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Bartolomé Freire Arteta

Mecanismos de acción de la psicoterapia dinámica breve

RESUMEN: Se describe el proceso de la psico­ SUMMARY: The process of Time-Limited Dy­

terapia dinámica breve, las características de su encuadre, los diferentes tipos de intervención, etc., así como su impacto terapéutico. PALABRAS CLAVE: Psicoterapia dinámica

breve, programada, de objetivos limitados. KEY WüRDS: Brief, Short-Term, Time-Limi­

namic Psychoterapy is described, emphasizing its distinctive features such as setting, type of in­ terventions, etc., and their impact on the thera­ peutic outcome.

ted, Dynamic Psychotherapy.

Vengo trabajando durante años en un centro comunitario de salud mental donde utilizamos con frecuencia la psicoterapia dinámica breve, o de objetivos limitados, como respuesta a la demanda terapéutica de ciertos pacientes y a la necesidad asistencial de atender a una población numerosa. En este trabajo voy a hablar de los factores que promueven este tipo de pro­ ceso terapéutico con base en el modelo psicoanalítico, y que cuenta con unos recursos técnicos y con alcanzar unos objetivos que se derivan de las caracterís­ ticas de su encuadre (1). Con ello me propongo transmitir mi experiencia de que se trata de una terapia eficaz y eficiente. La psicoterapia breve aprovecha la ventaja de actuar sobre un punto de urgen­ cia del conflicto (2). Partiendo del motivo de la consulta y de sus factores desen­ cadenantes, y desde las primeras entrevistas, se identifica de manera consensuada con el paciente un área activa y actual de su problemática en la que va a focali­ zarse toda la actividad exploradora (3). El objetivo es la movilización del conflic­ to intrapsíquico e interpersonal (4, 5) que da origen a la clínica focal para, con la ayuda de técnicas expresivo-exploradoras (6), aumentar la conciencia del pacien­ te respecto a los contenidos del mismo y poder así reorganizar sus significados y hacerlos más congruentes con su realidad presente (7, 8). Como ilustración, voy a hacer una breve presentación del caso de una mujer divorciada de cincuenta y tantos años que se encontraba incapacitada para llevar adelante su tarea profesional después de una crisis de llanto incontrolable ocurri­ da hacía un mes en su lugar de trabajo. La paciente presentaba desde hacía un año una sintomatología ansioso-depresiva, con un importante contenido hipocondría­ co y asociada a diversos factores estresantes, que empeoró con la frustración de la promoción laboral que esperaba. Al ser postergada ante otra compañera acudió a hablar con su jefe, quien, aparentemente, la convenció de los motivos que habían guiado su proceder. Pero posteriormente reaccionó de la forma descrita.

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq

1997. vol. XVII. n.o 63, pp. 403-410.

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Las circunstancias expuestas reproducen una situación clara de exclusión

que, podemos suponer, reactivó experiencias de triangulación anteriores y disparó

la estrategia defensiva, de tipo obsesivo, que la paciente había desarrollado para su

manejo. Dado que se sentía insatisfecha con su respuesta a la decisión del jefe, con­ vinimos en tratar de entender las fuerzas internas que la habían llevado a respon­ der así, con el objetivo último de que encontrara una alternativa con la que se viera más identificada. El foco dinámico incluye siempre una pauta de transacción interpersonal maladaptativa identificable a lo largo de la vida del paciente (9). Es una interac­ ción estereotipada, en gran medida no consciente, que forma parte de lo que K. Hon1ey llamó «círculos viciosos» y que «está al servicio de verificar las nociones mal adaptativas acerca de sí mismo y de los otros y de validar y reforzar las con­ ductas problemáticas» (8). La respuesta escasamente autoafirmativa de mi paciente me pareció condi­ cionada por la necesidad de defenderse de la emergencia de sus deseos frustrados

y la posible hostilidad asociada, ante el temor a que éstos pusieran en peligro la relación con su jefe. Distanciándose de sus aspiraciones y de sus sentimientos, mantuvo su unión identificándose con él y con una imagen desprendida de sí misma que reforzaba un precario equilibrio narcisista. Pude detectar que la paciente, que decía no haberse sentido aceptada por sus padres en su doble condición de hermana menor y mujer, mantenía un ideal de autosuficiencia y tendía a negar la necesidad de reconocimiento exterior como forma de protegerse frente a situaciones de rivalidad o desengaños afectivos. De hecho, después de un corto y conflictivo matrimonio sólo se había relacionado, esporádicamente, con hombres más jóvenes que ella, volcándose en su profesión y el cuidado de sus hijos. Se sentía avergonzada de haber reaccionado de una manera tan emocional, que, sin embargo, le sirvió para conectar con el daño que había experimentado. Reconoció sentirse muy vulnerable y con la preocupación frecuente de poder morirse «sin haber conseguido nada en la vida». El psicoterapeuta breve desarrolla un modelo de trabajo sobre temas inter­

personales implicados en la conflictiva focal (10) y lo utiliza como guía para sus intervenciones, así como para anticipar las posibles reacciones transferenciales y planificar su manejo. Consideré necesario explorar con la paciente los miedos y prohibiciones que

la alejaban de su mundo emocional y los métodos que utilizaba para lograrlo en el

terreno interpersonal. Mi hipótesis era que necesitaba aislar sus emociones para

frenar sus propias demandas y asegurar su aceptación e independencia frente al otro. Podía percibir debajo de su reconocimiento explícito de la necesidad de

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ayuda una dificultad para depender y la hostilidad y el control que se manifesta­ ban en una actitud desvalorizante de desapego, que también interpreté como un manejo de vivencias de rechazo convirtiendo lo pasivo en activo. Este patrón apareció rápidamente expresado en la relación terapéutica y pudo ser investigado cuando se opuso a seguir una pauta farmacológica que le prescri­ bí argumentando que sus facultades psíquicas serían mermadas, o cuando, en una maniobra de desplazamiento, distanció nuestra segunda entrevista para realizar actividades destinadas a auxiliar a personas con graves carencias. Al situar y definir el problema a tratar, así como los objetivos buscados, los pacientes encuentran en este encuadre un marco de referencia preciso, tanto afec­ tiva como cognitivamente, en el que poder experimentar y aprender acerca de si mismos (11, 12). Creo necesario precisar que estoy hablando de un trabajo psicoterapéutico con pacientes de una fortaleza yoica suficiente como para poder aliarse con los propósitos introspectivos de su terapeuta, tolerar la ansiedad y la separación y mirarse a sí mismos (13, 14, 15). Es precisamente la alianza terapéutica (14, 16), ese vínculo con la parte sana del yo del paciente, un factor esencial para estimular y sostener el interés de éste en profundizar en la exploración de los constituyentes del conflicto y de las reac­ ciones transferenciales (5, 17). El terapeuta establece, desde su posición relativamente neutral y empática, una relación objetal única y diferente con su paciente que constituye la base de un proceso de aprendizaje. Se ha señalado el impacto de la identificación con el tera­ peuta como modelo (18), en cuanto figura benevolente de autoridad (8), o para la adquisición de su función imparcial de análisis y resignificación, lo que Kohut llamó «intemalización transmutante» (19). Pero sobre todo se ha subrayado (20, 21) y comprobado empíricamente (22) la gran influencia de la asimilación de las transacciones entre paciente y terapeuta durante el tratamiento y su capacidad de impulsar el desarrollo progresivo de «actitudes, valores y conductas correctoras»

(23).

El psicoterapeuta breve es más activo y directivo, y por lo tanto menos neu­ tral (24), que cuando trabaja con modalidades de psicoterapia prolongada. Utiliza el apoyo flexiblemente (25), así como técnicas conductistas y cognitivas tratando de, respectivamente, alterar ciertas conductas del paciente y cómo éste piensa sobre sus problemas o los métodos que utiliza para resolverlos. Sin embargo, el uso de estas intervenciones está supeditado a la capacidad de lograr el propósito básico de ayudar a los pacientes a desarrollar un nivel mayor y más claridad y diferenciación en su autoconocimiento (25, 26). Al no asociar libremente, éstos no relajan tanto el control sobre sus procesos mentales, lo que dificulta el acceso a niveles inconscientes del conflicto y de la

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organización psíquica. La corta duración del tratamiento ( ] 1, 27) Yla menor regre­ sión también limitan el grado de insight alcanzado, que suele ser más dinámico que genético (27, 28, 29, 30) pero que va más allá de la pura explicación intelec­ tual (21). Con el fin de promover el insight el terapeuta utiliza diferentes instrumentos, como por ejemplo la clarificación, al establecer la relación causa-efecto entre comportamientos del paciente y reacciones de los otros que le causan sufrimien­ to, o la secuencia habitual de un tipo suyo de respuestas. También la confrontación sirve para señalar sentimientos que el paciente se esfuerza en anular, actitudes suyas que tiende a minimizar, etc. El mayor conocimiento de sí mismo que favorecen estas intervenciones no es suficiente para alterar respuestas automáticas y muy arraigadas. Aun así, conocer mejor su estilo defensivo habitual (4), sus afectos y vulnerabilidades (31), o poder relacionar los incrementos sintomáticos, de ansiedad, o la aparición de determina­ das conductas con los hechos que los desencadenan y las vivencias internas que éstos generan, colocan al paciente en una posición distinta frente a su conflicto, lo que favorece la profundización en el área focal y la motivación para el cambio. Como consecuencia de este proceso de expansión del yo, el paciente puede también realizar esfuerzos volitivos para modificar determinadas respuestas, como por ejemplo expresar sus afectos más directamente o retrasar la acción para refle­ xionar acerca de sus consecuencias. «Estos cambios no erradican actitudes irra­ cionales y fijas, sino que más bien desarrollan contraactitudes más racionales y predominantes» (32), que pueden tener un impacto significativo sobre las conse­ cuencias de sus pautas interpersonales habituales. Además de aportar información, el terapeuta tiene que hacer un trabajo para­ lelo con las resistencias. Las defensas caracteriales se ponen en juego, como hemos visto, desde las primeras entrevistas. Son reconocidas como «maneras rígi­ das de relacionarse» (8), «patrones de expectativa» (19) o «una actitud constante» (33), medidas de seguridad que se van a oponer al esfuerzo investigador del tera­ peuta. Éste tiene que utilizar toda su habilidad para combinar el señalamiento e interpretación activos de las maniobras defensivas que van apareciendo (34) con medidas de reforzamiento de la realidad y de apoyo. La labor interpretativa de algunas manifestaciones impulsivas y deseos y de la ansiedad y temores asociados (35, 36), en la medida en que resultan accesibles, también será facilitada por la actitud colaboradora y empática del terapeuta. Éste es para su paciente más un objeto nuevo que cuando realiza tratamien­ tos a largo plazo, pese a ello no deja de funcionar como una pantalla para la pro­ yección (37). Todas las incidencias de la relación paciente terapeuta, muchas veces inducidas por hechos inesperados e impredecibles, son las manifestaciones de las pautas de interacción del paciente más accesibles y terapéuticamente utilizables.

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Deben de ser exploradas e interpretadas cuando interfieren con el progreso tera­ péutico (38) y cuando reproducen la conflictiva focal. De hecho, es de común acuerdo (32, 39) que cuanto más puede ser reactivada ésta en la transferencia, más posibilidades de éxito tiene el tratamiento. En general, las interpretaciones transferenciales son del tipo «ascendente» descrito por Werman (40), en las que se conectan conductas, ideas y afectos en la transferencia con aspectos similares en los conflictos interpersonales cotidianos en la vida del paciente (41). Sin embargo, no es infrecuente que el impacto emocio­ nal del aquí y ahora reactualice fragmentos de relaciones pasadas que pueden así ser exploradas y revisadas (42). Aparecen «conceptos preestablecidos acerca de sí mismos y de su posición en las relaciones que determinan la forma en que [los pacientes1procesan la información que reciben y el significado que atribuyen a sus experiencias» (10). Por ejemplo, resulta corriente que los pacientes verbalicen opiniones acerca del terapeuta y de la forma que éste les juzga que corresponden a la proyección de aspectos de su super-yo externalizando así sus relaciones con objetos internos (9). La paciente que les estoy presentando me planteó complacida en un momen­ to dado su decisión de terminar el periodo de baja laboral para reincorporarse nue­ vamente a su trabajo. Mi cuestionamiento, desde una perspectiva transferencial, le permitió acercarse a su lucha por amoldarse a un código austero intentando con­ tentar a una figura sádica de autoridad, representada por su terapeuta, que le exi­ gía renunciar a la autosatisfacción y a la demanda afirmativa a cambio de protec­ ción y apoyo. Este camino introspectivo le llevó a ponerse en contacto con viven­ cias muy dolorosas relacionadas con una experiencia infantil temprana en que por varios años fue apartada de su familia, confirmando su sensación de rechazo y la tendencia a conformarse superficialmente con 10 que recibía para asegurarse la aceptación y prevenir el temido abandono. De acuerdo con los resultados de algunos trabajos experimentales, las inter­ pretaciones transferenciales deben de ser manejadas con cuidado en psicoterapia breve, teniendo en cuenta el nivel de relaciones objetales y la estructura defensiva del paciente (14, 44), ya que también pueden aumentar las resistencias (45, 46). Para asegurar la internalización de los logros adquiridos, el paciente debe de poder experimentar la terminación y separación del terapeuta y elaborarla con un cierto grado de resolución. Esta última fase ofrece, en palabras de Mann (11) «una nueva oportunidad de elaboración del conflicto central y contribuye a la diferen­ ciación y fortalecimiento del paciente en relación al terapeuta en cuanto figura transferencial y, por lo tanto, respecto a figuras del pasado». Según el conflicto aparece movilizado en diferentes contextos, incluido el contenido manifiesto de los sueños, el paciente utiliza, con la ayuda de su tera­ peuta, su juicio de la realidad y capacidad de síntesis para asimilar contenidos

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hasta entonces excluidos de la conciencia. El contlicto derivado, puede además resolverse sin que lo haga el nuclear, dada su relativa autonomía respecto de éste

(47).

La elaboración también es parcial en psicoterapia breve y el paciente es esti­

mulado a continuar el proceso de autoobservación y elaboración entre sesiones y una vez finalizado el tratamiento. Los cambios parciales tienen un carácter acu­ mulativo (5) y el trabajo elaborativo continúa después de la terapia como lo demuestran investigaciones que comprobaron cómo el nivel de insight en una entrevista posterapéutica era superior al medido al final del tratamiento (13) y estaba asociado con un cambio dinámico general cuatro años después de su con­ clusión (48). Como resultados de una psicoterapia breve exitosa el paciente aumenta su función autoobservadora y su tolerancia a afectos displacenteros (5), dando lugar

a modificaciones en sus estrategias defensivas (11, 30), a un alivio sintomático (4, 16) Ya una adaptación más satisfactoria (49). Esta eficacia ha sido constatada en trabajos cuantitativos (50, 51) que demos­ traron que la psicoterapia dinámica breve es tan útil como cualquier otra modali­ dad psicoterapeútica.

Mi paciente llegó a comprender mejor que su aislamiento y control afectivos

tenían una función defensiva ante aspectos de sí misma, como su dependencia y rivalidad, que tendía a no reconocer y aceptar y que como antídotos a sus miedos en las relaciones interpersonales sólo funcionaban en la fantasía y con un elevado coste personal. Desde esa postura pudo negociar consigo misma y con su jefe un compromi­ so laboral que le permitiera desarrollar más libremente sus intereses profesionales y disponer de tiempo para gratificar otras aspiraciones.

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* Bartolomé Freire Arteta. psiquiatra, Jefe de Salud MentaL distrito de Chamartín, Madrid. Correspondencia: Bartolomé Freire. cl Tambre, 22. 28002 Madrid. Fecha de recepción: 3-III-1997.

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