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Tratamento para a Presbiopia na Crnea ( Presby Lasik ) com o Software Custom Q, do Allegretto Eye Q Laser 400Hz WaveLight, Alemanha.

Dr. Luiz Geraldo Simes de Assis Dr. Renato Ambrsio Jr. Dr. Zheren Xia

O tratamento da Presbiopia feito classicamente por meio de culos para perto ou multi-focais. Lentes de contato para realizar monoviso, lentes de contato multifocais so alternativas interessantes aos pacientes que querem viso com liberdade de culos. Entretanto, diversas estratgias com cirurgias corneanas vm sendo cada vez mais utilizadas para reverter ao menos temporariamente os efeitos da presbiopia.1 Destacam-se a ceratoplastia condutiva com radiofreqncia e a foto-ablao por Excimer Laser (LASIK ou ablao de superfcie), alm de novos implantes intra-corneanos e procedimentos com laser de femtosegundo intra-estromais. Adicionalmente, a cirurgia de catarata com implantes de lentes intra-oculares bi ou multi-focais, ou acomodativa ganham cada vez mais espao como procedimento para a presbiopia. fundamental destacar que nenhum destes tratamentos restabelece a acomodao do cristalino.2,3 Alm disso, cada tipo de procedimento apresenta alguma limitao ou comprometimento da viso de longe, seja em qualidade ou quantidade. Entretanto, com devida orientao do paciente e adequada seleo de pacientes, estes procedimentos so extremamente gratificantes tanto para o paciente como para o cirurgio. O objetivo deste captulo rever as alternativas de tratamento da presbiopia na crnea com o excimer laser e

detalhar a estratgia desenvolvida pela plataforma Allegretto Eye Q Laser, WaveLight, Alemanha.

Foto-ablao para Presbiopia com Excimer Laser: Estratgias Uma das estratgias mais simples seria a monoviso clssica com induo de miopia no olho no dominante, que feita de acordo com a idade do paciente. Entretanto, a miopia residual apresenta grande impacto na acuidade visual para longe. O objetivo das foto-ablaes para a presbiopia de preservar, ao menos em algum grau a acuidade visual para longe de modo a facilitar a adaptao do paciente, proporcionando maior independncia visual. As diversas foto-ablaes para a presbiopia podem ser realizadas tanto por meio da tcnica LASIK com microcertomo, como com laser de femtosegundo, bem como ablao de superfce, utilizando-se debridamento mecnico, assistido por lcool, por meio de laser no modo PTK (Phototherapeutic Keratectomy) e Epi-LASIK. Uma das maiores vantagens adicionais da plataforma Allegretto o caso da remoo do epitlio com o excimer laser, uma vez que conseguimos atender necessidade de uma rea de exposio do estroma de pelo menos 8mm para a transio de tratamentos mipicos e de 9mm para tratamentos hipermetrpicos. Ao contrrio dos tratamentos em modo PTK clssicos que geram um aplanamento biomecnico imprevisvel, o perfil optimizado do feixe de laser da WaveLight

produz um leve encurvamento da crnea, porm mais previsvel, com mdia de +0.16D.

H basicamente quatro maneiras que j foram tentadas na inteno de tratar a presbiopia: 1. Ilha ngreme Decentrada (Central Steep Island CSI) 4,5 2. Ilha ngreme Central (Descentered Steep Island DSI) 6,7 3. Crculo Central ngreme (Centered Steep Annulus CSA) 8,9 4. Global Optimum - GO: para propiciar tratamentos asfricos com maior amplitude ou profundidade de foco 10,11,12,13,14 ( Figura 1 )

As estratgias DSI, CSI, CSA apresentam risco de perda de acuidade visual corrigida de longe e tem severas limitaes relacionadas com a plataforma de registro e centralizao do laser na crnea. Por exemplo, a estratgia CSI tem o objetivo de desenvolver multi-focalidade, que alcanada basicamente com dois focos principais, sendo um para perto (central) e outro para longe. Sua eficincia depende criticamente de uma ablao centralizada no eixo visual do olho e pequenas descentraes so bastante impactantes no resultado final. A viso pupilodependente, mas existem frequentemente queixas de halos, glare

e perda de sensibilidade ao contaste que podem levar a baixa satisfao devido a m qualidade da viso. Os retratamentos so de difcil execuo e verdadeiros desafios para as cirurgias teraputicas devido a acentuada irregularidade da crnea. Conhecendo tais limitaes, a WaveLight desenvolveu uma estratgia denominada de Global Optimum GO, que estabelece uma crnea de formato asfrico hiper-prolado, ou seja, com maior poder refracional no centro, que diminui em direo media periferia. Entretanto, tal abordagem no tem o objetivo de proporcionar uma crnea multi-focal, mas sim, proporcionar multifocalidade pelo aumento da profundidade de foco que potencializada pela miose acomodativa, geralmente preservada apesar da presbiopia. Tal estimulada pelo reflexo pupilar durante o uso da viso para perto. GO um tratamento pupilodependente, mas apresenta zonas pticas tipicamente grandes e a questo da centralizao da ablao menos critica do que nos outros tratamentos anteriores. Devemos sempre destacar que trata-se de foto-ablao que no multifocal, mas sim, asfrica e hiper-prolada.

Asfericidade e Excentricidade A asfericidade e a excentricidade determinam a forma de uma curva. O valor algbrico de ambas determinado pela modificao que a curva sofre ao se afastar de seu pice, e com a relao que existe entre o raio central e o raio perifrico desta curva (Figura 2). Quanto mais a curva se afasta de seu pice mais asfrica e mais eccentrica esta se torna. Todas as curvas derivam de seces de um cone e assumem formas e asfericidades distintas quando a seco feita paralela (Figura 3), oblqua (Figuras 4 e 5), ou perpendicular (Figura 6) a base deste cone. As variaes nas formas das curvas e seus respectivos valores de asfericidade determinam se sua a forma Prolada ou Oblada (Figura 7).

Tipicamente, as ablaes mipicas realizadas por aparelhos de excimer laser com perfil de ablao convencional modificam a asfericidade corneana deixando o valor de Q mais positivo, ou seja, modificando seu estado natural Prolado para Oblado, por removerem menos tecido na periferia da rea de ablao. Uma crnea no seu estado natural Prolado, mais curva no centro e se aplana em direo a periferia ao se afastar de seu pice. A

crnea que se torna Oblada induz a aberraes esfricas positivas, medidas por anlise de frentes de onda como aumento da aberrao esfrica medidas pelos coeficientes C12 dos polinmios de Zernik (Figura 8). A aberrao esfrica causa viso de halos ao redor de luzes, sendo uma das principais responsveis pela reduo da sensibildade ao contraste em condies de baixa luminosidade, estimulada pela dilatao pupilar, causando um fenmeno conhecido como miopia noturna. O valor Q mdio de uma populao normal de -0,26,10-14 e tem relevncia a regio central da crnea de onde se obtm esta varivel medida. A asfericidade mdia da crnea pode ser medida pela topografia de relexo de Placido ou de projeo e corte ptico (Scheimpflug). Tipicamente utiliza-se a regio de corte na crnea de 30, que corresponde a cerca de 6mm de dimetro com centro no pice. Possvel calcular a asfericidade (Q) no eixo mais curvo e do mais plano da ceratometria, bem como gerar mdias. Existem diversos fatores que contribuem para a induo de um estado Oblato da crnea aps o tratamento com o Excimer Laser para miopia, destacando-se:
1. Menor eficincia da energia do laser na periferia devida a

inclinao da superfcie corneana em relao ao centro.

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alacana a periferia coreana, lei de Fresnel.

3. Resposta biomecnica da crnea ao tratamento por laser no

centro da crnea, liberando as lamelas perifricas para uma expanso e aumento de curvatura conseqente.

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PERFIL DE ABLAO WAVEFRONT OPTIMIZADO (WFO) Uma vez conhecendo sobre o efeito asfrico da crnea na performance da viso, a WaveLight introduziu o conceito de ablao otimizada (WFO) que trabalha a compensao da energia na periferia para minimizar a induo de aberrao esfrica positiva mantendo a asfericidade corneana menos oblada possvel (Figura 9). O perfil de ablao WFO emite at 35% mais disparos de laser na periferia da rea de ablao para compenar as perdas de energia sofridas com a reflexo perifrica do feixe de laser e pela marca elptica do disparo que dissipa energia numa rea maior de tecido corneano, quando comparado com o mesmo disparo circular de menor dimetro que atinge o centro da crnea. Esta compensao cria zonas pticas de ablao de dimetros reais, evita a induo de aberraes esfricas e os sintomas de baixa qualidade da viso noturna.

F-CAT, PROGRAMA CUSTOM Q: ABLAO ASFRICA PERSONALIZA PELO VALOR Q Um novo avano deste conceito foi a plataforma F-CAT (fine customized ablation), com o programa CUSTOM Q na qual possvel se controlar matematicamente a asfericidade com um valor Q alvo a partir de um valor Q pr operatrio. Tal abordagem

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a base para realizao das ablaes GO para o tratamento da presbiopia. O programa de tratamento Custom Q uma evoluo do perfil de ablao WFO e permite a modificao da asfericidade da crnea com a possibilidade de se aumentar sua prolacidade. A induo de um valor Q mais negativo, juntamente com a miopia residual no olho no dominante determina uma funo visual superior tipicamente apresentada pela monoviso clssica ou bscula.

MONOVISO CLSSICA Tipicamente a monoviso clssica induz a uma anisometropia, com miopia em um olho e induo de miopia no olho contra-lateral. Tal abordagem tem sido usada com sucesso desde o incio da cirurgia refrativa, nos tempos da ceratotomia radial, reservando-se a menor previsibilidade destes procedimentos. Miopias residuais de at -1.5 D no olho no dominante so extremamente bem toleradas pela grande maioria dos pacientes apesar da baixa viso para longe, tipicamente inferior a 20/80. Adicionalmente, apesar de permitir boa viso para perto, considerando-se que o ponto focal est em 67cm, necessria uma reserva de acomodao para que o paciente consiga viso numa distncia focal de 33 cm. Entretanto, a

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limitao mais importante est relacionada com a viso de longe e da falta de nitidez, sendo a acuidade visual sem correo de 20/80 ou pior em mais de 85% dos casos. A viso sem correo acentuadamente piorada pela presena de astigmatismo residual. O perodo de adaptao ocorre normalmente antes do terceiro ms, podendo em alguns pacientes se extender at sexto ms aps a cirurgia por estmulo plasticidade cerebral.

MONOVISO AVANADA O conceito de monoviso avanada diz respeito a estratgia GO (Global Optimum). Monoviso avanada foi sugerida pelo Prof. Theo Seiler para descrever a induo da monoviso associada com aumento da asfericidade corneana em um ou nos dois olhos dos pacientes prsbitas operados por laser. O aumento da asfericidade corneana aumenta o poder refracional do centro da crnea que amplia a profundidade de foco facilitando a visualizao de perto em ambos os olhos (Figura 10). A miose acomodativa, estimulada pelo reflexo de viso de perto, bem como a prpria diminuio do dimetro pupilar que ocorre com o avano da idade so fundamentais para o sucesso deste tipo de tratamento. Com isso a pupila aspecto fundamental na seleo de pacientes para esta abordagem.15

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A imagem que passa no centro da crnea, com mais poder refracional (asfericidade corneana mais prolada, Valor de Q mais negativo) determina maior profundidade de foco fazendo que a imagem de perto se forme ligeiramente antes da camada de clulas fotoreceptores da retina induzindo uma leve miopia gerada pela acomodao. O mecanismo se inverte quando a focalizao da imagem se faz um objeto distante. A midrase se instala com relaxamento da acomodao e a imagem atravessa a crnea mais perifericamente numa regio de menor poder refracional, fazendo com que a imagem se forme ligeiramente atrs da camada de clulas fotoreceptoras da retina, deixando o olho ligeiramente hipermtrope para focalizao a distncia (Figura 11). Esta funo de multifocalidade regida pelo tamanho da pupila permite a viso de longe de 20/40 ou melhor em 14% dos pacientes, e 20/60 em 41,93% apesar de miopia residual de at -1.5ODE. Quando o aumento da asfericidade e prolacidade realizado nos dois olhos, o olho dominante tambm passa a contribuir na viso de perto e intermdiaria, alcanando leitura superior a J6 a 33cm. Por outro lado o olho no dominante e mope, tambm passa contribuir com a viso de longe. Com isso, o aumento da asfericidade corneana para um valor Q mais negativo, facilitada pelo mecanismo fisiolgico da miose que ocorre com a

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acomodao, bem como por uma reserva acomodativa do paciente, torna a tcnica da Monoviso Avanada mais eficiente e confortvel do que a Monoviso Clssica. Adicionalmente, o perodo de adaptao a monoviso avanada mais curto do que na monoviso clssica e o grau de satisfao do paciente maior. As queixas de halos e glare na viso escotpica diminuem e desaparecem de forma mais rpida do que nos tratamentos de monoviso clssica. A induo de -1.50 D de miopia no olho no dominante eficiente para leitura J1 da tabela de Jaeger em condies de crnea hiper-prolada (Q<-0,6), independentemente da idade properatria. O tratamento dos olhos hipermtropes despende menos disparos e tecido para se elevar a prolacidade da crnea, porque a ablao na hipermetropia por natureza j aumenta a curvatura da corneana. J os tratamentos mipicos precisam de mais energia na periferia para aumentar a curvatura numa ablao idealizada para aplanar centralmente a crnea. Com isso, fundamental a criao de nomogramas especficos para tratamentos hipermetrpicos e mipicos que considerarem o valor Q pr-operatrio, o valor do delta Q, e a refrao almejada, considerando a quantidade de tecido a ser removida.

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Resultados: Experincia pessoal Observamos uma verdadeira evoluo na abordagem para presbiopia com excimer laser. Entre 2000 e dezembro de 2004 a abordagem de escolha era a monoviso clssica com induo de miopias no olho no dominante. Com a utilizao do Allegretto Eye Q de 400 Hz, apartir de dezembro de 2004 no Instituto de Oftalmologia de Curitiba, passamos a utilizar a estratgia GO, para proporcionar crneas hiperproladas (Q> 0,85) em ambos os olhos, associada com monoviso de at -1.50 D no olho no dominante. O Figura 12 mostra a acuidade visual sem correo (AVsc) nos olhos dominantes, enquanto que a Figura 13 revela a acuidade visual sem correo nos olhos no dominantes. A Figura 14 correlaciona a AVsc com a miopia residual, com a viso medida em ambos os olhos, num grupo de 37 pacientes participantes de um estudo prospectivo recm iniciado. ( 3 Casos Clnicos )

Nomogramas Os nomogramas so baseados no princpio de que para manter ou elevar a asfericidade e prolacidade da crnea mais

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tecido ser retirado do centro e, com isso, h uma tendncia para hiper-correo da miopia e hipocorreo da hipermetropia. Devemos considerar o delta valor Q e o equivalente esfrico de forma a descontar o tratamento da miopia de acordo com a quantidade de tecido retirado. No olho no dominante, alm desta compensao, devemos descontar a quantidade de tratamento para induzir monoviso modificada (+ 1.50 D). O programa F-CAT Custom Q do laser Allegretto permite elevar o valor mdio da asfericidade pr operatria (mdio da populao -0.26) at o valor mximo de Q = -1.0. Para cada aumento de Delta Q 0.1 da asfericidade pr operatria, o laser ir remover 4 micra a mais de tecido, e a refrao tratada dever ser modificada conforme o nomograma abaixo.

Figura 15 Nomograma Assis para FCAT- GO

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Re-tratamentos: Nossos ndices de retratamentos na monoviso avanada so de 10.8% dos pacientes operados, bem superiores aos tratamentos convencionais WFO que so de 2,8%, numa experincia de 830 pacientes operados com Monoviso Avanada no Instituto de Oftalmologia de Curitiba desde dezembro de 2004. O alvo refracional dos dois olhos precisa ser alcanado para maximizar a satisfao do paciente. No caso de sintomas indesejveis relacionados com a monoviso, o olho dominante deve ter sem correo viso igual ou melhor do que 20/30 para que a viso de longe no seja comprometida e o olho no dominante deve estar prximo de -1.50 D e ler para perto J1. Esta combinao um dos mais importantes fatores de sucesso deste tratamento. Nos retratamentos a asferecidade no deve ser novamente modificada porque esta nova modificao diminui a previsibilidade refracional podendo gerar a necessidade de um segundo retratamento. A reversebilidade do tratamento pode ser realizada num tratamento convencional sem a necessidade de personalizao, uma vez que temos uma crnea asfrica com relevo topogrfico regular com baixa irregularidade, e no uma crnea multi-focal. Nosso ndice de reverso da monoviso avanada (GO) de

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0.3%. Dos 830 pacientes operados 4 optaram em reverter a Monoviso Avanada, num perodo que variou entre dois meses e 2,3 anos aps o tratamento. Dois voltaram a fazer faculdade com intensas jornadas de leitura e aulas com projees. Um tenista amador competitivo perdeu desempenho nas partidas noturnas com iluminao artificial, e por fim um paciente que optou em realizar as cirurgias em dias separados ficou hipercorrigido em -0.50D no olho no dominate se decepcionando com o desempenho da viso para longe. Cummings 16 utilizando o Allegretto 200 Hz num estudo retrospectivo de Monoviso Clssica realizado em 2002 realizou teste de adaptao de lentes de contato com monoviso e teste de simulao de monoviso em autorefrator automtico em todos pacientes operados, e revelou um ndice de reverso da monoviso de 19% dos pacientes operados. Esto indicados para a cirurgia pacientes prsbitas que aceitem a monoviso como alternativa para o uso de culos para perto. Diferentemente da Monoviso Clssica, pilotos de aeronaves, motoristas profissionais, cirurgies, praticantes de tiro ao alvo no so contra-indicaes formais para esta tcnica, pacientes hoje fazendo bom uso da monoviso. Emtropes motivados e conscientes, tm no uso de culos para perto uma

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verdadeira questo relacionada com a juventude e idade. Aqueles que referem incmodo pelo uso dos culos superior a 80% numa escala de 100% apresentam alto grau de satisfao com cirurgia unilateral induzindo Monoviso. Outro grupo de pacientes que podem se beneficiar desta abordagem o pseudofcico com interesse em reduzir a necessidade de culos. Utilizando-se estes conceitos, podemos ter um olho com maior ndice de aberrao esfrica negativa com a seleo de LIOs especiais, o que ainda relativamente limitado, considerando-se as opes existentes no mercado. Entretanto, os pacientes j pseudofcicos, com LIO monofocal podem ser operados para ter esta estratgia com resultados muito animadores.

Contra-indicaes: 1. Portadores de qualquer grau de ambliopia. 2. Prsbitas envoltos em atividades de estudo, com longas jornadas de leitura e aulas com projees. 3. Desportistas competitivos que joguem a noite com iluminao artificial. 4. Os que desejam utilizar a viso de perto para uso profissional necessitando de alta definio como na leitura de micrmetros.

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5. Operadores de mquinas pesadas como empilhadeiras usadas em poro de navios com baixa iluminao. 6. Os que rejeitem a possibilidade de usar culos aps a cirurgia para qualquer tarefa.

Uso complementar de culos: A crnea asfrica permite que culos sejam utilizados para melhora do desempenho da viso de perto e longe, permitindo que os dois olhos alcancem a mesma viso pr operatria na ausncia de intercorrncias. Na prtica, duas situaes podem requerer o uso dos culos: Leituras prolongadas sem interrupes e direo noite em estradas.

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Prolas para o sucesso: O mais forte indicador da satisfao do paciente no resultado do tratamento o seu grau de expectativa quanto ao resultado. O equilbrio entre a limitao tecnolgica e a expectativa do resultado devem ser alinhados antes da cirurgia. A necessidade do paciente deve ser escutada atentamente. A Monoviso Avanada compromete a qualidade da viso de longe, porm menos que na Monoviso Clssica. O paciente precisa estar esclarecido, e as suas expectativas condizentes com a realidade. O tamanho da pupila maior do que 5 mm medida em condies escotpicas diminui a eficincia da Monoviso Avanada, que pode ser amenizada pela presena de luz no ambiente de leitura, e maior iluminao no painel do veculo na direo noturna. No nosso meio, so menos comuns os pacientes em idade da presbiopia que apresentem pupilas grandes.

Concluso: Tratamentos da presbiopia realizados na crnea com a Monoviso Avanada trazem excelentes resultados e pacientes satisfeitos. A reverso do tratamento pode ser realizada sem dificuldades por um tratamento no personalizado, os ndices de

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reverso so muito baixos, a acuidade visual de longe corrigida preserva a qualidade de viso com correo e a acuidade visual bilateral de longe no corrigida superior ao da Monoviso Clssica. Existe uma maior facilidade de adaptao e num tempo mais breve do que a Monoviso Clssica. Se compara favorvel aos tratamentos multi-focais realizados na crnea no que se refere a dificuldade de centralizao e realizao de retratamentos assim como a dificuldade ou impossibilidade das outras abordagens alcanarem a mesma acuidade visual corrigida apresentada antes do tratamento. Certamente, no processo de orientao os pacientes devem ter as expectativas dentro da realidade e entenderem as limitaes deste tipo de procedimento.

Referncias:
1.

Tobias T, Seiler T. Four crnea presbyopia corrections: Simulations of optical consequences on retinal image quality. J Cataract Refract Surg, 2006; 32:2118-22

2.

Schachar RA. Theoretical basis of scleral expansion band procedure for surgical reversal of presbyopia (SRP). Compr Ther 2001; 27:39-46

3.

Mathews S. Scleral expansion surgery does not

23

restore accomodation in human presbyopia. Ophthalmology 1999; 106:873-877

4.

Ruiz LA, Inventor. Apparatus and method of performing presbyopia corrective surgery. US Patent 5 533 997. June 29, 1994.

5.

King MC, Inventor. Correction of presbyopia keratectomy. World Patent 9 325 166. June 10, 1993

6.

Nizzola GM, inventor, Nibatec SA, assignee. Equipment for correction of presbyopia by remodelling the crnea surface by means of photoablation. US Patent 5 314 422. November 12, 1991

7.

Bauerberg JM. Centered vs. Inferior off-center ablation to correct hyperopia and presbyopia. J Refract Surg 1999; 15:66-69

8.

Telandro A. Pseudo-accomodative crnea: a new concept for correction of presbyopia. J Refract Surg 2004; 20:S714-S717

9.

Cantu R, Rosales MA, Tepichin E, et al. Advanced surface ablation for presbyopia using the Nidek EC5000 laser. J Refract Surg 2004;20:S711-S713

10.

Koller T, Iseli HP, Hafezi F, et al. Q Factor

24

customized ablation profile for the correction of myopic astigmatism. J Cataract Refract Surg 2006; 32:584-589
11.

Chen CC, Izadshenas A, Rana MAA, Azar DT. Corneal asphericity after hyperopic laser in situ keratomileusis. J Catarct Refract Surg 2002; 28:1539-1545

12.

Stojanovic A, Wang L, Jankov M, Nitter T, Wang Q. Wavefront Optimized vs Custom-Q Treatments in Surface Ablation for Myopic Astigmatism with the WaveLight Allegretto Laser. J Refract Surg Accepted Nov 7, 2007

13.

Gatiel D, Malet J, Hoang-Xuan T, Azar D. Corneal asphericity change after Excimer Laser Hyperopic Surgery: Theoretical effects on corneal profiles and corresponding Zernick Expansions. Investig Ophthalmol Vis Sci, 2004; 45: 1349-59

14.

Gatiel D, Malet J, Hoang-Xuan T, Azar D. Analysis of customized corneal ablations: Theoretical limitations of increasing negative asphericity. Investig Ophthalmol Vis Sci 2002;43:941-948

15.

Netto MV, Ambrsio R Jr, Wilson SE. Pupil size in

25

refractive surgery candidates. J Refract Surg 2004; 20:337-342 16. Cummings A. Keys to achieving superb results with the Allegretto Wave and Wave Eye-Q. Abstract published with courtesy of the author, Wellington Eye Clinic, Dublin, Ireland