367

A tuberculose atravs do sculo: cones cannicos e signos do combate enfermidade Tuberculosis through the century: canonic icons and signs of the fight against the disease

ARTIGO ARTICLE

Jos Leopoldo Ferreira Antunes 1 Eliseu Alves Waldman 2 Mirtes de Moraes 3

1 Departamento de Odontologia Social, Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, av. prof. Lineu Prestes 2.227, 05508-900 So Paulo, SP. leopoldo@fo.usp.br 2 Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo 3 Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo

Abstract Tuberculosis has marked a strong presence in Brazil, throughout the twentieth century. The present study reviews canonic icons, signs and meanings related to tuberculosis, as a resource to approach social representations of the disease. Dispensaries have been organized to provide health services, education and social attendance to patients. Sanatoriums have been built, devoted to the isolation and long term treatments. The diffusion of spittoons and the habit of spitting, unusual for today, pointed out the belief of their usefulness in preventing the contagion. Screening chest radiography spread out the search for new cases of the disease. These were some of the elements gathered with the aim of supplying information to the study of tuberculosis experience, from the point of view of those who feared the contagion, who observed prophylactic measures, who suffered the diseases biological injuries, who had a daily relationship with their metaphors. As a conclusion, we delineate the epidemiological profile of a whole century of tuberculosis in Brazil, highlighting the perceived changes of the diseases insertion upon the social imaginary. Key words Tuberculosis; Social Representation of the Disease; History and Health

Resumo A tuberculose marcou forte presena no Brasil, ao longo de todo o sculo XX. No presente estudo, so passados em revista cones cannicos, signos e significados associados molstia, na qualidade de recursos de aproximao s representaes sociais da doena. Os dispensrios organizados para prover educao sanitria e assistncia mdica e social aos doentes; os sanatrios, dedicados ao isolamento nosocomial e tratamento prolongado; o hbito de escarrar e as escarradeiras, inslitos para os padres atuais, cuja difuso acreditouse auxiliar no combate enfermidade; a abreugrafia, no rastreamento de novos casos. Esses so alguns dos elementos recuperados com o intuito de coligir informaes em apoio perspectiva de se recuperar a histria da tuberculose do ponto de vista daqueles que temeram o contgio, que atentaram para os rigores de sua preveno, que sofreram os danos biolgicos causados pela doena, que conviveram com suas metforas. A ttulo de concluso, esboase o perfil epidemiolgico de um sculo de tuberculose no Brasil, apontando para as mutaes reconhecidas na insero da doena no imaginrio social. Palavras-chave Tuberculose; Representao Social da Doena; Histria e Sade

368
Antunes, J. L. F. et al.

A tuberculose atravs do sculo: cones cannicos e signos do combate enfermidade

A histria da tuberculose no Brasil consagrou ao longo do sculo XX vrios cones cannicos de intenso significado para os doentes e para os estabelecimentos, programas e profissionais que se dedicaram profilaxia da molstia. So objetos, procedimentos, instituies e outros elementos relacionados doena, cuja marca se imprimiu de modo indelvel na organizao social. So contedos significativos que chegaram a impressionar o imaginrio de uma sociedade que ainda hoje preserva a sua lembrana. A escarradeira de cermica decorada, signo contundente do receio de contgio durante as primeiras dcadas, esteve presente nas mais luxuosas residncias e nos recintos pblicos, como teatros e igrejas, enquanto cortios e ambientes populares dispunham verses menos requintadas do artefato. A figura dramtica do isolamento e morte nos sanatrios instalados em montanhas por vezes referidas como mgicas. A hemoptise, o jorro de sangue pelo nariz, prenncio tardio da morte iminente. O nmero trinta e trs, pronunciado com expectativa e ansiedade, ao frio contato do estetoscpio. O pneumotrax e a toracoplastia, as temidas intervenes cirrgicas. Embora tenha vivido no sculo passado, a personalidade emblemtica da enfermeira Anna Nery constituiu importante referncia para a Campanha Nacional contra a Tuberculose, nos anos 40 (Barreira, 1993). Doena crnica, envolvendo longos perodos de internao, a tuberculose propiciou a projeo social do valor da enfermagem no Brasil. A introduo da estreptomicina e do esquema trplice de associao de medicamentos (estreptomicina, hidrazida e cido paraminossaliclico) no tratamento da enfermidade; a vacina BCG; o empenho dos dispensrios em obter, atravs da educao sanitria, a adeso dos pacientes aos tratamentos prolongados; a abreugrafia no rastreamento em massa dos indivduos que j disseminavam a doena mesmo antes de serem identificados como doentes; a pesquisa da imunidade individual por meio do teste de Mantoux aplicao subcutnea de PPD (derivado de protico purificado do Mycobacterium tuberculosis), que podia expressar a infeco pelo bacilo da tuberculose quando, no local de aplicao, resultasse um ndulo, de-

pendendo de sua dimenso. Esses, dentre outros, poderiam ser lembrados como marcos dos esforos de assistncia e controle dirigidos tuberculose, de meados do sculo em diante. O perodo mais recente, a partir do incio da dcada de 1980, parece no ter sido menos prdigo na produo de contedos significativos distintivos da enfermidade. O surgimento da AIDS promoveu rapidamente uma profunda modificao no panorama epidemiolgico das doenas infecciosas em todo o globo e, em especial, sua associao com a tuberculose propiciou condies para o recrudescimento da mortalidade provocada pela molstia. As condies favorveis ao surgimento e disseminao de cepas de M. tuberculosis resistentes s drogas aplicadas em sua teraputica passaram a dificultar o controle da doena. A consolidao de grandes centros urbanos, em todas as regies do pas, reforou antigas preocupaes ante a associao da enfermidade com a privao e a iniqidade social, com os movimentos migratrios, com as precrias condies de habitao nas cidades e com a baixa efetividade dos programas de assistncia e controle. O presente estudo teve por finalidade revisitar a histria da tuberculose no sculo XX, em busca dos significados que lhe foram atribudos por aqueles que experimentaram, na doena, tanto as agruras de suas manifestaes mrbidas como os rigores dos servios que puderam ser efetivados em cada conjuntura. Esta foi a estratgia selecionada para tentar recuperar algumas das expresses que cem anos de doena e morte, de profilaxia e tratamento, repercutiram sobre uma populao que mesclou resignao e inconformidade, em todo um sculo de resistncia aos efeitos muitas vezes devastadores da tuberculose. Nos ltimos anos, o campo da histria e sade tem promovido diferentes tentativas de reconstituir a experincia da doena, segundo o ponto de vista daqueles que a vivenciaram. Embora no seja uma perspectiva de todo original e apesar de vrias iniciativas nessa direo, poder-se-ia dizer que contar a histria das doenas pela tica dos doentes tarefa ainda a ser realizada. Valorizada pela nouvelle histoire, essa diretriz de estudos apresenta dificuldades, as quais no deixam de configurar um incentivo criatividade de estudiosos e pesquisadores. Conquanto os servios de sade tenham sistematicamente produzido anotaes pass-

369
Cincia & Sade Coletiva, 5(2):367-379, 2000

veis de apreenso para a pesquisa histrica, o discurso dos pacientes s pde ser registrado de forma fragmentria e dispersa em acervos de diferentes ordens. Nesse sentido, o esforo analtico para a integrao desses acervos deveria contemplar mltiplos enfoques, buscando-se a histria dos significados que a tuberculose conheceu nos prprios tuberculosos, a experincia vvida da enfermidade, atravs das muitas entradas da doena na literatura, na imprensa e nas artes plsticas. Dever-se-ia tambm buscar uma interao interdisciplinar com a anlise epidemiolgica, a clnica mdica, a antropologia cultural, o estudo das repercusses das polticas e programas de sade, os depoimentos pessoais e as histrias de vida, como possibilidades a serem tentadas. Pioneiros nessa perspectiva, Ren e Jean Dubos publicaram, originalmente em 1952, o livro A peste branca: tuberculose, homem e sociedade (Dubos & Dubos, 1996). Em seu estudo, o casal ponderava que imprecises de diagnstico, convenes sociais e tabus interferiam nos registros oficiais da doena e tendiam a distorcer as asseres cientficas, deixando esses registros quase sempre incompletos. Por essa razo, eles teriam preferido buscar outro tipo de conhecimento, menos preciso na aparncia, porm mais confivel e revelador, aquele manifestado em cartas, dirios e biografias; novelas, peas de teatro e trabalhos artsticos; no folclore e na histria; atravs dos quais as pessoas testemunharam a ubqua presena da tuberculose em suas vidas. Seguindo a mesma diretriz, Sheila M. Rothman (1994) reuniu diversas narrativas de doena, em cartas, depoimentos de familiares e outros registros deixados por tuberculosos nos sculos XIX e XX, relatando-os em seu livro Vivendo na sombra da morte: tuberculose e experincia social da doena na histria americana. Em Vidas febris: a tuberculose na cultura americana desde 1870, Katherine Ott (1996) enfatizou a cultura material associada doena, abordando sua recente mudana de significados: do perodo em que se referiam as virtudes conferidas aos tuberculosos, a espiritualidade elevada, o sofrimento que enaltece, concepo da doena como o inimigo microscpico que campeia nos redutos da pobreza. O Brasil tambm tem inspirado pesquisas nessa direo. J no final da dcada de 1940, em um trabalho pioneiro e de leitura instigante, Oracy Nogueira (1950) descreveu a experincia social dos doentes em Campos do Jordo,

sublinhando suas manifestaes psicolgicas, o regime de funcionamento dos sanatrios e penses, bem como o ambiente tuberculoso da cidade. Em um perodo mais recente, a Casa de Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, constituiu um acervo de depoimentos de doentes e profissionais de sade que estiveram envolvidos na luta contra a tuberculose (Porto & Nascimento, 1995; Fernandes, 1993). E, para citar outro trabalho aplicado recuperao da vivncia pessoal da doena, Cludio Bertolli Filho (1992, 1993) explorou as perspectivas documentais para a histria social do tuberculoso, no contexto de um intenso esforo de pesquisa envolvendo os pronturios clnicos dos pacientes atendidos no Hospital Central da Santa Casa de Misericrdia, em So Paulo. Com o intuito de se associar a esses esforos, o presente estudo procurou sintetizar uma viso panormica sobre signos e significados associados doena, os quais tiveram ampla repercusso social ao longo de todo um sculo de lides com a tuberculose.

A vida nos sanatrios, a doena nos dispensrios

As diretrizes internacionais firmadas no final do sculo XIX para o combate tuberculose estiveram centradas em dois estabelecimentos: o dispensrio e o sanatrio. Enquanto o primeiro se dedicava procura dos focos de contgio, difuso de noes de higiene e prestao de assistncia mdica e social aos doentes inscritos, o segundo esteva voltado ao isolamento nosocomial e tratamento continuado. Atravs desse binmio, pretendia-se dificultar a disseminao da enfermidade (Campos, 1965). At o incio dos anos 20, a ao governamental em sade estivera dirigida preferencialmente s doenas de carter epidmico, como a varola, a peste e a febre amarela, cujo impacto sobre a populao ameaava as polticas de incentivo migrao e ao desenvolvimento agrrio. O atendimento aos tuberculosos ficava concentrado nas Santas Casas, onde, no entanto, no havia reas reservadas para o isolamento de doentes infectantes. As primeiras iniciativas voltadas organizao de servios diferenciados de ateno aos tuberculosos foram movidas no campo da filantropia, em especial por intermdio da Liga Brasileira contra a Tuberculose, no Rio de Janeiro e, em So

370
Antunes, J. L. F. et al.

Paulo, da Associao Paulista de Sanatrios Populares para Tuberculosos, depois Liga Paulista contra a Tuberculose (So Paulo, 1957), associaes criadas pelas elites mdica e intelectual. Dilene Raimundo do Nascimento (1991) relatou que a Liga Brasileira contra a Tuberculose fora instalada em 4 de agosto de 1900, com o arcebispo do Rio de Janeiro presidindo a sesso solene e a presena do presidente Campos Sales, alguns de seus ministros e vrias figuras de prestgio nas esferas poltica, social e artstica. Os objetivos da Liga consistiam na ampla divulgao de esclarecimentos sobre como evitar o contgio e sobre recursos teraputicos, alm da construo de dispensrios e sanatrios. Ademais, a Liga propugnava maior participao do Estado nos esforos de preveno e controle, atravs da reestruturao de servios e cumprimento de preceitos j previstos pelas posturas municipais. Embora esses objetivos no tenham sido realizados por falta de recursos, a Liga chegou a manter alguns dispensrios, com contribuies de seus scios, subvenes oficiais, organizao de festas, recursos de associaes beneficentes, igrejas, fbricas e escolas. Este foi o caso do Dispensrio Azevedo Lima, criado em 1902, e do Dispensrio de So Cristvo, em 1911, ambos no Rio de Janeiro. A partir de 1920, quando a criao da Inspetoria de Profilaxia da Tuberculose marcou o incio de uma interveno estatal mais intensiva no combate doena, novos dispensrios puderam ser organizados. Nos debates mdicos do perodo, reiterava-se a questo da insero urbana desses estabelecimentos e a dificuldade de atender simultaneamente s demandas de sua proximidade e distncia aos ncleos de povoao mais intensa. O Dispensrio Central era bem servido pelas linhas de trens e bondes; em contrapartida, apresentava intenso rudo devido ao trfego local. O Dispensrio de Botafogo, ao contrrio, apresentava-se silencioso, mas a distncia ao centro dificultava-lhe o acesso. O Dispensrio Ramos localizava-se em uma rua tranqila, porm tinha o inconveniente de no dispor de espao suficiente para atender a todos que o procuravam. E o Dispensrio de Sampaio, tambm de fcil acesso, sofria com a poeira e o barulho causados pela proximidade estrada de ferro (Nascimento, 1991). Em geral, os dispensrios abriam ao meiodia e fechavam s 16 horas, sendo a manh reservada para a limpeza dos recintos, com a apli-

cao de uma soluo anti-sptica sobre o piso. O tratamento nos dispensrios destinavase preferencialmente aos pobres e suas atividades abrangiam exames diagnsticos, encaminhamento para consultrios mdicos e servios de enfermagem. Era tambm usual a assistncia social aos doentes necessitados, com o apoio de instituies filantrpicas, como a Cruzada Nacional contra a Tuberculose, fundada em 1921, e a Associao de Socorro aos Tuberculosos, criada em 1925, que distribuam medicamentos, roupas e alimentos, como leite condensado e farinha. Tambm entrava na pauta de atribuies dos dispensrios o fornecimento por emprstimo de camas e de cadeiras especiais para os pacientes tornados invlidos pela tuberculose. Os doentes que recebiam medicao gratuita eram encaminhados para o gabinete de educao, recebendo das enfermeiras conselhos profilticos, lenos e escarradeiras. Em 1922, foi criado no Rio de Janeiro o Servio de Enfermeiras da Sade Pblica, voltado difuso das atividades educativas em sade iniciadas pelos dispensrios. As enfermeiras visitadoras adentravam os lares, para instruir as famlias sobre os cuidados devidos tuberculose e buscar a adeso dos doentes para o tratamento. Alm disso, distribuam panfletos e publicaes, explicando como evitar a doena e como proceder para obter tratamento. No entanto, as muitas dificuldades no reconhecimento precoce da doena restringiam a eficcia desses esforos. A partir de 1924, os dispensrios passaram a aplicar uma tcnica cirrgica coadjuvante do tratamento antituberculose, o pneumotrax artificial, que consistia em uma injeo de ar ou substncias inertes na cavidade pleural, para pressionar o pulmo afetado e diminuir sua movimentao. Acreditava-se que o repouso mecnico induzido e a conseqente reduo da atividade pulmonar poderiam propiciar a morte do bacilo, favorecendo a cura. Embora doloroso e apesar do risco de efeitos colaterais, o pneumotrax era relativamente simples de executar e pde ser difundido at mesmo em nvel ambulatorial. No entanto, o procedimento exigia do paciente uma reserva material que lhe permitisse usufruir repouso, boa alimentao e acompanhamento mdico continuado, alm de disciplina e vontade para superar as inconvenincias de um procedimento invasivo. E essas exigncias acabaram por reduzir o nmero de pessoas que de fato se be-

371
Cincia & Sade Coletiva, 5(2):367-379, 2000

neficiaram do mtodo. Poucos anos depois, introduzia-se mais um recurso profiltico, cuja distribuio tambm foi implementada pelos dispensrios. Trata-se da vacina BCG (bacilo de Calmette e Gurin), ento administrada via oral, que comeou a ser produzida em 1927 pelo Instituto Vital Brasil, no Rio de Janeiro, apesar das dvidas sobre sua eficcia na preveno da doena. O funcionamento dos dispensrios no corao das principais cidades brasileiras teve sua contrapartida na instalao dos sanatrios, recurso no qual se investia grande expectativa para a cura dos tuberculosos. Alm de reduzir o contgio, acreditava-se que a hospitalizao possibilitaria melhorar a alimentao e amplificar os efeitos de um acompanhamento mdico prolongado. Para essa finalidade, a Liga Brasileira contra a Tuberculose criou um fundo especial de recursos, que culminou na instalao do Preventrio Rainha Dona Amlia, em 1927, na Ilha de Paquet, instituio dedicada a acolher crianas classificadas nas estatsticas escolares como estando em estado de pr-tuberculose e evitar que elas desenvolvessem a enfermidade. O reconhecimento internacional dos efeitos benficos da altitude sobre a evoluo da molstia, levou ao estabelecimento de sanatrios na serra da Mantiqueira. No estado de So Paulo, Emlio Ribas, diretor do Servio Sanitrio durante os primeiros anos do sculo, promoveu a instalao de infra-estrutura urbana e de transportes nas cidades de So Jos dos Campos e Campos do Jordo, visando ao recolhimento dos doentes do peito. Nos sanatrios, os internos eram submetidos a um rgido esquema disciplinar, higiene, repouso, alimentao e ar puro, e o acompanhamento mdico dos internos podia perdurar por vrios anos. Os sanatrios para tuberculosos so um advento do sculo XX e perduraram at os anos 60, quando comearam a ser superados, como concepo teraputica e de controle da doena, pela difuso dos tratamentos ambulatoriais. A vida no interior de um sanatrio nos Alpes foi retratada por Thomas Mann (1984), em seu conhecido livro Montanha mgica. Com a doena e a Primeira Guerra Mundial como panos de fundo, o autor explorou a educao moral de um jovem, sublinhando a possibilidade do humanismo em tempos de adversidade. A repercusso desse romance foi enorme e suas imagens dominaram nossa compreenso dos significados associados estada nos

sanatrios. Rothman (1994), no entanto, considerou injusto que a qualificao de mgica fosse aplicada a uma situao em que os sentimentos dominantes eram a infelicidade, o desapontamento e o desespero. Segundo ela, em oposio narrativa, a maioria dos doentes seria desprovida de recursos materiais para usufruir os benefcios da hotelaria, sofrendo tambm privaes quanto qualidade e quantidade dos servios mdicos recebidos. Nesse sentido, a internao no sanatrio, para grande parte dos tuberculosos, refletiria mais proximamente a experincia prisional de uma instituio total, conforme a conhecida caracterizao de Goffman (1987). Uma antecmara da morte, na qual a cura, embora possvel, parecia distanciar-se com insistncia. No Brasil, uma novela escrita em 1949 por Dinah Silveira de Queiroz (1988) tambm abordou o cotidiano da vida sob o regime de isolamento. Valendo-se do recurso estilstico de nunca nomear a doena que move a narrativa, ou cedendo ao preconceito usual de evitar o termo insidioso, Floradas na serra descreveu de modo cinematogrfico o amadurecimento emocional de adolescentes recolhidas em uma penso para moas, em Campos do Jordo. Embora a introduo da estreptomicina (o primeiro antibitico de grande impacto sobre a tuberculose) na prtica clnica houvesse se iniciado em 1947, esse livro foi escrito ainda sob a gide do reconhecimento da tuberculose como doena praticamente incurvel. Somos ento informados que as floradas dos pessegueiros, cuja colorao rosada lembrava o linho branco dos lenos tingidos de sangue, coincidiam com a estao mais propcia s hemoptises. Acompanhamos a morte surpreendendo crianas e jovens e, como Manuel Bandeira (1987), testemunhamos febre, hemoptise, dispnia e suores noturnos, a vida inteira que podia ter sido e que no foi. Tentando preservar os padres de sociabilidade da vida sadia, a cidade inteira havia praticamente se convertido em um imenso sanatrio; pois, alm dos asilos e hospitais ali instalados, diversas penses recebiam doentes abastados do Rio de Janeiro e de So Paulo, e at s residncias se convidava o aluguel de vagas aos enfermos. Em um trabalho de especial impacto inclusive no meio mdico, Susan Sontag (1984) reconstituiu os processos histricos atravs dos quais se produziu toda uma mitologia cercando a tuberculose e denunciou o excesso de sofrimento suscitado pela associao de met-

372
Antunes, J. L. F. et al.

foras com a realidade biolgica da doena. Guerrand (1985) tambm sublinhou o contraste entre a concepo romntica da doena, que teria prevalecido at o incio do sculo, e a percepo posterior do perigo pblico representado pelo proletrio portador de germes. Conquanto alguns doentes do peito como lvares de Azevedo, Noel Rosa e Manuel Bandeira apresentavam certos caracteres dos quais o gnio parecia tirar partido, era muito reduzida a parcela da populao que teria acesso ao paraso de pinheirais dos sanatrios em expanso. Existe, contudo, na literatura nacional, uma crua descrio da vida sanatorial, bastante despojada das idealizaes com que se revestiu a tuberculose. Em um livro de memrias, Nelson Rodrigues relatou sua prpria experincia asilar, por ocasio de seu internamento em Campos do Jordo, no perodo de abril de 1934 a junho de 1935. Embora houvesse sido encaminhado como indigente, preferiu pagar os honorrios do estabelecimento, para evitar a obrigao dos servios cobrados a esta categoria de doentes: varrer, mudar a roupa de cama e, ainda por cima, servir mesa (Rodrigues, 1994). Apesar de reduzida, a taxa cobrada somava-se s despesas relativas aos exames laboratoriais de controle do tratamento, consumindo a quase totalidade de seus vencimentos como jornalista de O Globo, afastado para o tratamento. Mesmo para os pagantes, o sanatrio no disponibilizava facilidades ou confortos especiais. Era a casa dos mortos (Rodrigues, 1994). Sua cama ficava debaixo de uma janela que nunca podia ser fechada, apesar do tradicional frio das noites na cidade. Seu quarto era uma enfermaria partilhada por outros doentes, que juntos produziam uma fauna misteriosa e tristssima de tosses. A rotina diria era marcada pela regularidade dos horrios e a disciplina do estabelecimento no tolerava modificaes. Os caixes eram despachados durante a madrugada, para no deprimir os internos, lembrando-lhes o feio destino comum. Nessas condies, ele pde conviver com doentes ali internados h anos, alguns mutilados pela toracoplastia interveno cirrgica coadjuvante da teraputica antituberculose, que consistia na retirada de costelas e conseqente reduo da cavidade torcica , recolhendo fragmentos de suas reclamaes. O autor tambm se queixava das cartas de parentes e amigos, que minguavam j no pri-

meiro ms e desapareciam logo em seguida: Ainda no morri e j me esqueceram (Rodrigues, 1994). Visitas, ento, sequer eram esperadas. Reconhecemos o valor que os internos atribuam possibilidade de morrer em casa. Acompanhamos vrias passagens em que homens em plena maturidade testemunhavam a insatisfao com a abstinncia sexual forada: O tuberculoso de hoje, salvo os casos agudos, namora, casa, beija. Naquela poca, havia o pavor do contgio. (...) Beijo era contgio macio (Rodrigues, 1994). Embora tivesse voltado para o Rio de Janeiro supostamente curado, Nelson Rodrigues teve vrias recadas nos anos seguintes, perdeu parte da viso como decorrncia da tuberculose e retornou mais trs vezes a Campos do Jordo, sofrendo seguidas aplicaes do pneumotrax. Castro (1995) contabilizou em quinze anos sua experincia com a doena, at que, enfim em 1949, a estreptomicina ter-lhe-ia curado definitivamente.

O hbito de escarrar e as escarradeiras

O que que os cortios tiveram em comum com as salas de visitas das casas mais abastadas? O que que os teatros e restaurantes tiveram em comum com as fbricas? As igrejas com as casas onde se ia exercer a libertinagem? Acertou quem respondeu um bacio com aba coletora, no interior do qual se despejava uma soluo anti-sptica, para servir de alvo e pontaria ao exerccio de escarrar em pblico. Durante muito tempo, a escarradeira dividiu espao na planta baixa das edificaes com outro objeto decorativo, cujo uso tambm se refere a hbito anti-higinico e que s recentemente comeou a desaparecer dos prdios pblicos: o cinzeiro com fundo de areia. Nos ambientes mais humildes, uma nica pea teria cumprido as duas finalidades. Em uma extensa pesquisa envolvendo escavaes arqueolgicas em depsitos de lixo domstico no Rio de Janeiro do sculo XIX, Tnia Andrade Lima (1996) reportou o achado de diversas escarradeiras de faiana, porcelana, vidro e metais nobres, com formas e estampas rebuscadas, peas que hoje encontram espao nos museus e lojas de antigidades. Segundo ela, os artefatos destinados a aparar o excesso de saliva e catarro confirmam a impregnao da mentalidade, nos sculos XVIII

373
Cincia & Sade Coletiva, 5(2):367-379, 2000

e XIX, pelo humorismo hipocrtico. Inusitado para os padres atuais, o ato de expelir o catarro atestaria a extrema importncia em no reter aquilo que se considerava nocivo ao organismo. Para que essa prtica fosse exercida sem qualquer constrangimento, teria sido transformada em um hbito no apenas socialmente tolerado, mas sobretudo elegante. Desse modo, teriam sido criados recipientes requintados para receber os fluidos viscosos, os quais marcaram presena nos ambientes pblicos e privados. Se originariamente a escarradeira teve sua difuso associada a comportamentos obsessivos cuspir e mascar tabaco , com o tempo, viria a configurar mais um signo dos esforos coletivos no combate tuberculose. Nesse sentido, interessante notar que, mesmo em um perodo em que ainda eram pouco intensos os esforos oficiais de combate tuberculose, as primeiras menes legislativas visando profilaxia da doena estivessem justamente dirigidas obrigatoriedade do uso das escarradeiras. Entre 1899 e 1904, diversas leis e resolues normativas foram promulgadas, determinando vrias obrigaes relativas ao controle da tuberculose: notificao compulsria; desinfeco domiciliar em casos de bito pela enfermidade; proibio do costume de cuspir no cho e no interior dos veculos do transporte pblico; isolamento dos doentes nos hospitais; sua retirada dos cortios; proibies quanto ao exerccio profissional do comrcio; aplicao de provas tuberculnicas nos animais de estbulos. Esses primeiros dispositivos legais, no entanto, teriam sido incuos, por um lado, pela falta de ao efetiva do poder pblico, que no teria a doena como alvo prioritrio, por outro, pela precria condio socioeconmica do grupo populacional mais vulnervel enfermidade (Nascimento, 1991). A despeito da falta de repercusso efetiva dessas medidas, interessante notar que a colocao de escarradeiras em habitaes coletivas e logradouros pblicos foi diversas vezes reiterada nesses documentos legais. Atravs de mltiplas aparies na imprensa mdica, Afrnio Peixoto explicava a compreenso corrente dos motivos que teriam justificado a difuso do utenslio. Para cada doente que morria de tuberculose, ter-se-ia sete pessoas transmitindo e disseminando a molstia (Peixoto, 1922). Em se tratando de uma doena transmitida por via respiratria e havendo muitas pessoas atuando como fontes de

infeco mesmo antes que se estabelecesse a suspeita clnica de tuberculose, seria importante que todos se habituassem a uma srie de preceitos de asseio pessoal, para obstar o contgio. A emisso de gotculas bacilferas atravs da fala, riso, bocejo, tosse e espirro deveria contemplar o uso constante do leno e da distncia pessoal durante as conversas (Peixoto, 1902b). O hbito de cuspir no cho deveria ser combatido em funo dos tantos milhes de bacilos de Koch que um s escarro pode abrigar (Peixoto, 1902d). Uma vez expelido, o escarro ressecava-se, podendo ser espalhado pelo ar atravs dos sapatos, veculos, animais e at dos longos vesturios femininos que se arrastavam pelo cho. Considerando a necessidade pessoal em no reter os humores e o risco para a sade coletiva existente em sua livre deposio, o uso das escarradeiras era tido como soluo para o muito temido problema da transmisso da tuberculose. Apesar disso, a pregao contrria s escarradeiras tambm teve incio nesse perodo, e Afrnio Peixoto acusava o utenslio de contribuir antes causa inversa, ajudando a promover a disseminao da molstia. Segundo ele, dever-se-ia substituir o artefato pelos escarradores portteis, de bolso, utenslio bastante empregado nos sanatrios: Entre ns os luxuosos ou modestos escarradores que existem so os aparelhos de faiana, de vidro, de metal pousados a chato sobre assoalhos ou tapetes, recebendo de longe o escarro que se lhes projeta: bem merecem o epigrama referido por Knopf so vasos de flor em redor dos quais se escarra... Quando o escarro no cai fora das bordas, fixase nas paredes afuniladoras do vaso, desseca-se, contamina milhares de moscas que ali vm pousar e nos transmitir depois s roupas, aos cabelos, pele, aos alimentos os germes recolhidos em profuso (Peixoto, 1902c). O autor lembrava que as duas Faculdades de Medicina, no Rio de Janeiro e na Bahia, praticamente j haviam abolido as escarradeiras de uso comum, apenas dispondo do artefato para os momentos solenes, nas salas de cerimnias. E at mesmo nessa circunstncia, a sujeira do utenslio mantido sob vigilncia mdica seria indicativo do muito que ainda haveria a ser feito pela educao higinica do povo. Pierre Darmon tambm apontou uma srie de inconvenientes sanitrios relacionados ao hbito de escarrar e ao uso das escarradeiras. Esses objetos eram pesados e difceis de manipular. Ademais, ao contrrio dos urinis,

374
Antunes, J. L. F. et al.

eram desprovidas de ala, indicando que no seriam removidas do cho com freqncia, para despejo e lavagem, o que decerto provocaria mau cheiro no ambiente. A soluo de cido fnico despejada em seu interior, alm de txica, exalaria um cheiro insuportvel que provoca nuseas e acessos de tosse (Darmon, 1985). Nos ambientes menos sofisticados, por economia, o lqido anti-sptico era substitudo por resduos slidos, como areia, serragem e cinzas, o que dificultava seu esvaziamento e favorecia a disperso area de muco ressecado. Os escarros secos seriam mais perigosos que os midos, nos quais os bacilos permaneceriam aglutinados, havendo mltiplas ocasies para se produzir o aerossol venenoso. A falta de pontaria ou a dificuldade em se abaixar para se aproximar do alvo, o vento e a vassoura vinham se somar a outros comportamentos de risco para a doena: o costume de lamber selos, mordiscar a extremidade de uma caneta, umedecer a ponta dos dedos para folhear papis, a partilha dos cigarros, beijar as imagens santas (Peixoto, 1902a; Chateau, 1906a) e at servir-se de gua benta (Carvalho, 1899; Chateau, 1906b). E todos esses fatores contribuiriam para se atingir nmeros cabalsticos: sete milhes de bacilos diariamente expectorados por cada tuberculoso, um stimo do gnero humano cujas vidas ceifava a tuberculose. Apesar das pregaes em contrrio, as escarradeiras continuariam presentes nos logradouros pblicos por muitos anos, marcando poca nos esforos coletivos voltados luta contra a tuberculose. Em uma crnica, publicada em 1967, no jornal O Globo, Nelson Rodrigues atestava o quo fortemente as escarradeiras haviam se impresso mentalidade de toda uma gerao: O brasileiro cospe menos, diria eu. Quanto s nossas mulheres, nem cospem. Mas no tempo do fraque e do espartilho, a cidade expectorava muito mais. Lembro-me de antigas bronquites, de tosses longnquas, asmas nostlgicas. Nas salas da Belle poque era obrigatria esta figura ornamental: a escarradeira de loua, com flores desenhadas em relevo (e ptalas coloridas) (Rodrigues, 1995).

A abreugrafia nasceu aqui...

Nos anos 60 e 70, uma obrigao sanitria relacionada tuberculose acompanhou diversos passos da vida civil. A criana vai entrar

na escola? O jovem vai solicitar a emisso da carteira de trabalho? O adulto vai trocar de emprego? Ento so todos candidatos a uma abreugrafia. De posse do registro fotogrfico da imagem radiolgica dos pulmes, o interessado comprava um selo mdico em bancas de jornal, juntava o certificado de vacinao contra a varola e levava toda essa documentao para apreciao do mdico que emitiria o atestado de sade. Esse certificado foi requisito associado principalmente s obrigaes trabalhistas, na admisso e controle peridico de sade dos trabalhadores, sendo inclusive requisito para o ingresso em algumas escolas. Disposies legislativas do perodo, como a lei no 6.514/77, repassaram o nus desses exames do interessado para o empregador. Desse modo, dividia-se o custo da abreugrafia, desonerando em parte o servio pblico, que desde meados do sculo procurou ampliar sua realizao, como estratgia de busca ativa de casos da tuberculose, no s com a preocupao de assistncia ao paciente, mas tambm para tentar interromper ou ao menos diminuir a intensidade da transmisso. Naqueles anos, o uso da abreugrafia esteve to difundido nas principais cidades brasileiras, que havia inmeras clnicas radiolgicas oferecendo esse servio contra o pagamento de honorrios. Ajudando a incrementar a impresso da abreugrafia sobre o imaginrio social, esses estabelecimentos contratavam aposentados e desempregados para distribuir panfletos e divulgar o servio, carregando placas nas ruas mais movimentadas. Mas no foi apenas a vida civil que se valeu do mtodo. Haygood e Briggs (1992) reportaram que, conquanto os soldados recrutados para a Primeira Grande Guerra tivessem sido avaliados clinicamente apenas pelo exame fsico pessoal, a tcnica desenvolvida no Brasil tornara possvel o screening radiogrfico em massa dos soldados e marinheiros conduzidos Segunda Guerra Mundial. Esse procedimento tambm teria inspirado um ambicioso programa de busca de casos de tuberculose entre os norte-americanos, abrangendo o exame de cerca de dez milhes de pessoas no perodo. A julgar pelo ufanismo impresso em artigos de divulgao (Fiorino, 1992; Santos, 1976), teria sido de fato motivo de orgulho nacional: a abreugrafia nasceu no Brasil! Em 1936, o mdico brasileiro Manoel Dias de Abreu (18921962) desenvolveu um mtodo combinando

375
Cincia & Sade Coletiva, 5(2):367-379, 2000

radiografia e fotografia para efetuar o rastreamento da tuberculose pulmonar, cuja aplicao tambm poderia evidenciar sinais de cncer e cardiopatias. Acompanhando a onda nacionalista do perodo e com o intuito de difundir sua aplicao, o decreto no 42.984/58, promulgado pelo presidente Juscelino Kubitschek, reservava o 4 de janeiro como dia da abreugrafia. O mrito do procedimento residia na simplificao e reduo de custos da radiografia convencional, o que permitiria sua aplicao em larga escala. A tcnica consistia na obteno de uma fotografia da imagem que aparece na radioscopia do trax, motivo pelo qual seu criador denominou-lhe roentgenfotografia ou fluorografia. Apesar dos termos propostos, o I Congresso Nacional de Tuberculose, realizado no Rio de Janeiro em 1939, tornaria oficial o nome de abreugrafia, conceito posteriormente ratificado pela Unio Internacional contra a Tuberculose. Campos (1965) apresentou dados demonstrando a crescente incorporao da abreugrafia aos servios pblicos de sade. Entre 1946 e 1956, o nmero de dispensrios brasileiros teria aumentado de 20 para 87, enquanto o nmero de exames radiolgicos anuais teria passado de pouco menos de cem mil para cerca de um milho. Entre 1952 e 1963, a quantidade de brasileiros submetidos anualmente ao mtodo teria mais que dobrado, crescendo de 1,05 para 2,25% do total da populao. Esses indicadores continuaram em expanso at meados dos anos 70 (Figueiredo, 1978). Apesar da grande expectativa depositada na abreugrafia, logo se previu problemas para a generalizao do mtodo e no foram poucas as crticas contrrias a sua aplicao. Logo aps a proposio do mtodo, Covelo Jnior (1939) j chamava ateno para as dificuldades em estender servios a um nmero potencialmente crescente de casos suspeitos de tuberculose que seriam evidenciados pela radiologia, numa sociedade que sofria fortes restries econmicas e estava praticamente desprovida de servios efetivos de sade. Alm disso, ele colocava em questo a falta de especificidade do mtodo e as dificuldades relativas ao encaminhamento dos casos duvidosos. Em 1948, Certain acusava os excessos na aplicao indiscriminada da abreugrafia e solicitava sua abolio em menores de dois anos de idade, em funo da reduzida especificidade do mtodo nesses casos, apesar de ainda no

prevalecer na mentalidade mdica a conscincia dos riscos relativos exposio do organismo radiao. Em 1962, Paula Souza et al. sublinhavam o mau desempenho da abreugrafia tambm para menores de 15 anos, recomendando que ela fosse apenas indicada aos indivduos desse grupo que houvessem apresentado teste tuberculnico positivo. Em 1965, Oswaldo Campos avaliava que o cadastro torcico no teria alcanado grande penetrao em nosso meio, em funo do baixo rendimento das unidades que prestavam o servio e das dificuldades em controlar uma populao irregularmente distribuda em grande extenso territorial. E, no final da dcada de 1970, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose substituiu a abreugrafia pela realizao sistemtica da baciloscopia em sintomticos respiratrios, exame de menor custo e mais fcil de operacionalizar, como estratgia de rastreamento de tuberculosos. A partir desse perodo, vrios dispositivos legais suspenderam a obrigatoriedade da abreugrafia como requisio generalizada para assintomticos. Em So Paulo, a Delegacia Regional do Trabalho cancelou a exigncia da abreugrafia nos exames mdicos admissional e demissional de empregados em 1984, antes mesmo que fosse modificado o Artigo 168 da Consolidao das Leis do Trabalho CLT, atendendo a orientao do Ministrio do Trabalho para todo o pas. Em 1985, a Secretaria Estadual da Sade de So Paulo determinou que a abreugrafia no mais fosse exigida para o fornecimento dos atestados de sade. Para fundamentar essa deciso, ponderava-se a existncia de novas tcnicas de diagnstico da tuberculose melhor adequadas nossa realidade; que a eficcia dos tratamentos disponveis e o aprimoramento de outros instrumentos aplicados ao controle da doena no mais justificariam o exame radiolgico em massa, inclusive pelos riscos associados exposio continuada a repetidas doses de radiao. Alm disso, o documento legal ponderava que os servios abreugrficos haviam proliferado de forma catica, aberrante e incontrolvel em nosso meio (So Paulo, 1985). Por fim, em 1990, o Ministrio do Trabalho e Previdncia Social excluiu a abreugrafia do conjunto de exames mdicos obrigatrios de acompanhamento da sade do trabalhador e revogou as disposies em contrrio (Brasil, 1990).

376
Antunes, J. L. F. et al.

O significado social da doena: mutaes

A projeo da tuberculose no Brasil ao longo do sculo caracteriza-se por modificaes to profundas, que quase se poderia dizer no existir uma nica figura nosolgica para descrever a doena. A tuberculose, se analisada quanto a seu comportamento na comunidade, hoje uma doena diferente daquela conhecida h pouco mais de cinqenta anos. Seu diagnstico ganhou recursos tecnolgicos; seu tratamento passou a implicar prescries diferentes; modificou-se o perfil da populao por ela afetada. O risco de contgio tambm se alterou, a possibilidade de cura tornou-se efetiva e at as metforas associadas doena foram renovadas. interessante notar que a transio da tuberculose entre seus diferentes perfis acompanhou de perto as mudanas de atitudes das polticas governamentais de combate enfermidade, bem como as modificaes nas formas sociais de representao da doena. Para caracterizar essas mutaes, a anlise epidemiolgica fornece importantes indicaes. Essa tarefa, contudo, dificultada pelo reduzido nmero de estudos nessa rea e pela insuficincia de dados com abrangncia nacional. At os anos 70, poucas cidades dispunham de um sistema consistente de informaes de mortalidade e, apesar da notificao da tuberculose ter sido compulsria desde o incio do sculo, no so disponveis registros confiveis de morbidade para todo o perodo. No entanto, para So Paulo e Rio de Janeiro, que concentraram parcela pondervel da populao urbana brasileira at meados deste sculo, foram traadas sries temporais de mortalidade por tuberculose com razovel margem de confiabilidade, permitindo uma boa impresso da magnitude e das tendncias da doena (Antunes & Waldman, 1999; Penna, 1988). Durante toda a primeira metade do sculo, a doena caracterizou-se por elevadas taxas de mortalidade e foi uma das principais causas de bito nas capitais brasileiras, em geral somente suplantada pelas diarrias e pneumonias. Estima-se que a tuberculose tenha respondido nesse perodo por quase 10% do total de bitos ocorridos em So Paulo, com valores ainda mais elevados para o Rio de Janeiro. A estrutura etria desses bitos acompanhou os padres observados nos pases de alta prevalncia, com coeficientes mais elevados

para os menores de 5 anos de idade, entre 20 e 49 anos e 60 anos ou mais, com predomnio do grupo de 20 a 49 anos. Em contraste com a maior prevalncia da tuberculose no sexo masculino, observada no perodo mais recente, a mortalidade devida doena distribuase com relativa eqidade entre mulheres e homens (Galesi, 1999). A partir do final dos anos 40, a tuberculose passou a apresentar um panorama distinto. A mortalidade experimentou persistente e acentuado declnio, fator que se pode atribuir introduo de novas armas tecnolgicas e aes de controle. A tendncia decrescente da mortalidade, contudo, no foi acompanhada na mesma intensidade pela reduo do nmero de casos novos da doena (Penna, 1988). Desse modo, observou-se um efeito paradoxal: conquanto se reduzia a letalidade da tuberculose, sua prevalncia se elevou nas principais cidades. Com o passar dos anos, novos fatores vieram a interagir para a mudana no perfil epidemiolgico da molstia. Por um lado, assistiu-se a diversas melhorias sociais, as quais se refletiram em diferentes indicadores sociais, econmicos e de sade e possibilitaram, inclusive, a expanso da assistncia mdica oferecida pela previdncia social aos trabalhadores. Todavia, assistiu-se tambm ao incio de um rpido e desumano processo de urbanizao da populao brasileira e migraes desordenadas, fatores de retardo na queda de incidncia da tuberculose, em possvel sinergia com a baixa efetividade dos servios especificamente dirigidos ao controle da doena. Nesse perodo, tambm se observou a modificao da distribuio etria da tuberculose, com acentuada diminuio da morbi-mortalidade em menores de 5 anos, principalmente a partir de meados dos anos 70, coincidindo com a ampliao da cobertura do BCG intradrmico para menores de um ano (Almeida, 1990). J em meados dos anos 80, a mortalidade devida tuberculose nessa faixa etria reduziu-se a ponto de deixar de configurar problema relevante em sade pblica nas grandes cidades. Tambm se reduziu o coeficiente de mortalidade por tuberculose no grupo de 20 a 49 anos de idade e, apesar de terem mantido valores elevados, esse grupo foi progressivamente perdendo importncia em relao aos maiores de 60 anos. A trajetria da endemia no Brasil observou diferenas de curso com os pases industrializados, nos quais, a mudana epidemio-

377
Cincia & Sade Coletiva, 5(2):367-379, 2000

lgica da tuberculose efetuou-se num perodo anterior. Nesses pases, aps atingir patamares muito elevados durante o incio da revoluo industrial, a tendncia de declnio da enfermidade comeara j na primeira metade do sculo XIX. Antes mesmo da era microbiolgica, sua incidncia e mortalidade decresceram principalmente em funo da melhora acentuada nas condies de vida. A introduo da quimioterapia, a partir dos anos 40, determinou nesses pases impacto menos importante do que o verificado nas regies no industrializadas (Dubos & Dubos, 1996) e mesmo a vacina BCG no foi amplamente utilizada nos pases da Europa e Amrica do Norte. O perodo marcado pela mortalidade mais elevada (at os anos 40) correspondeu, no Brasil, quase completa inao dos rgos e servios pblicos de sade, os quais estiveram prioritariamente engajados na ateno a doenas epidmicas de maior interesse para a poltica econmica. Nessa fase, a tuberculose praticamente s foi contemplada por esforos benemerentes e iniciativas privadas, que no alteraram a trajetria de sua morbi-mortalidade. No que diz respeito insero da tuberculose no imaginrio social, enquanto no melhorou o prognstico da doena, prevaleceram as metforas da fatalidade e da provao que soergue o esprito. No perodo seguinte, em que a reduo da mortalidade foi acompanhada pela polarizao da doena nos estratos sociais mais submetidos privao, assistiu-se intensificao da interveno estatal dirigida doena. Quanto mentalidade, passaram a prevalecer os conceitos dos riscos associados s ms condies de vida e do perigo pblico representado pela pobreza como fator de disseminao da molstia. A produo de metforas associadas doena deslocou-se da consumpo, do sofrimento idealizado, para os terrores da degradao fsica e social. Nesse sentido, o incremento da interveno estatal nos programas de combate tuberculose parece ter acompanhado de perto o medo do contgio nas relaes interpessoais envolvendo classes sociais distintas, em especial nas interaes propiciadas pelo trabalho. A partir de 1985, semelhana do que ocorreu em diversos pases, a tuberculose passou a sofrer um importante incremento na mortalidade, apesar de dados oficiais de morbidade indicarem a estabilidade da incidncia em patamares elevados (cerca de 60 a 70 casos

novos por 100.000 habitantes a cada ano). Vale salientar que, a partir desse perodo, os indicadores de sade apresentaram sensvel melhora em nvel nacional (Monteiro, 1995), criando um descompasso entre a trajetria da tuberculose e das demais doenas infecciosas includas na agenda tradicional de prioridades em sade pblica. As elevadas taxas de mortalidade por tuberculose, caracterstica ainda presente no pas, parecem refletir a reduzida efetividade dos servios de sade, os quais, apesar de terem atingido coberturas apreciveis nos ltimos 15 anos, no foram capazes de oferecer um servio com a regularidade e qualidade necessrias para romper a cadeia de transmisso da tuberculose. Supe-se que a elevao da mortalidade por tuberculose, nesse perodo, tenha refletido sobretudo o aumento da co-infeco entre microbactrias e o vrus da imunodeficincia humana HIV. A Organizao Mundial da Sade avaliou, para a realidade brasileira, que a co-infeco pelo HIV houvesse atingido 10% dos casos de tuberculose (WHO, 1997). Ruffino-Netto (1995), numa estimativa preliminar, apontava taxa ainda mais elevada: 17,7%. A queda observada na mortalidade por tuberculose nos anos de 1996 a 1998, de certa forma acompanhando semelhante declnio na mortalidade por AIDS, d consistncia a essa hiptese. Acredita-se que para o descompasso observado entre o aumento da mortalidade e a estabilizao em nveis elevados da incidncia da tuberculose, teria convergido a possvel diminuio de sensibilidade da vigilncia, sem a concomitante alterao desse atributo no sistema de informao de mortalidade. Outra observao relevante para explicar o crescimento da mortalidade por tuberculose nesse perodo refere-se ao possvel aumento de circulao de cepas resistentes aos agentes quimioterpicos. A esse respeito, a Organizao Mundial da Sade estima que, no Brasil, 9% dos doentes de tuberculose alberguem bacilos resistentes isoniazida, rifampicina, ao ethambutol ou estreptomicina, enquanto 1,3% apresentariam resistncia combinada a dois ou mais dos recursos medicamentosos, indicando a to temida contaminao por cepas multi-drogas resistentes (WHO, 1997). Analisando as novas feies que a tuberculose vem assumindo no apenas nos meios cientficos, mas no imaginrio social, Katherine Ott (1996) afirmou que ainda cedo pa-

378
Antunes, J. L. F. et al.

ra saber quais caracteres da doena sero lembrados quando no futuro se quiser revisitar o momento presente. Props, no entanto, que se evitasse a reproduo de estigmas e a elaborao de novas metforas para a doena. Procurava, em especial, evitar a transposio para a cultura popular da caracterizao epidemiolgica da tuberculose como doena reemergente, receando que isso viesse a obscurecer o significado da doena para aqueles que a vivenciam no perodo recente. Segundo a autora, essa proposio eludiria o fato de a molstia haver mantido elevada sua incidncia em praticamente todo o mundo, durante o sculo inteiro. At mesmo nos pases industrializados, nos quais se observaram avanos mais expressivos na reduo da tuberculose, a doena manteve-se como motivo de constante preocupao para determinados grupos de populao, como idosos, pobres, migrantes e povos nativos dos pases da Amrica. Nesse sentido, referir a doena como reemergente traria implcita uma idealizao da miraculosa capacidade de interveno da cincia e tecnologia mdicas, a qual no corresponderia realidade e pressuporia subestimar a real dimenso da tuberculose no perodo precedente. A caracterizao de algumas doenas como reemergentes uma nova abordagem para descrever o comportamento de doenas infecciosas e se refere ao reaparecimento de algumas dessas enfermidades aps um perodo de declnio significativo, como ocorreu com o c-

lera e a dengue, no Brasil. A aplicao desse conceito tuberculose poderia encontrar pertinncia como elemento de realce da retomada do movimento ascendente da mortalidade e reforo da reivindicao de recursos e prioridades para as tarefas voltadas ao seu controle. No entanto, at mesmo no campo da anlise epidemiolgica, a caracterizao da tuberculose como doena reemergente no ponto pacfico. A esse respeito, o Coordenador Nacional de Pneumologia Sanitria afirmou enfaticamente que a tuberculose no doena remergente. doena que sempre esteve presente e permanece. (...) Longe pensar que a tuberculose foi erradicada no Brasil. Nunca chegamos a uma reduo significativa de sua magnitude a ponto de no consider-la mais um problema (Ruffino-Netto, 1998). A tuberculose no reemergente para aqueles que a estiveram sofrendo e foram marginalizados em decorrncia da doena ao longo de toda a sua vida (Ott, 1996). Superestimar o impacto da tecnologia injusto para as muitas pessoas que no puderam ter atendidas suas expectativas quanto a tratamentos e preveno. A crena insuflada nos poderes excepcionais e superiores da tecnologia mdica no contribuiria para o cumprimento de suas elevadas promessas e tampouco impediria a repetio reiterada de nosso profundo desapontamento. A tuberculose no acabou, nunca foi erradicada e dificilmente deixar de ser motivo de preocupao para nossos filhos e netos.

Agradecimentos
senhora Marlia March, da Casa de Oswaldo Cruz, Fiocruz, Rio de Janeiro, pelo apoio reunio de literatura para o presente estudo.

Referncias bibliogrficas
Almeida MMMB 1990. Vigilncia epidemiolgica da tuberculose no municpio de So Paulo: uso de dados de mortalidade. Tese de doutorado. Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo. 142pp. Antunes JLF & Waldman EA 1999. Tuberculosis in the twentieth century: time-series mortality in So Paulo, Brazil, 1900-97. Cadernos de Sade Pblica 15(3): 125-138. Bandeira M 1987. Estrela da vida inteira. Jos Olympio Editora, Rio de Janeiro. 449pp. Barreira IA 1993. A enfermeira Anna Nery no pas do futuro: a aventura da luta contra a tuberculose. Dissertao de mestrado. Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro. 335pp. Bertolli Filho C 1992. Histria social do tuberculoso: perspectivas documentais. Cadernos de Histria e Sade 2:42-50.

379
Cincia & Sade Coletiva, 5(2):367-379, 2000

Bertolli Filho C 1993. Historia social da tuberculose e do tuberculoso:1900-1950. Tese de doutorado. Faculdade de Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas, Universidade de So Paulo. 2v. Brasil 1990. Ministrio de Estado do Trabalho e da Previdncia Social. Portaria no 3.720, de 31 de outubro de 1990. Dirio Oficial da Unio, 1o de novembro de 1990. Campos O 1965. Contribuio para o planejamento da luta antituberculose no Brasil. Tese de doutorado. Faculdade de Higiene e Sade Pblica, Universidade de So Paulo. 289pp. Carvalho AV 1899. gua benta, veculo de infeco. Gazeta Mdica da Bahia 30:35-38. Castro R 1995. O anjo pornogrfico: a vida de Nelson Rodrigues. Companhia das Letras. So Paulo. 457pp. Certain DA 1948. Da atuao do dispensrio de tuberculose da Faculdade de Higiene e Sade Pblica sobre o grupo etrio 0-2 anos, desde 1938 at dezembro 1947 (10 anos). Tese de livre-docncia. Faculdade de Higiene e Sade Pblica, Universidade de So Paulo. 140pp. Chateau O 1906a. O beijo nas imagens. Gazeta Mdica da Bahia 37:337-342. Chateau O 1906b. A higiene nas igrejas. Gazeta Mdica da Bahia 37:382-384. Covelo Jnior M 1939. A propsito da roentgenfotografia, pp. 147-152. I Congresso Nacional de Tuberculose, vol. 1. Rio de Janeiro. Darmon P 1985. proibido escarrar, pp. 249-253. In Le Goff J (org.). As doenas tm histria. Ed. Terramar, Lisboa. Dubos R & Dubos J 1996. The white plague: tuberculosis, man, and society. Rutgers University Press. New Brunswick. 277pp. Fernandes TAL (coord.) 1993. Memria da tuberculose: acervo de depoimentos. Casa de Oswaldo Cruz, Fiocruz e Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria da Fundao Nacional de Sade, Rio de Janeiro. 103pp. Figueiredo DP 1978. Aqui nasceu a abreugrafia, pp. 133137. Anais das Atividades da Associao Brasileira de Arquivo Mdico e Estatstica ABAME. Rio de Janeiro. Fiorino AR 1992. Manoel de Abreu (1892-1962). Revista Argentina del Torax 53(3-4):86-91. Galesi VMN 1999. Mortalidade por tuberculose no municpio, anlise de uma dcada, 1986 a 1995. Dissertao de mestrado. Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo. 112pp. Goffman E 1987. Manicmios, prises e conventos. Ed. Perspectiva, So Paulo. 312pp. Guerrand RH 1985. Guerra tuberculose, pp. 187-201. In Le Goff J (org.). As doenas tm histria. Ed. Terramar, Lisboa. Haygood TM & Briggs JE 1992. World War II military led the way in screening chest radiography. Military Medicine 157(3):113-116. Lima TA 1996. Humores e odores: ordem corporal e ordem social no Rio de Janeiro, sculo XIX. Histria, Cincias, Sade Manguinhos II(3):44-96. Mann T 1984. Montanha mgica. Ed. Nova Fronteira, Rio de Janeiro. 800pp. Monteiro CA 1995. Velhos e novos males da sade no Brasil: a evoluo do pas e de suas doenas. Ed. Hucitec e NUPENS/USP, So Paulo. 356pp. Nascimento DR 1991. Tuberculose: de questo pblica a questo de Estado. A Liga Brasileira contra a Tubercu-

lose. Dissertao de mestrado. Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. 144pp. Nogueira O 1950. Vozes de Campos do Jordo. Revista de Sociologia, So Paulo. 170pp. Ott K 1996. Fevered lives: tuberculosis in American culture since 1870. Harvard University Press, Cambridge e Londres. Paula Souza R, Certain DA & Garrafa NAM 1962. Contribuio posio atual da abreugrafia na profilaxia da tuberculose. Abreugrafia e grupo etrio. Arquivos do Instituto Brasileiro de Investigao sobre Tuberculose 21(1-2):36-43. Peixoto A 1902a. As igrejas. Gazeta Mdica da Bahia 33: 326-331. Peixoto A 1902b. Os lenos e as doutrinas mdicas do contgio da tuberculose por inalao. Gazeta Mdica da Bahia 33:367-373. Peixoto A 1902c. Os escarradores. Gazeta Mdica da Bahia 33:417-421. Peixoto A 1902d. Um reparo higinico sobre o vesturio feminino. Gazeta Mdica da Bahia 33: 515-519. Peixoto A 1922. Um sculo de cultura sanitria (18221922). Brazil-Mdico 36:155-164. Penna MLF 1988. Tuberculose: assistncia ou controle? Discusso sobre a efetividade epidemiolgica dos programas de controle baseados no diagnstico e tratamento de casos. Dissertao de mestrado. Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. 130pp. Porto A & Nascimento DR 1995. Tuberculosos e seus itinerrios. Histria, Cincias, Sade Manguinhos I (2):129-141. Queiroz DS 1988. Floradas na serra. Ed. Record, Rio de Janeiro. 162pp. Rodrigues N 1994. A menina sem estrela: memrias. Companhia das Letras, So Paulo. 279pp. Rodrigues N 1995. O bvio ululante. Primeiras confisses. Crnicas. Companhia das Letras, So Paulo. 303pp. Rothman SM 1994. Living in the shadow of death: tuberculosis and the social experience of illness in american history. The Johns Hopkins University Press, Baltimore e Londres. 319pp. Ruffino-Netto A 1995. Avaliao do excesso de casos de tuberculose atribudos infeco HIV/AIDS: ensaio preliminar. Revista de Sade Pblica 29(4):279-282. Ruffino-Netto A 1998. Tuberculose. Mdicos HC-FMUSP 1(3):38-42. Santos IB 1976. Manoel de Abreu. Arquivos Brasileiros de Tuberculose 35(1-4):17-27. So Paulo 1957. Secretaria de Estado da Sade Pblica e da Assistncia Social. Clemente Ferreira: breves notas biogrficas ao ensejo do centenrio do nascimento (1857 29/9 1957) do pioneiro da luta contra a tuberculose no Brasil. So Paulo 1985. Secretaria de Estado da Sade. Portaria no 12, de 24 de janeiro de 1985. Dirio Oficial do Estado, 25 de janeiro de 1985, p. 10. Sontag S 1984. A doena como metfora. Ed. Graal, Rio de Janeiro. 108pp. WHO, 1997. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. The WHO/IUATLD Global Project on Antituberculosis Drug Resistance Surveillance, 19941997. World Health Organization Global Tuberculosis Programme, Geneva. 229pp.