SECRECAO DE BILE PELO FIGADO Uma das muitas funcdes do figado é a de secretar bile, normalmente entre 600 ¢ 1.000 mL/dia. A bile serve a duas fungSes importantes: Primeira, a bile tem papel importante na digestio ¢ na absorgaio de gorduras, nfio porque exista nela alguma enzima que provoque a digestio de gorduras, mas porque os dcidos biliares realizam duas fungées: (1) ajudam a emulsificar as grandes particulas de gordura, nos alimentos, a muitas particulas diminutas, cujas superficies so atacadas pelas lipases secretadas no suco panereitico: e (2) ajudam a absorgao dos produtos finais da digesto das gordura através da membrana mucosa intestinal. Segunda, a bile serve como meio de excregio de diversos produtos do sangue. Esses produtos de residuos incluem especialmente a bilirrubina, produto final da destruigao da hemoglobina e o colesterol em excesso. ANATOMIA FISIOLOGICA DA SECREGAO BILIAR A bile é secretada pelo figado em duas etapas: 1. A solugdo inicial & secretada pelas células principais do figado, os hepatécitos; essa secregao inicial contém grande quantidade de acidos biliares, colesterol e outros constituintes organicos. E secretada para os canaliculos biliares, que se originam por entre as células hepaticas. 2. Em seguida, a bile flui pelos canaliculos em direco aos septos interlobulares para desembocar nos ductos biliares terminais, fluindo, ent&o, para ductos progressivamente maiores e chegando finalmente ao ducto hepatico e ac ducto biliar comum. Desde esses ductos, a bile flui diretamente para 0 duodeno ou ¢ armazenada por minutos ou horas na vesicula biliar, onde chega pelo ducto cistico, como mostrado na Figura 65-11. Nesse pereurso pelos ductos biliares, a segunda poredo da secregiio hepatica é acrescentada a bile inicial. Essa secregiio adicional é solugdio aquosa de ions sédio e bicarbonato, secretada pelas células epiteliais que revestem os canaliculos e ductos. Essa segunda secregao, és vezes, aumenta a quantidade total de bile por 100% ou mais. A segunda sccregio é estimulada especialmente pela secretina, que leva a secrego de ions bicarbonato para suplementar a secregao pancredtica (para neutralizar 0 acide que chega ao duodeno, vindo do estémago).Acidos biliares, via sangue, estimulam A estimulacao vagal causa contracao. a secrerao parenquimatosa fraca da vesicula ilar A seoretina, via corrente ‘sanguinea, estimula a secregao pelos ductos hepaticos Bile armazenada @ concentrada até 15 vezes na vesicula biliar Estincter. Duodeno de Oddi A colecistocinina, via corrente sanguinea, causa: 1. Contragao da vesicula biliar 2. Relaxamento do esfincter de Oddi Figura 65-11. Secrecéo hepatica e esvaziamento da vesicula biliar. Armazenamento e Concentracao da Bile na Vesicula Biliar. A bile ¢ secretada continuamente pelas células hepaticas, mas sua maior parte é, nas condig6es normais, armazenada na vesicula biliar, até ser secretada para 0 duodeno. O volume maximo que a vesicula biliar consegue armazenar ¢ de apenas 30 a 60 mililitros. Contudo, até 12 horas de secrecao de bile (em geral, cerca de 450 mililitros) podem ser armazenadas na vesicula biliar, porque agua, sédio, cloreto e grande parte de outros eletrélitos menores é continuamente absorvida pela mucosa da vesicula biliar, concentrando os constituintes restantes da bile que sio sais biliares, colesterol, lecitina ¢bilirrubina. Grande parte da absorgio na vesicula biliar ¢ causada pelo transporte ativo de sédio através do epitélio da vesicula biliar, seguido pela absorgio secundaria de ions cloreto, 4gua e muitos outros constituintes difusiveis. A bile comumente concentrada por cerca de cinco vezes, mas pode atingir 0 maximo de 20 vezes. Composicéo da Bile. A Tabela 65-2 mostra a composicao da bile secretada pelo figado e depois concentrada na vesicula biliar. As substéncias mais abundantes, seeretadas na bile, sdo os sais biliares, responsaveis por cerca da metade dos solutos na bile. Também secretados ou excretados em grandes concentragées sao a bilirrubina, 0 colesterol, a lecitina e os eletrélitos usuais do plasma. No processo de concentrag&o na vesicula biliar, a Agua e grandes fragdes dos cletrélitos (exceto ions calcio) séo reabsorvidas pela mucosa da vesicula biliar; essencialmente, todos os outros constituintes, em especial os sais biliares ¢ as substancias lipidicas colesterol ¢ lecitina, nfo so reabsorvidos e, portanto, ficam concentrados na bile da vesicula biliar. Tebela 65-2 Composicao da Bile ‘Substancia Bile Hepatica Bile Vesicular Agua 97,5 g/dL 92 g/dL. Seis bilares LA g/dl 6 g/dL Bilrrubina 0,04 g/d. 0,3 g/dL Colesterol 0,1 g/dL 03-09 gid Acidos graxos 0,12 g/d 0,3 - 1,2 g/dL Lecitina 0,04 g/t 0,3 g/t Nat 145 mEq/L 130 mEq/L, kK 5 mEq/L 12 mEq/L a 5 mEq/L 23 mEq/L cg 100 mEq/L. 25 mEq/L HCO- 28 mEq 10 mEq/LA Colecistocinina Estimula 0 Esvaziamento da Vesicula Biliar. Quando 0 alimento comeca a ser digerido no trato gastrointestinal superior, a vesicula biliar comega a se esvaziar, especialmente quando alimentos gordurosos chegam ao duodeno, cerca de 30 minutos depois da ingestio da refeigio. O esvaziamento da vesicula biliar se da por contragées ritmicas da parede da vesicula biliar, com o relaxamento simultaneo do esfincter de Oddi, que controla a entrada do ducto biliar comum no duodeno. Sem divida, o estimulo mais potente para as contragées da vesicula biliar é 0 horménio CCK. E a mesma CCK discutida antes que causa o aumento da secregio de enzimas digestivas, pelas células acinares do pancreas. O estimulo principal para a liberacdio de CCK no sangue pela mucosa duodenal & a presenga de alimentos gordurosos no duodeno. A vesicula biliar também é estimulada, com menor intensidade por fibras nervosas secretoras de acetilcolina, tanto no nervo vago como no sistema nervoso entérico. So os mesmos nervos que promovem a motilidade ¢ a secregdio em outras partes do trato gastrointestinal superior. Em suma, a vesicula biliar esvazia sua reserva de bile concentrada no duodeno, basicamente, em resposta 2 estimulo da CCK que, por sua vez, € liberada, em especial em resposta aos alimentos gordurosos. Quando o alimento nao contém gorduras, a vesicula biliar se esvazia lentamente, mas, quando quantidades significativas de gordura estio presentes, a vesicula biliar costuma se esvaziar de forma completa em cerca de | hora. A Figura 65-11 resume a secregaio de bile, seu armazenamento, na vesicula biliar, ¢ a sua liberago final da vesicula para o duodeno.FUNCAO DOS SAIS BILIARES NA DIGESTAO E ABSORGAO DE GORDURA As células hepaticas sintetizam cerca de 6 gramas de sais biliares diariamente. O precursor dos sais biliares é 0 colesterol, presente na dieta ou sintetizado nas células hepaticas, durante o curso do metabolismo de gorduras. O colesterol , primeiro, convertido em dcido célico ou dcido quenodesoxicélico, em quantidades aproximadamente iguais. Esses acidos, por sua vez, se combinam em sua maior parte com glicina e, em menor escala, com taurina, para formar dcidos biliares glico e tauroconjugados. Os sais desses acidos, especialmente os sais de sédio, so ento secretados para a bile. Os sais biliares desempenham duas ages importantes no trato intestinal: Primeiro, eles tém agio detergente, sobre as particulas de gordura dos alimentos. Essa ago, que diminui a tensio superficial das particulas, permite que a agitagGo no trato intestinal as quebre em particulas diminutas, o que é denominado fungdo emulsificante ou detergente dos sais biliares. Segundo, ¢ até mesmo mais importante do que a fungao emulsificante, os sais biliares ajudam na absorgao de (1) acidos graxos; (2) monoglicerideos; (3) colesterol; ¢ (4) outros lipidios pelo trato intestinal, Ajudam a sua absorgaio mediante a formagao de complexes fisicos bem pequenos com esses lipidios, denominados micelas ¢ sto semissoliveis no quimo, devido as cargas elétricas dos sais biliares. Os lipidios intestinais sao “carregados” nessa forma para a mucosa intestinal, de onde s&o ent&o absorvidos pelo sangue, como descrito em detalhes noCapitulo 66. Sem a presenga dos sais biliares no trato intestinal, até 40% das gorduras ingeridas sio perdidas nas fezes, ¢ a pessoa muitas vezes desenvolve déficit metabolico em decorréncia da perda desse nutriente. Circulacao Entero-hepatica dos Sais Biliares. Cerca de 94% dos sais biliares so reabsorvidos para o sangue pelo intestino delgado; aproximadamente a metade da reabsorcdo ocorre por difusdo, através da mucosa, nas porcdes inicials do Intestino delgado, e o restante por processo de transporte ativo através da mucosaintestinal no ‘leo distal. Eles entram no sangue porta e retornam ao figado. No figado, em uma sé passagem pelos sinusoides, esses sais so quase completamente absorvidos pelas células hepaticas e secretados de novo na bile, Dessa forma, cerca de 94% de todos os sais biliares recirculam na bile, de maneira que, em média, esses sais passam pelo circuito por cerca de 17 vezes antes de serem eliminados nas fezes. As pequenas quantidades de sais biliares perdidas nas fezes so repostas por sintese pelas células hepéticas. Essa recirculacdo dos sais biliares 6 denominada circulac3o éntero-hepatica dos sais biliares. ‘A quantidade de bile secretada pelo figado a cada dia depende muito da disponibilidade dos sais biliares — quanto maior a quantidade de sais biliares na Girculagdo éntero-hepdtica (em geral, total de apenas 2,5 gramas), maior a intensidade de secregéo de bile. Na verdade, a ingestio de sais biliares suplementares pode aumentar a secrecio de bile por varias centenas de miliitros por dia. Se a fistula biliar esvaziar os sais biliares para o exterior durante dias ou semanas, impossbilitando sua reabsorgdo no ileo, o figado aumenta sua produgio de sais biliares por seis a 10 vezes, o que aumenta a secrego de bile até valores préximos ‘20s normais. Isso demonstra que a intensidade digria de secregio de sais biliares & ativamente controlada pala disponibilidade (ou falta de disponibilidade) de sais biliares na circulagio éntero-hepatica. Papel da Secretina no Controle da SecrecSo de Bile. Além do forte efeito estimulador dos Acidos biliares na secrecéo de bile, o horménio secretina, que também estimula a secreco pancreética, aumenta a secrecdo de bile, as vezes mais do que a duplicando por horas depois da refeicéo. Esse aumento & quase inteiramente por secrecao de solugéo aquosa rica em bicarbonato de sédio pelas células epiteliais dos ductulos e ducts biliares, sem aumento da secresio pelas préprias células do parénquima hepatico. O bicarbonato, por sua vez, passa ao intestino delgado e soma-se ao bicarbonato do pancreas para neutralizar 0 acido dloridrico do estémago. Assim, o mecanismo de feedback da secretina, de modo a neutralizar 0 Acido duodenal, opera nio sé por meio de seus efeitos sobre a secrecio pancredtica, mas também em escala menor por seus efeitos sobre a secrecdo pelos diictulos e ductos hepaticos. SecrecSo Hepatica de Colesterol e Formacio de Calculos Os sais biliares so formados nas células hepdticas a partir do colesterol no plasma sanguineo. No processo de secrecéo dos sais biliares, cerca de 1 a 2 gramas de colesterol so removidos do plasma sanguineo e secretados na bile todos os dias. © colesterol é quase completamente insollivel em Agua, mas os sais biliares e a lecitina na bile se combinam fisicamente com 0 colesterol, formando micelasultramicroscépicas. em solugo coloidal, como explicado em mais detalhes no Capitulo 66. Quando a bile se concentra na vesicula biliar, os sais biliares e a lecitina se concentram de forma proporcional ao colesterol, 0 que mantém o colesterol em solucSo. Sob condigées anormais, 0 colesterol pode se precipitar na vesicula biliar, resultando na formaco de cAlculos biliares de colesterol, como mostrado na Figura 65-12. A quantidade de colesterol na bile € determinada, em parte, pela quantidade de gorduras que a pessoa ingere porque as células hepaticas sintetizam colesterol, como um dos produtos do metabolismo das gorduras no corpo. Por essa razao, pessoas que ingerem dieta rica em gorduras, durante perfodo de anos, tendem a desenvolver calculos biliares. A inflamago do epitélio da vesicula biliar, muitas vezes em consequéncia de infecc3o crénica de baixo grau, pode também alterar as caracteristicas absortivas da mucosa da vesicula biliar, a vezes, permitindo a absorc&o excessiva de dgua e de sais biliares, mas n&o de colesterol na vesicula biliar, e, como consequéncia, a concentrac3o de colesterol aumenta. O colesterol passa a precipitar primeiro, formando pequenos cristais na superficie da mucosa inflamada que, ento, crescem para formar os grandes cdlculos biliares. Causas dos calculos biliares: 4, Absorgo excessiva de gua da bile 2. Absorgao excessiva de acidos biliares da bile 3, Excesso de colesterol na bile 4, Inflamagao do epitélio Curso seguido pela bile: 1. Durante 0 repouso 2. Durante a digestao Ducto cistico: a -N Ducto biliar comum Papila de Vater. Ducto pancredtico QO ) ~Esfincter de Oddi Duodeno “~_” Figura 65-12. Formaco de célculos biliares.