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Profilaxia das Doenças Crónicas, Higiene e Terapia Alimentar I

Aula 6-Obesidade

Dr.ª Cátia Borges, nutricionista


catiapb@gmail.com 1
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Definições

{ Excesso de Peso – peso actual > 10-20% peso ideal ou IMC ≥ 25Kg/m2
e < 30Kg/m2

{ Magreza – peso actual < 10% ou mais do peso ideal ou IMC<


18.5Kg/m2

{ Obesidade >20% do peso ideal ou IMC ≥ 30Kg/m2

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Classificação do Peso

% Peso Ideal Estado Nutricional

>120% Obesidade
110-120% Excesso de Peso
90-109% Adequado
80-89% Magreza ligeira
70-79% Magreza moderada
< 70% Magreza severa

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Equilíbrio Energético

{ Ingestão = Gastos – equilíbro

{ Ingestão > gastos – balanço positivo – ganho de peso

{ Por cada 3500 Kcal de excesso= 0.45 Kg de gordura corporal

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Distribuição da Massa Gorda

{ Obesidade andróide -excesso de gordura no tronco e abdómen.


Rapidamente mobilizada

{ Obesidade ginóide- excesso de gordura glueto-femoral

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Distribuição da Massa Gorda

{ Perímetro da Cinta- Classificação da OB visceral


¾ Mulher:
{ Classe 1 PC < 80 cm
{ Classe 2 PC 80-88 cm
{ Classe 3 PC > 88 cm

¾ Homem
{ Classe 1 PC < 94 cm
{ Classe 2 PC 94-102 cm
{ Classe 3 PC > 102 cm

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Peso e Saúde

O risco da obesidade depende de três factores:


1. Peso corporal
2. Quantidade e localização da gordura
3. Estado actual de saúde

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Causas da Obesidade
{ Set –Point
{ Células gordas

{ Outros factores genéticos

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Causas da Obesidade

{ Factores ambientais que estimulam a ingestão: luz, musica, companhia

{ Teoria dos factores externos: algumas pessoas comem em resposta á


presença de comida ou altura do dia em vez de ser em resposta a
factores internos como a fome.

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Obesidade Problema de Saúde Pública

{ 13% dos Homens e 15% da Mulheres são obesos


{ 20% dos adultos sofrem de excesso de peso
{ 1 em cada 10 jovens de 14 anos sofre de
obesidade
{ A obesidade custa 350 milhões de euros
anualmente ao estado

http://www.adexo.pt

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Obesidade – Intervenção Nutricional

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Intervenção Nutricional

Prevenção - Quando?
{ Períodos críticos:
¾ Pré-Natal
¾ 5- 7 anos (adiposity rebound)
¾ Adolescencência

Muller MJ e col. Obesity Reviews 2001, 2: 15-28

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Intervenção Nutricional

Estratégias de Prevenção:
{ Prevenção Universal: comunidade
{ Prevenção Selectiva: indivíduos em risco (quais?)
{ Prevenção Direccionada ou secundária – indivíduos obesos para
prevenir aumento de peso

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Prevenção Universal: Comunidade

{ A maioria dos estudos em crianças e em adolescentes é bem sucedida na


mudança para hábitos alimentares mais saudáveis, redução do
colesterol, mas não na redução do IMC

{ Diferenças entre as famílias com baixos recursos económicos e com


recursos económicos elevados

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Prevenção Universal: Comunidade

{ Resultados Esperados:
¾ Redução da prevalência de obesidade na população em geral
¾ Redução no peso médio da população
¾ Melhoria da ingestão nutricional, hábitos alimentares, exercício e
outras actividades relacionadas com a saúde
¾ Melhoria do conhecimento, atitudes e normas em relação à
nutrição, saúde, peso, hábitos alimentares e exercício
¾ Diminuição das comorbilidades
¾ Políticas gerais de intervenção

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Prevenção Selectiva: Indivíduos em Risco

{ Poucos estudos

{ A terapêutica familiar parece diminuir ou estabilizar o IMC

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Prevenção Selectiva: Indivíduos em Risco

{ Resultados esperados:
¾ Prevenção de ganho de peso nos indivíduos de risco
¾ Melhoria do estilo de vida

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Prevenção Direccionada

{ Foca-se no individuo
{ Baseada na evidência médica

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Intervenção Dietética

{ Estratégias:
¾ Intervenção dietética
¾ Terapêutica comportamental
¾ Intervenção dietética+ terapêutica comportamental
¾ Terapêutica farmacológica
¾ Cirurgia

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Intervenção Dietética

{ Restrição Energética (500Kcal ou cálculo para peso ideal)


¾ Distribuição dos macronutrientes:
{ Prot 10-20%
{ HC 50-60%
{ Gord < 30%
¾ < 1200 Kcal/dia risco de deficiência de micronutrientes
¾ Promover perda de peso 0.5 Kg/semana

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Intervenção Dietética

{ Dietas cetogénicas (elevado teor proteico, 20-100g de HC)


¾ Redução significativa do aporte calórico
¾ Deficiente ingestão de fibra e vitaminas hidrossolúveis
¾ Promovem cetose (deseq. acido-base)
¾ Aumento do colesterol plasmático
¾ Hipoglicemia
¾ Risco de nefropatia (produtos nitrogenados em excesso)

¾ Sem estudos longo termo

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Intervenção Dietética

{ Dietas de muito baixo teor calórico (VLCD)


¾ 400-700 Kcal/dia
¾ Desidratação
¾ Fraqueza, fadiga
¾ Cetose
¾ Infecções tracto urinário superior
¾ Diminuição do metabolismo basal
¾ Irregularidades menstruais
¾ Perda acentuada de massa magra
¾ Morte súbita

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Terapêutica Comportamental

{ Deixar os velhos hábitos


{ Aprender novos hábitos
{ Aprender a apreciar novos alimentos
{ Ensino persistente e consistente
{ Consequências e recompensas
{ Enfatizar pequenas modificações e que sejam sustentáveis

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Terapêutica Comportamental

1. Identificar os objectivos e barreiras


2. Identificar os padrões comportamentais habituais
3. Identificar os comportamentos que podem levar aos objectivos
4. Compromisso em criar novos padrões que provocam 1 alteração de
comportamento
5. Planificação
6. Colocar o plano em acção e modificá-lo se necessário
7. Avaliar o progresso regularmente

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Terapêutica Comportamental

{ 10% de redução de peso 20-24 semanas


{ 33% recuperam
{ Recuperação do peso ao longo do tempo

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Terapêutica Farmacológica

{ Aumento da saciedade (fibra solúvel, quitosanos)


{ Diminuição da absorção de nutrientes (orlistate, acarbose-Glucobay)
{ Aumento do dispêndio energético (sibutramina ?)
{ Diminuição do apetite (sibutramina, )

Atenção: medicamentos “naturais”

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Terapêutica Farmacológica

{ Efeitos secundários
¾ Orlistaste:
{ Flatulência
{ Esteatorreia
{ Incontinência fecal
{ Diminuição de absorção de vitaminas lipossolúveis

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Terapêutica Farmacológica

{ Efeitos secundários
¾ Sibutramina:
{ Aumento da TA e FC
{ Obstipação
{ Xerostomia
{ Metabolizada pelo CYP450 não administrar com anti-HTA,
IMAO, inibidores da recaptação da seretonina, ciclosporina

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Terapêutica Farmacológica

{ Efeitos secundários
¾ Acarbose:
{ Flatulência
{ Aerofagia
{ Diarreia
{ Distensão abdominal
{ Aumento das transamínases
{ Hipocaliémia qdo associada às sulfunilureias
{ Hipoglicemia

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Tratamento Cirúrgico
Critérios de selecção:

{ IMC≥ 40kg/m2 ou IMC ≥ 35kg/m2 qdo existem comorbilidades como


DCV, DM, apneia do sono
{ Doente bem informado e motivado
{ Desejo de 1 perda significativa de peso
{ Não responde a outras terapêuticas para perda de peso
{ Sem hx de abuso de subst psicotrópicas ou dças psiquiátricas

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Tratamento Cirúrgico
Equipa multidisplinar:

{ Psicólogo, psiquiatra
{ Nutricionista
{ Enfermagem
{ Médico

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Tratamento Cirúrgico
Balão gástrico
{ Complicações
¾ Vómitos
¾ Perfuração

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Tratamento Cirúrgico

Banda Gástrica
{ Complicações
¾ Agudas
{ Lesão do baço,
{ Lesão esofágica e/ou gástrica
{ Infecção do depósito e infecção da banda
¾ Tardias
{ Slippage gástrico;
{ Erosão gástrica provocada pela banda,
{ Leak do reservatório,
{ Leak da banda,
{ Vómitos persistentes
{ Refluxo gástro-esofágico
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Tratamento Cirúrgico
Bypass

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Tratamento Cirúrgico
Bypass Gástrico
{ COMPLICAÇÕES AGUDAS
¾Fistula da junção gastro-jejunal
¾Dilatação gástrica aguda
¾Atelectasia pulmonar e infecção
¾Obstrução aguda do Y de Roux, infecção da parede.

{ COMPLICAÇÕES TARDIAS INCLUEM:


¾Estenose da anastomose gastro- jejunal
¾Deficiência de vit. B12, Ferro, cálcio
¾Dumping
¾Úlceras da boca anastomótica
¾Oclusão intestinal
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Tratamento Cirúrgico
Bypass Gástrico

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Tratamento Cirúrgico
Bypass intestinal
{ Alterações hidroelectroliticas
{ Def. Ca, Mg, Vit D, K, Na, etc-
{ Desnutrição proteico-energética
{ Litíase vesicular
{ Diarreias, distensão abdominal, flatulência, pseudo obstrução
cólica, volvulo
{ Manifestações extra-intestinais
¾ Artrite por deposição de imunocomplexos
¾ Insuficiência hepática aguda
¾ Hepatite esteatósica
¾ Eritema nodoso
¾ Nefropatia
¾ Hiperoxalúria com formação de cálculos de oxalato
¾ Neuropatia periférica, anemia hemolítica, trombocitopenia,
pericardite
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Tratamento Cirúrgico

Gastroplastia Vertical Calibrada


Complicações:
{Fistula da zona de secção gástrica
{Estenose da boca com vómitos
{Úlceras, hérnias incisionais e erosão da banda

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Recomendações Nutricionais

1º e 2º dia Pós-cirugia – Líquidos

{ Tomas de 30 mL durante 15 minutos

{ Alimentos permitidos: água, cubos de gelo, gelatina sem açúcar, tisanas


sem açúcar

{ Alimentos a evitar: bebidas açucaradas, bebidas gaseificadas, bebidas com


cafeína, alimentos sólidos

Parkes M. Nutritional Management of Patients after Bariatric Surgery. Am,


J Medical Sci 206; 331 (4): 207-213
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Recomendações Nutricionais

1ª e 2ª semana – Dieta líquida


{ Ingestão de 30-60mL durante 30minutos

{Permitido: água, cubos de gelo, gelatina sem açúcar, tisanas sem açúcar,
leite magro, suplementos proteicos

{Não permitido: bebidas açucaradas, bebidas gaseificadas, bebidas com


cafeína, alimentos sólidos

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Recomendações Nutricionais

1ª e 2ª semana – Dieta mole (introdução conforme tolerância)

{ 60mL (conforme reservatório gástrico) durante 30minutos

{As bebidas não devem ser ingeridas juntamente com os alimentos sólidos

{Permitido: água, cubos de gelo, gelatina sem açúcar, tisanas sem açúcar,
leite magro, suplementos proteicos, claras de ovo, queijo fresco, sumo de
maçã, alimentos triturados, papas lácteas, comida de bebé

{Não permitido: bebidas açucaradas, bebidas gaseificadas, bebidas com


cafeína, alimentos sólidos , ovo inteiro, sobremesas doces, alimentos
gordurosos

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Recomendações Nutricionais

Alimentos sólidos (introdução conforme tolerância)

{ 120mL durante 30minutos

{As bebidas não devem ser ingeridas juntamente com os alimentos sólidos

{Permitido: todos alimentos e bebidas permitidos anteriormente, frutos e


vegetais, carnes magras, pão, massa, batata, bolachas

{Não permitido: bebidas açucaradas, bebidas gaseificadas, bebidas com


cafeína, sobremesas doces, alimentos gordurosos.

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Recomendações Nutricionais

{ Os alimentos líquidos não devem ser consumidos 30m antes ou após as


refeições
{ Alimentos líquidos ou sólidos ricos em proteína devem ser ingeridos
antes de outros alimentos não proteicos
{ Recomendar o dte parar de comer quando se sinta cheio
{ Mastigar bem os alimentos
{ Fazer várias refeições/dia 6 ou mais

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Recomendações Nutricionais

{ Evitar carnes muito fibrosas, preferir carnes brancas e peixe


{ Os vegetais crus muitas vezes não são tolerados por alguns doentes
{ É comum a intolerânicia à lactose

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Complicações Imediatas

Complicação Causas Prevenção


Desidratação Baixa ingestão hídrica Beber no mínimo 1500mL
Vómitos de líquidos/dia
Prevenir o vómito
Naúseas e Vómitos Ingestão excessiva Respeitar as porções
Ingestão de pedaços Mastigar cuidadosamente,
grandes pelo menos 30 vezes
Intolerância alimentar Introduzir 1 alimento
novo de cada vez
Estenose Tratamento médico

Síndrome de Dumping Ingestão de grandes Evitar alimentos


quantidade de açúcar açucarados

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Complicações a Longo Prazo

{ Causas:
¾ Baixa compliance com as recomendações nutricionais pós-
cirúrgicas
¾ Diminuição da ingestão de determinados alimentos
¾ Má-absorção

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Complicações a Longo Prazo

{ Deficiências de micronutrientes

¾ Ferro – ocorre em todos os tipos de cirurgia bariátrica, mais


frequente na mal-aborptiva. Rec. 40-65mg de supl/ dia

¾ Ác. Fólico e vitamina B12- RYBG e outros procedimentos de mal-


absorção. Rec. 800-1000ug de folato /dia e B12 500-600ug

¾ Cálcio, vit D- RYBG e outros procedimentos de mal-absorção.


Osteomalácia, osteoporose, HPTH2º. Ca 1000-1500mg/dia, vit D
8ug/dia

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Complicações a Longo Prazo

{ Deficiências de micronutrientes

¾ Tiamina- encefalopatia de Wernicke

¾ Vitamina A e outras vitaminas lipossolúveis- diversão


biliopancreática.

{ Deficiências de proteínas

¾ Raramente nos doentes com RYGB, + frequente nos dtes com


diversão biliopancreática.

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Estratégias para perda de peso

{ Utilizar uma intervenção sensata: dieta+ exercício + modificação


comportamental
{ A manutenção de peso tb é 1 objectivo e não apenas a perda de peso
{ 1 problema crónico requer 1 solução ao longo prazo
{ Desenvolver gradualmente hábitos saudáveis
{ Examinar atitudes

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Estratégias para perda de peso

{ Seleccionar 1 plano exequível a longo prazo


{ Escolher 1 aporte calórico adequado
{ A dieta deve conter alimentos que estejam disponíveis, acessíveis e que
sejam disfrutados
{ Comer regularmente
{ Usar reforço positivo
{ Ajudar a manter a auto-estima
{ Promover exercício moderado e de longa duração
{ Ajudar os doentes a definir objectivos exequíveis

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Efeitos adversos do emagrecimento

{ Litíase vesicular
{ Depleção proteica
{ Perda de água e electrólitos
{ Disfunção hepática
{ Hipeuricemia
{ Diminuição da actividade iminulógica

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Critérios de sucesso

{ Perder pelo menos 5% do peso actual e manter pelo menos 1 ano


{ Perdas de peso de 5-10% podem melhorar HTA e diabetes

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Caso clínico

Mulher de 32 anos, casada, 160.5 cm de altura. Pesava 54Kg até


que iniciou anti-concepcional oral aos 16 anos. O peso aumentou
progressivamente até aos 20 anos, aquando o casamento pesava 89 Kg.
Aumentou novamente de peso até aos 106 Kg nos 18 meses seguintes ao
casamento. Tentou várias dietas e agentes anorexiantes com sucesso
limitado e de curta duração. Aos 29 anos pesava 114 Kg, TA 160/110,
dispneia e era rejeitada pela sua filha de 7 anos. No ano seguinte fez novas
tentativas de perda de peso através de aumento de exercício físico, sem
sucesso. Recorreu à cirurgia de redução gástrica (Y de Roux). No espaço de
1 ano perdeu 40 Kg. As relações familiares melhoraram e encontra-se
fisicamente mais activa. Nas ultimas análises clínicas apresentava Ac.
Fólico plasmático 2.3ng/ml (normal >3), vitamina B12 453pg/mL (150-
800), Mg 0.7 mmol/L (0.8-1.2).

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Caso clínico

Assinale as afirmações verdadeiras:


Antes da redução gástrica qual era a percentagem do peso ideal?
□ 100-130%
□ 130-150%
□ 150-170%
□ 170- 200%
□ > 200%
Que medicação pode estimular o apetite?
□ Anti-Concepcional oral
□ Sulfato de zinco
□ Propanolol
□ Anti-depressivos triciclicos

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Caso clínico
Quais são as complicações esperadas da redução gástrica?
□ Mortalidade de 1-2%
□ Diarreia
□ Hiperoxalúria
□ Artrite por imunocomplexos
□ Diarreia pós-operatória severa
□ Esteatose hepática por desnutrição proteico-energética
□ Litíase vesicular por perda rápida de peso

1 semana após a cirurgia é-lhe solicitado a elaboração de o plano alimentar de alta.


A doente pesava 110 Kg, alumina 3.5g /dL, Hg 10.0 g/dL, sem outros parâmetros
analíticos relevantes do ponto de vista nutricional. O cirurgião refere que deixou 1
reservatório gástrico de 100 mL. Elabore o plano alimentar.

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Caso clínico

Quais são os objectivos da intervenção nutricional a longo prazo?

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Obesidade e Diabetes –Problema Comum?

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