REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR PROGRAMA NACIONAL DE FORMACION DE MEDICINA INTEGRAL

COMUNITARIA ASIC LA CHAMARRETA. MARACAIBO, ESTADO ZULIA.

CARDIOPATA ISQUMICA

Autora: Nelmary Elena Pirela Snchez CI: 14.134.405. Estudiante de 2 ao.

INTRODUCCIN

Las enfermedades cardiovasculares se han convertido en la principal causa de muerte en los pases industrializados, siendo la cardiopata isqumica motivo fundamental de dicha mortalidad cardiovascular. (1) La cardiopata isqumica sigue siendo una de las causas ms frecuentes de mortalidad a nivel mundial. Se han identificado una serie de hbitos que son ms frecuentes en los pacientes que sufren cardiopata isqumica que en la poblacin general. Son los factores de riesgo coronario, siendo tres los principales: hipertensin, tabaquismo e hipercolesterolemia, que tienen carcter constante, gradual e independiente, pero no podemos olvidar el carcter sumatorio de todos los factores de riesgo (cuando aparecen en conjunto incrementan el riesgo de forma muy marcada). Adems existen otros factores de riesgo demostrado como diabetes, obesidad, estrs, anticonceptivos orales, edad avanzada y sexo masculino. (1) La cardiopata isqumica rene un grupo de entidades caracterizadas por un insuficiente aporte sanguneo al miocardio. (2) Clnicamente podemos clasificarla en un sndrome crnico, representado por la Angina estable y por los sndromes coronarios agudos presentados por el Infarto agudo de miocardio, angina inestable y muerte sbita. (2) La angina de pecho se define como dolor, opresin o malestar, generalmente torcico atribuible a isquemia miocrdica transitoria. (2) Se define el infarto de miocardio como la necrosis (muerte) de una zona del miocardio originada por una interrupcin aguda de su irrigacin. (2) Se considera muerte sbita, si en las veinticuatro horas previas el paciente se encontraba bien y no era previsible tal desenlace. (2)

Existen varias pruebas que contribuyen a determinar el riesgo de presentar cardiopata isqumica como exmenes de laboratorio clnico e imagenologa, electrocardiografa, ecocardiografa, etc. (2) A continuacin entremos al mundo de la cardiologa.

DESARROLLO Cardiopata Isqumica: La cardiopata isqumica es la enfermedad del miocardio producida por la falta de riego sanguneo en l, o ms concretamente por la desproporcin entre el aporte del flujo sanguneo coronario (que puede ser normal) y las necesidades miocrdicos (que pueden estar muy elevadas). Puede manifestarse en forma de episodios agudos, temporales o crnicos. (2) Clnicamente podemos clasificarla en un sndrome crnico, representado por la Angina estable y por los sndromes coronarios agudos presentados por el Infarto agudo de miocardio, angina inestable y muerte sbita. (2) Angina estable: se caracteriza por un cuadro de dolor o molestias, generalmente a nivel retro esternal , que se puede irradiar o no, de breve duracin (aproximadamente unos cinco o diez minutos), desencadenado por cualquier situacin que provoque un aumento de la demanda miocrdica de oxgeno y va a desaparecer con el reposo La localizacin ms tpica es la retro esternal ( puede percibirse en cualquier zona situada entre epigastrio y mandbulas, incluidos los brazos), siendo frecuente la irradiacin desde su localizacin inicial a otras zonas. Generalmente el factor desencadenante es el esfuerzo fsico (podemos encontrar otros como fro o estrs) y el umbral anginoso, en la mayora de los casos, es fijo. Los episodios tpicos de angina suelen durar unos minutos (raramente ms de veinte o menos de uno), desapareciendo con el reposo Es importante tener en cuenta que el concepto de angina es clnico y que, por tanto, su diagnstico tambin lo es. Angina no es sinnimo de isquemia (puede existir isquemia sin angina: isquemia silente) ni de obstruccin coronaria (puede presentarse angina sin

lesiones angiogrficas evidentes: vaso espasmo, enfermedad de la microvasculatura, estenosis artica o en la miocardiopata hipertrfica; por otra parte puede haber lesiones coronarias significativas sin que se presente angina: en el caso de haberse desarrollado una red colateral suficiente o si se ha producido necrosis previa de la zona irrigada por ejemplo.) La angina estable es, por definicin, aquella angina de esfuerzo en la que no ha habido cambios en su forma de presentacin en el ltimo mes, e implica la no previsible aparicin de complicaciones de forma inminente o evolucin desfavorable en un futuro inmediato. Para evaluar la severidad de la angina estable recurrimos a la clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society, que reconoce cuatro grados: Grado I: la actividad fsica ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados. (2) Grado II: limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias: andando o subiendo escaleras de forma rpida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras despus de las comidas, con fro o viento, bajo estrs emocional o slo durante las primeras horas del da. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es capaz de andar por llano ms de dos manzanas y subir ms de un piso de escaleras. (2) Grado III: limitacin manifiesta de la actividad fsica ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras. Grado IV: el paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina, ningn tipo de actividad fsica. De forma ocasional puede aparecer angina de reposo. En algunas referencias a la clase funcional se usa la graduacin de la New York Heart Association (NYHA), aunque esta clasificacin fuera elaborada especficamente para la insuficiencia cardiaca. Es tambin importante tener presente la relatividad de estas graduaciones y de su interpretacin, puesto que, por ejemplo, no es lo mismo la actividad fsica ordinaria que pueda desarrollar un paciente joven que un anciano. (2)

Etiopatogenia: Los mecanismos por los cuales se produce isquemia miocrdica con mayor frecuencia son la aterosclerosis, el espasmo coronario, as como alteracin de algunos factores de la regulacin de la microcirculacin coronaria. (3) Como ya ha sido sealado anteriormente en relacin a la aterosclerosis, la obstruccin paulatina de las arterias va disminuyendo el riego y en el caso de las arterias coronarias la obstruccin puede pasar inadvertida hasta que se compromete la luz arterial aproximadamente en 70 %, momento en el cual comienza a presentarse el desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxgeno por parte del miocardio. Usualmente cuando existe una obstruccin de tal magnitud, la cantidad de sangre que pasa durante el reposo es suficiente para suplir las necesidades metablicas del rea irrigada, pero cuando el sujeto realiza un ejercicio aparece el desequilibrio entre oferta y demanda y con ello aparece la isquemia de la zona tributaria del vaso obstruido. En esta forma se relacionan la obstruccin ateromatosa coronaria y la angina de pecho estable. (3) Espasmo coronario: El tono vascular coronario est influido normalmente por mltiples factores neurohumorales y en ocasiones el desajuste de estos mecanismos puede originar vasoconstriccin aguda e intensa de un grueso tronco coronario (es pasmo coronario), originando isquemia miocrdica aguda. En clnica el espasmo coronario se relaciona con la angina de Prinzmetal. (3) Alteraciones de la microcirculacin coronaria: Normalmente las arterias coronarias intramurales permiten la distribucin uniforme del flujo sanguneo, tanto en reposo como en el ejercicio, gracias a su permeabilidad y la regulacin de su tono. As, durante el ejercicio, normalmente ocurre vasodilatacin intramural con objeto de aumentar el flujo sanguneo y el consumo de oxgeno necesario. (3)

La perfusin coronaria del ventrculo izquierdo se realiza fundamentalmente en la distole, lo que explica la aparicin de manifestaciones isqumicas cuan do la presin diastlica desciende en forma importante como sucede en casos de insuficiencia artica grave. Por el contrario cuando la presin diastlica ventricular est aumentada como sucede en la insuficiencia cardaca, miocardiopata hipertrfica acentuada, miocardiopata restrictiva, estenosis artica grave, tambin disminuye el gradiente de perfusin miocrdica y puede ser causa de isquemia miocrdica.(3) La hipertrofia de la masa cardaca puede ser causa de desbalance entre oferta y demanda de oxgeno, lo que puede ser causa de aparicin de isquemia, tal como se puede observar en casos de estenosis artica grave, hipertensin arterial con cardiopata hipertensiva y en casos de miocardiopata hipertrfica. (3) CUADRO CLINICO Angina de pecho estable (Angina de Heberden) El paciente experimenta dolor o sensacin de opresin retro esternal, estrictamente relacionada con el esfuerzo, con duracin usualmente de 3 a 5 minutos y sin exceder ms all de 30 minutos desaparece con el reposo o con algn medicamento. (3) La angina de Prinzmetal aparece durante el reposo, frecuentemente en el momento del sueo; el ECG durante la crisis dolorosa muestra elevacin ST (lesin sub epicrdica) que desaparece cuando el cuadro clnico se disipa. La prueba de esfuerzo es usualmente negativa. Puede mantenerse sin irradiaciones en el sitio original, o bien, irradiarse al cuello, maxilar inferior, a los hombros o a ambos brazos, muecas. Estos sntomas se pueden acompaar de palidez y diaforesis fra con sensacin de peligro de muerte inminente. En ocasiones, puede presentarse despus de comer o con el tiempo fro. (3) El carcter constrictivo del dolor fue lo que impuls a Heberden en 1768 a denominarlo "angina", que deriva del griego y que significa estrangulacin. Aunque

la angina es solo un sntoma, por s sola define a una enfermedad: la enfermedad coronaria. La exploracin del paciente con angina habitualmente puede ser normal, por lo que la anamnesis es fundamental para el diagnstico. (3) El dolor no se limita necesariamente al rea precordial ya que puede aparecer en cualquier zona del trax, desde el epigastrio hasta la base del cuello. Puede irradiarse a uno o ambos brazos y en ocasiones a la espalda. (3) La angina de esfuerzo clsica, se presenta en momentos de tensin fsica o emocional y aparece al caminar, con el fro o despus de comer, puede ser desencadenada por la ingesta de bebidas heladas, caminar contra el viento o salir de una habitacin caliente a un lugar fro. (3) El grado de esfuerzo es variable, aunque el paciente generalmente aprende a conocer la cantidad de esfuerzo que puede realizar para interrumpir la actividad fsica durante unos minutos y posteriormente reanudarla. Algunos pacientes tienen angina al acostarse en la cama ("angina de decbito"), que depende del aumento de consumo de oxgeno miocrdico que se produce al aumentar el gasto cardaco.
(2)

Examen Fsico: Habitualmente la exploracin fsica es normal fuera de los episodios dolorosos. En el momento del ataque anginoso puede encontrarse a veces IV ruido, en ocasiones acompaado de soplo de insuficiencia mitral que desaparece al ceder el dolor (isquemia del musculo papilar). (1) Si se practica un ECG en el momento de la crisis anginosa, las alteraciones que con mayor frecuencia pueden observarse son: descenso del segmento ST (lesin sub endocrdica), elevacin del segmento ST (lesin sub epicrdica) o inversin de la onda T (isquemia sub epicrdica). (2) Diagnstico diferencial: Los dolores pre cordiales pueden tener mltiples causas y las afecciones de otros rganos torcicos y extra torcicos pueden simular un dolor anginoso. Por otra

parte, es fcil la coexistencia de la enfermedad coronaria con otras causas de dolor precordial o no ser tpicas las caractersticas del dolor. Por este motivo, siempre conviene recordar otras causas patolgicas que pueden originar dolor torcico, a saber: I. Procesos patolgicos intratorcicos no cardiovasculares: Embolia e infartos pulmonares Hipertensin pulmonar grave Neumotrax Pleuritis II. Procesos patolgicos intratorcicos cardiovasculares: Aneurisma disecante de la aorta Pericarditis Angina de Prinzmetal: Angina inestable Infarto del miocardio III. Procesos patolgicos extra torcicos

Esquelticos: - Costo condritis (sndrome de Tietze) - Sndromes radiculares - Neuralgia intercostal - Artritis y bursitis de hombro

- Sndrome del escaleno Gastrointestinales: - Esofagitis - Hernia esofgica - Ulcera gastroduodenal y gastritis - Colecistitis aguda litisica Psicolgicos: - Crisis de pnico Angina de Prinzmetal Aparece durante el reposo, muy frecuentemente en el momento del sueo. El paciente refiere opresin o dolor retro esternal progresivamente intenso acompaado de palidez, diaforesis, angustia y usualmente tiene una duracin de 5 a 10 minutos, aunque puede llegar a durar 30 o ms minutos.(4) Se origina por espasmo coronario y caractersticamente el ECG tomado durante la crisis dolorosa presenta elevacin del segmento ST (lesin subepicrdica) que desaparece cuando el cuadro clnico se disipa.(4) DIAGNOSTICO El interrogatorio cuidadoso es una de las armas diagnsticas ms importantes con las que cuenta el mdico para reconocer la presencia de estas formas de enfermedad isqumica del miocardio. Mediante la historia clnica se puede hacer el diagnstico certero del proceso en una importante proporcin de enfermos. En otros casos, se tendr la sospecha y sern los exmenes de gabinete los que comprobarn o descartarn el diagnstico.(4) Cuando la sospecha clnica es la angina de pecho estable, la confirmacin diagnstica puede realizarse mediante la prueba de esfuerzo electrocardiogrfica

(sensibilidad de 65%, con especificidad de estudios de gammagrafa cardaca (Sensibilidad de 95% con especificidad de 86%) y Ecocardiograma (sensibilidad de 95%, especificidad de 80%). La isquemia miocrdica ser evidente tanto en el electrocardiograma (aparicin de lesin subendocrdica), o defectos segmentarios de perfusin coronaria en el gamma grama o alteraciones de la contraccin segmentaria (hipoacusia, acinesia o discinesia) en el ecocardiograma, fenmenos todos que desaparecen al des aparecer la isquemia miocrdica, los episodios pueden ser muy intensos y/o prolongados, que pueden fcilmente confundirse con infarto del miocardio. El electrocardiograma muestra lesin subendocrdica en ocasiones muy pronunciada durante el episodio doloroso, la cual desaparece cuando desaparece el sntoma. (4) Este cuadro puede ser progresivo y culminar con infarto del miocardio, muerte sbita o desaparecer paulatinamente, sea en forma espontnea o despus de tratamiento mdico. (4) En la angina de Prinzmetal, la prueba de esfuerzo es usualmente negativa, ya que no hay obstruccin anatmica de las arterias coronarias. La prueba de esfuerzo est contraindicada en la angina inestable ya que puede desencadenar infarto del miocardio y aun muerte.(4) En relacin con la prueba de esfuerzo electrocardiogrfica debe insistirse que la isquemia miocrdica puede deberse la oclusin de arterias coronarias epicrdicas (gruesos troncos), o bien puede ser consecutiva a vasodilatacin inadecuada de la microcirculacin, o a reduccin de la reserva vasodilatadora que se observa en la hipertrofia ventricular izquierda (hipertensin arterial sistmica o estenosis artica o miocardiopata hipertrfica). (4) El diagnstico diferencial puede hacerse mediante el ecocardiograma mediante arteriografa coronaria. (4) La arteriografa coronaria est indicada en todo paciente con angina de pecho o a quien se le ha demostrado la presencia de isquemia miocrdica por cualquiera de

los mtodos antes anotados y existe un alto grado de sospecha de enfermedad de las arterias coronarias epicrdicas.

Angina inestable Traduce fisiopatolgicamente la ruptura de una placa aterosclerosa coronaria que pone en contacto el tejido colgeno y lipodico con la sangre, lo cual estimula de inmediato la cascada de la coagulacin, agregacin plaquetaria mediada por la secrecin de tromboxano A2 y la intensa vasoconstriccin coronaria media da por esta sustancia; de inmediato se forma el trombo intracoronario que, a su vez, estimula la fibrinlisis, proceso que produce lisis de trombo, estable sindose entonces una lucha entre el mecanismo de coagulacin que tiende a la trombosis arterial y el mecanismo fibrinoltico que tiende a deshacer el trombo. Si predomina el primero, habr trombosis coronaria total e infarto del miocardio

consecutivamente. Si por el contrario, predomina el sistema fibrinoltico, se lisa el trombo y desaparece la isquemia miocrdica. (4) Clnicamente debe sospecharse cuando un paciente comienza de forma brusca a presentar angina de pecho durante el reposo o con esfuerzo, pero sin relacin necesaria con l; puede ser leve o muy intenso, de duracin variable (entre 5 y 45 minutos) , puede adoptar la caracterstica de subintrante (ataques repetidos de angina con el reposo), los episodios pueden ser muy intensos y/o prolongados, que pueden fcilmente muestra confundirse lesin con infarto del en miocardio. ocasiones El muy

electrocardiograma

subendocrdica,

pronunciada durante el episodio doloroso, la cual desaparece cuando desaparece el sntoma.(4) Este cuadro puede ser progresivo y culminar con infarto del miocardio, muerte sbita o desaparecer paulatinamente, sea en forma espontnea o despus de tratamiento mdico.(4)

Infarto agudo del Miocardio Se denomina infarto del miocardio a la muerte celular de las miofibrillas causada por falta de aporte sanguneo a una zona del corazn que es consecuencia de la oclusin aguda y total de la arteria que irriga dicho territorio.(4) La causa de la oclusin coronaria total, en la mayora de los casos, es debida a la trombosis consecutiva a la fractura de una placa de ateroma intracoronaria independientemente del grado de obstruccin que causaba antes de su ruptura (ver angina inestable). En otras ocasiones es la resultante de un espasmo coronario intenso (angina de Prinzmetal) que se prolonga en el tiempo, aun cuando no exista aterosclerosis coronaria. El infarto del miocardio tambin puede ocurrir cuando existe una obstruccin significativa de una arteria coronaria por una placa de ateroma y los cambios de tono normales de la arteria pueden ocluirla completamente, con o sin ruptura de la placa. (4) La isquemia aguda y total o casi total comienza a producir reas de necrosis en el subendocardio dentro de la primera hora posterior a la falta de sangre en la regin. Despus de las primeras 3 horas posteriores a la oclusin coronaria comienzan a aparecer extensiones de la necrosis hacia el tercio medio de la pared en la regin isqumica. La necrosis transmural de toda el rea isqumica se logra ver al tercer da posterior a la oclusin coronaria. El infarto subendocrdico es consecuencia de una oclusin incompleta de la arteria coronaria, sea porque fue recanalizada mediante trombolisis o angioplastia dentro de las primeras horas de evolucin del infarto, o sea porque en la oclusin coronaria aun cuando fue total, existe abundante circulacin colateral. El infarto subendocrdico tiene buena evolucin durante la fase aguda porque no se complica con insuficiencia cardaca, choque cardiognico ni rupturas; sin embargo, dejado a su evolucin natural, tardamente es causa de re-infarto del miocardio, angina inestable o muerte sbita, porque en la gran mayora de los casos queda isquemia residual que predispone a los eventos agudos mencionados. Por su parte, el infarto transmural, si es extenso, ser causa de insuficiencia cardaca, aneurisma ventricular, arritmias

potencialmente letales y rupturas, lo cual aumenta la mortalidad temprana y

evidentemente tambin lo hace en la fase tarda, aun cuando los cambios adaptativos del corazn intentan mejorar la funcin ventricular (remodelacin ventricular). (4) El infarto del miocardio afecta principalmente al ventrculo izquierdo, pero sin embargo, entre 25 y 40% de los infartos que afectan la cara diafragmtica comprometen al ventrculo derecho.(4) Adems de las causas sealadas, pueden ser causa de infarto: embolizacin a una arteria coronaria, por trombos o verrugas bacterianas; arteritis coronaria; estenosis artica grave; diseccin de la raz artica. (4) CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO El sntoma caracterstico es el dolor retro esternal (85% de los casos), opresivo, intenso, con sensacin de muerte inminente, con irradiacin al cuello, hombros, maxilar inferior, brazo izquierdo o ambos brazos (borde cubital). Con frecuencia se irradia al dorso. Habitualmente dura ms de 30 minutos, puede prolongarse por varias horas. Aparece en el reposo o durante el esfuerzo y no se alivia ni con el reposo ni con los vasodilatadores. Generalmente se acompaa de reaccin adrenrgica o vagal. (5) La reaccin adrenrgica se debe a la liberacin de catecolaminas en respuesta a la agresin aguda y sus manifestaciones son: taquicardia sinusal, aumento del gasto cardaco y de las resistencias perifricas por vasoconstriccin que elevan la presin arterial. En la piel se produce palidez, pilo ereccin y diaforesis fra . (5) La reaccin vagal se debe a liberacin de acetilcolina y ocurre principalmente en el infarto de la cara diafragmtica por fenmeno reflejo (reflejo de Bezold-Jarisch). Se manifiesta por: bradicardia, bajo gasto cardaco, vasodilatacin perifrica con hipotensin arterial, salivacin excesiva, nusea y frecuentemente

broncoespasmo.

El infarto del miocardio es consecuencia de la trombosis

coronaria. El infarto subendocrdico ("infarto incompleto"), casi siempre obedece a la oclusin subtotal de una arteria coronaria (trombolisis) y tiene buen pronstico

inmediato, pero tardamente es causa de sndromes isqumicos agudos si no se corrige la isquemia residual. (5) En ms de la mitad de los casos de infarto agudo de miocardio no existen sntomas premonitorios, y menos de 30% de los pacientes refieren angina previa. Diagnstico diferencial Si bien el dolor del infarto permite el diagnstico en una gran proporcin de los casos, con frecuencia se con funde con otras entidades clnicas, por lo que es necesario insistir en la diferenciacin clnica de los dolores torcicos que pueden prestarse a confusin, y entre ellos sobresalen: Pericarditis aguda: El dolor de la pericarditis aumenta con la respiracin profunda y los cambios de posicin. Suele mejorar al sentarse inclinado hacia adelante, y empeora al recostarse sobre el dorso. Si bien no se presenta siempre, el frote pericrdico orienta al diagnstico. (5) Diseccin de la aorta: Situacin poco frecuente con dolor desgarrante, de intensidad mxima en el momento de aparicin, con estabilizacin y

posteriormente, disminucin de la intensidad, de localizacin retro esternal (di seccin de aorta ascendente) o en la espalda. La ausencia de pulso en algunas reas y la diferencia en la presin arterial entre las extremidades orientan al diagnstico.(5) Reflujo gastroesofgico: Produce dolor ardoroso retro esternal con frecuencia acompaado de regurgitacin de alimentos o cido gstrico; alivia con anticido; puede aparecer en el de cbito y aliviarse con el ortostatismo.(5) Espasmo esofgico difuso: El dolor puede confundirse con el de la angina, puede ser fugaz o durar horas; general mente aparece durante las comidas o poco despus con la ingesta de lquidos fros; se acompaa de disfagia y no tiene relacin con los esfuerzos. (5)

 Embolia pulmonar: Produce dolor pleural, taquipnea, cianosis y disnea que orientan al diagnstico. Sin embargo, si la embolia es significativa puede provocar isquemia miocrdica y dolor anginoso. En 15% de los casos el infarto miocrdico ocurre sin que el paciente sufra dolor, lo que es ms frecuente en diabticos o ancianos y en estos casos el infarto puede manifestarse por signos de bajo gasto cardaco (choque, sncope, hipotensin postural), por insuficiencia cardaca (edema pulmonar) o por muerte sbita. (6) Exploracin fsica El paciente con infarto agudo de miocardio suele estar inquieto, angustiado, aprensivo y se queja de intenso dolor retro esternal. Puede haber palidez, rasgos afilados, ligera cianosis ungueal. Frecuentemente existe diaforesis profusa y fra (reaccin adrenrgica) o bien nusea, sialorrea y broncoespasmo (reaccin vagal). La presin arterial suele ser normal o baja. (6) A la palpacin del choque de la punta puede existir doble o triple levantamiento apical, provocado por la discinesia de la zona infartada. A la auscultacin puede escuchar se un IV ruido (por prdida de distensibilidad de la pared ventricular infartada). El hallazgo de III ruido es signo de insuficiencia cardaca. (6) En la etapa aguda del infarto puede auscultarse frote pericrdico. Durante la evolucin del infarto, puede aparecer soplo sistlico intenso mesocrdico, lo que sugiere ruptura del septum interventricular. Asimismo la localizacin apical del soplo sistlico puede deberse a disfuncin o ruptura de un msculo papilar con produccin de insuficiencia mitral aguda.(6) Estudio de Gabinete Electrocardiograma: Permite hacer el diagnstico de infarto agudo del miocardio en la inmensa mayora de los casos. Signo de necrosis miocrdica es la aparicin de ondas Q anormales. Durante las primeras horas de evolucin del infarto, el hallazgo ms importante es

la elevacin del segmento ST-T (lesin subepicrdica) en la fase aguda de la evolucin de un infarto en los das siguientes aparecen las ondas Q de necrosis, disminuye la lesin subepicrdica y aparece isquemia subepicrdica (ondas T negativas y simtricas) en el curso de las primeras semanas. (6) En general son suficientes para el diagnstico de infarto agudo al miocardio, las manifestaciones clnicas y las alteraciones electrocardiogrficas, pero deben complementarse con la determinacin de las enzimas plasmticas para asegurar el diagnstico. (6) Otros estudios: El ecocardiograma bidimensional y el sistema Doppler son de utilidad en casos en los que a pesar de los mtodos antes mencionados no se puede hacer el diagnstico o el diagnstico diferencial. En efecto, el paciente con dolor sugestivo de infarto del miocardio, con cambios no caractersticos del electrocardiograma, el ecocardiograma puede ensear hipocinesia, acinesia o discinesia segmentaria que confirme la isquemia miocrdica aguda; as mismo, este estudio puede reconocer casi todas las complicaciones cardacas de un infarto del miocardio (aneurismas, trombos, rupturas, etc.). (6) Laboratorio El dato fundamental es la elevacin en la concentracin de enzimas plasmticas y las ms frecuentemente estudiadas son: la creatinfosfoquinasa (CPK), la transaminasa glutmico oxaloactica (TGO) y la deshidrogenasa lctica (DHL).(6) La enzima que se eleva ms tempranamente es la creatinfosfoquinasa, lo hace en las primeras 8 horas alcanzando su mximo a las 24 horas y regresando a cifras normales en 2 o 3 das. Recordar que se eleva tambin en miopatas, diabetes, intoxicacin etlica, machacamiento o trauma muscular, ejercicio exagerado e infarto pulmonar. Se eleva incluso por la administracin de inyecciones intramusculares. De ah que sea ms especfica la medicin de la fraccin miocrdica (MB) de la CPK. Es ms til pues casi siempre se eleva en los casos

de infarto miocrdico; sta es por lo tanto ms especfica en ausencia de lesiones del intestino delgado, lengua, diafragma, tero o prstata. (6) La TGO se eleva a las 8 o 12 horas alcanzando su mximo a las 24 o 48 horas, y se normaliza a cifras normales entre 3 y 5 das. Es preciso recordar que tambin se eleva en enfermedades hepticas, miopatas, miopericarditis, trombo embolia pulmonar e incluso con las inyecciones intramusculares. La DHL se eleva en el suero a las 24 o 48 horas alcanzando su mximo a los 4 o 6 das descendiendo a cifras normales en 1 o 2 semanas despus del infarto. Recordar que se eleva en hemolisis, anemia megaloblstica, leucemia, enfermedades hepticas y renales, neoplasias, choque, miopatas, miocarditis. (6) Los exmenes generales de laboratorio suelen mostrar alteraciones inespecficas como son: leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentacin globular. (6) Complicaciones
1.

Ruptura cardaca de la pared libre: Ocurre hasta en 10% de los pacientes que fallecieron en la evolucin de un infarto, es ms frecuente en mujeres y pacientes de edades avanzadas e hipertensas. Puede presentarse en ambos ventrculos, se asocia con infarto transmural y el cuadro se caracteriza por hemopericardio, taponamiento, disociacin electromecnica y muerte inmediata. (7)

2.

Ruptura del tabique interventricular: Ocurre en infarto transmural anteroseptal. Aparece en forma sbita un soplo holosistlico, spero e intenso paraesternal izquierdo irradiado en barra que se acompaa de insuficiencia cardaca progresiva. (7)

3. Ruptura de msculos papilares: Rara (1% de los infartos del miocardio) y frecuentemente es una complicacin fatal, ya que el paciente presenta edema pulmonar refractario al tratamiento mdico. Se sospecha por la aparicin de soplo holosistlico en el pex irradiado al borde esternal izquierdo y axila.(7)

4.

Aneurisma ventricular: Se presenta en 12 a 15% de pacientes que sobreviven a infarto de miocardio. Generalmente afecta el ventrculo izquierdo en el pex y la pared anterior. Es causa de complicaciones asociadas como son: insuficiencia cardaca crnica, arritmias ventriculares y embolias sistmicas originadas en trombos endocrdicos alojados en el seno del aneurisma. (7)

5.

Lo esencial para el diagnstico de infarto agudo del miocardio son las manifestaciones clnicas, las alteraciones de CPK (fraccin MB), TGO y DHL; la primera de ellas se eleva ms tempranamente (primeras horas) y las 2 ltimas en los primeros das. (7)

6.

. Choque cardiognico: Constituye la ms grave y comnmente fatal complicacin del infarto agudo del miocardio. Aparece entre 5 a15% de los casos, y clnicamente se manifiesta por hipotensin, piel fra, sudorosa, palidez, obnubilacin mental y oliguria (mortalidad mayor de 80%). (7)

7. Episodios tromboemblicos: Pueden ocurrir a nivel pulmonar y sistmico.

8.

Pericarditis: Se puede producir pericarditis local en la zona infartada en 50% de los casos, usualmente aparece en infarto transmural. Esta complicacin ocurre generalmente entre el segundo y cuarto da despus del infarto. El taponamiento pericrdico es raro. (7)

9.

Sndrome de Dressler: Ocurre a las 2 a 10 semanas despus del infarto y se caracteriza por presencia de hipertermia, en ocasiones eosinofilia y dolor torcico en pacientes que han sufrido infarto agudo al miocardio. Se asocia con infiltrados principalmente en la base del pulmn izquierdo y dolor de tipo pleurtico. (7) Muerte Sbita Cardiaca (MSC): "Muerte natural debido a causas cardacas, que ocurre dentro de una hora desde el inicio de los sntomas agudos. Puede o no tenerse conocimiento de enfermedad cardaca preexistente, siendo inesperados el momento y la forma de la muerte".(8) Este trmino es utilizado para describir una situacin en la que el corazn deja de funcionar en forma abrupta y sin aviso debido a una falla en su

sistema elctrico, cesando el bombeo de sangre al resto del organismo (paro cardiaco). Si no se interviene en forma inmediata con maniobras de resucitacin bsica y avanzada, el paciente fallecer irremediablemente. No se trata de un Infarto del Miocardio, que ocurre cuando una arteria coronaria es obstruida por un cogulo que interrumpe la llegada de sangre oxigenada vital para el msculo cardiaco (miocardio), causando muerte de una parte de ste.(8) A pesar de que ms de la mitad de las MSC no son presenciadas por testigos, esta forma de morir ha sido tradicionalmente atribuida a arritmia cardiaca. Los sntomas que presenta el paciente a menudo son inespecficos y an aquellos que indican isquemia (dolor torcico), taquiarritmia (palpitaciones) o sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva (disnea), pueden ser solo considerados como sugestivos pero no definitivos.(8) La causa ms frecuente de paro cardiaco es la Fibrilacin Ventricular, trastorno del ritmo en el que los impulsos elctricos que controlan el bombeo del corazn sbitamente se producen en forma muy rpida y catica, provocando que los ventrculos fibrilen en vez de contraerse y que no haya salida de sangre al resto del organismo. Si el cerebro no recibe sangre oxigenada, la persona pierde el conocimiento en pocos segundos y la muerte se producir minutos despus, a menos que se aplique un choque elctrico al corazn (desfibrilacin elctrica) para restaurar el ritmo normal. Se estima que ms del 90% de las vctimas de Fibrilacin Ventricular mueren antes de llegar al hospital. (8) Cules enfermedades predisponen la MSC? La MSC puede ocurrir en personas activas y aparentemente sanas, sin el antecedente de tener problemas cardiacos u otros problemas de salud. Pero en la mayora de los casos no es un evento fortuito y ocurre en personas con algn tipo de enfermedad cardiaca, aunque pudieran no estar conscientes de ello. Las afecciones ms comunes son que predisponen a sufrir MSC son:

- Infarto de Miocardio previo: las personas que han tenido un infarto de miocardio en el pasado debido a enfermedad obstructiva de las arterias coronarias, son las que tienen mayor riesgo, especialmente cuando existe deterioro importante de la funcin del ventrculo izquierdo (fraccin de eyeccin baja).(9) - Enfermedades del msculo cardiaco (miocardiopatas) no debidas a obstrucciones de las arterias coronarias: Miocardiopata Hipertrfica. Miocardiopata Dilatada Miocardiopata Chagsica Displasia Arritmognica del Ventrculo Derecho. (9) Anormalidades elctricas primarias: ocurren generalmente en corazones sin evidencia aparente de anomalas estructurales (aparentemente sanos): Sndrome de QT prolongado. Sndrome de Brugada. Taquicardia/Fibrilacin Ventricular (TV/FV) Idioptica. Sndrome de Wolff-Parkinson-White (muy baja incidencia de MSC).(9) Factores precipitantes: Existen varios factores que aumentan el riesgo de MSC, entre stos destacan la presencia de arritmias cardiacas (ventriculares) y la baja fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.(10) La fraccin de eyeccin es la proporcin o fraccin de sangre expulsada por el corazn con cada latido. Un corazn normal bombea poco ms de la mitad de su volumen sanguneo cada vez que se contrae, considerndose la fraccin de eyeccin normal de 55% o ms. Las personas con mayor riesgo de MSC tienen fraccin de eyeccin menor a 40% y mientras ms baja es sta mayor es la probabilidad.(10) La asociacin de arritmias ventriculares en pacientes con baja fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo constituye el ms importante factor de riesgo de MSC.(10)

Estratificacin de Riesgo: Existen varias pruebas que contribuyen a determinar el riesgo de tener MSC: Electrocardiograma: es un examen sencillo en el que se utilizan electrodos adheridos a la piel para registrar la actividad elctrica del corazn. Puede poner en evidencia alteraciones cardiacas estructurales, arritmias y otras anomalas elctricas primarias.(10) Ecocardiograma: otro examen indoloro utilizando un transductor colocado en el trax del paciente que emite ondas de ultrasonido para mostrar imgenes cardiacas en movimiento. Mide con precisin la capacidad de bombeo del corazn e identifica otras alteraciones que pueden aumentar el riesgo de MSC.(10) Holter: es un grabador que el paciente lleva por 24 a 48 horas que registra mediante electrodos adheridos al pecho, la actividad elctrica del corazn en forma continua. Una vez retirado, se analiza la grabacin en una computadora.(10) Monitor de eventos: es un dispositivo un poco ms grande que un telfono celular, que permite realizar registros ms prolongados de la actividad elctrica del corazn. A diferencia del Holter, el monitor de eventos no graba continuamente. El paciente hace las grabaciones una vez que aparecen los sntomas (palpitaciones, mareos, desmayos, etc.). El equipo guarda en su memoria desde el minuto previo al momento en que el paciente activa la grabacin. (10) Cateterismo Electrofisiolgico: es un estudio en el que se registra la actividad elctrica desde el interior del corazn mediante el uso de catteres especiales que se introducen a travs de una o ms venas, generalmente por la ingle. Permite estudiar el flujo de las seales elctricas a medida que transcurren dentro del corazn e identifica arritmias que pueden desencadenar MSC. As mismo, permite aplicar terapia mediante el uso de energa de radiofrecuencias en los casos que as lo meritan .(11)

Existen otras pruebas no invasivas para la estratificacin de riesgo, que han demostrado valor en la prediccin de eventos fatales, tales como la variabilidad de la frecuencia cardiaca, el electrocardiograma de seales promediadas, dispersin de QT y la alternancia de onda T .(11) Prevencin de MSC: El aspecto ms importante en la prevencin de MSC consiste en mantener el corazn saludable (prevencin primaria). Esto incluye comer sanamente, hacer ejercicios, evitar el sobrepeso y hbito de fumar, controlar y tratar adecuadamente patologas como la hipertensin arterial, elevacin del colesterol y la diabetes que predisponen al padecimiento de enfermedades cardiovasculares.(11) Papel del Cardiovertor-Desfibrilador- Implantable (CDI) Desde el desarrollo del CDI por Michel Mirowsky en los aos 70 y desde el primer implante en humanos en 1980, estos dispositivos han sido muy exitosos en la prevencin de MSC en pacientes de alto riesgo. Se implantan debajo de la piel como se hace con un marcapasos. Los electrodos que lo conectan con el corazn permiten detectar las arritmias que ponen en riesgo la vida del paciente (taquicardia o fibrilacin ventricular) y pueden eliminarlas administrando terapias que pueden ser imperceptibles por el paciente o liberando un choque elctrico en caso de que la primera terapia no sea efectiva o cuando detecta fibrilacin ventricular, para restituir de inmediato el ritmo cardiaco normal. (11)

CONCLUSIN

La Cardiopata Isqumica es hoy, una de las primeras causas de muertes en el mundo. Y de mucha importancia para el conocimiento mdico.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Cardiologa. Jos Fernando Guadalajara Boo Mndez Editores. Quinta Edicin. 1996 2. Compendio de Medicina General. Luis Martn-Abreu (Editor) Mndez Editores. 1996 3. Tratado de Medicina Interna. Academia Nacional de Medicina. Octavio Rivero Serrano (Editor) 4. Dr. Jos F. Guadalajara Boo. Jefe de Servicio Clnico. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez 5. 2009 - Technosite | Fundacin ONCE 6. Dr.: Heliodoro Rodrguez H. Dr. Moiss Pulido Mndez. Cardilogos Electro fisilogos. 7. Medicina interna. Reynaldo Roca Goderich. 4ta Edicin. 8. Medicina interna. Miguel Matarama Peate. Editorial Ciencias Mdicas 2005. 9. Medicina Interna. J Rodes Teixidor. J Guardia Mass. Tomo I. 10. JOSE RAUL LOPEZ SALGUERO. Mdico Residente del Servicio de Cardiologa del Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga. 11. JUAN H. ALONSO BRIALES. Mdico Adjunto del Laboratorio de Hemodinmica. Servicio de Cardiologa del Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga.

RECOMENDACIONES

Continuar actualizando la presente revisin. Publicar en pgina web para el manejo de los estudiantes.