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Pregunta 221 R: 1 Pregunta 223 R: 3

No debe plantear problema alguno esta pregunta por su baja dificultad.
La única opción posible que produzca una deformidad en tercio
medio del antebrazo es la fractura diafisaria de cúbito y radio (op-
ción correcta 1).
Recordar que la fractura de ambos huesos requiere tratamiento
quirúrgico para que no quede limitada la pronosupinación, me-
diante placa y tornillos.
La fractura de Smith y la fractura de Colles afectan al tercio distal
del radio, al igual que la epifisiolisis de muñeca.
La fractura de Smith (Colles invertido) es el desplazamiento del
fragmento distal hacia volar.
En la fractura de Colles se desplaza a dorsal y radial.
Por último la fractura-luxación de Monteggia corresponde a una
fractura de tercio proximal de cúbito con luxación de la cabeza del
radio, en la cual se puede afectar el nervio interóseo, rama del radial.
Esta es una pregunta muy fácil. Dentro de las fracturas, que es el tema
más preguntado de cara al MIR, las fracturas de cadera adquieren gran
protagonismo.
Ante una fractura pertrocantérica, el tratamiento de elección es la
osteosíntesis. (Respuesta correcta 3).
Cuando se nos presente un caso de fractura de extremidad proxi-
mal de fémur, debemos primero saber el nivel de la fractura, y cono-
ciendo la edad elegiremos el tratamiento. Todas las fracturas extra-
capsulares (pertrocantéreas o subtrocantéreas) independientemente
de la edad se tratarán mediante osteosíntesis, mientras que las intra-
capsulares, en pacientes jóvenes menores de 60 años haremos tam-
bién osteosíntesis siempre. Por el contrario en pacientes mayores,
debido a la crítica vascularización y riesgo consiguiente de necrosis
avascular, colocaremos una prótesis parcial de fémur solamente en
los grados III y IV, manteniendo como opción terapéutica en los
grados I y II la osteosíntesis.

Pregunta 223. Tipos de fractura de cadera

Pregunta 221. Fracturas del extremo distal del radio.

Bibliografía: Manual CTO de Traumatología, 4ª Edición, pág. 11.

Pregunta 222 R: 4
Es una pregunta sencilla sobre las artropatías seronegativas, que es un
tema muy preguntado en reumatología.
El caso presenta a un varón que a los 10 días de una despedida de
soltero presenta clínica de oligoartritis, conjuntivitis, aftas y lesiones
genitales. La duda se plantea entre las enfermedades de transmisión
sexual (sífilis y gonococia) y la artritis reactiva. No hay motivos para
sospechar una enfermedad de Still, que se diagnostica generalmente
en la infancia y suele cursar con fiebre y síntomas sistémicos, pero sin
lesiones genitales. Tampoco hay datos que orienten hacia una infec-
ción estafilocócica, que suele causar monoartritis purulenta y clínica
sistémica cuando hay sepsis.
Respecto a las ETS, la sífilis 1ª no cuadra en absoluto con este
cuadro, tiene una incubación de 21 días y a parte del chancro duro
y las adenopatías no suele tener otros síntomas. La gonococia tiene
un periodo de incubación de 2-5 días, pero la uretritis cursa sin
lesiones superficiales y la artritis es típicamente monoarticular.
La opción correcta es la enfermedad de Reiter, es decir una forma
de presentación de la artritis reactiva con oligoartritis, conjuntivitis y
uretritis. Las lesiones indoloras en el glande son la balanitis circinada. Pregunta 223. Clasificación de Garden.
Bibliografía: Manual CTO de Reumatología 4ªEdición, pág. 34-35.
Bibliografía: Manual CTO de Traumatología, 4ª Edición, pág. 15.

Pág. 1
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Pregunta 224 R: 3
Esta pregunta es muy fácil y no podéis fallarla. Las complicaciones de las
fracturas es un tema bastante frecuente en el MIR.
La presencia de dolor resistente a analgésicos que produce impo-
tencia funcional nos orienta a pensar en el síndrome compartimen-
tal, que típicamente aumenta con el estiramiento pasivo (opción
correcta 3).
Las fracturas más frecuentemente asociadas son la de tibia, ante-
brazo y codo, especialmente las supracondíleas en niños. Se produ-
ce por un aumento de la presión del compartimento muscular que
disminuye el flujo capilar. Como la circulación general no se ve
afectada por el aumento de presión, el pulso distal permanecerá
conservado. Que la fractura sea abierta no impide que pueda esta-
blecerse. Respecto al tratamiento, mencionar que se debe elevar el
miembro, retirar los vendajes y si continúa elevada la presión, llevar
a cabo una fasciotomía.
Respecto al resto de opciones, la trombosis venosa y la infección
nos daría clínica general con fiebre, aumento del a temperatura re-
gional, sin dificultad de movimientos. Y la lesión del ciático no provo-
ca edema.
Pregunta 224. Fasciotomía en síndrome compartimental dorsal del ante-
brazo.
Bibliografía: Manual CTO de Traumatología, 4ª Edición, pág. 6-7.
Pregunta 225 R: A
Respuesta muy difícil sobre la inmunología de la artritis reumatoide.
Un tema que no había caído nunca y sólo se comenta brevemente en el
manual. Además las opciones que se ofrecen son parcialmente correc-
tas, por lo que fue anulada.
Pregunta 225. Frecuencia de afectación en la AR.
Pág. 2
Las células endoteliales sinoviales expresan mayor cantidad de
moléculas de adhesión para que se les unan macrófagos y linfocitos.
La opción 2 no es totalmente correcta porque aunque hay algunos
linfocitos T citotóxicos, la gran mayoría de los linfocitos son CD4.
Tampoco es del todo cierta la opción 3, puesto que las citocinas IL-
1, TNFa, IL-6,... que intervienen en la patogénesis de la inflamación
articular y de las manifestaciones sistémicas, no sólo se sintetizan por
las células T, sino también por las células sinoviales, macrófagos, fi-
broblastos, etc. Por esta misma razón la opción 5 también es inco-
rrecta. Queda la opción 3 que se refiere al tratamiento con inhibido-
res del TNFa como etanercept e infliximab, que son lo más reciente
en la terapia de la artritis reumatoide.
Bibliografía: Harrison, Principios de Medicina Interna. 14 Edición, pág.
2137.
Pregunta 226 R: 4
Caso clínico sobre el tratamiento de la artritis reumatoide, que es
bastante sencillo.
La paciente presenta criterios diagnósticos de artritis reumatoide,
según lo expuesto en la tabla 17 del Manual CTO 4ª Edición: afecta-
ción de más de tres áreas articulares, artritis de las articulaciones de la
mano, artritis simétrica, factor reumatoide positivo y alteraciones ra-
diológicas. Por este motivo las opciones 2 y 3, que incluyen más
pruebas diagnósticas son falsas. En las otras opciones la duda que se
plantea es cuál es el tratamiento indicado en esta fase de la enferme-
dad. La opción 5 no puede ser puesto que los corticosteroides son
un tratamiento antiinflamatorio inespecífico que se puede emplear
como adyuvante en cualquier estadio de la enfermedad. Hay que
decidir entre iniciar ya el tratamiento con un fármaco modificador
de la enfermedad en monoterapia (es de elección el metotrexate) o
dar sólo AINEs. Actualmente a partir del momento en que el paciente
cumple los criterios diagnósticos de artritis reumatoide se suele ini-
ciar el tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad e
incluso si no los cumple, los pacientes con erosión ósea en la radio-
grafía deben recibir metotrexate.
Bibliografía: Manual CTO de Reumatología, 4ªEdición, pág. 29-30.
Pregunta 227 R: 5
Esta es una pregunta de conocimientos básicos de la artritis gotosa,
requiere conocer los datos más importantes de esta patología.
Pregunta 227. Birrefringencia negativa en la gota.
En primer lugar, la gota afecta predominantemente a las extremi-
dades inferiores, siendo la localización más frecuente la primera
metatarsofalángica, y la segunda la rodilla. Suele presentarse como
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ataques recurrentes de artritis monoarticular. El líquido sinovial es de la arteritis. Sólo un 10-15% de los casos de polimialgia sin signos
como en todas las artritis por microcristales de tipo inflamatorio, con de arteritis tienen hallazgos histológicos, por lo que no estaría justi-
predominio de PMN, llegando incluso a veces a ser similar al infec- ficada la biopsia. Por eso en este caso, la opción correcta es dar el
cioso. Al microscopio de luz polarizada, los microcristales del líqui- tratamiento de elección de la polimialgia reumática, que es
do sinovial, presentan birrefringencia negativa, lo cual diferencia la corticoides 15-20 mg/día.
gota de la artritis por pirofosfato cálcico dihidratado, cuya clínica
Bibliografía: Manual CTO de Reumatología 4ª Edición, pág. 10 y 61.
sería parecida. Por eso la opción 5 es incorrecta.
Entre los periodos de artritis aguda el paciente se encuentra asin-
tomático, denominándose gota intercrítica. Pregunta 230 R: 4
Bibliografía: Manual CTO de Reumatología, 4ªEdición, pág. 16. Pregunta sencilla que se ha repetido ya en el MIR, y resalta la importan-
cia de conocer los criterios diagnósticos del lupus.
Pregunta 228 R: 3 Las opciones 2, 3 y 5 no son criterios diagnósticos del lupus, por
lo que se pueden descartar directamente. Los anticuerpos antinucle-
La cervicobraquialgia no se ha preguntado en el MIR con demasiada
ares (opción 1) positivos sí son criterio diagnóstico, pero para poder
frecuencia. No obstante, su manejo es, en esencia, igual al del dolor
hacer el diagnóstico se exigen cuatro de los once criterios (esto tam-
lumbar, que sí se ha preguntado en más ocasiones.
bién eliminaría las opciones 2, 3 y 5 que sólo dan un hallazgo clíni-
Ante una mujer de 35 años, sin antecedentes de interés, con un co). Por tanto sólo queda la opción 4 que enumera cuatro de los
cuadro de dolor intenso de dos días de evolución, y con una explo- criterios diagnósticos.
ración rigurosamente normal, en principio no es necesaria la realiza-
ción de pruebas de laboratorio, técnicas de imagen u otros procedi- Pregunta 230. Criterios diagnósticos del LES.
mientos diagnósticos. Se ha visto que la mayoría de los pacientes con
cervicobraquialgia mejorarán en el plazo de un mes, con o sin trata-
miento; es decir, el manejo inicial de un paciente con este tipo de
dolor, sin factores de riesgo, debe ser conservador. A las dos semanas,
se valora nuevamente al paciente y se modifica el tratamiento si fuera
necesario. Entre las opciones terapéuticas, tenemos: el reposo en
cama (no más de dos días), retomando precozmente la actividad
habitual, paracetamol y AINEs, relajantes musculares si lo considera-
mos necesario y educación postural. Por lo tanto, la opción correcta
es la 3. Si persiste la sintomatología durante más de un mes, podemos
remitir al paciente al especialista y realizar estudios oportunos (ver
algoritmo adjunto).

Pregunta 228. Factores de riesgo de etiología grave del dolor

de espalda.

• Edad mayor de 50 años.

• Diagnóstico previo de cáncer.
• Diagnóstico previo de enfermedad sistémica grave.
• Antecedentes de traumatismo espinal.
• Historia de cirugía reciente (espinal o no).
• Infección crónica pulmonar, urinaria o cutánea.
• Consumo de drogas por vía parenteral.
• Historia de inmunosupresión (trasplante, VIH, etc).
• Tratamiento prolongado con glucocorticoides.
• Duración del dolor superior a 1 mes.
• Ausencia de alivio con reposo en cama.
• Aparición de incotinencia urinaria o fecal, o nicturia reciente.
• Hallazgos exploratorios:
- Fiebre inexplicada.
- Pérdida de peso llamativa inexplicada.
- Masa abdominal.
- Alteraciones neurológicas sugestivas de síndrome de cauda equi-
na (pérdida de fuerza en miembros inferiores, anestesia en si-
lla de montar, incotinencia urinaria o fecal, etc...).
Bibliografía: Manual CTO de Neurología y Neurocirugía, 4ª Edición, pág.
69-71.
Pregunta 229 R: 3
Pregunta bastante difícil sobre la polimialgia reumática y la arteritis del
la temporal.
El caso clínico presenta la clásica situación de una mujer de
edad avanzada con fiebre, anemia y elevación de la VSG. Hasta
aquí el cuadro es común a la arteritis de la temporal y la polimialgia
reumática. La paciente tiene dolor e impotencia funcional de la
cintura escapular y pélvica, lo que sugiere polimialgia reumática y
aunque el 50% de los casos de arteritis de la temporal se asocian a
polimialgia reumática, en este caso no se describen síntomas típicos
Bibliografía: Manual CTO de Reumatología, 4ª Edición, pág. 24.
Pregunta 231 R: 2
La pregunta presenta un grado de dificultad bajo, puesto que la explo-
ración física determina de manera clara la respuesta posible.
La caída sobre el hombro, con deformidad y presencia del signo
de la “tecla de piano” a nivel del tercio distal de la clavícula nos
indica la existencia de una luxación de la articulación acromioclavi-
cular de grado 3 por discontinuidad de los ligamentos acromioclavi-
culares y coracoclaviculares (siendo estos últimos los causantes de la
existencia del signo).
En ningún caso la fractura de la cabeza humeral, la luxación
escápulo-humeral como las fracturas de escápula y coracoides pre-
senta esta deformidad a nivel de la clavícula.
La luxación escápulo-humeral se observa como “deformidad en
charretera”.
En la fractura de la cabeza del húmero el paciente manifestaría
impotencia funcional para la abducción sin observar deformidad.
Por último, mencionar que las fracturas expuestas, escápula y
coracoides presentan un mecanismo lesional diferente y requieren
traumatismos de mayor energía.
Pregunta 231. Grados de lesión acromio-clavicular.

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Pregunta 228. Algoritmo del manejo del dolor lumbar agudo.

Pregunta 231. Lesiones de la articulación acromioclavicular. Bibliografía: Manual CTO de Traumatología, 4ª Edición, pág. 18-19.

Pregunta 232 R: 5
La profilaxis de la inmunización Rh es un tema clásicamente muy pre-
guntado en el MIR. El manejo se resume en este algoritmo:
Se debe administrar gammaglobulina anti-D a todas las gestantes
Rh (-) con test de Coombs negativo si la pareja es Rh (+) o descono-
cido. El momento de la administración adecuado es a las 28 sema-
nas de gestación, administrando una nueva dosis en las primeras 72
horas del parto, si el recién nacido es Rh (+). Igualmente debe admi-
nistrarse una dosis de inmunoglobulina tras un aborto, embarazo
ectópico, biopsia corial, amniocentesis, funiculocentesis o versión
externa (opciones 1, 2, 3 y 4 incorrectas). Carece de utilidad realizar
la inmunoprofilaxis si el Coombs indirecto es positivo, porque esto
indica que la gestante ya se ha sensibilizado y ya ha desarrollado
anticuerpos (opción 5 correcta).
Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág.
58.

Pregunta 233 R: 3
Pregunta directa sobre el tratamiento del cáncer de ovario. A diferencia
de otras asignaturas, en Ginecología hay que conocer la estadificación y
el manejo de los cánceres para el MIR.

Pág. 4
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Los tumores serosos son el tipo histológico más frecuente de los
cánceres de ovario. Cuando existen implantes tumorales fuera de la
pelvis, se sobrepasa el estadio II. La afectación abdominal supone
que la paciente se encuentra en un estadio III. Cuando los implantes
peritoneales son >2cm de diámetro y/o hay ganglios retroperitonea-
les o inguinales positivos se trata de un estadio IIIC, como el que
probablemente nos esté indicando este caso, en el que nos hablan
de extensión abdominal masiva.
El estadio del cáncer de ovario es la base para la elección del
tratamiento más adecuado. Para establecerlo es necesario hacer
siempre un tratamiento inicial quirúrgico que se supone que ya ha
sido realizado a la paciente de este caso. En estadios avanzados se
practica una cirugía citorreductora, tratando no dejar masas residua-
les mayores de 2 cm, ya que así se mejora la supervivencia. Además
de la cirugía, a partir del estadio IIB tratamos con poliquimioterapia
adyuvante (derivados del platino y del taxol)(opción 3 correcta). La
radioterapia externa de todo el abdomen se utiliza actualmente como
tratamiento coadyuvante en los estadios I a III, pero no sustituye a la
poliquimioterapia ya que no existe evidencia de que el tratamiento
con radiaciones sea superior y, por el contrario, incrementa las com-
plicaciones de manera significativa. Por tanto, no podemos conside-
rar que la radioterapia abdominal sea la conducta a seguir más ade-
cuada entre las propuestas (opción 2 incorrecta).
La terapia hormonal (progestágenos, antiestrógenos, análogos de
GnRh, antiandrógenos) puede estabilizar la enfermedad en un 10-
20% de casos resistentes a quimioterapia, pero son tratamientos de
segunda línea (opciones 4 y 5 incorrectas).
Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 25.
Usandizaga, P. de la Fuente. Tratado de Obstetricia y
Ginecología. Vol II, pág. 458-460. McGraw-Hill 1998.
Pregunta 234 R: 3
Pregunta directa y sencilla sobre la anticoncepción, que es un tema
muy preguntado en los últimos años.
Los métodos anticonceptivos siguen el orden de eficacia que se
expone a continuación:
1. La esterilización quirúrgica masculina (vasectomía) y femenina
(bloqueo tubárico) son los métodos más eficaces, al mismo nivel
que los modernos anticonceptivos hormonales. Eficacia entre
99,5-99,9%.
2. El DIU es el siguiente en eficacia, con un 98-99%.
3. Le siguen el diafragma (94%) y preservativo (98%).
4. Algo menos eficaz es la esponja (93%).
5. Algunos métodos naturales pueden alcanzar una eficacia teórica
aceptable (temperatura, método del moco cervical...) pero en
condiciones reales bajan considerablemente su efectividad. Por
ejemplo, el coitus interruptus tiene una efectividad, en condicio-
nes reales, menor del 80%.
Pregunta 234. Métodos anticonceptivos: AO, DIU, preservativo y
diafragma.
Al no encontrarse entre las respuestas ofrecidas ni los métodos de
esterilización ni los anticonceptivos hormonales, hay que decantarse
por el DIU como método más eficaz.
Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición., pág. 8.
Usandizaga, P.de la Fuente. Tratado de Obstetricia y Ginecolo-
gía. Vol II, pág. 160. McGraw-Hill 1998.
Pregunta 235 R: 2
La preeclampsia es un tema que no suele faltar en el MIR en los
últimos años.
En la preeclampsia ocurre una alteración en la inmunotolerancia
a la placenta, que se expresa anatómicamente como una deficiente
invasión trofoblástica de las arterias espirales, lo que produce isque-
mia placentaria y liberación de factores tóxicos vasoconstrictores. Así
se produce un vasoespasmo y una hipercoagulabilidad a nivel mul-
tiorgánico que justifica el cuadro clínico. La hipertensión, por tanto,
es un síntoma secundario a ese vasoespasmo y no una causa de la
enfermedad. En las formas graves de preeclampsia pueden presen-
tarse diversas complicaciones:
- Síndrome de Hellp: hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas
y trombopenia (opción 5 incorrecta).
- Eclampsia: convulsiones y coma.
- Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (abruptio
placentae)(opción 4 incorrecta).
- Hemorragia cerebral y trastornos visuales.
- Rotura hepática (opción 3 incorrecta).
- Fracaso renal.
- Shock circulatorio.
- Edema pulmonar (opción 1 incorrecta) pero no embolia pulmo-
nar (opción 2 correcta).
Recordemos que el único tratamiento definitivo para la pree-
clampsia es terminar la gestación, y que en los casos más graves ten-
drá que hacerse mediante cesárea.
Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 53.
Usandizaga, P.de la Fuente. Tratado de Obstetricia y Ginecolo-
gía. Vol I, pág. 390. McGraw-Hill 1998.
Pregunta 235. Fisiopatología de la preeclampsia.
Pregunta 236 R: 3
Las metrorragias son un tema poco preguntado en el MIR.
Las metrorragias disfuncionales son aquellas en las que no existe
alteración orgánica, sino una alteración en la regulación endocrina
del ciclo (opciones 2, 4 y 5 incorrectas). Suelen presentarse en los
primeros ciclos tras la menarquia y en la perimenopausia, y se deben
a ciclos anovulatorios (opción 3 correcta). Durante los primeros años
que siguen a la menarquia, se produce la transición entre los ciclos
anovulatorios y los ovulatorios. Al principio el folículo produce es-
trógenos de forma continua aunque en pequeña cantidad. Esta pro-
ducción de estrógenos no es suficiente para desencadenar la ovula-
Pág. 5
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ción pero sí para estimular el endometrio en el que se producen
hemorragias por deprivación.
Posteriormente se establece la maduración del eje hipotálamo-
hipófisis-ovario que se caracteriza por mecanismos de retroalimenta-
ción positiva en los cuales la concentración creciente de estrógenos
desencadena la fase rápida de descarga de LH hipofisaria responsa-
ble de la ovulación.
Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 7.
Usandizaga, P.de la Fuente. Tratado de Obstetricia y Ginecolo-
gía. Vol II, pág..70-73. McGraw-Hill 1998.
Berek, Hillard, Hadashi. Ginecología de Novak. 12ªEd, pág.
337.
Pregunta 237 R: 3
Caso clínico sencillo sobre la enfermedad trofoblástica gestacional.
Esta entidad, que engloba un grupo heterogéneo de lesiones, se
produce por una proliferación excesiva del trofoblasto. Se presenta
generalmente como una metrorragia a partir del 2º mes en una ges-
tación con un útero mayor del esperado. Cuando en un caso clínico
nos hablen de un útero con un tamaño más grande del correspon-
diente a su edad gestacional, debemos pensar en un embarazo ge-
melar o en enfermedad trofoblástica. La ecografía es el método diag-
nóstico de elección (figura 48), pero el diagnóstico de certeza sólo lo
da es estudio anatomopatológico tras el legrado por aspiración, que
es el tratamiento de elección.
La enfermedad trofoblástica engloba varios cuadros:
• Mola parcial: se observa al feto junto con una mezcla de vellosi-
dades normales y edematosas (opción 2 incorrecta); suelen ser
triploides XXY.
• Mola completa: no existen partes fetales ni invasión del endo-
metrio (opción 3 correcta); ambos cromosomas X proceden del
padre.
• Enfermedad trofoblástica persistente: la mola invasora y el corio-
carcinoma no pueden diagnosticarse en ausencia de invasión del
miometrio (opciones 1 y 5 incorrectas); en ambas entidades hay
retención de tejido molar y por tanto los niveles de b-HCG no
disminuyen tras 8 semanas desde la evacuación.
• El tumor trofoblástico del lecho placentario es un tipo particular
de enfermedad trofoblástica compuesto por trofoblasto interme-
dio, pudiendo infiltrar endometrio y miometrio (opción 4 inco-
rrecta). En muchos casos es benigno, pero en un 10-15% de oca-
siones tiene un comportamiento maligno.
Pregunta 237.
Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 41.
Usandizaga, P.de la Fuente. Tratado de Obstetricia y Ginecolo-
gía. Vol I, pág. 250-265. McGraw-Hill 1998.Cabero Roura.
Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la
Reproducción. Tomo 1. 2003. pág. 582.
Pág. 6
Pregunta 238 R: 1
Las preguntas sobre tocología cada vez toman mayor protagonismo en
el MIR.
La gestación gemelar se asocia con un aumento de la morbimor-
talidad materna y fetal (sobre todo por la prematuridad) así como a
una alta tasa de complicaciones. La más frecuente es la amenaza de
parto pretérmino, y se debe a la sobredistensión uterina y al polihi-
dramnios. Hay más riesgo de aborto, hiperemesis, preeclampsia, cre-
cimiento discordante de los gemelos, rotura prematura de membra-
nas, malformaciones congénitas, abruptio o patología del cordón, y
por eso deben ser considerados embarazos de alto riesgo. Algunas de
estas complicaciones son más frecuentes en los gemelos monocoria-
les (aborto, polihidramnios, crecimiento discordante o prolapso del
cordón), pero la que aparece de forma casi exclusiva en estas gesta-
ciones es la transfusión feto-fetal (opción 1 correcta). Ésta se produce
por la existencia de anastomosis vasculares anormales entre ambos
gemelos, de forma que uno de ellos se comporta como feto transfu-
sor (y desarrolla anemia y CIR) y el otro como feto transfundido (es un
feto pletórico, policitémico, que puede incluso desarrollar una insu-
ficiencia cardiaca de alto gasto). En casos extremos, el sistema circu-
latorio del feto transfundido adquiere tal predominio, que el otro
feto puede llegar a quedar acardio.
Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág.
46.
Pregunta 239 R: 4
Esta pregunta hace referencia a posibles causas de esterilidad, que es
un tema de gran impacto en los últimos años, así como al diagnóstico
diferencial de las masas anexiales.
Respecto a la posibilidad de un embarazo ectópico debemos
dudar en principio de ella puesto que la paciente presenta esterili-
dad. En caso de que hubiese ocurrido una fecundación, teniendo
en cuenta que la última regla se produjo hace 20 días como mucho
se encontraría en periodo de implantación. De haberse producido
en una localización ectópica, su tamaño sería todavía insuficiente
para producir síntomas (opción 1 incorrecta). Sí podría dejar como
secuela esterilidad en un futuro si se lesionase la trompa en su evolu-
ción o en su tratamiento.
Podríamos pensar en la posibilidad de un cáncer de ovario por la
existencia de una tumoración anexial y por la elevación del Ca-125.
También podría cursar con esterilidad por compresión tubárica. Sin
embargo, no hay que perder de vista que la paciente es muy joven y
que a esa edad habría que pensar en un tumor germinal, que no
elevaría el Ca-125. Además, cuando un cáncer de ovario presenta
síntomas suele ser grande y estar ya muy evolucionado y suelen
consistir en dolor abdominal, distensión y síntomas por compresión
de órganos vecinos (opción 2 incorrecta).
Los quistes ováricos funcionales no suelen producir manifestacio-
nes clínicas y desaparecen espontáneamente, y sólo si su tamaño
fuese muy grande provocarían clínica, lo cual es excepcional. No
son una causa frecuente de esterilidad (opción 5 incorrecta).
Los miomas uterinos sí son una causa de esterilidad e infertilidad,
pero no justificarían la masa anexial, la dismenorrea ni la elevación
del marcador (opción 3 incorrecta).
La endometriosis es la enfermedad que explica el caso clínico.
Es característico que curse con ciclos cortos como en esta ocasión
y con sangrado menstrual abundante (>7 días) lo que favorecería
el reflujo de sangre hacia la cavidad peritoneal. Esta menstruación
retrógrada haría llegar células endometriales desprendidas a la ca-
vidad peritoneal donde podrían implantarse y proliferar. Es una
causa frecuente de esterilidad que cursa en casi todos los casos con
dismenorrea progresiva. Aunque no aparece en este caso, otro sín-
toma que suelen presentar es dispareunia. Suelen existir alteracio-
nes menstruales como las referidas y puede elevarse moderada-
mente el Ca-125. Además, la localización más frecuente de los
quistes endometriósicos es el ovario (llamados quistes de chocolate
cuando se llenan de sangre), lo que justificaría la masa anexial
(opción 4 correcta). Aunque no aparezca entre las opciones, otra
posible causa de esterilidad en la que puede aparecer un aumento
moderado de Ca-125 es la tuberculosis genital femenina. También
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puede aparecer ascitis y ser confundido con un cáncer de ovario
extendido a peritoneo.
Pregunta 239. Diagnóstico de endometriosis ovárica por laparoscopia.
Pregunta 239. Clínica de la endometriosis.
Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág.
11-12.
Pregunta 240 R: 2
Caso clínico que puede resolverse de manera sencilla con el algoritmo
diagnóstico de las amenorreas del Manual CTO.
En este caso clínico nos presentan a una paciente con amenorrea
secundaria (opciones 1 y 4 incorrectas por ser causas de amenorrea
primaria) en la que se ha descartado la causa más frecuente de la
misma: el embarazo. La segunda causa en el orden de frecuencia es
la anovulación, que es uno de los hechos centrales del síndrome del
ovario poliquístico. Sin embargo las pacientes con SOP suelen tener
sobrepeso, y no parece el caso de esta paciente de 47kg y 1,65m de
altura, con un IMC de 17,2 (opción 3 incorrecta). Nos refieren ade-
más que la paciente está perdiendo peso, que hace una dieta y que
le preocupa su peso, datos que son altamente sugerentes de una
anorexia nerviosa. La anorexia y el ejercicio físico muy intenso son la
causa más frecuente de disminución de GnRH, LH y FSH (hipogona-
dismo hipogonadotropo) (opción 2 correcta) y pueden producir
amenorrea tanto primaria como secundaria.
El adenoma hipofisario podría ser también causa de amenorrea,
sobre todo si fuese un prolactinoma, que es el más frecuente de los
tumores hipofisarios de las mujeres en edad fértil. La prolactina inhi-
be la liberación hipotalámica de GnRH, por lo que también provoca
un hipogonadismo hipogonadotropo y estaría incluido en la opción
2, que al ser la respuesta más general sería la más correcta. Además
no justificaría la pérdida de peso (opción 5 incorrecta).
Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 5.
Pregunta 241 R: 4
Caso clínico acerca del manejo correcto de una gestación cronológica-
mente prolongada (más de 42 semanas). Cada vez aparecen en el MIR
más preguntas sobre actitud obstétrica.
Según algunos autores podría mantenerse una conducta expec-
tante si no hubiese sobrepasado las 42 semanas, haciendo controles
ambulatorios cada 48 horas (opciones 1 y 2 incorrectas). Los corti-
coides no son necesarios una vez pasada la semana 37, porque el
feto a término o postérmino ya ha alcanzado la madurez pulmonar
(opción 3 incorrecta). En esta paciente con una gestación cronológi-
camente prolongada por encima de las 42 semanas, si la estática fetal
es normal y no hay sufrimiento fetal u otros problemas obstétricos,
debería inducirse el parto (opción 4 correcta). Si el cuello no estuvie-
se maduro (Bishop<5) habría que prepararlo con prostaglandina E2
intracervical, y si es favorable (Bishop>6) puede ya inducirse el parto
con oxitócicos y amniorrexis artificial. La cesárea electiva en este
caso no está justificada (opción 5 incorrecta), ya que ninguno de los
datos que nos dan contraindica el parto vaginal.
Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág.
48.
Pregunta 242 R: 4
El cáncer de mama es el tema de Ginecología más rentable para el
MIR.
De todas las variantes histológicas del cáncer de mama invasor, la
más frecuente es el carcinoma ductal infiltrante o canalicular invasor,
que supone un 70-80% de todos los casos (opción 4 correcta). Para
su diagnóstico debe existir una proliferación intra y extraductal acom-
pañada de una reacción estromal fibrosa.
El segundo en frecuencia es el carcinoma lobulillar infiltrante (10-
15%) (opción 2 incorrecta). Histológicamente se caracteriza por la
presencia de células pequeñas y poco cohesionadas generalmente
en torno a los lobulillos. Son más frecuentemente multicéntricos y
bilaterales.
Otros tipos de carcinomas mamarios son mucho más raros (op-
ciones 1,3 y 5 incorrectas). El carcinoma apocrino es una variante
con un comportamiento similar al del carcinoma ductal infiltrante
mientras que el carcinoma medular (mujeres jóvenes) y el mucinoso
(mujeres mayores) tienen mejor pronóstico. La histología del carci-
noma medular ha sido preguntada en una ocasión y se caracteriza
por estar bien delimitado, células epiteliales grandes de aspecto sin-
citial y un estroma con un denso infiltrado linfoplasmocitario.
Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 28.
Usandizaga, P.de la Fuente. Tratado de Obstetricia y
Ginecología. Vol II, pág. 70-73. McGraw-Hill 1998.
Pregunta 243 R: 4
Del tema de la patología benigna del útero, lo más importante de cara
al MIR es conocer los aspectos generales de los miomas uterinos y su
manejo.
La actitud ante miomas de gran tamaño o que producen clínica
debe ser quirúrgica. Si la paciente es joven y con deseos de descen-
dencia puede optarse por una miomectomía, pero en nuestra pa-
ciente de 49 años, lo correcto es un histerectomía. Como el mioma
Pág. 7
 COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003
es de gran tamaño y muy sintomático, debe instaurarse un tratamien-
to médico hasta que pueda ser operada (también estaría indicado si
el tratamiento quirúrgico estuviese contraindicado). El tratamiento
médico de elección son los análogos de la GnRH (opción 4 correc-
ta), que disminuyen el tamaño y la vascularización del mioma de
forma temporal; si se abandona el tratamiento, el mioma vuelve a
crecer. También se acepta (aunque la relación no está bien demos-
trada) que los miomas crecen bajo la acción de los estrógenos y
progestágenos (opción 1 incorrecta). Los análogos de la dopamina se
emplean en el contexto del ovario poliquístico que cursa con hiper-
prolactinemia (opción 2 incorrecta).
Pregunta 243. Tipos de miomas según localización.
Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág.
21.
Pregunta 244 R: 5
El interés en el MIR por las técnicas de reproducción asistida se ha
centrado en la fertilización “in vitro” (FIV).
En esta técnica el primer paso es inducir la ovulación en la pa-
ciente, generalmente con FSH o HCG. En ocasiones estas sustancias
producen una hiperestimulación del ovario (opción 1 incorrecta),
que aumenta de tamaño por el crecimiento de los folículos causan-
do dolor abdominal, distensión, vómitos, diarrea y ascitis. El cuadro
suele ceder en 1-2 semanas con tratamiento conservador, pero pue-
de llegar a ser muy grave y requerir una laparotomía. Una vez indu-
cida la ovulación, se recogen varios ovocitos mediante punción con
control ecográfico y se ponen en contacto con los espermatozoides.
Tras la fecundación, se transfieren los embriones en un número máxi-
mo de tres al útero materno. Este hecho hace que aumente el riesgo
de gestación múltiple (opción 4 incorrecta) y de embarazo ectópico
por anomalías de la implantación (opción 2 incorrecta). En los em-
barazos conseguidos mediante FIV está aumentada la frecuencia de
aborto (opción 3 incorrecta), sin embargo el riesgo de malformacio-
nes congénitas del 4% es igual que el resto de recién nacidos tras un
embarazo normal (opción 5 correcta).
Sí existe un ligero incremento en el riesgo de malformaciones en
la técnica de microinyección espermática (ICSI), utilizada en casos
de oligospermia severa. En esta técnica se extraen los espermatozoi-
des directamente del testículo, con lo que no hay una selección de
los espermatozoides más sanos como ocurre con los que llegan más
rápidamente al ovario.
Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 11.
Pág. 8
Pregunta 245 R: 4
Son frecuentes en el MIR los casos clínicos sobre conducta obstétrica.
Han sido preguntadas en múltiples ocasiones las dos presentacio-
nes en que el niño no puede nacer por vía vaginal y por tanto hay
que realizar una cesárea: presentación de frente y de cara mento-
posterior (opción 4 correcta). Tampoco pueden nacer por vía vagi-
nal los fetos en situación transversa ni las presentaciones pelvianas
que no cumplan una serie de requisitos (nalgas puras, más de 35
semanas, peso entre 2,5-4,0 kg, actitud flexionada, ausencia de his-
toria patología obstétrica y fetal). Incluso recientes estudios cuestio-
nan que se deban realizar los partos de nalgas por vía vaginal en
ningún caso.
En los casos en que se acepta la vía vaginal, consideramos que la
duración del expulsivo es excesiva si supera las 3 horas en primíparas
o las 2 horas en multíparas (opción 5 incorrecta).
Recordemos que el fórceps se puede emplear en el parto vaginal
en dilatación completa y bolsa rota, ante un feto con cabeza normal
que ya ha alcanzado el tercer plano de Hodge. El vacuum extractor se
puede usar en segundo plano de Hodge cuando no existe sufrimien-
to fetal.
Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág.
50.
Pregunta 246 R: 3
Uno de los temas más frecuentes en el MIR de Dermatología es su
relación con las enfermedades sistémicas. Aunque la dermatomiositis
no aparece como tal en el Manual de Dermatología, sí se le dedica un
extenso apartado en el de Reumatología, al que te remitimos como
bibliografía para el estudio de esta pregunta.
La dermatomiositis es una miopatía inflamatoria idiopática que
asocia una erupción cutánea característica; existen dos manifesta-
ciones que con sólo leerlas en una pregunta prácticamente nos da-
rían el diagnóstico:
- Erupción en heliotropo: Erupción eritematoedematosa de colo-
ración violácea que observamos en zonas fotoexpuestas, como
párpados superiores, puente de la nariz, mejillas (en alas de mari-
posa), frente, tórax, codos, rodillas, nudillos y periungueales.
- Pápulas de Gottron: Placas eritematosas afectando sólo al dorso
de los nudillos.
Otras manifestaciones son las telangiectasias periungueales y áre-
as poiquilodérmicas, por lo que la opción correcta es la 3.
Pregunta 246. Pápulas de Gottron.
Bibliografía: Manual CTO de Reumatología, 4ª Edición, pág. 55.
Pregunta 247 R: 1
En las dos últimas convocatorias, está empezando a preguntarse el
tema de las alopecias con creciente frecuencia, así que debes conocer
cuáles son cicatriciales y cuáles no.
Ante una alopecia, es importante realizar un completo diagnósti-
co diferencial, para así determinar si es cicatricial o no, puesto que
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Pregunta 248. Enfermedades ampollosas autoinmunes

en el primer caso sería irreversible. A continuación, para futuras pre-
guntas similares, os presentamos una breve clasificación de las alope-
cias en función de esta característica:
1) Alopecias no cicatrizales:
- Congénitas: atriquias e hipotriquias.
- Adquiridas: hereditarias (por miniaturización del folículo: alo-
pecia androgénica o calvicie común), telógenas, anágenas, por
traumatismos, secundaria a dermatosis.
2) Alopecias cicatrizales:
- Congénitas: ictiosis, epidermólisis ampollosas hereditarias,
etc.
- Adquiridas: infecciones, traumatismos, tumores, dermatosis.
La respuesta correcta a la pregunta es la 1 (lupus crónico discoi-
de). El resto de las opciones pueden encuadrarse entre las no
cicatriciales: herpes circinado, alopecia areata, pseudotiña amiantá-
cea y sífilis secundaria.
Bibliografía: Manual CTO de Dermatología, 4ª Edición, pág. 29-30.
Pregunta 248 R: 5
Las enfermedades ampollosas autoinmunes aparecen con gran frecuen-
cia y no debes dudar en dedicarles las horas que sean precisas.
Con el siguiente esquema, podemos resumir las principales ca-
racterísticas de estas enfermedades (pénfigo vulgar, penfigoide, her-
pes gestationis y dermatitis herpetiforme).
Puesto que en el pénfigo vulgar se forman anticuerpos contra la
sustancia intercelular de la epidermis, fácilmente deduciremos que la
respuesta correcta es la 5. Para compararlo con las otras opciones, echa
un vistazo al esquema adjunto y céntrate en las características que te
permitan hacer diagnóstico diferencial entre las distintas enfermedades.
Bibliografía: Manual CTO de dermatología, 4ª Edición, pág. 31-33.
aparece asociada a hepatitis C o diversos fármacos (sales de oro, cloro-
quina, tiazidas...). La anatomía patológica muestra un infiltrado inflama-
torio en banda, en la unión dermoepidérmica, acantosis con papilas en
dientes de sierra, hiperqueratosis con hipergranulosis y queratinocitos
apoptóticos (cuerpos de Civatte). El tratamiento consiste en corticoides
tópicos y antihistamínicos para casos leves. Si no hay respuesta o es un
caso grave, se usan corticoides orales (recordad que en la psoriasis, otra
enfermedad eritematoescamosa descamativa muy típica del MIR, los
corticoides sólo se usan de forma tópica, ya que los sistémicos pueden
producir efecto rebote al ser suspendidos y taquifilaxia). Otras opciones
para casos graves serían los PUVA o la ciclosporina. En la página si-
guiente puedes repasar un esquema resumen de las enfermedades
eritodescamativas.
Bibliografía: Manual CTO de Dermatología, 4ª Edición, pág. 21.
Pregunta 250 R: 4
El primer capítulo del manual de dermatología, sobre generalidades,
es poco preguntado. No obstante, es conveniente tener algunas nocio-
nes sobre la fisiología básica de la piel y anejos cutáneos. Esta pregunta
es una buena ocasión para recordar algunas peculiaridades de los dis-
tintos tipos de glándulas y del folículo piloso:

Pregunta 249 R: 4
Enfermedad preguntada reiteradas veces en el MIR. Fallarla es pecami-
noso.
Tened claro que, ante un paciente con lesiones papulosas POLIGO-
NALES, color rojo-violáceo, muy pruriginosas y en cara flexora de mu-
ñecas y antebrazos, tobillos, región lumbosacra o flancos, pensamos sin
dudarlo... ¡¡En un LIQUEN PLANO!! En casi un 75% de los casos, hay
lesiones en mucosa oral y genital, donde característicamente se presen-
tan como lesiones reticuladas blanquecinas. A veces, esta enfermedad Pregunta 250. Fisiología de las glándulas cutáneas.

Pág. 9
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Pregunta 249. Esquema resumen enfermedades eritematoescamosas.

Por tanto, la opción correcta es la 4, ya que la hidrosadenitis Pregunta 251 R: 3

afecta a las unidades pilosebáceas apocrinas.
Pregunta fácil sobre el tema de la pancreatitis crónica.

Pregunta 251. Calcificaciones pancreáticas.

Pregunta 250. Estructura microscópica de la piel normal.
La causa más frecuente es el alcoholismo crónico. El dolor es el
síntoma principal, con localización similar al de la pancreatitis aguda
Bibliografía: Manual CTO de Dermatología, 4ª Edición, pág. 3-4.
Pág. 10
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Pregunta 254. Esquema del diagnóstico diferencial de los síndromes parkinsonianos

y disminuye a medida que evoluciona la enfermedad. Se necesita una Los diuréticos (opción 2) proporcionan un alivio sintomático im-
pérdida de más del 90% de la función exocrina para que aparezcan portante en ICC, pero tampoco han demostrado mejorar la supervi-
manifestaciones de maldigestión como esteatorrea o déficit de B12. Al vencia.
afectarse los islotes con el paso de los años (no es una manifestación La aspirina (opción 5) es un fármaco antiagregante cuya utilidad
precoz: respuesta 3 falsa) puede desarrollarse intolerancia a la glucosa está claramente probada en la cardiopatía isquémica, en la que sí ha
y diabetes mellitus, que tiene menos riesgo de cetoacidosis y más de demostrado aumentar la supervivencia. Sin embargo, en la ICC aisla-
hipoglucemia. La tríada típica de calcificaciones pancreáticas, da, no se ha probado tal utilidad.
esteatorrea y diabetes aparece solo en el 30% de los pacientes.
El diagnóstico se realiza fundamentalmente con las pruebas de
imagen. La visualización de las calcificaciones es diagnóstica: puede
ser suficiente con objetivarlas en la Rx simple de abdomen (30%), y si
no, la ecografía, o mejor aún por su gran sensibilidad el TC abdominal.
Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág.
81.

Pregunta 252 R: 3
Los fármacos que aumentan la supervivencia en patologías cardíacas es
un tema reiteradamente preguntado en el MIR.
Respecto a la ICC sólo son 4 los que han demostrado aumentar la
misma:
- Los IECA (opción 3 correcta) y espironolactona, porque ambos
inhiben el eje renina-angiotensina-aldosterona, que se activa en
un principio para intentar compensar el deficiente aporte de san-
gre a los tejidos, pero que a largo plazo resulta perjudicial.
- Los betabloqueantes, ya que inhiben el efecto del sistema simpá-
tico, que también se activa inicialmente como mecanismo com-
pensador, pero que deja de ser beneficioso a largo plazo.
- La combinación de nitratos + hidralazina ha demostrado su be-
neficio si se emplean conjuntamente, aunque no por separado.
Se indican principalmente en caso de intolerancia a IECAs.
Pregunta 252. Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca.
La digoxina (opción 1) no ha demostrado mejorar la superviven-
cia de la insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal, pero sí reduce la
necesidad de rehospitalización. Está indicada sobre todo en insufi- Bibliografía: Manual CTO de cardiología, 4ª Edición, pág. 7.
ciencia cardiaca sistólica más fibrilación auricular.
La amiodarona (opción 4), a pesar de ser un útil antiarrítmico de Pregunta 253 R: 1
amplio espectro y poderse utilizar en caso de arritmias en el contexto
de insuficiencia cardiaca sistólica, no ha demostrado aumentar la Pregunta de dificultad media sobre la clasificación TNM del cáncer de
supervivencia. pulmón.

Pág. 11
 COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003
Se considera como T4 a un tumor pulmonar de cualquier tama-
ño que invada mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago,
cuerpo vertebral o carina, o que se acompañe de derrame maligno
pleural o pericárdico, así como nódulos tumorales separados del
original en distinto lóbulo. Por tanto, la respuesta falsa es la 1, ya que
la invasión de la pared torácica es una característica de los tumores
T3.
Pregunta 253. Clasificación TNM para el CNCP.
T: tumor
• Tx. Células malignas en esputo o LBA, sin que el tumor sea visible
por imagen ni por fibroscopia.
• T0. Sin evidencia de tumor primario.
• Tis. Carcinoma in situ.
• T1. Nódulo 3 cm o menor, rodeado de pulmón o pleura visceral,
sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal que el
bronquio lobar.
• T2. Cualquiera de las siguientes características:
- Tamaño >3 cm.
- Invasión del bronquio principal a más de 2 cm de la carina.
- Invade pleura visceral.
- Asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva, pero no de
todo el pulmón.
• T3. Cualquier tamaño con:
- Invasión directa de cualquiera de estas estructuras: pared (in-
cluyendo tumor del sulcus superior), diafragma, pleura
mediastínica, pericardio parietal.
- Tumor que invade bronquio principal a menos de 2 cm de la
carina, pero sin llegar a invadirla.
- Tumor asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de todo
un pulmón.
• T4. Cualquier tamaño que invada mediastino, corazón, grandes
vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral o carina, o que se acom-
pañe de derrame maligno (pleural o pericárdico). Nódulo/s tumoral
separado del original en distinto lóbulo.
N: ganglios (nódulos)
• Nx. Los ganglios regionales no pueden ser evaluados.
• N0. Sin extensión linfática.
• N1. Extensión hiliar o peribronquial ipsilateral, incluyendo ex-
tensión directa.
• N2. Extensión mediastínica ipsilateral y/o subcarinal.
• N3. Metástasis en hilio o mediastino contralateral, en escalenos o
supraclaviculares (ipsi o contralaterales).
M: metástasis
• Mx. No se puede evaluar la presencia de metástasis a distancia.
• M0. Sin metástasis.
• M1. Metástasis (incluye pulmón contralateral).
Bibliografía: Manual CTO de Neumología, 4ª Edición, pág. 4-6.
Pregunta 254 R: 4
La parálisis supranuclear progresiva (enfermedad de Steele-Richardson-
Olszewski) ha sido preguntada en el MIR en más de una ocasión, pero
siempre refiriéndose al aspecto más típico: un paciente anciano con
síndrome parkinsoniano (bradicinesia, rigidez, ESCASO temblor e ines-
tabilidad postural).
Son frecuentes las CAÍDAS HACIA ATRÁS, que no debes olvidar por
ser una pregunta repetida. También es típica la parálisis de la infraver-
sión de la mirada, la demencia y el síndrome pseudobulbar. Para el
diagnóstico diferencial con la enfermedad de Parkinson, puede ser útil
la escasa o nula respuesta a L-DOPA. En la página anterior, te presenta-
mos un esquema sobre las enfermedades extrapiramidales que más
problemas de diagnóstico diferencial plantearían con la de Parkinson.
Para ello, debes incidir en clasificar estas enfermedades según presen-
ten o no DEMENCIA INICIAL.
Bibliografía: Manual CTO de Neurología y Neurocirugía, 4ª Edición, pág.
29.
Pág. 12
Pregunta 255 R: 2
Pregunta fácil sobre dislipemias.
Tenemos a un paciente con una dislipemia combinada. Reúne
dos factores de riesgo cardiovascular independientes del colesterol:
la edad >45 y ser fumador. Si nos preguntaran por su hipercolestero-
lemia, sabríamos que es candidato a iniciar dieta y abandonar el
tabaco para prevenir la cardiopatía isquémica; si tras 3 meses de
dieta mantuviera un LDL superior a 160, habría que iniciar trata-
miento con estatinas. Pero nos preguntan por su hipertrigliceridemia.
Para el control de ésta, la primera medida es la dieta y el abandono
del alcohol (respuesta correcta la 2); el uso de fibratos estaría indica-
do si tras 3 o 6 meses de dieta y abstinencia alcohólica persisten
niveles superiores a 200 (respuesta 3 falsa). La respuesta 1 es necesa-
ria para el control cardiovascular, pero no es el tratamiento de su
hipertrigliceridemia. Las resinas y estatinas se usan para la hipercoles-
terolemia (respuestas 4 y 5 falsas). Consulta el comentario de la pre-
gunta 119 para profundizar.
Bibliografía: Manual CTO de Endocrinología, 4ª Ed., pág. 55.
Pregunta 256 R: 4
Es una pregunta que no presenta mucha complicación a la hora de
contestar.
El síndrome túnel carpiano es la compresión del nervio mediano
a nivel de la muñeca.
El compartimento se encuentra limitado por el tubérculo del es-
cafoides y el trapecio radialmente, el pisiforme y ganchoso cubital-
mente, los restantes huesos del carpo se encuentran dorsalmente, y
por último palmarmente el ligamento transverso. A este nivel el nervio
se encuentra acompañado del tendón de los flexores de los dedos y
del tendón del flexor propio del pulgar.
Procesos inflamatorios que aumenten el contenido producirán el
cuadro clínico.
La pregunta hace referencia a las posibles causas de síndrome del
túnel carpiano, entre las que podemos encontrar sobrecarga ocupa-
cional tendinosa, lipomas, gangliones, gota, embarazo, procesos en-
docrinológicos como acromegalia e hipotiroidismo, o consolidacio-
nes anómalas de una fractura de Colles. Entre las diferentes causas
debemos hacer despistaje de la artritis reumatoide puesto que es un
proceso bastante asociado, por lo que debemos valorar el nivel de
factor reumatoide en pacientes con síndrome tunel carpiano, ya que
en más del 70% de estos, presentan factor reumatoide positivo. Ade-
más no debemos olvidar que el factor se encuentra elevado en otras
muchas patologías, además de encontrarse alterado en personas sin
significación clínica.
Por último, mencionar que el resto de valores bioquímicos pue-
den estar alterados puesto que todo es posible, ya que la etiología
más frecuente de síndrome tunel carpiano es idiopática. Las patolo-
gías antes mencionadas no presentan una frecuencia significativa.
Bibliografía: Manual CTO de Traumatología, 4ª Edición, pág. 28-29.
Pregunta 257 R: 1
Sin duda, para ser una pregunta de reserva es bastante difícil. Podría-
mos clasificar las esplenomegalias de acuerdo a su mecanismo en 3
grandes grupos:
1. Por aumento de la demanda de la función esplénica, que incluye
desde la talasemia hasta la endocarditis infecciosa o la fiebre tifoi-
dea (opciones 3 y 4).
2. Por congestión pasiva, debido a una disminución del flujo sanguí-
neo de salida del bazo (hipertensión portal).
3. Por enfermedades infiltrativas del bazo (amiloidosis, mielofibrosis
con metaplasia extramedular). Pero cuando hablamos de esple-
nomegalia masiva (se entiende a esta cuando la palpación es >8
cm del borde esplénico inferior o tiene un peso > 1000 gr.), sólo
hay unas pocas enfermedades que cumplen estos patrones:
- Linfomas no Hodgkin.
- Leucemia linfática crónica.
- Leucemia de células peludas.
- Leucemia mieloide crónica.
 COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003

- Policitemia Vera. Pregunta 259 R: 5

- Mielofibrosis con metaplasia mieloide.
Luego no hay duda que la única opción que podría tener, de
forma más constante el aumento masivo del bazo es la opción 1.
Bibliografía: Harrison, Principios de Medicina Interna, 15ª Edición, pág. 429.
Farreras, Medicina Interna, 14ª Edición, pág. 2008.
Pregunta 258 R: 4
Las infecciones respiratorias son un tema muy importante en el examen
MIR, sobre todo las neumonías. No puedes permitirte descuidos en la
preparación de este tema. Esta pregunta es sencilla y muy instructiva,
por lo típico del caso clínico que nos presentan.
Las infecciones respiratorias por Mycoplasma suelen afectar a pa-
cientes jóvenes. Clínicamente, las neumonías por este microorganis-
mo son atípicas, distintas a las que producen otras bacterias como el
neumococo. Suelen tener febrícula y manifestaciones extrapulmona-
res, como artralgias y astenia. La tos no suele ser productiva. Es típico de
esta bacteria la transmisión intrafamiliar, como en el caso que nos
plantean, o en comunidades cerradas (como campamentos militares,
colegios mayores...). Por tanto, la opción más coherente con el caso
que nos plantean es la 4. Las otras opciones, cuando aparecen en el
examen MIR, suelen ser casos clínicos también bastante típicos:
- Coxiella burnetti (fiebre Q): Neumonía que radiológicamente pro-
duce múltiples opacidades redondeadas. Afectación hepática
(hepatitis hasta en un tercio de los casos). En fase crónica, puede
aparecer endocarditis.
- Virus respiratorio sincitial: Niños de menos de 6 meses, con ante-
cedentes de infección de vías altas y con sibilancias en la explora-
ción. No suelen tener fiebre o, como mucho, febrícula.
- Haemophilus influenzae: Neumonía similar a la que produce el
neumococo. Son especialmente susceptibles los pacientes con
EPOC, y últimamente también en VIH positivos.
- Legionella pneumophila: Suele tratarse de un paciente de media-
na edad, apareciendo en forma de brote epidémico, normal-
mente en verano. Clínicamente, suelen mencionarte la hipona-
tremia como dato clave, la afectación del sistema nervioso central
(obnubilación) y la diarrea.
Pregunta relativamente fácil acerca de fármacos en el embarazo, un
tema importante que conviene dominar.
Podemos resolver la pregunta ya sea sabiendo que la eritromicina
es un fármaco seguro y relativamente libre de efectos indeseables
durante el embarazo (más difícil) o bien sabiendo algún efecto nega-
tivo del resto de los fármacos (fácil). Sabemos que tanto la indometa-
cina como los salicilatos tienen efectos sobre la agregación plaqueta-
ria y la generación de prostaglandinas (recuerda el uso de indometa-
cina para cerrar el Ductus Arterioso permeable, y el uso de aspirina
en la madre con sd antifosfolípidos). Recuerda que la clorpropamida
es una sulfonilurea, y como muchos otros antidiabéticos orales es
teratógeno (por esto durante el embarazo se maneja a las pacientes
diabéticas con insulina). Nitracepam es una benzodiacepina de vida
media larga que puede tener efecto hipnótico-sedante y depresor
respiratorio tanto en la madre como en el feto.
Bibliografía: Manual CTO de Farmacología, 4ª Edición, pág. 4-5.
Pregunta 260 R: 4
La evaluación gestacional es un tema que hay que estudiar a fondo.
La biopsia corial es un método de diagnóstico prenatal invasivo
que obtiene muestras directamente de tejidos placentarios (vellosi-
dades coriónicas) por vía transabdominal o a través del cuello uteri-
no. No es una técnica de imagen (opción 1 incorrecta). De los tres
métodos diagnósticos invasivos (amniocentesis, funiculocentesis y
biopsia corial), ésta es la más precoz y también la de mayor riesgo de
pérdida fetal. Se realiza en el primer trimestre (opción 3 incorrecta)
una vez superadas las 8 semanas, y al obtenerse los resultados en sólo
48-72 horas, es la técnica de elección para obtener un diagnóstico
citogenético prenatal antes de las 12 semanas (opción 2 incorrecta,
opción 4 correcta), fecha en la que se puede ya realizar una amnio-
centesis (opción 5 incorrecta).
Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág.
36.

A continuación, te ofrecemos una lista de causas de neumonía,

cuya etiología se puede orientar a partir de factores epidemiológicos
o por enfermedades asociadas:

Pregunta 258. Etiología según factores epidemiológicos y

comorbilidad.

• Diabetes: BGN, S. aureus.

• EPOC: H. influenzae, Moraxella catharralis, Legionella.
• Alcoholismo: Klebsiella pneumoniae, S. aureus, anaerobios, Legionella.
• Hepatopatía crónica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus
influenzae.
• Gripe: neumococo, S. aureus, Haemophilus influenzae.
• Exposición a ganado: Coxiella burnetii.
• Exposición a aves: Chlamydia psittacci.
• Aparatos de refrigeración: Legionella pneumophila.
• Ahogamiento en agua dulce: Aeromonas hydrophila.
• Ahogamiento en agua salada: Francisella philomoragia.
• Campamentos militares: adenovirus tipos 4 y 7, Mycoplasma
pneumoniae.
• Estancia prolongada en UVI: Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter spp.
• Brote epidémico (hotel, hospital, residencia cerca de un lugar de
excavaciones): L. pneumophila.
• Neutropenia: P. aeruginosa, enterobacterias, S. aureus.
• Hipogammaglobulinemia grave: S. pneumoniae, Haemophilus
influenzae, S. aureus.
• Hospitalización: BGN, S. aureus.
• Tto. crónico con glucocorticoides: M. tuberculosis, Nocardia.

Bibliografía: Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición, pág.

12-16.
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