Você está na página 1de 13

MEDICRIT REVISTA DE MEDICINA INTERNA Y MEDICINA CRÍTICA

Indexada en IMBIOMED y en PERIÓDICA,


Base de datos de la
Universidad Nacional Autónoma de México,
UNAM.
REVISIÓN

Sepsis: Tratamiento.
Indira Briceño M.D.
Médica Internista Intensivista, adjunta al Servicio de Emergencia de Adultos del Hospital Universitario de los Andes, Mérida. Venezuela
email: indibrice@hotmail.com

Recibido el 14 de Abril de 2005. Aceptado el 30 de Julio de 2005


MEDICRIT 2006; 3(1): 1–13

E
l shock séptico es la expresión más severa de ción de los agentes antimicrobianos. La eliminación de
la sepsis. A pesar de los avances terapéuticos cuerpos extraños que predisponen o potencian la
logrados en la década de 1990, la mortalidad infección, como catéteres intravasculares o urinarios,
por shock séptico continua siendo elevada (entre 40% pueden producir por si sola la resolución de los
y 60%). La sospecha clínica temprana, las medidas de síntomas y puede llevar a la curación. Un corolario
diagnóstico rigurosas, el comienzo enérgico del trata- importante de esta observación es que los intentos por
miento antimicrobiano apropiado, los cuidados de sos- drenar abscesos o eliminar fuentes obvias de infección
tén integrales y las medidas dirigidas a revertir las cau- (vísceras abdominales obstruidas), son de la mayor
sas predisponentes son los fundamentos de un manejo importancia para determinar la curación. La esteriliza-
exitoso (1). ción de abscesos grandes parece inútil, aunque es
posible que pequeños focos de infección puedan
LÍNEAS GENERALES esterilizarse sólo por tratamiento antimicrobiano enér-
gico.
Ciertos parámetros deben ser adecuadamente Durante la década de 1960, varios informes impor-
evaluados al iniciar la terapéutica. Se debe efectuar, tantes indicaron que el tratamiento antimicrobiano
por lo menos, monitoreo electrocardiográfico contí- apropiado para la bacteriemia por bacilos gramne-
nuo, oximetría de pulso, monitorización de parámetros gativos (definidos como aquellos antibióticos que
de laboratorio, que aparte de las determinaciones de inhibían la cepa infectante) reducía en grado significa-
rutina incluya parámetros de coagulación y determina- tivo la mortalidad. Los estudios llevados a cabo desde
ciones seriadas de lactato y por último monitorización 1968 en individuos con cáncer y neutropenia demos-
contínuo de presión arterial. Respecto a este último se traron una mejoría global en las tasas de respuesta
ha planteado que la determinación de la presión clínica. En la mayoría de los estudios realizados en
arterial con manguito puede ser inadecuada en los pacientes neutropénicos informados desde 1985 se
pacientes en shock. En caso de duda se debe colocar demostró que la tasa de supervivencia entre 40y 85%,
una cánula arterial. El cateterismo de la arteria pulmo- sobre todo con algunos regímenes de tratamientos mo-
nar (por la técnica de Swan-Ganz), puede ser necesario dernos más potentes. Una actitud que se admitió con
para efectuar un adecuado monitoreo hemodinámico amplitud en los enfoques de la sospecha de infección
en pacientes con shock séptico moderado o severo. en el paciente con enfermedad grave fue la predis-
posición de iniciar un tratamiento de amplio espectro
TERAPIA ANTIMICROBIANA empírico antes de tener los resultados de los cultivos.
Este enfoque tiene peligros inherentes, como la resis-
Aún es el elemento principal del tratamiento del tencia a los antibióticos y riesgos de toxicidad farma-
síndrome séptico. La mejoría clínica de una enferme- cológica. Es lógico que los médicos hayan usado com-
dad subyacente, como lograr una remisión de una leu- binaciones de agentes antimicrobianos para las infec-
cemia, por lo general es el factor principal que deter- ciones graves, en particular en los pacientes con fac-
mina la recuperación, con independencia de la elec- tores pronósticos más adversos. Los argumentos en

www.medicrit.com 1
MEDICRIT 2006; 3(1):1–13)
apoyo del tratamiento combinado son numerosos y o una fluoroquinolona con buena actividad contra mi-
no se excluyen entre sí: croorganismos grampositivos, como levofloxacina)
ƒ El tratamiento combinado hace posible cubrir un pueden ser eficaces para las fiebres de origen indeter-
amplio rango de posibilidades diagnósticas, incluida la minados en pacientes neutropénicos y para las infec-
infección por gramnegativos y grampositivos, que pue- ciones documentadas por bacterias gramnegativas muy
de ser difícil de distinguir en la práctica clínica. sensibles. La cefepime parece ser una alternativa de la
ƒ Debido a que puede haber bacteriemia polimicrobia- ceftazidima, así como el meropenem lo es respecto del
na, el uso de dos agentes, en lugar de ser duplicativo, imipenem (1,2).
puede proporcionar tratamiento apropiado para las in-
fecciones dobles. INDICE DE PERFUSIÓN
ƒ El uso de dos agentes puede prevenir la aparición de
resistencia al eliminar pequeñas subpoblaciones resis- En la sepsis la distribución inadecuada de un gasto
tentes a uno de los componentes de la combinación. cardíaco normal puede afectar la perfusión de los
ƒ Dos antimicrobianos pueden interactuar de forma órganos, y esto puede exacerbar la disfunción orgá-
aditiva o sinérgica y reforzar de esa manera la suma de nica, sin olvidar que los mediadores de la inflamación
las actividades antimicrobianas o en el caso de la pueden afectar el metabolismo celular, induciendo una
sinergia permitir reducir la dosis de un componente de inadecuada utilización del oxígeno. Esto se denomina
la combinación, como el agente que puede ser tóxico actualmente hipoxia citopática (disoxia) y no se corri-
(1). ge al mejorar las diferentes variables hemodinámicas
(3).
Un principio del tratamiento empírico es propor-
cionar cobertura inicial amplia. Las cefalosporinas de Indices de perfusión global
primera y de segunda generación solas pueden justi-
ficarse para la bacteriemia adquirida en la comunidad, La evaluación clínica al pie de la cama puede
secundaria a una infección del aparato urinario en un aportar índices de perfusión global de gran utilidad
huésped no neutropénico, en el que E. Coli y Kleb- clínica:
siella son los patógenos principales. Para el paciente a) Presión arterial: se debe considerar la presión
con infección nosocomial el tratamiento inicial debe arterial media porque refleja mejor la presión de
implicar un aminoglucósido junto con un agente beta- perfusión, sin embargo aun no se ha definido con
lactámico. Se prefiere una cefalosporina como agente claridad cual es la presión arterial media óptima (60 a
betalactámico en el paciente no neutropénico, debido a 70 mmHg).
la mayor probabilidad de infección por Klebsiella y b) Niveles de lactato: la interpretación del significado
Stafilococcus. Para el individuo neutropénico, los de los niveles séricos de lactato a veces es difícil. Su
pacientes con ventilación asistida y los que presentan concentración no debe ser considerada en sentido
una lesión extensa por quemaduras se prefiere un régi- estricto como un reflejo de hipoxia tisular, pero el
men de un aminoglucósido junto con una penicilina o valor pronóstico del aumento de la concentración de
cefalosparina con actividad antipseudomona. lactato ha sido bien establecida en pacientes con shock
Las cefalosporinas de tercera generación, los agen- séptico (4). Parece más importante el análisis de las
tes betalactámicos relacionados, los carbapenémicos tendencias que el de un valor simple. Existen varios
como imipenen y los agentes monobactámicos, como estudios que muestran, incluso, que la concentración
el aztreonam, tienen actividad notablemente superior de lactato es mejor indicador pronóstico que las
contra las bacterias entéricas, pero efectos bactericidas variables derivadas del oxígeno (5).
variables contra Pseudomona aeruginosa. La potencia c) Oximetría venosa mixta: ha sido sugerido como un
de cefotaxima, ceftizoxima y ceftriaxona contra E. coli buen indicador del balance entre transporte y consumo
y Klebsiella sugiere que el tratamiento con un solo de oxígeno. La determinación de la saturación de
agente dirigido contra estas bacterias puede aportar oxígeno venosa mixta (SvO2) intermitente o continua
buenos resultados, incluso en huéspedes con compro- depende del gasto cardíaco, del consumo de oxígeno,
miso grave. Por el contrario, la resistencia entre Pseu- de la concentración de la hemoglobina y de la
domonas, Serratia y especies de Enterobacter puede saturación arterial de oxígeno. En un paciente con
surgir con rapidez con la monoterapia. Ceftazidima, demanda de oxígeno estable, la desaturación venosa
cefepime, imipenem y meropenem parecen muy acti- mixta puede reflejar disminución del gasto cardíaco.
vos contra Pseudomona aeruginosa. Los regímenes Sin embargo en los pacientes sépticos la SvO2 puede
monoterapéuticos (por ejemplo ceftazidima, imipenem ser elevada por mala distribución del flujo sanguíneo

www.medicrit.com 2
Briceño, Indira Sepsis: Tratamiento

Tabla 1. — Regímenes antimicrobianos recomendados


para el tratamiento inicial (presuntivo) del síndrome séptico*

1. Infección adquirida en la comunidad por un paciente no neutropénico (recuento de neutrófilos≥1000/mm3)

a. Origen sospechoso en el aparato urinario: una cefalosporina de tercera generación; una quinolona; o
piperacilina, mezlocilina, ticarcilina ± un aminoglucócido.

b. Origen no urinario: una cefalosporina de tercera generación + metronidazol; o ticarcilina-clavulanato o


ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam ± un aminoglucócido.

2. Infección adquirida en el hospital, paciente no neutropénico: cefepime, una cefalosporina de tercera


generación ± metronidazol, oticarcilina-clavunalato o ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam, o
imipenem; todos ± un aminoglucócido.

3. Infección adquirida en el hospital, paciente neutropénico: ticarcilina-clavulanato, o piperacilina-


tazobactam+un aminoglucósido; o imipenen/meropenem±un aminoglucósido o ceftazidima+un
aminoglucósido.

4. Quemadura en por lo menos 20% de la superficie corporal: ceftriaxona (ceftazidima)+un aminoglucósido;


vancomicina+penicilina anti-Pseudomona+un aminoglucósido.

5. Resistencia comprobada o sospechosa a la gentamicina: usar amikacina como aminoglucósido.

6. Evidencia de infección de catéter vascular permanente: agregar vancomicina.

*Estos regimenes son de elección para el tratamiento inicial y deben modificarse de acuerdo con los resultados de los cultivos.

(6). Su utilidad como índice de perfusión global para den ser de utilidad no son precoces ni exactas. Se ha
guiar la terapéutica de los pacientes con shock séptico intentado desarrollar nuevos métodos para evaluarla.
no ha sido completamente demostrada, no obstante Los estudios se han enfocado preferentemente en la
recientemente ha sido publicado un estudio (7) que perfusión esplácnica, porque se ha demostrado que el
muestra una disminución significativa de la mortalidad aporte de oxígeno al intestino puede estar alterado en
en un grupo de pacientes críticos con shock séptico la sepsis, aún con parámetros globales de perfusión
utilizando resucitación con metas predeterminadas normales.
(saturación venosa mixta ≥ 70%) vs tratamiento La tonometría gástrica es un método indirecto
estándar. empleado para evaluar la perfusión esplácnica en los
pacientes con sepsis, consiste en la medición de la
Indice de perfusión regional producción de CO2 por parte de la mucosa gástrica,
asumiendo que la pCO2 del fluido gástrico se encuen-
Con cierta aproximación se puede estimar tra en equilibrio con la pCO2 del líquido intersticial. La
clínicamente la perfusión de los diferentes tejidos isquemia o hipoxia aumenta la producción local de
evaluando índices de disfunción orgánica. Por ejem- CO2, el cual difunde al lumen. Con el valor de la pCO2
plo, utilizamos habitualmente la oliguria, el aumento gástrica más el bicarbonato arterial, se puede calcular
de la urea y creatinina como índices de disfunción el pH intramucoso gástrico (pHi), aplicando la ecua-
renal; la alteración del sensorio como índice de disfun- ción Henderson-Hasselbalch. Como alternativa se pue-
ción neurológica o la aparición de úlceras de stress, el de calcular el gradiente entre la pCO2 luminal gástrica
íleo y la mala absorción como índices de disfunción y la pCO2 espirada o arterial. Un marcado gradiente a
del intestino. Pero estas variables clínicas si bien pue- favor de la primera, es muy sugerente de isquemia

www.medicrit.com 3
MEDICRIT 2006; 3(1):1–13
regional. En conclusión se ha demostrado que este diastólico final o el gasto cardíaco y por el contrario,
método es un buen predictor para determinar pronós- aumenta el riesgo de provocar edema agudo de
tico en los pacientes críticos, sin embargo su utilidad pulmón. A pesar de la depresión miocárdica inducida
como guía terapéutica en los pacientes con sepsis y por la sepsis, el índice cardíaco puede mejorar entre
shock séptico aún no ha sido determinada (8,9). 25% y 40% durante la resucitación con líquidos.
Aproximadamente en el 50% de los pacientes con
SOPORTE HEMODINÁMICO sepsis e hipotensión arterial el adecuado aporte de
líquidos puede revertir la hipotensión y corregir la
En 1999 se realizó en los Estados Unidos una inestabilidad hemodinámica. No se planteará aquí la
conferencia consenso sobre el sostén hemodinámico controversia que existe entre la utilización de coloides
en los pacientes con shock séptico, planteando que se versus cristaloides (13) como el fluido más adecuado
deben tener en cuenta dos conceptos básicos: para la resucitación de estos pacientes, sin embargo
1. El soporte hemodinámico en la sepsis requiere no hoy día se recomienda la administración en una
solo aumentar el gasto cardíaco, como en otros tipos proporción de 2:1 entre coloides y cristaloides. La
de shock, sino considerar aparte de la perfusión global mayor complicación de la resucitación con líquidos es
las modificaciones de la perfusión regional. el edema pulmonar y sistémico.
2. Y que las metas de la resucitación son más fifí-
ciles de definir en la sepsis que en los otros tipos de Terapia transfusional
shock.
El nivel de hemoglobina (Hb) y el hematocrito
Las modalidades terapéuticas para el soporte (Hto) óptimo en los pacientes con shock séptico no ha
hemodinámico de la sepsis se dividen en tres catego- sido determinado con exactitud. Es habitual encontrar
rías: infusión de volumen, uso de drogas vasopresoras una hemoglobina entre 8 y 10 g%, estos niveles son
y uso de drogas inotrópicas. bien tolerados porque se asocian a disminución de la
viscosidad sanguínea. Desde hace muchos años se ha
Infusión de líquidos recomendado mantener una hemoglobina superior a 10
g% y un hematocrito de por lo menos 30% en los
Por diferentes mecanismos fisiopatológicos mu- pacientes sépticos, pero esta aseveración de 10/30 ha
chos pacientes con sepsis y shock séptico se presentan sido puesta en duda. Un estudio randomizado reciente
con precarga inadecuada, por lo que se insiste en la (14) no pudo demostrar beneficios en mantener la
importancia de la hipovolemia en la génesis de los hemoglobina superior a 10 g%, respecto a mantenerla
trastornos de perfusión. La resucitación con líquido por encima de 7 g%, salvo en los pacientes con pato-
representa la mejor terapéutica inicial para el logías coronarias agudas. También debe ser destacado
tratamiento del shock séptico. El aumento del volumen que la sangre almacenada en los bancos de sangre pue-
sanguíneo produce un incremento del volumen minuto de ser menos efectiva que la sangre fresca (15).
cardíaco y aumenta la sobrevida (10). Los incrementos
del gasto cardíaco y del transporte de oxígeno son Catecolaminas en el shock séptico
dependientes de la expansión de volumen (11), y el
estado hiperdinámico solo aparece después de la reple- Las catecolaminas que se pueden utilizar en los
ción con volumen (12). Es ideal iniciar la expansión pacientes con shock se dividen en dos grupos:
con volúmenes fijos de líquidos controlando la Si se considera que la expansión de volumen fue
respuesta clínica, por ejemplo evaluando la frecuencia suficiente (POAP de 12 a 16 mmHg) y no se logra
cardíaca, la diúresis y la presión arterial. Se debe alcanzar una tensión arterial media adecuada se debe
considerar la colocación de un catéter en la arteria iniciar la administración de drogas vasopresoras, con
pulmonar para monitorización hemodinámica en los efecto α adrenérgico cuando se altera la microcircu-
pacientes que no responden rápidamente a la expan- lación y se pierde la autorregulación, el flujo de un
sión de volumen o en aquellos con reserva fisiológica órgano se hace dependiente de la TAM. Por eso estas
insuficiente. Cuando se realiza este tipo de monitoreo drogas pueden mejorar el flujo renal y la diúresis,
hemodinámico el aporte de líquido debe ser titulado aunque en algunas condiciones pueden disminuir el
para maximizar el gasto cardíaco, lo que suele lograrse flujo esplácnico. Se debe tener en cuenta que en la
con presiones de llenado entre 12 y 15 mmHg. El sepsis el efecto esperado de las catecolaminas puede
incremento por encima de 12 a 15 mmHg general- verse alterado por una “regulación en menos” de los
mente no aumenta de forma significativa el volumen receptores adrenérgicos.

www.medicrit.com 4
Briceño, Indira Sepsis: Tratamiento

Figura 1 — Protocolo del manejo hemodinámico en pacientes con sepsis


severa y shock séptico.

Tabla — 2. Clasificación de catecolaminas empleadas en el shock sèptico

Drogas vasopresoras Drogas inotrópicas Otros

Dopamina (DA) Dobutamina Dopexamina

Noradrenalina (NA)

Adrenalina (AD)

Fenilefrina

www.medicrit.com 5
MEDICRIT 2006; 3(1):1–13
A continuación se describen algunas características la dopamina se produce fundamentalmente a expensas
de cada una de las catecolaminas: de un incremento del índice cardíaco, con un efecto
Adrenalina. En pacientes que no responden a la mínimo sobre la resistencia vascular periférica. El
expansión de volumen o a la administración de otras aumento del gasto cardíaco se genera a expensas del
catecolaminas, la adrenalina puede aumentar la TAM, volumen eyectado con menor efecto sobre la
fundamentalmente por incremento del índice cardíaco frecuencia cardíaca, lo que haría más útil su empleo en
y el volumen de eyección (16) y un incremento más pacientes con reducción de la función cardíaca. La
modesto de la frecuencia cardíaca y la resistencia dosis media requerida para restaurar la tensión arterial
periférica. Aumenta el transporte de oxígeno, pero es de 15 μg/Kg/min. Cuando se usa dopamina la
paralelamente produce aumento del consumo. Uno de presión de oclusión de la arteria pulmonar y las
los mayores problemas suscitados por la utilización de resistencias vasculares sistémicas y pulmonares se
adrenalina es la disminución del flujo esplácnico, con modifican poco, pero en los pacientes con presión de
caída pHi y aumento del gradiente gástrico arterial de oclusión de la arteria pulmonar elevada la dopamina
pCO2 (17). También se ha observado un aumento de la puede provocar un incremento mayor al aumentar el
concentración central y regional de lactato (18). retorno venoso. La dopamina puede tener un efecto
Noradrenalina. Esta droga es un potente agonista α desfavorable sobre el intercambio gaseoso, ya que se
adrenérgico con un efecto menor sobre los receptores ha visto que incrementa el shunt pulmonar y la
β adrenérgicos. Se ha demostrado que es útil para diferencia arteriovenosa de oxígeno.
aumentar la TAM en pacientes que no responden a la No se ha definido con exactitud el efecto de la
expansión con líquidos y dopamina, algunos autores dopamina sobre la circulación esplácnica, los informes
recomiendan su uso como vasopresor de elección en el son contradictorios pues hay estudios que muestran
contexto del shock séptico, ya que aumenta la TAM que la dopamina produce una reducción del flujo
sin causar ningún deterioro de la función de los sanguíneo de la mucosa gástrica, con alteración de la
diferentes o diversos órganos. Analizando los pCO2 gástrica, el gradiente gástrico arterial de pCO2 y
resultados de los diferentes estudios se aprecia que las el pHi calculado (24).
dosis promedio utilizadas oscilan entre 0,2 y 1,3 Los mayores efectos colaterales de la dopamina
μg/Kg/min. La dosis inicial puede ser baja: 0,01 son taquicardia, incremento de la presión de oclusión
μg/Kg/min (19), y la mayor dosis empleada fue de 3,3 de la arteria pulmonar, incremento del shunt pulmonar,
μg/Kg/min. Estas dosis tan altas pueden ser necesarias disminución de la pO2 y potencial disminución del
en algunos pacientes con shock séptico por la probable pHi.
regulación en menos de los receptores α adrenérgicos Todos los pacientes que reciben catecolaminas
en la sepsis (20). La noradrenalina causa usualmente vasopresoras pueden presentar taquicardia, sobre todo
un significativo incremento de la TAM por su efecto si han recibido una resucitación de volumen inade-
vasoconstrictor con poco cambio en la frecuencia cuada. En pacientes con enfermedad coronaria coexis-
cardíaca y en el gasto cardíaco (21). Su efecto debe ser tente, el incremento del consumo de oxígeno inducido
titulado por la TAM y no por la resistencia periférica. por estas drogas puede precipitar isquemia e infarto de
La noradrenalina es más potente que la dopamina y miocardio.
puede ser más efectiva para revertir la hipotensión en Dopexamina. Es una catecolamina semisintética con
pacientes con shock séptico (22) y restaurar la características estructurales y farmacológicas similares
resistencia vascular renal, lo que puede reestablecer el a la dopamina. Tiene un efecto predominante de tipo
flujo urinario. En estos pacientes al mejorar la TAM dopaminérgico (DA-1) y también actividad sobre los
mejora la filtración glomerular (23). receptores adrenérgicos β1 y β2. Podría inducir un
Dopamina. Es sin ninguna duda la droga más utilizada aumento del flujo esplácnico en pacientes con falla
en nuestro país como vasopresor en el contexto de la cardíaca congestiva y un rol protector de la circulación
sepsis. En los últimos años se han generado dudas esplácnica. La droga podría tener una ventaja sobre la
sobre su indicación y algunos autores plantean que la dopamina al no poseer efectos sobre los receptores α
noradrenalina es el vasopresor más adecuado en el adrenérgicos, por lo que no tendría propiedades
contexto del shock séptico. La dopamina es el vasoconstrictoras. La mayoría de los autores postulan
precursor inmediato de la adrenalina y noradrenalina. que la dopexamina podría aumentar el flujo esplácnico
Se plantea que posee diferentes efectos farmacológicos y redistribuirlo hacia la mucosa en vez de a la
dosis-dependiente, pero debemos destacar que no todo muscularis (Tabla 3)
es tan exacto y hay mucha superposición de los Smithies reportó que la dopexamina eleva el pHi
distintos efectos. El aumento de la TAM inducido por gástrico en pacientes sépticos, pese a no aumentar el

www.medicrit.com 6
Briceño, Indira Sepsis: Tratamiento

Tabla — 3. Efecto de dopexamina sobre el flujo esplácnico o pH intramucoso

Autor Modelo Dosis ( μ Ténica de Cambios en el Efectos sobre Observaciones


g/Kg/min) monitoreo de flujo esplácnico el pHi*
perfusión

Maynard Pacientes 1,0 † Aumento Aumento Prospectivo aleatorio


MEGX
críticos ‡
CVI
Caín Perros 12 Flujo Aumento No se mide Prospectivo aleatorio
anestesiados electromagnético

Caín Perros 12 Flujo Aumento No se mide Prospectivo aleatorio


anestesiados electromagnético controlado
Smithies Pacientes 2,0 – 6,0 CVI Aumento Aumento Aumento del CVI pero
críticos no significativo

Trinder Pacientes 4,0 – 6,0 - No determinado No varía Prospectivo controlado


críticos cruzado

Tácala Modelo 1,0 CVI Aumento Disminución Prospectivo no aleatorio


cirugía de
bypass
coronario
humano

* pHi: pH intramucoso
† MEGX: Test de medición del primer metabolito de lidocaína después del bolo endovenoso
‡ CVI: Aclaramiento de verdeindocianina

transporte de oxígeno global o el flujo esplácnico entre transporte y consumo de oxígeno”, se planteó la
medido con la técnica del aclaramiento de verdeindo- hipótesis de que la resucitación con metas predetermi-
cianina. Esto puede representar un efecto preferencial nadas y elevadas de índice cardíaco, transporte de
de la dopexamina en la perfusión de la mucosa gás- oxígeno y consumo de oxígeno (valores supranorma-
trica. Trinder sin embargo, no logró reproducir estos les) podían mejorar el pronóstico de estos pacientes
resultados. Otros trabajos como los de Takala en el (25,26). Investigaciones más recientes han puesto en
postoperatorio de cirugía cardíaca han logrado demos- duda estos conceptos (27,28). Además el transporte
trar un efecto protector esplácnico. global de oxígeno puede ser adecuado en muchos
En conclusión, algunos investigadores recomien- pacientes sépticos, que presentan perfusión regional
dan el uso de la dopexamina para mejorar la oxigena- inadecuada.
ción esplácnica; no obstante, es evidente que los Dobutamina. El efecto predominante de la dobuta-
estudios acerca de un potencial efecto protector de esta mina es inotrópico por estimulación de los receptores
droga son incompletos y la evaluación de sus efectos β1, con un efecto variable sobre la presión sanguínea.
ha sido parcial (8). Diferentes estudios han evaluado el efecto de la
dobutamina sobre la función cardíaca en el shock sép-
Inotrópicos en el shock séptico tico a dosis variables entre 2 y 28 μg/Kg/min (29,30).
En la mayoría de esos estudios el índice cardíaco
Si bien es claro que la función miocárdica se altera aumenta entre 20% y 66%. En los pacientes sépticos
durante la sepsis y el shock séptico, las metas a utilizar que no fueron adecuadamente resucitados con líquidos
para la resucitación cardíaca son inciertas. Basados en todos lo agentes inotrópicos pueden provocar
los conceptos desarrollados en la década del 80 y los taquicardia significativa y aún hipotensión arterial
comienzos de los 90 sobre “dependencia patológica (31).

www.medicrit.com 7
MEDICRIT 2006; 3:(1):1–13
Existe controversia sobre cual catecolamina utili- ocurrir en el curso de enfermedades agudas, tales
zar inicialmente en la reanimación del shock séptico. como injuria del cráneo, depresores del sistema ner-
Se recomienda que la primera droga sea siempre una vioso central e infartos de la hipófisis que alteran la
catecolamina de acción mixta con actividad α y β. producción de la hormona liberadora de ACTH y/o de
Fuera del contexto de la UCI, es universalmente la ACTH. La administración exógena de esteroides
aceptado utilizar dopamina después de haber expandi- suprime la producción de hormona liberadora de
do al paciente con líquidos. En la UCI y si el paciente ACTH y ACTH y puede provocar atrofia de la glán-
está con monitoreo hemodinámico la decisión es más dula suprarrenal, que persiste por varios meses des-
difícil, muchos autores recomiendan iniciar con pués de haber cesado la terapia con esteroides. La
noradrenalina a dosis crecientes a partir de 0,05 síntesis de cortisol puede a su vez ser alterada por
μg/Kg/min. La dobutamina no debe utilizarse jamás múltiples mecanismos como agentes anestésicos
como primera droga puesto que si la resucitación con (etomidato), ketoconazol que inhiben la actividad de
líquidos fue insuficiente puede desencadenar hipoten- las enzimas que participan en la síntesis del cortisol;
sión arterial. Se debe usar fundamentalmente en los hemorragia adrenal que ocurre en los pacientes con
pacientes con depresión de la función miocárdica. La sepsis y coagulopatía e insuficiencia suprarrenal por
adrenalina sólo debe utilizarse en el shock séptico destrucción de la glándula por tumores o infección.
refractario. Los altos niveles de citoquinas inflamatorias en pa-
cientes con sepsis pueden inhibir directamente la
TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA síntesis adrenal de cortisol (33,34).
La administración de altas dosis de corticoeste-
En un estudio realizado por Van den Berghe y roides (por ejemplo 30 mg de metilprednisolona /kg de
colaboradores se demostró que la terapia intensiva con peso) no mejoran la supervivencia entre los pacientes
insulina permitía mantener los niveles sanguíneos de con sepsis y puede por el contrario incrementar la
glucosa entre 80-110mg% (4,4 a 6,1mmol/L), con lo frecuencia de infecciones secundarias.
cual se disminuía la morbi-mortalidad en los pacientes A pesar de los efectos negativos de las altas dosis
críticamente enfermos en comparación con la terapia de corticoesteroides, un estudio realizado por Annane
convencional que mantenía los niveles de glucosa en el año 2001 indicó que los pacientes con sepsis,
entre 180-200 mg% (10,0 a 11,1mmol/L). La terapia quienes están críticamente enfermos y tienen shock
intensiva con insulina redujo la frecuencia de persistente, requiriendo de vasopresores y ventilación
episodios de sepsis hasta en 46%. Los pacientes con mecánica prolongada pueden beneficiarse con dosis
bacteriemia que fueron tratados con dicha terapia fisiológicas de corticoesteroides. Esto postula que los
tuvieron menor mortalidad que aquellos que recibieron pacientes pueden tener una insuficiencia suprarrenal
terapia convencional (12,5% v/s 29,5%). “relativa” a pesar de tener elevados niveles circulantes
La terapia intensiva con insulina disminuye la tasa de cortisol.
de mortalidad de los pacientes sépticos con falla El propósito de la explicación de la respuesta
multiorgánica indiferentemente de que ellos tengan fisiológica a los corticoesteroides a pesar de niveles
una historia de diabetes. El mecanismo protector de la normales o elevados de cortisol, es que los corticoes-
insulina en la sepsis es desconocido. La función teroides incrementan la expresión de los receptores
fagocítica de los neutrófilos está disminuida en los adrenérgicos, facilitando la acción de las cateco-
pacientes con hiperglicemia y la corrección de esa laminas sobre estos receptores de la vasculatura e
hiperglicemia puede mejorar la fagocitosis bacteriana. incrementando la presión arterial. Así mismo se de-
Otro mecanismo importante es el efecto antiapoptósis mostró que niveles plasmáticos de cortisol por debajo
de la insulina, es decir, la insulina previene la apoptó- de 20 μg/dl sugieren una respuesta adrenal inadecuada
sis celular de numerosos estímulos que activan la vía al stress.
de la fosfatidilinositol 3-kinasa (32). Annane y colaboradores emplearon 50mg de
hidrocortisona administrados cada 6 horas por 7 días y
TERAPIA CON CORTICOESTEROIDES 50μg de fludrocortisona diariamente en pacientes con
shock séptico mejorando la supervivencia en compa-
Durante enfermedades severas muchos mecanis- ración con el grupo control. La combinación de la
mos pueden alterar la respuesta corticoesteroidea terapia fue beneficiosa aun en pacientes con niveles
normal. Estos factores incluyen condiciones preexis- basales elevados de cortisol, en quienes sus niveles de
tentes que afecten el eje hipotálamo-hipófisis-supra- cortisol no se incrementaron por encima de 9μg/dl
rrenal, pero la insuficiencia corticoesteroidea puede cuando se estimularon con ACTH (31,32, 35,36).

www.medicrit.com 8
Briceño, Indira Sepsis: Tratamiento

Figura 2. — Actividad del Eje Hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en condiciones normales,


durante una respuesta anormal al stress y durante una enfermedad severa, como la sepsis.

TERAPIA CON FLUCONAZOL el miconazol se caracterizan por ser inhibidores de la 5


lipooxigenasa.
Muchos estudios han demostrado la actividad El fluconazol tiene propiedades muy similares al
inmunosupresora de los agentes antifúngicos (azoles). ketoconazol. Sin embargo Zervos y colaboradores
Se corroboró que los imidazoles interfieren con la demostraron que el fluconazol tiene marcados efectos
función de los neutrófilos y linfocitos. El excitante en la actividad bactericida de los neutrófilos después
descubrimiento de que el ketoconazol y los imi- de su exposición in vitro. Este efecto lo hace por una
dazoles, usados como agentes antifúngicos disminuían vía no mediada por citoquinas. La capacidad del
la frecuencia de SDRA en pacientes con alto riesgo, fluconazol en aumentar la actividad bactericida fue
muchos de los cuales presentaban sepsis/shock séptico sugerida por Zervos como una explicación al aumento
fue considerado como un importante avance. El efecto de la supervivencia en los pacientes críticamente
protector del ketoconazol fue atribuido a su capacidad enfermos que recibían la droga. En base a estas
de inhibir la tromboxano A2 sintetasa. Se habia de- observaciones Zervos y Salartash realizaron un estudio
mostrado que el tromboxano A2 tenía un rol directo doble ciego en 71 pacientes con shock séptico de
en la disfunción cardiopulmonar durante la bacte- origen pulmonar (neumonía nosocomial) y shock
riemia y es necesario para que ocurra edema pulmonar séptico de origen intraabdominal, desde diciembre
por alteración de la permeabilidad, sin embargo estos 1998 hasta junio de 2001, un grupo recibió 200mg
cambios no los produce él por sí solo. El itraconazol y endovenoso de fluconazol diario y el otro grupo sólo

www.medicrit.com 9
MEDICRIT 2006; 3(1):1–13
solución fisiológica, aumentando significativamente la teoría la coagulopatía, en general no se observa esta
supervivencia en 30 días en el grupo que recibió complicación cuando el tratamiento de reposición se
fluconazol de 78% v/s 46% en el grupo que recibió usa junto con medidas dirigidas a controlar el shock y
solución fisiológica. Sin embargo el fluconazol fue la infección. Para los pacientes en shock y coagulo-
más efectivo en los pacientes con sepsis de origen patía rebeldes al tratamiento a pesar de las medidas de
intraabdominal que en los pacientes con neumonía precedentes, el tratamiento con heparina puede ser
nosocomial., esta disparidad se debe a las diferencias beneficioso para eliminar la CID, sin evidencias de
en la interacción bacterias-leucocitos en ambos que esto prolongue la vida. Otros pacientes donde se
parénquimas. El mecanismo mediante el cual el debe considerar la anticoagulación son los que parecen
fluconazol disminuye la disfunción multiorgánica es tener fenómenos de embolia pulmonar, incluyendo los
por la inhición de la transmigración y adhesión de los que presentan tromboflebitis pelviana.
neutrófilos en los capilares de órganos distantes., La heparina puede administrarse como infusión
convirtiéndolo en un inmunomodulador que disminuye intermitente o continua. La dosis para infusión inter-
la mortalidad a bajo costo (37). mitente es de 50 a 100 U/Kg, administrada como bolos
cada 4 horas. Para la infusión continua la dosis
ANTICOAGULACIÓN recomendada en los adultos es de 10.000 U diluidas en
500 cc de dextrosa al 5%, administradas en un período
El uso de anticoagulación, en particular de la de alrededor de 4 a 6 horas. Dado que la reversión de
heparinización, para tratar estados septicémicos aso- la coagulación tiene un efecto inmediato, sería juicioso
ciados con CID es lógico, porque hay evidencia firme suspender el tratamiento lo más pronto posible después
experimental y clínica humana de que la coagulopatía de la desaparición de la fiebre (1).
puede eliminarse por heparinización. Sin embargo, en Se ha demostrado que los anticoagulantes endóge-
la actualidad no se sabe con certeza si la anticoa- nos aparte de su efecto soble la coagulación, desarro-
gulación tiene algún efecto en la prolongación de la llan acciones antinflamatorias, disminuyendo la agre-
supervivencia, por más conveniente que pueda ser gación de neutrófilos, la síntesis de citoquinas proin-
abolir la sucesión de acontecimientos que llevan a la flamatorias y bloqueando la interacción neutrófilo-
coagulación, al consumo de los factores de coagula- endotelio. No todos los inhibidores de la coagulación
ción y al inicio o agravamiento de las hemorragias. El tienen igual capacidad para ejercer efecto protector en
uso de la heparina no disminuyó en grado significativo el shock endotóxico. La heparina bloquea la coagula-
la mortalidad producida por las infecciones bacteria- ción inducida por endotoxina, pero es inefectiva en
micas por gramnegativos en seres humanos ni en prevenir la disfunción orgánica y la muerte en sepsis
animales de experimentación. Mientras no pueda de- (38). Los anticoagulantes naturales tienen otras funcio-
mostrarse una reducción consistente de mortalidad, nes distintas de su efecto directo sobre la coagulación,
debe evitarse el uso de anticoagulación de rutina en el al modular la actividad de la protrombótica atenúan la
manejo de pacientes con CID, sobre todo en indi- liberación de citoquinas proinflamatorias y visceversa
viduos normotensos. Si la hemorragia en estos pacien- (39) estas proteínas endógenas se encuentran muy
tes pacientes está asociada con niveles disminuidos de disminuidas durante la sepsis severa y shock séptico,
plaquetas o de un factor en especial, puede necesitarse pero afortunadamente hoy disponemos de ellas por
tratamiento de reposición para controlar la hemorragia. síntesis biotecnológica. Las más utilizadas han sido la
En el caso de pacientes sépticos hipotensos, las proteína C activada (PCA), antitrombina III (AT) y el
medidas dirigidas a controlar la infección y a corregir inhibidor del factor tisular (TFPI) (40).
las alteraciones hemodinámicas son de importancia La PCA limita la activación de la coagulación y
fundamental. Si la presión arterial responde a este tipo posee efectos antinflamatorio indirecto al bloquear la
de medidas (el efecto por lo general se observa dentro síntesis de trombina, habiéndose probado con éxito en
de las 4 horas), la coagulopatía por consumo por lo pacientes con sepsis grave para limitar la coagulopatía
general remite. Si el paciente tiene hemorragias por (40). Recientemente se han demostrado efectos antin-
coagulopatía y no por otra causa, como una úlcera flamatorios directos de PCA mediados a través de su
gastrointestinal asociada está indicado el tratamiento unión a un receptor específico de membrana (EPCR)
de reposición, éste debe implicar transfusiones de pla- en las células endoteliales y leucocitos formando un
quetas para la plaquetopenia, preparaciones de crio- complejo (PCA-EPCR), estos efectos consisten en
precipitados para la hipofibrinogenemia y plasma (41): limitación de la actividad proinflamatoria me-
fresco congelado para la depleción de factores de diada por el factor nuclear κB, disminución de la
coagulación. Aunque este enfoque podría agravar en formación de citoquinas y quemoquinas y regulación

www.medicrit.com 10
Briceño, Indira Sepsis: Tratamiento

en más de los genes antiapoptóticos de la familia Bcl- supervivencia, incluso en el subgrupo de pacientes sin
2, las células endoteliales son relativamente resisten- evidencia de recuperación de la médula ósea. La
tes a la apoptósis, pero sustancias inflamatorias como corrección de la neutropenia es un objetivo convenien-
el LPS, pueden alterar esta resistencia. te, aunque a veces inalcanzable, del tratamiento del
shock (1). El posible futuro uso clínico del factor
La ATIII es una glucoproteína plasmática inhibi- estimulador de colonias de granulocitos como un
dora de la coagulación, con actividad antiproteasa y inmunomodulador benévolo contra varios insultos en
antinflamatoria. La AT es el cofactor de la heparina e un humanos se esta revisando (46).
inhibe múltiples proteasas generadas durante la coa-
gulación sanguínea: trombina, factor IXa, Xa, XIa, ANTISUERO TERAPÉUTICO E INHIBICIÓN DE LAS
XIIa, plasmina y calicreína (40). La ATIII unida a la CITOQUINAS EN LA SEPSIS
superficie endotelial estimula a las células endoteliales
para que secreten prostaciclina, un poderoso antia- El uso de antisueros para tratar las infecciones
gregante plaquetario que aparte inhibe la síntesis de bacterianas es anterior a la era antimicrobiana, pero
citoquinas proinflamatorias y atenúa la agregación de prácticamente se abandonó hace 5 décadas. El resur-
neutrófilos. La ATIII reduce la expresión de IL-6 y gimiento del interés por las aplicaciones terapéuticas
factor tisular de la coagulación (42). Esta acción de los anticuerpos se origina en la alta tasa de mor-
antinflamatoria sólo se aprecia en ausencia de hepa- talidad asociada con la sepsis por gramnegativos
rina, situación en la que ATIII se puede unir al heparán complicada con shock a pesar del uso de antimicro-
sulfato. La ATIII disminuye precozmente en los bianos apropiados. Los primeros ensayos en seres
pacientes con sepsis grave y esta disminución se aso- humanos a gran escala, a doble ciego, destinados a
cia a mal pronóstico. Cuatro ensayos clínicos en fase II reducir la mortalidad del síndrome séptico por gram-
han evaluado su efecto sobre la mortalidad en pacien- negativos usaron anticuerpos IgM humanizados o
tes con sepsis severa y dos de ellos han demostrado murinos dirigidos contra la región del lípido A o el
una disminución no significativa de la mortalidad de LPS. Aunque los resultados iniciales con estos anti-
aproximadamente un 40% (43-45). cuerpos se consideraron positivos y se demostró que
El TFPI es una proteína fisiológica que bloquea la son beneficiosos en determinados subgrupos, un nuevo
acción del factor tisular (TF). En la sepsis grave la análisis posterior de los datos originales y la reali-
activación de la coagulación se realiza a expensas de la zación de ensayos ulteriores en seres humanos con la
vía extrínseca con un papel relevante del TF en la misma intervención no confirmaron los resultados
generación de trombina, por lo que su inactivación originales.
puede ser de gran utilidad para evitar la obstrucción de
la microcirculación. El TFPI reduce los depósitos de Se obtuvieron resultados desalentadores similares
fibrina en varios órganos y previene la CID en el en ensayos clínicos con el uso de antagonistas del
modelo animal. Los pacientes en shock séptico mues- receptor de IL recombinante (IL-1R), con anticuerpors
tran un incremento del TFPI con valores elevados al monoclonales contra TNFα y con receptores de TNFα
doble de los basales, pero son insuficientes para inhibir (p75 y p55) unidos a IgG. En forma similar los
la gran cantidad de TF expresado por las células ensayos clínicos con agentes farmacológicos en shock
endoteliales. La administración de TFPI recombinante séptico, como los antagonistas del PAF, los inhibido-
en humanos evita la generación de trombina inducida res de la bradicinina y de la iNOS, antiprostaglandinas
por endotoxina (40). (ibuprofeno) (47) fueron decepcionantemente nega-
tivos (1,40). Estos resultados provocaron una
TRANSFUSIÓN DE GRANULOCITOS Y DE FACTORES discusión considerable acerca de la discordancia entre
ESTIMULANTES DE COLONIAS los datos experimentales de los ensayos clínicos. Los
factores principales que pueden contribuir con el
Las transfusiones de granulocitos alguna vez fue- fracaso de estas intervenciones son el momento poco
ron muy usadas para el tratamiento de las infecciones adecuado de la intervención y la gravedad de la
en sujetos neutropénicos y su uso fue apoyado por los enfermedad subyacente en los pacientes estudiados.
resultados de ensayos clínicos. Con ulterioridad un Esto último haría difícil que cualquier intervención
estudio mucho más grande que asignó al azar a pa- afectara los resultados finales de mortalidad. Debido a
cientes con bacteriemia por gramnegativos documen- que TNFα y NO tienen efectos beneficiosos en la
tada para recibir transfusiones de neutrófilos o no, no defensa del huésped, aun es un desafío modular con
mostró diferencia alguna en las tasa de recuperación o precisión sus efectos tóxicos durante la sepsis (1).

www.medicrit.com 11
MEDICRIT 2006; 3(1):1–13
TERAPIA NUTRICIONAL cial es satisfactoria.
ƒ Utilizar, cuando sea necesario, una asistencia
Se debe preferir alimentación enteral a través de respiratoria “protectora” para minimizar la injuria
sonda oro/nasogástrica o en su defecto indicar asociada a ventilación mecánica.
yeyunostomia, con una fórmula de bajo residuo, ½ ƒ Sostener las disfunciones orgánicas que se presen-
dilución, en infusión continua a una velocidad de ten.
administración de 30 cc/h. En caso de pancreatitis, ƒ No olvidar el correcto aporte nutricional.
enfermedad inflamatoria aguda del colón y en general ƒ Realizar control estricto de la glicemia, especial-
sepsis de origen abdominal comenzar con fórmula mente en pacientes ventilados.
oligomérica semielemental (peptídica). En caso de ƒ Considerar la posibilidad de la insuficiencia supra-
diarrea, disminuir concentración, reducir volumen o rrenal relativa en algunos pacientes especiales y el uso
disminuir velocidad de administración, no suspender de dosis supletorias de hidrocortisona.
alimentación de entrada. Indique nutrición parenteral ƒ Considerar el uso de drotrecogin α activado sino
por el menor tiempo posible. existen contraindicaciones.
Se debe evitar la sobrecarga de glucosa, 30-35 ƒ Aprovechar el uso de fluconazol en las sepsis de
kcal/Kg/día, no exceder de 5 gr/Kg/día ó 5 mg/Kg/min. origen intraabdominal para mejorar actividad bacteri-
Así como también debe evitarse la sobrecarga de cida de los neutrófilos e inhibir su adhesión y transmi-
grasa, intralipid, máximo 1 gr/Kg/día; si está utilizan- gración a los capilares de órganos distantes y dismi-
do la vía enteral administre triglicéridos de cadena me- nuir así la disfunción multiorgánica.
dia (50%). Suplemente con ácidos grasos poliinsa-
turados omega 3, aceite de pescado en cápsulas o REFERENCIAS
emulsión.
Aporte suficiente cantidad de proteínas, 1,5-2,5 1. Young L. Síndrome de Sepsis. En Mandell, Tratado de Infectología. Capítulo
63. 973-987. 5º Edición, 2000. Editorial Médica Panamericana.
gr/Kg/día. Tratando mantener una relación calorías- 2. Fourrier F, Chopin C, Goudemand J, Hendrycx S, Caron C, Rime A, et
nitrógeno por debajo de 120, siendo lo ideal entre 80- al. Septic shock, multiple organ failure and disseminated intravascular
100. Hay que cuidar el aporte de magnesio (Mg++), 15- coagulation: compared patterns of antithrombin III, protein C and
protein S deficiencies. Chest. 1992.101:816-823.
20 mg/Kg/día. Así como la suplementación de zinc,
3. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 1997 guidelines for the use
manganeso, cobre, cromo, vitaminas A, E y C (48). of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever.
Clin Infect Dis.1997.25:551-573.
CONCLUSIONES 4. Fink M.P. Cytopathic Hypoxia: Mitochondrial Dysfunction as a
potencial mechanism contributing to organ failure in sepsis. In tissue
oxygenat acute medicine. WJ, Sibbald, Messmer K, Fink MP (eds).
En conclusión el esquema de tratamiento de la Springer-Verlag, Berlin.1998.pág:128-137.
sepsis y el shock séptico sería: 5. Vincent JL, Dufaye P, Berre J, et al. Serial lactate determinations during
circulatory shock. Crit Care Med.1983.11;449-451.
ƒ Diagnóstico rápido de infección, ya sea bacteria- 6. Bakker J, Coffernils M, Leon M, et al. Blood lactate levels are superior
lógico o clínico. to oxygen derived variables in predicting outcome in human septic
ƒ Comienzo precoz, sin dilaciones, de los antibióticos shock. Crit Care Med.1991.99:956-962.
7. Vincent JL. Hemodynamic support in septic shock. Intensive Care Med.
más adecuados. El retardo y/o mala elección inicial de
2001. 27:S80-S92.
los antibióticos incrementa la mortalidad. 8. S M Pastores. Drotrecogin alfa (activated): a novel therapeutic strategy
ƒ Drenaje inmediato de la infección cuando esté indi- for severe sepsis. Postgraduate Medical Journal. 2003.79:5-10. Abstract.
cado. Retiro de los catéteres contaminados, descom- 9. River E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J
presión de vías excretoras infectadas y obstruidas (vía Med.2001.345:1368-1377.
biliar, urinaria, etc.). cuando se operen pacientes que 10. Gutierrez G, Pálizas F, Doglio G, et al. Gastric intramucosal pH as a
cursen con sepsis severa y shock séptico, algunos therapeutic index of tissue oxigenation in critically ill patients.
Lancet.1992.339:195-199.
autores han comunicado beneficios significativos del 11. Weil MH, Nishjima H. cardiac output in bacterial shock. Am J
monitoreo hemodinámico intraoperatorio. Med.1978.64:920-922.
ƒ Resucitación inicial precoz y agresiva. Parece re- 12. Packman MI,Rackow LC. Optimum left heart filling pressures during
fluid resuscitation of patients with hypovolemic and septic shock. Crit
comendable no sólo perseguir los objetivos fisioló-
Care Med.1983.11:165-169.
gicos clásicos de la resucitación inicial, sino incluir 13. Carroll G, Snyder J. Hyperdynamic severe intravascular sepsis depends
objetivos de oxigenación como por ejemplo la satu- on fluid administration in cymolgus monkey. Am J
ración venosa central (yugular) o la tonometría gás- Physiol.1982.243:R130-R141.
14. Rackow E, Falk JL, Fein IA, et al. Fluid resuscitation in circulatory
trica. shock: a comparison of the cardiorespiratory effects of albumin,
ƒ Realizar monitoreo hemodinámico para un correcto hetastarch, solution saline in patients with hypovolemic and septic
diagnóstico y tratamiento cuando la resucitación ini- shock. Crit Care Med.1983.11:839-850.

www.medicrit.com 12
Briceño, Indira Sepsis: Tratamiento
15. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, 39. Joice DE, Gelbert L, Ciaccia A, et al. Gene expresión profile of
controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N antithrombotic protein C defines new mechanism modulating
Engl J Med.1999.340:409-417. inflammation and apoptosis. J Biol Chem.2001.276:199-203.
16. Marik PE, Sibbald WJ. Effect of stored-blood on oxygen delivery in 40. P. Torrabadella de Reynoso A., Salgado Remigio. Tratamiento de la
patients with sepsis. JAMA. 1993.269:3024-3029. sepsis grave y shock séptico: el futuro ha empezado. Medicina Intensiva.
17. Mackenzie SJ, Kapandia F, Nimmo JR, et al. Adrenaline in the treatment 2001.25;2:62-65.
of septic shock: effects on hemodynamics and oxygen transport. 41. Yan SB, Helterbrand JD, Hartman DL, et al. Low levels of protein C are
Intensive Care Med. 1991.17:36-39. associated with poor outcome in severe sepsis. Chest.2001.120:699-701.
18. Meier-Hellmann A, Reinhart K, Bredel DL, et al. Epinefrine impairs 42. Sourter P, Thomas S, Hubbard AR, et al. Antithrombin inhibits
splanchnic perfusion in septic shock. Crit Care Med. 1997.25:399-404. lipopolisaccharide-induce tissue factor and interleukin 6 production by
19. Day NPJ, Phu NH, Berthell DP, et al. The effects of dopamine and mononuclear cells, human umbilical vein endothelial cells and whole
adrenaline infusion on aci-base balance and systemic hemodynamics in blood. Crit Care Med.2001.29:134-139.
septic infection. Lancet.1996.348:219-233. 43. Illias W, List W, Decuyenaere J,et al. Antithrombin III in patients with
20. Meadows D, Edwards JD, Wilkins RJ, et al. Reversal of intractable severe sepsis. Intensive Care Med.2000.26:704-715.
septic shock with norepinephrine therapy. Crit Care Med.1988.16: 663- 44. Warren BL, Eid A, Singer P, Pillay SS, Carl P, Novak I, et al. For the
666. KybertSept Trial Study Group. High-doses antithrombin III in severe
21. Mac Millan M, Chernow B, Roth BL. Hepatic alpha 1-adrenergic sepsis. A randomized controlled trial. JAMA.2001.286:1869-1878.
receptor alteration in a rat model of chronic sepsis. Circ 45. Imberti D. Antithrombin: prospects in clinical pratice. Sepsis:
Shock.1986.19:185-193. anticoagulant or anti.inflammatory agents?. Minerva
22. Marick PE, Mohedin J. The contrasting effects of dopamine and Anestesiol.2003.69;5:371-375.
norepinephrine on systemic and aplanchnic oxygen utilization in 46. Murata A. Granulocyte Colony-stimulating Factor as the Expecting
hyperdynamic shock. JAMA.1994.272:1354-1357. Sword for the Treatment of Severe Sepsis.
23. Martin C, Papazian L, Perrin G, et al. Norepinephrine or dopamine for 47. Gordon R, Bernard, Arthur Wheeler, James A Russell, et al. The effects
the treatment of hyperdynamics septic shock?. Chest.1993.103:1826- of ibuprofen on the physiology and suvirval of patients with sepsis. N
1831. Engl Med.1997.336;13:912-918.
24. Schaer JL, Fink M, Parrillo JE. Norepinephrine alone versus 48. Fernando Gabaldón R. Soporte Nutricional en Medicina Crítica.
norepinephrine plus low-dose dopamine: enhanced renal blood flow Universidad de Los Andes. Editorial McGraw de Venezuela, C.A.
with combination therapy pressor therapy. Crit Care Mérida.Venezuela.1997.pág:212-226.
Med.1985.13:492.496.
25. Neviere R, Mathieu D, Chagnon JL, et al. The contrasting effects of
dobutamine and dopamine on gastric mucosal perfusion in septic
patients. Am J Resp Crit Care Med.1996.154:1684-1688. Correspondencia:
26. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, et al. Prospective trial of Dra. Indira Briceño. Servicio de Emergencia General de
supranormal values of survivors as therapeutic goals in high.risk surgical Adultos. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los
patients. Chest.1988.94:1176-1186. Andes. Avenida 16 de Septiembre, Sector Campo de Oro.
27. Tuchschmidt J, Fried j, Astiz M, et al. Elevation of cardiac output and
oxygen delivery improves outcome in septic shock. Chest.1992.102:216-
Mérida 5101, Venezuela.
220.
28. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, et al. Elevation of systemic oxygen Para comentarios sobre este artículo favor dirigirse a:
delivery in the treatment of critically ill patients. N Engl J cartasaleditor@medicrit.com
Med.1994.330:1717-1720.
ediciones@medicrit.com
29. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented
Hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl J
Med.1995.333:1025-1032.
30. Fischer CJ, Horowitz Z, Albertson TE, et al. Cardiorespiratory failure in
toxic shock syndrome: effect of dobutamine. Crit Care
Med.1984.13:160-165.
31. Vincent JL, Romen A, Kahn RJ. Dobutamine administration in septic
shock: adittion to as standard protocol. Crit Care Med.1990.18:689-694.
32. Richard S. Hotchkiss, MD., and Irene E. Karl,Ph.D. The pathophy-
siology and Trearment of Sepsis. N Engl J Med.2003.348;2:138-150.
33. Mark S. Cooper and Paul M. Stewart. Corticosteroid Insufficiency in
Acutely Ill Patients. N Engl J Med.2003.348;8:727-733.
34. Steven W.J. Lamberts, Hajo A. Bruining and Frank h. De Jong.
Corticosteroid Therapy in severe illness.N Engl J Med. 1997.
337;18:1285-1291.
35. Annane D. Sepsis clinical Knowledge: a role of steroid treatment.
Minerva Anestesiol.2003.69;4:254-257.
36. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach
JM, Cohen Y, Azuolay E, Troché G, Chaumet.Riffaut P, Bellissant E.
Effect of treatment with low of hydrocortisone and fludrocortisone on
mortality in patients with septic shock. JAMA.2002.865-871.
37. Sydney Jacobs, David A. Price Evans, Mohammed Tariq, Nasser
Fawzan. Fluconazole improves survival in septic shock: A randomized
double-blind prospective study. Crit Care Med. 2003.31;7:1938-1945.
38. Clinical expert round table discussion at the Margaux Conference on
Critical Illnes: the role of activated protein C in severe sepsis. Crit Care
Med.2001.29(suppl):S75-S77.

www.medicrit.com 13