SSulmed Carino pea sa vga. CARTA DE ORIENTACAO AO BENEFICIARIO Prezado(a) Beneficidrio(a), A Agencia Nacional de Satide Suplementar (ANS), instituigdo que regula as atividades das operadoras de planos privados de assisténcia a safide, e tem como missio defender o intetesse piiblico vem, por meio desta, Prestar informagées para o preenchimento da DECLARAGAO DE SAUDE. O QUE E A DECLARACAO DE SAUDE? F 0 formulirio que acompanha 0 Contrato do Plano de Salide, onde o beneficiério ou seu representante legal deverd informar as doengas ou lesdes preexistentes que saiba ser portador ou softedor no momento da contratacdo do plano. Para o seu preenchimento, o beneficidrio tem o direito de ser orientado, gratuitamente, Por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumira 0 custo desta opgo. Portanto, se 0 beneficiario (vocé) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saiide do qual conheve o diagnostico, fez qualquer exame que identificou alguma doenga ou lesdo, esteve intemado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENGA OU LESAO, AO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATACAO: + A operadora NAO poderé impedi-lo de contratar o plano de saiide, Caso isto ocorra, encaminhe a deniincia a ANS. + A operadora devera oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assisténcia a saiide, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, apés os prazos de caréncias contratuais, + No caso de CPT, hayera restri¢ao de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) © procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonancia, endoscopia etc.t) EXCLUSIVAMENTE relacionados doenga ou lesio declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Apés 0 periodo maximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passaré a ser integral de acordo com o plano contratado. + NAO haverd restrigiio de cobertura para consultas médicas, internagdcs nao cirirgicas, exames ¢ procedimentos que ndo sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados & docnga ou lesio preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de caréncias estabelecidas no contrato, + Nao caer alegagdo posterior de omissio de informagdo na Declarago de Saiide por parte da operadora para esta doenga ou lesa.SSulmed Carne pee sua vi, AO NAO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATACAQ: + A operadora poderd suspeitar de omissio de informacda e, neste caso, deveré comunicar imediatamente 0 beneficiirio, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrative junto 4 ANS, ou realiza algum tratamento clinico, cirdrgico ou tem _transplante| programado para os préximos meses? Especificar (sim ()sIM (NAO ()sIM (NAO. Osim | ¢ (NAO )sIM (nko. E portador(a) de alguma doenc dos olhos, “como| miopia, hipermetropia, _astigmatismo, —_presbiopia, ceratocone, catarata, estrabismo, glaucoma, leso de cérnea, pterigio, problemas ou alteragdes de retina, ou tem necessidade de transplante de cornea? GOsIM (Nao ()sIM (NAO. (sim (nao ()sim (NAO ()SIM (Nao E portador(2) de alguma colagenose, como [upus, esclerodermia, polidermatomiosite, artrite reumatoide, vasculites ou outras? (SIM (NAO ()sIM (nko. ()sIM (NAO, ()sIM (nao ()sIM ( NAO. E portador(a) de diabetes mellitus? Especificar 0 tipo. (SIM (SIM (ko )SIM Go )SIM { JARO ()sIM ( )NAO E portador(a) de alguma doenca da boca ou das| ( )SIM Glandulas salivares, maxilares, hipertrofia de adenoide ou amigdalas, ou outra? (4nko (sim (NAO, (si (nao OsIM (nko. (SIM it E portador(a) de alguma doenca des artérias e dos capilares (infarto, sopro cardiaco)? ()sIM &<)NAO ()sIM (NAO. (sIM (NAO ()SIM ( io sim (NAO. 2 E portador(a) de alguma doenca 69 coracdo (reumatica, valvular, isquémica, infecciosa, muscular, angina, arritmias, congénita, etc.)? (SIM (NAO. (SIM (NAO (sIM (nao ()sIM (Nao. ()SIM (NAO | B E portador(a) de alguma doenca cas velas, como varize, microvarize, flebite, trombose, ilcera de pema ou outa? (sim x)NAO (sim (NAO. ()sIM (NAO (sIM (nd. OsIM (nao 4 E portador(a) de alguma doenca do aparelho digestivo, ‘como cirrose hepitica, hepatite, calculose de vesicula, pancreatite, enterte, coite, gastrite, slcera, hemorroida, esofagite, diverticulose ou outra? (SIM (anko ()sIM (NAO. (sim (NAO (sim ()NkO ()sIM (NAO is E portador (a) de alguma doeng: do ouvido, nariz ou garganta? (diminuicdo da aucgi0, perfuraco do timpano, infeccées freqtientes, problemas de adendide, tumor, desvio de septo, sinusite, amigdalite cronica entre outras, inclusive congénitas. Osim (NAO (sim (Nao (sim (Nao (sim (nko (SIM (NAO i6 E portador (a) de alguma doenga seurolégica? (derrame cerebral, epilepsia, convulsdes, desmaios, aneurisma| cerebral, dores de cabeca frequentes, paralisia cerebral, esclerose miltipla, deficigncia mental ou motora (movimentago dos membros), erre outras inclusive congénitas) Osim &)NAO ()sIM ()NKO Osim (NAO (SIM ()NKO- Osim (Nao 7 E portador(a) de alguma doence do sistema nervoso, ‘como doenca de Parkinson, doenica de Alzheimer, epilepsia, sequela de AVC, tumores, paralisia, meningite ou outras? Osim GQNAO sm (NAO Osim (Nao ()sIM (NAO. Osim (NAO Osim (NAO is E portador de doencas dos érgacs genitals masculinos? (préstata, testiculo, pénis) - impoténcia, esterilidade, varicocele, Inclusive doenga congénita. ()sIM (anko Osim (nko ()sIM (nko. (SIM (nao Osim (Nao. sim (naoSSulmed rinho pets us vido, [#9] E portadora de doencas ginecoldgicas e das mamas? IM IM | ( sm (perio, cto de mama, sto de ovéno, miome,| oN | OSIM | OSIM | OSIM TSIM] (SIM esterelidade, doencas congénitas entre outras) (ANAO | ( NAO | (NAO | (NAO! ( NAO | ( NAO 70 f bortador(a) de alguma doenea dos pulmdes, como | GQSIM | ()SIM | (SIM | ()SIM Osim | ()sIM | doenga pulmonar obstrutiva crénica, asma, bronquite, fave canna cas 8 MEO] CFO | NFO | (NO | 80 | ako 21) Cotadota) de algum tipo de hémia, como inguinal, | (SIM | (JSIM | (SIM | ()SIM| (SIM Osim de hiato, umbilical, incisional, epigéstrica ou outra? ao . . . . . <)NAO | (_)NAO | ( NAO | (NAO | (_)NAO | ( NAO oe eronader(a) de hipertenséo arterial ou, no aso del ( )SIM | ()SIM | ()SIM | ()SIM| (SIM | C)SIM gestantes, de doenga hipertensiva especifica da gravidez? GANAO | (_)NAO | (_)NAO | (NAO | ( NAO | ( NAO 3) Portador de alguma doenga da pele? (psoriase,| ( )SIM | ()SIM | ()SIM | ()SIM| ()SIM | C)SIM dermatite, vitiligo, tumores, alergias, manchas, sinais ou Ceatrzs entre outras, inclusive congénita) Especticar | G2NAO | ( )NAO | ( ynAo | ( JNKO | (NO | (NRO 241 portador (a) de doencas ou mas formacdes (defeltos) | ( JSIM | (SIM | (SIM | ()SIM | (SIM | (SIM congénitas ou hereditérias (familiares)? GX)NAO | (_)NAO | (_)NAO | (_)NAO | (_JNAO | ( )NAO. 25] E portador(a) de algum tipo de cancer (neoplasia CsIM | (SIM | OSIM TC )SIM | (SIM | (SIM ‘maligna ou benigna)? Especificar ano do diagnéstico. <)NAO | (_)NAO | (_)NAO | ( NAO | (NAO | ( jNAO. 26) Esta acima do peso ideal? (SIM | ( )SIM | ( )SIM | (SIM | (SIM | ()SIM 4 G<)NAO | (_)NAO | (_)NAO | (_)NAO| (NAO | (_)NAO 27/€ portador(a) de alguma doenga muscular, como | ( )SIM | (SIM | ( )SIM | ()SIM | ()SIM } (SIM rmiastenia grave ou outra? GQNAO | (_NAO | ( NAO | ( NAO | ( NAO] (_)NAO %5/E Portador (a) de doencas infecto-contagiosas?| ( )SIM | ( )SIM | ( JSIM| ()SIM] (SIM | ()sIM (relacionadas ao virus HIV, lepra, tuberculose, entre| . outras) (<)NAO | (_)NAO | (_)NAO | (_)NAO | (_)NAO | (_)NAO %)E portador(a) de alguma dosnga des glandulas| ( )SIM | ( )SIM | (SIM | ()SIM| (SIM ] ()SIM endécrinas ou metabdlicas, como tireoide, paratireoide, . hipéfise ou suprarrenal? Especificar glandula e doenca. | « )NAO (NAO | (_)NAO | (NAO | (_)NAO | ( NAO %/Sofre “de algum transtorno psiqutrico (mental)?| ( SIM | ( )SIM | ( )SIM] ()SIM| ()SIM | ()SIM (psicose, esquizofrenia, neurose, depressio, retardo| . 2 _ . mental, entre outros) _ (NAO | (_)NAO | (NAO | (_)NAO | (_)NAO | ( NAO 31) E portador (a) de alguma dependéncia quimica? (8lcool, | ( )SIM | ( JSIM | ( SIM | ( )SIM | ()SIM | ()SIM cocaina, maconha, anfetaminas, entre outras) GANAO | (_)NAO | (_)NAO | (NAO | (_)NAO | ( JNAO. 32 Realiza ou realizou dilse ou hemodidise? Espaciicar | ( SIM | (SIM | (JSIM | (SIM | ()SIM | (SIM (NAO | (NAO | ( NAO (NAO | ( NAO | ( NAO. 538/ Realiza ou reaizou Quimioterapia, Braquioterapia ou | ( )SIM | ()SIM | ()SIM | ()SIM] (SIM | ()SIM Radioterapia? Especificar _ O9NAO | (_)NAO | (_)NAO | (NAO | ( NAO | (_)NAO 34] Possui marca-passo ou outra prétese interna? (pinos, | ( )SIM | ( JSIM | (SIM | (SIM | (SIM | ()SIM placas, parafusos).Especificar ____| G@)NAO | (NAO | ( NAO | (NAO | ( jNAO | ( jNAO 35) J4 foi submetido (a) a alguma cirurgia que deixou (SIM | (SIM | ( SIM] (SIM) (SIM | ()SIM |__| sequelas? Especificar (ONAO | (_)NAO | (_)NAO | (_)NAO | ( NAO | (_)NAO 36) E portador (a) de alguma doenca ou foi submetide (a) a| (SIM | ()SIM | ( SIM] ()SIM | ()SIM | ()SIM alguma cirurgia ou tratamento que nao foi menconado . acima? Especificar GQNAO | (_)NAO | ( NAO | ( NAO | (_)NAO | (NAO.Sulmed aio plo see vit. GW CASO DE RESPOSTAS POSITIVAS 8S QUESTOES ANTERIORES, DESCREVA NOS ESPACOS ABAIXO, A DOENCA, | INFORMANDO O NUMERO DO [TEM E RELACIONANDO AO TITULAR OU DEPENDENTE A QUEM SE REFERE. Usuario | Ttem_| Desericao. 5 __Linrccas Nos RNS” 1 + eniohi 20_| 2 3 4 5 6 Havendo aeciracao de doenca ou lesdo preexistente o beneficiario estara sujeito at ~ Cobertura Parcial Temporarie - 0 promitente titular e seus dependentes, nao terdo direito a Girurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados 4 doenca ou leséio declarada, por um periodo maximo de 24 (vinte quatro) meses. ‘A omissao de informacéo sobre a 2xisténcia de doenca ou lesio preexistente da qual o promitente titular e: seus familiares saibam ser portedores, no momento do preenchimento dessa declaracéo, desde que comprovada junto & ANS, pode acarretar a suspensdo ou cancelamento do cadastro. Nesse caso, 0 promitente sera responsdvel pelo pagamento das despesas realizadas com 0 tratamento da doenga ou eso Omitida, 2 partir da data em que tiver recebido 0 comunicado ou notificaggo da operadora alegando a) existéncia de doenca ou lesao preexistente nao deciarada. Declaro para os devidos fins ¢ efeitos, sob as penalidades da lei, que estou no exercicio normal de minhas| fungies fisicas e intelectuais, nada tendo omitido no preenchimento desta dediaracao, com relacao ao meu ‘estado de sauide e de meus dependentes aqui indicados, que prestei informacées completas e verdadeiras. De outra parte, estou ciente e de pleno acordo que a presente declaracao de satide passaré a integrar 0. contrato de assisténcia a saiide, caso este seja firmado, ficando a Promitente Contratada autorizada a. confirmar as informacées prestadas, em qualquer tempo e lugar, sem que tanto implique em ofensa ao igilo profissional ou a minha intimidade e de meus dependentes. Declaro ter recebido e estar ciente do contetido dos seguintes documentos: * Manual de orientac&o para contratac&o de Planos de Saide + © Guia de Leitura Contratual . Quasystene aay? mtn Funcionério /Titular Empresa Contratante USO EXCLUSIVO DA OPERADORA: Data do recebimento: Data da Incluséo: