Medicina Universitaria 2006;8(31):99-104

Artculo de revisin Papel de las acuaporinas en los defectos de concentracin y dilucin del sndrome nefrtico
Ral Trevio Hernndez,* Jess Cruz Valdez* Resumen
El sndrome nefrtico se relaciona con defectos en la concentracin y dilucin urinaria en animales y humanos. A diferencia de otros padecimientos, en los que se demostr incremento en la expresin renal de acuaporinas, como la insuficiencia cardiaca y la cirrosis heptica, diversos estudios demostraron disminucin en la expresin renal tras la induccin del sndrome nefrtico, lo cual puede explicar, en parte, el fracaso en la concentracin urinaria. La supresin de la expresin de transportadores no se limita a las acuaporinas, tambin comprende otros transportadores fundamentales para la concentracin y dilucin urinaria, y altera el funcionamiento del mecanismo multiplicador contracorriente. Los defectos en la dilucin urinaria se relacionan con disminucin en la expresin de diversos transportadores y en la reduccin de la filtracin glomerular. Palabras clave: sndrome nefrtico, acuaporinas.

AbstRAct
Nephrotic syndrome has been associated with defects in the urine concentration and dilution process in humans and animals. Contrary to other clinical situations, as in heart failure and hepatic cirrhosis, in which an increment in the renal expression of aquaporins has been demonstrated, diverse studies have shown a decrease in the renal expression of aquaporins after the inducement of nephrotic syndrome, giving an explanation for the failure to concentrate urine. The suppression of the expression of transporters is not limited to aquaporins, but to other fundamental transporters for the urine concentration and dilution process, altering the operation of the countercurrent multiplier mechanism. The defects in the urinary dilution process are related to the decrease in the expression of diverse transporters as well as in the reduction in the glomerular filtration. Key words: nephrotic syndrome, aquaporins

A
*

lgunas enfermedades, como la insuficiencia cardiaca, la cirrosis heptica y el sndrome nefrtico, se distinguen por la expansin del volumen extracelular relacionado con la reabsorcin renal excesiva de sodio y agua. La retencin de sodio y agua en estos procesos no se comprende completamente, pero se cree que, en parte, est relacionada con la regulacin anormal de solutos en los riones y en los transportadores de agua. Se ha demostrado, en ratas con insuficiencia cardiaca e hiponatremia, que la expresin de acuaporina 2 est
Servicio de Nefrologa, Facultad de Medicina y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez de la Universidad Autnoma de Nuevo Len.

Correspondencia: Dr. Jess Cruz Valdez. Servicio de nefrologa del Hospital Universitario Dr. Jos E. Gonzlez. Avenida Madero y Gonzalitos s/n, colonia Mitras Centro, CP 64460, Monterrey, Nuevo Len, Mxico. Tel.: (01-81) 8348-7926. Recibido: noviembre, 2005. Aceptado: marzo, 2006. La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

incrementada notablemente, lo cual es una posible explicacin a la excesiva reabsorcin de agua libre en este estado.1 Modelos de ratas cirrticas tambin tienen aumento en la expresin renal de acuaporina 2.2 En el sndrome nefrtico se tienen defectos en la concentracin y dilucin urinaria en animales3 y humanos.4 A diferencia de la cirrosis y la insuficiencia cardiaca, se encontr disminucin en la expresin de acuaporinas. En diversos estudios en ratas3,5-8 se observ disminucin en la expresin de acuaporinas en los tbulos colectores medulares despus de la induccin del sndrome nefrtico. Sin embargo, la capacidad del rin para conservar el agua no depende nicamente de la permeabilidad del conducto colector a travs de las acuaporinas, tambin depende del mecanismo multiplicador contracorriente, el cual est alterado en modelos experimentales del sndrome nefrtico.6 Los defectos de dilucin urinaria se relacionan con defectos en transportadores de sodio en asa de Henle y con disminucin en la filtracin glomerular.

Medicina Universitaria Volumen 8, Nm. 31, abril-junio, 2006

99

Trevio Hernndez R y Cruz Valdez J

AcuAPORInAs en eL RIn

El movimiento del agua a travs de las membranas celulares es fundamental para la vida. La masa corporal de la mayor parte de los organismos vivos est conformada por agua en aproximadamente 70%. Por lo tanto, se requiere que su distribucin est ordenada para mantener el equilibrio de lquidos en los diversos compartimientos anatmicos. Incluso cuando el agua puede difundir a travs de las capas lipdicas,9 esta difusin no es suficientemente rpida para muchos de los procesos fisiolgicos. Para satisfacer sus necesidades, esta familia de protenas evolucion para poder transportar rpidamente el agua a travs de las membranas biolgicas. Las acuaporinas se encuentran en todas las formas de vida, como: eubacterias, hongos, plantas y filum animal. A partir del descubrimiento de las acuaporinas hace diez aos por Agre y sus colaboradores (con lo cual gan el Premio Nobel de Qumica con MacKinnon en el ao 2003), se intent entender cmo funcionan estas protenas. La selectividad, permeabilidad y mecanismos de activacin son tres propiedades que distinguen los canales proteicos. Las acuaporinas son muy selectivas para transportar el agua, incluso rechazan los iones hidronio (H3O+). Algunos miembros de la superfamilia de las acuaporinas son permeables a una variedad de solutos neutros pequeos como el glicerol o urea.10 El transporte del agua o glicerol, a travs de las acuaporinas, se lleva a cabo por difusin, la cual se facilita mediante gradientes osmticos o de concentracin.9 La clonacin de muchos de estos transportadores ha hecho posible preparar anticuerpos especficos para investigar los mecanismos patofisiolgicos involucrados. Se conocen seis acuaporinas que se expresan en el rin (AQP1, AQP2, AQP3, AQP4, AQP6 y AQP7), de las diez que se expresan en los humanos.11,12 La acuaporina 1 es el arquetipo de la familia, es abundante en el tbulo proximal y en el segmento descendente delgado del asa de Henle. Es responsable de la elevada permeabilidad al agua de estas estructuras13 y constituye casi 3% de las protenas totales de la membrana en el rin.14 El transporte del agua en el tbulo colector se regula por la vasopresina a travs de la acuaporina 2,15 la cual se expresa en el tbulo colector. Se piensa que el transporte del agua por la membrana basolateral en las clulas del

conducto colector puede ser mediado por la acuaporina 3.13 La acuaporina 4 se expresa en la porcin cortical del tbulo colector y la acuaporina 7 en la porcin distal del tbulo proximal. El peso molecular de la acuaporina 1 es de 28,000; se encontr inicialmente en los eritrocitos y los tbulos proximales renales.16 La acuaporina 1 permite el paso libre y bidireccional del agua, pero no el de iones o protones. La unidad funcional de la acuaporina 1 es un tetrmero y cada monmero contiene seis hlices trasmembranales que forman un poro de agua independiente.16 La estructura de la acuaporina 1 proporciona al agua un mecanismo nico y selectivo de permeabilidad a travs del canal sin partes mviles.17 La molcula tiene tres caractersticas que dan selectividad al agua:9 a) restriccin por tamao: ocho angstroms por arriba del punto medio de la molcula, el poro se estrecha a un dimetro cercano a 2.8 angstroms (aproximadamente el dimetro de una molcula de agua); b) repulsin electrosttica: un residuo (Arg-195) en la constriccin ms estrecha del poro impone una barrera a los cationes, incluso al agua protonada (H3O+); c) reorientacin dipolar del agua: dos hlices parciales se encuentran en el punto medio del canal y proporcionan dos polos cargados positivamente, los cuales reorientan la molcula de agua mientras cruza este punto. Una sola columna de molculas de agua pasa a travs de un espacio de 20 angstroms dentro del canal. Las molculas de agua saltan de sitio en sitio de manera similar a la conduccin saltatoria de los axones mielinizados en los nodos de Ranvier. El transporte del agua a travs de la acuaporina 1 (aproximadamente 3 109 molculas de agua por subunidad por segundo)9 es considerablemente ms rpido que otros canales descritos; el potasio pasa a velocidad de 1 108 iones por segundo a travs del canal KcsA, el cual est entre los canales del iones ms rpidos.9 La velocidad disminuira si las molculas de agua interaccionaran con otros sitios polares en el poro. La activacin es fisiolgicamente vital para muchos canales proteicos, aunque no es un rasgo general de las acuaporinas, un subconjunto puede ser activado.9 La protena intrnseca mayor del cristalino bovino (MIP, AQP0) es activada por pH bajo e inactivada por iones de calcio; la acuaporina 3 se inactiva por pH bajo y la acuaporina 6 en las vesculas intracelulares de clulas intercaladas se activa por pH bajo. Medicina Universitaria Volumen 8, Nm. 31, abril-junio, 2006

100

Papel de las acuaporinas en los defectos de concentracin y dilucin del sndrome nefrtico

Aun cuando las acuaporinas se especializan en el transporte rpido del agua, algunos miembros de la familia de acuaporinas tambin facilitan el transporte de otros solutos como el glicerol. Las acuaporinas se dividieron en dos grupos:16 1) AQP0-AQP2, AQP4AQP6 y AQP8, las cuales son permeables al agua pero no a molculas orgnicas e inorgnicas pequeas y 2) AQP3, AQP7 y AQP9, que son permeables al glicerol o urea y al agua. Ambos grupos son activos en muchas funciones fisiolgicas.
mecAnIsmO De cOncentRAcIn Y DILucIn uRInARIA

El mecanismo contracorriente permite al rin excretar orina con osmolaridad mnima de 50 mosmol/kg y mxima de 900 a 1,400 mosmol/kg. El principal suceso en este proceso es el trasporte activo de NaCl fuera del segmento ascendente grueso del asa de Henle, a travs de la bomba Na-K-ATP asa basolateral, el cotransportador de Na-K-2Cl y la bomba Na/H, hacia el intersticio medular, y diluye el lquido tubular e incrementa la osmolaridad del intersticio. El NaCl es responsable del 50 al 60% de la hiperosmolaridad medular, el resto sucede por la urea, la cual se reabsorbe en el tbulo colector medular interno a travs del transportador de urea regulado por ADH y el UT1, y permite la difusin pasiva de la urea al intersticio. Como resultado, la osmolaridad de la orina que abandona el asa de Henle es aproximadamente de 100 mosmol/kg. En ausencia de ADH, los tbulos colectores son impermeables al agua y esta orina diluida se excreta como tal. Con ADH la permeabilidad al agua se incrementa y acta a travs de la acuaporina 2 en los tbulos colectores, la orina se equilibrar con el intersticio hipertnico medular creado por el mecanismo contracorriente y se excretar orina concentrada; por lo tanto, la osmolaridad final de la orina est determinada principalmente por la permeabilidad al agua de los tbulos colectores, determinada por el ADH.18
estuDIOs eXPeRImentALes en eL snDROme neFRtIcO

Para determinar si el defecto de concentracin en el sndrome nefrtico se relaciona con la disminucin en Medicina Universitaria Volumen 8, Nm. 31, abril-junio, 2006

la expresin de acuaporinas se utilizaron dos modelos animales de sndrome nefrtico: el inducido por el aminoglucsido puromicina3,5,13 y por adriamicina,6,13,7 junto con anticuerpos policlonales especficos contra acuaporinas para probar si se relaciona con la disminucin en la expresin de las acuaporinas. Los estudios del sndrome nefrtico inducido con aminoglucsido puromicina demostraron que el defecto de concentracin se relaciona con la marcada disminucin en la expresin de acuaporina 2 y acuaporina 3 en el tbulo colector medular interno,3,5,13 debido a que las concentraciones circulantes de vasopresina eran ms altas en las ratas tratadas con aminoglucsido puromicina que en el control; era de esperarse la sobreexpresin y no la disminucin en la expresin de acuaporina 2. El hallazgo de la disminucin en la expresin sugiere que las concentraciones plasmticas elevadas de vasopresina fueron ineficaces para incrementar la concentracin intracelular de AMPc (intermediario en la expresin de acuaporina 2) o que algn otro factor no relacionado hubiese alterado el mecanismo mediado por AMPc. El receptor de la vasopresina (V2) es responsable de la regulacin de la permeabilidad al agua en el tbulo colector a travs de la acuaporina 2. Este receptor es una protena integral de la membrana acoplada a la adenilciclasa a travs una protena G. La activacin del receptor incrementa el AMPc intracelular y aumenta la permeabilidad al agua de dos maneras.19 1) La regulacin a corto plazo ocurre como resultado de la capacidad del AMP cclico para activar la fusin de las vesculas intracelulares, que contienen acuaporina 2 con la membrana de plasmtica apical; por consiguiente, aumenta la permeabilidad al agua. 2) La regulacin a largo plazo es un incremento absoluto en el nmero de molculas de acuaporina 2 en las clulas principales del tbulo colector. Se cree que esta respuesta es, en parte, el resultado de la regulacin transcripcional mediada por la fosforilacin de protenas en respuesta al AMPc en el gen de la acuaporina 2.20 El modelo del sndrome nefrtico inducido por adriamicina muestra disminucin sustancial en la expresin de Gs [alfa] y adenil ciclasa en la mdula interna.7 Estas alteraciones podran producir disminucin en las concentraciones de AMP cclico, y es posible que la disminucin de la expresin de la acuaporina 2 sea resultado de la disminucin crnica del AMPc intracelular.

101

Trevio Hernndez R y Cruz Valdez J

Diversos estudios demostraron que la expresin de la acuaporina 3 se regula en respuesta a restriccin de agua y a la infusin de vasopresina, de manera similar a la acuaporina 2.21,22 Es decir, la acuaporina 3 se expresa en relacin con concentraciones plasmticas de vasopresina aumentadas, lo cual hace concluir que los cambios en la expresin de la acuaporina 3 pueden ser importantes en la regulacin de la permeabilidad al agua del tbulo colector. Por lo tanto, la reduccin en la expresin de la acuaporina 3, que se observa en el sndrome nefrtico inducido con aminoglucsido puromicina, puede ser responsable, en parte, del defecto de concentracin relacionado. La expresin de acuaporina 4 no se afect por la induccin del sndrome nefrtico por aminoglucsido puromicina.13 En contraste, la acuaporina 1, que se encuentra en el segmento descendente del asa de Henle de la mdula interna, muestra disminucin moderada en su expresin y se observa que la disminucin en la expresin de acuaporinas no se limita al tbulo colector en el sndrome nefrtico inducido por aminoglucsido puromicina. Se demostr que el sndrome nefrtico inducido por aminoglucsido puromicina se relaciona con nefritis tubulointersticial,23 adems de la glomerulopata descrita. Puede ser que esta nefritis tubulointersticial dependa de la proteinuria grave relacionada con el sndrome nefrtico. No queda claro hasta qu grado la disminucin en la expresin de acuaporinas se relaciona con la nefritis intersticial que, a su vez, est relacionada con el sndrome nefrtico inducido por aminoglucsido puromicina. Alteraciones similares se encontraron en el sndrome nefrtico inducido por adriamicina.23 En resumen, el sndrome nefrtico inducido por aminoglucsido puromicina en ratas se relaciona con la marcada reduccin en la expresin de acuaporinas 2 y 3 en el tbulo colector, lo cual explica en parte el defecto de concentracin observado en el sndrome nefrtico inducido por aminoglucsido puromicina. Los modelos de sndrome nefrtico inducido por adriamicina tambin demostraron marcada disminucin en la expresin de acuaporinas 1, 2, 3 y 4 en los tbulos colectores,6,7 lo cual sugiere que la disminucin en la expresin de acuaporinas 2 y 3 es un rasgo del sndrome nefrtico y no una respuesta idiosincrtica a un modelo de sndrome nefrtico. Se demostr que la supresin de la expresin de transportadores no se limita a las acuaporinas, tambin se

afect al transportador de urea regulado por vasopresina, expresado en el tbulo colector medular interno.7 Este transportador es importante en el mecanismo concentrador contracorriente porque proporciona urea al intersticio medular interno y mantiene el gradiente osmtico corticomedular de urea. El hallazgo de que las vas de trasporte de agua estn suprimidas es consistente con la idea, generalmente aceptada, de que la retencin hdrica en el sndrome nefrtico no depende del incremento en la reabsorcin de agua en el tbulo colector, sino del aumento en la reabsorcin de NaCl a lo largo de la nefrona. Por lo tanto, se especula que la supresin en la expresin de acuaporinas es una respuesta fisiolgica apropiada a la expansin del volumen extracelular o, como lo refirieron Fernndez-Llama y sus colaboradores, el precio que el rin debe pagar por esta supresin apropiada de acuaporinas es la disminucin en la capacidad de concentracin y dilucin urinaria, con limitacin en la capacidad de mantener el equilibrio hdrico con el aumento de la ingestin de agua libre. En el modelo de sndrome nefrtico inducido por adriamicina tambin se investig la expresin de los tres principales transportadores de sodio en la porcin ascendente gruesa del asa de Henle, el cotransportador Na-K-2Cl (llamado BSC-1 o NKCC2), la bomba Na/H tipo 3 (NHE-3) y la subunidad alfa 1 de la Na-K-ATPasa. La bomba Na-K-2Cl se expresa exclusivamente en los segmentos ascendentes gruesos, al igual que la bomba Na/H tipo 3;24 la bomba Na-K-ATPasa se expresa en toda la nefrona. Se encontr marcada disminucin en la expresin de estos tres transportadores de sodio.6 Al trabajar en conjunto, estos transportadores son responsables de la reabsorcin de sodio por el segmento ascendente grueso. La supresin de la expresin de estos transportadores resultara en absorcin activa disminuida de NaCl y alterara el mecanismo multiplicador contracorriente, el cual es fundamental para la concentracin urinaria.25 El proceso de dilucin urinaria depende de la generacin de un lquido tubular hipotnico por el segmento ascendente grueso cortical del asa de Henle, a travs del trasporte activo de NaCl, por medio del cotransportador Na-K-2Cl. El hallazgo de la disminucin en la expresin de este cotransportador en el sndrome nefrtico inducido por adriamicina6 ofrece una explicacin Medicina Universitaria Volumen 8, Nm. 31, abril-junio, 2006

102

Papel de las acuaporinas en los defectos de concentracin y dilucin del sndrome nefrtico

del defecto en la capacidad de dilucin, debido a que el transporte de NaCl es responsable de la dilucin del lquido tubular. La reduccin de la filtracin glomerular tambin puede afectar la capacidad de dilucin urinaria al reducir la cantidad de lquido tubular que llega a la nefrona distal. El sndrome nefrtico inducido por adriamicina se relaciona con la disminucin en la filtracin glomerular.6 La reabsorcin incrementada de agua libre en el conducto colector cortical y en los conductos colectores medulares externos e internos, como resultado de las concentraciones aumentadas de vasopresina circulante, puede disminuir tambin la capacidad de dilucin urinaria.5 Algunos hallazgos interesantes en cultivos de clulas epiteliales del tbulo proximal humano, en los que se expusieron a dos componentes principales de la proteinuria del sndrome nefrtico (albmina y trasferrina) e imitaron las condiciones del sndrome nefrtico, mostraron elevada expresin de acuaporinas 1 y 2.8 Estos estudios in vitro contradicen las observaciones in vivo6,7,13 que mostraron disminucin en la expresin de acuaporinas 1, 2 y 3 en modelos animales. Estos hallazgos deben ser interpretados con reserva, debido a que los estudios in vitro e in vivo son difciles de comparar, al igual que la extrapolacin a humanos, lo cual hace necesaria la investigacin posterior.
cOncLusIn

2.

3.

4. 5.

6.

7.

8.

9.

10.

11. 12. 13.

Con base en estos estudios, se puede concluir que los defectos en la concentracin y dilucin urinaria del sndrome nefrtico son consecuencia de mltiples alteraciones en la expresin de diversos transportadores que alteran la generacin de un intersticio medular hipertnico y el equilibrio osmtico en el tbulo colector. An no hay estudios en el sndrome nefrtico humano que muestren estas alteraciones; sin embargo, podran esperarse alteraciones muy similares. Se requiere mayor investigacin para poder comprender la patofisiologa de estas alteraciones con el propsito de ofrecer un tratamiento mejor para esta enfermedad.
ReFeRencIAs 1. Xu DL, Martin PY, Ohara M, et al. Upregulation of aquaporin-2 water channel expression in chronic heart failure rat. J Clin Invest 1997;99:1500-5.

14.

15.

16.

17. 18. 19.

20.

21.

Asahina Y, Izumi N, Enomoto N, et al. Increased gene expression of water channel in cirrhotic rat kidneys. Hepatology 1995;21:169-73. Apostol E, Ecelbarger CA, Terris T, et al. Reduced renal medullary water channel expression in puromycin. J Am Soc Nephrol 1997;8(1):15-24. Bohlin AB, Berg U. Renal water handling in minimal change nephritic syndrome. Int J Pediatr Nephrol 1984;5:93-8. Pyo HJ, Summer SN, Niederberger M, Kim JK, Schrier RW. Arginine vasopressin gene expression in rats with puromycininduced nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis 1995;25:5862. Fernandez-Llama P, Andrews P, Ecelbarger CA, Nielsen S, Knepper M. Concentrating defect in experimental nephrotic syndrone: Altered expression of aquaporins and thick ascending limb Na+ transporters. Kidney Int 1998;54:170-179. Fernandez-Llama P, Andrews P, Nielsen S, Ecelbarger CA, Knepper MA. Impaired aquaporin and urea transporter expression in rats with adriamycin-induced nephrotic syndrome. Kidney Int 1998;54:1244-53. Tang S, Leung JC, Lam CW, Lai FM. In vitro studies of aquaporins 1 and 3 expression in cultured human proximal tubular cells. Upregulation by transferrin but not albumin. Am J Kidney Dis 2001;38:317-30. Kozono D, Yasui M, King LS, Agre P. Aquaporin water channels: atomic structure and molecular dynamics meet clinical medicine. J Clin Invest 2002;109:1395-9. Borgnia M, Nielsen S, Engel A, Agre P. Cellular and molecular biology of the aquaporin water channels. Annu Rev Biochem 1999;68:425-58. Agre P. Aquaporin water channels in kidney. J Am Soc Nephrol 2000;11:764-77. Marples D, Frokiaer J, Nielsen S. Long-term regulation of aquaporins in the kidney. Am J Physiol 1999;276:F331-F339. Apostol E, Ecelbarger CA, Terris T, et al. Reduced renal medullary water channel expression in puromycin aminonucleoside-induced nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol 1997;8:15-24. Nielsen S, Kwon TH, Christensen BM, et al. Physiology and pathophysiology of renal aquaporins. J Am Soc Nephrol 1999;10:647-63. Fushimi K, Uchida S, Hara Y, et al. Cloning and expression of apical membrane water channel of rat kidney collecting tubule. Nature (Lond) 1993;361:549-52. Sui H, Han BG, Lee JK, Walian P, Jap BK. Structural basis of water-specific transport through the AQP1 water channel. Nature 2001;414:872-8. Agre P, Kozono D. Aquaporin water channels: molecular mechanisms for human diseases. FEBS Lett 2003;555:72-78. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2001. Knepper MA. Molecular physiology of urinary concentrating mechanism. Regulation of aquaporin water channels by vasopressin. Am J Physiol 1997;272:F3-F12. Matsumura Y, Uchida S, Rai T, Sasaki S, Marumo F. Transcriptional regulation of aquaporin-2 water channel gene by cAMP. J Am Soc Nephrol 1997;8:861-7. Terris J, Ecelbarger CA, Nielsen S, Knepper MA. Long-term regulation of four renal aquaporins in rat. Am J Physiol 1996;271: F414-F422.

Medicina Universitaria Volumen 8, Nm. 31, abril-junio, 2006

103

Trevio Hernndez R y Cruz Valdez J

22. Ecelbarger CA, Terris J, Frindt G, et al. Aquaporin-3 water channel localization and regulation in rat kidney. Am J Physiol 1995;269:F663-F672. 23. Bertani T, Cutillo F, Zoja C, Broggini M, Remuzzi G. Tubulo-interstitial lesions mediate renal damage in adriamycin glomerulopathy. Kidney Int 1986;30:488-96.

24. Amemiya M, Loffing J, Lotscher M, et al. Expression of NHE-3 in the apical membrane of the rat renal proximal tubule and thick ascending limb. Kidney Int 1995;48:1206-15. 25. Shapiro MD, Nicholls KM, Groves BM, Schrier RW. Role of glomerular filtration rate in the impaired sodium and water excretion of patients with the nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis 1986;8:81-87.

104

Medicina Universitaria Volumen 8, Nm. 31, abril-junio, 2006