CAPÍTULO 10

INTERCEPCIÓN POSTCOITAL

"Lo esencial es invisible"

A. Saint Exuperie

ANGELS RAMÍREZ HIDALGO

RAFAEL SÁNCHEZ BORREGO
XOSÉ A. VIDAL PAN

INTRODUCCIÓN

La intercepción postcoital (IPC) es un método de control de la Intercepción

fecundidad. La IPC tiene por objetivo prevenir la implantación del postcoital
blastocisto en el útero, en el caso de que se haya producido (IPC)
fecundación. La IPC se puede realizar a través de diferentes medios,
farmacológicos o no, siendo uno de ellos los estroprogestágenos. Prevenir implantación
de blastocisto

La fecundidad se puede controlar actuando antes o después de la • Uso de

fecundación y antes o después de la implantación. En los capítulos estroprogestativos
precedentes se han desarrollado distintos aspectos de los • Tras coito no
anticonceptivos hormonales orales estroprogestagénicos que se usan protegido
habitualmente en ciclos de toma de 21 días para evitar la fecundación. • Peculiaridad del
Aquí se expondrá un uso diferente de esos fármacos. Algunos de los momento de uso
estroprogestágenos citados, administrados en dosis más elevadas un
solo día tras un coito no protegido, pueden prevenir la implantación. La
particularidad de la IPC reside en su forma y momento de uso.

Este método, siguiendo la terminología anglosajona ("emergency "Emergency

contraception"), es conocido también bajo el nombre de contracepción contraception"
o anticoncepción de emergencia, pero estos términos se ajustan mal
ya sea al concepto en sí, ya sea al léxico castellano. En castellano la • Anticoncepción:
traducción para "contraception" es anticoncepción (1). El término prevención de la
anticoncepción se refiere a la prevención de la fecundación, mientras fecundación
que en el caso de la IPC de lo que se trata es de prevenir la
implantación del óvulo, si es que éste ha sido fecundado (2). • Intercepción:
Finalmente hay que pensar que se trata de una emergencia de Prevención
carácter relativo, puesto que el plazo de actuación se extiende durante de la implantación
72 horas después de acaecido el coito. Por eso, menos adecuada aún
resulta la denominación píldora del día siguiente ("morning-afterpill").

Puede parecer obvio aquí recordar que el objetivo de un programa de • Salud reproductiva
planificación familiar y sexualidad es que toda persona pueda,
libre y responsablemente, decidir tener o no hijos, cuántos y con qué • Actividades
intervalo, y cómo gozar de su sexualidad, a través de la promoción de preventivas
la salud reproductiva. En un programa de planificación familiar y
sexualidad, se trata pues de implementar actividades preventivas para
llegar a un objetivo que supone la culminación de un proceso personal
y colectivo.

Los procesos que implican cambios de conducta no son lineales, por • No todos asumen
eso hay que admitir que por muchos esfuerzos que se realicen en correctamente las
materia de prevención, siempre habrá algunas personas con algún actividades preventivas
tipo de dificultad para asumirlos objetivos de prevención en la forma
deseable. Pero por otra parte, es importante poner el acento en las
capacidades que esas mismas personas muestran. Así, el que una
persona recurra en busca de una posible solución después de una
situación de riesgo de embarazo puede ser un ejemplo.

La IPC contribuye a la prevención de embarazos no deseados, • La IPC puede llegar a

resultando un recurso terapéutico de gran utilidad, mientras se llega a ser un recurso
objetivos globales que, por otra parte, exceden al ámbito médico. Los terapéutico MUY ÚTIL
objetivos globales referidos han de ser de orden sociosanitario, han de
incluir buenos niveles y una equilibrada distribución de la educación
sanitaria y, además han de llevar al desarrollo de la capacidad de
autocuidado de las personas.

Está indicado recurrir a IPC en los casos de encuentro sexual con Uso de la IPC
coito no protegido, o de fallo percibido del anticonceptivo que habitual
mente se utiliza. También en situaciones especiales como son: la • Coito no protegido
violación, las relaciones bajo influencia de alcohol u otras drogas, el • Mal uso de otro
incesto, relaciones fuera de la pareja habitual, ciertas deficiencias método
mentales o el uso reciente de teratógenos (drogas, vacunas vivas). • Violación
• Otros

Todo profesional sanitario debe tomar en consideración una demanda

de IPC porque, ocasionalmente, cualquier mujer con riesgo de • Todo profesional
embarazo no deseado puede necesitar de este método. Conviene que sanitario debe de
se conozca y se dé a conocer el método acompañado del mensaje conocer la IPC
que, siendo un recurso de emergencia, no necesariamente implica una
atención urgente pues se puede administrar a lo largo de tres días sin
perjuicio en el efecto.

BASES CIENTÍFICAS

Se considera que la probabilidad de embarazo para una mujer que Bases

haya tenido un coito sin protección varía entre 20 y 42% a mitad de
ciclo, mientras que en cualquier otro momento del ciclo esa • Riesgo de gestación
probabilidad sería sólo del 5% (3-5).

La fecundación es un proceso que se da en la porción ampular de la • Fecundación

trompa y que finaliza con la fusión de los pronúcleos femenino y
masculino. Cabe la posibilidad de detectar la ovulación, pero no se
puede predecir el desencadenamiento de la implantación del
blastocisto. Se sabe que la implantación sólo se dará en uno de cada
cinco ciclos menstruales, incluso en el caso de parejas fértiles que
estén intentando obtener un embarazo. De ello se deduce que, si se • Implantación
usa IPC, por haberse producido un coito sin protección, no va a haber
diana para el tratamiento en cuatro de cada cinco ciclos, pero sí
pueden aparecer otros efectos concomitantes.

La IPC que hoy conocemos empezó a implantarse a principios de los • La IPC se inicia en
años 70. los 70

Desde 1963 en que Morris empezara a experimentar métodos de IPC Momentos de

farmacológica en animales, se han realizado intentos de diversa índole actuación en la
con fines de IPC y/o contragestión. intercepción

Se ha tratado de actuar sobre los distintos momentos y elementos que • Métodos con acción
intervienen en la fecundación y la implantación (capacitación y poscoital
migración de los espermatozoides, transporte tubárico, fertilización, • Métodos postcoitales
función luteínica, implantación y viabilidad embrionaria) ello explica la anticonceptivos
multitud y diversidad de recursos que han ido apareciendo en la
literatura, e incluso la dificultad de establecer comparaciones rigurosas
entre unos y otros.

Pronto la investigación tomó dos vías: la búsqueda de métodos con

acción postcoital pero que además tuviesen acción anticonceptiva
posterior y, la de métodos puramente postcoitales o postcoitales y
anticonceptivos.

En la primera se englobarían los progestágenos a dosis altas: en 1973

Kesseru, Larranaga y Parada utilizaron levonorgestrel (LNG). En 1974
Mischler y otros utilizaron acetato de quingestanol.

Y también en ese primer apartado se englobaría el dispositivo • Progestágenos

intrauterino (DIU) que Lippes, Malik y Tatum usaron en 1976. • DIU

En la segunda vía se englobarían:

1) Los estrógenos naturales: en 1964 Haspels inició el uso de altas • Estrógenos

dosis de etinilestradiol (EE) como IPC.

2) Los estrógenos sintéticos: en 1969 Morris y van Wagenen • Dietilestilbestrol

empezaron a utilizar el dietilestilbestrol, que siguió utilizándose hasta Teratogenicidad
1979 en que Shapiro dio la voz de alarma en relación a los efectos
cancerígenos y teratogénicos que el uso de dicho compuesto conlleva.

3) Los estrógenos conjugados: en 1978 Notelovitz y Bard.

4) Los progestágenos solos: en 1981 Hu y Lei publicaron sus trabajos • En China
con noretisterona, méto do que en China denominan píldora Píldora vacacional
vacacional.

5) Están también las fórmulas combinadas: en 1974 Yuzpe empezó • Estroprogestativos

sus trabajos, en este caso con estroprogestágenos combinados. En combinados
1977 y
1982 publicó trabajos en que la dosis total aparecía notablemente
disminuida.

En 1980 Dixon y otros utilizaron etinilestradiol con estrógenos

conjugados.

Además se han realizado otras aproximaciones farmacológicas a la

IPC:

• En 1981 Barbieri habló de la aplicación del danazol como IPC y en • Otros productos:
1983 Rowlands y otros publicaron sus primeros resultados.

• Con esteroides antiprogesterona: en 1976 Azadian-Boulanger y otros Danazol

con etilnorgestrienona (R2323). Y posteriormente en 1982 Herrmann y
otros con Mifepristona (RU486). Antigestágenos

• Con análogos agonistas de LHRH: en 1982 Sheehan, Casper y Yen Análogos GnRH
con triptorelina. Y posteriormente en 1983 Lemay y otros con
buserelina.

ESTADO ACTUAL

Por razones prácticas surgió la necesidad de un consenso que Consenso en

culminó con el Manifiesto de Consenso en Anticoncepción de Anticoncepción de
Emergencia de Bellagio (1995) (6). Desde agosto de 1996, el Emergencia
Consortium for Emergency Contraception trata de convertir la IPC en
un recurso estándar en todo el mundo (7) . Dicho consorcio lo Organizaciones
constituyen siete organizaciones que trabajan en el campo de la salud Internacionales
reproductora: Concept Foundation, International Planned Porenthood
Federation, Pacific Institute for Women's Health, Pathfinder Mecanismo de acción
International, Population Council, Program for Appropriate Technology de la IPC Hormonal
in Health, WHO Special Programme of Research Training in Human
Reproduction.

El mecanismo de acción para IPC-Hormonal no es bien conocido, •Sobre el endometrio

parece que se altera la función del cuerpo lúteo por descenso de los
niveles de estrógenos y progesterona con un desarrollo asincrónico
subsiguiente de los componentes epitelial y estrómico del endometrio,
cuya contractilidad sería fundamental para el mantenimiento del
embarazo (2,8). Hay variedades en la respuesta según en qué fase
del ciclo se administre el tratamiento y también hay variaciones
individuales.

Atendiendo a que la medicación se utiliza antes de que se produzca la •Sobre el blastocisto

implantación y que actúa sobre un grupo celular pluripotencial, se
teoriza con la ley del todo o nada: el blastocisto es virtualmente Valoración previa
resistente, caso de no serlo se destruiría por completo (9) . Pero eso
no significa que ese grupo celular sea autárquico pues tiene Fase fértil
intercambio con su entorno, al que modifica y por el que puede ser
modificado. Hay que concluir diciendo que, en base a los datos
actuales, no hay evidencia de que esta medicación sea teratogénica.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

Como para cualquier acto médico se impone una valoración previa.

Está indicado el uso de IPC si una mujer lo solicita tras un coito sin
protección, que entrañe riesgo de embarazo, por haber sucedido en la
fase fértil de la mujer.

Se define como fase fértil la fase media de un ciclo regular. Siendo un

ciclo regular el que no presenta oscilaciones mayores que +-5 días,
entre ciclo y ciclo. La mitad del ciclo es la cifra que resulta de restar 14
días al número de días de un ciclo medio, +-3 días (10).

Para la IPC de carácter hormonal (IPC-H), la mujer debe estar dentro IPC Hormonal
de las 72 horas inmediatas al coito sin protección (3 días) y no
presentar Antes de 72 horas
contraindicaciones absolutas. Si ha pasado más tiempo existe, hasta postcoito
las 120 horas, la posibilidad de insertar un dispositivo intrauterino;
pero esta opción no se desarrollará en este texto. Recomendaciones
• Valoración previa
La IPC-H es un recurso de muy fácil utilización, no obstante conviene • Fase fértil
huir de la banalización y elaborar una anamnesis localizada cuida • Fácil utilización
dosa (tabla n° 1), lo que facilitará el éxito del tratamiento y permitirá • Anamnesis localizada
discernir eventuales dificultades, en la protección anticonceptiva • Detección situaciones
habitual u otras situaciones de riesgo, que aconsejen citar a la mujer a riesgo
posteriori para tratar de resolverlas.

Siempre hay que descartar la posibilidad de embarazo previo; que • Descartar gestación
efectivamente se esté en período de riesgo de concepción o que previa
hayan pasado por alto a la valoración subjetiva de la/los consultante/s
otras situaciones de riesgo. Estas situaciones pueden ser, el haber • Confirmar que se está
mantenido relaciones sin protección durante la menstruación o en el en plazo
postmenstruo inmediato (en una mujer de ciclos menstruales cortos),
el uso de "coitus interruptus", especialmente en el caso de jóvenes u • Descartar
hombres con escaso hábito de uso del mismo, embarazo previo por contraindicación
fallo de ese método. Todo ello siempre que se esté dentro del posible
tiempo de actuación terapéutica. Preguntar por el método habitual de
anticoncepción utilizado y más concretamente por el empleado en ese
ciclo, perfilará el grado de alarma real de la situación actual y futura.
Averiguar si hay medicación en curso o existe patología de
importancia acabará de definir si existe o no alguna contraindicación o,
si se debe pautar o recomendar alguna precaución.

A algunos profesionales les resulta muy difícil atender la demanda de ¿Es delito en
IPC-H de menores, interpretando que por permanecer éstos bajo la menores?
patria potestad de los padres podrían incurrir en delito. Esto se puede
rebatir con diversos argumentos, y aunque no hay una legislación
específica, la lectura atenta de los artículos 3 y 162 del Código Civil y
la resolución A3-0172/92 sobre una Carta Europea de los Derechos
del Niño (anexo 1), puede ayudar a los profesionales a sentirse con
capacidad operativa.

Se administrará (11) una dosis total de 0.2 mg. de etinilestradiol (EE) Dosis total
más 1 mg. de levonorgestrel en forma D-norgestrel (LNG), dentro de • 0.2 mg. de EE
las • 1 mg. de
72 horas postcoito. No importando en qué momento se inicie la Levonorgestrel
terapia, siempre que sea dentro de las primeras 72 horas (12). • Repartidos en dos
tomas
La posología consiste en la administración de una 1ª dosis = 2
grageas juntas, dentro de las 72 horas que siguen al coito: y 2ª dosis
= 2 grageas más, 12 horas después de la 1ª dosis.

Cada gragea contiene: 50 mcg. EE y 0,25 mg. LNG. Estas Neogynona ®

formulaciones corresponden a los preparados comerciales Neogynona Ovoplex ®
y Ovoplex (tabla nº 2).

En España no existen presentaciones comerciales que incluyan la

indicación postcoital, aunque pueden adaptarse algunas de las
presentaciones normales. En el anexo 2 se relacionan los preparados
con indicación postcoital que están disponibles en otros países.

Ingerir la medicación con leche u alimentos, o antes de acostarse,

puede mejorar su tolerancia digestiva.

Constituyen contraindicaciones absolutas para IPC-H la sospecha de Contraindicaciones

embarazo y la existencia de otros coitos no protegidos, en el mismo
ciclo, anteriores al que es objeto de la demanda y que por ello queden • Embarazo
fuera de las 72 horas (3 días). • Otros coitos
anteriores a 72 horas y
Hay otras situaciones que habrá que valorar, individualmente en cada no protegidos
caso, como son la migraña actual en una mujer con historia de • Interacciones
migraña focal o historia de enfermedad tromboembólica, medicamentosas
anormalidades en los factores de la coagulación, la lactancia materna
y el riesgo de gestación ectópica por problema tubárico. Pero de Efectividad ll al 96%
hecho se considera a la IPC-H segura incluso para mujeres que no
deben tomar estrógenos. No es un método de
anticoncepción regular
Siempre se tendrán en cuenta posibles interacciones
medicamentosas.
Se postula que la IPC puede prevenir al menos el 50% de los
embarazos esperados (no deseados), en caso de coitos no protegidos
a mitad de ciclo. Se la considera efectiva más allá del 96%. No se
puede considerar a la IPC, con estroprogestágenos, un método de
contracepción regular pues su eficacia resultaría baja. Para obtener el
índice de fallos mujer/año habría que multiplicar el índice de fallo
mujer/ciclo, que es el índice que se maneja, por 13, que son los ciclos
que una mujer tiene en un año. Además el uso repetido fácilmente
provocaría alteraciones del ciclo y al final la dosis hormonal recibida
podría acabar siendo como la resultante de una toma de
contraceptivos hormonales de dosis media.

EFECTOS SECUNDARIOS

Entre 11-50% de mujeres pueden tener náuseas, mientras entre 3- Efectos secundarios
20% puede presentar vómitos. Pueden aparecer sangrados
irregulares, aunque la mayoría de mujeres deprivarán en la fecha • Náuseas
prevista para su menstruación o antes. También son posibles • Vómitos
mastodinia, cefalea, mareo y cansancio. Todos estos efectos • Sangrados
secundarios, caso de darse, suelen ser más frecuentes tras la • Mastodinia
segunda dosis, y no suelen durar más allá de 24 horas (10,13,14) , En • Cefalea
la tabla n° 3 se muestra el manejo adecuado de los efectos
secundarios. Sólo si una mujer manifiesta ser proclive al vómito se Todos ellos pasajeros y
planteará la administración previa de antieméticos. No hay que tener leves
por costumbre el uso de antieméticos que puedan potenciar la
mastodinia, al aumentar los niveles de prolactina (15). Si transcurren
más de 21 días sin que aparezca sangrado, se realizará una prueba
de embarazo.

CONCLUSIONES

No se debe medicalizar en exceso la prescripción de IPC-H, sería un Conclusiones

sin sentido ya que los anticonceptivos hormonales son, en la práctica,
de venta libre y liberal en las oficinas de farmacia en España. Sin No medicalizar en
embargo extender una receta de ciertos anticonceptivos hormonales exceso
sin valoración previa y sin conciliar criterios, ante una petición de IPC,
puede significar mala praxis del lado profesional y conducir a mal uso No uso indiscriminado
por parte de la usuaria, quien ha de conocer los potenciales efectos
secundarios y el alto riesgo de fallo si la IPC-H se usa
indiscriminadamente. Hay que crear un clima que permita informar y Correcta información
tranquilizar después de hacerse cargo de la circunstancia particular de
cada cual para conseguir una buena utilización de la IPC-H.

El uso iterativo de IPC-H no es recomendable, pero su demanda • Uso reiterado de IPC

repetida tampoco constituye razón para negar su prescripción. En
realidad
una solicitud recurrente del método exige que los profesionales se
hagan cargo de la dificultad de autoprotección que la mujer muestra y Valorar las
eso lleva a que se planteen atender la demanda no explícita que se necesidades NO
esconde tras esa petición. explicitadas por la
usuaria

Hay que recalcar a la mujer la posibilidad de la IPC para evitar un • Valorar riesgo de ETS
embarazo pero no así de evitar infecciones de transmisión sexual,
cuando ese riego exista.

Finalmente, si el caso lo exige, se deben ofertar otros medios • Ofertar futuros

anticonceptivos cara al futuro. anticonceptivos

ANEXO 1

• Artículo 3 del Código Civil: "Las normas se interpretarán según el

sentido propio de sus palabras, en relación con el contexto, los
antecedentes históricos y legislativos, y la realidad social del tiempo
en que han de ser aplicadas, atendiendo fundamentalmente al espíritu
y finalidad de aquellas".

• Artículo 162 del Código Civil: "Los padres que ostentan la patria
potestad tienen la responsabilidad legal de sus hijos menores no
emancipados. Se exceptúan: 1º, los actos relativos a derechos de la
personalidad u otros que el hijo de acuerdo con las Leyes y sus
condiciones de madurez, pueda realizar por sí mismo".

Jurídicamente se entiende que los derechos de la personalidad,

además de inseparables de la persona, son intransmisibles.

• Punto 8.32 de la resolución A3-0172/92 sobre una Carta Europea de

Derechos del Niño: "El niño deberá ser protegido frente a las
enfermedades sexuales. A tales efectos deberá proporcionársele la
información oportuna. Igualmente deberá proporcionársele una
educación en materia sexual y las atenciones médicas necesarias con
inclusión de las medidas dirigidas al control de la natalidad, dentro del
respeto de las convicciones filosóficas y religiosas".

En este contexto de define como niño a todo ser humano hasta la

edad de 18 años.

ANEXO 2

Nombres de preparados comercializados para anticoncepción de

emergencia
NOMBRE COMPOSICIÓN
Y N.° DE GRAGEAS POR ENVASE POR GRAGEA
Fertilan (4) - Neo Primovlar (4) Levonorgestrel 0.25 mg.
Schering-PC (4) - Tetragynon (4) Etinilestradiol 50 meg.
Estinor (4 o 10) - Postimor (4 o 10) Levonorgestrel 0.75 mg.
Postimor-2 (2)

Países donde están comercializados estos preparados

Alemania - Dinamarca - Eslovaquia - Estonia - Finlandia - Gran

Bretaña - Guayana - Jamaica - Letonia - Lituania. - Malasia - Nigeria -
Noruega - Nueva Zelanda - Polonia - República Checa - Rusia -
Singapur - Suecia - Suiza - Tailandia - Trinidad Tobago - Zimbawe.
Extraído de: Directory of hormonal contraceptives. Publicación de la
IPPE (3ª edición) 1996

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