SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEPATOLOGIA CONSENSO SOBRE CONDUTAS NAS HEPATITES VIRAIS B e C HOTEL PESTANA, SO PAULO - SP 26 E 27 DE AGOSTO DE 2005

HEPATITE B

Relatores dos Temas: Esther Dantas Correa, Joo Galizzi Filho, Victorino Spinelli, Luis Guilherme da C. Lyra, Henrique Srgio M. Coelho, Raymundo Paran, Mrio G. Pessoa, Renata Perez, Luiz Caetano da Silva, Francisco Souto, Gilda Porta. Redatores: Jos Carlos Fonseca, Carlos Sandoval Gonalves, Marcelo Abraho Costa, Marco Aurlio Lacerda, Edmundo Lopes

Introduo - A infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) uma das principais causas de doena heptica crnica no mundo. Estima-se a existncia de 450 milhes de portadores desta forma de hepatite at 2005. Estudos epidemiolgicos revelam forte relao entre infeco pelo VHB e carcinoma hepatocelular. Portanto, a vacinao contra o VHB e o tratamento precoce das suas formas crnicas so os mais importantes meios de preveno deste tumor. - O risco de progresso para hepatite crnica na infeco pelo VHB ocorre em 5-10% dos adultos e em 90% dos neonatos. Nas formas ictricas de hepatite aguda no adulto, observa-se percentual de apenas 2% com progresso para hepatite crnica. - Os principais riscos de progresso para hepatite crnica B estariam relacionados com: sexo masculino; indivduos imunodeprimidos; renais crnicos em dilise; renais crnicos ps-transplantados; homens portadores de HIV que fazem sexo com homens; crianas portadoras da Sndrome de Down; leucmicos; variabilidade gentica; mutao gentica. - Os principais fatores associados evoluo para cirrose heptica pelo vrus B seriam: idade; picos de ALT; sintomas persistentes; gravidade histolgica; gamaglobulinemia; determinados tipos de gentipos do VHB; portador do VHB mutante pr-core; portador do VHB mutante X; nveis sricos persistentemente elevados do HBVDNA. - A eficcia e o sucesso esperado no tratamento da hepatite crnica B dependem dos seguintes fatores: diminuio ou regresso dos sintomas; negativao do HBeAg; negativao ou reduo dos nveis sricos do HBV-DNA; normalizao das

aminotransferases; diminuio da necrose heptica e do processo inflamatrio; diminuio da fibrognese e do risco de cirrose e carcinoma hepatocelular.

Hepatite B aguda Diagnstico: O diagnstico da hepatite viral B aguda feito atravs do quadro clnico e laboratorial. Diagnstico clnico Aps um perodo de incubao de 6 semanas a 6 meses podem aparecer em 20% dos casos manifestaes clnicas inespecficas, como astenia, mialgias, anorexia, nuseas, vmitos, averso a alimentos, cigarros e lcool. Segue-se a fase ictrica que pode durar entre 4 a 12 semanas. Cerca de 70% dos adultos imunocompetentes apresentam uma forma subclnica ou hepatite anictrica e 30% manifestam-se clinicamente com ictercia, evoluindo em at 95% dos casos favoravelmente. A forma fulminante ocorre em menos de 1% dos casos. Diagnstico bioqumico Elevao de aminotransferases geralmente acima de 10 vezes o limite superior da normalidade, habitualmente com predomnio da ALT sobre AST. Os nveis de aminotransferases no tm relao com o prognstico. O tempo de atividade da protrombina e o nvel de atividade de fator V so os melhores indicadores de gravidade inicial. Diagnstico sorolgico O HBsAg o primeiro marcador sorolgico detectvel, aparecendo entre a 2 e 10 semanas aps a exposio ao vrus, mesmo antes do incio das manifestaes clnicas ou da elevao das aminotransferases. A presena do anticorpo anti-HBc IgM confirma o diagnstico de hepatite B aguda, e pode ser o nico marcador sorolgico detectado nas formas graves ou fulminantes. Este marcador deve ser solicitado em todos os casos de suspeita clnica de hepatite aguda. (CONSENSO) Quando a infeco auto-limitada a viremia rapidamente se torna indetectvel e o HBeAg desaparece em poucas semanas sendo substitudo pelo anticorpo correspondente (anti HBe). Na prtica o sistema e no utilizado rotineiramente na avaliao de hepatite B aguda. Contudo, este antgeno pode ser til, pois a sua persistncia aps o 3 ms tem implicao prognstica, sugerindo evoluo para cronicidade. Tratamento O tratamento da hepatite B aguda suportivo e sintomtico, recomendando-se cautela no uso de medicaes nestes pacientes. A dieta pode ser normal, respeitando-se a tolerncia do paciente. Bebidas alcolicas devem ser evitadas. No h evidncias de que o repouso traga benefcios evoluo clnica, devendo-se contudo evitar esforos fsicos excessivos na fase aguda da doena. Pacientes manifestando hepatite aguda grave ou subaguda devem ser encaminhados a centros especializados.

At o momento no existem evidncias que justifiquem o uso de medicamentos antivirais e drogas imunomoduladoras na fase aguda da hepatite B em condies habituais. Na hepatite aguda grave, a Lamivudina deve ser usada (CONSENSO).

Critrios de resoluo A hepatite B aguda resolvida pode ser definida pelos seguintes critrios: 1. desaparecimento dos sinais e sintomas; 2. normalizao de aminotransferases e 3. negativao do HBsAg e aparecimento de anti-HBs no soro do paciente.

Como diagnosticar a hepatite B crnica em atividade: qual o papel dos exames de laboratrio? A hepatite B crnica em atividade caracteriza-se pela presena do HBsAg no soro por mais de 6 meses, HBV-DNA no soro em altos ttulos, elevao persistente ou intermitente de aminotransferases sricas e evidncias histolgicas de processo necroinflamatrio. Distinguem-se dois tipos: 1 - Hepatite B crnica HBeAg positiva 2 - Hepatite B crnica HBeAg negativa Hepatite B crnica HBeAg positiva: presena de HBeAg, anti-HBe ausente, com nvel de HBV-DNA no soro acima de 105 cpias/mL (>100.000 cpias) (CONSENSO). Hepatite B crnica HBeAg negativa: ausncia de HBeAg, anti-HBe presente, com nvel de HBV-DNA no soro acima de 104 cpias/mL (>10.000 cpias) (CONSENSO). Esta forma est geralmente relacionada a infeco por uma variante do VHB (mutante precore ou core promoter) com ausncia ou reduo da secreo de HBeAg no soro, tornando-o indetectvel, mas com HBV-DNA presente. vlido notar que este perfil sorolgico pode ser ocasionalmente confundido com o perfil do portador inativo, a ser discutido adiante. Para paciente HBeAg negativo e ALT persistentemente normal (supostamente portador inativo) deve ser solicitada quantificao do HBV-DNA. (CONSENSO) Como diagnosticar a hepatite B crnica em atividade: Qual o papel da bipsia heptica? A avaliao histolgica a forma mais acurada de identificar doena heptica provocada pelo VHB. Nem sempre h boa correlao entre nveis sricos de DNA, aminotransferases e as alteraes histolgicas. No houve consenso que a bipsia heptica deve ser indicada em todo paciente com hepatite B crnica candidato a tratamento. (ACEITAO 48%) O exame histopatolgico permite a graduao da atividade necroinflamatria, estadiamento do grau de fibrose e a deteco de eventuais doenas associadas. A bipsia dever ser feita, preferencialmente por via percutnea, com ou sem o auxlio da ultrassonografia (CONSENSO). Para paciente HBeAg negativo e ALT persistentemente normal e HBV-DNA > 104 cpias/ml (>10.000 cpias) deve ser indicada a bipsia heptica. (CONSENSO). A bipsia poder ser dispensada nas seguintes situaes:

1. Contra-indicaes bipsia; 2. Diagnstico prvio de cirrose heptica; 3. Recusa do paciente apesar dos esclarecimentos mdicos; Critrios para definio do portador de infeco crnica pelo VHB, sem necessidade de tratamento O perfil sorolgico do portador inativo consiste em HBsAg positivo e HBeAg negativo, acompanhado de nveis sricos do HBV-DNA inferiores a 104 cpias/mL (<10.000 cpias) e aminotransferases persistentemente normais, por um perodo superior a 6 meses. Permanece a denominao de portador inativo (ACEITAO 51%). O diagnstico de portador inativo s deve ser estabelecido aps determinaes sucessivas de HBV-DNA e aminotransferases sricos ao longo de 12 meses, j que a hepatite B crnica HBeAg negativa (mutante pre-core) pode, como j dito, cursar durante algum tempo com nveis baixos de HBV-DNA, dificultando o diagnstico diferencial. Alm do estado de portador inativo do VHB, um pequeno percentual de pacientes apresenta-se com quadro de cirrose heptica inativa. Este grupo de pacientes no deve receber medicao antiviral (ACEITAO 67%). Recomenda-se que todos os portadores inativos do VHB devam ser seguidos, a cada 6 a 12 meses, com determinaes das aminotransferases, da Alfafetoprotena e ultrassonografia abdominal (CONSENSO). Na vigncia de elevao das aminotransferases (maior que 2 vezes o LSN) o estado de portador inativo deve ser reconsiderado, havendo necessidade de avaliar a replicao viral com a pesquisa do HBeAg e HBV-DNA srico e bipsia heptica. Como tratar hepatite B crnica com HBeAg positivo? Qual o papel da carga viral? Nem todos os portadores de VHB devem ser tratados. Deve-se tratar o paciente com hepatite crnica HBeAg positivo, com HBVDNA acima de 105cpias/mL (100.000 cpias), aminotransferases elevadas acima de 2 vezes o LSN e bipsia heptica demonstrando atividade necroinflamatria ou fibrose. Um perodo de observao de 3 a 6 meses nos indivduos com doena compensada e ALT elevada desejvel, pois pode haver soroconverso espontnea do HBeAg para o Anti-HBe. Aqueles com ALT normal devem ser monitorizados, pois respondem mal s drogas atuais. Nos indivduos com ALT minimamente elevada (at 1,5x LSN) a bipsia heptica est indicada, devendo o tratamento ser realizado naqueles com fibrose moderada (a partir de F2 das classificaes SBH/SBP ou Metavir) ou com inflamao moderada ou intensa. No momento existem cinco drogas disponveis para o tratamento da hepatite crnica B: interferon alfa, lamivudina, interferon peguilado, adefovir dipivoxil e entecavir. Qualquer uma das drogas acima poder ser utilizada como primeira opo de tratamento, dependendo das caractersticas do caso. A escolha do tratamento inicial individualizada e deve levar em conta os seguintes fatores: 1. probabilidade de resposta 2. idade 3. comorbidades 4. funo heptica

5. presena de cirrose 6. rapidez de ao 7. resistncia s drogas 8. custo das drogas 9. efeitos colaterais 10. escolha do paciente Interferon alfa: deve ser utilizado na dose de 4,5 a 5 milhes de unidades diariamente, ou 9 a 10 milhes de unidades trs vezes por semana, por um perodo de 16 a 24 semanas. Lamivudina: deve ser utilizada na dosagem de 100 a 150 mg dirios por via oral. O tratamento deve ser inicialmente prescrito por 01 ano, e deve ser mantido at que a seroconverso ocorra. Aps a seroconverso, deve ser ainda mantido por mais 06 meses para melhorar a chance de resposta sustentada. Aps a suspenso da droga o paciente deve ser monitorizado freqentemente com ALT e HBV DNA quando disponvel. Quando da no ocorrncia da seroconverso deve ser mantida enquanto no ocorra evidncia de resistncia droga. Interferon peguilado: deve ser utilizado nas dosagens de 180 mcg por semana (alfa 2A) ou 1,5 mcg / kg por semana (alfa 2B), por 48 semanas. Adefovir dipivoxil. Deve ser prescrito na dosagem de 10 mg ao dia, via oral. A durao do tratamento ainda incerta, porm sugere-se que seja mantida at seroconverso. Entecavir. Prescrito nas dosagens de 0,5 a 1,0 mg / dia, e a durao do tratamento ainda indeterminada. A determinao da carga viral pr-tratamento da hepatite crnica HBeAg positivo desejvel, mas no fundamental para o tratamento visto que a imensa maioria dos pacientes tem altas cargas virais. Pacientes com ALT >2x LSN com doena estvel e boa funo heptica: Interferon convencional por 4 6 meses ou Interferons peguilados por 12 meses; Lamivudina (nveis sricos pr-tratamento da ALT > 5x LSN - preferido); Adefovir por perodo prolongado, ou na vigncia de resistncia Lamivudina, mantendo a associao por pelo menos 3meses (CONSENSO); Entecavir por perodo ainda indeterminado;

Os interferons alfa convencional e peguilados devem ser considerados como primeira escolha para a maioria dos pacientes HBeAg positivos. (CONSENSO) Pacientes com contraindicao ao INF mas com doena heptica estvel, sem cirrose, com ALT entre 2,5 e 5x LSN: Lamivudina 100-150mg/dia monitorar ALT a cada 3 meses e HBVDNA a cada 6 meses. Caso haja resistncia LMV (elevao ALT, de 1 log HBV-DNA) - promover resgate com Adefovir 10mg/dia; Entecavir resultados do 1 ano so promissores, mas os resultados alm de 1 ano so desconhecidos, (percentual de seroconverso, resistncia, etc);

Aps a seroconverso com qualquer das drogas acima, manter o tratamento por mais 6 meses;

Pacientes com cirrose compensada : Adefovir associado Lamivudina (resposta duradoura, baixa taxa de resistncia viral e rpida ao); Entecavir tem grande potencial, mas no h estudos relatados; Uso da LMV isolada exige monitorizao freqente do HBV-DNA (3/3 meses) com mudana para ADV se surgir resistncia. Ao mais rpida Entecavir, Lamivudina

Tratamento do paciente portador do vrus B Anti HBe positivo. Pacientes com agresso hepatocelular HBeAg negativo e elevada carga viral devem ser considerados para bipsia e tratamento. No raro, as aminotransferases nesses pacientes podem flutuar correspondendo tambm flutuao da replicao viral. Esse aspecto se constitui numa adversidade para o diagnstico, uma vez que ser necessria a avaliao seriada do paciente, incluindo a sua carga viral. O vrus original da Hepatite B, HBeAg positivo, denominado selvagem ou nativo (ACEITAO 55%). A ausncia do HBeAg dificulta definio do objetivo teraputico visto que a seroconverso HBeAg/AntiHBe, objetivo maior nos pacientes infectados com a cepa nativa, no pode ser utilizado nesses pacientes. Assim, a resposta bioqumica (ALT), virolgica sustentada (reduo persistente da carga viral) e a resposta histolgica passam a ser os objetivos principais. Tendo a sua doena heptica compensada a escolha teraputica passa hoje pelos mesmos medicamentos usados no tratamento da cepa clssica nativa. O interferon alfa, o interferon peguilado, a Lamivudina, o Adefovir e o Entecavir so drogas de primeira linha no tratamento de paciente AgHBe negativo com nveis de HBV-DNA >105cpias/mL (100.000 cpias) e com ALT > 2x LSN. Em casos de HBV-DNA > 107cpias/Ml (10milhes cpias), e ALT > 2x LSN, prefervel o uso de Lamivudina, Adefovir ou Entecavir. As dosagens so as mesmas relatadas para os pacientes HBeAg positivos, exceto para o interferon convencional que dever ser empregado na dosagem de 5 a 6 MU 3 vezes por semana, por 12 a 24 meses. O Interferon alfa ou o interferon peguilado tm a vantagem do tempo para o tratamento. Por outro lado, os anlogos de ncleos(t)deos geram resposta quase que universal no que se refere supresso viral. Contudo a emergncia de cepas mutantes e resistentes aos medicamentos, assim como a indefinio do tempo de tratamento devem ser levados em considerao na escolha teraputica. Na cirrose compensada tratar preferencialmente com nucleosdeo/nucleotdeo anlogo. Os interferons convencional e peguilado podem ser considerados em um paciente com bom perfil de tolerncia, se ALT>2x LSN. Conduta na cirrose descompensada e na recorrncia da infeco ps-transplante Na cirrose descompensada, o paciente deve ser considerado para transplante heptico. Deve-se iniciar o mais breve possvel antiviral oral, preferencialmente Lamivudina ou Entecavir, pela sua rapidez de ao, uma vez que o interferon est contraindicado.

A droga melhor avaliada at o presente nesta situao a lamivudina, que deve ser utilizada por tempo indefinido. Este tratamento pode melhorar significativamente a funo heptica destes pacientes e um nmero significativo deles virem a ser retirados de lista de espera. Conduta na recorrncia ps-transplante A reinfeco pelos vrus da hepatite B no enxerto ocorre quase que universalmente, sendo relacionada ao nvel de replicao viral poca do transplante. Portanto, a terapia objetiva reduzir a replicao viral no pr-transplante, mantendo-a sob controle no perodo ps-operatrio. Fatores associados com baixo risco de reinfeco ps-Tx so negatividade do HBeAg e/ou HBV-DNA indetectvel, superinfeco pelo vrus Delta e hepatite fulminante. Tratamento

Tratamento pr-transplante Tratamento profiltico Tratamento da recorrncia

O uso da lamivudina ou do adefovir dipivoxil no paciente cirrtico descompensado se mostrou seguro, e resulta em melhora clnica do paciente em at 6 meses, o que em muitas vezes pode atrasar a indicao de transplante heptico. Uma vez realizado o transplante, a manuteno da lamivudina em monoterapia como profilaxia da reinfeco do enxerto no ideal, pela elevada chance de reaparecimento do HBsAg, em at 60% dos pacientes que apresentavam replicao no momento do transplante. Dessa forma, a utilizao da combinao da lamivudina (j instituda no prtransplante), com o HBIg, iniciado na fase aneptica do transplante, se demonstrou a estratgia ideal na preveno da recorrncia da infeco, com reduo dos ndices de recorrncia para menos de 10%. A preveno da recorrncia ps transplante com lamivudina em monoterapia foi rejeitada no consenso. O aparecimento de cepas resistentes a lamivudina proporcional ao tempo de tratamento e foi demonstrado em at 62% dos indivduos transplantados, podendo resultar em quadros graves de reativao da doena e evoluo para insuficincia heptica. A aprovao do Adefovir dipivoxil para tratamento da hepatite crnica pelo VHB trouxe uma alternativa eficaz no tratamento dos mutantes resistentes a lamivudina. (CONSENSO) Tratamento da hepatite B crnica em portadores de insuficincia renal crnica (IRC) e no transplante renal Portadores de IRC com infeco pelo VHB devem ser inicialmente avaliados quanto presena de replicao viral (HBeAg e carga viral nos HBeAg negativos). Pacientes sem evidncias de replicao viral no tm indicao de bipsia heptica e podem ser liberados para o transplante renal (TxR). Pacientes com replicao viral devem ser submetidos bipsia heptica (ACEITAO 69%), e, se preencherem critrios histolgicos de indicao de tratamento, devem ser tratados antes da realizao do TxR, independentemente dos nveis de ALT. Existem poucos dados na literatura sobre o tratamento da hepatite B em portadores de insuficincia renal crnica. Tanto IFN como lamivudina podem ser

utilizados para o tratamento inicial nesta situao, pois at o momento, nenhum estudo comparou IFN com lamivudina quanto eficcia e tolerncia. Quando adotado tratamento com interferon, este deve ser iniciado, como primeira escolha, com doses baixas, sendo realizado aumento progressivo da dose conforme a tolerncia clnica. (CONSENSO) Assim, o tratamento deve ser iniciado com dose de 3 MU, 3 vezes por semana. Aps duas semanas, se a tolerncia tiver sido boa, a dose deve ser aumentada para 5 MU, 3 vezes por semana, por mais duas semanas. Aps este perodo, se o paciente mantiver boa tolerncia, deve ser adotado o esquema padro recomendado para o tratamento de hepatite B (5 MU por dia), por mais 16 semanas. A lamivudina representa outra alternativa teraputica e deve ser considerada droga de escolha para os pacientes intolerantes ou com contra-indicao ao IFN. Pacientes renais crnicos em tratamento conservador tambm devem ser tratados preferencialmente com lamivudina. A dose da lamivudina deve ser ajustada pelo clearance de creatinina. A dose reduzida pode ser obtida com uso da soluo oral. Tratamento da co-infeco HBV-HCV em portadores de IRC Como os vrus das hepatites B e C compartilham as mesmas vias de transmisso, no incomum a co-existncia da infeco por ambos os vrus. Estes pacientes devem ser tratados com IFN e o esquema de doses deve ser definido pelo perfil de replicao viral, ou seja, o tratamento deve ser direcionado para o vrus que apresenta replicao viral ativa. Se houver simultaneamente replicao de ambos os vrus, o esquema de tratamento deve ser iniciado com as doses preconizadas para o tratamento de hepatite B e, aps completadas as 16 semanas com dose plena de interferon para HBV (5 MU por dia), deve ser mantida a dose habitual de tratamento da hepatite C, at completar 12 meses de uso do IFN. Profilaxia da reativao da hepatite B aps o transplante renal Nos casos de infeco pelo HBV sem indicao de tratamento, ou seja, sem evidncia de replicao viral ou sem atividade necro-inflamatria ou fibrose significativas ao estudo histolgico, recomendvel tratamento profiltico (em pacientes com HBV-DNA indetectvel) ou preemptivo (HBV-DNA detectvel) com lamivudina (CONSENSO), com objetivo de reduzir o risco de reativao da hepatite B no pstransplante. Idealmente, o tratamento deve ser iniciado cerca de 3 meses antes do TxR, o que nem sempre possvel, sobretudo nos casos de transplante com doador cadver. Nestes casos, o tratamento deve ser iniciado assim que o paciente for contactado para a realizao do transplante. Abordagem da hepatite B ps-transplante renal Existem duas principais indicaes de tratamento da hepatite B em transplantados renais: a reativao da hepatite B ps-transplante e a presena de hepatite crnica com atividade necro-inflamatria significativa e/ou fibrose septal. A droga de escolha para tratamento da hepatite B em TxR a lamivudina. O uso do IFN nestes pacientes est contra-indicado pelo risco de induzir rejeio do enxerto. Nos TxR com alterao da funo renal, a dose de lamivudina deve ser ajustada pelo clearance de creatinina.

O adefovir atualmente opo teraputica para os casos que no apresentaram resposta ao tratamento com lamivudina ou que apresentaram resposta inicial com subseqente desenvolvimento de resistncia. A experincia com o uso de adefovir e entecavir nesta populao ainda muito limitada. Conduta na resistncia lamivudina e outros antivirais Uma vez constatada resistncia lamivudina, necessria a substituio gradual por outros anti-virais como adefovir ou entecavir. O uso do adefovir dipivoxil (ADV) na dose de 10mg via oral/dia tem ao antiviral contra o VHB nativo e contra o mutante resistente LAM, inclusive em pacientes transplantados. Alm disso, a reduo do DNA-VHB provocada pelo ADV pode acompanharse de reverso da forma mutante para o tipo nativo. A resistncia ao ADV surge com menor freqncia e em prazo mais prolongado. O entecavir na dose de 1mg via oral/dia pode ser uma opo interessante nesses casos.

Conduta na co-infeco HIV - HBV Todo indivduo HIV positivo deve ser testado para a presena do HBsAg. Se este marcador for negativo, deve-se fazer a pesquisa do antiHBc total. Se positivo, verificar o anti HBs. Na presena do antiHBc isolado deve-se solicitar o HBV-DNA, pois a infeco oculta pelo VHB mais freqente nesta populao, apesar de sua relevncia ser desconhecida. Caso HBsAg positivo testar para a presena do VHD. necessria a avaliao clnica - laboratorial da extenso da doena heptica nos mesmos moldes descritos para a mono-infeco pelo VHB (ACEITAO 73%). No houve consenso que bipsia heptica possa ser dispensada nos pacientes coinfectados com nveis sricos elevados de HBV-DNA (ACEITAO 65%). O objetivo realstico do tratamento suprimir o HBV-DNA com reduo da progresso da doena e suas complicaes. Tratamento - quando tratar? Na doena aguda a maioria tem resoluo espontnea. Contudo, na doena fulminante deve se considerar o uso da lamivudina. Os critrios de tratamento para o HBV so similares aos critrios adotados para o tratamento do paciente mono-infectado: 1) na ausncia de indicao de HAART: o interferon alfa ou peguilado podem ser utilizados, com critrios de resposta similares aos monoinfectados HBV (CONSENSO). Na contra-indicao ao interferon convencional/ peguilado, adefovir e entecavir podem ser as opes de tratamento;

2) Caso haja indicao para HAART, deve-se iniciar o tratamento com duas drogas tenofovir + lamivudina (CONSENSO); Tratamento da hepatite crnica B na infncia O risco de desenvolver infeco crnica est inversamente relacionada com a idade, assim mais de 90% de crianas infectadas no perodo neonatal e 20 a 30% nos primeiros 5 anos de vida se tornaro portadoras crnicas. O prognstico da hepatite crnica pelo HBV adquirida na infncia permanece incerto porque a reativao da replicao viral ou da doena heptica pode ocorrer na idade adulta e a seroconverso para antiHBe no invariavelmente associada com remisso da doena heptica e clareamento mantido do HBV-DNA. A investigao das crianas infectadas pelo HBV inclui: 1) avaliao clnica e determinao de ALT, HBsAg, HBeAg e antiHBe a cada 6 meses; 2) alfa fetoprotena e ultrassonografia anualmente independente do HBeAg; Os critrios para indicao de tratamento na infncia so: 1) crianas maiores de 2 anos ; 2) duas determinaes de HBsAg positivas no intervalo de 6 meses; 3) evidncias de replicao viral : HBeAg positivo ou HBV-DNA detectvel quando antiHBe positivo; 4) aumento de ALT > 1,3 vezes o valor normal em duas determinaes no intervalo de 6 meses; 5) histologia compatvel com hepatite crnica (mnimo F1, A1); Duas drogas foram liberadas para o tratamento na infncia: interferon (IFN) : O IFN vem sendo usado na infncia h mais de 10 anos na dose de 6 MU /m2, em um mximo de 10 MU, 3 vezes por semana por 24 semanas. A dose deve ser reduzida nos casos de supresso da medula ssea ou febre (ocorre em 20% dos casos). A perda do HBV-DNA ou seroconverso para anti-HBe, varia de 20- 58% no ocidente, e de 3-17% no oriente; As aminotransferases elevadas tm valor preditivo para resposta teraputica com interferon na infncia (CONSENSO). a lamivudina resulta em seroconverso para antiHBe em aproximadamente 1/4 dos pacientes; at 20% das crianas tratadas desenvolvem mutao YMDD resistente a lamivudina; Assim, criana com hepatite crnica B pode ser tratada com IFN ou lamivudina. Na ausncia de contra-indicao, o tratamento deve ser iniciado com IFN (CONSENSO). Aps perodo de observao por 6 a 12 meses, em no havendo resposta (isto HVB-DNA ainda detectvel, e ALT > 1,3 vezes o valor normal), indicar lamivudina por um ano, extendendo o tratamento por pelo menos 6 meses aps a

seroconverso do HBeAg. Ainda no se sabe se devemos manter a lamivudine nos casos sem resposta.