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Modelo I Formulário Informações Complementares
Modelo I Formulário Informações Complementares
• Você ou algum dos membros do seu grupo familiar realiza tratamento de saúde:
( ) Não ( X ) Sim
Se sim, informar quem realiza, qual é o tratamento, se o mesmo gera despesa e qual o valor (anexar laudo
médico/comprovante de despesas, se houver):
O SR. LUIZ CLAUDIO FERREIRA CORREA, TOMA REMEDIO PARA REGULAR SUA PRESSÃO ALTA,
CONSUMINDO DUAS CAIXAS POR MÊS (SENDO O PREÇO DA UNIDADE EM MÉDIA 9,99) NÃO POSSUI
LAUDO MEDICO E NEM COMPROVANTE DE DESPESAS
• Tem alguma informação sobre a sua situação pessoal e familiar que acha importante compartilhar?
( ) Não ( X ) Sim
Se sim, descreva abaixo:
MUITAS TRASAÇÕES BANCARIAS NA CONTA POUPANÇA DA SR. RITA DE CASSIA DIAS FERREIRA, SE
ORIGINA A PAGAMRNTOS FEITOS PARA LUIZ CLAUDIO FERREIRA CORREA, POIS MUITAS VEZES O SR.
LUIZ NÃO SABE MEXER EM SEU APLICATIVO DO BANCO.
Estou de acordo e autorizo a utilização das informações deste formulário e dos documentos anexados apenas para
fins de avaliação socioeconômica, a ser realizada por equipe técnica de Serviço Social.