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Hamdan S, Gamal Infecciones Anaerobicas Parte II

MEDICRIT
MEDICRIT
Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
Junio 2004, volumen 1 número 2

Gamal Hamdan Suleiman M.D. Internista e intensivista del Hospital Clínico de


Mérida, Venezuela. E-mail: gamal@medicrit.com

Infecciones por gérmenes anaerobicos. Parte II. Infecciones de


cabeza, Sistema nervioso central, tracto respiratorio, abdomen y tracto genital
femenino.

Cabeza, Cuello, y Tracto Respiratorio Su- disolución progresa a cavitación y si no es


perior tratada, a invasión de la pulpa dental y de allí
Los gérmenes anaerobios producen una gran las bacterias pueden acceder a la circulación
variedad de infecciones en cabeza, cuello y (16). Los microorganismos orales se han
tracto respiratorio superior, entre las cuales aislado en infecciones de endocardio, menin-
se incluyen: otitis media, sinusitis, mastoi- ges, mediastino, vértebras, sistema hepato-
ditis, absceso tonsilar, peritonsilar y retroba- biliar y prótesis articulares (17).
ríngeo, infecciones de los tejidos profundos
del cuello, parotiditis, tiroiditis, infecciones La periodontitis es una reacción inflamatoria
odontogénicas, e infecciones y abscesos post- local que degrada la raíz del diente, y es más
quirúrgicos y no quirúrgicos de heridas de severa y difícil de tratar en pacientes con
cabeza y cuello. La mayoría de ellas se pro- diabetes mal controlada. La causa principal
ducen en pacientes extrahospitalarios, pero de neumonía por aspiración en las casas de
sus complicaciones y el riesgo potencial de cuidados para ancianos son patógenos peri-
muerte pueden conducir al paciente a terapia odontales y faríngeos (17). En estos casos
intensiva. Los organismos más frecuentes pueden estar incluidos estreptococos micro-
son los de la flora orofaríngea e incluyen: Pre- aerófilos y Streptococcus salivarius. En un es-
votella, Porphyromonas, Bacteroides, Fusobac- tudio en el que se comparo la flora
terium y Peptostreptococcus spp. (15) . bacteriana de 116 sujetos con periodontitis
con la de 94 sujetos normales se encontró
Infecciones odontogénicas que A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis,
La mayoría de infecciones dentales involu- P. intermedia, B. forsythus, F. nucleatum y P.
cran anaerobios. Entre estas la pulpitis endo- Micros, tuvieron una prevalencia significativa
dontal y periodontal (gingivitis y periodon- en los sujetos enfermos, y son considerados
titis), absceso periapical y dental e infec- marcadores de enfermedad periodontal des-
ciones de espacio perimandibular. La caries tructiva en sujetos adultos (18). En una revi-
dental ocurre cuando los metabolitos ácidos sión de infecciones periodontales se realizo
del estreptococo disuelven la dentina. La un metanálisis acerca de la etiología mas fre-

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cuente de enfermedad periodontal encon- erobios se han aislado en 96 % de los casos de


trándose que A. Actinomycetemcomitans es mastoiditis crónica. Se han aislado anaerobios
el germen aislado con mayor frecuencia (19). en el colesteatoma. En estos casos la produc-
En un estudio realizado en Holanda se en- ción de ácidos orgánicos promueven la destruc-
contró que los anaerobios constituyen el 87% ción ósea y constituye un foco de infección
de los gérmenes aislados en las áreas de crónica.
destrucción ósea periapical , con una con-
centración de 8 x 104 UFC/ml y los gér- Sinusitis
menes más frecuentes fueron: Prevotella La sinusitis puede desarrollarse en situa-
intermedia (33%) , Peptostreptococcus micros ciones que obstruyan el drenaje normal de
(29%) Actinomyces odontolyticus, 19% (20).. moco. El mecanismo de producción es el
Eubacterium forma parte de la flora normal deterioro del drenaje de los senos paranasales
orofaríngea aunque no se ha establecido un por obstrucción mecánica (sonda naso-
rol patogénico en infecciones de esta zona gástrica), lo cual produce irritación de la
(21). mucosa, edema y obstrucción. 95 % de los
pacientes con tubo nasotraqueal y sonda
nasogástrica desarrollan sinusitis a los 7 días
contra 25% de los que tienen tubo oro-
traqueal y sonda orogátrica (22). La sinusitis
nosocomial tiene una incidencia acumulada
del 7.7 %, se presenta con una frecuencia de
12 casos por 1000 días/paciente, 19.8 casos
por cada 1000 días/sonda nasogástrica. Los
factores de riesgo incluyen: estancia en UCI
por más de 48 horas, colonización nasal,
Figura 5. Paciente con enfermedad Perio- presencia de sonda nasogástrica, sedación y
dontal avanzada escala de coma de Glasgow < 7 puntos. El
diagnóstico se basa en la aparición de rino-
rrea purulenta, fiebre > 38° C, respuesta ina-
La angina de Vincent es una gingivitis decuada a antibióticos después de 72 horas,
ulcerativa causada por Fusobacterium spp. y utilizados para otra infección, hallazgos ra-
espiroquetas anaerobias. Las infecciones de los diológicos,: opacificación del seno, nivel
tejidos profun-dos del cuello, después de hidroaéreo y engrosamiento de la mucosa >
infecciones orales, dentales y faríngeas, son a 6 mm y cultivo positivo de secreción de
polimicrobianas. Estas incluyen mediastinitis senos paranasales. Los gérmenes aislados con
por perforación del esófago después de la mayor frecuencia en estos casos son Stre-
extensión de celulitis y abscesos re- ptococcus pneumoniae, Staphylococcus au-
trofaríngeos, y abscesos dentales. reus, Pseudomonas aeruginosa, Peptococcus y
el 82% de los casos son infecciones poli-
Otitis Media microbianas (23). En la sinusitis extra-
Los anaerobios se han aislado en 5 a 15 % de hospitalaria los agentes patógenos son simi-
los pacientes con otitis media, y en 42% de los lares a los de la otitis media: Streptococcus
cultivos de aspirados de pacientes con otitis pneumoniae, Haemophilus influenzae y Mo-
media serosa. Los gérmenes más frecuentes: raxella catarrhalis. Los anaerobios aparecen a
Peptostreptococcus spp. y P. Acnes, además de medida que la infección se vuelve crónica y
bacilos anaerobios gram negativos. La otitis disminuyen los niveles de oxígeno tisular.
media supurativa es polimicrobiana, y los ana- Los anaerobios constituyen solo el 10% de
erobios predominantes son bacilos Gram nega- agentes etiológicos en la sinusitis aguda, y
tivos y peptoestreptococos, y aerobios como 67% en la infección crónica, y en promedio
Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus pne- se aíslan 3 especies de anaerobios por aspira-
umoniae, Haemophilus influenzae. Los ana- do en casos de sinusitis crónica. En la sinu-

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sitis esfenoidal crónica, los aeróbicos y facul- y anemia aplásica. El cuadro se caracteriza
tativos constituyen el 62 % de los aisla- por: historia de extracción dental reciente
mientos, los anaeróbicos solos el 19%, y flora *(79%), edema submandibular bilateral
mixta aeróbica y anaeróbica el 19%. Los (99%), protrusión lingual (95%), fiebre
aerobios más frecuentes son S. pneumoniae, (89%), edema cervical (71%), trismo (51%),
S. aureus y H. influenzae, y los anaerobios disfagia (51%), dolor en la nuca (33%) y
Peptostreptococcus spp, Prevotella spp, y disfonía y disartria (18%). Esta infección
Fusobacterium spp (24) . Estos se pueden puede diseminarse hacia el espacio retro-
diseminar al sistema nervioso central por faríngeo, pulmón, vía hemática produciendo
anastomosis venosas o por contiguidad. embolia pulmonar séptica, empiema torá-
Entre las complicaciones se encuentran ce- cico, mediastinitis y pericarditis. Los gér-
lulitis orbitaria, meningitis, trombosis de los menes aislados con mayor frecuencia son es-
senos cavernosos, absceso epidural, subdural treptococos, estafilococos, y bacteroides, y es
y cerebral. una infección polimicrobiana en el 50 % de
los casos (22).
Sialoadenitis supurativa aguda
Los gérmenes habituales de la sialoadenitis Cirugía cervico-torácica
aguda supurativa son S. aureus y Strepto- Se producen por la suma de: exposición del
coccus. Peptostreptococcus, Bacteroides, y Pre- sitio quirúrgico a la flora orofaríngea, dis-
votella pigmentada y Porphyromonas spp. La minución del flujo sanguíneo, y la pre-
terapia antibiótica empírica debe ser dirigida sencia de tejidos necróticos. Son mas fre-
contra aerobios y anaerobios, y en presencia cuentes en cirugía de tumores malignos.
de colección purulenta está indicado el dre- En la mayoría de los casos son infecciones
naje quirúrgico. En un estudio en el que se polimicrobianas, y los agentes más frecuen-
realizo aspirado de pus de sialoadenitis su- tes son S. aureus, bacilos anaeróbicos Gram
purativa aguda se encontró que en glándula negativos (Bacteroides spp.), Fusobacterium
parótida los anaerobios solos conforman el spp. y Enterobacteriaceae.
41 % de los casos, aerobios y facultativos 34
% y flora mixta 25% y la proporción es similar Sistema Nervioso Central
para las otras glándulas salivales. Los Los anaerobios pueden inducir una gran
anaerobios más frecuentes fueron bacilos variedad de infecciones intracraneanas: abs-
Gram negativos (Prevotella pigmentada, ceso cerebral, empiema subdural y con me-
Porphyromonas spp., y Fusobacterium spp.) y nor frecuencia absceso epidural y meningitis.
Peptostreptococcus; entre los aerobios S. La fuente principal de absceso cerebral es un
aureus y H. Influenzae (25). foco adyacente como infección crónica de
oídos, mastoides, senos paranasales, dientes
Angina de Ludwig orofarínge y pulmón. La infección de oídos y
Es una celulitis potencialmente mortal, debi- mastoides producen diseminación a lóbulo
do a que el edema puede conducir a obs- temporal y cerebelo, mientras que la celulitis
trucción de la vía aérea, que involucra espa- orofacial favorece la aparición de absceso
cio submandibular, sublingual y submen- frontal. Los gérmenes aislados más fre-
toniano. En la era antibiótica la mortalidad cuentes son Prevotella, Porphyromonas,
cayó de 50 a 8%. La etiología más frecuente Bacteroides, Fusobacterium y Peptos-
(80% de los casos) son las infecciones odon- treptococcus spp. La diseminación hemató-
togénicas que involucran el segundo y tercer gena ocurre a partir de focos dentales,
molar. Los abscesos de estos dientes, per- orofaríngeo y pulmonar. Es raro que la bac-
foran la base lingual, favoreciendo la dise- teremia de otro origen y la endocarditis con-
minación al espacio sublingual, y submen- duzcan a estas infecciones. La meningitis es
toniano. Las condiciones predisponentes rara, y ocurre principalmente en patologías
para esta infección son diabetes mellitus, con shunt, siendo producidas por bacterias
alcoholismo, neutropenia, glomerulonefritis, como P. acnes, y en casos de shunt ventrícu-

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loperitoneal que perforan el intestino, los a-


gentes involucrados son los anaerobios de
origen entérico (B. Fragilis). Se han repor-
tado casos de absceso cerebral por C.
perfringens en trauma craneoencefálico y
neurocirugía (1). En la fase de cerebritis, la
terapia antimicrobiana y el control del
aumento de la presión intracraneal pueden
evitar la formación de absceso, pero una vez A
que el absceso se ha establecido es necesario
el drenaje quirúrgico junto con un curso
largo de antibióticos por cuatro a ocho
semanas. En casos de abscesos múltiples se
requiere aspiración repetida. Otro punto a
considerar es la penetración de antibióticos
al sistema nervioso central y que tengan la
cobertura a los anaerobios productores del
absceso, restringiéndose a metronidazol,
penicilinas, carbapenems y cloranfenicol (1) B
(26) (27). En las figuras 6 y 7 se muestran Figura 7. TAC cerebral contrastada de una paciente de
hallazgos tomográficos de absceso epidural y 66 años, que muestra la evolución de un absceso
cerebral. cerebral durante y después de tratamiento quirúrgico y
antimicrobiano. A: área necrótica central hipodensa
rodeada por una cápsula hipercaptante de contraste y
edema hipodenso perilesional. B: siete semanas más
tarde, después de aspiración y terapia antibiótica,
desaparece la cavidad central, y persiste en menor grado
la hipercaptación de contraste y el edema.

Pleura y Pulmón
Los principales factores de riesgo para el
desarrollo de enfermedad pleuropulmonar
son la aspiración de contenido orofaríngeo y
gástrico colonizado por bacterias, enferme-
Figura 6. TAC cerebral contrastada de un paciente de 19
años, con otitis media, que consulto por congestión dad periodontal y gingival severa. El espec-
sinusal una semana antes. En la TAC se evidencia gas tro puede abarcar desde una neumonitis quí-
intracraneal en la región frontal derecha, con un halo mica hasta neumonía necrotizante y absceso
hipercaptante de contraste, rodeando una zona hipo- con ó sin empiema. Las lesiones tienden a
densa en el espacio epidural (absceso).
desarrollarse en los segmentos pulmonares
dependientes ó más inferiores: segmentos su-
periores de los lóbulos inferiores y segmentos
posteriores de los lóbulos superiores. Esta in-
fección en 60 a 80 % es polimicrobiana, cons-
tituida por la flora aerobia y anaerobia
habitual de orofaringe. Los anaerobios ais-
lados son Prevotella, Porphyromonas, Fuso-
bacterium y Peptostreptococcus spp., en el
caso de infección extrahospitalaria. La con-
centración de bacterias en la saliva de un su-
jeto sano es de 108 bac/ml, pero cuando hay
enfermedad periodontal esta aumenta a 1011
bac/ml de saliva. En caso de enfermedad

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periodontal cobran importancia los bacilos estudio publicado recientemente se encontró


anaerobios Gram negativos (28) (29). Más que en pacientes que han permanecido más
del 50% de la población sana microaspira de tres días con tubo orotraqueal, y en el que
mientras duerme, y muy pocos desarrollan las muestras fueron tomadas por aspiración
neumonía por aspiración, 25 a 50% de las directa; a los doce días en UCI los anaerobios
aspiraciones progresan a neumonía. En una colonizan el área subglótica y las secreciones
serie de 67 casos de pacientes que aspiraron traqueales en 40 % de los pacientes, lo cual
cuando eran sometidos a anestesia, el 67% no se eleva hasta 100% a los veintitrés días. Los
presentó alteraciones clínicas, y entre los agentes mas frecuentes fueron Peptostrep-
sintomáticos (33%), la mitad de estos tococcus, Prevotella y Fusobacterium (32).
requirió soporte ventilatorio por más de 6 ho- Sin embargo en otro estudio de agentes etio-
ras y fallecieron 5% del total de los pacientes lógicos de neumonía nosocomial asociada a
(28). Para que el aspirado produzca neuma- ventilador y neumonía nosocomial por aspa-
nía es necesario que cumpla algunos requi- ración en el que las muestras fueron obte-
sitos: contener tejido necrótico, alimentos ó nidas por cepillado protegido vía fibro-
cuerpo extraño, gérmenes patógenos viru- broncoscópica y mini lavado broncoalveolar,
lentos ó combinaciones sinérgicas de micro- concluyó que los gérmenes más frecuentes
organismos en concentraciones elevadas. son las enterobacterias; mientras que los ana-
Además el paciente debe tener una con- erobios son raros, por lo cual no se reco-
dición subyacente que lo predisponga a la as- mienda el uso de penicilina ó clindamicina
piración como alteración de la conciencia por como antibióticos de primera elección en
convulsión, coma diabético, anestesia gene- estos casos (33). La Sociedad Americana del
ral, trauma craneoencefálico, abuso de dro- Tórax (ATS), establece en la guía para el ma-
gas, accidente cerebrovascular ó enfermedad nejo de la neumonía nosocomial que los
esofágica (29)(30) . En el paciente quirúr- pacientes que cumplen las características del
gico, la neumonía por aspiración tiene una llamado grupo ATS 2: enfermedad de leve a
prevalencia del 0.8%, y los factores que moderada, con factores de riesgo (aspiración
aumentan el riesgo son: sexo masculino, raza insospechada, cirugía abdominal reciente)
no blanca, edad mayor a 60 años, demencia, independientemente del inicio de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad, los agentes etiológicos más
enfermedad maligna y admisión de emergen- probables son los gérmenes anaerobios y
cia. Los pacientes con estas características deben recibir antibióticos con actividad
tienen alta probabilidad de requerir terapia antianaeróbica. (34).
intensiva, mayor estancia hospitalaria y mor-
talidad (31). En el paciente crítico la pos- ¿Cuando tratar y cuando no tratarlo con
ición supina, el reflujo gastroesofágico, la antibioticoterapia empírica?
presencia de sonda nasogástrica, la La literatura es controversial. Algunos auto-
dismotilidad gastrointestinal secundaria a la res preconizan observar al paciente clínica y
enfermedad (sepsis, trauma, quemaduras, radiologicamente durante 48 horas. Si el
cirugía, shock), gastroparesia, alimentación paciente no presenta factores de riesgo (en-
enteral, obstrucción intestinal, uso de Inc.- fermedad periodontal, disfagia, alteración de
bidores de la bomba de protones y anti–H2, la deglución, sonda nasogástrica, contenido
constituyen factores de riesgo para aspiración del material, alteraciones de la conciencia), y
y desarrollo posterior de neumonía. Así mis- en la radiología inicial se observa infiltrado
mo son factores de riesgo la extubación que desaparece a las 48 horas recomiendan
orotraqueal (por efecto residual de sedantes), no iniciar terapia antibiótica, si por el con-
ausencia de reflejo deglutorio y reflejo trario persiste el infiltrado y hay signos clí-
tusígeno débil (28). En infección nosocomial nicos de infección pulmonar indican
por aspiración, asociada a traqueostomía con antimicrobianos (31). Otros autores reco-
ó sin ventilación mecánica, los anaerobios se miendan que ante la sospecha de aspiración
aíslan hasta en un tercio de los casos. En un con aparición de infiltrado radiológico inicial,

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debe iniciarse tratamiento antibiótico por 48 están: sexo masculino, escala de coma de
horas, si hay desaparición del infiltrado al Glasgow inferior a 13 puntos, disfunción
cabo de este lapso, suspender el multiorgánica, extubación no planeada y uso
antimicrobiano (29). El autor considera que de sucralfato. La neumonía necrotizante
a la hora de decidir iniciar ó no antibio- representa un espectro de destrucción del
ticoterapia debe tomarse en cuenta: la com- parénquima pulmonar, definidos por el grado
posición del aspirado y la presencia ó no de de inflamación y necrosis, tiempo de evolu-
factores de riesgo arriba descritos (Figura 8). ción, presencia de sepsis y patrón radiológico.
Por ejemplo si el aspirado es solo jugo Los gérmenes frecuentemente asociados son
gástrico sin restos alimentarios pero tiene los bacilos Gram negativos aerobios. Sin em-
enfermedad periodontal y tiene infiltrado bargo algunos anaerobios también son res-
radiológico inicial debe recibir antibio- ponsables de la aparición de este cuadro. Las
ticoterapia por 48, pues como se describió bacterias anaerobias tienen propiedades pro-
previamente en estos casos aumenta la coagulantes que originan trombosis, como en
concentración de bacterias en la saliva, el caso de Bacteroides fragilis que pro-duce
aunado a los cambios de la flora bacteriana una heparinasa, la cual degrada la heparina
oral de estos sujetos. Si al cabo de 48 horas endógena, favoreciendo la formación de
hay mejoría clínica y radiológica suspender trombos que ocluyen la microcirculación
el tratamiento. Recientemente se publicó un pulmonar, conduciendo a microinfartos y
estudio (35) en el que la administración de necrosis del parénquima pulmonar (36).
antibioticos para profilaxis de neumonía de Figura 9. Radiografía anteroposterior
aparición temprana, en pacien-tes bajo de tórax de un paciente de 76 años , en la
ventilación mecánica se asoció con menor que se evidencia consolidación del espacio
tasa de neumonía temprana pero mayor tasa aéreo del lóbulo inferior derecho (flecha)
de neumonía severa tardia y entre los fac-
tores de riesgo independientes asociados

Tabla 9 Diferencias entre Neumonia necrotizante, gangrena absceso y destrucción pulmonar

Neumonía necrotizante Gangrena Pulmonar Absceso Pulmonar Destrucción Pulmonar

Consolidación con Obstrucción vascular central Local Pérdida de la arquitectura


necrosis periférica

Evolución desde la Obstrucción bronquial Caracterizada por reacción Disminución de la perfusión


periferia al centro fibrótica, que conduce a la
formación de septas

Múltiples cavidades Pérdida de la perfusión Curso indolente, caracterizado Cuadro insidioso


menores de 1 cm. por fiebre sin síntomas caracterizado
de sépsis por bronquitis
y hemoptisis

Asociada a disminución “Signo creciente”, detritus


de la perfusión necróticos en un absceso

Rápidamente progresiva Varios grados de


sepsis presentes

Cuadro dominado Rapidamente progresiva


por insuficiencia
respiratoria

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Sospecha de
aspiración

Composición del aspirado

-Jugo gástrico ácido


-Aspirado conteniendo alimentos
-Sin factores de riesgo
-Factores de riesgo
-Con ó sin infiltrado radiológico
-Infiltrado radiológico incial
inicial

Neumonitis química Antibiótico


No antibiótico

Mejoría clínica y Ausencia de


radiológica a las mejoria ó
Ausencia de 48 horas deterioro clínico
mejoría ó y radiológico a
deterioro clínico las 48 horas
y radiológica a
las 48 horas

Suspender antibiótico Mantener antibiótico


Iniciar antibiótico

Figura 8. Algoritmo para el manejo de la neumonía por aspiración

neumonía necrotizante de la gangrena y del


El cuadro es de inicio insidioso, y pueden absceso pulmonar. En empiema, los anaero-
transcurrir desde 10 hasta 30 días antes de bios están involucrados en un 12 a 34 %
consultar el hospital. El tratamiento se basa hasta 76%. El derrame paraneumónico pro-
en la administración de antibióticos con co- gresa desde la fase exudativa a una fase
bertura anaeróbica anaeróbica, siendo la clin- fibrinopurulenta debido a la acumulación de
damicina de primera elección ya que esta es líquido y a la invasión bacteriana a través del
superior al metronidazol en infecciones pul- endotelio lesionado, lo cual acelera la reac-
monares por anaerobios, y debe combinarse ción inmune, promueve la migración de neu-
con antibióticos contra bacilos Gram nega- trófilos y la activación de la cascada de la
tivos, en el caso de neumonía intra- coagulación conduciendo a incremento de la
hospitalaria (36). En la tabla 9 se incluyen las actividad procoagulante y disminución de la
características relevantes que diferencian la actividad fibrinolítica. Esto favorece el de-

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pósito de fibrina y la formación de tabiques colon la proporción anaerobios: aerobios es


dentro del fluido. La fagocitosis neutrofílica 1000 a 3000:1, y de las 400 especies que
potencia el proceso inflamatorio a través de constituyen la flora gastrointestinal, solo
la liberación de proteasas y componentes de algunas virulentas, sobreviven en el peritoneo
la pared bacteriana. Todos estos eventos con- para producir infección. Los aerobios y
ducen a incremento de la producción de áci- facultativos más frecuentes son Escherichia
do láctico, con disminución del PH, aumento coli, Streptococcus spp, y los anaerobios más
del metabolismo de la glucosa, elevación de frecuentes son B. fragilis spp., Peptostrepto-
la LDH (deshidrogenasa láctica), debido a la coccus, Clostridium, y Fusobacterium (39).
destrucción de leucocitos, conformándose el Las infecciones intrabdominales son típi-
cuadro bioquímico característico: Ph < 7.2, camente bifásicas, la fase inicial se carac-
glucosa < 40 mg/dl y LDH > 1000 U/L. El teriza por un cuadro de peritonitis genera-
derrame pleural es obvio en la radiografía de lizada que se asocia con sepsis por aerobios
tórax, pero el ultrasonido permite detectar la (E. coli), y en la fase tardía se produce el abs-
presencia de septas, y la TAC ayuda a dife- ceso intrabdominal y la bacteremia por ana-
renciar empiema de parénquima pulmonar, erobios, principalmente los del grupo de B.
ya que es de forma lenticular y comprime a fragilis (39). Las manifestaciones clínicas de
este último. Todo empiema, al igual que la peritonitis secundaria son reflejo del pro-
cualquier colección purulenta debe ser dre- ceso subyacente. Se caracterizan por fiebre,
nada ya sea a través de tubo de drenaje dolor abdominal, nauseas y vómitos. El exa-
torácico, fibrinolíticos, videotoracoscopia ó men físico revela signos de inflamación peri-
toracotomia, siendo la mortalidad menor con toneal: dolor a la descompresión brusca, rigi-
las tres últimas opciones: 4.3, 4.8 y 1.9 % res- dez de la pared abdominal y disminución de
pectivamente (37) (38). los ruidos intestinales. Los estudios de labo-
ratorio revelan leucocitosis con neutrofilia, la
Abdomen radiografía abdominal puede mostrar aire
La fuente de infecciones anaeróbicas intra- libre en la cavidad peritoneal, niveles
bdominales como peritonitis y abscesos la hidroaéreos intestinales secundarios a íleo, y
constituyen defectos de la pared intestinal borramiento de la sombras del músculo
secundarios a obstrucción, infarto ó trauma psoas. La TAC abdominal y la ecografía son
directo, lo que permite la llegada de los útiles en los casos con manifestaciones atí-
gérmenes a la cavidad peritoneal. El agente picas, y tienen una sensibilidad de 90 a 100 %
etiológico varia de acuerdo al segmento y especificidad 91 a 99 % con valor pre-
intestinal perforado, el punto de referencia es dictivo positivo (VPP)o 95 a 97 % y negativo
la válvula ileocecal. Proximal a este punto (VPN) de 94 a 100 % para la TAC (tomo-
son cocos y bacilos Gram positivos como grafía axial computarizada) y sensibilidad de
peptococos, bifidobacterias y eubacterias; y 75 a 90 %, especificidad de 86 a 100%, VPP
distal a la válvula son primordialmente los de 89 a 93% VPN de 94 a 100 % para el
bacilos anaerobios gram negativos Princi- ultrasonido, en la detección de apendicitis
palmente del grupo B. fragilis, Prevotella así aguda, reservándose este último para las
como bacilos Gram positivos esporulados pacientes con sospecha de embarazo y a los
como C. septicum, C. cloacae, C. tetani. La centros que no dispongan de tomógrafo (41).
perforación apendicular, la enfermedad El manejo apropiado de las infecciones
inflamatoria intestinal perforada y la cirugía intrabdominales, requiere la administración
gastrointestinal, originan infección perito- de antibióticos efectivos contra aerobios y a-
neal por flora mixta aeróbica y anaeróbica en naerobios, así como una revisión quirúrgica y
el 74 % de los casos, y como etiología única drenaje de la pus. La evolución del cuadro
los anaeróbicos constituyen el 15 % y los ae- clínico depende de una variedad de factores
róbicos el 11 %. En el caso de abscesos intra- que incluyen: condición general del paciente,
bdominales A mayor número de especies sitio de la perforación, bacteriología de la
involucradas mayor es la morbilidad. En el infección y antibióticos seleccionados. En

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estos casos se utilizan combinaciones de siduo aminoácido (tirosina), localizado en el


cefalosporinas de tercera generación con dominio efector de la proteína Rho. La
aminoglucósidos metronidazol ó clinda- actividad de las toxinas requiere potasio para
micina, mefoxitin; o monoterapia con carba- ejercer su acción a nivel intracelular. La glu-
penem ó con betalactámico con inhibidor de cosilación conduce a inactivación de la pro-
betalactamasa. Un aparte dentro de la infec- teína Rho y a alteración de todas las fun-
ciones intrabdominales por anaerobios lo ciones intracelulares que derivan de ella. La
constituye la diarrea inflamatoria asociada a acción de las toxinas conllevan a: 1) efectos
antibióticos. Esta constituye de 20 a 50% de dependientes de la internalización celular:
todos los casos de diarrea nosocomial (42). El glucosilación de proteína Rho, retracción de
agente etiológico es C. difficile, y la presen- la célula epitelial, inhibición de la fosfolipasa
tación del cuadro puede ir desde diarrea has- D e inducción de la apoptósis, disrupción de
ta colitis pseudomembranosa. La secuencia la adhesión celular y de la quimiotaxis; y 2)
patogénica en los individuos susceptibles es: efectos por la unión a la superficie celular:
1) Alteración de la microflora normal del inducción de influjo de calcio, activación de
cólon 2) Exposición y colonización por C. la secreción de citokinas y kemokinas. La cé-
difficile, 3) Producción de toxinas, injuria e lula epitelial libera interleukina 8 que atrae
inflamación mediada por estas. La severidad neutrófilos que contribuyen en la disrupción
del cuadro va a depender del status inmu- de la barrera epitelial directa e indirectamen-
nológico del paciente como se muestra en la te a través de una acción secretagoga de 5’-
figura 10. C. difficile, produce dos toxinas: la AMPc (adenosin monofosfato cíclico) que se
toxina A que es una enterotoxina que induce convierte a adenosina gracias a la acción de
la secreción de fluidos, aumenta la per- una 5’ ectonucleotidasa ubicada en el borde
meabilidad de la mucosa intestinal, produ- apical de la célula que induce la secreción de
ciendo una enteritis y colitis marcada con cloro (44) (figura 11). No todos los antibió-
necrosis epitelial; y la toxina B que es una ci- ticos están asociados a diarrea y colitis por C.
totoxina a la que recientemente se le ha difficile, en la tabla 10 se enumeran los anti-
adjudicado una potencia 10 veces superior a bióticos causantes de esta patología.
la de la toxina A (43). Las toxinas A y B, son
proteínas monoméricas y constituyen las to-
xinas bacterianas de mayor peso molecular
hasta ahora descritas, con un peso molecular
de 308.000 y 270.000 Daltons respectivamen-
te y la virulencia de C. difficile está en
relación directa con la capacidad de producir
estas toxinas. La toxina A se une a una fa-
milia de proteínas receptoras conocidas
como proteínas Rho, localizadas en la
superficie celular, las cuales través de una
GTP (guanosin trifosfato) -asa regulan una
serie de funciones intracelulares que inclu-
yen: adhesión celular, motilidad, organiza-
ción de los microfilamentos de actina, fago- Figura 11. Mecanismo patogénico de la lesión intestinal
citosis, sistema NADPH (nicotin adenin por la Toxina A de C. difficile. Ver explicación en el
texto. TxA: tromboxano; PMNs: polimorfonucleares; IL:
dinucleotido fosfato reducido)-oxidasa, seña-
interleukina; AMP: adenosin monofosfato.
les mediadas por factores de crecimiento sé-
ricos, señales del núcleo, elementos de El cuadro se caracteriza por un periodo de
transformación celular e inducción de apon- incubación de dos días en promedio. La
tosis. Las toxinas A y B actúan como gluco- colonización puede ocurrir durante la terapia
siltranferasas y utilizan la UDP (uridin tri- antibiótica hasta semanas después de la
fosfato)-glucosa para monoglicosilar un re-

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misma. Se presenta diarrea inflamatoria con colectomía con ileostomía. Aun con inter-
moco, asociada a aumento del peristaltismo vención quirúrgica el pronostico es ominoso
intestinal, y las heces pueden contener (43) (46). En la pancreatitis necrotizante una
hematíes. El cuadro puede cursar sin diarrea, de las complicaciones más temidas es la
y se caracteriza por manifestaciones inespe- infección de la necrosis pancreática. Al igual
cíficas como fiebre, leucocitosis, dolor abdo- que en otras infecciones intrabdominales es
minal y distensión. En la radiografía polimicrobiana, y los anaerobios constituyen
un 11 a 15 % de los agentes aislados en diver-
sos estudios. El tratamiento consiste en
profilaxis antibiótica para evitar la infección
Tabla 10 Antibióticos asociados a de la necrosis prácticamente desde el mo-
diarrea y colitis por C. difficile
mento en que se diagnóstica la necrosis. Los
Frecuentes Infrecuentes Excepcionales antibióticos que mejor penetran a estas áreas
son el Imipenem y algunas quinolonas como
Ampicilina Tetraciclinas Aminoglucósidos ofloxacina y ciprofloxacina, el metronidazol y
Amoxicilina Sulfonamidas Metronidazol entre las cefalosporinas el cefuroxime (47).
Una vez que hay infección de la necrosis el
Cefalosporinas Macrólidos Bacitracina tratamiento es quirúrgico, ya que sin inter-
Clindamicina Cloranfenicol Vancomicina vención la mortalidad es de 100% (48) (49).
En las infecciones hepatobiliares los anaero-
Trimetoprim bios conforman el 1 % de agentes etiológicos,
Quinolonas de los cuales el más frecuente es C. Per-
fringens. Se ha aislado B. fragilis en colangitis
ascendente en ancianos, sin embargo los gér-
abdominal puede observarse el colon menes que juegan un rol protagónico en el
dilatado con más de 7 cm. de diámetro. En la tracto hepatobiliar son los gérmenes aerobios
colitis pseudomembranosa hay edema de la gram negativos como E. Coli, Klebsiella, y los
mucosa, la pared del colon esta engrosada, cocos gram positivos del grupo enterococos.
hay pancolitis y pericolitis y en algunos casos
ascitis. El tratamiento de la diarrea por Tracto genital femenino
antibióticos consiste en la suspensión del an- Las infecciones anaeróbicas del tracto genital
timicrobiano desencadenante de la enferme- femenino son polimicrobianas e incluyen: va-
dad, y se indica metronidazol 250 a 500 mg ginosis bacteriana, infección de tejido blando
vía oral ó iv (intravenoso) cada 6 horas ó van- perineal, absceso vulvar y de las glándulas de
comicina 125 a 500 mg vía oral cada 6 horas Bartholino, endometritis, piometra, sal-
por 10 a 14 días. Ambos antibióticos tienen pingitis, absceso tubo-ovárico y anexial, en-
efectividad similar, el metronidazol resuelve fermedad inflamatoria pélvica que incluye
la enfermedad en el 98 % de los casos a los 10 celulitis y absceso pélvico, amnionitis, trom-
días y la vancomicina en el 96% en el mismo boflebitis séptica pélvica, infecciones asocia-
lapso, sin embargo la relación costo beneficio das a dispositivos anticonceptivos intrau-
hace al metronidazol superior. En un estudio terinos, aborto séptico e infecciones postqui-
reciente se reportó la susceptibilidad de 415 rúrgicas ginecobstétricas. Es difícil tomar
muestras de C. difficile, recolectadas en un muestras para cultivo sin contaminarlas con
periodo de 8 años, una resistencia de 6.3 % a la flora normal, aunque existen métodos para
metronidazol y 3.1 a la Vancomicina oral evitar la contaminación de las mismas:
(45). El tratamiento de la colitis pseudo- laparoscopia, culdocentesis y cultivo cuan-
membranosa es el mismo, aunque este cua- titativo endometrial, obtenido por vía trans-
dro es de mayor severidad y con una alta cervical con catéter telescopado. ¿Cuales son
mortalidad y se recurre a la cirugía en el caso los gérmenes involucrados? P. bivia, P. Di-
de falla de la terapia médica y perforación siens, y Peptostreptococcus, Porphyromonas y
intestinal, la intervención practicada es Clostridium spp, B. fragilis es menos fre-

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cuente que en las infecciones intrab- 20.- Peters LB, Wesselink PR, vanWin-
dominales. En las infecciones por disposi- kelhoff AJ, Combinations of bacterial spe-
tivos intrauterinos están involucrados Actino- cies in endodontic infections. Interna-
myces spp. y Eubacterium nodatum. Existe tional Endodontic Journal 2002, 35, 698-
variación de la etiología infecciosa de la vagi- 702
nosis bacteriana con la fase del ciclo mens-
trual. En un estudio se encontró que la con- 21.- Downes J, Munson M,. Charac-
centración de lactobacilos disminuye signifi- terisation of Eubacterium-like strains
cativamente durante los días de mens- isolated from oral infections. J. Med.
truación, y se asocio con una mayor frecuen- Microbiol 2001, 50:947-51.
cia de vaginosis bacteriana durante esta fase
en comparación con las fases pre y 22.- Bansal A, Miskoff J, Lis R,. Oto-
postovulatorias (50). Los aeróbicos aislados laryngologic critical care. Crit Care Clin.,
en estas infecciones son Enterobacterias, 2003, (19) 1
Streptococcus spp. (incluyendo grupos A y B),
Neisseria gonnorhoeae y Chlamydia spp. (en 23.- George DL, Falk PS, Nosocomial
mujeres sexualmente activas), y Mycoplasma Sinusitis in Patients in the Medical In-
hominis. Las manifestaciones clínicas inclu- tensive Care Unit: A Prospective Epide-
yen gas en los tejidos, formación de abscesos miological Study. Clin. Infec. Dis. 1998;-
y salida de secreción a través de los genitales. 27:463–70
El tratamiento incluye elección de anti-
bióticos con cobertura hacia bacterias ae- 24.- Brook I, Bacteriology of acute and
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