en la respuesta de supervivencia a TNF, porque varias estrategias experimentales, que anulan la induccin de NF kappa, potencian la letalidad de TNF. Es de presumir que la activacin de NF kappa B impide la apoptosis porque aumenta la transcripcin de genes de supervivencia, como los miembros de la familia de genes antiapoptsicos bcl-2, la xido ntrico sintetasa inducible (iNOS) y la manganeso superxido dismutasa (MnSOD), que limitan la permeabilidad mitocondrial (bcl-2), impiden la activacin de caspasas (NO), y destoxifican el anin superxido (MnSOD). La necesidad de que las clulas sinteticen factores de supervivencia, con el fin de mantenerse viables tras la exposicin a TNFa, explica, probablemente, por qu tpicamente se han usado inhibidores farmacolgicos de la sntesis de ARN y de protenas para sensibilizar hepatocitos a la toxicidad del TNF.

18

TNF

EtOH

NF kB caspasas c

ROS c

c Factores de sobrevida

Muere Vive
Hay evidencia experimental de que el consumo crnico de dietas que contienen etanol deteriora la induccin de NF kappa B y bcl-xL (miembro de la familia de genes antiapoptsicos Bcl-2), relacionada con TNF, en los hepatocitos. Esto podra ayudar a explicar por qu se ha comunicado un aumento de la apoptosis de hepatocitos en algunos modelos de consumo crnico de alcohol. No obstante, tambin es preciso considerar otras posibilidades porque, si bien la induccin de NF kappa B es necesaria para que las clulas puedan escapar a la apoptosis iniciada por TNF, no siempre basta para asegurar que sobrevivan. De hecho, en ciertos tipos de clulas, incluso los hepatocitos, el aumento en la actividad de unin al ADN de NF kappa B precede a la apoptosis. Esta ltima observacin indica que aun cuando ocurre la respuesta de supervivencia inducida por NF kappa B, la proteccin contra la letalidad es incompleta. Incluso es posible que toda ventaja transitoria en la supervivencia, que surja de una adaptacin a la exposicin a TNF-, podra quedar contrapesada con una mayor vulnerabilidad a otras injurias. Dicho de otra forma, as como la falta de adaptacin a TNF podra ser fatal, las adaptaciones a TNF- tambin podran deteriorar la viabilidad celular.

19

EtOH

TNF

Inhibe transporte de elect. Induce mitocondrial en complejo I UCP-2; GSH mitocondrial MMP

ATP mROS Signos de Muerte Inminente!

Apoya esta ltima posibilidad un examen minucioso de los hepatocitos en hgados grasos, conocidos por su exquisita sensibilidad a diversas injurias que despolarizan en parte las mitocondrias del hepatocito. Aun cuando los hepatocitos grasos son generalmente viables, tienen anomalas mitocondriales ultraestructurales (edema, destruccin de crestas) lo que plantea aumento de la permeabilidad mitocondrial. La funcin mitocondrial tambin est alterada, como lo comprueba la inhibicin de la cadena transportadora de electrones mitocondriales por el complejo 1, la disminucin de los depsitos de GSH y el aumento de la liberacin de ROS. Adems, hay evidencia de que las vas transductoras de seales apoptsicas se han iniciado, como lo demuestra el aumento de la expresin hepatocitaria de protenas relacionadas con Bcl-2. Lo curioso, sin embargo, es que cuando hepatocitos primarios viables, que estuvieron expuestos a etanol in vivo, reciben el ataque de TNF in vitro, la muerte ocurre por necrosis (no apoptosis). Dicha necrosis podra deberse, al menos en parte, al agotamiento de GSH mitocondrial relacionada con el etanol, que limita la destoxificacin de las ROS inducidas por TNF. De hecho, los agentes que reabastecen los depsitos mitocondriales de GSH son en alguna medida protectores, pero la necrosis, en ltimo trmino, es consecuencia de agotamiento celular de ATP, y hay datos humanos, animales y de cultivos celulares, segn los cuales la exposicin crnica a etanol reduce los depsitos de ATP del hepatocito.

20

Desacople Mitocondrial
Membrana externa

+ + + + e- e- e-

UCP

+ + e-

Calor

ATP

En este aspecto, es interesante notar que TNF produce una regulacin positiva de la expresin hepatocitaria de una protena de la membrana interna mitocondrial, la protena desacoplante (UCP) 2, la cual disipa en parte el gradiente de protones a travs de la membrana mitocondrial interna. Los aumentos de UCP-2 no son mortales per se, pero s reducen la eficiencia de la sntesis mitocondrial de ATP y, por eso, se les atribuye el potenciamiento de la necrosis cuando las clulas que expresan UCP-2 se exponen a otras noxas (por ejemplo, etanol, hipoxia) que estorban la actividad de la cadena transportadora de electrones. Esto ltimo plantea otro mecanismo molecular que podra contribuir a la sinergia entre la hepatotoxicidad inducida por etanol y la inducida por TNF.

21

EtOH

TNF

Inhibe activacin por TNF Activa de NF-kB y protein kinasas caspasas; mROS Relacionadas a estrs

Signos de Muerte sin Oposicin !

As, hay por lo menos dos vas mediante las cuales el etanol y TNF podran interactuar para matar los hepatocitos: primero, las acciones acumuladas del etanol y TNF sobre las mitocondrias del hepatocito podran producir una liberacin abrumadora de ROS y agotamiento de ATP; y segundo, la letalidad se manifiesta porque el etanol ha inhibido las defensas celulares antioxidantes y antiapoptsicas normales.

22

EtOH
Inhibe las seales de insulina y otros factores de crecimiento

TNF
Inhibe seales de insulina

proliferacin de hepatocitos

Menor recuperacin de la lesin!

Por ltimo, aun cuando se dedica mucha atencin a las vas de seales de TNF que llevan a la muerte celular, no debemos olvidar que esta citoquina tambin puede interrumpir las seales de viabilidad que inician ciertos factores de crecimiento, como la insulina, que los hepatocitos necesitan para sobrevivir.

23

Hiptesis de Mltiples injurias EtOH O.K. TNF O.K. EtOH + TNF

Hepatopata
La importancia de la TNF en la patognesis de la resistencia insulnica se reconoce bien en seres humanos y animales de experimentacin con obesidad y diabetes tipo 2. Se sabe que el etanol tambin inhibe la propagacin de seales desde los receptores de insulina del hepatocito, y se piensa que la inhibicin de las seales de insulina es importante para la accin antiproliferante del etanol, pero no est claro si la resistencia insulnica asociada con etanol est mediada por induccin de la TNFa debida al etanol. La resistencia insulnica cumplira un papel fundamental en la patognesis del hgado graso no alcohlico (es decir, relacionado con obesidad, diabetes mellitus) porque, en algunos modelos animales, la patologa heptica disminuye con diversos tratamientos que mejoran la sensibilidad a la insulina. Sin embargo, los mecanismos moleculares que benefician el hgado son inciertos y actualmente no se sabe si la inhibicin de las seales de insulina relacionada con el etanol contribuye al dao heptico alcohlico. No obstante, es probable que las interacciones entre el etanol y factores (como la TNF y la insulina), que son productos de otras clulas, colaboren para daar el hgado. Este modelo concuerda con las observaciones clnicas que indican que se necesitan injuras mltiples para desarrollar dao heptico serio a partir de la exposicin al alcohol.

24

Terapia
Rx Eficacia
Pacientes Animales Abstinencia Y(incompleto) Y Nutricin Y/N ?? Antibiticos ?? Y Anti-TNF ??(esteroids) Y Anti-oxidantes Tal vez Y Sensibilizadores ?? ?? a insulina
Terapia de la Hepatopata Alcohlica La abstinencia al alcohol es un componente central del tratamiento en todas las etapas de la hepatopata inducida por alcohol. De hecho, la sobriedad mejora la sobrevida de los pacientes, tanto cirrticos como no cirrticos, con dao heptico alcohlico, pero la abstinencia no asegura un buen resultado en los todos los pacientes con dao heptico alcohlico. La recuperacin completa de la esteatosis heptica se produce dentro de una a dos semanas de suspender la ingesta alcohlica. El dao heptico se resuelve mucho ms gradualmente (en varios meses) en una minora de pacientes con esteatohepatitis alcohlica. Sin embargo, en casi 90% de los pacientes que dejan de beber luego de haber desarrollado esteatohepatitis, la inflamacin y el dao heptico persisten. Al menos una cuarta parte de estos individuos presentarn cirrosis dentro de cinco aos.

Las iniciativas dirigidas a optimizar la ingesta calrica, con el fin de alcanzar un balance nitrogenado positivo, son casi la nica otra intervencin que se ha asociado uniformemente con una mejora en las pruebas hepticas y el balance proteico en los pacientes con dao heptico alcohlico. Es difcil interpretar estos resultados, porque se podra argumentar que lo primero es consecuencia (y no causa) de lo ltimo. Queda en pie la posibilidad de que la manipulacin de la composicin de la dieta se convierta en una estrategia til en el tratamiento de la hepatopata alcohlica. Por ejemplo, se ha comunicado que las dietas enriquecidas con cidos grasos saturados disminuyen el dao heptico por alcohol en modelos de dao heptico alcohlico en roedores. Afortunadamente, los estudios en modelos animales de dao heptico alcohlico estn comenzando a plantear nuevos objetivos teraputicos. En animales de experimentacin, diferentes estrategias que disminuyen la absorcin intestinal de endotoxinas o que impiden un aumento en la actividad de la TNF, una citoquina inducible por endotoxinas, inhiben la hepatopata inducida por alcohol; pero, aparte de la utilidad comprobada de los corticoides en subgrupos muy seleccionados de pacientes con una esteatohepatitis gravemente descompensada, hay poca informacin sobre la eficacia de otros tratamientos antiinflamatorios o moduladores de citoquinas en la prevencin o el tratamiento de la hepatopata alcohlica en seres humanos. En modelos experimentales de dao heptico alcohlico se origina una produccin aumentada de especies reactivas de oxgeno por las mitocondrias y microsomas hepticos. El tratamiento con antioxidantes disminuye el dao heptico en estos sistemas. Los beneficios no concuerdan en los pequeos grupos de pacientes que han recibido tratamiento con agentes similares. Los precursores de la metionina, incluso la S-adenosil-metionina y la fosfatidilcolina, son los antioxidantes estabilizadores de membrana que ms prometen, y hay en curso estudios ms grandes con estos agentes. Como ya se dijo, los tratamientos que mejoran la resistencia insulnica heptica revierten el hgado graso no alcohlico en algunos modelos animales de la enfermedad, pero no se sabe si la resistencia insulnica tiene importancia en la patognesis del dao heptico alcohlico.

25

Hiptesis de Mltiples golpes

EtOH TNF
Acetald. Caspasas ROS ROS, UCP Anti-insulin Anti-insulin

EtOH + TNF

O.K.

O.K.

Hepatopata
Es probable que mltiples mecanismos participen en la patognesis del dao heptico alcohlico. El metabolismo del alcohol mediante sistemas enzimticos del hepatocito contribuye, probablemente, a la hepatotoxicidad, debido a la generacin de metabolitos y especies de oxgeno reactivos que daan molculas vitales y agotan los mecanismos de defensa del hgado; pero estas respuestas generalmente no bastan para matar los hepatocitos, como lo demostraron observaciones en el sentido de que el dao heptico serio no es frecuente ni en seres humanos ni en animales que consumen grandes cantidades de alcohol durante largo tiempo. De hecho, investigaciones en modelos animales de dao heptico alcohlico indican que, para que el alcohol cause dao al hgado, se necesita la presencia de la TNF, una citoquina proinflamatoria. Sin embargo, esta observacin tambin es curiosa, porque la TNF, habitualmente, no mata hepatocitos. As, aunque los mecanismos especficos todava no se comprenden bien, es probable que la TNF y el etanol acten en colaboracin para producir dao heptico. Nuevos datos plantean que el consumo crnico de alcohol inhibe algunas de las respuestas protectoras y proliferativas que ocurren normalmente en hepatocitos que han estado expuestos a TNF. Adems, el alcohol y la TNF tambin estorban las acciones de los factores de crecimiento y de viabilidad, como la insulina. Los efectos acumulados de estos procesos causan la muerte de los hepatocitos, junto con deteriorar la respuesta regenerativa normalmente robusta del hgado, llevando, a continuacin, a dao heptico grave.

26