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D.

Rodriguez, et al Ventilación en asma

MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica

Original
Ventilación Mecánica No Invasiva en Pacientes Asmáticos
Dianela Rodriguez Menendez M.D. 1, Aurelio Rodriguez Fernandez M.D.2, Daimarelis Rodriguez G
M.D.3, Josefina Bruzos Gordin M.D. 4, Jorge Luis Sanchez Guillaume M.D. 4
1Especialista de Primer Grado en Anestesiologia y Reanimacion. Hospital Hermanos Amejeiras. Ciudad Habana.
2Especialista de Segundo Grado en Cuidados Intensivos y Emergentes. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Master en Toxicología Clinica. Hospital
Saturnino Lora. Santiago de Cuba.
3Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomada en Cuidados Intensivos. Hospital General Santiago
4Especialista de Segundo Grado en Cuidados Intensivos y Emergentes. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Hospital Saturnino Lora. Santiago de Cuba

Medicrit 2005; 2(5):62-71

RESUMEN fectos beneficiosos de la ventilación mecánica, debemos


destacar que tanto su utilización como la intubación traqueal
La Ventilación mecanica no Invasiva, técnica ventilatoria en estos enfermos es difícil, e incluso peligrosa, sin contar
de extraordinaria utilidad puede ser utilizada en servicios el riesgo de complicaciones inherentes a la propia intuba-
tan diversos como los de emergencias, cuidados intensivos e ción y a la ventilación artificial mecánica no dependientes
intermedios y muchas veces en las salas de recuperación de la patología.
cuando un paciente padece insuficiencia respiratoria aguda El riesgo fundamental cuando iniciamos la ventilación
originada por agudización de su proceso respiratorio, que mecánica en estos enfermos deriva del atrapamiento aéreo
por lo general lleva a trastornos de la disfusión de gases y en pulmonar y la auto-PEEP. Debido a las alteraciones re-
los casos mas severo a la retención de CO2. El presente es- gionales de la ventilación-perfusión, el volumen minuto res-
tudio con 28 casos de asmáticos con algún grado de insu- piratorio necesario para alcanzar la normocapnia es mucho
ficiencia respiratoria producto de su cuadro de agudización mayor que en personas sin patología pulmonar. 6-8 Esto, uni-
se utilizó en el Servicio de Emergencia del Hospital Saturni- do a la existencia de unidades alveolares con un marcado
no Lora de Santiago de Cuba durante el año 2004 la técnica aumento de la constante de tiempo espiratoria, facilita la hi-
de ventilación no invasiva, utilizando mascara destinada al perinsuflación pulmonar dinámica y condiciona que tenga-
efecto y ventilador servo 900 C, modalidad presión de so- mos que ventilar con volúmenes pulmonares cercanos o in-
porte, venciendo la auto PEEP intrínseca se logró mejorar el cluso superiores a capacidad pulmonar total, con el consi-
agotamiento físico y aspectos de los gases en sangre. Se guiente riesgo de barotrauma y de afectación cardiovascular.
concluye esta es una opción mas ventilatoria sin llegar en la
mayoría de los casos a la invasión del aparato respiratorio Una nueva opción en el tratamiento de esta afección
con la intubación endotraqueal y el posterior control de la surgió con la utilización de la ventilación artificial mecánica
ventilación con buena aceptación de esta novedosa técnica no invasiva (VANI), que se usó en primer lugar en pacientes
en los pacientes estudiados. con enfermedades neuromusculares, aplicada con presión
negativa externa o por oscilación de la pared torácica, pero
con el uso de presión de soporte ventilatoria (PSV), admi-
nistrada con mascarillas faciales o nasales se obtuvo un mé-
INTRODUCCION todo más fisiológico y confortable para mejorar la ventila-
ción y el intercambio gaseoso, disminuyendo la incidencia
de intubación endotraqueal, la morbimortalidad que este

L a ventilación mecánica puede ser necesaria en cual-


quiera de las dos formas fundamentales de presen-
tación del asma grave: la presentación hiperaguda
explosiva 1-3 y la forma subaguda refractaria al tratamiento
procedimiento genera, así como los días de estancia en la
UCI y en el hospital.9,10 Estos beneficios fueron compro-
bados en distintos estudios, principalmente en pacientes con
fallo respiratorio hipercápnico. 11,12 Al no requerir intuba-
médico. 4,5 En ambas situaciones, la ventilación mecánica ción endotraqueal, las ventajas sobre la ventilación artificial
no sólo permite que los músculos respiratorios recuperen su mecánica convencional son importantes: se mantienen los
capacidad para generar la fuerza y el trabajo que eran ca- mecanismos de defensa en la laringe; el habla, que posibilita
paces de realizar al principio de la crisis, sino que además al paciente comunicarse con sus familiares, y la deglución,
nos garantiza un tiempo precioso e imprescindible para que con mayor bienestar e higiene bucal. Sin embargo, la venti-
la medicación broncodilatadora y antiinflamatoria pueda al- lación mecánica no invasiva también tiene sus limitaciones,
canzar su máxima eficacia. Sin embargo, y a pesar de los e- como la necesidad de colaboración del paciente, la ausencia

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de un acceso directo a la vía aérea para extraer secreciones y 2003 y el 31 de enero del 2004.
la posibilidad de que se produzcan lesiones faciales con un
potencial deterioro respiratorio si el paciente comienza a Específicos
tener disincronía con el ventilador. Actualmente no hay Caracterizar clínicamente a los pacientes incluidos en
evidencia suficiente que demuestre la efectividad de este cuanto a: edad, sexo, nivel de instrucción, antecedentes
método en la lesión pulmonar aguda hipoxémica de manera de ventilación artificial mecánica previa, así como el
exclusiva. 13,14 grado de aceptación de la interfase para la ventilación
La ventilación no invasiva con mascarilla facial o nasal artificial no invasiva.
ha sido utilizada con éxito en pacientes con EPOC severo y Discriminar el nivel de influencia de las variables
otras formas de fallo respiratorio hipercápnico. Sin embargo caracterológicas anteriores en la aceptación de la
el papel de la ventilación no invasiva en el asma no está interfase.
bien establecido. Aunque algunos investigadores lo propo- Precisar el perfil vital y ventilatorio antes y después de
nen, el papel de la ventilación no invasiva para evitar la in- la ventilación artificial no invasiva y la necesidad de
tubación traqueal en estos enfermos, no ha sido probado.8,15- implementación de la ventilación mecánica.
17
En la experiencia de otros autores, la disnea tan intensa
que suelen mostrar estos enfermos hace que no toleren esta
forma de ventilación. MATERIALES Y METODOS
Camacho y cols.8 en un artículo donde se discuten estra-
tegias para la ventilación del paciente asmático, sostienen Características generales de la investigación
que esta modalidad debe utilizarse precozmente en aquellos Se realizó un estudio descriptivo con componentes ana-
casos en los cuales aún no se haya producido agotamiento o líticos, y prospectivo de los pacientes con asma aguda grave
alteración de la conciencia y después de una rigurosa educa- ingresados de la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes
ción del paciente acerca del funcionamiento del sistema de (UCIE) del Hospital Provincial “Saturnino Lora”, de la pro-
ventilación. Meduri y cols.12 en el año 1996 publicaron una vincia Santiago de Cuba, durante el período comprendido
serie de 17 pacientes con asma grave que obtuvieron mejo- entre el 1ro de marzo del 2003 y el 31 de enero del año
ría de su insuficiencia respiratoria con CPAP, con buena 2004, con el propósito de valorar la efectividad de la venti-
tolerancia y con fallo en solo dos casos que finalmente re- lación mecánica no invasiva en el manejo de los pacientes
quirieron ventilación artificial invasiva convencional. De con estado de mal asmático.
cualquier manera, en virtud de sus generosas ventajas,
parece razonable intentar su utilización. 18 Universo
Sanders y colaboradores, 19 en el texto de Shoemaker, El universo estuvo conformado por todos los pacientes
enfatizan que aun cuando la bibliografía sugiere que la apli- que fueron admitidos en el escenario investigacional defini-
cación de CPAP por máscara puede ser beneficiosa para los do antes y en el periodo también referido, con una agudiza-
pacientes con broncoespasmo agudo, ningún ensayo clínico ción grave del asma bronquial. De esta fuente, fueron selec-
controlado grande al azar ha examinado la hipótesis que cionados aquellos que cumplieron los criterios de elegibi-
postula que esta modalidad ofrecería ventajas clínicas o de lidad (ver a continuación) para homogeneizar nuestra mues-
costo frente a la ventilación invasiva convencional. tra.
La falta de información específica sobre los resultados de
la implementación de la ventilación artificial no invasiva en Muestra
situaciones asmáticas graves, por un lado, y las múltiples re- La muestra quedó conformada por el total de enfermos
ferencias sobre el valor de este proceder en otras formas de que cumplieron los siguientes criterios clínicos y gasomé-
insuficiencia respiratoria hipercápnica, de otro, además de tricos, amparados en la categoría de “moderada” del Interna-
nuestra continua sed de investigación científica, son las mo- tional Consensus Report On Diagnosis And Treatment Of
tivaciones fundamentales para emprender este trabajo cuya Asthma, de marzo de 1992. 20
finalidad es valorar la eficacia de la ventilación no invasiva
1. Presencia de disnea al hablar.
determinada por la incidencia de la necesidad de intubación
2. Uso de musculatura accesoria.
endotraqueal luego de estar usando esta modalidad, así co-
3. Registro de pulso paradójico entre 10 y 25 mm Hg.
mo establecer supuestos en relación con aquellos factores
4. Sibilancias intensas
que hacen fracasar la ventilación no invasiva.
5. Frecuencia cardiaca entre 100 y 120/min
6. Frecuencia respiratoria aumentada.
7. PaO2 > 60 mm Hg.
OBJETIVOS
8. PaCO2 < 45 mm Hg.
(el 9no criterio no fue utilizado debido a que no era factible
General
su registro rutinario: VEF1/FEM).
Valorar la eficacia de la ventilación artificial mecánica no
invasiva en pacientes con estado de mal asmático ingresados
Fueron excluidos los de las categorías “leve”, por no tener
en la unidad de cuidados intensivos emergenctes del hosp.-
necesidad de esta medida terapéutica y los de la categoría
tal provincial “Saturnino Lora” de la provincia Santiago de
“grave”, por no estar en condiciones de cooperar en su
Cuba en el periodo comprendido entre el 1ro de marzo del
implementación, así como aquellos que por propia voluntad

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se negaron a recibir el proceder y los que tenían alguna IV. El grado de aceptación de la interfase, en este caso la
limitación mental o física para aceptar la interfase de la máscara facial (naso-bucal) se registró como:
ventilación no invasiva. (VANI). De acuerdo con esta clasi-
1. Bueno: Cuando no fue necesario retirar la máscara antes
ficación quedaron incluidos 28 pacientes.
del tiempo programado y el paciente no manifestó su deseo
de no utilizar nuevamente la máscara para VANI.
Métodos
2. Regular: Cuando el proceder tuvo que ser interrumpido,
A todos los pacientes incluidos se les aplicó el protocolo
pero nunca antes de completar el 80 % de cada ciclo o en los
de ventilación no invasiva que usualmente se utiliza en
casos en que no obstante se pudo completar la estrategia
nuestra unidad de cuidados intensivos emergentes: se esco-
ventilatoria, el paciente manifestó reiteradamente su deseo
gió la máscara nasobucal del tamaño mas adecuado para el
de no usar más la máscara.
paciente (pequeña, mediana o grande). Se colocó el paciente
3. Malo: Cuando fue imposible completar alguno de los ci-
en posición semisentada a 45 grados. Ajustamos la máscara
clos de VANI o el paciente se negó a su uso, o la falta de
con las bandas elásticas permitiendo alguna pequeña fuga.
cooperación obligó a la intubación endotraqueal por
Seleccionamos la modalidad CPAP, con una FiO2 de 0.4 a
deterioro clínico o gasométrico.
0.5, intentando mantener una saturación arterial de O2 sobre
En cuanto al 2do objetivo, se cruzaron las variables de ca-
90 % y una presión de soporte de 6 cm H2O. Luego la pre-
racterización con el grado de aceptación, es decir, esta ulti-
sión de soporte se ajustó para obtener un volumen tidal de a-
ma versus edad, sexo, experiencia previa de VAM y grado
proximadamente 7ml/kg y una frecuencia respiratoria menor
de instrucción (nivel cultural), de manera, que ante el su-
a 25 por minuto, evitando aumentar la presión de soporte
puesto de que el programa de educación para la VANI y el
por encima de 12 cm H2O. El “trigger” se posicionó a un
apoyo psicológico fue equicomparable en todos los casos,
mínimo de 0.5 cm H20 ó 0.3 L/m. Proporcionamos períodos
pudiéramos discriminar la supuesta influencia de estos fac-
de descanso al paciente cada 4 a 6 horas que fueron utili-
tores en el grado de aceptación de la máscara y de la técnica
zados para realizar higiene y la ingesta de líquidos o dieta.
en general.
Cada período duró de 20 a 30 minutos. Durante el proceder
se monitorearon las siguientes constantes vitales: presión ar-
Para dar salida al 3er objetivo, se registraron las varia-
terial, pulso, frecuencia respiratoria, volumen corriente, oxi-
bles: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, volumen
metría, ritmo cardiaco, presión pico y meseta, y estado del
tidálico, saturación de O2, y las presiones pico y meseta en
sensorio. la vía aérea. En cada caso, aunque las mediciones se rea-
Para satisfacer nuestro primer objetivo caracterizamos la lizaron con mucha frecuencia, como parte de la vigilancia
muestra, y los sujetos de la investigación quedaron agrupa- intensiva, las mediciones de registro a los efectos de esta in-
dos de la siguiente manera: vestigación se realizaron al final del 5to minuto de la VANI
y luego a las 24 horas de iniciado el proceder. Finalmente,
I.Grupos etáreos consignamos la necesidad de la intubación orotraqueal como
II.Sexo. una expresión de falla de la VANI, expresada por el dete-
III.Grado de instrucción rioro de la condición cardiopulmonar y neurológica del en-
IV.Antecedente del uso de la VAM. fermo o la intolerancia a la interfase.
V.Grado de aceptación de la interfase para VANI.
Técnicas y procedimientos
A continuación se pormenorizan los rangos de evalua-ción
1- Obtención de la información
de las variables de caracterización:
Se confeccionó un formulario tabulado y objeto específico
I. La variable edad fue distribuida en los siguientes grupos:
por el autor y tutor de la investigación en el cual se vació
1. 20 años y menos toda la información resultante del interrogatorio, examen
2. de 21 a 30 años físico, revisión del expediente clínico, mediciones clínicas o
3. de 31 a 40 años analíticas. Se realizó una revisión bibliográfica mediante
4. de 41 a 50 años búsqueda computarizada en soportes electrónicos de info.-
5. 51 ó más años. mación, específicamente en BIREME, y se revisaron las ba-
ses de datos LILACS y MEDLINE, además de consultas a
medios interactivos como la Biblioteca Virtual y MD-
II. El sexo, por supuesto, fue estratificado, en masculino y
Consult. También se revisaron revistas disponibles en la he-
femenino.
meroteca del Centro Provincial de Información de Ciencias
III- El nivel de instrucción fue registrado de acuerdo con los Médicas y otras se revisaron en su versión electrónica.
niveles establecidos por el Sistema Educacional de la Repú-
2- Procesamiento de la información
blica de Cuba, a saber:
Los resultados parciales y finales del estudio se procesaron
1. Pre-escolar con el paquete Epinfo v. 6.03, en una computadora apro-
2. Primario terminado piada, luego que conformamos la base de datos. Utilizamos
3. Secundario terminado como medida de resumen el porcentaje y aplicamos el esta-
4. Preuniversitario terminado dígrafo ji2 para la validación de nuestros resultados, acep-
5. Universitario terminado tando un nivel de significación del 95 % (p < 0,05).

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3- Discusión y síntesis aunque también molesta, la utilización de la máscara y el ar-


Los resultados obtenidos fueron analizados por el método nés para su sujeción. 26,27
inductivo-deductivo. Se han contrastado los datos primitivos En el Cuadro 1, que sigue, están listadas las variables de
y los resultados con reportes nacionales y extranjeros. He- caracterización recogidas en este estudio y que además de
mos presentando los resultados finales en cuadros y gráficos tipificar esta casuística se convertirán en referentes para
para facilitar su comprensión. interrelacionar otras variables que nos permitan comprobar
nuestras hipótesis.
ANALISIS Y DISCUSION
DE LOS RESULTADOS
Variables de n % p
Los objetivos del tratamiento con VANI dependen de las caracterización
alteraciones fisiopatológicas (hipoxemia, hipercapnia, fatiga Edad (años)
muscular, debilidad) subyacentes combinadas en grado va- 1. 20 y menos 1 3.57 1. N/A
2. 21 a 30 7 25.00
riable, que determinan las alteraciones observadas en la in- 3. 31 a 40 9 32.14 p > .05
suficiencia respiratoria. Los mecanismos fundamentales de 4. 41 a 50 7 25.00
acción, han sido evaluados en estudios fisiológicos, y se ha 5. 51 y más 4 14.29
observado que la ventilación no invasiva produce varias ac- Sexo
ciones o efectos sobre el sistema respiratorio, fundamental- 1. Femenino 10 35.71 p > .05
mente, evitar la intubación orotraqueal, el tratamiento de la 2. Masculino 18 64.29
fatiga de los músculos respiratorios, la mejoría de la fre- Grado de instrucción
cuencia respiratoria, la mejoría de la sensación de disnea, el 1. Pre-escolar 0 -
incremento del confort del paciente, la mejoría del inter- 2. Primario 6 21.43 p > .05
cambio de la oxigenación y de la acidosis respiratoria, des- 3. Secundario 9 32.14
4. Pre-univers. 11 39.29
censo de la frecuencia cardiaca y mejoría del status hemo- 5. Universitario 2 7.14
dinámico, descenso de las complicaciones asociadas a la in-
tubación orotraqueal y la ventilación mecánica convencio- Antecedente de VAM
1. Con VAM previa 5 17.86 p < .01
nal, estancia en UCI (complicaciones asociadas como la 2. Sin VAM previa 23 82.14
neumonía nosocomial) y el descenso de la estancia hos-
Grado de aceptación
pitalaria y reducción de la mortalidad. De la interfase (máscara) 1 vs. 3
Estas aseveraciones están bastante bien definidas y proba- 1. Bueno 22 78.57 p < .01
das de forma general, pero no puede decirse lo mismo en re- 2. Regular 4 14.29 1+2 vs. 3
lación con el uso de la ventilación artificial no invasiva en el 3. Malo 2 7.14 p < .005
asma grave.17,21 Dos escuelas contrapuestas han determinado
cierto recelo en la generalización de esta modalidad: una Cuadro 1. Caracterización epidemiológica de los pacientes
incluidos en la investigación. Fuente: dato primario.
que defiende su uso en pacientes aún cuando estén críticos,
(formulario de la investigación). N/A: no aplicable
como tentativa para evitar las complicaciones de la in-
tubación endotraqueal; 22,23 la otra, se aviene a la práctica
de sólo usarla cuando la función ventilatoria del paciente no Obsérvese que aunque la mayoría de los pacientes tenían
esté todavía muy comprometida, en tanto arguyen que el entre 21 y 50 años, no existieron diferencias significativas
asma es un proceso muy dinámico en el que pueden ocurrir entre los grupos etáreos (p > .05). El tratamiento médico e
cambios explosivos de las constantes vitales y de la com- higiénico seguido por pacientes pediátricos, por un lado, que
pliance pulmonar y la resistencia de las vías aéreas, lo que ha disminuido la incidencia del asma aguda grave en nuestro
pudiera poner en peligro la vida del paciente ante la demora medio en estas edades, y por otro lado, el hecho de que el
de la intubación definitiva de la vía aérea. 23,24 grupo etáreo “20 años y menos“ en esta muestra está limi-
Un aspecto importante, muy discutido también, es que es- tado a solo 1 paciente, ya que el Sistema Nacional de Salud
tos pacientes, al ser presas de una intensa disnea, pueden te- de Cuba establece que la edad límite para recibir asistencia
ner un intenso bloqueo psicológico para aceptar una más- médica en hospitales pediátricos es 18 años, explica el bajo
cara ceñida fuertemente por un arnés, la cual, en la mayoría registro de los menores de 20 años en esta serie. Por lo tan-
de las personas produce una intensa sensación de claustro- to, en el análisis estadístico cuyo resultado fue apuntado an-
fobia. Esto, según algunos autores,23,25 es influido por la ex- tes en este mismo párrafo, no se incluye la categoría de “20
periencia previa, el nivel cultural, la edad, y por supuesto, la años o menos.”
preparación que reciba el paciente antes de usar la venti- La incidencia de episodios graves de asma es mayor en la
lación no invasiva y el apoyo y comprensión durante el pro- medianía de la vida, pues en estas etapas las personas están
ceder. Sin embargo, si el paciente ha pasado por la desagra- mas expuestas a los estímulos (ambientales, psicológicos,
dable experiencia de la intubación orotraqueal y la ventila- físicos, etc) que normalmente desencadenan broncoespas-
ción artificial mecánica convencional, fuera de la sedorela- mo. Los adultos de mas edad, además de exponerse menos,
jación, es mas susceptible de ser convencido de la necesidad sufren, sobre todo si el padecimiento es de larga fecha, cam-
de cooperar con la metodología de la ventilación no invasiva bios anatómicos irreversibles que los encuadran en otra ca-
y de comprender que en cualquier caso es mas beneficiosa, tegoría diagnóstica, conocida como enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). Hay momentos en que las ma-

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nifestaciones de estas enfermedades se traslapan y es muy en las edades extremas, es decir, menos de 20, y 51 y más
difícil clínicamente establecer hasta donde es asma y hasta años. Adicionalmente, el 50 % de los que tuvieron una re-
donde hay un cambio irreversible en la anatomía parén- gular aceptación, están contenidos en el grupo de 51 y mas
quimo-bronquial. En cuanto al sexo, tal y como ocurre en la años.
enfermedad (prevalencia), hubo mas hombres que mujeres
(18/10), pero estas diferencias no fueron válidas de acuerdo
con la prueba aplicada. El nivel cultural, medido en este ca- Grado de aceptación de la interfase
so por el nivel de instrucción del paciente, es otra variable Bueno Regular Malo
de caracterización cuyas frecuencias no arrojan diferencias Edad (años) n % n % n %
estadísticamente significativas (p >.05). De todas formas, es 20 y menos - - - 1 50.0
notorio que mas de las dos terceras partes de los pacientes 21 a 30 6 27.27 1 25.0 - -
incluidos tienen un nivel secundario o superior, lo que los
31 a 40 8 36.37 1 25.0 - -
pone en ventaja para asimilar toda la estrategia educativa y
de apoyo para la ejecución de la ventilación no invasiva. Un 41 a 50 7 31.81 - - - -
estudio realizado en Ecuador, concluye que los pacientes 51 y más 1 4.55 2 50.0 1 50.0
con bajo nivel educacional aceptan menos la ventilación no
Total 22 100 4 100 2 100
invasiva y requieren conversión a ventilación con intubación
endotraqueal con más frecuencia que las personas con buen
Cuadro 2. Grado de aceptación de la interfase y edad.
nivel cultural. 25 Fuente: dato primario. (formulario de la investigación)
Seguidamente puede verse la distribución del antecedente
de VAM. Esta variable fue estudiada en nuestra serie por la
supuesta influencia que tiene en la cooperación del paciente Es llamativo que el único caso con menos de 20 años
el haber sido sometido a la intubación de la traquea. En este haya tenido mala aceptación de la interfase. Probablemente,
aspecto, registramos el antecedente de ventilación previa en la poca madurez habitual en estas edades es responsable del
solo 5 casos (17.86 %). (p < .01) grado de adaptación. Un trabajo publicado recientemente
Finalmente, el Cuadro 1 plotea el grado de aceptación del comenta un comportamiento similar de la aceptación de la
método, que como coinciden varios investigadores 8,26-29 es máscara a edades menores. 17,24 Estudios del perfil psico-
lógico de enfermos con insuficiencia respiratoria crónica ad-
una expresión directa del grado de aceptación de la máscara.
miten que a edades tempranas las fobias a situaciones ame-
Entre las categorías de “bueno” y “regular”, que son las si-
nazantes son menos toleradas, y como es distintivamente ha-
tuaciones que permiten sostener la no invasividad venti-
bitual la sensación de asfixia y de claustrofobia que genera
latoria , se totalizan mas del 90 % de los casos de esta serie, una máscara facial apretada al rostro por un sistema de ligas
pues solamente 2 pacientes tuvieron mala aceptación de la (arnés), es probable que se pueda explicar esta baja tole-
interfase. (7.14 %) La sumatoria de los dos ítems que in- rancia a edades tempranas por esta causa. En cualquier caso,
dican factibilidad aumentan la valía estadística de este com- el error muestral intrínseco al tamaño de la muestra es par-
portamiento (p de < .01 a < .005) y su influencia en los re- ticularmente intenso en este caso, pues solo tuvimos un caso
sultados globales que se obtuvieron en estos enfermos. de 20 años o menos. En el otro extremo, es decir, las edades
Múltiples experiencias recogidas en la literatura corriente más avanzadas, se puede citar 1 factor de mas peso en la
sobre el tema dejan entrever que el éxito de la ventilación menor tolerancia de la interfase: estos pacientes tienen co-
no invasiva está más relacionado con la aceptación por el mo regla, menos reserva energética, de manera que la fatiga
enfermo del método y su tolerancia, que de su estado muscular los hace mas susceptibles de sentir mas disconfort
clínico objetivo. 28-31 En otras palabras, que en la mayoría de para respirar y son por tanto menos tolerantes. Siguiendo el
los casos, si un paciente no esta tan mal como para necesitar mismo enfoque, relacionamos el grado de aceptación de la
intubación endotraqueal, entonces el éxito de la ventilación interfase con el sexo (Cuadro 3). Este aspecto arroja dos re-
no invasiva dependerá mas que de nadie, de él mismo y de sultados asombrosos: que ninguna mujer calificó en la co-
la relación que pueda lograrse con la interfase. Es un plan- lumna de mala aceptación de la interfase, y que 9 de 10 mu-
teamiento enteramente lógico, si se tiene en cuenta que, jeres calificaron como buena aceptadoras de la máscara fa-
siendo un proceder ventilatorio que permite mejorar la oxi- cial (32.14 del 35.71 % que representan en esta serie). No
genación y la ventilación y tiene los mismos principios de la
ventilación invasiva en cuanto a los parámetros que se pue-
den manipular y a los efectos que se consiguen sobre la fi- Grado de aceptación de la interfase
siología pulmonar, es razonable pensar que siempre que sea Bueno Regular Malo
aplicable pueda dar resultados satisfactorios. En este senti- Sexo n % n % n %
do, es acertado plantear la siguiente hipótesis: si la venti-
lación no invasiva tiene criterios de aplicación (indicación) Masculino 13 46.43 3 10.71 2 7.15
y su empleo es una función de su aceptación, entonces de- Femenino 9 32.14 1 3.57 - -
ben conocerse todos y cada uno de los factores que modulan
dicha aceptación. En este trabajo, valoramos varios de esos Total 22 78.57 4 14.28 2 7.15
factores.
El Cuadro 2 muestra el grado de aceptación de la inter- Cuadro 3. Grado de aceptación de la interfase y sexo.
fase relacionado con la edad. Como puede observarse, los Fuente: dato primario. (formulario de la investigación).
dos casos con mala aceptación de la máscara están ubicados (p < .05)

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hemos encontrado ningún comentario al respecto en la lite- grama flexible, con un trigger o sensibilidad adecuada, un
ratura, a excepción de un trabajo ya comentado donde se re- volumen tidálico que compense las fugas por la interfase,
fiere que las mujeres son más ecuánimes y están de forma casi inevitables, y un ajuste de los tiempos inspiratorio y es-
natural mejor preparadas para asumir situaciones estresan- piratorio, que en este último caso es primordial en el asma
tes, como el parto, y el cuidado y las enfermedades de los aguda grave a fin de evitar mas hiperinflación dinámica y
hijos. 32,33 auto-PEEP, pueden definir que el paciente se sienta cómodo
En el cuadro que sigue (Cuadro 4) se presenta la relación en los primeros minutos de la ventilación y sea mas fácil de
del grado de aceptación de la interfase con el antecedente de convencer de que debe soportar la máscara. 40 El soporte
ventilación artificial. En esta serie documentamos cinco pa- ventilatorio no invasivo cumple sus objetivos cuando garan-
cientes con este antecedente, que obviamente se refiere a la tiza una apropiada sincronía paciente-ventilador.41 Un factor
ventilación convencional a través de un tubo insertado en la decisivo para esto es que los respiradores sean muy sensi-
tráquea. La prueba de validación (p < .05) le da soporte al bles, y que por supuesto, los parámetros prefijados respon-
hecho de que todos los casos de antecedente positivo de dan a las necesidades de oxigenación y ventilación alveolar.
ventilación artificial calificaron en las celdas de aceptación Por ejemplo, si la presión de soporte es insuficiente o las fu-
“mala” y “regular”. Ninguno de ellos calificó dentro de la gas son muy grandes, no se conseguirá un volumen corrien-
categoría de aceptación “buena.” Evidentemente, y de esto te que oxigene y remueva el CO2, a menos que se produzca
si hay algunos elementos publicados, 25,29,34-36 el antecedente un aumento de la frecuencia respiratoria suficiente para
de haber estar sometido a un proceder drástico como lo es la compensar, pero que a la larga aumenta el trabajo respirato-
intubación endotraqueal, a lo que se le suma el hecho proba- rio y finalmente crea mas sensación de disnea que la mejo-
ble de que el paciente haya tenido una mala experiencia por ría objetiva que puede estarse provocando, haciendo fraca-
la disincronía de él mismo con el respirador, predispone a sar el método finalmente. Por otro lado, las mediciones de
los enfermos con cualquier método que involucre a la má- las constantes vitales son, además de necesarias para los a-
quina de ventilación mecánica, situación que se ve agrava justes que permitan mejorar la aceptación del método, al
con la primera y desconcertante experiencia del uso de una provocar mas confort y sincronía, la mejor medida para es-
máscara muy apretada al rostro, en medio de un severo ata- tablecer minuto a minuto si el método es efectivo y si se es-
que de broncoespasmo. tán produciendo los efectos que se buscan. Este segui-
miento, que es una premisa de la ventilación artificial mecá-
nica no invasiva, cobra una dimensión superlativa cuando
Grado de aceptación de la interfase se trata de ventilar pacientes con episodios de broncoespas-
Bueno Regular Malo mo severo, pues como se apuntó antes, los cambios en la fi-
Antecedente de VAM n % n % n % siología pulmonar y bronquial específicamente, pueden ser
Con VAM previa - - 3 10.71 2 7.14
hiperagudos y trastocar la condición del paciente en una si-
tuación de desespero y fracaso para el equipo médico. En el
Sin VAM previa 22 78.57 1 3.57 - - Cuadro 6 y Gráfico 1 están promediadas las variables me-
Total 22 78.57 4 14.28 2 7.14 didas al inicio de la ventilación no invasiva y después de 24
horas de implementada.
Cuadro 4. Grado de aceptación de la interfase y antecedente En todos los casos registramos diferencias que tienen res-
de VAM.Fuente: dato primario. (formulario de la investiga- paldo estadístico. (p < .05) En el caso de la frecuencias car-
ción). (p < .05) díaca y respiratoria, la disminución de 111.93 a 95.91 lati-
dos por minuto y de 31.98 a 27.35 respiraciones por minutos
respectivamente, que representan variaciones porcentuales
Otro aspecto tratado por nosotros en este estudio es el ni-
de 14.41 para la primera y 15.62 para la segunda son equi-
vel de instrucción y su relación con el grado de aceptación
comparables con las publicadas por Keenan en un trabajo
de la modalidad. En el siguiente Cuadro 5 se puede apreciar
donde se ventilaron con CPAP por máscara a 19 pacientes
que el total de pacientes con dificultades para cooperar (re-
con asma.31 Otros trabajos 6,23,36,42 reportan cambios simi-
gular y malo) tenían un nivel educacional entre primario y
lares con ventilación no invasiva en la enfermedad pulmo-
secundario. Este aspecto, aunque la muestra es pequeña,
nar obstructiva crónica, aunque los promedios de estas cons-
permite plantear que a mayor nivel cultural, mayor es el ni-
tantes vitales fueron mayores, cosa explicable por la patote-
vel de aceptación de esta modalidad terapéutica. Conti y
nia de la disnea/polipnea en esta enfermedad, que implica
cols., sin embargo, en una serie donde ventilan con BiPAP a
otros factores no presentes en el asma bronquial, y los cam-
44 pacientes con reagudización de la enfermedad pulmonar
bios hemodinámicos crónicos que se asocian a dicha enfer-
obstructiva crónica, estudian este factor y no hallaron rela-
medad, que además de ser segmentarios sobre el circuito
ción alguna entre esto y la factibilidad de la ventilación con
pulmonar y tener repercusión sobre la gran circulación, in-
máscara ajustada al rostro. 37
fluyen en el propio patrón ventilatorio de esta enfermedad,
El éxito de la ventilación no invasiva depende en gran
sobre la base de que se modifica la relación normal del V/Q
medida de la interfase, elemento donde se produce la inte-
(ventilación/perfusión). Por otro lado, las presiones pico y
racción del paciente con el respirador. 12,36,38,39 Se debe con-
meseta en la vía aérea, de por si clásicamente elevadas en el
seguir un equilibrio perfecto entre la comodidad y tolerancia
asma aguda grave, tuvieron un comportamiento muy positi-
del paciente y la eficacia de la interfase. En tal caso, los fac-
vo tras ventilación no invasiva en nuestra serie, con dismi-
tores que hemos analizado pueden convertirse en predictores
nuciones de 37.28 a 33. 81 cm H2O para la P1 y de 32.31 a
de factibilidad de estas técnicas. No obstante, no es solo la
27.37 cm H2O para la P2, que representan variaciones por-
calidad de la interfase la que define la factibilidad. Un pro-
centuales de 10.81 y 15.62 respectivamente. El estudio ya

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referido de ventilación no invasiva en el asma25 reconoce medios ascendieron en un 8.08 %. Las modificaciones de la
cambios similares para la P1 (11.16 % de variación), no así saturometría en pacientes obstructivos bronquiales crónicos
para la presión meseta. (12.01 % de variación). Probable- con ventilación no invasiva no son tan intensas como en el
mente esta diferencia esté influida por el uso de PEEP ex- asmático.30,43 Los cambios de la saturación documentados en
trínseca para el manejo de la auto PEEP, que en algún mo- nuestra serie son comparables a los registrados en nuestra
mento fue utilizada por estos autores, y que lógicamente propia unidad y en los que reportan varios autores utilizando
modifica la promediación del dato. En nuestra opinión, aun- ventilación convencional a través de un tubo endotraqueal.
que está bien claro el papel de la PEEP extrínseca para dis- El Cuadro 7 muestra la necesidad de intubación endotra-
minuir la auto PEEP que aparece en estas enfermedades queal en pacientes en los que se inició la ventilación no in-
obstructivas, se decidió no emplearla con el objetivo de que vasiva y por alguna situación esta fracasó y fue necesaria la
las mediciones no padecieran de este mismo problema que sedorelajación e implementación de ventilación convencio-
hemos relatado, que implicaría un sesgo en el registro y en nal. Estos dos pacientes solo representaron el 7.14 % de to-
la interpretación de los datos. Por otro lado, que el descenso dos los incluidos en este estudio, cifra drásticamente inferior
de la presión “plató” haya sido significativamente mayor a las reportadas por otros investigadores 3,43,44 que oscilaron
que el de la presión pico tiene a nuestro juicio un peso rele- entre 14 y 25 % de necesidad de conversión.
vante que da más crédito todavía a esta estrategia venti- Como se hizo evidente en los Cuadros 2 al 5, la mala a-
latoria, pues significa que se logró reducir la hiperinflación daptación a la interfase fue la causal de la necesidad de int.-
dinámica con gran efectividad. Los trabajos revisados que bación. En el orden de esos cuadros, hay que reseñar que las
miden estas presiones no tienen igual comportamiento, pero edades extremas (menos de 20, y 51 y mas años) de esta se-
fueron realizados en pacientes con enfermedad pulmonar rie aportaron las dos situaciones de grado malo de acepta-
obstructiva crónica. Otro enfoque comparativo puede reali- ción de la interfase; que ambos casos estuvieron represen-
zarse con los cambios de estas variables en ventilación a tra- tados por hombres; que igualmente, ambos pacientes tenían
vés de un tubo endotraqueal. Peigang43 y Mehta44 reportan antecedentes de ventilación artificial con intubación endo-
cambios en sendas series de pacientes asmáticos ventilados traqueal; y que su nivel de instrucción general fue de los
con presión control muy similares a los nuestros en cuanto a más bajos registrados en nuestra casuística. El probable pa-
la presión meseta. pel de cada una de estas variables fue discutido antes de for-
Finalmente, fueron evaluados los cambios en el volumen ma puntual.
tidálico y en la saturación arterial de oxígeno medida por Un aparte es dado en la literatura a la importancia de la
oximetría digital de pulso. Puede verse que se produjo en el fijación y manipulación de los parámetros del respirador en
volumen tidálico un aumento de 444.18 a 617.10 ml, que los primeros minutos como clave del éxito para la acepta-
representa un incremento de 28.03 %, similar al reportado ción y tolerancia de la interfase.40 Aunque de acuerdo con
por Peigang.43 Hay que ser cuidadosos en la interpretación los términos de esta investigación no se tiene en cuenta,
de nuestros resultados y de estos que se han revisado, pues queremos comentar que el grado de aceptación de la inter-
el incremento del volumen tidal expresa por un lado la me- fase puede estar muy influido por el manejo de la presión de
joría del volumen de ventilación alveolar, que es espejo de soporte.
la disminución de la resistencia traqueobronquial en res- Cuando se utiliza la presión soporte, tanto en forma inva-
puesta a la terapéutica integral (médica y ventilatoria) y por siva como no invasiva, se observa una disminución del es-
otro lado, los cambios sucesivos al incremento de la presión fuerzo inspiratorio, reflejado en una reducción de la activi-
de soporte y de cómo se comporte la frecuencia respiratoria, dad del diafragma y de la musculatura accesoria, principal-
que son las variables que pueden modificar el volumen co- mente del esternocleidomastoideo, reduciendo el trabajo y el
rriente, y que se manipulan durante la ventilación no inva- consumo de oxígeno de los músculos respiratorios, en pro-
siva con la estrategia que usamos. La experiencia acumulada porción al valor de la presión soporte.41,45 Según la presión
en nuestro medio y lo que reportan otros autores en el caso soporte proporcionada, el paciente determina su volumen
de la ventilación no invasiva para la enfermedad pulmonar corriente, manteniendo su patrón respiratorio (frecuencia
obstructiva crónica10,23,42 es que ambos enfoques explicados respiratoria y relación inspiración-espiración). Cuando se in-
deben ser observados durante la ventilación no invasiva y crementa la presión inspiratoria se proporcionan flujos más
que adicionalmente, la medición de los cambios del volu- altos y mayores volúmenes corrientes para un mismo tiempo
men tidal se convierten en una herramienta para sospechar y y esfuerzo inspiratorio, 45 adaptando su patrón respiratorio
detectar fugas excesivas, falta de sincronía y por ende desa- según el setting establecido en el ventilador, pudiendo me-
daptación, o en la peor de las veces, fracaso de la estrategia jorar la ventilación alveolar, con reducción de la frecuencia
no invasiva. Respecto a la saturación de oxígeno de la san- respiratoria, mediante el incremento del tiempo espiratorio.
gre, el valor promedio inicial de esta variable fue de 91.38 Otro aspecto a considerar es el aumento del espacio muerto
% y a las 24 horas de ventilación no invasiva registramos un producido por la utilización de mascarillas faciales, que
valor promedio de 99.62 %. Estos valores tienen dos signifi- también se puede compensar con el aporte de una adecuada
cados: el primero, que con FiO2 tan bajas como las utiliza- presión soporte y colocando humidificadores tipo narices ar-
das por nosotros en este trabajo (0.4 a 0.5 ) desde el Princ.- tificiales o de membrana en la vía inspiratoria.
pio puede obtenerse una saturación superior al 90 %. Sin Está mas que documentado que la ventilación mecánica
embargo, el protocolo usado por el Dr. Montaño,25 de la por medio de intubación tiene sus beneficios pero su imple-
prestigiosa clínica Pasteur de Quito, Ecuador, da iguales re- mentación no está exenta de riesgos, como comentamos ya
sultados con una FiO2 inicial de 1; el segundo, obviamente, en la parte introductoria de este mismo trabajo. Complica-
que la ventilación no invasiva mejoró sustancialmente la ciones durante el proceso mismo del abordaje de la intuba-
ventilación alveolar, en una medida tal que los valores pro- ción, en el período ventilatorio y posterior a la extubación

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Inicio de la VANI 24 horas de la VANI Diferencia % de variación
Mensuraciones P
(A) (B) [(B) – (A)]
Frec. Cardiaca (l/min) 111.93 95.91 -16.02 14.41 < .05
Frec. Respiratoria. (rpm) 31.98 27.35 -4.63 15.62 < .05
Presión pico (cm H2O) 37.28 33.81 -3.47 10.81 < .05
Presión meseta (cm H2O) 32.31 27.37 -4.94 15.62 < .05
Vol. Tidálico (ml) 444.18 617.10 172.92 28.03 < .05
Saturación de Oxígeno (%) 91.38 99.62 8.24 8.08 < .05
Cuadro 6. Promedio de las mediciones vitales y respiratorias al inicio y a las 24 horas de
iniciada la ventilación no invasiva. Fuente: dato primario. (formulario de la investigación)

Necesidad de intubación endotraqueal y VAM convencional. n %

SI 2 7.14

NO 26 92.86

Total 28 100

Cuadro 7. Fracaso de la ventilación no invasiva en el asma. Fuente: dato primario.


(formulario de la investigación) (p< .05).

Gráfico 1. Promedio de las mediciones vitales y respiratorias al inicio y a las 24


horas de iniciada la ventilación no invasiva.

700, 00

600, 00

500, 00

400, 00 Inicio de la VANI

24 horas de la VANI

300, 00

200, 00

100, 00

0, 00
Fre c. Cardia ca Frec. Respiratoria . Vol. Tidá lico (m l) Presión m eseta Presió n pico (cm Saturació n de
(l/min) (rp m) (cm H2O) H 2O) Oxígeno (%)

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no son infrecuentes. Pueden producirse lesiones por daño di- del Mar 1997;53(1/2):61-9.
recto ocasionadas por el tubo endotraqueal al nivel de la vía 2. Jadue JC. Tratamiento de la crisis de asma. Bol. Hosp. Viña
aérea superior como edema y estenosis en los puntos de pre- del Mar 1997;53(1/2):61-9.
sión del tubo y del manguito de presión sobre la mucosa. La 3. Hallstrand TS; Fahy JV. Practical management of acute
intubación, por abrir una brecha aérea directa con el medio asthma in adults. Respir Care 2002; 47(2):171-82.
ambiente, es uno de los factores de riesgo de producción de 4. Marik PE; Varon J; Fromm R.The management of acute
neumonía nosocomial, la misma que sería más frecuente severe asthma. J Emerg Med, 2002 Oct; 23(3):257-68.
mientras mayor tiempo de ventilación mecánica es utilizado, 5. Rivero MH, Arocha HR, Gutiérrez NC. Asma bronquial.
como lo reporta Ely46 con una incidencia del 49 % en los Enfoque intensivo. Rev Cuba Med Int Emerg 2000, 2(2).
pacientes ventilados por más de 24 horas por factores como 6. Smyth RJ. Ventilatory care in status asthmaticus. Can Respir
microaspiración y contaminación exógena. Otras complica-
J 1998; 5(6):485-90.
ciones de la ventilación mecánica son el barotrauma y el vo-
7. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Non-
lutrauma por daños de la vía aérea por presión y por so-
invasive positive pressure ventilation to treat respiratory
bredistensión pulmonar respectivamente, en consecuencia,
failure resulting from exacerbations of chronic obstructive
se tiene actualmente la alternativa del uso de la ventilación
mecánica no invasiva. Aunque las referencias sobre la uti- pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-
lidad de la ventilación no invasiva en el asma bronquial con analysis. BMJ, Jan 2003; 326:185.
peligro vital son escasas y no se han realizado estudios a 8. Márquez CE. Estado de mal asmático: enfoque terapéutico.
gran escala que definan la utilidad de este recurso en el as- MEDISAN 2001;5(4): 60-75.
ma bronquial, comparando modalidades como CPAP y Bi- 9. Camacho VA, Barredo CG, Pardo RM. Ventilación mecánica
PAP, y estudiando los factores que influyen en el paciente en la insuficiencia respiratoria aguda por obstrucción
asmático en la aceptación y tolerancia de la interfase, y bronquial. MEDISAN, 2001; 5(4):88-97.
nuestro trabajo tiene limitaciones propias del tamaño de la 10. Hermiz O, Comino E, Marks G, Daffurn K, Wilson S, Harris
muestra y de los criterios de estandarización del estado de M. Randomised controlled trial of home based care of patients
gravedad del asma, por no haberse medido el volumen espi- with chronic obstructive pulmonary disease. BMJ, Oct 2002;
ratorio forzado en un segundo (FEV1) –debido a la no 325:938.
disponibilidad de espirómetros portátiles–, los resultados 11. Babu, SK, Chauhan AJ. Non-invasive ventilation in chronic
que hemos presentado son inequívocos para al menos sentar obstructive pulmonary disease, BMJ, Jan 2003;326:177-8.
una pauta de actuación que beneficiará en primer lugar al 12. Leson S, Gershwin ME. Risk factors for asthmatic patients
paciente, y subsecuentemente al sistema de salud, en tér- requiring intubation. III observations in young adults. J
minos de la disminución de los costos de atención de pa- Asthma 1996;33:27-35.
cientes graves. El reto está en pie. 13. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV.
Noninvasive positive pressure ventilation in status
asthmaticus. Chest 1996; 110(3):767-74.
CONCLUSIONES 14. Liu XQ, Chen SB, He GQ, Li YM, He WQ, Chen RC, Zhong
NS. Management of critical severe acute respiratory
1. El grado de aceptación de la interfase fue mayoritaria- syndrome and risk factors for death. Zhonghua Jie He He Hu
mente bueno y regular en esta serie. Xi Za Zhi. 2003 Jun;26(6):329-33. Chinese.
15. Lasdica S, Fainsteis D, Casas P, Frizza I, Ontivero M,
2. La edad menor de 20 años y mayor de 51 años, el sexo
Giussani JP, Urizar R. Ventilación mecánica no invasiva en la
masculino, el antecedente de ventilación con intubación
lesión pulmonar aguda hipoxémica. Med Intens
endotraqueal y el grado bajo de instrucción, coinciden con
2001;25(8):303-9.
la mala aceptación de la interfase de la ventilación no in-
16. Diaz LS, S Mayoralas A. Noninvasive Ventilation. Arch
vasiva.
Bronconeumol 2003; 39: 566-79.
3. El antecedente de ventilación con intubación endotraqueal 17. Escarrabill J, Monasterio C, Estopá R. Ventilación no
puede ser un predictor sensible de mala aceptación de la invasiva. Arch Bronconeumol 1994;30:109-13.
interfase y de la ventilación no invasiva en general. 18. Fernández MM, Villagra A, Blanch L, Fernández R. Non-
4. La necesidad de conversión a ventilación convencional invasive mechanical ventilation in status asthmaticus.
con intubación endotraqueal fue muy baja en esta serie y Intensive Care Med 2001;27:486-92.
estuvo relacionada con la mala aceptación de la interfase, 19. Elliott MW, Confalonieri M, Nava S. Where to perform
de manera que puede aceptarse que la ventilación no inva- noninvasive ventilation? Eur Respir J 2002;19:1159-66.
siva es eficaz para el manejo de las agudizaciones graves 20. Sanders HM, Stiller AR, Strollo JP. Ventilación con presión
del asma bronquial. positiva sin intubación endotraqueal. En: Shoemaker. Tratado
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está determinada por la aceptación de la interfase. of Asthma. National Institute of Health. Publication No.92-
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