05/09/2023 – Endocrinologia

DIABETES
INTRODUÇÃO:
PERÍODO PÓS-PRANDIAL
 Glicose →  Insulina
- Insulina → hormônio anabolizante
 Anabolismo
→ Glicogênio
→ Gordura
→ Proteína

JEJUM
  Glicose
→  Insulina
→  Glucagon
→ Adrenalina
→  Cortisol e GH
- Cortisol → hormônio catabolizante
 Catabolismo
o Gliconeogênese
 Glicogênio → Glicose
 Proteína → Glicose
o Gordura → Corpos cetônicos

DIABETES:
-  Insulina
- “Pct que vive em jejum”

CLASSIFICAÇÃO:
Tipo 1 → insulina ausente
 Ilhotas pancreáricas destruídas
Tipo 2 → insulina insuficiente
 Ilhotas disfuncionais
Outros:
 Gestacional
 LADA (autoimune tardio): DM1 do adulto
 MODY: DM2 do jovem
 o NOTA: No pct em questão haverá fatores que falam contra DM1 (mais comum em crianças e
adolescentes)
 No DM1, como há destruição das células beta-pancreáticas, esperamos uma
hiperglicemia mais acentuada, geralmente com sintomas associados
 Alem disso, o DM1 geralmente cursa com anticorpos positivos: anti-GAD; anti-IA2;
anti-ZnT8 + peptídeo C indetectável ou < 0,1

FISIOPATOLOGIA:
- Hiper osmolaridade
- Glicose é muito osmolar

DIABETES TIPO 1
- Hipoinsulinismo absoluto (peptídeo C indetectável ou <0,1)
- Doença autoimune
 Anti-ICA; anti-GAD; anti-IA2
 Os genes mais implicados são localizados no cromossomo 6p21
 A associação que confere maior risco é HLA DR3/DR4
 40% de indivíduos normais também podem expressar os alelos

EPIDEMIOLOGIA:
- < 30 anos
 Criança e adolescente
- Magro

CLÍNICA:
 Polidipsia
 Poliúria
 Emagrecimento
 Polifagia
 Cetoacidose

DIABETES TIPO 2
- Resistência periférica à insulina
 Genética / Ambiental (ganho de peso)
- Fadiga pancreática secretória

EPIDEMIOLOGIA:
- > 45 anos
- Obeso
CLÍNICA:
- Assintomático
 Abre quadro com complicações:
o Macrovasculares (IAM, DAP, AVE)
o Microvasculares (retinopatia, neuropatia, nefropatia)

DIAGNÓSTICO DIABETES
2 TESTES:
Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL
Teste oral de tolerância à glicose (glicemia 2h pós 75g de glicose VO) (TOTG) ≥ 200
mg/dL
Hemoglobina glicada (HbA1C) ≥ 6,5%
*HbA1C → consegue detectar o padrão da glicemia nos últimos 3 meses
- Situações de estresse e uso de corticoide podem “gerar uma falsa” DM

ALEATÓRIA:
Glicemia ≥ 200 mg/dL com sintomas de diabetes a qualquer
momento

PRÉ-DIABETES:
Glicemia de jejum entre 100-125
mg/dL
TOTG entre 140-199 mg/dL
HbA1C entre 5,7 e 6,4%
- A glicemia de jejum alterada impera a realização do TOTG
NOTA: O uso de metformina pode ser considerado prevenção do DM2 em adultos com pré-diabetes nas seguintes
situações:

 Idade < 60 anos; obesos (IMC > 25kg/m2); mulheres com história de DMG; síndrome metabólica com
hipertensão; glicemia > 110mg/dl.

RASTREAMENTO POPULACIONAL:
INDICAÇÃO:
 IMC ≥ 25 + 1 fator de risco: 3 em 3 anos
o HAS
o Sedentarismo
o Dislipidemia
o História familiar de DM (1º grau)
o SOP
o Acantose nigrans (= resistência à insulina)
o Doença cardiovascular
  Idade ≥ 35 anos (Brasil: ≥ 45 anos)
o Independente de fatores de risco

TRATAMENTO
ALVO:
- Mais importante: HbA1C < 7%
 Solicitar de 3 em 3 meses para acompanhamento
 Se pct com alto risco de hipoglicemia (idoso, DRC, múltiplas comorbidades): alvo HbA1C < 8%

INICIAL: Dieta + atividade física

 Passo 1:
 Glicemia capilar pré-prandial 80-130mg/dL
 Glicemia capilar pós-prandial <180mg/dL

DM TIPO 1:
INSULINOTERAPIA:
→ Dose: 0,5 a 1,0 UI/kg/dia

IMAGEM: Insulina fisiológica (ação)

→ SUS

ESQUEMA DE INSULINIZAÇÃO PLENA: Insulinoterapia DM1 (0,5-1,0 U/kg/dia)

- Fase de remissão inicial (“lua de mel”) a dose diária é geralmente < 0,5 U/kg/dia
- Pode alcançar até 1 a 2 U/kg/dia em situações de estresse
MÚLTIPLAS APLICAÇÕES:
 Regular 30 min antes ou lispro imediatamente antes das refeições
 Glargina 1x/dia ou NPH 2-3x/dia
- Dose: ½ rápida e ½ lenta
*Única “mistura” que pode fazer na mesma seringa é NPH com regular

PROBLEMA:
- Hiperglicemia matinal
 Fenômeno do alvorecer (manhã desprotegida) → Mais comum
o Pico de contra insulínicos com o final da dose do NPH
 Efeito Somogy (hipoglicemia da madrugada)
o Contra insulínicos geram uma hiperglicemia de rebote
o Hiperglicemia ao acordar

 CONDUTA:
o Alvorecer:
 Aumentar a dose da NPH noturna
o Somogyi:
 Reduzir NPH noturna ou lanche à noite
o Para não errar:
 Passar NPH noturna para mais tarde (22h)

ESQUEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA: (Padrão ouro)

- Esquema pré-programado de insulina
- Muito caro
- Melhora muito a qualidade de vida

DM TIPO 2:
DIMINUIR RESISTÊNCIA INSULINICA:
BIGUANIDA (Metformina):
  1ª linha – Benefício cardiovascular
 Reduzem a gliconeogênese hepática
 Risco de acidose lática ( vit B12) – Aqui pct vai apresentar aumento de creatinina e hiperlactatemia
 NÃO USAR: Insuficiências (renal: TFG <30; hepática)

GLITAZONA (Pioglitazona):
 Eleva o peso; retém sal; risco de fraturas
 NÃO USAR: IC (CF III ou IV)

AUMENTA LIBERAÇÃO DE INSULINA:

SULFONIUREIAS (Glicazida, Glimepirida, Glibenclamida):
  secreção basal de insulina
  peso e risco de hipoglicemia
 Benefício no pct conariopata

INCRETINOMIMÉTICOS:
- Imitam a incretina (proteína que aumenta a insulina na dependência da glicose)
- Aumento da insulina depende da glicemia (não causam hipoglicemia)

INIBIDORES DA DPP-4 (Gliptinas):

 Evitam a degradação da incretina
 Contraindicados em DRC avançada (grau IV) – Pode ser usada com ajuste da dose (dose máxima de
25mg/dia)

ANÁLOGO DE GLP-1 (Liraglutida, Semaglutida [ozempic]):

 Estimulação do receptor da incretina
 Perda de peso
 Benefício cardiorrenal

AGONISTA DO RECEPTOR DO GLP-1 E GIP (Tirzepatida):

 Dupla ação incretínica
 Perda de peso

INIBIDORES DO SGLT2:
- Diminuição (bloqueio) da reabsorção tubular de glicose
- Potente diurético
- Estudos recentes: benefício cardiorrenal

GLIFOZINAS (Dapaglifozina, Empaglifozina):

 Perda de peso
   HAS
 Benefício cardiorrenal- Mas só pode ser utilizada com ClCr > 25
 PROBLEMAS:
o Candidíase/ ITU/ Poliúria/ Glicosúria

NOTA: American Diabetes Association

→ Se portadora de doença aterosclerótica predominante: análogo de GLP-1 (ex.: exenatida)
→ Se portadora de doença renal crônica (DRC) ou insuficiência cardíaca: inibidor da SGLT-2 (ex.:
Dapaglifozina, Empaglifozina)

Preferência: GLP-1 ou SGLT2

Custo: Sulfoniureia/ Pioglitazona

Se dnç CV ou renal:
Análogo da GLP-1
ou Inibidor da
SGLT2

RESUMO ED:
Redução da resistência à insulina

BIGUANIDAS (METFORMINA)
Mecanismo de ação: inibição da gliconeogênese hepática
São neutras no peso e podem apresentar discreta redução nos obesos – discreto efeito anorexígeno
Posologia: 850 ou 500g -> dose máxima: 1.000mg 2x/dia (pode chegar até 2.550/dia)
Efeito esperado: redução da HbA1C de 1-2%
Efeitos adversos: intolerância gástrica (EA mais comum), acidose lática (FR para acidose lática – Cr > 1.5 em homens ou > 1.4 em mulheres
ou TFG < 60-30, insuficiência cardíaca descompensada, hepatopatias, instabilidade hemodinâmica, hipoxemia, ates de realizar exames
contrastados e pacientes hospitalizados = essas são as contraindicações formais); redução vitamina B12 (suplementar (?))
A droga pode ser usada com segurança em nefropatas com Clearance > 30. Deve ser suspensa na véspera de qualquer cirurgia!

GLITAZONAS (TIAZOLIDINEDIONAS)
Mecanismo de ação: modulador do receptor PPAR-gama – aumentando o efeito insulínico na captação e utilização energética da glicose
principalmente no músculo esquelético.
Efeito esperado: redução da HbA1C de 0,5-1,4%
Efeitos adversos: o principal é o aumento do peso (média de 2-3 kg) – acúmulo de gordura periférica. Retenção hidrossalina; fraturas
(Receptores para a droga no tecido ósseo capazes de afetar o seu processo de remodelamento e levar a desmineralização)
Contraindicadas em pacientes com IC grave, classes III e IV de NYHA e insuficiência hepática.

Aumento da secreção de insulina

SULFONILUREIAS
Mecanismo de ação: aumentam a secreção basal de insulina (Atuam nas células Beta pancreáticas).
Efeito esperado: redução da HBA1C em 1-2%
EA: hipoglicemia iatrogênica. Ganho de peso. CI na gestação e em caso de insuficiência renal ou hepática.
Quanto maior a geração, menor o risco de hipoglicemia e menor eliminação por via renal. Pacientes em uso dessas medicações e que
começam a fazer episódios frequentes de hipoglicemia e com as doses habituais, necessitam de investigar a função renal.

GLINIDAS (METIGLINIDAS)
Mecanismo de ação: atuam na célula beta pancreática como secretagogos de insulina, mas também aumentam o pico rápido de insulina pós-
prandial, por estimularem outros receptores de membrana. Têm como principal papel o controle da hiperglicemia pós-prandial no DM2 e só
podem ser administrados antes das refeições.
Efeito esperado: redução da HBA1C de 0,5-1,5% (A repaglinida é a mais eficaz)
EA: hipoglicemia iatrogênica (nos pacientes que ficarão em jejum).
Sem benefícios superiores as sulfonilureias, e são mais caras. A repaglinida, por ser metabolizada principalmente pelo fígado, poderia ser
usada com mais segurança em pacientes renais crônicos.

Redução na absorção intestinal de glicose

ACARBOSE
Mecanismo de ação: Inibição da alfaglucosidase. A substância age inibindo a digestão dos carboidratos em monossacarídeos (como a
glicose)  retarda sua absorção intestinal  reduz hiperglicemia pós-prandial.
Efeito esperado: redução da HBA1C de 0,5-0,8%
EA: flatulência e diarreia. CI na gestação e em caso de insuficiência renal ou hepática.

Ação incretinomimética

- As incretinas são hormônios (principalmente o GLP1) secretados por células endócrinas (Células K e L) do intestino delgado.

INIBIDORES DE DPP4 (GLIPTINAS)

Mecanismo de ação: são drogas inibidoras da enzima DPP4, que inativa o GLP1.
Efeito esperado: redução da HBA1C de 0,5-0,8%
Efeitos adversos: urticária, angioedema, pancreatite (Raros)
Aumentam a secreção de insulina apenas no estado de hiperglicemia, não alterando peso corporal. São drogas seguras no nefropata, embora
apenas a linagliptina não necessite de ajuste no caso de perda da função renal. Neutras do ponto de vista cardiovascular.

ANÁLOGOS DO GLP1 (TIDAS)

Mecanismo de ação: são drogas que atuam sobre o receptor GLP1, apresentando o mesmo efeito que o hormônio endógeno, com a vantagem
de serem mais resistentes à degradação e, com isso, maior meia vida.
Efeito esperado: redução da HBA1C de 0,5-1,0%
Efeitos adversos: gastrointestinais (Frequentes).
Perda de peso (Supressão do apetite)
Administração SC
Semanglutida – uso oral
Benefício da doença cardiovascular aterosclerótica
No caso da doença renal, a orientação é para que sejam utilizadas apenas quando a TFG > 15-30ml/min.

Ação no túbulo renal (Glicosúricos)

INIBIDORES DE SGLT2
Mecanismo de ação: agem inibindo o cotransportador sódio-glicose tipo 2 (SGLT2), expresso no túbulo renal proximal e que participa da
reabsorção de 90% da glicose filtrada pelo rim.
Efeito esperado: redução da HBA1C de 0,5-1,0%
Efeitos adversos: candidíase vulvovaginal, infecções urinárias, glicosúria. Uso é CI se TFG<30. Aumento de LDL e cetoacidose euglicêmica
– descontinuar antes de cirurgias eletivas.
Benefício no desfecho cardiovascular e renal. Reduz PA e peso, com baixa incidência de hipoglicemia (efeito independente de insulina).
 COMPLICAÇÕES AGUDAS
CETOACCIDOSE DIABÉTICA:
- DM tipo 1
- Menos frequente no tipo 2
→ Diminuição/ Ausência da insulina
→  Glicose
→  Lipólise →  Corpos cetônicos
 Ácido beta-hidroxibutírico
 Ácido aceto acético
 Acetona

CLÍNICA:
 Dor abdominal, náuseas, vômitos
 Hiperventilação (Kussmaul → hiperventilação profunda)
 Leucocitose
 Aumento de creatinina, amilase, TGO, TGP

DIAGNÓSTICO:
 Glicose > 250
 Cetonemia/ Cetonúria (3+/4+)
 pH < 7,30 e HCO3 < 15

TRATAMENTO: VIP
- A insulina (que é o que ele precisa) na agudização de cetoacidose, pode ser, também, letal para o pct
 Volume
 SF 0,9%
 1L na 1ª hora (15-20 mL/kg)
 Avaliar Na:
 Se < 135 → Manter SF 0,9%
 Se ≥ 135 → Mudar para SF 0,45%

 Insulina
 Regular EV
 0,1 U/kg em bolus + 0,1 U/kg/h por 1 hora
 Reduzir a glicemia (no máx): 50-70 mg/dL/h
 Quando glicemia < 250
 Adicionar Soro glicosado 5%

 Potássio (antes da insulina)

 Repor K+
 Exceto se K+ > 5,2
 **Se K < 3,3 → adiar insulina

 Bicarbonato
 Repor se pH < 6,9
MACETE: VIP → Volume/ Insulina/ Potássio
CRITÉRIOS DE COMPENSAÇÃO:
 Glicemia < 200 e pelo menos 2:
o pH > 7,30
o HCO3 > 15
o Ânion GAP < 12

CONDUTA PÓS COMPENSAÇÃO:

 Insulina SC (sem retirar a EV no hospital)
 Regular a dieta
 Após algumas horas de estabilidade, tira a insulina EV

COMPLICAÇÕES:
 Trombose (devido ao estado inflamatório agudo e a toxemia)
 Edema cerebral
 Hipocalemia grave
 Arritmias
 Hipoglicemia
 Mucormicose (Rhizopus sp., Mucor sp.)
o Micose destrutiva rinocerebral
o Pct imunocompetente
o Coriza de coloração escura (“meleca preta”)

ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR NÃO CETÓTICO:

- DM tipo 2

→ Diminuição de insulina
→  Lipólise (não haverá cetoacidose, pois, ainda tem insulina)
→  Glicose →  OSMOLARIDADE 
 Aumento da necessidade aquosa (sede) → idosos não tem tanta sede
 Polaciúria

DIAGNÓSTICO:
 Glicose > 600
 Osmolaridade > 320
 pH > 7,30 / HCO3 > 18

TRATAMENTO:
- Semelhante a cetoacidose: VIP

CRISE CONVULSIVA TÔNICO-CLÔNICA GENERALIZADA POR

HIPOGLICEMIA:
- Comprovar: glicemia
TTO EXTRA HOSPITALAR:
- Glucagon 1 mg em > 5 anos (repetir em 10 min se não houver resposta adequada)
TTO INTRA HOSPITALAR:
- Glicose hipertônica EV

COMPLICAÇÕES CRÔNICASS
RETINOPATIA:
- Causa mais importante de cegueira entre 20-74 anos
- Complicação microvascular mais comum nos diabéticos

CLÍNICA
NÃO PROLIFERATIVA:
1.º. Microaneurismas
2.º. Exudatos duros
3.º. Hemorragias em “chama de vela”
4.º. Exudatos algonodosos
5.º. Veias em contas de rosário

PROLIFERATIVA:
- Neovasos (geralmente próximos do disco óptico)

TRATAMENTO
- Ac anti VEGF
- Fotocoagulação

PÉ DIABÉTICO:
NEUROPÁTICO: (polineuropatia diabética)
- Teste do estesiômetro ou monofilamento (laranja, 10g) (*obs: se negativo, tem a doença)
- Teste com diapasão (sensibilidade vibratória)
- Avaliação de sensibilidade álgica e reflexos tendíneos

VASCULAR:
- Palpação dos pulsos

NEFROPATIA:
- Inicialmente, microalbuminúria (hiperfiltração glomerular, decorrente das lesões glomerulares)