Osm Orie ‘quai ate, Crete reumitea | D cardopaon | C ipeneneto 1D suste fo Denim Clnemes ates | O ai [Diconedsieroesmaie | Cj roan [Gace |e [Doowres Hist6ria Odontolégica [vena principals “ntensidade da Dor (Comet excala) tsor I istors da doenca atual (tempo de evolugio, sais ¢/ou ‘Sontomes, alteracdes no curse da doenea, etc) Wistorico de tratamento dontolosi Taade de Colaborou com o tratamento? 13a recebew algum tipo de anestesia |_otontolegcs‘Avaliagao de Higienizacao Bucal - - ory Ciieal C mieicoae O meameren ) Fain Cis Oats © com er © sch re de dea ———_ ae SS _enxaguatorio/ bochecho? SNS ii Feeson de toe need | O'S Onn a Opaomerte © 1 werealdin O 3 0 mai vest © paamerte © 12 verealda © 300 mais veeliia 1 pop od Exame Extrabucal ‘Nivel de ansiedade da eign (escals IS) 0102030405Q Gaur © Grau tt © Grau t © raw v © Asana de tons (emondas) ‘Gnome © inierpesiie © na fnasto © a seaitgto © Em repens (© fea Tp de Goume © Arco Tipe de Boume ©) Eepoga praia ‘© fea Tip de Baume © Arco Tipe de Saume © Espace primate Oma (© 3 pevodo tanstine © periods imerronsitvia. 2 perodo vanstive Lode dre: © casei ele © Cas ae hogs © One idee Lado esaverdo: ‘© ‘ease de Ana Caste de Arle ©) Clone de Ale Relocb dor mole ade dite: © asec haie_O cle ice ge © Cues le Lad enero Gare de hale © Gane 6 ge © Cnet ae ordacrrads oteors | ©) Sim © nao Moria ervsada posterior” | O Sen O Nie ator] O brats © eaves © wisteal O Foros Mordida aberta anterior: 2 sim OD nse se ewe Mordidaaberta porter | O Sim © We : m Sobremordida overbiel: | © Sm © Mie Sbrecsalénce (rene) TSAI wm Qn O nie nts) dene aS RE Svormal © Sener dentate poe INNER queer HALES a TE om F unr | | Durante quanto tempo? jE | Gare mutes) tee = erecta Gant (om gual ide? ‘normal © eucal O wate © Aden normal © Adendide operade ©) Adee oervainde (© Aridats norma © Aiduasopereden © Amidle ipetohadee ‘© Deaiticto normal © Oeaubste wtoice OS O nie Osim O noDloricctega (reruntay | Tl nertarm Ci sucsio de dev TH Sueaio de latioichurets (D ieerponsieingaat em repouse | C) Apertteanger de detes dure Ti Averefrangee de dents natura Dore ebtalibo ‘Simetria facia ‘C Smmanen © nes pra oad eto Assimdtnco par onda exaverdo | Padre focal: ‘© Padi fl dco © Pade acai meso ©) Pare facil brags Z ‘Moi visual ‘© Ala vial vormal_ © Ale del eumertad © Hai visual dud © Pet cave ©) Pe rato © est ncave © gaa sass aba vara © Kee ssn bi abet © Regu rns abi cade (© Masia normal ©) Mania prods C) masa retuida (© Nandi normal © Merdila prota © wandiul rete ‘© inka mento-peecoro nena ©) isha mento-psscora sumentada © nha mantorescoze dminuie lage abil: (© Ertreaberton © Com ssamerta © Com tensde © Com seamen sam trae Posture ingwal ‘© ermal © imerosiase © na fonagle: © No deaiicto O Em repeate Sorso (Festdo gengival) ‘Cnemal © Aamentade © Diniuido Cosco O Regulor O deficient (© satto © Gerprite © Peredontte (© dlasset © Glae © Classe tt O Sem conics de car ealnda (© classe © Clase © Clase 1 O) Sen concibes de ser avaiade Rela canina iret: © case 1 © Ges ©) Gane mt O Sem conde ese ovinds elo canna esauerda: © Goss © Gesee t_© Garett O Sem conden de ser avis ‘Arce dentro superior: ‘Orem © tate © epee © Normal © Araace © Expandie [Apinhamento superior: 'G spinhamentoeiperior antense C) Apinhamento superar posterior deo () Apinhamento supenor posterior exaverdo © Aasencn de apichamento superior -Apinhamento inferior: ‘© Aenhemente inferior antver ©) Apmhamente fecor poctrcr dinta ©) Apinhamentaifaror posterior esaverdo ©) ‘Asenia de apinhamento inferior ‘© Sactema supenor anterior ©) Oistema superior pateror deta C) Oastema superior posterior eeaverdo ©) Aseecis de deste superior (© Biastama infereratenor © Distems inferior peciwir drat © Diasera inferior posterior esquerdo O) Ausenc de dasteme ifort ‘© Fre lal superar com iaargbanonnal_O Free lbil superior com ineergo anormal (© res lb fer cam sereBo normal Feo lal inferior com insereo anrmal (© Free ingual com near normal ©) Feo lingual com isergio anermal ‘© Grdas (ncergies de Fein) com isergdo normal ©) Brides GneerSes de eves) com inser arornal G ides (neercbo de teos) na regio doe dentes: juss ordida cruzada anterior: od ‘© wamtiria © Fancional eequalétia © Assente ordida cruzada posterior: Cipweta © esauerde © ventern © Fumi C Esaveietian © Aasente ‘nk modiana (incisive supcioe incisive totertor (© conaderte O Oesviada nha mediana Gncsive suveior/plane Ssavtalle (© conodente © Desviata para dita © Cesviads pure a equerde Unk medians (nciniveinlerior/ plano seattle ‘© consdante ©) Denvinds para deta ©) Deeviada pare a esquerda “Mordida aberta anterior: O'Sim © neo iii TE me ‘Horde bert posterior: ‘Treposse vertical (nun): SS Tilraocate: Osim O Mie Quota) devets? Mila “Trepasse horizontal (mm): =a Fechamento mandibular em: ‘© Com NLL coweiginda com A.C. © Com WILN als tamedindo com B.C. © Cam desvo para a aterior © Com dese Inter por a exquerdo. © Com desi lateral par a dreta Abertura efechamento mandibular: (© com dervio de inha medions paras dreta © Com desvo de baba medians para» e=tuerda ©) Sem deve Se ina meses Desoclusio diet © Because do lad drat ro canine © Dwvocusdo do ldo dato em grupo © Desecluste do ldo dvate troumitice Desoclusto esaverde: (© Desecuais do nde eeaverdo no canine ©) Oesocuabo de indo ecquerdo em grape ©) Desoto do ado esque traunatienArticulagao Temporomandibular (Ti ermal com ecu ne lade arate om eae no lado equa com eaio ro inde det © exaoerdo ‘Com movimento resto n edo Grete com moviments rest nino esaverda i cam mows esto ne nde iro exguete com dor wood deta Ti cond do exaverdo com dr re ade diets «ever TT com wept no do ro com ereptaro ldo eraverdo ‘Tice crept no de ete eauede cm tock ne ade ta 5 com aco ne ado exquerdo cam lactone inde date « essverdo [Czas; TERMO DE CONSENTIMENTO @ INTEGRA PARA USO DE ESTABILIZAGAO a PROTETORA estabilizagdo protetora, que sera reduzido com um atendimento o mais breve possivel ¢ usando a estabilizagdo apenas nos casos indicados. Autorizo a Equipe Clinica da Integra a executar o tratamento odontolégico com estabilizagdo protetora da crianga de quem sou representante legal, e a registrar o atendimento na forma de fotografia e/ou filmagem, se necessério, para apresentag&o em aulas. Compreendi que a razdo para indicar 0 uso de estabilizago protetora é a realizacéio do procedimento odontolégico com qualidade e seguranga para a minha crianga. Entendi que a equipe usard essa técnica apenas para casos urgentes e alternativas poderdo ser utiizadas para continuagdo do atendimento, como: O Controle da doenga cérie sem procedimentos operatérios: é possivel, apés a avaliagao do dentista, optar pela aplicacao de um medicamento (cariostatico) nas lesées de cdrie para realizar a sua paralisag&o; pode-se também alargar a cavidade da cérie para facilitar a limpeza. Para que essas opg6es de tratamento sejam eficazes, deve haver colaborago da familia para manter uma higienizagdo bucal adequada e modificar os habitos alimentares. Nos casos em que for necessério, quando a crianga jé tiver condigdes de colaborar com o atendimento, essas cavidades poderdo ser restauradas. Q Encaminhamento da crianga para tratamento sob sedag&o ou anestesia geral: quando a crianga tiver medo ou ansiedade, ou for muito pequena e nao conseguir colaborar, ha ‘a opcéo de encaminhamento para tratamento sob sedago ou anestesia geral. O encaminhamento nao garantiré o atendimento imediato da crianga. Seré preciso identificar_ uma clinica/faculdade que preste 0 servigo e os possiveis custos. Documento apresentado (RG/CPF ou Certidéo Nascimento): Caldas Novas, de. de Assinatura do responsével legal® INTEGRA TEIIVRE E ESCLARECIDO PACIENTE: RESPONSAVEL LEGAL: Por este instrumento de consentimento livre e esclarecido, autorizo a Equipe Clinica da FACULDADE INTEGRA ~ CURSO DE ODONTOLOGIA. composta por Professores, Servidores auxiliares: € Estudantes de Cursos de Graduagéo e de Pés-Graduacdo a estabelecer diagnéstico, realizar e apresentar plano de tratamento de acorda com os conhecimentos atuais no campo das diferentes especialidades da Odontologia, estando eu ciente de que minha crianga seré atendida por quaisquer dos integrantes da equipe, isolada ou conjuntamente (duplas). Estou clente, também, que mediante & necessidade da disciplina, minha crianga poderé receber atendimento de outros membros da equipe diferentes dos que a assistiram inicialmente. Comprometo-me @ prestar informagdes verdadeiras para serem registradas no prontudrio da minha crianga, estando ciente da relevancia de tais dados para sua adequada assisténcia. Concordo, ainda, com 0 fato de que prontudrio © exames complementares (radiografias, fotografias, modelos de gesso, resultados de exames laboratoriais, dentre outros) de minha crrianga ficardo sob a guarda e sigilo dessa instituigSo de ensino, Dectaro, ainda, conhecer e entender a necessidade do uso da imagem da crianga (supracitada) por quem sou responsdvel legal e autorizo, por meio do presente documento, a Equipe Clinica da INTEGRA, a realizar as fotografias necessérias sem quaisquer Snus financeiros a nenhuma das partes. Ao mesmo tempo, permito a utilizago destas fotogratias para fins cientificos e de estudos, nas seguintes situacdes: (_.) Estudo de caso dentro da INTEGRA; ( ) Apresentagiio do caso em congresso cientifico e/ou PublicagSo cientifica Estou ciente de que as fotografias néo permitiréo minha identificagso ou identificagdo da minha crianga. Ainda, entendo que seré obedecido 0 que esté previsto nas Leis que resguardam os direitos da: criangas e adolescentes (Estatuto da Crianca @ do Adolescente ~ ECA, Lei N.° 8.069/1990). Documento apresentado (RG/CPF ou Certido.-—_Nascimento): Caldas Novas__de. de. oo Assinatura do responsével legalWINTEGRA TERMO DE AUTORIZAGAO PARA TRATAMENTO ODONTOLOGICO DA CRIANGA PACIENTE: RESPONSAVEL LEGAL: Declaro que recebi adequada orientag&o sobre as vantagens, desvantagens, limitagées, etapas, passos, riscos, desconforlos e custos de cada procedimento que me foi apresentado e, fundamentalmente, sobre aqueles aos quais minha crianga (da qual sou responsavel legal) sera submetida. Tive a oportunidade de manifestar duvidas e fazer perguntas, para as quais recebi explicagdes pertinentes e compreensiveis. Estou ciente de que a Odontologia no é uma ciéncia exata, ndo se podendo prever resultados, mas sim aplicar os meios adequados de tratamento, podendo ocorrer eventuais limitagdes em razéo das tespostas biolégicas do organismo da minha crianga. Também, fui devidamente orientado(a) sobre a importancia de minha participagao, contribuigdo e compromisso para que sejam alcancados os objetivos almejados no tratamento da minha crianga, devendo comparecer com assiduidade e pontualidade as consultas agendadas, bem como seguir criteriosamente as recomendagdes e prescrigdes que forem passadas a mim e & minha crianga, e manter adequada higiene oral, conforme nos foi ensinado. Comprometo-me a retornar com a crianga sempre que for recomendado, para o devido acompanhamento de sua satide bucal. Entendo ter recebido informagao clara e precisa sobre o tratamento da minha crianca pelo qual optei, dando, entdo, o meu livre consentimento para sua realizagao. Documento apresentado (RG/CPF ou Certid@o Nascimento): N Caldas Novas, Assinatura do responsével legalW INTEGRA FICHA DE EVOLUGAO CLINICA ODONTOLOGICA PACIENTE: DATADA ‘ORIENTACOES/PROCEDIMENTOS REALIZADOS ‘ASSINATURA “ASSINATURA ‘ASSINATURA, CONSULTA DOCENTE ESTUDANTE PACIENTE‘DATADA CONSULTA ‘ORIENTACOES/PROCEDIMENTOS REALIZADOS ‘ASSINATURA ‘ASSINATURA ESTUDANTE ‘ASSINATURA PACIENTE